LA DOULEUR EN

SOINS PALLIATIFS

Virginie Audet-Croteau, médecin

Cynthia Grondin, pharmacienne
Maison Michel Sarrazin
Le 28 octobre 2022
  Distinguer et évaluer les différents
types de douleur oncologiques
 Connaître les analgésiques et co-
analgésiques
 Reconnaître quand recourir aux
OBJECTIFS méthodes invasives de Tx de la
douleur
 Établir un plan de traitement
individualisé
  Évaluation de la douleur et
classification

PLAN DE LA  Approche générale

PRÉSENTATION  Approche pharmacologique
de la douleur
 Questions
Déclaration de conflits d’intérêts

Cynthia Grondin : aucun conflit d’intérêt

Virginie Audet-Croteau: aucun conflit d’intérêt

L’utilisation de plusieurs médicaments qui seront
discutés est hors monographie

Le jugement du clinicien est nécessaire !

ÉVALUATION DE LA
DOULEUR
Retour aux sources...

• Le PQRST : intensité maintenant, au pire, au mieux.

• Impacts sur AVD, AVQ, qualité de vie
• Cohérence avec les investigations
• Sx psychologiques associés

Caractère unique de la douleur

Classification de la douleur
Type Atteinte Caractéristiques
Nociceptive somatique Cutanée, os, muscles, Localisée, augmentée par
articulaires MVT ou MEC, reproduite à la
palpation
Nociceptive Viscères Diffuse, torsion, spasme,
viscérale profonde, irradiation.
No-Vo
Neuropathique Dommages nerveux, Brûlure, choc électrique, coup
sensibilisation centrale et de poignard, aiguilles
périphérique Vive, lancinante

Tiré de l’APES, 2019

APPROCHE GLOBALE
Principes généraux de traitement de la douleur

• Traiter tôt

• Aspect psychologiques

• Méthodes non pharmacologiques lorsque appropriées

• Réévaluer la tolérance et le traitement

• Les attentes
Quand on ne sait plus par où commencer...

Objectif 1 contrôle de la douleur nocturne

Objectif 2 : contrôle de la douleur au repos

Objectif 3 : contrôle de la douleur à la mobilisation

Et l’expliquer au patient
APPROCHE
PHARMACOLOGIQUE
DE LA DOULEUR
Cas clinique 1
Mme. F
• F 66 ans, dx de néo de l’estomac
2019, gastrectomie suivie de
plusieurs ligne de traitements
systémiques
• Métastases ganglionnaires et foie
• En pause de chimiothérapie
actuellement
• Vue en clinique ambulatoire pour
gestion de douleur
Rx:
 Statex 7.5 mg po Q3h prn
 Prégabalin 100 mg po BID
 Acétaminophène 1g Q6h prn
 Pantoprazole 40 mg po die
 Rivaroxaban 20 mg po die
 Bisoprolol 2.5 mg po die
 Atorvastatin 80 mg po die
 Sucralfate prn
 Prochlorpérazine 10 mg po Q4h prn
Cas clinique 1
Mme. F

Douleur s/f élancement épigastrique / sus-ombilicale / profonde

Irradiation au dos , sensation « d’avoir faim »
Parfois colique, parfois nausée
Fond à 5/10 , pics à 7/10, pire la nuit, pire quand gaz
Soulagée par hydromorphone 1 mg qu’elle prend rarement (somnolence,
étourdissement)
Aidée par acétaminophène (prise dose max/24h)
Cas clinique 1
Mme. F

TDM TAP
Labos
Créat 53, DFG 91ml/min 2 lésions hépatiques métastatiques
NA 139 K4
Bilan hépatique N Magma d’adénopathie engainant le tronc
HB 116. GB 5.9. PLQ 209 coeliaque et l’origine de l’artère
mésentérique supérieure
Cas clinique 1
Mme. F -----> Que faites-vous ?

DOULEUR VISCÉRALE
Opioïdes ?
Prégabalin ?
Et l’acétaminophène ?
DOULEUR VISCÉRALE
Opioïdes

• Indications cliniques:
• Douleur nociceptive somatique et douleur nociceptive viscérale
• Douleur neuropathique

• Principes de base de prescription:

• courte-action et opioïde de longue durée

Optimal pain management for patients with cancer in the modern era, CA Cancer J Clin., Mai 2018
Opioid receptors beyond pain control: the role in cancer pathology and the debated importance of their
phamacological modulation, Pharmacol Res, Sept 2020
Opioïdes
Pharmacocinétique

• Insuffisance rénale
• Favoriser fentanyl et buprénorphine
• Éviter morphine, codéine, mépéridine, tramadol, tapentadol
• Hydromorphone : utilisation sécuritaire en clinique

• Insuffisance hépatique
• Favoriser une formulation courte-action
• Utilisation prudente de morphine, hydromorphone et oxycodone
• Éviter fentanyl, codéine, mépéridine, tramadol, tapentadol, buprénorphine

Guide pratique des soins palliatifs, APES, 5e édition

Opioïdes
Effets indésirables

• Constipation, nausées et vomissements, xérostomie

• Effets SNC: somnolence, confusion, agitation, hallucinations (visuelles, auditives
et kinesthésiques), délirium
• Myoclonies
• Rétention urinaire
• Intolérances vs allergies

Guide pratique des soins palliatifs, APES, 5e édition

Opioïdes
Effets indésirables

• Sevrage:
• Douleur, mydriase, sudation, tremblements, frissons, myalgie, anxiété, agitation, no/vo,
diarrhées, crampes abdominales, hyperTA et tachycardie

• Surdosage:
• Somnolence, confusion, myosis, myoclonies et dépression respiratoire
• Prescription de naloxone

• Dépendance

Guide pratique des soins palliatifs, APES, 5e édition

Opioïdes
Rotation opioïdes

• Soulagement sous-optimal (escalade des doses), présence de toxicité,

changement de voie d’administration
• Durée d’utilisation de la molécule: 2-3 mois
Opioïdes
Rotation

Guide pratique des soins palliatifs, APES, 5e édition

Guide pratique des soins palliatifs, APES, 5e édition
Cas clinique 1
Mme. F

2 mois plus tard, lors d’un suivi usuel en bureau...

• Questionnaire difficile en raison d’un ralentissement cognitif
• Prend souvent du prochlorpérazine
• Prend 4-5 ED de morphine par jour
• Chutes x 2
Cas clinique 1
Mme. F

TDM démontre progression ganglionnaire, suspicion de carcinomatose

péritonéale.

Bilans: insuffisance rénale avec un DFG 32 ml/min

Que faites-vous ?
 Cas clinique 1
Mme. F Prise quotidienne de 70 mg PO de morphine
par jour
= 35 mg SC de morphine par jour
Morphine longue action 12h 20 mg-
30 mg = 35 mcg/h de fentanyl transdermique

Morphine 5 mg po Q3h prn X 60 % = 21 mcg/h de duragésic

Prégabalin 50 mg po BID
Comment le débuter ?
Acétaminophène arthritique 650 mg po
TID
Et vos ED ?
Fentanyl transdermique
Petits trucs cliniques
•
Utile chez non patients dysphagiques, ou chez qui on suspecte une malabsorption

•
Petites doses possibles (1/4 de timbre, ½ timbre, ¾ de timbre), mais attention à l’installation

•
Augmentation de l’absorption (peau lésée, hyperthermie ou chaleur)

•
Diminution de l’absorption (cachexie, transpiration)

•
Si irritation cutanée: fluticasone 250 mcg
Perfusions
Petits trucs cliniques
•
Généralement sous-cutanées

•
Utiles quand: Calculer la dose souhaitée
Q4h puis diviser par 4
•
Effet “bolus” ou effet fin de dose
• A domicile (pompe CADD)
• Utilisation du fentanyl

•
IV: Anasarque, doute malabsorption; besoin de volumes importants, sx sévères
nécessitant titration rapide (APES, 5e Édition; Fallen et al., 2018)
 Perfusions

Tableau tiré du Guide de l’APES, 5e

Édition Chapitre 4
 Pour la perfusion de fentanyl
(50 mcg/ml)

• Conversion basée sur même technique que le

timbre
• Les PRN = la même dose que la dose horaire, Q
1h
p.ex.:
perfusion de fentanyl SC 30 mcg/h
Fentanyl 30 mcg SC q1H prn si douleur, dyspnée,
RR>28 min, aviser si >3/24h
• Les augmentations varient, autour de 20-30%
selon niveau de confort du patient
Les techniques
Douleurs viscérales

• Structures abdominales supérieures : plexus coeliaque

• Corps et queue du pancréas: plexus splanchnique

• Structures abdominales inférieures: plexus hypogastrique supérieur

• Périnée, rectum distal, anus, vulve, vagin distal: ganglion impar

ASPN, 2021
Les techniques
Analgésie intrathécale, épidurale
Contre-indications
Plaquettes < 50 x 109/L (selon contexte si
•
Douleur réfractaires ou intolérance à la médication entre 50 et 100)

INR 1.5 et plus

•
Recette selon anesthésiste:
Infection systémique active ou locale

Opioïde, anesthésique local, clonidine, baclofen. Immunosuppression instable GB < 2x109

Diminuer vos opiacés de 50 % ! Puis Problème psychiatrique grave

réajuster Non observance aux suivis

Toxicomanie

ASPN, 2021
Cas clinique 2
Monsieur L.

• H de 49 ans, en arrêt de travail, habite avec conjointe et fille

• Dlrs lombaires x plusieurs mois, se présente à l’urgence pour exacerbation de la
douleur
• Aucun ATCD oncologique
• Autres ATCDs: DLP, anxiété
Cas clinique 2
Monsieur L.

• All: PNC et bactrim

• Habitudes de vie négatives x 3
• Médicaments:
• Pantoprazole 40 mg DIE
• Rosuvastatin 20 mg HS
• Acetaminophen 500 mg 2 cos QID prn
• Lorazepam 1 mg BID PRN
• Dilaudid 3 mg BID
• Dilaudid 1 mg q4h PRN
Cas clinique 2
Monsieur L.

• TDM: Tableau de multiples métastases osseuses , innombrables métastases pulmonaires, masse

rénale droite mixte qui représente le plus probablement la néoplasie primaire à l’origine à l’origine
des métastases.
• Labos: FSC N Créat = 72 DFGe = 104 mL/min Fonct hépatique N ions N Ca =3,11 alb = 28
• Néo rénale plurimétastatique probable, dlr lombaire mal contrôlée, hyper calcémie
Cas clinique 2
Monsieur L. --- Que faites-vous?

DOULEUR OSSEUSE
Opioïdes?
Acetaminophen?
DOULEUR OSSEUSE
Gabapentinoides
Douleurs osseuses et neuropathiques
• Blocage des canaux-calciques et de l’hyperexcitabilité synaptique (plus grande affinité
du prégabalin)
• Ratio prébagalin: gabapentin 1:6 (ou8)
Plus petites modifications de dose possible avec gabapentin
• Un peu moins d’OMI avec gapabentin
• Troubles de la concentration, étourdissements, somnolence...
• Ajustement en insuffisance rénale

Jordan et al., 2018; Yan et al., 2014

Gabapentinoides
Douleurs osseuses et neuropathiques
Petits trucs cliniques:
• Attention au sevrage brusque: confusion, agitation, anxiété, diaphorèse
Considérer couvrir avec BZD
• Action sur anxiété est aussi intéressante
• Prégabalin BID (mais TID peut parfois favoriser tolérance)
• Gabapentin TID (QID peut parfois favoriser tolérance)
• Attention aux chutes

Jordan et al., 2018; Yan et al., 2014

AINS
Douleurs osseuses

Théoriquement 1ere ligne de traitement des douleurs osseuses (APES)

Médicament Risque gastro- Risque
intestinal cardiovasculaire
Naproxène ++ +/++ * N’inhibe pas l’agrégation
Ibuprofène + ++/+++ plaquettaire
Voltaren ++ +++
Celecoxib * + ++/+++

Tiré de RX Vigilance
Dexamethasone
Douleurs osseuses

• Douleur nociceptive osseuse lors d’une contre-indication aux AINS

• Douleur neuropathique
• En pratique: dlr très sévère
• Voies d’administration: orale et parentérale
• Doses: 2-4 mg BID x 7-14 jours
Dexamethasone
Effets indésirables

• Toxicité gastrique (cytoprotection)

• Toxicité osseuse (Ca-Vit D ± biphosphonates)
• Prophylaxie PCP (durée > 1 mois)
• Suivi glycémique
• Risque infectieux, masquer la fièvre
• Insomnie, nervosité, psychose, myopathies, cataractes, glaucome, gain de poids,
hirsutisme, suppression axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, syndrome de
Cushing
Biphosphonates
Douleur osseuses
Diminution de la douleur via réduction des
• Effet inhibiteur sur les ostéoclastes
événements osseux ?
• Diminue la douleur (?) et les événements
osseux)

•
Pas impact sur la qualité de vie

•
Preuves plus convaincantes pour les
métastases de tumeurs solides (surtout
sein et prostate) et pour le MM

Chapman et al., 2020; Hoskin et al., 2015; Zajaczkowska et al., 2019

Denosumab Diminution de la douleur via réduction des événements
Douleur osseuse osseux ?

•
Diminue les fractures

•
Impact + sur qualité de vie

•
Tumeurs solides ou MM

Zajaczkowska et al., 2019

La radiothérapie
Visée palliative

• Très utile en douleur osseuse

• Compression médullaire, bronchique, SVCS, hémostatique
• Y penser et appeler le radio-oncologue
• Surveillance pendant et après (« flair-up » et surdosage...)
• Attention si votre patient est en Tx systémique ---> voir avec oncologue

Vous aurez un cours dans la cohorte sur ce sujet

Cas clinique 3
M. J.
H de 71 ans Rx:
 Hydromorphone 2 mg po Q4h prn
• Carcinome épidermoïde  Acétaminophène 1g po prn
oropharyngé métastatique aux  Rince-bouche onco
poumons  Métamucil die
• Radiothérapie et  Pantoprazole 40 mg po die
 Lorazepam 1 mg po HS
glossopharyngectomie, pas de
 Zopiclone 7.5 mg po HS
traitement systémique
 Seroquel 25 mg po HS
• Vu à votre bureau pour gestion de
douleur
Cas clinique 3
M. J.

• Douleur oropharynx D, mâchoire D, irradiant hémiface D, oreille D, parfois cervicale D

• Brûlures vive, aiguilles
• De fond 6/10, augmentée par parole, mastication 8-9/10 avec pics
• Peu de douleur nocturne
• Aidée à 50 % par ses prn (4 à 6 fois par jour)
• Meilleur efficacité des prn quand couplé à acétaminophène
Cas clinique 3
M. J.

Labos
Créat 79 DFG 86 ml/min TEP
Na 139 K 3.6 • Lésion hypermétabolique entre le trigone
HB 123 Plq 303 GB 8.9 rétromolaire D et la base de la langue

Bilan hépatique N • Une métastase LSD du poumon

Albumine 28
Cas clinique 3
M. J. ----> Que faites-vous ?

Douleur NEUROPATHIQUE
Les opioïdes ?
Et l’acétaminophène ?
Co-analgésie ?
Cas clinique 3
M. J.

• Hydromorph Contin 4.5 mg po BID

• Dilaudid 1 mg Q3h prn
• Titration prégabalin
• Acétaminophène régulier

Puis ajout duloxétine étant donné anxiété évidente + effet co-analgésique

• 60 mg po die
DOULEUR
NEUROPATHIQUE
Les IRSN
Douleurs neuropathiques

Duloxétine* et venlafaxine
• Efficacité modérée pour diminuer les Sx de la neuropathie induite par chimiothérapie
• Données limitées pour les douleurs cancéreuses
• Profil d’effets secondaires généralement intéressant
• Attention aussi aux sx de sevrage si arrêt brusque (considérer BZD)
• Souffrance globale...

Chapman et al., 2020; Curry et al., 2018;; Wood et al., 2018

Les antidépresseurs tricycliques
Douleurs neuropathiques
• Inhibition de la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine , effets sur canaux
sodiques et possiblement sur NMDA
• Peu étude en douleur neuropathique oncologique; peu efficace pour les PNP 2 aire
chimiothérapie
• Pas intérêt à le combiner à un IRSN
• Données plus robustes pour l’amitryptiline mais meilleur profil de tolérance pour la
désipramine et la nortriptyline
• Dosage variable 10-150 (!) mg id (ou bid) * basé sur Tx DLR non-oncologique
• Effets anticholinergiques et HTO
• Attention aux patients MCAS ou avec arythmie (éviter)

APES, 5e édition; Fallon et al., 2018; Hershman et al, 2014

Les anti-convulsivants
Douleurs neuropathiques
Acide valproique, lamotrigine, topiramate, oxcarbamazépine...
• Agissent sur les canaux sodiques (stabilisateurs de la membrane)
• 4e ligne de traitement
• Données contradictoires
• Pas d’intérêt à les garder avec un gabapentinoide
• Tolérance souvent limitante (effets surtout SNC, rash)
• Évaluer suivi particulier à faire, propre au choix de Rx

Eisenberg et al., 2007; Guay, 2003; Nasreddine et Beydoun, 2007

Douleur neuropathique oncologique
Approche de base, directives de l’ESMO (Fallon et al., 2018)
Cas clinique 4
Madame C.

• Pte de 44 ans
• Diagnostic du cancer du col -> RT+CT suivi de chx R0. 2 ans plus tard
progression extensive (sigmoïde, dôme vaginal). Tx systémique à venir
• Autres ATCDs: TVP + EP
Cas clinique 4
Madame C.

• All: PNC
• Médicaments:
• Morphine 5 mg q4h PRN
• Tylenol 1g QID PRN
• Lax-a-Day 17g PO DIE PRN
• Zopiclone 7,5 mg HS
• Fragmin 12 500 un SC DIE
Cas clinique 4
Madame C.

• TDM: Atteinte néoplasique dans le petit bassin qui implique le sigmoïde et le dôme vaginal.
Plusieurs implants métastatiques sont notés dans le mésosigmoïde. Il y a un tapissage de
carcinomatose péritonéale en regard des réflexions péritonéales pelviennes et un peu d’ascite
• Labos: GB et NA N Plaq = 493 Hb = 93 Créat = 113 DFGe =51 mL/min ions N Bilan hépatique N
Cas clinique 4
Madame C. --- Que faites-vous?

Douleur neuropathique sévère

Opioïdes?
Acetaminophen?
MÉTHADONE

Contrôler la douleur neuropathique: la méthadone en coanalgésie, SQMDSP, Février 2015

Méthadone
Indications cliniques

• Douleurs neuropathiques ou mixtes ne répondant pas aux opioïdes standards et

aux co-analgésiques (ex.: plexopathie brachiale, néo ORL, néo vulve, néo col, néo
rectum, radiculopathie sévère)
• Intolérance ou mauvaise tolérance, toxicité ou allergie aux autres opioïdes
• Hyperalgésie / tolérance aux opioïdes conventionnels (> 200 morphine)
• Insuffisance rénale ou occlusion intestinale
• Patient avec histoire d’abus de médication

Methadone in pain management: a systematic review, The journal of pain, Mars 2021
Méthadone
Obstacles à la prescription

• Formation minimale recommandée

• Littérature
• Interactions médicamenteuses, QT, pharmacologie complexe
• Grande variabilité interindividuelle dans la réponse, risque de surdose, nécessite
un suivi étroit
• Long à titrer
• Doses «équianalgésiques» -> pas de consensus
Méthadone
Avantages

• Selon Leppert, en comparaison avec la morphine:

• 10x moins d’utilisation laxatif
• 2x moins d’utilisation d’antiémétique
• 10x moins coûteux

• Pas d’allergie croisée avec les autres opioïdes (opioïde synthétique)

• Moins de tolérance (effet antagoniste NMDA)
• Insuffisance rénale
• Plusieurs voies d’administration (seul opioïde LA disponible en liquide)
Méthadone
Pharmacologie

• Agoniste récepteurs opioïdes

• R-methadone: agoniste mu >>delta>kappa
• Affinité pour récepteurs mu similaire morphine
• R et S ont une légère affinité pour kappa

• Inhibiteur recapture 5HT et NE

• R-methadone > S-methadone

• Inhibiteur (puissant) des récepteurs NMDA

• S-methadone

• Effet anesthésique local via blocage des canaux sodiques (effet QT probable)

Methadone for pain management: a pharmacotherapeutic review, CNS Drugs, 2020

 Méthadone
Pharmacologie

Voie orale Voie rectale Voie

(co ou liquide) (co ou liquide) transmuqueuse
(liquide ou poudre)
Absorption 41-99% (moyenne 80% 40 % (ad 70% si
80%) solution basique)
Début d’action Détection dans le Détection dans le
plasma en 30 min. plasma en 30 min.
T max (temps pour 2,8-4h 1,4h
concentration max)
https://www.aqsp.org/wp-content/uploads/securepdfs/2017/06/Elyse-Roy_administration-par-voie-buccales.pdf
Méthadone
Pharmacologie - distribution

• Durée d’action: 2 à 10 h (4h si dose unique)

• Temps demi-vie: 15 à 120 h (24h le plus souvent)
• Molécule liposoluble: volume de distribution très élevé (distribution vers la
périphérie)
• Effet contre douleur (8-10h) vs effet pour sevrage (24h)
Méthadone
Pharmacologie - Élimination

• Métabolisée au foie
• Élimination fécale (métabolites inactifs)
• Élimination rénale inchangée < 10-20%
• Pas d’accumulation en IR

Methadone for pain management: a pharmacotherapeutic review, CNS Drugs, 2020

Méthadone
Pharmacologie – Avantages vs opioïdes

• Moins de neurotoxicité en IR
• Myoclonies, somnolence, confusion, délirium, hyperalgésie

• Peu de développement de tolérance

• Efficacité dans la douleur neuropathique
Méthadone
Suivi de l’intervalle QT

• ↑ QT: ↑ 25% ou ≥ 500 ms

• Plusieurs facteurs de risque: interactions médicamenteuses, médicaments associés
qui ↑ QT, désordres électrolytiques (K, Mg, Ca), hautes doses, conditions
hépatiques, comorbidités cardiaques
• Notre pratique (adaptée selon niveau de soins) :
• ECG de base pour tous
• Répéter périodiquement si QT de base long, si ↑ de dose, si interactions ou ajout autre
médicament pouvant prolonger QT, si doses élevées de méthadone

Prolonged QT interval and methadone: implications for palliative care, Curent opinion in
supportive and palliative care, Décembre 2009
Méthadone
Interactions pharmacocinétiques

• Substrat des cytochromes 2B6>3A4-2D6-2C19>>2C9-2C8

• Variations interindividuelles en raison des polymorphismes au niveau 2B6 et 2D6
• Inhibiteur probable du 2D6
• Liaison aux protéines plasmatiques (88%)

Methadone for pain management: a pharmacotherapeutic review, CNS Drugs, 2020

Methadone pharmacogenetics, Anesthesiology, Novembre 2015
Desired modifications Recommendation
Initiating an inducer Monitor carefully for increased pain or withdrawal
symptoms. Provide breakthrough opioid for pain.

Discontinuing an inducer Empirically reduce methadone dose by 25-33%, monitor

carefully, and use generous breakthrough (consensus
recommendation).

Initiating an inhibitor Empirically reduce methadone dose by 25% and monitor

carefully.

Discontinuing an inhibitor Monitor carefully for increased pain or withdrawal

symptoms. Provide breakthrough opioid for pain.

Journal of Pain and Symptom Management Vol. 57 No.3 March 2019

Safe and Appropriate Use of Methadone in Hospice and Palliative Care: Expert Consensus White Paper
Méthadone
Interactions pharmacocinétiques - Inhibiteurs

• Amiodarone, diltiazem, verapamil

• ATBs: clarithromycine, erythromycine, ciprofloxacin
• Antifongiques: ketoconazole, voriconazole
• Jus de pamplemousse
• Metronidazole
• ISRS, ISRN et ADT
• Dextromethorphane
Méthadone
Interactions pharmacocinétiques - Inducteurs

• Phenytoine, carbamazepine, phenobarbital

• Rifampicine
• Plusieurs antirétroviraux
• Millepertuis
• Fumée de cigarette (2B6)
Méthadone
Interactions pharmacodynamiques

1. Syndrome sérotoninergique
• ISRS, ISRN, ADT, triptans, fentanyl, IMAO (contre-indiqué), linézolide (effet IMAO),
tramadol, metoclopramide
• Altération de l’état mental (confusion, délire, agitation)
• Hyperactivité autonomique (tachycardie, hyperTA, hypersudation, hyperthermie, diarrhée)
• Anomalies neuromusculaires (tremblements, frissons, hyperréflexie, akathisie, mydriase)
Méthadone
Interactions pharmacodynamiques

2. Allongement du QT
3. Effets additifs au niveau du SNC
Méthadone
Prescription

1. Rotation complète
2. Co-analgésie: améliorer l’analgésie, moins neurotoxicité
3. Hyperalgésie (récepteur NMDA): éviter tolérance aux opioïdes, renverser la
tolérance, renverser la sensibilisation centrale et périphérique
4. En première intention: pauvre tolérance ou localisation atteinte nerveuse
KÉTAMINE

Ketamine use for cancer and chronic pain management, Frontiers in Pharmacology, Février 2021
Ketamine for cancer pain: what is the evidence? Cur Opin Support Palliat Care, 2017
Cas clinique 5
Monsieur C

• Pt de 62 ans, habite chez sa sœur

• Plasmocytome a/n du nasopharynx
• Autres ATCDs: RGO, lithiases rénales, amygdalectomie, dénutrition, dépression,
embolie pulmonaire
• Labos: FSC ok Créat = 71 DFGe =88 mL/min ions N bilan hépatique N
Cas clinique 5
Monsieur C

• Médicaments:
• Fentanyl 75 mcg/h q3 jrs
• Aventyl 30 mg HS
• Neurontin 500 mg TID
• Nozinan 1 mg QID prn
• Prevacid fastab 30 mg DIE
• Domperidone 5 mg TID
• Lax-a-Day 17g DIE
• Celexa 20 mg DIE
• Fragmin 10 000 un SC DIE
Cas clinique 5
Monsieur C -----> Que faites-vous?

Douleur neuropathique sévère et réfractaire

Opioïdes?

ADT?

Gabapentinoïdes?
Kétamine
Indications cliniques

• Douleurs neuropathiques ou mixtes ne répondant pas aux opioïdes standards et

aux co-analgésiques, surtout si présence d’une composante allodynique ou
hyperalgésique
• 4e ligne de traitement (manque de données probantes)
• Intolérance ou mauvaise tolérance, toxicité ou allergie aux autres opioïdes,
hyperalgésie / tolérance aux opioïdes conventionnels (> 200 morphine),
Insuffisance rénale, patient avec histoire d’abus de médication

Oral ketamine vs placebo in patients with cancer-related neuropathic pain: a randomized clinical
trial, JAMA oncology, Juin 2018
Kétamine
Avantages

• Pas d’allergie croisée avec les autres opioïdes

• Moins de tolérance (effet antagoniste NMDA)
• Diminution de l’usage des opioïdes
• Insuffisance rénale
• Plusieurs voies d’administration (orale, SC, IV)
Kétamine
Pharmacologie

• Action antagoniste des récepteurs NMDA

• Interaction avec les récepteurs opioïdes, adrénergiques, sérotoninergiques et les
canaux sodiques
Kétamine
Pharmacologie

• Début d’action voie PO: 30 min

• Durée d’action voie PO: 4-12h (6h)
• T1/2 vie kétamine = 2h et métabolite actif = 12h
• Liaison aux protéines = 47 %
• Élimination: principalement rénale (90%)
• Substrat majeur: 2B6, 2C9, 3A4
Kétamine
Effets indésirables

• Effets neuro-psychiatriques (insomnie, rêves désagréables, hallucinations,

dissociation)
• Patients + à risque: anxiété, ATCD psy, dose élevée
• Prévention: haldol 0,5-1 mg BID-TID ou ativan 1 mg BID-TID

• Hypersalivation, hypersécrétion, larmoiement

• Robinul ou scopolamine prn

• Nausées, vomissements
• Cystite interstitielle (surtout si abus)
• Toxicité hépatique (rapide ou long terme)
Kétamine
Précautions

• Contre-indication absolue: ATCD AVC (HTA)

• Prudence: HTA-MCAS-IC, HTA intracrânienne, convulsions ou altérations
neurologiques, troubles psychiatriques, glaucome ou ↑ pression intraoculaire,
désordres thyroïdiens, pophyrie
Kétamine
Prescription

• Diminution des opioïdes d’emblée (30-50%)

• Posologie:
• 10-25 mg TID-QID, à par pallier de 10-25 mg par dose q3-4 jours
• Dose usuelle : 50 mg PO QID (dose max rapportée: 200 mg QID)

• Conversion entre les différentes voies d’administration: controversée

• grande variabilité interindividuelle du métabolisme hépatique et de l’accumulation d’un des
métabolites actifs)
Kétamine
Prescription

• Patient d’exception à la RAMQ

• Prescrire en fraction (idem opioïde)
• Sevrage recommandé, symptômes de retrait si arrêt brusque
• Préparation per os
• Sol injectable: goût amer (jus de fruit ou cola)
• Poudre (recette avec eau déminéralisée et sirop simple, 14 jrs TP)
 Cannabis
Douleur neuropathique
Récepteurs CB (surtout)
• Douleur chronique neuropathique *
• THC (delta-9-tétrahydrocannabinol) --- NNT 11 NNH 3 (Cochrane, 2017)

à l’origine de la majorité des effets • Revue systématique (2022):

psychotropes Études de pauvres qualités, pas de
conclusion possible
• CBD (cannabidiol) --- peu de propriétés
• ESMO (2018): non recommandé, données
psychotropes contradictoires

• Multiples produits disponibles

Reste une dernière ligne
• Tolérance peut-être difficile

APES 5e édition; Cochrane review 2018; Doppen et al., 2022, Fallen et al, 2018
Cannabis
Nabilone, delta-9-tétrahydrocannabinol

3e ligne de traitement pour la douleur

Expérience clinique chez nous avec le Nabilone :

• Intéressant quand aussi inappétence, nausée, ou si on recherche une relaxation musculaire

• tolérance difficile (somnolence, étourdissements). Débuter petites doses, augmenter

tranquillement

• Capsules de 0.5 mg et de 1 mg couvertes RAMQ seulement

Cochrane review 2018; Doppen et al., 2022,

Un petit mot sur l’approche multimodale

• Bien que nous classifions les douleurs, les

tableaux douloureux oncologiques sont
souvent mixtes
• Nécessite la plupart du temps une approche
multimodale
• Il importe de personnaliser le traitement
• Ne pas oublier de déprescrire ce qui ne
fonctionne pas
Cas clinique 6
Mme V.

Femme de 47 ans
• Sarcome apex du poumon métastatique (poumons, gg, os, envahissement du
plexus brachial G)
• Douleur neuropathique MSG, fond 3/10, augmenté par mobilisation (6-7/10)
• Douleur osseuse/neuropathique MID sur atteinte radiculaire métastatique
• Pics vifs à 10/10, nuit > jour
Cas clinique 6
Mme V.
Comment aider Mme à couper les crises
 Métadone 15 mg TID douloureuses ?
 Acétaminophène 1 G BID reg + BID prn

 Gabapentin 600 TID

 Hydromorphone 4 à 6 mg po PRN Q2h

 Pantoprazole 40 mg po die

 Duloxétine 60 mg po die

 Rachis C7-D1
DOULEUR
RÉFRACTAIRE ET
DOULEUR INCIDENTE
Plan d’action pour la douleur réfractaire
Patient pas en USP

• Particulièrement pertinent à domicile

• Généralement si « 2 ED rapprochées » ou douleur sévère
• Méthotriméprazine prn (2 – 10 mg)
p.ex., méthotriméprazine 2 mg 1-4 co po Q4h prn si douleur réfractaire, max 3 x par jour
p.ex., méthotriméprazine 5 mg s/c Q 2h prn si douleur réfractaire à 2 ED rapprochées, aviser si
>2 doses / 24h

• Lorazepam ou clonazepam (anxiété, relaxation musculaire)

Attention à la somnolence et plan en conséquence !
Fentanyl à très courte durée d’action
Douleur incidente
Début d’action très rapide (10-15 min.) et courte durée d’action (90-120 min.) : accès
douloureux transitoires
Formes commerciales: Abstral et Fentora
Pas interchangeables
Pas remboursées RAMQ
Dose équivalente de base de morphine PO de 60 mg par jour
Ne pas dépasser 4 doses par jour
Fentanyl à très courte durée d’action
Douleur incidente: protocole

APES, 2019
Fentanyl
Douleur incidente

• Si fentanyl à très courte durée d’action pas possible --> peut aussi être option
intéressante (vs autres opioïdes)

• Dose à titrer selon prise d’opioïde régulière -- > appeler votre pharmacien(ne) ou

collègue en soins palliatifs
RÉFÉRENCES
Références
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Merci !