Dysfonction érectile

La maladie
La dysfonction érectile est une incapacité persistante ou récurrente à obtenir ou à maintenir une érection permettant un rapport sexuel.

Physiopathologie
La dysfonction érectile peut avoir des causes organiques (principalement vasculaire ou neurologique, parfois médicamenteuse, très rarement
hormonale) et/ou psychologiques. La conservation des érections matinales et nocturnes est en faveur de l'absence de cause organique. Les
principaux facteurs de risque sont l'âge, le diabète, l'hypertension artérielle, la dyslipidémie et plus généralement tous les facteurs de risque de
maladies cardiovasculaires, ainsi que la dépression.

Epidémiologie
La prévalence et la sévérité de la dysfonction érectile augmentent avec l'âge. Parmi les hommes de 18 à 69 ans sexuellement actifs, 47 % rapportent
une dysfonction érectile au moins occasionnelle et 7 % une dysfonction érectile persistante.

Complications
La dysfonction érectile peut être responsable d'une altération considérable de la qualité de vie.

Diagnostic
La dysfonction érectile se manifeste par une incapacité persistante ou récurrente à obtenir ou à maintenir une érection permettant un rapport sexuel
jugé satisfaisant par le patient et sa (ou son) partenaire.
À l'exception des dysfonctions érectiles post-traumatiques ou consécutives à une intervention chirurgicale pelvienne, une durée minimale des troubles
de 3 mois est nécessaire pour poser le diagnostic.
La dysfonction érectile est un symptôme basé sur la plainte du patient. Une mesure objective de l'érection à l'aide du Rigiscan® (monitoring) ou le
témoignage des partenaires peuvent aider au diagnostic, mais ne peuvent se substituer aux informations fournies par le patient.

Quels patients traiter ?

Tous les patients exprimant une plainte liée à une dysfonction érectile.
À l'inverse, il convient de ne pas médicaliser un symptôme n'occasionnant pas de plainte.

Objectifs de la prise en charge

Permettre au patient d'avoir de nouveau des rapports sexuels satisfaisants.
Dépister et traiter les comorbidités cardiovasculaires : syndrome métabolique, diabète, dyslipidémie, tabagisme, etc.
Dépister et traiter une dépression.
Dépister et traiter un déficit androgénique.

Prise en charge
Dysfonction érectile
1 Facteurs de risque et comorbidités
Les maladies associées (dépression) ou les facteurs de risque cardiovasculaire (intoxication tabagique, diabète notamment) doivent faire l'objet
d'une prise en charge spécifique.
Obésité, tabagisme, mésusage d'alcool ou usage de stupéfiants doivent être pris en charge. Lire Obésité, Tabagisme : sevrage, Alcool : prise en
charge du mésusage, Alcool : sevrage et Dépendance aux opiacés (traitement de substitution).
De possibles causes psychosociales doivent être identifiées : stress professionnel, retraite, conflit au sein du couple ou de la famille, décès d'un
proche, difficultés financières, troubles de l'humeur.
Certains médicaments sont délétères pour la fonction érectile : diurétiques thiazidiques et nombreux autres antihypertenseurs, neuroleptiques,
inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et antiandrogènes notamment.

2 Information du patient
Elle doit porter sur les risques, les bénéfices et le coût des traitements (pour la plupart non remboursés par l'assurance maladie).
La participation active du patient et du ou de la partenaire dans la décision thérapeutique est très souhaitable. Cette décision peut être prise en
couple.
Le médecin a également un rôle d'éducation en matière de sexualité : mécanisme physiologique de l'érection, importance de la stimulation,
altération naturelle avec l'âge, importance de la qualité de la relation dans le couple.

3 Statut cardiovasculaire du patient

L'effort physique fourni lors d'un rapport sexuel est l'équivalent d'une marche de 30 minutes en terrain plat (phase d'excitation), suivie d'une montée
d'escaliers (pénétration). La capacité du patient à fournir un tel effort doit être appréciée avant la prescription d'un traitement. En cas de doute, un
bilan cardiovasculaire est nécessaire.
 4 Traitement médicamenteux
Le traitement oral par inhibiteur de la PDE5 (avanafil, sildénafil, tadalafil, vardénafil) est le traitement de référence chez les patients à faible risque
cardiovasculaire. Il est contre-indiqué en cas de prise de dérivés nitrés.
Les traitements locaux sont des inducteurs de l'érection : à la différence des traitements oraux, la stimulation sexuelle n'est pas nécessaire à leur
effet. Ils nécessitent tous un apprentissage médicalisé.

Cas particuliers
Causes organiques de dysfonction érectile
Il s'agit essentiellement des causes et des comorbidités cardiovasculaires : hypertension artérielle, athérosclérose, hypercholestérolémie,
coronaropathie, insuffisance cardiaque et diabète. La dépression est également une cause avérée de dysfonction érectile. Il faut également citer
les neuropathies centrales (lésions de la moelle épinière, accidents vasculaires cérébraux, sclérose en plaques) et périphériques (lésions
tronculaires consécutives à une chirurgie ou à une radiothérapie pelvienne, atteintes des terminaisons nerveuses en cas de neuropathie
diabétique). Une association fréquente existe enfin entre troubles du bas-appareil urinaire et dysfonction érectile. Dans tous ces cas, la stratégie
thérapeutique est symptomatique.

Dysfonction érectile en cas d'hypogonadisme

La recherche d'un hypogonadisme par le dosage systématique de la testostéronémie est recommandée. La testostérone peut être utilisée sous
diverses formes galéniques pour la substitution. Les contre-indications sont l'existence d'une pathologie prostatique (cancer de la prostate), d'une
hépatopathie (en fonction de la voie d'administration), d'une hyperlipidémie, d'une polyglobulie ou d'apnées du sommeil.

Conseils aux patients

La dysfonction érectile est une maladie ; il faut en convaincre le patient qui a souvent honte de se rendre à la pharmacie pour y chercher son
traitement.
La ou le partenaire a un rôle important dans la prise en charge : son manque d'implication (désintérêt, refus d'un rapport programmé) est
responsable d'au moins un tiers des arrêts ou échecs du traitement. L'information doit donc être dispensée au couple pour s'assurer de son entente
sur ce point.
Le traitement est symptomatique.
La première étape du traitement est la modification du style de vie : arrêt du tabac, exercice physique et prise en charge des facteurs de risque
cardiovasculaire.
Les traitements médicamenteux ne peuvent être délivrés que sur ordonnance : leur prise comporte un risque et un bilan cardiovasculaire est
indispensable avant la prescription. Il peut être dangereux de les partager avec quelqu'un.
Les traitements locaux doivent être bien expliqués : ils ne sont pas douloureux, mais le respect des doses prescrites est très important ; administrer
une dose trop forte peut provoquer une érection prolongée et douloureuse.
Aucun des traitements de la dysfonction érectile ne crée le désir sexuel, mais ils permettent de le concrétiser.

Traitements
Médicaments cités dans les références
Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (PDE5)
Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (PDE5) facilitent la relaxation des cellules musculaires lisses caverneuses et des artères
vascularisant le tissu érectile, donc l'afflux sanguin, le remplissage des corps caverneux, donc l'érection.
L'efficacité de ces médicaments, globalement importante Grade A , varie en fonction de l'étiologie de la dysfonction érectile. Elle est moindre
chez les patients diabétiques (types 1 et 2) et après chirurgie carcinologique pelvienne, en particulier après prostatectomie radicale. Ces
médicaments sont, pour la plupart, indiqués à la demande dans la dysfonction érectile. Il s'agit de la classe pharmacologique de référence pour le
traitement oral.
poso L'action des inhibiteurs de la PDE5 débute au moins 15 à 30 minutes après la prise. La durée de l'effet est variable : de quelques heures
pour le sildénafil et le vardénafil à 36 heures pour le tadalafil. Chez des patients répondeurs à un traitement par tadalafil à la demande, et
qui prévoient de l'utiliser au moins 2 fois par semaine, ce médicament peut être administré chaque jour à faible dose (comprimés dosés à
2,5 mg et 5 mg de tadalafil).
Les effets indésirables communs aux inhibiteurs de la PDE5 sont : céphalées, dyspepsie, rougeurs du visage et congestion nasale. Des troubles
de la vision et des lombalgies peuvent survenir. Un traitement par dérivés nitrés ou donneurs de monoxyde d'azote représente une contre-
indication absolue à l'utilisation des inhibiteurs de la PDE5. Chez les patients traités par alphabloquants, une potentialisation éventuelle de l'effet
hypotenseur est possible.

avanafil
SPEDRA 100 mg cp
SPEDRA 200 mg cp
SPEDRA 50 mg cp
sildénafil
SILDÉNAFIL 100 mg cp pellic 
SILDÉNAFIL 25 mg cp pellic 
SILDÉNAFIL 50 mg cp pellic 
VIAGRA 100 mg cp pellic 
VIAGRA 25 mg cp pellic 
VIAGRA 50 mg cp pellic 
tadalafil
 CIALIS 10 mg cp pellic
CIALIS 2,5 mg cp pellic
CIALIS 20 mg cp pellic
CIALIS 5 mg cp pellic
vardénafil
LEVITRA 10 mg cp orodispers
LEVITRA 10 mg cp pellic
LEVITRA 20 mg cp pellic
LEVITRA 5 mg cp pellic

Yohimbine
La yohimbine est un alpha-2 bloquant d'action périphérique et centrale indiqué dans le traitement de la dysfonction érectile.
poso La posologie est de 2 à 20 mg en 1 à 3 prises quotidiennes, en traitement continu. Un délai de 2 à 3 semaines peut être nécessaire pour
observer les premiers effets.
Son efficacité est minime. Grade B

yohimbine
YOCORAL 5 mg cp

Injections intracaverneuses de prostaglandine E1

Les injections intracaverneuses de prostaglandine E1 peuvent être réalisées par le patient. La prostaglandine E1 provoque la relaxation des
cellules musculaires lisses du tissu érectile. L'efficacité est importante, quelle que soit l'étiologie de la dysfonction érectile, mais l'acceptabilité est
moindre que celle des traitements oraux. Il s'agit d'un traitement à la demande de la dysfonction érectile.
poso L'injection doit être effectuée immédiatement avant le rapport sexuel. La posologie aura été déterminée par le médecin au préalable, après
une première injection au cabinet médical, pour que l'effet se maintienne en général de 30 minutes à 1 heure.
Ces médicaments sont contre-indiqués chez les patients prédisposés au priapisme du fait de certaines affections comme une drépanocytose, un
myélome multiple ou une leucémie. Grade A Les douleurs péniennes représentent l'essentiel des effets indésirables locaux. Le priapisme est très
rare et résulte d'une augmentation intempestive de la posologie. La répétition des injections est rarement responsable de la survenue d'une
fibrose caverneuse. Dans certaines indications, ces médicaments sont pris en charge à 35 % par l'assurance maladie selon la procédure des
médicaments d'exception. Ils sont indiqués dans le traitement des troubles de l'érection chez les patients souffrant de paraplégie et tétraplégie,
quelle qu'en soit l'origine, de traumatisme du bassin compliqué de troubles urinaires, de séquelles de la chirurgie (anévrisme de l'aorte,
prostatectomie radicale, cystectomie totale et exérèse colorectale), de séquelles de radiothérapie abdominopelvienne, de séquelles de priapisme,
de neuropathie diabétique avérée ou de sclérose en plaques.

alprostadil
CAVERJECT 10 µg/ml pdre/solv p sol inj
CAVERJECT 20 µg/ml pdre/solv p sol inj
EDEX 10 µg/1 ml pdre/solv p sol inj
EDEX 20 µg/1 ml pdre/solv p sol inj

Délivrance intra-urétrale de prostaglandine E1

La délivrance intra-urétrale de prostaglandine E1 est une autoadministration, dans la portion distale de l'urètre, de prostaglandine E1 à l'aide
d'un dispositif jetable. Elle a une efficacité moindre que les injections intracaverneuses de prostaglandine E1. Grade B Elle est responsable de
douleurs péniennes et, dans de rares cas, d'hypotension, voire de syncopes.

alprostadil
MUSE 1000 µg bâton p us urétr
MUSE 250 µg bâton p us urétr
MUSE 500 µg bâton p us urétr

Application pénienne d'alprostadil

L'application pénienne de prostaglandine E1 est un traitement des dysfonctions érectiles, en application au-dessus du méat urétral. Son intérêt
par rapport aux autres traitements dans cette indication n'est pas encore évalué.

alprostadil
VITAROS 300 µg crème

Traitements non médicamenteux cités dans les références

Ginseng
Le ginseng pourrait avoir un effet dans la prise en charge de la dysfonction érectile.

Vacuum Grade B
C'est un dispositif mécanique comprenant un cylindre placé sur la verge, appliqué sur le pubis, et dans lequel le patient fait le vide à l'aide d'une
pompe manuelle ou électrique. L'érection ainsi obtenue par dépression à l'intérieur du cylindre est maintenue, après avoir ôté le cylindre, par une
bande constrictive élastique placée à la racine de la verge. Les effets secondaires sont minimes, comprenant des douleurs, une sensation de pénis
froid et des difficultés à l'éjaculation.

Prothèses péniennes Grade B

Elles sont de différents types : rigides, semi-rigides ou malléables et gonflables. C'est une option thérapeutique invasive et irréversible. Il s'agit d'un
traitement de dernière intention qui peut s'avérer très efficace en terme de satisfaction des patients. Les effets secondaires sont représentés par
les infections du matériel (1 à 5 %) qui nécessitent souvent l'ablation de la prothèse. Les prothèses gonflables sont grevées d'un taux de
 défaillance mécanique estimé à 5 % la 1re année, 20 % à 5 ans et 50 % à 10 ans.

Chirurgie de revascularisation AE
Elle consiste à réaliser des pontages artériels microchirurgicaux et des ligatures veineuses qui permettent, chez des patients jeunes, le plus
souvent après un traumatisme pelvipérinéal, une amélioration de la vascularisation pénienne. Les très rares indications de ce type de chirurgie
nécessitent l'intervention d'un opérateur spécialisé.

Références
« Dysfonction érectile », Giuliano F., Droupy S., Progrès en urologie, 2013, vol. 23, n° 9, pp. 629-637.
« Recommandations aux médecins généralistes pour la prise en charge de première intention de la dysfonction érectile », Association inter-hospitalo-
universitaire de sexologie (AIHUS), août 2005.
http://www.aihus.fr/prod/data/Aihus/Vie/recommandationsauxmedecins.pdf
« Guidelines on male sexual dysfunction : erectile dysfuncion and premature ejaculation », European Association of Urology, 2013.
http://uroweb.org/wp-content/uploads/14_Male-Sexual-Dysfunction_LR.pdf
« The Princeton III Consensus Recommendations for the Management of Erectile Dysfunction and Cardiovascular Disease », Ajay Nehra et al.,
Diagnosis and Treatment Guideline, Mayo Foundation for Medical Education and Research, août 2012, n° 87, supp. 8, pp. 766-778.

Mise à jour de la Reco : 16/07/2015

Mise à jour des listes de médicaments : 15/12/2015