Prescription des psychotropes

chez le sujet âgé

Mastère de gériatrie- FMT

Dr Nesrine Bram
Service de Psychiatrie C, Hôpital Razi
 La prescription des psychotropes chez les sujets âgés est
une préoccupation croissante

 En France: chez les sujets âgés de plus de 70 ans

◦ Une personne sur 2 consomme de façon prolongée des

psychotropes

◦ 20% consomment de façon chronique des hypnotiques

ou des anxiolytiques
 En 2007, la Haute Autorité de Santé (HAS) en France : étude portant
sur la quasi-totalité de la population française de 65 ans et plus
(97%, soit1O millions de personnes)

 Iatrogénie importante: chutes, confusion, sédation

excessive…

 Iatrogénie évitable en grande partie car la plus de la

moitié des traitements ne seraient pas indiqués
 Les psychotropes sont responsables de plus de 30% des
accidents iatrogènes médicamenteux chez les personnes
âgées
 L’âge majore la gravité de ces accidents: patients plus
fragiles, comorbidités multiples…
 Mais c’est surtout la polymédication+++ : facteur de
risque de survenue et de gravité des complications
iatrogènes
 Une cause médicamenteuse doit être systématiquement
évoquée devant toute altération de l’état de santé d’une
personne âgée dont l’explication n’est pas d’emblée
évidente

 Les signes sont souvent peu spécifiques et peuvent se

résumer à une AEG, à des chutes, à une perte
d’autonomie ou à une clinophilie…
 La tolérance est variable et dépend à la fois de la dose
prescrite, des pathologies associées et des interactions
médicamenteuses

 La prescription doit donc être individualisée

 A l’inverse, la prescription des antidépresseurs chez le
sujet réellement déprimé est souvent insuffisante en
termes de mise sous traitement, de dose ou de durée

 En gériatrie, le prescripteur redoute plus les EI éventuels

de la chimiothérapie que le risque évolutif, pourtant très
péjoratif, de la dépression dans le grand âge (suicide,
troubles somatiques, consommation de soins,
mortalité…)
 Problème de consommation chronique et paradoxalement
insuffisante/inadéquate
 Prescription délicate qui doit s’évaluer en termes de rapport
bénéfices/risques
 Prescription souvent réduite au traitement symptomatique
des troubles
 Replacer le symptôme dans son contexte et lui rechercher une
cause précise avec une approche globale de la personne
Vignette clinique
 M. S est âgé de 65 ans, veuf, vivant avec son fils marié. Il
est instituteur retraité. Il est de nature sociable, aimant être
entouré. Il a des antécédents personnels de deux épisodes
dépressifs, et une hypothyroidie traitée par Levothyrox.
 Depuis 6 mois, la famille a constaté que M. S est devenu
plus passif, moins réactif aux visites de ses enfants, plus
enclin à la solitude avec notion d’oublis fréquents. Un
diagnostic de dépression est posé et M.S est mis sous
Laroxyl.
Depuis 3 jours, M.S est devenu instable, dormait peu,
présentait des crises d’agitation avec hurlements, ne dormait
plus, faisait le va et le vient la nuit, ne cessait de réclamer son
épouse décédée.
L’examen: patient perplexe, instable, ne reconnait ni le lieu ni
la date, répond de façon évasive aux questions qu’on lui pose,
se met parfois à gesticuler et à parler à son épouse décédée.

Quel est votre diagnostic?

Quelle est votre conduite à tenir?
 Calmer la famille, le patient
 Faire un interrogatoire complet
 Faire un examen physique complet
 Faire un bilan biologique (thyroide)
 Rechercher des facteurs déclenchants
 Penser à l’organicité, à l’iatrogénie
 Penser à une cause psychiatrique (dépression agité, virage
maniaque)
 Rechercher des troubles faisant évoquer la démence
 2
Adénome de la
prostate
1
LAROXYL
Effets Rétention 3
anticholinergiqu urinaire aigue
es

4
Alzheimer non
diagnostiqué
Agitation
5 Incompréhension
de l’entourage
Modifications pharmacologiques
liées à l’âge
 Modifications pharmacocinétiques

 Modifications pharmacodynamiques
Modifications pharmacocinétiques
Mécanismes
◦ Modifications physiologiques liées au vieillissement

◦ Pathologies: insuffisance rénale, hépatique…

◦ Interactions médicamenteuses+++

Conséquences
◦ Modification de l’efficacité et de la tolérance des
psychotropes

Grande variabilité interindividuelle

Résorption digestive
 Parfois réduite
 Nécessite exceptionnellement un ajustement
posologique
 Modifiée plus significativement par les médicaments
altérant la motilité gastrique (anticholinergiques,
antihistaminiques…) que par l’âge
Distribution
 Diminution du volume d’eau corporel

◦  Augmentation de la concentration des substances

hydrosolubles (lithium, alcool..)
 Gain adipeux et diminution de la masse musculaire

◦  Augmentation de la diffusion des substances

lipophiles

◦  Allongement de leur demi-vie et distribution plus

importante vers le cerveau (AP, BZD..)
 Modification de la perméabilité de la barrière hémato-
encéphalique

◦ Plus grande sensibilité aux médicaments agissant

au niveau du SNC, effet sédatif notamment
Fixation protéique
 L’âge altère les capacités de fixation des médicaments
aux protéines
 Diminution de la concentration plasmatique des
protéines plasmatiques(majorée en cas de dénutrition)

◦  Risque de surdosage par augmentation de la

fraction libre des psychotropes fortement fixés aux
protéines plasmatiques
Métabolisme et élimination
 En l’absence d’insuffisance hépatique, pas de traduction
clinique patente d’une moindre métabolisation hépatique
des médicaments qui serait due à l’âge
 L’activité du cytochrome P450 impliqué dans le
métabolisme de la plupart des AD et AP n’est pas
affectée par l’âge mais très souvent par les interactions
médicamenteuses+++
 La plus importante modification pharmacocinétique
notée avec l’âge est la diminution de l’élimination
rénale+++
 Baisse de la filtration glomérulaire

 Les médicaments à élimination rénale risquent de

s’accumuler avec un possible surdosage médicamenteux
 Adaptation posologique nécessaire
 Clairance de la créatinine est un examen indispensable
chez le sujet âgé

 Une créatininémie normale chez le sujet âgé ne signe

pas l’absence d’insuffisance rénale (masquée par une
diminution de la masse maigre au profit de la masse
grasse)
Modifications pharmacodynamiques

Effets indésirables à des doses moindres et de façon plus

importante que chez l’adulte jeune
 Vieillissement du cœur (surtout perte de cellules nodales)
risque de troubles conductifs

 Altération de la régulation et de la sensibilité des

barorécepteurs  risque d’hypotension orthostatique

 SNC particulièrement sensible chez le sujet âgé (↘ poids du

cerveau, perte neuronale et synaptique, ↘nombre de
récepteurs..)
 Décroissance avec l’âge de la dopamine et du nombre de
récepteurs dopaminergiques

◦  Plus grande fréquence et sévérité des effets

extrapyramidaux des AP (syndrome parkinsonien,
acathisie, dyskinésies…)
 Diminution de la fonction cholinergique

◦  Susceptibilité aux effets anticholinergiques

(agitation, confusion, atteinte cognitive..)

 Modifications de la structure et du nombre de récepteurs

GABA

◦  Sensibilité accrue des sujets âgés aux BZD tant

pour la majoration des effets (sédation) que pour
l’induction d’EI (ataxie, confusion…)
Autres modifications
 L’ostéoporose accroît le risque de fracture lors des
chutes
 La polypathologie fréquente chez le sujet âgé

◦ Conséquences directes : éclosion de pathologies

psychiatriques (hypothyroïdie et dépression, maladie
de Parkinson et dépression/psychose)

◦ Conséquences indirectes: polymédication et risque

d’interactions médicamenteuses+++
Antidépresseurs
Molécules
 AD tricycliques : clomipramine (Anafranil),
amitriptyline (Laroxyl, Elavil)…

 Inhibiteurs spécifiques de la recapture de la

sérotonine (ISRS) : paroxétine (Deroxat), fluoxétine
(Prozac), sertraline (Zoloft), fluvoxamine (Floxyfral),
citalopram (Seropram), escitalopram (Seroplex)
 Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la
noradrénaline (IRS Na): Venlafaxine (Effexor)

 Autres AD: IMAO (moclobémide: Moclamine),

mirtazapine (Norset), miansérine (Athymil), tianeptine
(Stablon)
 AD tricycliques bloquent les récepteurs adrénergiques
α2, muscariniques et histaminiques H1 d’où
l’importance de leurs EI
 IRSNa ont des effets anticholinergiques moindre que les
tricycliques
 ISRS pas d’action anticholinergique, meilleure tolérance
mais il faut rester vigilant
Choix d’un AD
 Tous les AD sont d’efficacité équivalente dans la
dépression du sujet âgé

 Choisir un AD en fonction de sa tolérance, en

veillant particulièrement au risque d’interactions
médicamenteuses

 Recommandations actuelles : AD sérotoninergique en

1ère intention
AD tricycliques

 Les tricycliques sont des molécules très efficaces, mais

doivent être réservées à des formes particulières ou
résistantes
Tricycliques  mauvaise tolérance

◦ Effets anticholinergiques : constipation, iléus

paralytique, rétention d’urines, glaucome aigu,
confusion mentale, sécheresse buccale…

◦ Cardiotoxicité: troubles de la conduction +++

(allongement de QT), hypotension orthostatique

◦ Abaissement du seuil convulsif

◦ Sédation excessive
ISRS : Meilleure tolérance mais vigilance

 Troubles digestifs, céphalées

 Troubles du sommeil, anxiété
 Hypotension orthostatique
 Syndromes extrapyramidaux et aggravation de la
symptomatologie neurologique de patients présentant
une maladie de Parkinson (diminution du
fonctionnement dopaminergique par les ISRS)
 Syndrome sérotoninergique (surdosage, associations
médicamenteuses)
Hyponatrémie+++
 Retrouvée chez 12% à 25% des patients âgés
 S’explique par une sécrétion inappropriée d’hormone
antidiurétique (SIADH)
 Survient en moyenne 13 jours après le début du
traitement
 Risque majoré par l’association à un diurétique
 Peut se manifester par des nausées, une somnolence,
chute, un syndrome confusionnel, voire des convulsions
Interactions médicamenteuses fréquentes avec certains
ISRS (potentiel d’inhibition enzymatique, action sur le
cytochrome P450)

◦ Fluoxétine, fluvoxamine et paroxétine induisent plus

d’interactions médicamenteuses que le citalopram et
la sertraline

Risque hémorragique par augmentation de l’effet des

anticoagulants oraux (AVK)
 Fluoxétine : difficultés d’usage liées à sa longue demi-
vie d’élimination (26-90 h) et surtout à son métabolite
actif (interactions médicamenteuses)
 Venlafaxine : risque de pics hypertensifs+++
 Molécules les plus intéressantes chez le sujet âgé car
ayant le moins d’interactions avec le cytochrome
P450 : sertraline et citalopram (CI si insuffisance
rénale sévère)
Initiation du traitement
 ISRS en 1ère intention (en respectant les CI)
 Posologie recommandée équivalente à celle de l’adulte
jeune après une augmentation progressive de la dose
(pour diminuer le risque d’EI)
 Réponse au traitement plus longue chez le sujet âgé (6
semaine)
 Bilan pré-thérapeutique (anamnèse, ATCD, examen
physique, ECG, fonctions rénale et hépatique,
ionogramme, examen ophtalmologique, urologique…)
 Surveillance stricte des EI (TA, sédation, équilibre…) et
des interactions
 Information du patient et de l’entourage (délai de
réponse, EI…)
Durée du traitement
 Tous les travaux soulignent l’intérêt d’un traitement
prolongé
 La rémission complète devrait être le but du traitement
car la persistance de symptômes dépressifs est en soi un
facteur de rechute
 M. F. âgé de 71 ans, consulte aux urgences de médecine
pour céphalées, nausées, vomissements évoluant depuis
03 jours. L'examen clinique est sans anomalies. Son état
s'aggrave rapidement avec apparition de somnolence,
confusion mentale et convulsions généralisées.

Dans ses antécédents, on retrouve une hypertension

artérielle depuis 5 ans sous diurétique (Lasilix) et une
dépression récente évoluant depuis 1 mois, sous
Fluoxétine.

- Qu’en pensez-vous?
Anxiolytiques
Classification
 Benzodiazépines
 Anxiolytiques non benzodiazépiniques

◦ Carbamates

◦ Anti-histaminiques : Hydroxyzine

◦ Agonistes 5 HT1A : Buspirone

◦ Prégabaline

◦ Clonidine

◦ Autres : Bétabloquants, étiofoxine, neuroleptiques

phénothiaziniques, antidépresseurs sédatifs…
 Principales
Demi vie (H) DCI
Benzodiazépines
Nom Demi vie (H) Présentation Dose
commercial (mg) moyenne/j
(mg)
Courte: 5-10 Oxazépam Séresta 8 Cp 10 50 10 à 50

Lorazépam Temesta 12 Cp 1 2,5 1 à 7,5

Intermédiaire Bromazépam Lexomil 20 Cp 6 3 à 12

10-30
Alprazolam Xanax 12-15 Cp 0,25 0,5 0,5 à 4

Clobazam   Urbanyl 30 Cp 5 10 20 10 à 40

Diazépam Valium 55 Cp 2 5 10 5 à 20
Longue Amp 10
> 30
Clorazépate Tranxène 55 Gél 5 10 50 10 à 50
dipotassique Amp 20 50
100

Prazépam Lysanxia 65 Cp 10 40 10 à 30
Gouttes
Particularités pharmacologiques
 BZD : forte liaison protéique

◦ Avec l’âge: diminution des protéines

transporteusesréduction de la liaison protéique et
augmentation de la biodisponibilité (pic sanguin)
 BZD : produits lipophiles

◦ Avec l’âge: diminution de la masse maigre au profit de la

masse grasseaugmentation du volume de distribution et
accumulation des BZD  effet prolongé et relargage
tardif
 Les BZD possèdent en commun cinq propriétés
cliniques :

◦ Action anxiolytique

◦ Action sédative et hypnotique

◦ Action myorelaxante

◦ Action anti-convulsivante

◦ Action amnésiante
Indications
En psychiatrie, indications se réduisent actuellement à:
 Attaque de panique
 Anxiété symptomatique d’une affection organique
 Sevrage alcoolique
 Troubles transitoires du sommeil
 Traitement adjuvant de l’angoisse dépressive ou
psychotique en attendant l’action des traitements
principaux
 Dans tous les cas: prescription limitée à une courte
période (3 mois au maximum incluant le sevrage)

 D’ailleurs, les BZD perdent leur efficacité au bout de

quelques semaines, alors que leurs EI persistent
 Or, les indications en gériatrie sont assez floues avec une
prescription large, souvent inappropriée, dans les nombreux
cas difficilement classables d’irritabilité, agitation, difficultés
d’endormissement…

 Dans la dépression, troubles anxieux, troubles de

l’adaptation, les BZD ont peu de place

 Les benzodiazépines représentent les psychotropes les plus

consommés par les sujets âgés, avec une prévalence variant
selon les études, entre 10 et 41,6 %
Face à l’anxiété du sujet âgé, privilégier en 1ère
intention l’écoute et l’aide psychothérapique
◦ Fréquence des manifestations anxieuses réactionnelles
à des situations spécifiques à l’avance en âge (peur de
la dépendance, de la mort…)

◦ Fréquence des manifestations anxieuses secondaires à

une maladie somatique (troubles du rythme, maladie
thyroïdienne… traitement étiologique)
Effets indésirables
Peuvent être particulièrement sévères dans une
population fragilisée par l’âge

 Principaux EI chez le sujet âgé

◦ Sédation, confusion

◦ Chute avec risque de fracture

◦ Effet sur les fonctions cognitives

◦ Syndrome de sevrage
 Chutes et fractures
 Risque de chute augmente de 48% et le risque de
fracture de 34%

 Risque de fracture 2 fois plus important dans les 2

semaines suivant l’initiation du traitement
 Troubles cognitifs
 Effet amnésiant, en particulier amnésie antérograde+++
 Dose dépendante
 Mais pas seulement: diminution des capacités d’attention,
de résolution de problèmes, des activités visuospatiales,
mémoire non verbale, performances visuo-spatiales,
ralentissement psychomoteur…
Tolérance, dépendance et syndrome de
sevrage
 Le sujet âgé n’a pas tendance à augmenter les doses pour
avoir le même effet (tolérance), il aurait même tendance à
les réduire
 L’usage des benzodiazépines est caractérisé chez les sujets
âgés par sa chronicité, avec une durée moyenne estimée à
dix ans
 La durée prolongée de prescription des BZD est plus le
reflet d’un renouvellement de la part du médecin qu’une
demande du patient
 Or, une consommation chronique de BZD (> 1 mois) 
dépendance physique et syndrome de sevrage

 Chez le sujet âgé, syndrome de sevrage sous estimé et

négligé : signes peu spécifiques, mis sur le compte de
l’âge, d’autres maladies associées
Syndrome de sevrage modéré
 Agitation, nervosité,
anxiété
 Céphalées, étourdissement
 Faiblesse, raideurs
musculaires
 Fatigue, léthargie
 Insomnie, perte appétit
 Troubles concentration
 Hypersensibilité aux odeurs
 Goût métallique dans la
bouche
Syndrome de sevrage sévère
 Cauchemars
 Confusion
 Convulsions
 Délire,dépersonnalisation
 Fasciculations
 Hypotension orthostatique
 Incoordination motrice
 Nausées, vomissements
 Tachycardie, palpitations
 Tremblements
 Vertiges
 Aucun signe n’est spécifique

 Symptômes les plus fréquents chez le sujet âgé:

◦ Syndrome confusionnel

◦ Désorientation avec ou sans hallucinations

 Le risque et la sévérité du sevrage sont d’autant plus
importants que :

◦ La diminution posologique est rapide

◦ La dose consommée est élevée

◦ BZD à demi-vie courte

◦ Comorbidités psychiatriques :dépression, anxiété,

trouble panique, ATCD d’abus et de dépendance à
d’autres substances (alcool++)…
Modalités de prescription
 Respecter les indications et la durée de prescription (12
semaines max)
 Expliquer au patient, dès l’instauration du traitement, la
durée, les modalités d’arrêt, EI, le risque de
dépendance…
 Pas de prescription de BZD au long cours, l’arrêt doit
être envisagé dès la prescription
 Diminuer les posologies initiales de moitié
 BZD à demi-vie longue sont à proscrire : accumulation
avec sédation diurne
 Privilégier les BZD d’action intermédiaire et sans
métabolites actifs : Lorazépam (Temesta), Alprazolam
(Xanax)
 Arrêt doit toujours être progressif, sur une durée de
quelques semaines à plusieurs mois
 Pas d’arguments pour proposer un traitement
médicamenteux substitutif lors de l’arrêt
 Des mesures d’accompagnement non médicamenteuse
doivent être mises en place
Anxiolytiques non BZD
Antihistaminiques: hydroxyzine (Atarax)
 Effets secondaires liés à leur propriétés
anticholinergiques: sécheresse buccale, constipation,
troubles de l’accomodation, rétention d’urine, confusion
mentale surtout chez le sujet âgé
 Efficacité anxiolytique moindre que les BZD
Méprobamate (Equanil)
 Beaucoup d’EI: somnolence diurne, réactions
allergiques, risque de dépendance plus important que les
BZD+++, risque létal si intoxication par choc
cardiogénique et défaillance respiratoire
Hypnotiques

BZD

Nouveaux hypnotiques
 Les nouveaux hypnotiques
(de 3ème génération)

 Années 90 ont vu l’avènement des nouvelles classes

d’hypnotiques

◦ Imidazopyridines représentées par le Zolpidem (Stilnox®)

◦ Les cyclopyrrolones représentées par le Zopiclone

(Imovane®)
 Sans être structurellement des BZD, ils agissent sur les
récepteurs aux BZD
 Tout en étant proches des BZD, ils apportent un progrès
dans le TTT des insomnies, ils agissent

◦ Electivement sur le sommeil

◦ Ils augmentent la durée du sommeil

◦ N’affecter le sommeil REM

◦ Ne donnent pas des phénomènes de rebond ni de

sevrage
Chez le sujet âgé
 La toxicité des hypnotiques est accrue
 Nécessité de réduire les doses de moitié ou du tiers
Zolpidem (Stilnox)

◦ Effets indésirables apparaissent chez le sujet âgé à doses

faibles (5-10mg)

◦ Chez le sujet jeune à des doses plus élevées

(10-20mg) 
Stratégies thérapeutiques
 Plaintes relatives au sommeil fréquentes, mais ne
correspondent pas forcément à une insomnie: réduction
physiologique du besoin de sommeil avec l’âge

 Commencer par confirmer l’existence d’une insomnie

par son retentissement diurne notamment
 Enquête étiologique : la majorité des insomnies sont
symptomatiques d’un trouble mental ou d’une affection
organique, en particulier douloureusettt étiologique

 L’apnées du sommeil risque d’être aggravée par des

médicaments dépresseurs du SNC tels que les BZD
 Savoir commencer par proposer de simples mesures
d’hygiène de vie qui suffisent parfois à éviter une
chimiothérapie

 Réserver la prescription médicamenteuse aux patients

présentant une insomnie aigue, sévère, s’accompagnant
d’une « détresse » importante
 Privilégier des produits à demi-vie courte et sans
métabolites actifs

 Recours à un hypnotique doit être de courte durée, 1 à 4

semaines (incluant le sevrage)

 Dose minimale efficace

Antipsychotiques
Molécules
 AP classiques : halopéridol (haldol), chlorpromazine
(largactil), lévomépromazine (nozinan), tiapride
(tiapridal)…

 AP atypiques: olanzapine (zyprexa, Vaincor),

rispéridone (risperdal), clozapine (leponex), quétiapine
(séroquel), aripiprazole (abilify)…
 Indications

 Troubles délirants
 État maniaque / dépressif avec caractéristiques
psychotiques
 Symptômes psychologiques et comportementaux de la
démence (SPCD) : mais indication moins légitime et
incite à plus de vigilance
Dans le cas des SPCD
 L’étiologie de la démence doit être précisée : démence à
corps de Lewy = CI aux AP (sauf la clozapine)
 Opter si nécessité pour un AP atypiques, les plus
étudiés dans cette indication = olanzapine et rispéridone
 Les doses faibles seraient aussi efficaces que les doses
plus élevées
 Mais, efficacité des AP demeure modeste dans cette
indication, avec de nombreux EI  intérêt limité
 Chez le sujet présentant une démence, les AP doivent être
réservés aux modifications comportementales considérées
comme sévères: hallucinations avec agitation, et/ou idées
délirantes à contenu effrayant, notion de danger pour le
patient ou l’entourage…
 Durée limitée dans le temps
 Les anticholinestérasiques sont le ttt de 1ère intention dans
la démence et ont un impact ++ sur les troubles du
comportement
 Intérêt des ADP
 Effets indésirables AP classiques
 Syndrome parkinsonien: + fréquent, 75% des personnes
âgées et peut durer jusqu’à 36 semaines après l’arrêt du
traitement
 Akathisie: Survient plus rapidement que chez le jeune.
18% des sujets âgés traités par neuroleptiques durant le 1er
mois
 Dystonies aigues: moins fréquentes que chez le jeune
 Dyskinésies tardives: plus fréquentes et plus précoces que
chez le jeune
 Effets cardiovasculaires : allongement de QT,
tachycardie ventriculaire, torsade de pointe, hypotension
orthostatique
 Effets anticholinergiques périphériques: sécheresse
buccale, constipation, rétention urinaire, troubles de
l’accomodation visuelle…
 Détérioration cognitive
 Hyperprolactinémie
 Effets indésirables AP atypiques

 Moins d’EI extrapyramidaux et cognitifs

 Mais leur utilisation n’est pas exempte de risques:

troubles métaboliques, risque d’AVC…

Clozapine

◦ Syndrome métabolique +++

◦ Effets anticholinergiques

◦ Agranulocytose: plus fréquente chez le sujet âgé, peut

être mortelle

◦ Cardiotoxicité :hypotension orthostatique,

tachycardie, QT long…

◦ Sédation
Rispéridone

◦ Effets extrapyramidaux

◦ Elévation de la prolactinémie

◦ Hypotension orthostatique

◦ Allongement de QT (attention aux associations avec

tricycliques, anti-arythmiques…)
Olanzapine

◦ Somnolence

◦ Syndrome métabolique+++

◦ Hypotension orthostatique

Amisulpride

◦ Effets endocriniens : hyperprolactinémie,

galactorrhée, gynécomastie
 Le risque de syndrome malin n’est pas retrouvé de façon
plus importante dans la population âgée

 Mais, vigilance s’impose (surveillance, arrêt des AP si

hyperthermie…)

 Augmentation du risque de survenue d’AVC et de

mortalité chez les sujets âgés sous AP +++
 Prescription: toujours évaluer le rapport risque /
bénéfices
 Débuter toujours par des doses minimales (un quart de
celles de l’adulte)
 Augmentation très progressive avec surveillance de la
tolérance
 Dose minimale efficace
 Mme H. 74 ans, présente depuis 5 ans des troubles de la
mémoire. Dans ses ATCD, elle est suivie en cardiologie
sous cordarone et diurétiques. Depuis 3 semaines, elle
est devenue instable, ne dort plus avec propension à
l’agressivité. Elle a été mise sous Largactil 150 mg/j,
haldol 10 mg/j et phénérgan. Elle consulte aux urgences
pour altération de l’état général.
Biologie

Na= 138

Ka= 3,3

Reste du bilan: RAS

Liste non exhaustive des médicaments allongeant
le QT (adapté de la liste de www.qtdrugs.org)
Formule de Bazett
 Mesure du QT sur le tracé

 Calcul du QT corrigé
 QTc = (QT)/ √ (RR)
 Toutes les données sont en secondes
 RR distance entre 2 ondes R, obtenue en faisant :
60/fréquence cardiaque (en min)
QTc normal
Homme: 420 ms
Femme : 440 ms
QT long
Homme: QTc > 450 ms
Femme: QTc > 460 ms
En dessous de 500 ms, le risque de torsades de pointes est
peu important
Thymorégulateurs
Molécules et indications
 Lithium

 Anti-épileptiques

◦ carbamazépine (tegretol)

◦ acide valproique (dépakine, dépamide)

◦ lamotrigine (lamictal)…

 Indications : troubles de l’humeur, SPCD

Lithium
 Molécule de référence dans le traitement du trouble
bipolaire
 Utilisation délicate chez le sujet âgé : CI nombreuses
(rénales+++) , tolérance moins bonne, surveillance
difficile (dosage de la lithémie)

 CI en cas d’insuffisance rénale, régime désodé

 Plusieurs interactions médicamenteuses

◦ Association avec diurétiques thiazidiques, IEC, AINS

 risque de surdosage (élimination compétitive avec
le sodium)

◦ AP à fortes doses (confusion, augmentation de la

lithémie)

◦ Carbamazépine (neurotoxicité)

◦ IRS (syndrome sérotoninergique)

Valproate
 Risque d’interactions médicamenteuses (phénytoine,
carbamazépine)

 EI peuvent être graves chez le sujet âgé: sédation,

tremblements, ataxie, thrombocytopénie, prise de poids,
perte de cheveux,
Carbamazépine

 EI non négligeables: sédation, tremblements, ataxie,

nausées, hyponatrémie, leucopénie, toxicité hépatique,
troubles de la conduction cardiaque…
 Tolérance particulièrement réduite pour le lithium,
surtout au niveau rénal
 L’induction de troubles cognitifs sous lithium n’incite
pas à l’utiliser en cas de démence ou de troubles
cognitifs
 Même si elle est meilleure, la tolérance de la
carbamazépine chez le sujet âgé n’est pas excellente
 La tolérance du valproate serait meilleure
Conclusion
 Peser le risque % bénéfice

 Posologies inférieures surtout à l’instauration:

commencer lentement, continuer lentement

 Éviter les produits ayant des propriétés

anticholinergiques ou sédatives
 Éviter la polymédication

 Courte durée

 EI non spécifiques, peuvent mimer des troubles

psychiatriques et peuvent aggraver un trouble pré-existant

(démence)
MERCI