THERAPIES EN PSYCHIATRIE

Dr. E.H. ADJA

EHS DRID HOCINE
I. LES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX
 La découverte, puis l’application clinique des
neuroleptiques, à la suite de la chlorpromazine
(Laborit, Delay et Deniker), ont révolutionné le
champ de la psychiatrie.
 D’une part, les médications psychotropes
assurent, avec une assez grande fréquence, des
rémissions symptomatiques dans les affections
mentales les plus sévères (psychoses). Elles
ouvrent ainsi la voie aux thérapeutiques psycho-
et sociothérapiques et permettent une
amélioration substantielle, mais encore loin
d’être totale, du pronostic d’ensemble dans la vie
extérieure.
 Enfin, les thérapeutiques chimiques ont
profondément modifié la sémiologie psychiatrique.
Les formes classiques décrites dans les anciens traités
ne se voient plus qu’exceptionnellement.
 Mais il ne faut pas oublier qu’avant l’ère des
traitements médicamenteux :
• Un certain nombre d’états pathologiques guérissent
spontanément (manies, mélancolie, BD, etc.) ;
• ECT, qu’on appelait alors « électrochoc », et qui reste
très efficace dans les troubles aigus de l’humeur
(mélancolie et manie),
• Insulinothérapie (cure de Sakel), dans la
schizophrénie,
• Antibiothérapie dans la PG.
 La biologie de SNC (neuroscience) a fait de grands
progrès et on est arrivé à mieux préciser les
facteurs organiques en cause dans les troubles
mentaux. La psychopharmacologie est une
science évolutive, puisqu’on commence à
comprendre les mécanismes non seulement
synaptiques, mais aussi intracellulaires.
 Il faut aussi noter des dérives et des abus : Les
français par exemple sont de gros
consommateurs de psychotropes, notamment
d’hypnotiques. Et, malgré cela, les dépressions
sont sous-traitées.
 
 CLASSIFICATION DES PSYCHOTROPES UTILISES EN
THERAPEUTIQUE :
On appel « psychotrope » toute substance, naturelle
ou synthétique, qui a une action
pharmacodynamique prédominante sur le
fonctionnement psychique, et donc le
comportement. Comme pour tous les médicament,
on doit évaluer le rapport bénéfice/risque,
autrement dit les effets thérapeutiques sont à
comparer aux effets indésirables – encore appelés
« effets secondaires ». Il faut se rappeler que ni les
uns ni les autres ne sont garantis, et que l’abstention
thérapeutique comporte aussi des risques.
 CLASSIFICATION DE DELAY ET DENIKER
 
 Cette classification est fondée sur le concept de
tonus psychique : celui-ci peut être abaissé ou
élevé, ou encore régulé ou perturbé.

 Il ya deux domaines (« sphères ») qui peuvent

être touchés : la vigilance et l’affectivité. Selon
leur action, les psychotropes sont répartis en :
 Ceux qui diminuent le tonus psychique, les
psycholeptiques :
o Nooleptiques (dépresseurs de la vigilance) : ce
sont le hypnotiques qui font dormir,
o Thymoleptiques : ce sont les tranquillisants et les
neuroleptiques, qui diminuent l’anxiété et, pour
le NL, les signes psychotiques ;
 Ceux qui élèvent le tonus psychique, les
psychoanaleptiques :
o Nooanaleptiques, qui favorisent l’éveil : ce sont
les amphétamines,
o Thymoanaleptiques, qui améliorent l’humeur
dépressive : ce sont les antidépresseurs ;
 Ceux qui régulent l’humeur, ou normothymiques
(Li et TRAC)
 Ceux qui perturbent l’activité psychique :
psychodysleptiques ; ils n’ont aucune application
thérapeutiques actuellement. Ils sont traités au
chapitre des toxicomanies.
 ETUDE ANALYTIQUE
A. Les Neuroleptiques :
1.Généralités : Les critères d’action des neuroleptiques
Les critères d’action des NL restent ceux de Delay et Deniker :
 Action sédative sans action hypnotique, créant un état
particulier d’indifférence psychomotrice ;
 Inhibition de l’agitation et de l’agressivité ;
 Réduction des phénomènes psychotiques:
psychotiques: délirants, hallucinatoires, mais aussi un
effet antidéficitaire ;
 Importance des effets indésirables neurologiques et
neurovégétatifs ;
 Action principalement sous-corticale.
 2. L’action neurochimique des neuroleptiques 
Les NL ont en général plusieurs actions de blocage des
récepteurs synaptiques :
• L’action principale se situe au niveau des
neurotransmetteurs dopaminergiques, par blocage des
récepteurs D2. Leur efficacité clinique (antipsychotique)
est étroitement corrélée à leur affinité pour les
récepteurs à la dopamine (DA) ;
• Mais les NL conventionnels bloquent aussi les récepteurs
cholinergiques, adrénergiques, et histaminergiques ;
• Enfin, les NL récents, dits, « atypiques », ont une affinité
pour les récepteurs D2 et sérotoninergiques (5HT2A).
 
 3. Emploi des neuroleptiques 
les NL sont essentiellement employés :
 Dans le traitement des psychoses, dont ils ont
radicalement modifié le profil clinque, l’évolution et
le pronostic ;
 A doses faibles ou modérées, ils sont utilisés :
comme sédatifs dans l’anxiété ou les troubles du
sommeil, dans certains troubles du
comportement ;
 De nombreux produits utilisés en médecine
générale sont des NL cachés comme
antiémétiques, antihistaminique (prométhazine),
antimigraineux (flunarazine).
 4. Contre indications :
o Hypersensibilité à l’un des composants;
o maladies neurologiques évolutives (SEP, parkinson),
o Risque de glaucome à angle fermé,
o risque de rétention urinaire liée à des troubles
utéroprostatiques;
o Antécédents d’agranulocytose ( Leponex);
o Phéochromocytome ( risque d’accident hypertensif grave);
o Enfant de moins de 15 ans ( Solian, loxapine) moins de 18
ans (Zyprexa),
o grossesse,
o ATCD de syndrome malin,
o coma barbiturique ou alcoolique.
 5. Les effets indésirables des neuroleptiques 

 Modification neurovégétatives :
o hypotension, orthostatique ou non.
o Troubles de la régulation thermique, avec
hypothermie (en cas d’exposition au froid, qui
s’observe à forte doses) ou hyperthermie (en cas
d’exposition à la chaleur, dont la forme extrême est
le SMNL).
o Convulsion, sensation vertigineuses.
o Obésité, surtout nette avec l’amisulpride, la
clozapine et l’olanzapine.
 Inhibition psychomotrice :
o Sédation avec diminution de l’initiative
comportementale ;
o Ralentissement idéo-moteur ; apathie, anesthésie
affective ;
o Surtout nette pour les phénothiazines.

 Modification du tonus : hypertonie de type

extrapyramidale (rigidité) ;
 Mouvements anormaux :
o Tremblement neurologiques (fin, rapide,
permanent, réguliers) généralement discrets.
o Syndrome excito-moteur :
 de brève durée avec trismus, torticolis, plafonnement :
paralysie oculomotrice de fonction touchant la verticalité ;
 plus durable : akathisie (difficulté à rester assis), tasikinésie
(besoin impérieux de marcher, « impatiences » ; cet
inconvénient est réduit par le propanolol, mieux que par les
antiparkinsoniens.
o Dyskinésies tardives : touchant la bouche et la face,
parfois la musculature axiale. C’est l’effet le plus
gênant.
 Action sur la sexualité :

Action dépressive, plus ou moins importante,

sur la sexualité :
o Diminution de la libido (désir sexuel), de
l’excitation (trouble de l’érection ou frigidité)
et/ou de l’orgasme ;
o Aménorrhée avec parfois galactorrhée (liée à
l’augmentation de la prolactine sérique).
 Syndrome malin des neuroleptiques (SMNL) :
o Eventualité très rare mais pas exceptionnelle.
o Débute par une fièvre inexpliquée, avec rigidité majeure.
o Constitue bientôt un tableau gravissime : pâleur,
hyperthermie, déshydratation, coma.
o Le coma implique l’arrêt immédiat du produit et des
soins intensif en réanimation.
o Le pronostic est mauvais (mortalité 20%), bien que les
traitements médicamenteux l’aient amélioré
(bromocriptine comme agoniste dopaminergique,
dantrolène comme anticontracturant).
o La consommation d’ecstasy peut produire un tableau
cliniquement proche.
 Les troubles du rythme cardiaque :
Les NL allongent l’intervalle QT, ce qui
favorise l’apparition de TRC (torsade de
pointe). La pratique d’un ECG et la
surveillance du potassium sérique sont de
bonne prudence, ces troubles sont favorisés
par un intervalle QT long et par
l’hyperkaliémie.
 Les effets indésirables sont essentiellement
fonction de la dose et, en règle générale, ils
n’apparaissent que pour une posologie importante.
 Les ES disparaissent à l’arrêt du traitement
neuroleptique, mais syndromes parkinsoniens et
les dyskinésies tardives peuvent persister, surtout
chez les sujets de plus de 60 ans.
 Une prise de poids, une hyperglycémie ou un
diabète peuvent survenir, notamment avec les NL
non conventionnels.
 
 Les ES peuvent s’ajouter les uns aux autres, notamment en
cas d’associations médicamenteuses aves des produit qui :
o Abaissent le seuil convulsivant ;
o Diminuent la kaliémie ;
o Diminuent la fréquence cardiaque ou allongent l’intervalle
QT ;
o Augmentent la glycémie.
 Ces ES peuvent être prévenues ou supprimés par :
o Une posologie très progressive ;
o La recherche du produit le mieux toléré par le malade ;
o L’utilisation de la DM Efficace
o En cas de syndrome parkinsonien, éventuellement la
prescription associée d’AP de synthèse atropinique.
 6. Classification des neuroleptiques :

les différents produits NL sont classés selon

leur structure chimique, mais cette
classification n’est pas superposable à leur
effet clinique.
 Les phénothiazines :
o La chlorpromazine (Largactil) : historiquement, le premier
NL découvert (Laborit, Delay et Deniker, 1952). Outre son
action antipsychotique, il a été employé dans les troubles
du comportement avec agitation, l’anxiété, les nausées et
vomissements, les hoquets rebelles ; enfin en
prémédication anesthésique. Les doses antipsychotique
vont de 100 à 150 mg/j, demi vie est de 30 heures.
o La Lévomépromazine (Nozinan) : Effet sédatif et
anxiolytique important, employé aussi comme antalgique,
en prémédication anesthésique, en association avec les
ATD ; enfin, comme hypnotique. Doses 10 mg/j (anxiété),
300 mg/j (psychoses) ; la demi vie est de 16 à 78 heures.
o Autres : tercian, Melleril….
 Les butyrophénones :

o L’Halopéridol : puissant, utilisé dans les psychoses

schizophréniques, les épisodes maniaques, les
troubles du comportement.

o Plusieurs présentations : gouttes, comprimés 05

mg, injectable ampoules à 05 mg, la forme retard :
Haldol Decanoas (NAP).
 Les benzamides :
o Le sulpiride (Dogmatil) : NL atypique, à effet
désinhibiteur à faible dose, AT Psychotique à forte dose.
Les doses vont de 50 mg à 600 mg, voir plus ; la demi-vie
est de 08 heures. Présentation : gélules à 50 mg, cp à 100
mg, solution buvable (04 gouttes =1 mg), ampoule
injectable à 100 mg.
o L’amisulpride (Solian) : utilisé dans la SX, c’est le seul NL
à avoir fait la preuve de son efficacité dans les formes
déficitaires. Les effets végétatifs sont importants à forte
dose : prise de poids, aménorrhée-galactorrhée. La demi-
vie est de 12 heures. Présentation : comprimes de 50 à 200
mg et solution buvable. Dans les formes déficitaires la dose
est de 400 à 800 mg en moyenne.
 Les diazépine et oxazépines :
o La loxapine (Loxapac) : dans la SX. La sédation est
fréquente, mais n’expose pas à la prise de poids. Comprimés
à 05, 20,25,50 et 100 mg, ampoule injectables.
o L’olanzapine (Zyprexa) : traitement de la SX et des TBP :
dans les agitations et dans la prévention des rechutes. C’est
aussi un traitement de la dépression bipolaire, seul ou en
association avec un ATD. Prise de poids fréquente, hélas, et
le risque de diabète augmenté. Dose de 05 à 20 mg. Demi-
vie= 54 heures.
o La clozapine (Leponex) est réservée aux troubles très
sévères : psychoses résistantes. Risque majeur :
agranulocytose dont la fréquence est de 0,5% des cas traités.
•  
 Les autres NL et AT Psychotiques :
Les bicycliques :
o La Risperidone : dans le traitement de la SX et les
TBP : dans les agitations (Manies aigues, épisodes
psychotiques) et dans la prévention des rechutes. Les
doses sont de 02 à 06 mg/j. Demi-vie est de 20 à 24
heures. Il existe une forme à libération retardée
(Risperdal consta).
Le groupe du pimozide :
o Le pimozide (orap 1 et 4) ;
o L’aripiprazole (Abilify) : traitement de la SX, TBP et la
dépression bipolaire. Peu de prise de poids. Doses de
15 à 30 mg/j. demi vie est de 75 heures.
 B. LES TRANQUILISANTS ET HYPNOTIQUES
o Ce sont des substances qui réduisent la tension
émotionnelle.
o Les benzodiazépines : clorazépate (Tranxène), lorazépam
(Temesta), diazépam (Valium), Bromazépam (Lexomil),
prazépam (Lysanxia), nitrazépam (Mogadon).
o Les carbamates : méprobamate (Equanil).
o Indication : anxiété, insomnie, myorelaxant,
anticonvulsivant, crise d’angoisse, confusion.
o Contre indications : insuffisance respiratoire grave,
myasthénie, toxicomanie, les trois premiers mois de la
grossesse.
o Effets secondaires : somnolence, troubles mnésiques et la
dépendance.
 LES HYPNOTIQUES :

o les barbituriques ne sont plus utilisés à cause de

leur toxicité.
o Hypnotiques benzodiazépiniques : nitrazépam
(Mogadon), Flunitrazépam (Rohypnol).
o Hypnotiques neuroleptiques : Nozinan, Melleril.
o Les nouveaux hypnotiques : zolpidem ( Stilnox).
o Ils diminuent le délai d’apparition du sommeil et
augmentent le temps du sommeil.
C. LES ANTIDEPRESSEURS OU THYMOANALEPTIQUES :
 Ce sont des thymoanaleptiques capables de lever
l’humeur dépressive avec risque de virage
maniaque.
 Classification :
o Les ATD tricycliques : Imipramine (Tofranil),
Clomipramine (Anafranil), Amitriptyline (Laroxyl)…
o Les ATD tetracycliques : Mianserine (Athymil),
Maprotiline (Ludiomil)…
o Les ISRS : fluoxétine (prozac), sertraline (Zoloft),
Paroxetine (Deroxat)…
 Effets secondaires :
o Anxiété, inversion de l’humeur, réaction délirante,
convulsions, effets anticholinergiques : tachycardie,
tremblements, sécheresse des muqueuses, insomnie,
fatigue, prise de poids, troubles sexuels et agranulocytose.
 Indications :
o dépression, TOC, attaque de panique Douleurs rebelles,
akinésie du parkinsonien, énurésie et terreurs nocturnes,
état limite, boulimie, phobies, mutisme, anxiété
généralisée.
 Contre indications :
o Adénome de la prostate, GAF, troubles de la conduction
cardiaque, insuffisance hépatique et rénale, épilepsie.
D. LES THYMOREGULATEURS
 Ils se caractérisent par une action préventive des
variations thymiques dans les TBP, le trouble
schizoaffectif, une action curative dans la manie et une
action sur certaines épilepsies.
 Les sels de lithium (lithium), la carbamazepine (tégretol),
l’acide valproIque (Dépakine) et la Lamotrigine.
 Effets secondaires : nausées vomissements, diarrhées,
ralentissement, prise de poids, tremblement et baisse de
la libido, déshydratation, diplopie, anémie,
agranulocytose et si intoxication : coma.
 Contre indications : insuffisance rénale, TRT diurétique,
cardiopathie, grossesse et allaitement, hypothyroïdie et
AVC.
E. LES TRAITEMENTS PHYSIQUES

 L’électroconvulsivothérapie  (ECT) ;
 La photothérapie ;
 La stimulation magnétique transcrânienne
(SMT.
 II. LES TRAITEMENTS PSYCHOTHERAPIQUES
o Les traitements psychothérapiques reposent
essentiellement sur une attitude d’aide du
thérapeute vis – vis de son patient. La
personnalité profonde du thérapeute est
impliquée dans cet engagement. Aussi ce désir
d’aider n’est pas suffisant en lui-même. Le
patient attend du psychothérapeute et de
l’analyste :
 Qu’il ait une personnalité normale ou proche de
la normale et qu’il ait conscience de ses limites ;

 Qu’il ait acquis une connaissance théorique et

pratique suffisante et validée ;

 Qu’il ait conscience des affects, des

représentations, des attitudes internes que la
patient suscite en lui (contre-transfert) et qu’il
soit capable de les maitriser.
 Le désir d’aider, l’empathie, la bonne volonté, et les
bonnes intentions sont utiles, nécessaires, mais
insuffisantes.
 Il existe de nombreuses modalités de
psychothérapie : plus de 250 recensées.
 Longtemps les psychothérapies ont été dominées
par la psychanalyse, à la fois sur le plan théorique et
pratique. D’autres méthodes, expérimentalement
validées, ont fait leur apparition notamment les
TCC.
 La psychanalyse : est la fois une théorie expliquant
la vie psychique et une thérapeutique de ses
troubles. Les principales techniques de la
thérapeutique psychanalyste sont :
o la cure type ou cure classique, patient allongé sur le
divan dans le calme, l’analyste est hors de la vue,
assis dans un fauteuil derrière, classiquement 03
séances par semaines ;
o psychothérapie analytique et psychodrame
analytique
 les psychothérapies de soutien ; créer un lien solide
et durable entre e patient et son thérapeute,
soulager les symptômes les plus pénibles, amener la
patient à augmenter ses capacités d'introspection.
 les psychothérapies de groupe : simples ou
directives. A donné naissance aux psychothérapies
institutionnelles, qui sont bien adaptées aux
besoins de relation des psychotiques. les
psychodrames: de type Morino ou psychanalytique.
 les techniques de relaxation : contrôler les
conséquences physiologiques du stress. Elles sont
anciennes comme l’humanité. Training autogène de
Schultz, la technique de Jacobson
 les TCC : elles se sont imposées, étant d’une efficacité
souvent rapide et durable. Le dogme psychanalytique
du symptôme de remplacement est mis à mal par la
réalité: si on fait disparaitre un symptôme, le sujet est
soulager et n’en invente pas un autre pour autant.
Dans l’ensemble, ces méthodes prennent beaucoup de
temps au thérapeute ( Séance d’une heure), mais la
durée globale des traitements est plus courte. Les
domaines d’applications sont très variés, allant de la
dépression aux psychoses. Entrainement aux habiletés
sociales, les stratégies de résolution de problèmes.
 Autres : hypnose, l’art thérapie……