Université de Mostaganem

Faculté de Médecine
Département de médecine

Les antalgiques
centraux et périphériques
 C’est une expérience émotionnelle désagréable, en réponse à une
lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en ces termes»
IASP, 1979

On distingue des douleurs:

Par excès de nociception qui répondent aux trois paliers d’antalgiques
habituels,
De désafférentation ou neurogènes qui répondent aux antidépresseurs
ou aux antiépileptiques.
 Intégration au niveau du cerveau:
transformation en message conscient: sensation
douloureuse + composante sensori-
discriminative et une composante émotionnelle
et affective désagréable

Elaboration de l'influx au niveau du

nocicepteur + transmission / fibre
nerveuse périphérique

Relais et la modulation au niveau de la corne

dorsale (transmission de l’influx, blocage ou
amplification, convergence des différents
influx)

Fig 01: mécanisme de la douleur

 Les antalgiques
• Sont des médicaments capables de diminuer la douleur sans entrainer la perte
de connaissance à l’inverse des anesthésiques généraux.
• Permettent de soulager rapidement des douleurs légères ou modérées.

Paliers de l’OMS
Classification des antalgiques
 I. ANTALGIQUES DE palier I
Les Antalgiques non opioïdes
(Antalgiques périphériques)
Ont une action périphérique au niveau des lésions
tissulaires.
Ils agissent en inhibant les cyclooxygénases et donc la
synthèse des prostaglandines.
Il en résulte une diminution de la sensibilisation des fibres
aux médiateurs algogènes.
Le paracétamol, agit surtout en inhibant la cyclooxygénase
cérébrale.
 Palier 1 : PARACETAMOL

• Antalgique, antipyrétique ; 1ere intention dans le palier 1

Inhibition de la synthèse de prostaglandines au niveau du SNC:

Inhibe la COX cérébrale.
Stimule la voie inhibitrice descendante sérotoninergique
• Propriétés
• Effet antalgique et antipyrétique, Action centrale différente
de la morphine.
• Antalgique de choix chez la femme enceinte et le jeune
enfant.
 Palier
Pharmacocinétique
1 : PARACETAMOL
• Administration toutes les 4 heures (IV de 15 minutes), 4-6 heures (PO),

• Résorption digestive rapide (pic en 30 à 90 min).

• Pas de liaison aux protéines plasmatiques.

• Métabolisme hépatique (toxicité potentielle):

La métabolisation hépatique aboutit à la formation de métabolites pour l’essentiel
glycuro et sulfo-conjugués. Hydrosolubles, ils sont éliminés par voie rénale et
représente environ 80 à 90 % du métabolisme hépatique.
Le reste du métabolisme fait appel à la voie oxydative et aboutit à la formation
d’un métabolite toxique: la N-acétyl-para-benzoquinone-imine. Dans les
conditions thérapeutiques usuelles, ce métabolite est rapidement neutralisé par
conjugaison avec le gluthation hépatocytaire.
La limitation des stocks hépatiques de gluthation implique en cas de surdosage
aigu (10 à 15 grammes chez l’adulte et 100 mg/kg chez l’enfant) l’accumulation de
ce métabolite toxique, responsable d’une nécrose hépatique aiguë potentiellement
mortelle.
antidote = N-acétyl-cystéine.

• Élimination rénale (90%).

 Palier 1 : PARACETAMOL
Effet indésirable:

Très rares aux doses thérapeutiques (réaction allergiques, hépatotoxicité)

Très bonne tolérance.
NB : Surdosage au paracétamol trop fréquent, vente libre, automédication.
• nausées, vomissements, anorexie, pâleur, douleurs abdominales,
• risque de cytolyse hépatique plus ou moins importante selon la quantité
absorbée (risque augmenté >10 g).
Antidote: N-acétylcystéine injectable (dose de 5 g) (mucolytique)
Il faut toujours se méfier de la toxicité hépatique en cas d'utilisation
prolongée à fortes doses, et en cas d'insuffisance hépatique en particulier
chez le malade alcoolique.
 Palier 1 : AINS
Propriétés
• Effet antalgique et antipyrétique à faibles doses,
• Effets antiagrégants plaquettaires à plus faible dose
• Effets anti-inflammatoire à fortes doses,

• Action périphérique et centrale : inhibition des

prostaglandines/ thromboxane par inhibition des
cyclooxygénases
(COX).
 Palier 1 : AINS
Classification:

Inhibiteurs mixtes de la Cyclo-oxygénase

Salycilés (Aspégic®, Aspirine®) 1 à 4 g/j Pyazolés (Phénylbutazone® )
Indoliques (indométacine INDOCID®) Oxicams (piroxicam FELDENE ®)
Propioniques (Ibubrofène BRUFEN® , Kétoprofène PROFENID®)
Fénamates (acide niflumique NIFLURIL®)

Inhibiteurs spécifiques de la Cyclo-oxygénase 2

- Célécoxib CELEBREX® (rhumatologie)
- Parécoxib DYNASTAT® (douleur post-opératoire)

Posologie
1 à 4 g/jour pour les salicylés
autres classes : efficaces à des posologies plus faibles
 Palier 1 : AINS
Effets indésirables:
•Mineurs : troubles digestifs : nausées, vomissements,
épigastralgies, diarrhées, constipation,
• Sévères : perforation, ulcère, saignement, syndrome de Lyell,
• Traitements prolongés : troubles hépatiques, IR, surdité.
• Lésions gastro-duodénales :
LIMITER LA DUREE DES TRAITEMENTS ET PRECRIRE DES
INHIBITEURS DE LA POMPE A PROTONS

Contre indications - Précautions d’emploi:

• Ulcère gastrique ou duodénal évolutif ou ATCD d’ulcération
gastrique récidivante,
• Syndrome hémorragique,
• IR, HTA,
• ATCD allergiques,
• ATCD rectite hémorragique pour les suppositoires.

Attention à l’automédication
 Palier 1 : Nefopam ACUPAN®

• Action centrale, mécanisme d’action mal élucidé

• Effet antalgique seulement (douleur post-opératoire :
AMM – non indiqué dans les douleurs chroniques)
• Délai d’action, 15-30 minutes, durée d’action 4-6 heures,
élimination urinaire
• Forme injectable
 Antalgiques opioïdes
Ces antalgiques ont une action centrale :

-Action spinale et supraspinal.

Ces antalgiques possèdent également une action périphérique.

C’est la raison pour laquelle le terme d’antalgique opioïde est
préférable à celui-ci.

Ces antalgiques opioïdes se fixent tous sur les récepteurs opiacés,

mais avec des affinités variables selon les produits et les différents
types de récepteurs.
 II. ANTALGIQUES DE PALIER II

• Antalgiques opioïdes faibles

• EI ceux du palier 3
• Codéine, Tramadol, Dextropropoxyphéne.
• Douleurs modérées,
• Peuvent être associés aux antalgiques de palier I.
 Palier 2 :
LA CODEINE
Ou méthylmorphine : analgésique central d’activité plus
modeste que la morphine mais présentant moins d’effet
dépresseur respiratoire ou toxicomagène.
En association avec le paracétamol l’activité antalgique est
renforcée (synergie d’action).
En outre la codéine possède une action antitussive. NEOCODION

LE DEXTROPROPOXYPHENE
C’est un analgésique morphinique mineur propriétés antalgiques
inférieures à celles de la codéine.

N’est plus commercialisé

 Palier 2 :
Effets indésirables : «codéine »
•Nausées, vomissements, constipation, vertiges, euphorie,
somnolence, troubles visuels mineurs
•Modérée aux doses thérapeutiques : dépression respiratoire
(Codéine)
•Risque de syndrome de sevrage à l’arrêt brutal du traitement,

Surdosage : tableau d’intoxication morphinique (troubles de la

conscience, dépression respiratoire, myosis, risque de
bronchospasme et de laryngospasme)
 Palier 2 :
LE TRAMADOL
Analgésique morphinique mineur à action centrale.
Intérêt douleurs post opératoires intensité modérée à
élevée
NB : Surdosage au tramadol
Signes :
•Myosis, vomissements,
•Collapsus cardio-vasculaire
•Dépression respiratoire voire arrêt
•Coma, convulsions
Dépendance et syndrome de sevrage à l’arrêt
III. ANTALGIQUES DE PALIER III
Morphine : substance de référence
action sur la douleur

Pavot
• Origine: somnifère

Alcaloïdes de l’opium

Notion de morphiniques endogènes:

Enképhaline + B endorphine
Mécanisme d’action des opiacées
Les récepteurs des opiacés
 +++ cerveau et ME
tractus gastro-intestinal, vessie
Opioïdes Opioïdes
Endogènes Exogènes

µ δ κ

Pr G Pr G Pr G

↘ AMPc
ouverture des canaux K+
blocage de l’ouverture des canaux Ca2+

inhibe la libération de Glutamate et de la substance P

 Analgésie spinale et supra
µ(µ₁,µ₂) spinale.
Euphorie, dépression respiratoire,
dépendance physique.

Analgésie spinale.
κ(к₁,к₂,к₃) Sédation, myosis.

Analgésie
δ Modification du comportement
affectif

Effets de la stimulation des récepteurs aux opiacés

Effets pharmacologiques des opiacés autres
que l’analgésie
• Effet de somnolence;
• Effets dépresseur respiratoire central
• Effet antitussif;
• Hypotension
• Bradycardie;
• Effets périphériques: effet antidiarrheique.
 ANTALGIQUES DU PALIER III/ LES ANALGESIQUES CENTRAUX
OPIACES

Les antalgiques opioïdes se fixent tous sur les récepteurs opiacés, mais avec
des affinités variables selon les produits et les différents types de
récepteurs, ainsi nous distinguons plusieurs classes :
– Action agoniste : les agonistes purs comme la morphine vont
directement sur les récepteurs opioïdes et reproduisent tous les effets
de la morphine, en augmentant les doses on peut atteindre un effet
maximal.
– Action agoniste/antagoniste ou agoniste partiel : ils ont une efficacité
limitée car ils ont un effet plafond même si l'on augmente les doses. Ils
ne reproduisent pas tous les effets de la morphine et s'ils prennent la
place d'un agoniste pur ils en réduisent l'effet.
– Action antagoniste : (le Naloxone) Il se fixe sur un des récepteurs
opioïdes mais ne l'active pas et empêche les agonistes d'agir. C'est donc
l'antidote de la morphine en cas d'intoxication.
Morphine: agoniste pur

Fentanyl:
Agoniste très puissant
80 X > morphine
Liposoluble

Péthidine: Effets ≈
morphine

buprénorphine /
penthazocine:
Agonistes partiels
 III. ANTALGIQUES DE PALIER III
La morphine :
Opioïde de référence dans les douleurs par excès de
nociception,

Pharmacocinétique :
•Mauvaise biodisponibilité per os (20 - 40 %),
• Durée d’action courte 4h,
• métabolisme hépatique sou forme de Glucuro- et
sulfoconjugués (métabolites actifs).
• Élimination urinaire (accumulation si IR).
Palier 3 : La morphine (per os)

Avantage gélule/comprimé. Forme LP : 1 à 2 prise/j.

 III. ANTALGIQUES DE PALIER III
Titration morphinique orale:
• Initiation ou en relais palier II : 60 mg/24 heures (30 mg si
sujet âgé ou IR) soit 10 mg prise toutes les 4 heures.
• Si douleur, le malade peut prendre des interdoses
 III. ANTALGIQUES DE PALIER III

• Les opioïdes actuellement disponibles

diffèrent par leur profil d’affinité spécifique
vis-à-vis de chaque type de récepteur aux
opiacés
 Les différentes classes des ligans des
récepteurs opiacés
substances action "mu" action "kappa"
morphine agoniste agoniste
hydromorphone agoniste
pentazocine antagoniste agoniste
nalbuphine antagoniste agoniste
buprénorphine agoniste partiel antagoniste
fentanyl agoniste +++ agoniste
oxycodone agoniste agoniste
naloxone antagoniste antagoniste
 Intensité de l’effet des opiacés
Lors du passage d’une molécule à l’autre, la posologie est à adapter en
tenant compte des facteurs d’équianalgésie:
Facteur de conversion pour la
morphine orale
Codéine x 1/10, 1/20
Dextropropoxyphène x 1/10
Péthidine x1/8
Pentazocine x 1/3
Morphine orale x1
Morphine (voie sous-cutanée) x2
Morphine (voie IV) x 3 (10 mg morphine IV = 30 mg
morphine orale)
Oxycdone x 2 (100 mg Skénan® = 50 mg Oxycontin®)
Buprénorphine x 50
Fentanyl transdermique x 50
 EFFETS UTILES EN CLINIQUE
Dans le cadre de douleurs chroniques, la morphine est administrée par
voie orale en associant éventuellement à la morphine à libération
prolongée de la morphine à libération rapide ou un dérivé morphinique
(fentanyl oral transmuqueux) pour traiter les épisodes douloureux.
Pour les douleurs aiguës, en fonction de la rapidité de l’effet souhaité, la
morphine peut être administrée par voie intra-veineuse voire sous-
cutanée pour être efficace rapidement.
La morphine peut également être administrée en pompe d’auto-
administration contrôlée par le patient « PCA » (Patient Controlled
Analgesia) où le patient déclenche l’administration d’un bolus intra-
veineux pré-programmé de morphine.
Enfin, un dérivé de la morphine, le fentanyl existe sous forme de dispositif
trans-dermique permettant un effet plus stable dans le temps.
 Palier 3: Effets Indésirables
CONSTIPATION
Prévention systématique par
traitement laxatif
Règles hygiéno-diététiques
Surveiller quotidiennement
Informer le patient pour qu’elle ne
soit pas à l’origine d’un arrêt de
traitement
Relistor ® Méthylnaltrexone SC
Antagoniste morphinique qui ne
franchit pas la BHE
Réservé soins palliatifs/résistance
laxatifs
NAUSEES, VOMISSEMENTS
apparaissent essentiellement en
début de tt dans 40 % des cas
environ.
Peuvent être induits ou aggravés par
une constipation sévère
Traitement :
Métoclopramide (PRIMPERAN ®),
Dompéridone(MOTILIUM ®),
Halopéridol (HALDOL ®)
 Palier 3: effets indésirables

• Prurit moindre avec l’oxycodone

• Somnolence
• Troubles neuropsychiatriques : conscience, orientation,
mémoire, hallucinations, humeur (euphorie)
• Dépression respiratoire: dose-dépendante et secondaire à une
diminution de la sensibilité des centres respiratoires au CO2.
• Rétention urinaire
Effets parasympatho - mimétiques : bradycardie, hypotension

• SURDOSAGE : Antidote : Naloxone

 Palier 3: effets indésirables

• Tolérance = accoutumance : diminution de l’effet avec le temps

nécessité d’augmenter les doses pour maintenir l’effet
analgésique.

• Dépendance physique liée à la prise chronique (syndrome de

sevrage à l’arrêt brutal du traitement)

• Dépendance psychique: phénomènes comportementaux

survenant à la suite d’une consommation répétée typiquement
associés à un désir puissant de prendre la substance malgré les
conséquences nocives qui peuvent en découler
 Palier 3: règles de prescription
Les morphiniques sont des médicaments stupéfiants, ils ont un statut particulier :
- support de prescription
– durée de prescription limitée selon leur forme galénique.
 Règles d'utilisation des opioïdes
• Les effets centraux des opiacés peuvent être majorés par tous
les médicaments sédatifs et par la consommation d’alcool. Ces
effets sont plus susceptibles de se manifester chez le sujet âgé.
• Les opiacés doivent être maniés avec précautions chez les
patients insuffisants respiratoires chez qui une hypoventilation
pourrait être mal tolérée.
• Les effets indésirables sont majorés en cas d’insuffisance
rénale et/ou hépatique.
• Les agonistes-antagonistes ne doivent pas être associés aux
agonistes purs ou partiels.
• Ne pas arrêter brutalement un traitement prolongé en raison
du risque de survenue d’un syndrome de sevrage.
 Douleurs neuropathiques
Antiépileptiques:
action pour la plupart par blocage des canaux
sodiques ( inhibent la propagation de l ’influx nerveux)
Tégrétol ®(carbamazépine),
Neurontin ® (gabapentine)
Rivotril ® (clonazépam) – Assimilé Stup –
Lyrica ® (prégabaline)
AMM dans les douleurs d ’origine neurogène
 Douleurs neuropathiques
Antidépresseurs
Tricycliques : Sérotoninergiques
Laroxyl ® (amitriptyline) Prozac ® (fluoxétine),
Anafranil ® (clomipramine)
action par inhibition du recaptage et
Deroxat ® (paroxétine)
de la noradrénaline et/ou de la Cymbalta ® (duloxétine)
sérotonine
moins actifs mais intérêt
posologie inférieure aux doses en cas
antidépressives , progressive ( en
moyenne 50 à 150 mg/j ) d ’intolérance aux ADT
pas d’AMM dans cette
effet retardé, dans les 15 j après le indication<
début du traitement (maximum
dans les 4 à 6 semaines)
Conclusion
 Règles d'utilisation des antalgiques

• · Puissance de la molécule adaptée à l'intensité de

la douleur
• · Respect des paliers
• · Dose unitaire et rythme d'administration adéquat,
voie per os en première intention
• · Administration à heure fixe
• · Evaluation de l'efficacité, des effets secondaires
• · Respect des contre-indications
• · Respect des règles générales de la prescription
des « stupéfiants » : durée : 7,14 ou 28j…