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Protocoles d’Obstétrique
de la Maternité Trousseau
2012
1
SOMMAIRE
1. Anémie et grossesse
2. Antibioprophylaxie en obstétrique
3. Césarienne : réalimentation, antalgiques, soins post-opératoires
4. Césarienne « Code Rouge »
5. Césarienne en salle de naissance
6. Cholestase gravidique
7. Contraception du post-partum
8. Déclenchement du travail, maturation cervicale
9. Diabète de type I pendant la grossesse
10. Diabète gestationnel
11. Direction du travail
12. Dystocie de démarrage
13. Embolie amniotique
14. Fièvre pendant la grossesse
15. Fièvre pendant le travail
16. Herpès génital
17. HTA – pré-éclampsie
18. Grossesse gémellaire : mode d’accouchement
19. Hémorragie du post-partum
20. Infection par le VIH
21. Infection urinaire, pyélonéphrite
22. Liquide méconial
23. Menace d’accouchement prématuré
24. Mort fœtale in utero
25. Présentation du siège : mode d’accouchement
26. Prévention de l’allo-immunisation anti-D
27. Protocole Nubain
28. Retard de croissance intra-utérin
29. Rupture prématurée des membranes à terme
30. Rupture prématurée des membranes avant terme
31. Rythme cardiaque fœtal pendant le travail
32. Streptocoque B
33. Sulfate de Magnésium
34. Terme dépassé
35. Thrombopénie et grossesse
36. Thromboprophylaxie pendant la grossesse
37. Thromboprophylaxie post-césarienne
38. Traitement de la maladie thrombo-embolique
39. Transfusion in utero
40. Traumatisme abdominal
41. Trinitrine en salle de naissance
42. Utérus cicatriciel
43. Version par manœuvres externes
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Date de
révision :
1. DEPISTAGE DE L’ANEMIE
3. MODALITES DU TRAITEMENT
Tardyféron B9 : 1 à 2 comprimé(s) par jour (50 mg de fer / 0,35 mg de folates par comprimé)
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4. INDICATIONS DU TRAITEMENT DANS LE POST-PARTUM
8,0 < Hb < 10,5 g/dL : traitement par Tardyféron B9 2 cp/j, ou Timoferol 2 gélules/j et Spéciafoldine 5mg
1 cp/j
Si Hb < 8g/dL : avis sénior ou anesthésiste pour cure de Venofer ou Ferinject ou transfusion en
hospitalisation.
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Date de
révision :
ANTIBIOPROPHYLAXIE
pour révision utérine 05/05/2012
En cas d’allergie :
5
Date de
révision :
CESARIENNE
réalimentation, antalgiques et soins 05/05/2012
PROTOCOLE DE REALIMENTATION :
En Hospitalisation :
PROTOCOLE D’ANALGESIE :
Principes généraux :
• Donner les antalgiques de façon systématique (et non à la demande) pendant les 48 premières heures
• Associer plusieurs familles d’antalgiques pour diminuer les effets indésirables de chacun
• Donner les antalgiques per os aux femmes qui ont repris boissons et alimentation
• Evaluer la douleur : échelle verbale simple (EVS de « douleur absente » à « douleur forte »), échelle
numérique simple (ENS de 0 à 10), échelle visuelle analogique (EVA de 0 à 100)
Médicaments disponibles :
• Paracétamol :
o 1 g de Perfalgan IV = 1 g de paracétamol per os (500mg x 2)
o dose usuelle = 1g x 4 / 24 h
o délai pour action maximale = ± 1 heure / durée d’action = 6 h
• AINS :
o Profénid IV 50 mg x 3 / 24h, per os 1 gélule x 3 / 24h
o Ibuprofène per os : 400 mg x 3 / 24h
o Pas plus de 72 heures de prescription
o Attention, vérifier l’absence de contre-indication
o délai pour action maximale = ± 1 heure per os , 30min IV
• Acupan (Néfopam) :
o 1 ampoule x 4 à 5 (= 20 mg x 4 à 5) IVL (> 30 min) / 24h ou per os sur un sucre / 24 h ou
80 à 100 mg en IVSE sur 24h
o délai pour action maximale = ± 1 heure
• Morphine rapide :
o 10 mg de morphine sous-cutanée = 20 mg d’Actiskénan per os
o 5 mg de morphine sous-cutanée = 10 mg d’Actiskénan per os
o délai pour action maximale = 1 heure per os, 45 min sous-cutané / durée d’action = 4h
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Dose « secours » :
Si, malgré le traitement antalgique donné aux doses et intervalles corrects, l’évaluation révèle des
scores > 3 (ENS) ou > 30 (EVA) ou « douleur moyenne à forte » (EVS), DONNER EN PLUS Actiskénan
1 cp à 10 mg
Réévaluer la douleur 1 heure après : si la patiente n’est pas soulagée, demander un avis médical.
La dose « secours » ne doit pas faire changer les heures prévues d’administration des différents
antalgiques.
S’il est nécessaire de recourir à plus de 2 doses « secours » dans la journée, demander un avis médical.
AUTRES PRESCRIPTIONS :
• ANTICOAGULANTS :
o Dose préventive pendant l’hospitalisation selon prescription anesthésique :
o Césarienne programmée/patiente sans facteur de risque : pas d’HBPM systématique
o Césarienne programmée/patiente avec facteurs de risque : HBPM 15 jours
o Césarienne en cours de travail : HBPM 15 jours
o Dans tous les cas : contention élastique et mobilisation précoce
o Autres situations : sur prescription de l’anesthésiste et/ou de l’obstétricien.
• ANTIBIOTIQUES :
o Pas d’antibiothérapie systématique mais seulement sur indication de l’anesthésiste ou de
l’obstétricien.
• NFS à J1 et J4.
• PANSEMENT SIMPLE :
o à retirer à J1, 1er nettoyage à la chlorhexidine puis laisser à l’air si propre. Pansement
simple si suintement.
SORTIE :
A J4 ou J5
RV post-partum avec l’opérateur si médecin temps plein du service ou avec un des CCA.
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Date de
révision :
Cette dénomination désigne une césarienne en URGENCE VITALE IMMEDIATE fœtale ou maternelle
(procidence du cordon, rupture utérine, bradycardie fœtale persistante, embolie amniotique…)
Il s’agit donc d’une césarienne pour laquelle le délai décision – extraction doit être de moins de 20 minutes
(et de manière optimale moins de 15 minutes)
• La décision de césarienne « CODE ROUGE » est prise par le Chef de Garde d’Obstétrique
• La Sage-Femme de la salle (ou défaut par l’IDE) donne l’alerte à toute l’équipe en précisant le mot-clé
« CODE ROUGE »:
- Anesthésiste : DECT 38 389
- Pédiatre : DECT 38 067
- Un numéro d’appel unique devrait être prochainement disponible
Tous les personnels présents sont impliqués pour rendre la procédure la plus rapide possible (Brancardier,
Obstétricien et Interne d’Obstétrique, Anesthésiste et IADE, Sage-Femme, IDE, AS…)
Chacun des acteurs doit réaliser les procédures lui revenant de manière rapide et simplifiée
2.1. IBODE
- Coller la plaque du bistouri
- N’habiller que le Chef et l’Interne d’Obstétrique
- Ne pas brancher le bistouri initialement
- Ne pas réaliser de détersion cutanée
2.2. Anesthésiste
- L’anesthésie générale est la règle sauf anesthésie loco-régionale efficace en place
- Il n’est pas envisageable d’attendre l’efficacité d’une réinjection de péridurale pour inciser
- L’anesthésie peut être réalisée en l’absence de tout bilan pré-opératoire
2.3. Obstétricien
- Incision de Cohen avec l’interne
- Pas d’hémostase avant l’extraction
- L’externe n’est habillé qu’après l’extraction
3. PENDANT LA CESARIENNE
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Date de
révision :
Cette situation exceptionnelle ne doit se produire que : 1) lorsque la salle de césarienne est déjà occupée ; 2) et
qu’aucune salle d’opération de gynécologie ne peut être libérée ; 3) et qu’une césarienne en urgence doit être
réalisée immédiatement
Il s’agit donc d’une césarienne pour urgence vitale immédiate ou césarienne « code rouge » (voir protocole
spécifique)
La décision de césarienne en salle de naissance est prise par le Chef de Garde d’Obstétrique
L’alerte de toute l’équipe est donnée par la Sage-Femme de la salle (ou défaut par l’IDE) :
- Anesthésiste : DECT 38 389
- Interne
- Infirmière de salle de naissance
- Pédiatre si nécessaire : DECT 38 067
- Un numéro d’appel unique devrait être prochainement disponible
La sage-femme vérifie également la disponibilité de la salle de réanimation du nouveau-né
Tous les personnels présents sont impliqués pour rendre la procédure la plus rapide possible (Obstétricien et
Interne d’Obstétrique, Anesthésiste et IADE, Sage-Femme, IDE, AS…)
5.1. Création d’un couloir de circulation le long du mur du côté de la porte d’entrée (voir schémas)
• Sortir les chariots de soins et le fauteuil du père et les placer au milieu du hall de la salle de
naissance
• Déplacer le lit de la mère vers le centre de la pièce et ôter la tête de lit
• Laisser sur place :
o La table de réanimation du nouveau-né à coller le long du mur
o La poubelle double
6. PENDANT LA CESARIENNE
• Césarienne servie par l’IDE
• N’habiller que le Chef et l’Interne d’Obstétrique dans un premier temps
• La Sage-Femme prend en charge le nouveau-né
7. APRES LA CESARIENNE
• La patiente est transférée en SSPI
• Le matériel d’anesthésie est remis au bloc par l’IADE
• Le chariot de césarienne est remis par l’IDE au bloc, où il sera reconditionné
• Nettoyage de la salle par l’AS
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Configuration de la salle d’accouchement avant transformation (à gauche) et après transformation (à droite)
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Date de
révision :
CHOLESTASE GRAVIDIQUE
30/01/2012
Définie par un prurit gestationnel du 2ème ou 3ème trimestre de la grossesse avec élévation des ASAT et
ALAT et des acides (ou sels) biliaires.
Traitement :
- URSOLVAN : 1 cp x 3/j initialement
Peut être augmenté jusqu’à 6 comprimés par jour en cas de persistance d’un taux
élevé d’acides biliaires
- ATARAX 25 x 3/j mg si besoin ; ou POLARAMINE repetabs 6mg LP : 1 à 2 cp/j
Efficacité du traitement
Diminution du prurit ; ASAT, ALAT, Sels biliaires 1 fois / semaine
La gravité de la cholestase est fonction du taux d’acides biliaires. Le risque principal est de devenir
iatrogène afin de prévenir les risques (théoriques) de souffrance fœtale et MFIU.
Surveillance fœtale
Post partum :
Disparition du prurit dans les 48 heures après l’accouchement
Vérification du bilan à J2 : si bilan normal, arrêt de la surveillance. Si bilan anormal, nouveau contrôle à J4 (sortie à
discuter avec un médecin), et contrôle à J14 à montrer aux urgences: si toujours perturbé, avis hépatologue.
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Date de
révision :
CONTRACEPTION POST-PARTUM
05/05/2012
- Contraception orale :
- Implant sous-cutané :
o Nexplanon® : Peut être posé en suites de couches. A réserver aux situations de difficultés
d’observance de contraception orale
- les oestro-progestatifs sont à éviter dans les 6 premières semaines du post-partum du fait des risques
thrombo-emboliques
- DIU :
o prescrire le DIU en suites et couches pour une pose à la visite postnatale.
o Laisser sous microprogestatifs jusqu’à la visite post-natale.
- Stérilisation tubaire :
o N’est plus réalisée en per-césareinne ni dans le post partum immédiat sauf cas particulier prévu
au staff
o Nécessite une demande préalable avec délai de réflexion légal d’au moins 4 mois
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Date de
révision :
DECLENCHEMENT DU TRAVAIL
29/04/2012
Le déclenchement du travail est un acte médical qui nécessite une bonne évaluation du rapport
« bénéfices/risques ». Le risque principal est un taux élevé de césarienne (30 à 35%) en cas de déclenchement
sur conditions locales défavorables (score de Bishop < 6), quelles que soient les méthodes de déclenchement
utilisées.
Pour tout déclenchement, un avis médical est nécessaire et doit apparaître clairement dans le dossier avec
le nom du médecin ayant posé l’indication.
BISHOP 0 1 2
Position Postérieur Intermédiaire Centré
Longueur (cm) Long (3cm) mi-long à court (1 à 2 cm) Epais à effacé (<1cm)
Dilatation (cm) 0 1-2 3-4
Consistance Tonique Moyenne Molle
Hauteur de la Mobile Appliquée Fixée
présentation
La parité n’intervient pas dans le score de Bishop, mais à score égal, le déclenchement sera plus rapide en cas
de multiparité
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- Il n’y a pas de débit maximum de Syntocinon tant qu’il n’existe pas d’hypercinésie utérine ni
d’anomalies du RCF
- Mais en cas de débit > 90 ml/h (15 mUI/ml), concentrer le Syntocinon : diluer 2 ampoules de 5 UI
dans 500 ml G5 % et redémarrer cette nouvelle perfusion à 45 ml/h (15 mUI/ml) en augmentant de
7,5 ml (2,5 mUI/mn) toutes les 15 min.
- Au delà de 90 ml/h (15 mUI/ml), utilisation facile (mais non systématique) d’un capteur intra-utérin.
Utilisation du Propess
– ERCF de 30 min en salle de naissance
– La patiente est perfusée systématiquement
– le dispositif est placé au fond du cul de sac postérieur, transversalement en arrière du col. Le filet est
laissé extériorisé à la vulve.
– La pose peut être effectuée par un médecin ou une sage-femme.
– Enregistrement continu du RCF poursuivi au moins 2 heures puis réévaluation:
o Soit il existe des contractions régulières et des modifications cervicales franches : la
patiente entre en travail et le Propess pourra être enlevé lorsque le col sera effacé et à une
dilatation ≥ 3cm
o Soit il existe des contractions mais pas de modifications cervicales : le Propess doit être
laissé en place MAIS la surveillance du RCF est poursuivie en salle de travail
o Soit il n’existe ni contractions, ni modifications du col : le Propess est laissé en place et la
patiente peut être réinstallée au prépartum. Elle est autorisée à déambuler dans le service
comme elle le souhaite. Un nouvel enregistrement du RCF de 30 minutes doit être réalisé
systématiquement dans l’après-midi et dans la soirée ou devant l’apparition de
contractions utérines.
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– Ablation du Propess :
Le lendemain matin, si la patiente n’est toujours pas entrée en travail, le col est réévalué en vue
d’un déclenchement par Syntocinon. Il n’est pas souhaitable de réaliser un déclenchement par
Prostine après une maturation par Propess.
4. Cas particuliers
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Date de
révision :
Diabète de type I (insulino-dépendant)
pendant la grossesse 05/05/2012
Cette situation doit bien être distinguée de celle d’un diabète gestationnel ou d’un diabète de type II traités par
insuline (parfois appelés diabètes insulino-requérants).
Contrairement à ces deux situations, le diabète de type I comporte un risque d’acido-cétose en cas d’arrêt du
traitement par insuline qui ne doit donc jamais être interrompu.
1.2. En cas d’HYPOGLYCEMIE (glycémie < 0,6 g/l soit 3,3 mmol/l) :
Signes cliniques : sueurs, tremblements, céphalées, faim, asthénie, pâleur, vertiges, faiblesse
musculaire, agitation ou somnolence, troubles neurologiques, troubles visuels, convulsions et coma
possible.
CàT :
• Réaliser une glycémie capillaire (pour confirmer l’hypoglycémie)
• Donner une collation : 20 g pain/biscotte + beurre ou fromage ou repas
• Faire une glycémie capillaire après 20 min
• Réadapter le traitement par Insuline
• En cas de malaise ou coma : administrer 2 ampoules de G30% (ampoules de 10 ml soit 20 ml), à
renouveler si persistance après 20 min.
CàT :
• Réaliser une glycémie capillaire
• Si la glycémie est < 2 g/l : il s'agit d'une cétose de jeûne, sans gravité
• Si la glycémie est > 2 g/l : suspecter une cétose ou une acido-cétose diabétique
o Prévenir l’Anesthésiste et prélever un ionogramme sanguin (réserve alcaline)
o Boissons abondantes, continuer l’alimentation
o Administrer un supplément d’Insuline rapide, équivalent à 10% de la dose journalière
o Eliminer une infection : NFS, CRP, BU, ECBU
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2. PATIENTE A JEUN POUR UNE COURTE DUREE (MOINS DE 3H)
Exemples : version par manœuvres externes, maturation du col par Propess…
3.2. Insulinothérapie :
• Préparer une seringue électrique d’insuline ordinaire (Actrapid®) : diluer 1 ml d’insuline (100 UI)
dans une poche de 100 ml de sérum physiologique, et remplir une seringue de 50 ml de cette
solution à 1 UI/ml
• Calcul du débit horaire « de base » : diviser la dose totale quotidienne d’insuline de la patiente
par 24 et débuter la perfusion à ce débit horaire
• (Par exemple, si la dose totale d’insuline quotidienne = 48 UI, le débit horaire sera de 48 / 24 =
2UI/heure).
• Ne pas débuter la perfusion d’insuline si dextro initial < 5 mmol/l : refaire un dextro au bout d’une
heure et adapter par la suite selon tableau ci-après.
• Faire un dextro toutes les heures.
> 12 mM (> 2,2 g/l) Augmenter le débit de 2 UI/h et prévenir l’anesthésiste de garde
Le but est d’obtenir une glycémie entre 5 et 8 mM. Si cet objectif n’est pas atteint en deux heures,
prévenir le médecin de garde.
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EN POST-PARTUM
3.3. Jusqu’à la reprise de l’alimentation normale (J0 pour les accouchées, selon protocole de reprise
d'alimentation pour les césariennes)
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Date de
révision :
DIABETE GESTATIONNEL
02/04/2012
Le dépistage, le diagnostic et la prise en charge du diabète gestationnel ont été modifiés par les
recommandations pour la pratique clinique publiées par le CNGOF en 2010.
- IMC ≥ 25 kg/m2
- Age maternel ≥ 35 ans
- ATCD de diabète chez les apparentés au 1er degré (père mère frère sœur)
- ATCD personnel de DG ou d’enfant macrosome (≥ 4000 g)
- Origine ethnique : Afrique du Nord, Asie
- Glycémie à jeun
- En accord avec les diabétologues de Saint-Antoine, seule une valeur de G0 ≥ 1,26g/l (ou 7,0mmol/l)
doit être considéré comme pathologique. Il s’agit alors d’un diabète de type II (probablement
préexistant à la grossesse)
- Glycémie à jeun
- Glycémie 1 heures après prise orale de 75 g de glucose
- Glycémie 2 heures après prise orale de 75 g de glucose
Un DG est diagnostiqué si :
2.3. En cas de signes d’appel de diabète gestationnel (glycosurie, macrosomie, excès de liquide
amniotique, prise de poids excessive), le dépistage du diabète gestationnel peut être renouvelé au
cours de la grossesse.
De même, si le dépistage n’a pas été réalisé entre 24 et 28 SA, il doit être réalisé dès que possible au
3ème trimestre
Lorsque les examens sont faits en ville, préciser sur la demande au laboratoire d’envoyer les résultats par
fax à la consultation (ordonnance pré-imprimée avec numéros indiqués).
3. Conduite à tenir
• Remettre le dossier à Patricia Pedretti, cadre de la consultation, qui prend RV pour la patiente en
diabétologie à Saint Antoine.
• Hospitalisation de jour en diabétologie pour éducation/formation à la prise en charge du diabète
• Il n'y a pas d'indication d'échographie cardiaque fœtale en cas de diabète gestationnel
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3.1. Surveillance obstétricale
• Pour l'accouchement :
- Pas d’indication de déclenchement du travail
• Pour l'accouchement :
- Estimation de poids fœtal vers 36 – 37 SA.
- Discuter la voie d’accouchement avec un senior et/ou au staff de voie d’accouchement du
vendredi
o En cas de diabète sous insuline à doses élevées (association d’insuline rapide et de semi-lente)
Protocole d’insulinothérapie pendant le travail
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Protocole Insulinothérapie pendant le travail
2. Insulinothérapie :
• Préparer une seringue électrique d’insuline ordinaire (Actrapid®) : diluer 1 ml d’insuline (100 UI) dans
une poche de 100 ml de sérum physiologique, et remplir une seringue de 50 ml de cette solution à 1
UI/ml
• Calcul du débit horaire « de base » : diviser la dose totale quotidienne d’insuline de la patiente par 24
et débuter la perfusion à ce débit horaire (Par exemple, si la dose totale d’insuline quotidienne est de
48 UI, le débit horaire sera de 48/24, soit 2 UI/heure donc 2 ml/heure).
• Ne pas débuter la perfusion d’insuline si dextro initial < 5 mmol/l : refaire un dextro au bout d’une heure
et adapter par la suite selon tableau ci-après).
• Faire un dextro toutes les heures.
> 12 mM (> 2,2 g/l) Augmenter le débit de 2 UI/h et prévenir l’anesthésiste de garde
3.4. Post-partum
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Date de
révision :
DIRECTION DU TRAVAIL
29/04/2012
La direction du travail s’accompagne d’une augmentation du risque d’anomalies du RCF et d’hémorragie du post-
partum.
Le travail ne doit être dirigé (perfusion de syntocinon et/ou RAM) qu’en cas d’anomalie de la
dilatation (stagnation ≥ 1 heure ou dilatation lente ≤ 0,5 cm/h et/ou non progression de la présentation)
En cas de dilatation lente avant effacement complet du col et avant une dilatation de 3cm, il
s’agit d’une dystocie de démarrage : pas d’indication immédiate de direction du travail (voir chapitre
dystocie de démarrage)
Selon les conditions (col, hauteur de la présentation, utérus cicatriciel), le 1 er geste réalisé sera :
La rupture artificielle des membranes (RAM).
Ou la perfusion Syntocinon.
L’utilisation de syntocinon est justifiée à dilatation complète en cas d’anesthésie péridurale car elle
permet de diminuer le recours aux extractions instrumentales.
- Il n’y a pas de débit maximum de Syntocinon tant qu’il n’existe pas d’hypercinésie utérine ni d’anomalies
du RCF
- Mais en cas de débit > 90 ml/h (15 mUI/ml), concentrer le Syntocinon : diluer 2 ampoules de 5 UI dans
500 ml G5 % et redémarrer cette nouvelle perfusion à 45 ml/h (15 mUI/ml) en augmentant de 7,5 ml (2,5
mUI/mn) toutes les 15 min.
- Au delà de 90 ml/h (15 mUI/ml), utilisation facile (mais non systématique) d’un capteur intra-utérin.
En cas de fœtus « à risque » pendant le travail (RCIU, post-terme, oligoamnios, prématuré...), enregistrer le RCF
en continu, y compris pendant la pose de la péridurale.
En cas d’utérus cicatriciel : L’utilisation d’ocytocine ne se justifie qu’en cas d’anomalie de la dilatation. L’utilisation
d’un capteur intra-utérin doit être systématique avant de débuter le syntocinon (le but est de vérifier l’existence
d’une hypocinésie utérine qui justifie l’emploi d’ocytocine, tandis qu’une bonne dynamique utérine suggère une
dystocie d’origine mécanique).
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Date de
révision :
DYSTOCIE DE DEMARRAGE
29/04/2012
Définition :
Contractions utérines fréquentes et douloureuses sans modification du col après 2 heures (Bishop < 6)
Recommandations :
• passage en salle de travail
• perfusion
• RCF continu
• soulager la patiente :
Les médications « rituelles » en cas de dystocie de démarrage n’ont jamais fait l’objet d’une évaluation
sérieuse et ne doivent pas être utilisées :
- suppositoires de salbutamol
- perfusion de Spasfon (qui serait le seul médicament à permettre parfois de tocolyser et parfois à
l’inverse de faire « lâcher » le col)
- autre pratiques ésotériques non mentionnées dans ce protocole
1. Patiente soulagée, col non modifié, contractions utérines faibles non douloureuses ou
arrêtées.
Remonte en chambre ou retour au domicile après :
• contrôle RCF
• avis chef et anesthésiste
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Date de
révision :
EMBOLIE AMNIOTIQUE
05/05/2012
• DIAGNOSTIC
• CAT
o Moyens humains
• Anesthésiste sur place
• Renfort médical +++ : Obstétricien(s) Senior(s) + équipe d’astreinte de sécurité…
o Réanimation
• 2 voies veineuses
• Bilan initial : Numération globulaire, plaquettes, TP-TCA, fibrinogène, facteurs de
coagulation, D-Dimères…
• Levée de la compression cave (DLG, inclinaison de la table, déplacement manuel
de l’utérus)
• Réanimation cardio-vasculaire, remplissage et inotropes
• Oxygène à fort débit ou ventilation assistée après intubation si trouble de la conscience ou
détresse respiratoire
• Traitement de la coagulopathie : CGR, PFC, plaquettes, fibrinogène… adapté aux bilans
d’hémostase
o Transfert en réanimation
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Date de
révision :
FIEVRE ET GROSSESSE
05/05/2012
BILAN
• NFS-CRP
• Iono, creat, bilan hépatique
• PV, ECBU
• Hémocultures avec recherche de LISTERIA
Et selon points d’appel : écho abdo/rénale, frottis goute épaisse, radio thorax, TDM, écho doppler
SURVEILLANCE
• Température 3 fois/j
• RCF : 2 fois par jour si fièvre
TRAITEMENT
• Hospitalisation
• Voie veineuse, perfusion de base
• En absence d’orientation étiologique : traiter listériose
Relais per os après 48h d’apyrexie, et en absence de diagnostic positif, en particulier après avoir éliminé
listériose, ttt par Clamoxyl per os 2g/j pendant 7 jours (ou érythromycine per os 2g/j).
• En cas d’allergie à la pénicilline : Bactrim® (cotrimoxazole) IVL : 4-20mg/kg, de 14j puis per os
pendant 14 jours
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Date de
révision :
La fièvre (≥ 37°8C) et la tachycardie fœtale (> 160 bpm) sont deux signes majeurs de chorioamniotite au cours
du travail.
1. Bilan infectieux :
2. Schéma thérapeutique :
- Gentamicine : 3 mg/kg/jour
- Le relais doit être pris par des antibiotiques per-os adaptés à l’antibiogramme en cas de positivité
des prélèvements, pour une durée totale de 5 jours minimum.
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Date de
révision :
1 voie d’accouchement
• Voie d’accouchement discutée en staff de service selon les présentations et les biométries fœtales
• Consultation avec l’un des obstétriciens du service pour information du couple
• Voie d’accouchement présentée et discutée au staff de voie d’accouchement (vendredi matin)
• En cas de présentation céphalique de J1 la voie basse peut être acceptée sans radiopelvimétrie (sauf anomalie
clinique du bassin) quelle que soit la présentation du deuxième jumeau, sauf si le deuxième jumeau est estimé
échographiquement plus volumineux que le premier (discordance J2 > J1 de plus de 25%).
• En cas de siège du premier jumeau, la voie basse peut être acceptée si les jumeaux sont eutrophes et que le bassin
est normal tant en forme qu'en dimension à la radiopelvimétrie (mêmes conditions d’acceptation de la voie basse
que pour un siège singleton).
CI à la voie basse
- RCIU sévère d’un des jumeaux (< 2000g)
- Prématurité < 32 SA
- Discordance de poids importante, avec J2 ≥ J1 de plus de 25 %
- Présentation transverse de J1
- Grossesse gémellaire monoamniotique
- J1 en siège, J2 en tête : pas de CI si les critères ci-dessus sont respectés (absence d’hypotrophie < 2000g et de
prématurité < 32 SA
Au moment de l’accouchement
- Equipe médicale au complet
- L'installation puis le début des efforts expulsifs ne se fera qu'une fois la présentation du premier jumeau partie basse.
- Accouchement réalisé en salle de naissance avec matériel mobile de césarienne devant la porte de SdN
- Echographie en salle pour présentation de J2
- Matériel vérifié (x 2 : perce membrane, forceps prêt)
- Dérivés nitrés disponibles
- Perfusion de syntocinon prête
- J2 céphalique engagé ou fixé : reprise ocytocique, RAM, ERCF continu, voie basse spontanée ou
extraction instrumentale
- J2 céphalique haute : version grande extraction, si possible à membranes intactes. En cas de mauvais
relâchement utérin ou systématiquement un ou deux bolus de Nitronal peuvent être injectés avant la
manœuvre.
27
- La main de l'opérateur est introduite jusqu'au fond utérin du côté opposé au dos fœtal (fœtus dos à
gauche de la patiente, main droite de l'opérateur ; fœtus dos à droite, main gauche de l'opérateur).
- Le pied fœtal est reconnu par la palpation du talon.
- Idéalement le pied antérieur ou les deux pieds sont pris par la main de l’opérateur. En cas de difficulté de
préhension du pied antérieur, la main introduite peut longer le dos du fœtus jusqu'à sa fesse puis sa
cuisse, sa jambe et enfin son pied antérieur.
- La traction s'exerce fermement, sans à-coups, vers le bas, tandis que la main opposée à la préhension
peut refouler la tête fœtale par une pression sus-pubienne.
- Une fois la version réalisée, la fin de la manœuvre s'effectue comme une grande extraction de siège.
- J2 siège : grande extraction systématique. L'opérateur saisit un pied du fœtus ou les deux et réalise une
grande extraction de siège : traction douce et régulière (sans à-coups) vers le bas sur le pied puis sur le
bassin du fœtus, amenant le dos en avant suivie d'une manœuvre de Lovset.
- Les indications de délivrance artificielle et de révision utérine doivent être larges (saignement, délivrance
douteuse), voire systématiques. De même les indications de révision du col sous valves et la mise en
route d'une perfusion de Nalador en cas d'atonie utérine.
28
Date de
révision :
Chez les patientes ayant un antécédent d’Herpes génital connu ou retrouvé à l’interrogatoire
Indications de césarienne:
- Primo-infection moins de 4 semaines avant l'accouchement
- Récurrence moins d'une semaine avant l'accouchement
- Présence de lésions herpétiques lors de l'examen d'admission
- Positivité d'un prélèvement herpétique en cas de rupture des membranes
- Le recours à la césarienne est préférable, même en cas de délai > 6h après la RPM
2. transport de l’échantillon
aux heures ouvrables : faire transporter au laboratoire de virologie
la nuit, le week-end et jours fériés : garder les échantillons à +4°C et les faire parvenir au laboratoire
aux premières heures ouvrables
29
Date de
révision :
HTA, PRE-ECLAMPSIE
05/05/2012
1. DEFINITION de la pré-éclampsie
- Hypertension artérielle (PAS ≥ 140 et/ou PAD ≥ 90 mmHg)
- Protéinurie ≥ 0,3 g/24 heures avec ECBU négatif
- Survenus au delà de 20 SA
3. TRAITEMENT
La pré-éclampsie ne guérit qu’avec l’accouchement, mais peut apparaître ou s’aggraver dans les premiers
jours du post-partum. Une fois le diagnostic posé, l’hospitalisation jusqu’à la fin de la grossesse est indiquée,
parfois en HAD dans les formes peu sévères.
- Objectif thérapeutique :
o PAD entre 90 et 105 mmHg
o PAM entre 105 et 125 mmHg (jamais < 100)
30
3.1.2.1. LOXEN IV en première intention
- Traitement initié en salle de naissances ou en SSPI
- Préparer une seringue électrique
- Diluer 25 mg de Loxen (2,5 ampoules) dans 50 ml de G5 (dilution 0,5 mg/ml)
- Ne jamais mettre la perfusion en Y avec du Ringer.
- Prise tensionnelle toutes les 5 min au Dinamap pendant la phase d'équilibration
- Sonde urinaire avec diurèse horaire si prééclampsie
o Si PAD > 120, faire un bolus de 0,5 mg IVD, renouvelable éventuellement au bout de 5 à
10 min puis débuter la perfusion à 1 mg/heure (soit 2 ml/heure)
o Sinon, débuter la perfusion d’emblée à 2 mg/h (4 ml/h)
o Adapter les doses selon les chiffres tensionnels, avec un délai de 30 min entre les
changements de posologie (sauf cas exceptionnels)
PAS > 160 mmHg 120 ≤ PAS ≤ 160 mmHg PAS < 120 mmHg
ou PAD > 95 mmHg et 80 ≤ PAD ≤ 95 mmHg ou PAD < 80
augmenter de 1 mg/h (2 ml/h) laisser la même dose diminuer de 1mg/h (2 ml/h)
3.1.3. En cas de chute tensionnelle (TAS < 120 ou TAD < 70)
o Fréquente, notamment si pose d’APD ou AG pour césarienne
o Diminuer ou arrêter le Trandate puis le Loxen
o secondairement adapter le traitement sur avis médical
o Le relais per os peut être envisagé par du Loxen 50 : 2 cp/j quand la patiente est stable
sous Loxen IV seul à 1 mg/h).
3.2.2. Diurétiques
- La survenue d’une oligurie maternelle est un signe de gravité et indique généralement
l’extraction fœtale
- Le Lasilix (1 ampoule de 20mg IV) peut parfois être utilisé pour relancer la diurèse maternelle
en cas d’oligurie, lorsqu’il est licite d’attendre l’effet de la corticothérapie de maturation
pulmonaire fœtale
- Toujours après avis de l’anesthésiste et de l’obstétricien senior.
31
3.2.4. Corticoïdes pour traitement du HELLP syndrome
- Utilisés en post-partum en cas de thrombopénie (< 100 000/ml), son efficacité n’a pas été
formellement démontrée.
- Soludecadron (= dexamethasone) : 12 mg IV matin et soir jusqu’à disparition de la
thrombopénie
4.1. Poursuivre la surveillance clinique et biologique en SSPI jusqu’à ce que la patiente soit stable :
- TA normale sans traitement ou sous Loxen per os (ou Loxen IV à faible dose : 1 mg/h)
- Examen neurologique normal, ROT non vifs
- Bilan biologique normal ou en voie d’amélioration
- Diurèse supérieure à 50 ml/h
Surveillance clinique
• Diurèse des 24 heures les premiers jours (le dosage de la protéinurie est inutile)
• Trois dinamap par jour
• La recherche de signes fonctionnels d’hypertension
Appeler un médecin en cas de :
• Diurèse inférieure à 1L/24 heures
• TAS > 150 ou TAD > 90, qu’il y ait ou non un traitement
Surveillance biologique
• Bilan biologique systématique à J1.
• Ne pas répéter si bilan normal et état clinique satisfaisant.
• Renouveler si bilan perturbé et/ou patiente reste hypertendue (avis médecin)
• NFS plaquettes avec recherche de schizocytes, dosage d’haptoglobine
• ASAT, ALAT, bilirubine totale,
• TP – TCA
• LDH, créatininémie
32
Algorithme de traitement anti-hypertenseur (2009 SFAR/CNGOF/SFMP/SFNN)
33
Date de
révision :
HEMORRAGIE DU POST-PARTUM
30/01/2012
Première cause de mortalité maternelle en France : nécessite une prise en charge rapide, simple et
systématique.
Ce protocole ne traite que de l’hémorragie installée et non de la prévention (qui comporte dans tous les cas une
délivrance dirigée immédiate : voir « délivrance »).
Le diagnostic initial repose sur l’abondance du saignement > 500ml (5% des naissances)
1. Mesures de 1er niveau (gestes immédiats, réalisables par la Sage-Femme après appel de
l’obstétricien)
2° Gestes Obstétricaux
- si besoin : contrôle de la révision utérine
- si non fait auparavant : examen de la filière génitale sous valves et réfection immédiate de toute
lésion +/- méchage vaginal si nécessaire et massage utérin
3° Moyens médicamenteux :
- Prostaglandines : Nalador (sulprostone), dérivé synthétique de la PGE2
- A utiliser sans délai en cas d’inefficacité du syntocinon,
- Administration à la seringue électrique :
- 1 ampoule (500 µg) dans 50ml de sérum physiologique ; à passer en 1 heure (50 ml/h)
- 2ème ampoule (le plus souvent) en 5 heures (10 ml/h)
- exceptionnellement : 3ème ampoule en 12h
- Antibiothérapie :
- Augmentin (amoxicilline-acide clavulanique) : 2g initialement puis 1g/8h, la première injection
8h après l’antibioprophylaxie de la RU.
- Gentamicine : 3 mg/kg IVD en une injection/jour
34
- Acide tranexamique (Exacyl) :
- 1 à 2 g en IVL
- puis 0,5 à 1 g/h jusqu’à une dose maxi de 4g
3.1. pose d’un ballon de tamponnement de BAKRI, en attendant le début d’un geste opératoire (ou
d’un transfert pour embolisation) :
- introduction du ballon (le bon positionnement du ballon est au niveau du segment inférieur ; ne
pas tenter de le monter en force dans le corps utérin)
- remplissage du ballon par 250 à 500 ml de sérum physiologique à l’aide d’une seringue de 60ml
- poursuivre le Nalador
- poursuivre l’antibiothérapie
- laisser en place jusqu’à 24h
- Vider la moitié du volume instillé après 12h
- Le ballon de Bakri peut être posé en cas d’HPP dans les suites d’une césarienne
- Réanimation Lariboisière :
- ligne directe : 8029 (standard), postes 8302 (SSPI)
- 01 49 95 85 18 ou 19 fax : 01 49 95 85 12
3.3. En cas d’hémodynamique instable en cours de césarienne ou après voie basse : traitement
chirurgical
Dans les suites, la patiente sera surveillée en Salle de soins post-interventionnels (SSPI).
35
Date de
révision :
VIH ET GROSSESSE
29/04/2012
Toutes les patientes font l'objet d'une surveillance mixte par les infectiologues (Dr Eida Bui si suivi à la Maternité)
ou le médecin infectiologue référent de la patiente, et en obstétrique les médecins temps plein ou les CCA/PHC
de l’UF d’Obstétrique et Mme Jacqueline Rodriguez, Sage Femme à la maternité.
Les dossiers sont discutés lors d’un staff multidisciplinaire une fois par trimestre pour décider des modalités
thérapeutiques et de la voie d’accouchement.
Tout nouveau dossier de patiente VIH (ne comportant pas de fiche de Staff VIH) doit être signalé à l’une
des Secrétaires de l’UF d’Obstétrique (Calude Langlais ou Aurore Jensen).
37
- Bain antiseptique (7 flacons d’Amukine® dilués dans le même volume d’eau) pendant 2 minutes
puis rincer.
- Appeler le pédiatre pour prescription du traitement (normalement indiqué sur la feuille de staff) :
Cas habituel : Rétrovir® soluté buvable : 0,2 ml/kg toutes les 6 heures
o Faire une ordonnance au nom de l’enfant précisant son poids et envoyer chercher un flacon en
pharmacie.
o Joindre trois étiquettes de l’enfant
o Utiliser pour l’administration buccale une seringue de 1 ml graduée à 0,1 ml
o La première dose est donnée en salle de travail puis l’enfant part en suites de couches avec
son flacon.
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Date de
révision :
INFECTION URINAIRE BASSE
PYELONEPHRITE AIGUE 05/05/2012
PYELONEPHRITE
Suspicion devant :
• Fièvre ≥ 38°C
• Douleurs lombaires
• Bandelette urinaire avec nitrites et leucocytes
Hospitalisation et examens à réaliser
-ECBU
-PV
-NFS, ionogramme, créatinine
-échographie rénale (recherche dilation, abcès parenchymateux)
-hémoculture x 3 à 30 mn d'intervalle avec recherche de listéria
-RCF 1 à 2 par jour selon état maternel (fièvre notamment)
Traitement
1) En 1ère intention :
2) Au retour de l’antibiogramme
- Adapter le traitement avec un antibiotique ayant le spectre le plus étroit possible, per os si possible.
- Relais per os après 48 heures d’apyrexie
- La durée totale du traitement est de 3 semaines.
- ECBU 48 heures après l'arrêt du traitement.
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Date de
révision :
Le LA méconial doit être distingué du liquide teinté, non particulaire, dont le pronostic est similaire à celui du LA clair
2. En cours de travail :
- l’apparition d’anomalies du RCF nécessite l’avis du chef de garde pour décider d’une éventuelle
extraction fœtale.
- Un pH au scalp normal ne suffit pas à rassurer quant à l’état fœtal : une inhalation méconiale
sévère peut survenir en l’absence d’acidose fœtale. Les décisions doivent être essentiellement basées
sur le type d’anomalies du RCF et l’évolution du travail.
3. A la naissance :
- Les prélèvements bactériologiques sont indiqués selon les critères habituels (le liquide méconial
n’est pas en soi une indication de bactériologie)
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Date de
révision :
MENACE D’ACCOUCHEMENT
PREMATURE 12/02/2012
Diagnostic :
- Echographie
- du col : longueur utile du col, aspect de l’OI (protrusion des membranes ?)
- présentation++, vitalité et biométrie fœtale, quantité de LA, localisation placentaire
Critères d’hospitalisation
3. Tocolyse
Contre-indications :
- hypersensibilité connue à la nifédipine
- Voie sublinguale contre-indiquée (risque de baisse de la PA et du débit utéro-placentaire)
- Patiente ayant reçu des bêta-mimétiques dans les 48 heures
- l’utilisation concomitante de sulfate de magnésium n’est pas une contre-indication
Traitement d’attaque :
o Une gélule d’Adalate® à 10 mg (à avaler sans la croquer)
o A renouveler toutes les 20 minutes si les contractions utérines persistent
o La persistance des contractions se juge sur le ressenti des patientes (arrêter l’enregistrement si le RCF
est normal)
o Avec un maximum de 4 gélules (sur une heure)
Traitement d’entretien :
o Chronadalate® à 30 mg : 3 cp/j, le premier étant donné 2 heures après la dernière gélule à 10 mg
o Idéalement, sortie sans traitement d’entretien, mais à évaluer au cas par cas
o En cas de récidive de contractions au delà de 24h après un traitement d’attaque efficace par Adalate, un
nouveau traitement d’attaque peut être prescrit
o Si les CU récidivent moins de 24h après le traitement d’attaque : tocolytique de 2ème intention
1) Bolus :
- 1 ampoule de 0,9 ml (6,75mg)
- à injecter en IVD en 1 minute
2) Dose de charge
- 2 ampoules de 5 ml
- prendre une poche de 100 ml de sérum physiologique
- retirer 10 ml de sérum de cette poche et les jeter
- les remplacer par les deux ampoules de Tractocile
- perfuser à la seringue électrique à 24 ml / heure pendant 3 heures (18mg/h)
3) Perfusion d’entretien
- Même préparation que pour la dose de charge
- perfuser à la seringue électrique à 8 ml / heure (6mg/h) pendant 24 heures à 45 heures max.
4) Pas de relais per os
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Tocolyse : cas particuliers
o Si inefficacité des inhibiteurs calciques, passer au Tractocile® mais ne jamais prescrire de bêta-mimétiques
o Si patiente transférée à Trousseau sous Loxen IV, poursuivre le même traitement (25mg + 25 ml G5 : 2 ml/h)
- De plus en plus exceptionnellement utilisés du fait de leurs effets secondaires et contre-indications fréquents.
- Ils sont utilisables en cas d’inefficacité ou en cas d’effets secondaires (rares) du Tractocile, ou en cas de non
disponibilité de ce produit.
- Si patiente transférée sous bêta-mimétiques, les laisser s’ils sont efficaces mais ne jamais prescrire
d’inhibiteurs calciques
- L’utilisation concomitante ou successive des inhibiteurs calciques et des bêta-mimétiques est contre-indiquée
ATTENTION : ce traitement peut modifier transitoirement le rythme d'éveil/sommeil du fœtus et donc diminuer la
variabilité du RCF pendant les 48 heures qui suivent la cure (par contre, des décélérations ne peuvent en aucun cas
être imputées aux corticoïdes).
• Un traitement tocolytique d’entretien per os n’est pas systématique. S’il est mis en place, il faudra utiliser la même
molécule que celle utilisée en traitement d’attaque.
• Selon les cas, la sortie à domicile se fait:
• avec un simple rendez vous de consultation
• avec une surveillance par sage-femme à domicile
• en HAD
• Avant la sortie, il faut :
• Faire un TV (la veille ou le matin même de la sortie)
• prévoir les rendez-vous de consultation (sage-femme / médecin / anesthésiste / échographie…)
44
Date de
révision :
• Echographie : confirmer le diagnostic (annonce par médecin Sénior++), biométries (Longueur fémorale++), quantité LA,
position du placenta
• Bilan à l’entrée :
- Groupe, Rhésus, agglutinines irrégulières,
- Test de Kleihauer.
- NFS-plq, TP-TCA, fibrinogène, haptoglobine, schizocytes
- Ionogramme plasmatique avec créatinine, uricémie
- Protéinurie / 24 heures si bandelette urinaire avec prot +
- Bilan hépatique : ASAT, ALAT
- CRP, PV, ECBU,
- Sérologies :
Toxoplasmose, rubéole, cytomégalovirus (si négatives),
Syphilis, parvovirus B 19
- Glycémie à jeun et post prandiale.
- Hémocultures si température ≥ 37°8C (préciser recherche LISTERIA)
- Selon le contexte : acides biliaires (prurit, cholestase), recherche toxique (alcool, toxicomanie), frottis-goutte
épaisse (voyage en pays d’endémie), électrophorèse de l’hémoglobine
- Amniocentèse : pour caryotype et éventuelle recherches infectieuses
Pas de bilan de thrombophilie à ce stade (pas avant d’avoir récupéré l’examen ana-path du placenta et l’examen
foetopathologique si réalisé)
• Consultation d’anesthésie+++
ORGNISATION DE L’EXPULSION
- Si utérus cicatriciel :
Doses de Cytotec divisées par 2 (1cp intra vaginal toute les 3 heures)
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LORS DE L’EXPULSION : délivrance dirigée et révision utérine sous couverture antibiotiques au moindre doute
A la naissance
- Bactériologie du placenta (frottis sur lame et écouvillon sur faces fœtale et maternelle du placenta).
- Examen macroscopique soigneux : enfant, placenta, cordon
- Examen fœto-pathologique (après accord des parents++) : foetus + annexes.
- Papiers Autopsie et Etat civil, préparés après l’accouchement, en salle de naissance, à faire signer par le chef le
matin au staff.
Suites de couches
• Contrôle NFS-hémostase à J1
• Proposition d’entretien psychologique.
• Vérifier que le bilan a bien été réalisé et compléter sinon
• Prescriptions de sortie :
o Antalgiques
o Inhibiteurs de la lactation si ≥16SA: Dostinex (cabergoline) 2 cp en 1 prise, 1 seule fois
o CONTRACEPTION (proposer pilule ou préservatifs)
• Sortie précoce possible en fonction de l’état clinique, biologique et psychologique.
• Si grossesse déclarée et terme <22SA : donner lettres types d’arrêt de grossesse (feuille de certificat d’accouchement),
pour CAF et CPAM, proposer arrêt de travail. (Sinon, certificat décès donné par Etat Civil, feuille de certificat
d’accouchement, congés de maternité)
Consultation post-natale +++ à 8 semaines avec médecin temps plein du service (faire préciser sur la consultation
MFIU).
46
Date de
révision :
CI à la voie basse
- Bassin rétréci : PRP < 10,5 ou TM < 12,0 ou BE < 9
- Anomalie morphologique patente du bassin associée à des dimensions limite (bassin androïde, sacralisation de
L5, aplatissement du sacrum, horizontalisation de la symphyse pubienne…)
- Déflexion primitive de la tête
- Fœtus macrosome (EPF > 4000gr) ou/et BIP ≥ 100
- Refus de la patiente d’accoucher voie basse
- Pas d’efforts expulsifs avant DC +++, présentation engagée partie moyenne – partie basse
- Equipe médicale au complet au moment de l’accouchement
- Accouchement réalisé en salle de naissance (matériel mobile de césarienne disponible), forceps prêt, dérivés
nitrés et éphédrine disponible
- si fœtus (prématuré et/ou hypotrophe): prévoir une valve vaginale et 1 longue paire de ciseaux (pour
éventuelle incision du col en cas de rétention de tête dernière)
- pas d’expression abdominale
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- pas d’indication systématique d’épisiotomie
- Ne pas laisser les patientes à dilatation complète sans engagement plus d’une heure
- Durée des efforts expulsifs < 20 minutes.
3 cas particuliers :
Siège et prématurité
Le risque de l’accouchement du siège chez un prématuré est la rétention de tête dernière car les dimensions de la tête sont
plus grandes que celles du tronc avant 32SA.
- Avant 27SA, la voie basse peut être acceptée car la morbidité néonatale est liée à l’extrême prématurité et non à la voie
d’accouchement.
- Entre 27SA et 32SA, la césarienne est recommandée, sauf si l’accouchement est imminent.
- Après 32SA, la voie basse est acceptée, si le fœtus est estimé à plus de 2000g.
Siège et hypotrophie
Le risque de l’accouchement du siège chez un hypotrophe est également la rétention de tête dernière car les dimensions de
la tête sont plus grandes que celles du tronc.
Une césarienne est préférable chez les fœtus dont le poids est estimé <2000g.
Dans ces cas de « petit » fœtus, si l’accouchement vaginal est choisi, il faut prévoir des ciseaux longs et une valve vaginale
afin de réaliser des incisions de Dührssen en cas de rétention tête dernière sur une rétraction du col (1 à 3 incisions à 6h,
10h et 2h).
48
Date de
révision :
PREVENTION
DE L’ALLO-IMMUNISATION ANTI-D 30/01/2012
NB : toute femme enceinte RhD négatif suivie à la Maternité de Trousseau peut bénéficier d’un génotypage RhD
fœtal par le CNRHP
Elle repose sur l’injection d’immunoglobulines anti-D chez les femmes NON-IMMUNISEES (c’est à dire n’ayant pas
développé d’anticorps anti-D) dans les situations suivantes :
- Dans ce cas :
o Vérifier l’absence d’agglutinines anti-D à la consultation de 24 SA (+/- 1 ou 2 semaines). RAI à envoyer
au CNRHP, ne pas attendre le résultat pour passer aux étapes suivantes.
o Prescrire le Rhophylac 300 pour que la patiente l’achète en pharmacie et le ramène lors de la
®
prochaine consultation
o Prévoir un RV aux prélèvements de la consultation le même jours que la prochaine CS
d’obstétrique
o Lors de la consultation entre 28 et 29 SA (éviter de faire l’injection avant 28 SA) :
Récupérer la RAI du mois précédent. Si négative, demander :
De faire une nouvelle RAI
D’injecter immédiatement après le Rhophylac 300 IM
®
3. Après l’accouchement
- faire groupe Rh du nouveau-né
- si RhD négatif : pas de prévention
- si RhD positif : faire une injection de Rhophylac 200 IM
- récupérer le test de Kleihauer et adapter la dose d’immunoglobulines en fonction du résultat (sur avis du
CNRHP)
49
Date de
révision :
PROTOCOLE NUBAIN
05/05/2012
1/ Préparation de la seringue :
Dilution : 1 ampoule de Nubain de 2 ml (20mg) + 8 ml d'eau pour préparation injectable dans une seringue
de 10 ml soit : 1 ml = 2 mg
2/ Utilisation
Injecter 4mg (2 ml) toutes les 10 minutes jusqu'à obtention de l'analgésie (EVA< 30/100) :
(dose maximale = 20 mg soit 10 ml)
3/ Surveillance
4/ Surdosage (exceptionnel)
Réversible partiellement par Naloxone (NARCAN) (SSPI pour la mère ou salle de réa BB pour le nouveau-né)
Remarque : après utilisation du Nubain pour un faux travail, garder la patiente hospitalisée au moins 4h après la
dernière injection.
50
Date de
révision :
DEFINITION :
L’hypotrophie fœtale doit être suspectée sur des arguments cliniques et échographiques :
- HU inférieure à celle attendue pour l’âge gestationnel
- Biométrie échographique < 10ème percentile, basée sur l’estimation de poids fœtal (EPF)
- Avec un âge gestationnel basé sur une échographie précoce
Retard de Croissance Intra Utérin : diminution de la vitesse de croissance in utéro, évaluée sur des courbes de
croissance basées sur l’estimation de poids fœtal échographique.
2. Interrogatoire
• ATCD obstétricaux (MFIU, RCIU)
• Pathologie maternelle (HTA, diabète permanent…)
• Traitements maternels
• Toxiques (tabac, alcool, cocaïne….)
4. Pathologie infectieuse
Signes échographiques évocateurs (hyperéchogénicité digestive, calcifications…)
Sérologies maternelles :
rubéole, toxoplasmose
sérologie CMV : si IgG+, contrôler sérologie CMV sur un sérum de début de grossesse, et
recontrôler le taux d’anticorps 2 à 3 semaines plus tard.
Eventuelle recherche virale dans le liquide amniotique
5. Anomalie chromosomique
Age maternel
Marqueurs précoces : clarté nucale et MT21
Signes échographiques évocateurs
Discuter caryotype par amniocentèse (+/- FISH)
6. RCIU isolé
L’important est de pouvoir éliminer une anomalie chromosomique ou une embryo- fœtopathie infectieuse avant
toute décision d’extraction.
Discuter la ponction de liquide amniotique au cas par cas.
51
PRISE EN CHARGE, SURVEILLANCE
La prise en charge se base, d’une part sur la sévérité du RCIU, et d’autre part sur la tolérance fœtale de la
restriction de croissance (bien-être fœtal)
1. Avant 26 SA , EPF<650g
A priori, pas de décision d’extraction fœtale
Echographie/15 jours, staff obstétrico-pédiatrique, diagnostic anténatal pour discuter poursuite
grossesse
2. 26-34 SA
Tenter de gagner du temps, en l’absence d’indication d’extraction en urgence
- Repos
- Corticothérapie
- Surveillance orientée par le Doppler ombilical :
- SI DO Normal : 1 RCF/jour
- Si DO pathologique mais non nul : 2 RCF par jour
- Si diastole nulle au DO :
- 3 RCF/j : extraction devant une diminution de la variabilité < 5bpm
- Surveillance systématique de la VCT :
- > 6ms : normal
- 3 à 6 ms : suspect
- < 3ms : indication d’extraction
- Discuter extraction, même en l’absence d’anomalie du RCF, à partir de
34 SA selon la croissance fœtale
- Si reverse flow : idem mais décision d’extraction à partir de 32 SA même sans
anomalie du RCF
- Doppler ombilical 2 fois par semaine si Doppler pathologique, sinon Doppler 1 fois / semaine,
- Courbe de croissance tous les 10-14 jours.
3. Après 34 SA,
Les risques de la grande prématurité passés, il faut éviter les risques même modérés de la
« prématurité tardive »
- si DO nul ou < 0 : extraire
- Si DO patho : surveillance RCF x2/j
- Si DO normal et RCIU modéré:
- Surveillance RCF 1 à 2x/semaine aux exploration sfonctionnelles
- Doppler ombilical + MAF + LA : 1x/semaine en externe
4. 36 - 37 SA : accouchement.
Discuter voie d’accouchement, indication large d’extraction par césarienne (en particulier si EPF < 1800
- 2000g, surtout si conditions locales défavorables) car fœtus fragile avec risque d’acidose élevée.
52
Date de
révision :
DIAGNOSTIC
- Interrogatoire : écoulement de liquide
- Spéculum :
écoulement franc de liquide : il s’agit d’une RPM, PAS de nécessité de PROM-Test (ou autre test à l’IGF-
BP1
en cas de doute : faire un test à l’IGF-BP1 (PROM-Test ou Amniodiag ou autre)
Faire un prélèvement vaginal à visée bactériologique lors du diagnostic de RPM
RUPTURE CONFIRMEE
Antibioprophylaxie immédiate par Amoxicilline IV 2g puis 1g/4h (Si allergie : Dalacine 600mg
x3/24 heures IVL)
Déclenchement immédiat par Propess ou gel de Prostine selon l’état du col
N.B. :
1. En cas de mise en travail alors que le traitement ATB a débuté per os : Relais par
Clamoxyl IV 1 gr / 4 h, sans faire les 2 gr d’emblée (ou dalacine IV 600mg/8h)
2. Si patiente déjà en travail, au moment où l’on atteint les 12h de rupture, ne PAS débuter
d’antibiothérapie systématique (car la patiente sera en surveillance continue de la T° et du
RCF au cours du travail)
CAS PARTICULIERS
1. Présentation du siège :
Si voie basse acceptée mais pas d’entrée en travail dans les 48 heures :
- déclenchement par syntocinon si BISHOP ≥ 6
- si BISHOP < 6 : césarienne
2. Utérus cicatriciel
Si voie basse acceptée mais pas d’entrée en travail dans les 48 heures :
- déclenchement par syntocinon si BISHOP ≥ 6
- si BISHOP < 6 : césarienne
53
Date de
révision :
RUPTURE PREMATUREE DES MEMBRANES
AVANT 37 SA 30/01/2012
Motif de consultation
- Ecoulement de liquide
- +/- contractions utérines
A l’admission :
- Température,
- Contractions utérines ?
- Spéculum : prélèvements cervico-vaginaux pour bactériologie
- Enregistrement cardiotocographique
- NFS-plaquettes, CRP, TP TCA, Gpe-Rh, RAI, ECBU
- Echographie : présentation, biométrie avec EPF (Estimation Poids Fœtal), quantité de LA (plus grande
citerne).
- Consultation anesthésie
2.1. Avant 24 SA :
Traitement
- Repos au lit, lever autorisé, bas de contention.
- Pas de garniture stérile
- Antibiothérapie : Clamoxyl 1g x3/j (ou si allergie DALACINE 600mg x3/j) per os jusqu’au résultat
du PV
54
- Si PV positif : continuer antibiothérapie 5 jours au total en l’adaptant à l’antibiogramme. En
cas de résistance à l’amoxicilline, préférer une céphalosporine intra veineuse type
Rocéphine 1g/24h IVL 5 jours
- Si PV négatif : arrêter l’antibiothérapie
- Ne pas utiliser l’Augmentin en 1ère intention
- Jamais d’antibiothérapie prolongée
- Corticothérapie++:
- Célestène 12mg, 2 injections IM à 24 heures d’intervalle
- Pas de renouvèlement systématique des corticoïdes (seulement si dégradation de la
situation)
- Tocolyse :
- En l’absence de signe de chorio-amniotite
- Seulement si utérus contractile cliniquement
- Inhibiteurs calciques :
- Adalate per os en première intention
- Pas de tocolyse de deuxième intention en cas d’inefficacité au delà de 32 SA
- Discuter arrêt de la tocolyse au delà de 32 SA
Surveillance
- Température 1 fois par équipe d’infirmière
- RCF matin et soir
- Echographie (quantité LA) : 1 fois / semaine (si plus grande citerne ≤ 2cm ou index amniotique ≤
5cm, discuter arrêt tocolyse)
- Bilan infectieux 2 fois par semaine : NFS, CRP
1 fois par semaine : PV, ECBU.
- Proscrire tout TV sauf en cas de contractions utérines.
- Patiente hospitalisée, pas de retour à domicile avant l’accouchement.
En salle de travail :
Refaire PV à l’entrée
Antibiothérapie per partum
55
Date de
1) Reporter TOUS les paramètres cette analyse de manière complète et systématique dans le dossier
d’accouchement :
- rythme de base
- variabilité (oscillations)
- réactivité (accélérations)
- présence ou non de décélérations et leur classification (Cf chapitre 2.)
- fréquence des contractions utérines
2) Classer le RCF selon les critères du CNGOF (Cf tableau des recommandations de 2007)
56
2. Classification des décélérations
Plusieurs classifications des décélérations ont été proposées. La plus simple et la plus pragmatique est celle qui
distingue les décélérations :
- Uniformes (caractérisées par leur caractère +/- symétrique avec une descente et une remontée
progressives)
o Précoces
o Tardives
- Variables (les plus fréquentes, caractérisées par une chute rapide en < 30sec du RCF)
o Typiques
o atypiques
1) Variables typiques
Ralentissements brefs, contemporains des CU, variables en profondeur, précédés et suivis d’une accélération
2) Variables atypiques
Ralentissements de durée et de profondeur variables, non synchrone des contractions, avec parfois une
récupération lente et des oscillations au creux de la décélération.
3) Uniformes précoces
Ralentissements contemporains des contractions, de durée et profondeur constante, généralement peu profonds
et survenant sur un RCF de base bien oscillant
57
Interprétation et conduite à tenir
Ils sont caractéristiques d’une compression de la tête fœtale pendant la descente de la
présentation, et ils n’ont qu’exceptionnellement un retentissement fœtal. Ils ne nécessitent
aucun examen supplémentaire.
4) Uniformes tardifs
58
Conduite à tenir devant des anomalies du RCF
Dénomination
RDB (bpm) Variabilité Accélérations* Ralentissements
CNGOF
Réaliser un pH au scalp
- Le Chef de garde doit systématiquement être prévenu en cas de réalisation d’un pH au scalp
- Si le pH est inférieur à 7,20, extraire le fœtus en urgence
- S’il est supérieur à 7,20 le travail peu être poursuivi avec nouveau pH 30 à 60 mn plus tard si les
anomalies persistent.
5. Faire dans tous les cas un pH et des gaz du sang à l’artère du cordon à la naissance
59
6. Cas particuliers : hypotrophie et prématurité
Dans ces situations, le risque de décompensation asphyxique est plus important et plus précoce qu’en
cas de fœtus eutrophique.
La réalisation d’un pH au scalp ne se conçoit qu’avec le Chef de garde sur place. Un résultat normal ne
met pas à l’abri de la survenue d’une acidose sévère dans des délais brefs. Le rapport bénéfice/risque
de la poursuite du travail doit être réévalué et la répétition éventuelle du pH au scalp doit être plus
précocement qu’en l’absence d’hypotrophie
Le LA méconial est épais et comporte des particules. Il est à distinguer du LA teinté non particulaire dont
le pronostic est proche de celui du LA clair.
Dans cette situation, une inhalation méconiale peut survenir en cas d’anomalies significatives du RCF,
même en l’absence d’acidose.
La normalité d’un éventuel pH au scalp n’est donc pas un élément rassurant quant à l’absence de risque
d’inhalation méconiale en cas d’anomalies sévères du RCF (classées comme « à risque » ou « à risque
important » d’acidose)
60
Date de
révision :
STREPTOCOQUE B
30/01/2012
Indications d’antibioprophylaxie :
- Si le prélèvement était positif à SGB pendant la grossesse actuelle
- Si la patiente a un antécédent d’infection materno-foetale à SGB
- Si elle a eu à n’importe quel moment de sa grossesse un ECBU positif à SGB :
ANTIBIOPROPHYLAXIE STREPTOCOQUE B :
En l’absence de fièvre maternelle, le traitement antibiotique n’est pas poursuivi après l’accouchement
Si la patiente a une césarienne avant début de travail à membranes intactes : pas de prophylaxie ni de
prélèvements périphériques au nouveau-né.
61
Date de
révision :
1. INDICATIONS
2.1. Contre-indications :
o Insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine< 30 ml/min/m2)
o Traitement par quinidiniques
o Dose de charge :
Préparer une seringue électrique avec 4,5 g de MgSO4 (3 ampoules de 10 ml à 15%) à
passer en 30 minutes (60 ml/h)
o Dose d’entretien :
Préparer une seringue électrique avec 4 ampoules de 10 ml à 15% (6g de MgSO4) + 8
ml d’EPPI (eau pour préparation injectable)
Perfuser à 1g/h (soit 8ml/h)
o Préparer une ampoule de gluconate de calcium :
A injecter en cas de signes de surdosage (cf. plus loin)
62
Date de
révision :
TERME DEPASSÉ
30/01/2012
Pas d’indication de surveillance systématique avant 41 SA en l’absence de pathologie, quelle que soit
l’origine ethnique (RPC CNGOF 2011).
Explorations fonctionnelles :
• 41 SA+0
o TA, BU, HU, MAF,
o vérifier que le dossier obstétrical est complet (NFS plq, Groupe, RAI, PV/strepto B…)
o RCF
o Echo mouvements fœtaux, quantité de LA (mesure de la plus grande citerne)
o TV
o Pas d’indication d’amnioscopie
Indication de déclenchement si :
- Col favorable (Bishop ≥ 6)
- Anomalie du RCF
- Plus grande citerne ≤ 2cm
- Toute autre anomalie : Avis de Chef pour confirmer l’indication
• 41 SA+2j : idem
• 41 SA+4j : idem
0 1 2
Dilatation OI 0 1 – 2 cm 3 – 4 cm
Effacement 0 – 30% 40 – 50% 60 – 70%
(long) (mi-long à court) (épais – effacé)
Consistance Dure Moyenne Molle
Position Postérieure intermédiaire Centrée
Présentation Mobile Appliquée Fixée
63
Date de
révision :
1. Contrôler la thrombopénie par un 2ème prélèvement dans les 15j (ou immédiatement si thrombopénie <
80 000) avec contrôle sur lame (tube citraté)
2. Anamnèse :
• ATCD personnels hémorragiques
• ATCD obstétricaux
• ATCD familiaux
• Traitements en cours ++
3. Contrôler bilan de coagulation (interrogatoire et bilan sanguin : TP, TCA, Fibrinogène)
4. Rechercher pré-éclampsie (clinique, TA, BU, autres critères biologiques de HELLP)
5. Rechercher une pathologie auto-immune (connectivites, SAPL, lupus, PTI…)
6. Vérification sérologies virales (HIV, HCV, HBV, CMV, Toxo)
Avis séniors anesthésiste et obstétricien + Staff O-P dans tous les cas
± avis hémato si atteinte d’autres lignées sanguines
THROMBOPENIE ISOLEE
Plq < 120 000 à T1-T2 ou Plq < 100 000 à T3
BILAN ETIOLOGIQUE ?
64
PROTOCOLE DE SURVEILLANCE
65
A L’ACCOUCHEMENT
1. Objectif : Plaquettes ≥ 80 000 pour réalisation de ALR (entre 70 000 et 80 000 : évaluation
bénéfice/risque
2. Pas de CI à l’accouchement voie basse.
3. Contre-indication aux ventouses
4. Bilan Plaquettes +/- TP-TCA avant retrait du KT péridural
5. NFS-plaquettes au sang du cordon si thrombopénie maternelle < 100 000 /mm3 à T3
SUITES DE COUCHES
POST PARTUM
66
Date de
révision :
- Age >35ans
- Obésité : IMC≥ 30, P≥90kg
- Diabète
- Immobilisation
- Grossesse gémellaire
- Césarienne en urgence
- Pré éclampsie, Sd néphrotique
- HPP
- Maladie inflammatoire chronique
- Sd infectieux
- Varices
4. SURVEILLANCE DU TRAITEMENT :
- NFS plaquettes : 1 fois / semaine pendant 3 semaines
- puis 1 fois / mois
67
Date de
Thromboprophylaxie révision :
ATCD personnels ATCD d’ATE au cours de grossesse précédente (prépartum), ATCD thrombose 6
d’ATE veineuse cérébrale, ATCD EP sévère, ATCD d’ATE dans l’enfance (< 16 ans)
TVP proximale ou EP idiopathique ou sous œstro-progestatifs 3
TVP proximale ou EP avec facteur de risque transitoire 2
TVP distale idiopathique ou sous œstro-progestatifs 2
TVP distale avec facteur de risque transitoire 1
En cas d’ATCD Si plusieurs épisodes d’ATE (≥ 2) 3
personnels d’ATE Si présence de séquelles 3
Si ATE récent < 2 ans 2
Thrombophilie Mutations homozygotes ou combinées 3
Déficit PC, déficit PS, Mutation FV hétérozygote, Mutation FII hétérozygote 1
Histoire familiale d’ATE nombreux et/ou sévères sans thrombophilie biologique connue 1
Autres facteurs de Immobilisation 2
risque Grossesse gémellaire 1
Age > 35 ans 1
BMI > 30 1
Score total <3 : pas d’ HBPM prophylactique; ≥ 6 : HBPM prophylactique précoces pendant
grossesse ; Entre 3 et 5 : discuter HBPM précoces ou seulement au 3ème trimestre
ATE = Accident thrombo embolique ; TVP = thrombose veineuse profonde ; EP = embolie pulmonaire
68
4. PREVENTION DE LA MTEV PENDANT LA GROSSESSE
4.1.1. ATCD personnel unique de TVP avec facteur de risque transitoire qui n’est plus présent :
- Grossesse : pas d’HBPM systématique + bas de contention élastique.
• Cas particulier : s’il s’agit d’un ATCD de forme grave d’ATE (EP) :
HBPM à dose prophylactique 3ème trimestre minimum.
- Post partum : HBPM dose prophylactique 15j + bas de contention élastique.
- Remarque : En cas de grossesse pathologique : évaluer des facteurs de risque additionnels
secondaires (personnels et obstétricaux) ++ pour introduction plus précoce éventuelle
(exemple : en cas d’alitement)
4.1.2. ATCD personnel unique de TVP avec facteur de risque « hormonal » (grossesse ou OP) :
- Grossesse : HBPM dose prophylactique à débuter dès la première consultation prénatale (fin
du 1er trimestre) + contention élastique.
- Post partum : HBPM dose prophylactique 6-8 semaines + contention élastique.
4.1.3. ATCD personnel unique de TVP idiopathique sans thrombophilie ni traitement au long cours :
- Grossesse : HBPM dose prophylactique + contention élastique.
- Post partum : HBPM dose prophylactique 6-8 semaines + contention élastique.
4.1.4. ATCD personnel répétés (≥2) de TVP sans traitement au long cours:
- Grossesse : HBPM dose prophylactique + contention élastique.
- Post partum : HBPM dose prophylactique 6-8 semaines + contention élastique.
4.2.1. ATCD personnel unique de TVP avec thrombophilie à risque élevé (mutations homozygotes ou
composites, anomalies combinées, Syndrome des APL) mais sans traitement au long cours
- Grossesse :
HBPM dose intermédiaire pour déficit AT III (Lovenox 40mg x 2/j)
HBPM dose prophylactique pour les autres thrombophilies à risque élevé
- Post-partum : HBPM dose prophylactique 6-8 semaines + contention élastique.
4.2.2. ATCD personnel unique de TVP avec autre thrombophilie mais sans traitement au long cours
- Grossesse : HBPM dose prophylactique
- Post-partum : HBPM dose prophylactique 6-8 semaines + contention élastique
4.3.1. Déficit en ATIII, FVL ou FII homozygotes ou hétérozygotes composites, anomalies combinées :
- Grossesse : HBPM dose prophylactique + contention élastique
- Post-partum : HBPM dose prophylactique 6-8 semaines + contention élastique
69
4.3.4. Déficit en protéine C, déficit en protéine S :
- HBPM dose prophylactique 3ème trimestre minimum (est-ce bien consensuel ?)
- Post partum : HBPM dose prophylactique 6-8 semaines + contention élastiques.
4.4. Cas particulier des patientes traitées au long cours pour MTEV
- Grossesse :
HBPM dose efficace ajustée Anti-Xa entre 0,5 et 1 U/ml
Idéalement Innohep à une injection par jour
contention élastique
- Post-partum :
relais AVK à J3-J5 (la coumadine ne contre-indique pas l’allaitement maternel)
contention élastique
70
Date de
révision :
Traitement de la maladie thrombo-embolique
pendant la grossesse 05/05/2012
1. TRAITEMENT
1.2. Soit HNF intraveineuse pendant 5 jours (en adaptant le TCA dans la zone thérapeutique)
1.2.1. EP massive ou TVP proximale chez patientes à risque élevé.
1.2.2. TVP les dernières semaines de la grossesse.
- Cas particulier du traitement initial en cas de déficit en AT III : concentrés AT III en association aux
HBPM les 2-3 premiers jours de traitement.
2. SURVEILLANCE
3. DUREE
3.1. EP : pendant toute la grossesse et 8 semaines post-partum. Durée totale d’au moins 6 mois
3.2. TVP : pendant toute la grossesse et 8 semaines post-partum. Durée totale d’au moins 6 mois
- L’analgésie péridurale est contre-indiquée dans les 24h suivant l’administration d’une dose
thérapeutique (sauf si AntiXa < 0,1U/ml)
71
6. CAS PARTICULIER DE LA THROMBOSE VEINEUSE SUPERFICIELLE (TVP)
72
CENTRE NATIONAL DE REFERENCE EN HEMOBIOLOGIE PERINATALE
o Le jour de la Transfusion
Au bloc
• Patiente perfusée
• Bras droit le long du corps (gouttière)
• Appareil d’échographie des urgences obstétricales (ALOKA) amené au
bloc
• Un médecin anesthésiste et un IADE sont présents pour la surveillance
maternelle, la réalisation des Hemocue (le 1er et le dernier
®
73
S’assurer de l’absence de nécessité de Rhophylac (exemple : cas d’une
alloimmunisation Anti-Kell ou d’une hémorragie fœto-maternelle et patiente de
Rhésus négatif)
o Le lendemain de la Transfusion
74
Date de
révision :
TERME < 26 SA
TERME > 26 SA
75
Date de
révision :
1. INDICATIONS :
- Hypertonie utérine spontanée persistante ou réfractaire à l’arrêt des ocytociques au cours du travail
- Hypertonie en cours de la césarienne
- Rétention de tête dernière dans les naissances par le siège (voie basse et voie haute)
- Difficultés lors de manœuvres internes sur J2 (version par manœuvre interne)
- Inversion utérine
2. PREPARATION
76
Date de
révision :
En fonction de tous ces éléments, le choix de la voie d’accouchement se fait de façon collégiale au staff du
vendredi matin, la décision doit figurer sur la première page du dossier médical
- en l'absence de cet accord, le Chef de Garde doit être prévenu dès l'hospitalisation de la femme.
Toujours penser à suspecter un placenta accreta devant un placenta bas inséré sur un utérus cicatriciel (demande
d’échographie par un référent et cas de placenta bas inséré antérieur)
Dans tous les cas, être toujours vigilant en cas d’utérus cicatriciel : avis du sénior facile.
L’évolution spontanée du travail doit être respectée tant que la dilatation du col progresse normalement (1cm/h
ou plus)
En cas de stagnation de la dilatation pendant 1h :
- RAM si membranes intactes
- Mise en place d’un capteur de pression intra-utérin
- En cas de bonne dynamique utérine (4 à 5 CU / 10 min et intensité vraie ≥ 60-70mmHg) : situation en faveur
d’une dystocie mécanique. Contre-indication à l’utilisation d’ocytocine. Indication de césarienne
77
- En cas de dynamique utérine insuffisante (moins de 5 CU / 10min ou intensité vraie < 60mmHg) : mettre en
place une perfusion de SYNTOCINON, selon les modalités habituelles.
- La mise en place de la perfusion d’ocytocine doit être suivie d’effet sur la dilatation dans l’heure qui suit
l’obtention d’une dynamique utérine correcte
- Une césarienne est indiquée en l’absence de progression après obtention d’une bonne dynamique et, dans
tous les cas, dans les 3 heures au maximum après le début de la stagnation
A dilatation complète
- Eviter une durée prolongée de la 2ème phase du travail (risque plus important de rupture à dilatation complète).
- installation pour début des efforts expulsifs au bout d’ 1 heure à 1h30 maximum à dilatation complète (quel que soit
l'engagement).
Après l’accouchement
La révision utérine n’est pas systématique
78
Date de
révision :
VERSION PAR MANŒUVRES EXTERNES
(VME) 30/01/2012
Indications :
Présentation du siège ou présentation transverse à 36 – 37 SA
Informations orale et écrite (cf annexe1) à donner à la patiente sur le déroulement de la VME +++
Contre-indications :
- Rupture des membranes
- Grossesse multiple
- Contre-indication à la voie basse, refus de la patiente
- Séropositivité HIV
- Patiente sous anticoagulants ou aspirine
- Anomalies du rythme cardiaque fœtal
- Allo-immunisation sanguine foeto-maternelle
- CI relatives : RCIU, oligoamnios
Programmation:
- Prévoir une hospitalisation de jour à jeun en pré-partum entre 36 et 37 SA.
- Donner à la patiente la feuille d’information disponible en consultation (la patiente doit avoir été
informée et avoir consenti à la VME)
- Vérifier que la consultation d’anesthésie a eu lieu
79