Anesthésie-réanimation de la femme enceinte pour

césarienne et dans le cadre de l’urgence

Introduction :
L’anesthésie de la femme enceinte est l’anesthésie à tout risques ,ses complications redoutables sont liées
aux modifications physiologiques induites par la grossesse ,tel que la difficulté d’intubation et l’inhalation
du contenu gastrique .la mortalité liée à l’AG est 17 fois supérieure à celle observée en ALR ,d’où la règle de
toujours opter pour une ALR .elle nécessite la présence d’un anesthésiste expérimenté ,d’une bonne
évaluation préopératoire et le choix de la technique anesthésique la plus adéquate.

* Rappel :
la césarienne est une Laparotomie sous -ombilicale visant à extraire un nouveau
-né.
* RISQUES :
Liés à la chirurgie: hémorragique, infectieux, thrombo -embolique.

Liés à l’anesthésie: IOT difficile,Syndrome de Mendelson, Passage trans - placentaire des drogues

* IMPÉRATIFS :
Assurer la sécurité de la mère sans effets néfastes sur le bébé tout en s’adaptant à l’indication de la
césarienne.

Règle: Toujours opter pour une anesthésie locorégionale

Césarienne programée ou en urgence :

*La césarienne programmée est actuellement le plus souvent réalisée sous

rachianesthésie, avec le problème du retentissement hémodynamique lié à cette
technique.
* Dans la césarienne en urgence, il faut bien connaître les modalités d’une
anesthésie générale car l’anesthésie locorégionale n’est pas toujours réalisable dans
ce contexte.
Les codes couleur :
INDICATIONS
Extrême urgence: AG

Semi-urgence: Rachianesthésie ou APD si cathéter en place.

I) Modifications physiologiques induites par la grossesse

A-modifications sanguines et liquidiennes:
1-volume du sang circulant:
*augmentation de 35 à 50 %.
*normalisation vers les 6 semaines en post partum.
2-hémodilution:
*le volume plasmatique augmente plus que les globules rouges.
3-coagulation:
*il y a une hypercoagulabilité.
4-les protéines plasmatiques:
*touche surtout l’albumine.
*influence la fixation de certains médicaments et produits anesthésiques (augmente la toxicité
de la marcaine).
B-modifications cardiovasculaires:
1-le débit cardiaque:
*augmente rapidement.
*elle est due à l’augmentation de 15 %de la FC et de 35 % du VES.
*il y a un risque de baisse du Qc à partir de la 28 SA en DD : syndrome de compression
aorto-cave. *pendant le travail le Qc augmente de 10% à chaque contraction et de 30% à
l’accouchement. 2-pression artérielle:
*baisse au cours du 2 trimestre, revient à la normal à terme (atteint surtout la
diastolique) C-modifications respiratoires:
*œdème des muqueuses diminuant le calibre trachéal.
*hyper vascularisation et fragilité capillaire favorisant le saignement.
*surélévation du diaphragme (+ 4 cm).
*augmentation de la consommation d’O2 avec baisse des réserves (diminution de la
CRF). *hyperventilation.
 *sensation de dyspnée.
D-autres modifications:
1-rénales:
*dilation urétérale par la progestérone.
*augmentation de la filtration glomérulaire.
*rétention hydrosodé.
1-digestives:
*incompétence du sphincter inférieur de l’œsophage.
*sécrétion de gastrine placentaire, ce qui augmente le volume gastrique et baisse le
PH. *au 3 trimestre, l’utérus augmente de volume, ce qui déforme l’estomac avec
augmentation de pression intrgastrique (estomac plein dés la 12 SA).

Implication des modifications physiologiques

a-Prevention du Sd aorto cave
*DLG 20°.
* Surélévation de la hanche droite.
*prévention importante lors AG ou ALR du bloc sympathique
b-DG et précaution d’une Intubation difficile:
∙ Sondes de calibres diminués.
*Intubation non traumatique.
*Protocole prévu en cas de difficulté
*Détection en consultation d'anesthésie.
*Plateau d'intubation difficile.

Prévention du (Sd de mendelson) :

*SYSTEMATIQUE, quelque soit le type d'anesthésie.
*Inhalation bronchique grave si :
 -pH<2,5
-si vol>25 ml
*Mesures préventives :
-ALR +++ si possible.
-Antiacides :
*Citrate de sodium,
*AntiH2, Associés = Tagamet® effervescent
- Jeune pré anesthésique > 6H et < 12H.
- Vidange gastrique si repas récent.
- Crash induction: Induction à séquence rapide (IOT, Sellick, Ballonnet).
-Extubation d'une patiente réveillée, décurarisée.
- ↓ des réserves en O2 donc intérêt de la pré oxygénation
e- prévoir une éventuelle transfusion
F-Modification de la sensibilité au produits
*thiopental: pas de modification après dose unique.
*réduire la MAC des halogénés.
*augmentation de la fraction libre: risque de toxicité avec la pubivacaine* II)
Anesthésie générale pour césarienne en urgence
Principales causes de l’AG sont :
∙ Contre-indication à l’ALR (dont l’urgence absolue) ou manque de temps: 86% ∙
refus de la parturiente: 3,5%
∙ échec à l’ALR
A-GESTION DES VOIES AERIENNES SUPERIEURES
*Intubation: 5 à 8 x plus difficile (Cou court, protrusion de la mâchoire, oedéme parois
trachéales, macroglossie, hypertrophie mammaire)
* 1 intubation difficile sur 300 césariennes sous AG
B-GESTION DE L’AG
*Monitorage (PNI, Sp02, ECG, PetCO2)
*Prophylaxie gastrique antiacide (Citrate de sodium + cimétidine)
*Chirurgien prêt à inciser.
*Préoxygénation (3 à 4 Capacités Vitales ou 3 à 4 min d'oxygénation.
*Thiopental 4 mg/Kg ou Kétamine (1 mg/kg ) ou étomidate (0,2-0,3 mg/kg )
*Manœuvre de SELLICK (MS).
*Succcinyl choline1.5 mg/Kg.
*IOT, gonflement du ballonnet.
*Contrôle de la FeCO2.
*Normo ventilation :
- FiO2 50%,
- Halothane 0.5% ou Iso 0.8% (jusqu'à extraction du fœtus).
- Vécuronium: 0,05 à 0,08 mg/kg.
*A l'incision utérine: O2 100%.
*Après le clampage du cordon :
-Fenta 2 à 3 mcg/Kg (car passe dans la circulation foetale où la ½ vie est plus longue, avec
durée d'action allant jusqu'à 24h avec risque d'apnée...)
 -Syntocinon 5 à 10 UI IVD et 10 UI dans la perfusion (pour contraction utérine, rétraction
rapide de l'utérus, moins de saignement)

*antibioprophylaxie (après clampage du cordon).

*Puis AG classique.
*Fermeture de la paroi
- Protocole d’analgésie postopératoire
-Extubation sur table
-Transfert en SSPI
III) ALR pour césarienne programmée

A-La consultation d’anesthésie :

*indispensable, elle est devenue obligatoire en fin de grossesse.
*son but est d’améliorer la sécurité pour la mère et pour l’enfant.
B-Le bilan préopératoire
C-prémédication :
*le jeune recommandé est de 6h.
*La prophylaxie de la régurgitation acide.

A-RACHIANESTHESIE
La technique de choix
*Remplissage.
*Ponction en position assise, jambes non pendantes
*Ephédrine® prophylactique.(dans le cristalloïde)
*Ponction L2 L3 (Aiguille " pointe de crayon G27).
*Injection de 7.5 à 12.5mg de Marcaine 0.5% hyperbare, l’adjonction de morphiniques permet
une efficacité prolongée (Fenta 25à50ug, sufenta:2.5à10ug)
*Le niveau idéal: T4, mais T6 permet de débuter la césarienne
*Surveillance TA +++.
Prévention de l'hypoTA maternelle :

*Hypo TA est plus fréquente et plus brutale lors de la rachi.

*Elle est due au bloc sympathique.
*Les risques pour la mère sont la perte de connaissances et l'inhalation
bronchique. *Prévention +++ :
 ⮚ Remplissage 20 à 40 ml/kg de cristalloïde.
⮚ Ephédrine®: bolus de 3mg ou perfusion continue (3mg/min) associé à la phényléphrine
(10ug/min)
⮚ Injection intrathécale lente
⮚ DLG
Le but est de maintenir la PAS à 90% de la valeur basale
B-Anesthésie péridurale

*Installation DLG.
*Remplissage 1000 à 2000 ml de cristalloïdes.
*Ponction de L2 L3 avec Tuohy 18 G.
*Dose test.
*Injection de 20 à 30 ml d'AL de manière fractionnée (5 ml par 5 ml).
*Contrôle du niveau de l'anesthésie.
*AL employés :
⮚ Bupivacaine 0.5%
⮚ Lidocaine 2%
⮚ + ou - Adrénaliné (augmente durée d'action et diminue toxicité)
⮚ + ou – Morphinique (10u de sufentanyl ou 30u de Fenta).
⮚ *KT de péri.
IV) Période post opératoire

*Monitorage de la SaO2, PNI, ECG

*Oxygénothérapie
*Surveillance :
⮚ du saignement,
⮚ du globe utérin (utérus bien rétracté),
⮚ de la diurèse (urines bien claires = pas de bistouri sur vessie).
*TRT antalgique (morphinique’AINS, paracétamol)

*Prévention de la maladie thromboembolique :

-la mortalité maternelle par maladie thromboembolique est élevée.
-la grossesse est un facteur de risque de la maladie thromboembolique puisqu’elle induit un
état d’hypercoagulabilité important qui persiste pdt 2 semaines après l’accouchement. *
Maintien pendant 15 j à la sortie de l’hôpital: une injection par jour
*Si la patiente présente des facteurs de risque, prescription prolongée pendant 6 s

Conclusion
⮚ *** La césarienne est une modalité d’accouchement de plus en plus répandue. ⮚ *** Sa
prise en charge anesthésique et le geste chirurgical ne doivent cependant pas être
banalisés.
⮚ ***La rachianesthésie reste la modalité de choix pour la césarienne programmée ou en semi
urgence.
⮚ ***Dans l’urgence vraie, l’anesthésie générale reste irremplaçable, et sa modalité doit suivre
un algorithme décisionnel qui doit être connu de tout anesthésiste effectuant des gardes
en maternité.
⮚ ***L’analgésie postopératoire fait l’objet de nombreuses études. L’utilisation de
morphiniques par voie périmédullaire est actuellement la méthode de référence, mais
elle nécessite une surveillance rigoureuse car elle n’est pas anodine.