Rétrecissement mitral

Pr Ag Foudad Hocine
Maitre de conférences A

Service de cardiologie. Hôpital militaire Constantine

2019/2020
I- DÉFINITION – GÉNÉRALITÉS

Rétrécissement mitral → obstacle au flux sanguin antérograde de l’OG

vers le VG par limitation diastolique d’ouverture de la valve. Surface
valvulaire normale: 4 à 6 cm²

Généralement symptomatique si : surface < 1.5 cm2 (RM serré)

très serré si < 1.0 cm2

ÉPIDÉMIOLOGIE
-sujet jeune: 3 à 4 fois plus fréquent chez la femme.
-sujet âgé : lésions + complexes

ÉTIOLOGIE
- Rhumatisme articulaire aigu (RAA) ++++
- Atteinte dégénérative (RM rare / peu serré)
- Congénital

ANATOMIE PATHOLOGIQUE
RM secondaire à soudure progressive fibreuse des commissures post-
RAA ± épaississement scléreux et calcifications des valves at appareil
sous valvulaire
PHYSIOPATHOLOGIE

barrage diastolique au passage du sang de OG → VG

1) conséquence d’aval
 diminution progressive du débit cardiaque (Qc) mais reste pour
longtemps conservé
 VG non dilaté voire petit

2) conséquences d’amont Augmentation de la pression de l’OG

→ Gradient de pression OG-VG en diastole
→ Dilatation OG : troubles du rythme : ACFA +++
Thromboses OG
- ↑ Pression capillaire : dyspnée, insuffisance cardiaque gauche

- ↑ Pression pulmonaire : HTAP post-capillaire passive

- ↑ Résistances pulmonaires : HTAP précapillaire active

- ↑ Pression Ventriculaire droite : insuffisance Cardiaque droite

(phase terminale tardive)
Hyperpression Répercussion en
OG amont : RM

Hyperpression
Veines P

Hyperpression
Capillaire P
OG
HTAP
passive OD

HTAP
VD VG
active

IVD
CLINIQUE
 SIGNES FONCTIONNELS
 Dyspnée d’effort
D’abord d'effort => repos => orthopnée (épisodes d’OAP)
Majorée par toute situation augmentant le Qc : grossesse, anémie,
infection (pneumopathie), fièvre, hyperthyroïdie………

 Asthénie et fatigue

 Hémoptysies

 Troubles du rythme  : Fibrillation auriculaire , ESA => palpitations

 Embolie systémique +++ → AVC

 Dysphonie par paralysie récurrentielle gauche rare : syndrome
d’Ortner par compression par l’ OG éctasique

 Bronchites, surinfections pulmonaires, Insuffisance respiratoire de la

broncho-pneumopathie mitrale

 Épanchements pleuraux.

SIGNES PHYSIQUES

INSPECTION
Faciès mitral : rare ; érythrose et cyanose du visage, prédominant aux
pommettes et lèvres .
Faciès mitral :
érythrose et cyanose
du visage,
prédominant aux
Pommettes et lèvres
PALPATION

• Frémissement cataire diastolique à l'apex témoin

d’un roulement intense (4/6).
• Rechercher signes d’IVD en cas de RM serré évolué
( signe de Harzer)

AUSCULTATION +++++

= rythme de Duroziez (triade) au foyer mitral, décubitus latéral gauche

• Claquement d'ouverture mitrale (COM) après le B2 / souffle

diastolique = roulement diastolique / Eclat de B1+++ au foyer mitral /
Systole libre si RM pur
 Eclat
COM
de B1

Souffle de sténose mitrale : roulement decrescendo à

renforcement présystolique, éclat de B1 à l'apex, claquement
d'ouverture après B2.
Roulement diastolique débutant avec le COM, allant decrescendo et se
renforçant lors de la systole auriculaire (B4) = renforcement
présystolique (qui disparaît si FA+++)

• Si HTAP : Éclat de B2 au foyer pulmonaire

• Rechercher une ou des valvulopathies associées : RM + IM = maladie

mitrale

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
ECG

HAG précoce / HVD tardive / troubles du rythme auriculaire

ECG

HAG précoce
fréquente en cas de rythme sinusal : onde P mitrale > 0.12s, bifide en DII et
diphasique en V1 a négativité trainante.

HVD tardive
Déviation de l’axe vers la droite ( AQRS > 90 )
BBD avec des grandes ondes R à droite

ESA , ACFA fréquentes, flutter plus rare

 HVD
R ample V1 et V2
Axe QRS > 90°
RX THORAX
De face = « silhouette mitrale » = aspect triangulaire de la silhouette
cardiaque

Dilatation de l’OG: arc moyen G convexe (tronc de l’AP/Auricule G) avec

aspect en double bosse et arc inférieur droit en double contour

Dilatation tardive VD: cœur en sabot avec pointe sus diaphragmatique

Retentissement pulmonaire (surcharge bilatérale) : gros hiles,

Hypervascularisation symétrique, œdème interstitiel puis alvéolaire

Recherche de calcification
 AO
VCS Radiographie
normale du
AP thorax

Silhouette
OD VG cardiaque et
calcul de l’ICT
Dilatation OG Dilatation VG
Dilatation OD Dilatation VD
Echo doppler cardiaque par voie transthoracique

• Confirme le diagnostic +++

• Signes majeurs  

 Gradient moyen de pression transmitral : > 10 mm Hg => RM serré

 Calcul de la surface mitrale : RM serré si < 1.5 cm2 , très serré si <
1.0 cm

 Calcul des PAP , Recherche autres valvulopathies : IM +++

Echo doppler cardiaque par voie transœsophagienne

• Critères morphologiques plus fins sur les valves et l’appareil sous

valvulaire : score de Wilkins pour le choix de l'option thérapeutique

• Plus grande sensibilité de détection des thrombus auriculaires

gauches
Complications

• Trouble du rythme supra ventriculaire : ACFA ++++

• Thrombose et embolies systémiques

• Complications pleuropulmonaires / hémodynamiques :

Dyspnée, OAP / Epanchement pleuropulmonaire / HTAP / Accidents gravido-
cardiaque

• Défaillance cardiaque droite : élément terminal

Diminution de la dyspnée
Apparition de signes d’IVD
Traitement
Méthode

Médical / dilatation percutanée / Chirurgie

TRT médical

•Régime hyposodé et diurétique en cas de stase 

•Traiter la FA : ralentir + anticoaguler.

•TRT anticoagulant impératif : si FA et/ou OG très dilatée

•TRT OAP/IC : diurétique + dérivés nitré ± digoxine

TRT Curatif

• Tout RM serré symptomatique ou a serré asymptomatique a risque

hémodynamique ou thromboembolique doit être traité.

1/ RM serré symptomatique

• Si RM pur, peu/pas calcifié avec appareil sous valvulaire peu ou pas

remanié, sans thrombus dans l’OG (ETO) :Valvuloplastie :
Commissurotomie mitrale percutanée (=dilatation mitrale au ballon
CMP).
• Si IM significative associée ou appareil valvulaire très remanié :
Remplacement valvulaire mitral sous CEC : par prothèse mécanique et
anticoagulant à vie chez le sujet jeun ou par bioprothèse et
anticoagulant pdt le 1ier trimestre chez le sujet âgé (>70 ans) ou femme
en âge de procréer

2/ RM serré asymptomatique a risque hémodynamique ou

thromboembolique

Désir de grossesse ,HTAP sévère , chirurgicale non cardiaque majeure :

→ CMP.

ACFA , embolie, contraste spontané dense dans l’OG :

→ CMP.
Contraste spontané dense dans l’OG
 RETRECISSEMENT
MITRAL

• Le RM réalise un barrage diastolique au flux sanguin auriculo ventriculaire. RM

serré < 1.5 cm2 . très serré si < 1.0 cm2

• Le RM est presque toujours d’origine rhumatismale

• La dyspnée d’effort est le maître symptôme

• Eclat de B1, claquement d’ouverture mitrale, roulement diastolique réalisent

l’onomatopée de Duroziez
• TTX = silhouette mitrale triangulaire + retentissement pulmonaire

• L’échocardiographie confirme le diagnostic, évalue le degré de sténose et

oriente le type de traitement ( score de Wilkins ETO)

• TRT médical : ACFA ( AVK ± TRT ralentisseur)

OAP / IC : diurétique + dérivés nitré ± digoxine

• RM serré symptomatique : RVM

CMP (dilatation au ballon)

• RM serré asymptomatique a risque hémodynamique ou thromboembolique :

CMP