CHU MARTINIQUE – MFME Ref : cf fin

Service Gynécologie Obstétrique

Créé le : 2015
Version du : 11/12/2019
RUPTURE PRE TERME DES
MEMBRANES

Rédacteur : JL VOLUMENIE Vérificateurs : B SCHAUB Approbateurs :

A / DIAGNOSTIC et CAT à l’ADMISSION

1. CLINIQUE :

Examen obstétrical complet en insistant sur :

 H.U.
 Examen au spéculum
 L.A. : quantité, aspect, odeur
 Proscrire le TV qui peut avantageusement être remplacé par l’échographie du col, sauf si travail
en cours
 Recherche de signes infectieux (T°, frissons, LA malodorant …)

2. PARACLINIQUE :

 Vérifier le terme échographique

 Echographie : Quantité de LA, biométrie, estimation pondérale, présentation fœtale ++
 L’échographie est systématique si le diagnostic de rupture prématurée des membranes est
certain
 En cas de diagnostic douteux et uniquement en cas de doute, recourir au test Amnisure.
 Si Amnisure positif, procéder à l’échographie pour rechercher les éléments ci-dessus
 Si Amnisure négatif, l’échographie est INUTILE, ses performances diagnostiques étant
inférieures à celles de l’Amnisure
 Echographie du col
 ERCF ou BDC selon le terme
 Biologie :
- Bilan d’entrée avec une NFS et CRP
- Test AMNISURE uniquement si le diagnostic clinique est douteux (absence de visualisation de
liquide amniotique dans le vagin)
- Sensibilité de 54 à 99%, spécificité de 87 à 100%, valeur prédictive négative de 99,1%
- Non perturbé par l’infection vaginale, le liquide séminal ni en principe le sang
- Pas de limite en terme à ses performances
- Prélèvement vaginal
- Bactériologie du liquide amniotique ou prélèvement endocervical sous spéculum
- ECBU

3. AUTRES
 Garnitures stériles
 Pas de rasage vulvaire
 Repos au lit avec lever limité mais pas d’alitement strict
 Ablation cerclage, fil à expédier en bactériologie

B / SURVEILLANCE

1. CLINIQUE :

 Température : 3 fois / jour

 L.A. : quantité, aspect, odeur
 Pas de TV sauf si CU – Si TV indispensable ne pas entrer dans le col

2. PARACLINIQUE :

 E.R.C.F. : - 1 fois / jour, à renouveler si signes cliniques (contractions essentiellement)

- avant 25 SA : juste les BDC fœtaux

 Echographie : 1 fois / 2 semaines pour quantité de LA, biométrie et bien-être fœtal

 Biologie :
- NFS et CRP 2 fois par semaine
- P. vaginal et/ou de L.A. 1 fois / semaine
- E.C.B.U. 1 fois / 2 semaines

3. CONSULTATION ANESTHESIQUE SYSTEMATIQUE :

C / C.A.T DEVANT UNE R.P.M. AVANT 24 S.A.

1. TRAITEMENT CONSERVATEUR : maintien de la grossesse

- Surveillance clinique, biologique, bactériologique et échographique

- Hygiène : garniture stérile
- Pas de TV +++ sauf si CU
- Repos mais pas d’alitement – La patiente peut se lever
- Pas de tocolyse
- Corticothérapie à n’instaurer qu’après 25 SA
- Pas d'ovules systématiques
- Antibiothérapie prophylactique systématique :

 CLAMOXYL ® :
- En IV : 2 g / 6 heures pendant 2 jours puis relais
- Per os : 500 mg 3 fois par jour
- Si prélèvement de LA/endocervical d’entrée négatif, arrêt des antibiotiques à
l’obtention du résultat
- Si prélèvement de LA/endocervical d’entrée positif, adaptation de
l’antibiothérapie à l’antibiogramme pour une durée de 7 jours en tout
  DALACINE ® si allergie aux béta lactamines :
- En IV : 600 mg / 8 heures pendant 2 jours puis relais
- Per os : 600 mg 2 fois par jours
- Si prélèvement de LA/endocervical d’entrée négatif, arrêt des antibiotiques à
l’obtention du résultat
- Si prélèvement de LA/endocervical d’entrée positif, adaptation de
l’antibiothérapie à l’antibiogramme pour une durée de 7 jours en tout
- Laisser accoucher si CU
- Eventuel traitement anticoagulant préventif selon protocole du service

2. TRAITEMENT NON CONSERVATEUR : I.M.G.

Voir protocole IMG

Le choix entre poursuite de la grossesse ou interruption sera discuté au cas par cas

D / C.A.T DEVANT UNE R.P.M. ENTRE 26 ET 34 S.A.

1. SURVEILLANCE : Clinique, Biologique, Bactériologique et Echographique

2. HYGIENE :

- Garnitures stériles

- Pas de T.V. sauf si CU et ne pas rentrer dans le col

- Pas d'ovules systématiques

3. REPOS MAIS PAS D’ALITEMENT STRICT - LA PATIENTE PEUT SE LEVER

4. TRAITEMENT :

 Tocolyse :
- Pas de tocolyse prophylactique systématique
- Tocolyse curative pendant 48 H si CU selon protocole menace d’accouchement prématuré soit en
première intention Adalate® 10 mg 1 cp tous les quart d’heure pendant une heure puis relais
Chronadalate® 30 mg 1 cp par 12h pendant 48h.
- A arrêter si infection amniotique (T°> 38,3 °, LA purulent, CRP > 30, tachycardie fœtale > 180
bt/mn …)
- A arrêter systématiquement au bout de 48 heures, sans relais per os

 Antibiothérapie prophylactique systématique :

 CLAMOXYL ® :
- En IV : 2 g / 6 heures pendant 2 jours puis relais
- Per os : 500 mg 3 fois par jour
- Si prélèvement de LA/endocervical d’entrée négatif, arrêt des antibiotiques à
l’obtention du résultat
- Si prélèvement de LA/endocervical d’entrée positif, adaptation de
l’antibiothérapie à l’antibiogramme pour une durée de 7 jours en tout
  DALACINE ® si allergie aux béta lactamines :
- En IV : 600 mg / 8 heures pendant 2 jours puis relais
- Per os : 600 mg 2 fois par jours
- Si prélèvement de LA/endocervical d’entrée négatif, arrêt des antibiotiques à
l’obtention du résultat
- Si prélèvement de LA/endocervical d’entrée positif, adaptation de
l’antibiothérapie à l’antibiogramme pour une durée de 7 jours en tout

 Corticothérapie (voir protocole) à instaurer d’emblée sans attendre les résultats

biologiques, y compris si contractions utérines ou fièvre maternelle
 Traitement anticoagulant préventif

5. GESTION AMBULATOIRE :

 Dans certains cas, après une période initiale d’observation de 72 à 96 heures, il est
possible d’envisager un retour à domicile des patientes
 Il n’y a pas actuellement d’étude de fort niveau de preuve permettant d’affirmer
l’absence de risques liés à cette attitude sur le plan des issues maternelles ou
néonatales. Il existe en revanche une démonstration de l’intérêt en terme de satisfaction
des patientes et de coûts induits
 Les critères d’éligibilité doivent être les suivants :
o Grossesses uniques
o Présentation fœtale céphalique
o Aucun signe de chorioamniotite
o Pas d’anamnios
o Col fermé à l’échographie endovaginale
o Résidence maternelle dans les territoires CACEM et au maximum à Ducos et Case
Pilote
o Accord de la patiente et absence d’isolement de celle-ci (entourage conjugal,
familial existant)
 En cas de retour à domicile, la surveillance est assurée par une sage-femme à domicile
dont il convient de s’assurer de l’accord
 Les modalités de surveillance sont de réaliser deux bilans sanguins (NFS, CRP) par
semaine, un prélèvement vaginal par semaine et un ECBU 2 fois par mois et de visiter la
patiente trois fois par semaine. Il est essentiel que les résultats soient visés par la SF à
domicile.
 La patiente doit prendre sa température quotidiennement et être informée des signes
devant l’inciter à appeler la sage-femme à domicile ou à venir à l’hôpital si elle est
indisponible à savoir
o Contractions utérines ou douleurs pelviennes dès leur apparition
o Tout saignement vaginal
o Modification de la couleur du liquide s’écoulant
o Diminution des mouvements actifs fœtaux
o Fièvre
 La patiente sera admise entre 37 et 38 SA pour programmation de l’accouchement en
l’absence de déclenchement spontané avant

E / C.A.T DEVANT UNE R.P.M. ENTRE 34 ET 37 S.A.

 1. SURVEILLANCE, HYGIENE, REPOS NON STRICT :

2. TRAITEMENT :

 Pas de tocolyse
 Pas de corticothérapie
 Pas de TV sauf si travail en cours ou décision de déclenchement
 Antibioprophylaxie maternelle :

 CLAMOXYL ® :
- En IV : 2 g / 6 heures pendant 2 jours puis relais
- Per os : 500 mg 3 fois par jour
- Si prélèvement de LA/endocervical d’entrée négatif, arrêt des antibiotiques à
l’obtention du résultat
- Si prélèvement de LA/endocervical d’entrée positif, adaptation de
l’antibiothérapie à l’antibiogramme pour une durée de 7 jours en tout

 DALACINE ® si allergie aux béta lactamines :

- En IV : 600 mg / 8 heures pendant 2 jours puis relais
- Per os : 600 mg 2 fois par jours
- Si prélèvement de LA/endocervical d’entrée négatif, arrêt des antibiotiques à
l’obtention du résultat
- Si prélèvement de LA/endocervical d’entrée positif, adaptation de
l’antibiothérapie à l’antibiogramme pour une durée de 7 jours en tout

 Déclenchement (selon protocole du service) à partir de 37 SA à discuter selon les

circonstances.
Les dernières études publiées (niveau de preuve 1) ne montrent aucune différence en terme
de sepsis chez les nouveau-nés entre une attitude de déclenchement ou expectative,
aucune différence en terme de détresse respiratoire non plus entre les 2 groupes, mais une
diminution des hypoglycémies et des hyperbilirubinémies dans le groupe « expectative ».
Concernant les issues maternelles, on note une légère augmentation des chorioamniotites
dans le groupe « expectative »

3. APRES L’ACCOUCHEMENT :

 Prélèvements habituels sur le nouveau-né

 Bactériologie du placenta et des membranes
 Poursuivre l’antibiothérapie maternelle dans le post partum en cas d’infection selon
protocole antibiothérapie et travail.

1. Blanchon L, Accoceberry M, Belville C et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2013 ;42 :105-116.
2. Carlan SJ, O’Brien W, Parsons M et al. Obstet Gnecol 1993 ;81,1 :61-4
3. Recommandations pour la pratique clinique CNGOF 1999

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