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PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE DES PATHOLOGIES EN

PEDIATRIE I

ASPHYXIE PERINATALE

Elle est définit par une altération sévère des échanges utero placentaires conduisant
à une hypoxie sévère et une acidose respiratoire puis métabolique. Elle est évaluée
par la cotation d’Apgar inferieur ou égal à 5/10 à la 1ère minute.

Sa complication est notifiée par la classification de SARNAT.

TRAITEMENT APN Sarnat II et III :

 Sulfate de Magnésium 250mg/kg dans SS 0,9% 50ml en IV par 24h en 3

doses puis relais Gamalate B6 sirop : 2,5mlx3/j
 SG 10% à J0 : 50ml/kg en perf en IV sur 24h
Il faut soustraire la quantité du sérum salé dans le SG 10% et faire le reste en
perfusion sur 24h.
 Cefotaxime 50mg/kgx2/j en IV
 Genta 3mg/kg en IM
 Vit K1 1mg en IM
 Si césarienne : SAT demi dose en S/C
 Oxygénothérapie au besoin

Bilan à demander : NFS ; GS/Rh

CRP ; Calcémie et Magnesémie à H24

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PREMATURITE

Elle est définit comme toute naissance qui survient avant 37 semaines d’aménorrhée
ou 8 mois de grossesse.

On distingue deux types :

 Elle est dite spontanée lorsqu’elle est souvent la conséquence d’une rupture
prématuré des membranes ou d’un travail prématuré spontané ;
 Elle est induite c’est lorsque l’équipe obstétricale décide de provoquer
l’accouchement en raison des risques pour la mère et/ou de l’enfant.

Il existe 4 stades de prématurité :

 Prématurité extrême : de 22 SA à 26SA + 6 jours

 Grande prématurité : de 27 SA à 31 SA + 6 jours
 Prématurité modérée : de 32 SA à 34 SA + 6 jours
 Prématurité tardive : de 35 SA à 36 SA + 6 jours

TRAITEMENT

 SG 10% à J0 : 80ml/kg + Gluco Ca : 2ml/kg en perf en IV en 24h

 Cefotaxime 50mg/kgx2/j en IV
 Genta 3-5mg/kg en IM
 Citrate de caféine 20mg/kg en IV à J0
5mg/kg en IV de J1………….
 Vitamine K1 0,5mg en IM

Bilan à demander : NFS ; GS/Rh

CRP, Calcémie, Magnesémie, Glycémie à H24

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INFECTION NEONATALE A LOCALISATION MENINGEE

Une infection est dite néonatale si sa date de survenue se situe entre la naissance et
le 28ème jour, quel que soit le germe responsable :

 Elle est dite précoce si elle survient entre JO et J4,

 Elle est dite retardée si elle survient entre J5 et J28. Nous verrons que la
physiopathologie de cette infection est totalement différente selon la date de
survenue.

En raison de la gravité de ces infections, tout doit être mis en œuvre pour les
prévenir.

En effet, lorsque survient une telle infection, la seule prise en charge thérapeutique
possible est une antibiothérapie par voie IV Cela nécessite donc un transfert de toute
urgence dans une structure adaptée.

Les situations qu'il faudra savoir repérer pour anticiper l'infection néonatale sont les
suivantes :

 Chorio-amniotite ;
 Fièvre maternelle > 38°C avant le travail ;
 Risque de prématurité spontanée ;
 Rupture prématurée de la poche des eaux (RPPE) surtout si elle a plus de 12
heures, en l'absence d'antibiothérapie maternelle ;
 Rupture prématurée des membranes (fissuration) avant 37 SA ;
 Antécédent d'infection à streptocoque B (SB) chez la mère, en l'absence
d'antibioprophylaxie par de l'amoxicilline (s'assurer que celle-ci a été
correctement suivie, sinon le risque persiste) ;
 Anomalies du rythme cardiaque fœtal ;
 Liquide amniotique teinté ou méconial avant la rupture de la poche des eaux.

D'autres éléments des antécédents maternels peuvent conduire à orienter la mère,

cette liste n'est pas exhaustive : tout élément orientant vers une pathologie
gravidique maternelle est un facteur de risque potentiel d'infection materno-fœtale ou
d'infection retardée, du fait de la iatrogénie liée à cette pathologie.

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Quels éléments de l’examen clinique peuvent orienter ?

Le nouveau-né doit être pris en charge à la moindre suspicion d’infections

néonatales, il s’agit d’une urgence extrême.

La prise en charge du nouveau-né doit être instituée dans une structure adaptée
pouvant mettre en place un traitement par voie intraveineuse (pas de voie
intramusculaire chez le nouveau-né).

1. Signes généraux

 Instabilité thermique : hypothermie ou hyperthermie : il est important de garder

en mémoire que, contrairement à une pensée établie - seul le bébé qui
"chauffe" est infecté -, nombre d'infections néonatales sont marquées, entre
autres, par une difficulté du nouveau-né à se réchauffer.
 Teint gris, impression d'enfant en souffrance, geignard, hypotonique, avec des
difficultés alimentaires.

2. Signes respiratoires

 Apnée ;
 Accès de cyanose, parfois fugaces et discrets (cyanose péribuccale, il faut
penser à surveiller la paume des mains et la plante des pieds de ces enfants
suspects) ;
 Détresse respiratoire aiguë, qui peut être décalée par rapport à la naissance
et oriente dans ce cas vers une infection à streptocoque B ou une
pneumopathie (souvent dans le cadre d'un syndrome d'inhalation).

3. Signes neurologiques

 Hypotonie ou hypertonie ;
 Convulsions ;
 Tension anormale de la fontanelle.

4. Troubles hémodynamiques

 Accès de tachycardie ou de bradycardie ;

 Temps de recoloration allongé, supérieur à 3 secondes.

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5. Signes digestifs

 Difficultés de mise au sein ;

 Régurgitations, ballonnement abdominal ;
 Diarrhées, parfois sérosanglantes.

6. Signes cutanéo-muqueux évocateurs d’infection néonatale

 Omphalite dans les jours suivant la naissance ;

 Conjonctivite purulente (lorsqu'elle est précoce, elle peut être le témoin d'une
infection à chlamydiae; son apparition retardée de quelques semaines est
plutôt en faveur d'une infection à mycoplasme, en l'absence de surinfection
liée à l'étroitesse d'un canal lacrymal) ;
 Purpura, pétéchies (à différencier des pétéchies faciales post-accouchement,
témoins de traumatisme lors du passage de la filière vaginale).

7. Autres signes

 Hépato-splénomégalie ;
 Ictère précoce (attention, d'autres étiologies sont possibles en particulier les
incompatibilités ABO-Rhésus), prolongé ou qui rechute secondairement.

Attention : Ces signes ne sont pas spécifiques et c'est leur conjonction qui doit
conduire à l'évocation rapide de ce diagnostic et à mettre en place le plus rapidement
possible une prise en charge adaptée.

Examens complémentaires à pratiquer si possible

Si le nouveau-né est déjà dans une structure adaptée, il est important de pratiquer
un bilan initial (si son état de santé le permet) qui permettra de poser avec certitude
un diagnostic d'infection. Si cela n'est pas possible, il est inutile et même dangereux
de surseoir à la mise en place de l'antibiothérapie pour effectuer, coûte que coûte, ce
bilan.

Il vaut mieux traiter pour rien que de perdre de précieuses minutes.

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Bilan à minima chez l'enfant

 NFS ; CRP ; Glycémie ; Calcémie ; GS/Rh ; Rx thorax

Si possible

 Chez la mère : ECBU ; Frottis et culture du placenta ; Mise en culture de

liquide amniotique ; Hémocultures si la mère est fébrile
 Chez l'enfant : Prélèvement gastrique ; ECBU ; Hémocultures systématiques
(même en l'absence de fièvre) ;
 Prélèvements localisés en cas de signes évocateurs :

Ponction lombaire : Immédiatement au décours de ce bilan et sans en attendre les

résultats, le traitement antibiotique de présomption doit être mis en route. Ses
modalités pourront être modifiées secondairement en fonction de l'évolution clinique
et des résultats biologiques.

TRAITEMENT

INN(Méningée) :

 Cefotaxime 200mg/kg/8h soit 70mg/kgx3/j en IV

 Genta : 3-5mg/kg en IM en 24h
 Ampicilline 50mg/kgx3/j en IV
 SG 10% à J0 : 60ml/kg + Gluco Ca : 2ml/kg en perf en IV en 24h
 Vitamine K1 1mg en IM
 SAT demie dose en S/C

INN(Pulmonaire) :

 Cefotaxime 100mg/kg/12h soit 50mg/kgx2/j en IV

 Genta : 3-5mg/kg en IM en 24h
 Ampicilline 50mg/kgx3/j en IV
 SG 10% à J0 : 60ml/kg + Gluco Ca : 2ml/kg en perf en IV en 24h
 Vitamine K1 1mg en IM
 Si y a un facteur : SAT demie dose en S/C

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INN(Digestive) :

 Cefotaxime 100mg/kg/12h soit 50mg/kgx3/j en IV

 Genta : 3-5mg/kg en IM en 24h
 Metronidazol perf 10mg/kgx3/j en IV
 SG 10% à J0 : 60ml/kg + Gluco Ca : 2ml/kg en perf en IV en 24h
 Vitamine K1 1mg en IM
 Si ombilic sale : SAT demie dose en S/C

INN(Cutanée) :

 Fuclo 100mg/kg/12h soit 50mg/kgx2/j en IV

 Genta : 3-5mg/kg en IM en 24h
 Ampicilline 50mg/kgx3/j en IV
 SG 10% à J0 : 60ml/kg + Gluco Ca : 2ml/kg en perf en IV en 24h
 Vitamine K1 1mg en IM
 SAT demie dose en S/C
 Soins locaux : Dermobacter solution

NB : si le nouveau-né tète alors il faut arrêter l’apport hydrique et encourager

l’allaitement maternel.

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EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU-NÉ

Examen clinique du nouveau-né

En général, le médecin réalise un examen clinique complet du nouveau-né dans les

24 premières heures de vie. L’examen débute avec une série de mesures dont le
poids, la taille et le périmètre crânien. Le poids moyen à la naissance est de 3,2
kilogrammes et la taille moyenne est de 51 centimètres, même si la plage de valeurs
considérées comme normales est étendue. Puis, le médecin examine la peau, la
tête, le cou, le cœur, les poumons, l’abdomen et les organes génitaux, puis évalue le
système nerveux et les réflexes du nouveau-né. Les médecins pratiquent également
des examens de dépistage pour détecter les éventuels problèmes qu’ils ne peuvent
pas observer au cours de l’examen clinique ( Tests de dépistage néonatal).

LA PEAU

Les médecins examinent la peau et notent sa couleur. La peau est en général rosée,
mais les mains et les pieds ont généralement une couleur bleutée du fait d’une
mauvaise circulation sanguine dans les premières heures de vie. Il y a parfois de
minuscules points rouges violacés (appelés pétéchies) sur certaines parties du corps
qui ont été soumises à de fortes pressions pendant l’accouchement. Cependant, des
pétéchies sur tout le corps pourraient indiquer une maladie et doivent être évaluées
par le médecin. Il est fréquent que la peau soit sèche ou desquame sous quelques
jours, notamment au niveau des plis des poignets et des chevilles.

De nombreux nouveau-nés développent un érythème environ 24 heures après la

naissance. Cet érythème, appelé érythème toxique, est composé de taches rouges
et planes, et généralement d’un renflement semblable à un bouton blanc au centre. Il
n’est pas dangereux et disparaît au bout de 7 à 14 jours.

TETE ET COU

Le médecin examine la tête, le visage et le cou du nouveau-né à la recherche

d’anomalies. Certaines malformations surviennent pendant l’accouchement. D’autres
malformations peuvent être causées par une anomalie génétique.

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Après un accouchement normal en présentation céphalique, la tête peut être

légèrement déformée pendant quelques jours. En effet, les os du crâne se
chevauchent afin de permettre une compression de la tête pendant l’accouchement.
Un certain degré de tuméfaction et contusion du cuir chevelu est normal. Parfois, le
saignement d’un des os du crâne et de sa couche externe peut induire un petit
renflement de la tête (céphalhématome) qui disparaît en quelques mois. Quand le
nouveau-né se présente par le siège (accouchement par le siège), les organes
génitaux ou les pieds, la tête n’est en général pas déformée. Cependant, les fesses,
les organes génitaux ou les pieds peuvent être œdémateux et présenter des
ecchymoses. L’accouchement d’un bébé par le siège est aujourd’hui le plus souvent
évité. Si le bébé se trouve en siège, les médecins recommandent en général une
césarienne (extraction chirurgicale du bébé par une incision à travers l’abdomen et
l’utérus de la mère) afin de minimiser les risques pour le bébé.

La pression exercée pendant l’accouchement par voie vaginale peut induire des
contusions du visage du nouveau-né. De plus, la compression subie dans cette voie
naturelle peut entraîner une asymétrie initiale du visage. Cette asymétrie se produit
parfois si l’un des nerfs des muscles faciaux est endommagé pendant
l’accouchement. La récupération a lieu progressivement en quelques semaines.

L’accouchement peut également entraîner des hémorragies sous-conjonctivales

(rupture de vaisseaux sanguins à la surface des yeux) au niveau des yeux du
nouveau-né. Ces hémorragies sont fréquentes, ne requièrent aucun traitement et
disparaissent généralement dans les 2 semaines.

Le médecin examine les oreilles et note si elles sont correctement formées et au bon
endroit. Par exemple, des oreilles placées trop bas ou incorrectement formées
peuvent indiquer que le nouveau-né est atteint d’une maladie génétique et/ou d’une
perte auditive.

Le médecin examine également la bouche à la recherche de problèmes. Dans de

rares cas, les nouveau-nés naissent avec des dents, qui peuvent devoir être
extraites, ou un bec de lièvre ou une fente palatine. Le médecin vérifie que le
nouveau-né ne présente pas d’épulis (excroissance bénigne sur les gencives), car

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ces excroissances peuvent entraîner des problèmes d’alimentation et peuvent

obstruer les voies respiratoires.

Le cou est examiné à la recherche de gonflement, excroissances, torsion ou

spasmes.

CŒUR ET POUMONS

Le médecin écoute le cœur et les poumons à l’aide un stéthoscope à la recherche

d’éventuelles anomalies. Le médecin peut entendre des sons anormaux tels qu’un
souffle cardiaque ou une congestion pulmonaire. Il observe la couleur de la peau du
nouveau-né. Une couleur bleue au niveau du visage et du torse peut indiquer une
maladie cardiaque ou pulmonaire congénitale. L’intensité et la fréquence du pouls
sont contrôlées. Le médecin regarde le nouveau-né respirer et compte le nombre de
respirations par minute. Le battement des ailes du nez et/ou le geignement lors de la
respiration et une respiration trop rapide ou trop lente peuvent indiquer des
problèmes.

ABDOMEN ET ORGANES GENITAUX

Le médecin apprécie l’apparence globale de l’abdomen et évalue la taille, la forme et

la position des organes internes, tels que les reins, le foie et la rate. L’hypertrophie
des reins peut témoigner de l’obstruction des voies urinaires.

Il examine les organes génitaux en vérifiant que le méat urétral est ouvert et
correctement positionné. Le médecin contrôle également les organes génitaux afin
de s’assurer qu’ils sont clairement de type masculin ou féminin. Chez les petits
garçons, il vérifie que les testicules sont bien dans le scrotum. Chez les fillettes, les
lèvres sont proéminentes à cause de l’exposition aux hormones maternelles et
restent enflées pendant les premières semaines. Les sécrétions vaginales contenant
du sang et du mucus sont normales chez le bébé. Le médecin examine l’anus pour
s’assurer que l’orifice est normalement positionné et qu’il n’est pas fermé.

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SYSTEME NERVEUX

Le médecin contrôle le niveau d’éveil du nouveau-né, son tonus musculaire et sa

capacité à bouger les bras et les jambes de manière identique. Un mouvement
inégal pourrait indiquer une anomalie nerveuse (telle qu’une paralysie nerveuse).

Le médecin teste les réflexes du nouveau-né à l’aide de diverses techniques. Les

réflexes néonataux les plus importants sont le réflexe de Moro, le réflexe des points
cardinaux et le réflexe de succion.

Les trois réflexes habituels du nouveau-né

 Le réflexe de Moro : lorsque le nouveau-né est effrayé, il pleure et écarte les

bras en grand avec les doigts tendus et lève les jambes ;
 Le réflexe des points cardinaux : lorsqu’on leur caresse l’un des côtés de la
bouche ou des lèvres, les nouveau-nés tournent la tête vers ce côté et ouvrent
la bouche. Ce réflexe permet aux nourrissons de trouver le mamelon ;
 Le réflexe de succion : lorsqu’on leur met un objet (comme une sucette) à la
bouche, les nouveau-nés se mettent immédiatement à sucer.

MUSCLES ET OS

Le médecin évalue la souplesse et la mobilité des bras, des jambes et des hanches
et vérifie qu’aucune fracture osseuse n’est survenue pendant l’accouchement (tout
particulièrement les clavicules), qu’il ne manque aucun membre ou qu’aucun
membre n’est déformé et qu’il n’y a pas de luxation des hanches.

La colonne vertébrale est examinée à la recherche de malformations ou de

déformations (telles que le spina bifida).

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