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INTRODUCTION

La tentative d’accouchement par voie basse sur utérus cicatriciel s’appelle

épreuve utérine. On entend par utérus cicatriciel tout utérus comportant en un endroit
quelconque de l’isthme ou du corps, une ou plusieurs cicatrices myométriales [1].
L’accouchement par les voies naturelles sur utérus cicatriciel n’ est tout à fait possible qu’en
cas d’une seule cicatrice utérine , d’un espace intergénésique supérieur à 6 mois, cicatrice de
bonne qualité ,d’une grossesse unique, de présentation céphalique , de poids fœtal estimé
inférieur à 4 000 g, et si les conditions mécaniques sont satisfaisantes[2] .Voilà pourquoi il
exige la surveillance classique de la grossesse, du point de vue clinique, biologique et
échographique, en accordant une attention toute particulière sur bassin , la qualité de la
cicatrice utérine, l’insertion placentaire , le type de présentation et le poids fœtal [3].

La mortalité maternelle demeure un évènement très rare quelque soit le mode

d’accouchement après un antécédent de césarienne. Elle pourrait être moindre en cas de
tentative de voie basse après césarienne (TVBAC). Le risque de rupture utérine complète est
significativement augmenté en cas d’accouchement vaginal après césarienne par rapport à la
césarienne programmée après césarienne (CPAC). Ce risque est toutefois faible, d’environ 0,2
% à 0,8 % en cas d’utérus unicicatriciel. La survenue d’une plaie opératoire, principalement
de la vessie, demeure un événement rare (moins de 1 %) aussi bien après tentative de voie
basse après césarienne que (la césarienne programmée après césarienne [4].

En 1988, l’American Collège of obstetric and Gynecology (ACOG) soutenait

pour la première fois l’option de la tentative de l’épreuve sous réserve [5].La tentative de voie
basse après césarienne et la césarienne programmée après césarienne présentent toutes deux
les risques faibles de complications sévères pour la mère et l’enfant, mais le rapport bénéfices/
risques pour la mère à court et à long terme est favorable à la tentative d’accouchement par la
voie basse après césarienne , tandis que le rapport bénéfices/risques à court terme pour
l’enfant est favorable à la césarienne programmée après césarienne (accord professionnel).
Malgré cela pour le groupe d’experts du Collège national des gynécologues et obstétriciens
français, la tentative de voie basse après césarienne est l’option à privilégier dans la grande
majorité des cas si cicatrice unique et absence d’une indication médicale permanente (accord
professionnel) [4].

En France, le taux de césarienne était de 20,8 % en 2010 contre 15,5 % en 1995.

Parallèlement, la prévalence de l’utérus cicatriciel a augmenté de 8 % à 11 % des parturientes,
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et de 14 % à 19 % des multipares, entre 1995 et 2010. Les modalités d’accouchement des

femmes avec antécédent de césarienne sont très variables d’un pays à l’autre. D’après
l’enquête nationale périnatale de 2010, en France, 51 % de ces femmes ont une césarienne
avant le travail ; parmi celles qui débutent un travail, 75 % accouchent par voie vaginale ; au
total, 36,5 % accouchent par voie vaginale [6].

Les taux de succès rapportés de la tentative d’accouchement par voie basse varient
d’une région à l’autre. Ils étaient de 25% aux États-Unis en 1993 [7], de 50% en Europe en
1994 [8] et entre 1,5% et 3,7% en Afrique subsaharienne dans les années 1990 [9]. A Dakar,
entre 2004 et 2011, le taux de césariennes itératives est passé de 7,5% à 12,5% [10].

En République Démocratique du Congo (RDC), quelques auteurs se sont

intéressés à l’accouchement sur utérus cicatriciel et un score prédictif appelé « le score de
MOMAT » avait été défini pour prédire l'échec de l'épreuve utérine[11] . En 2013 aux
Cliniques Universitaires de Kinshasa, la fréquence d’accouchements sur utérus cicatriciel était
de 8,45% avec une morbidité maternelle (rupture utérine) de 4,6%, une mortalité maternelle
nulle et une mortalité périnatale de 29%, alors que cette fréquence était, trente années plutôt,
de 2,43% dans la même institution [12].

Toujours en RDC , Ntanga et collaborateur avaient dans leur étude menée à

l’hôpital général de référence de Katuba à Lubumbashi, conclus que l’accouchement sur
utérus cicatriciel est à haut risque maternel et fœtal, et sa fréquence était de 8,58% avec une
mortalité maternelle de 2,86% et périnatale de 8,57%[13].

Au vu de ces résultats nous nous sommes intéressés à ce sujet dans but

d’apporter notre contribution à l’amélioration de la prise en charge des accouchements en cas
d’utérus cicatriciel pour réduire le risque de mortalité materno-fœtale liée à ce sujet.

Pour atteindre cela nous allons nous servir avec la question ci-après :

- Quels sont la fréquence et l’issu de l’accouchement sur utérus cicatriciel à l’hôpital

provincial de Kinshasa ?

Afin de réserver la réponse à cette question, nous nous sommes fixés comme :

Objectif général : déterminer la fréquence et l’issu de l’accouchement sur utérus cicatriciel

à l’hôpital provincial de Kinshasa de 2017 à 2021

Objectifs spécifiques :
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 Décrire les caractéristiques sociodémographiques et obstétricales des parturientes

ayant subit l’épreuve utérine,

 Déterminer la cause de la cicatrice utérine que les parturientes ayant subi l’épreuve
utérine avaient,

 Déterminer les différents préalables pour réaliser un accouchement sur utérus

cicatriciel.

 Déterminer l’issu de la l’accouchement sur utérus cicatriciel ainsi que pronostic

périnatal

Outre l’introduction, le résumé et la conclusion, notre travail sera subdivisé en 4 Chapitres :

- Chapitre I : Revue de littérature,

- chapitre II : Matériels et Méthodes

- chapitre III : Résultats

- chapitre IV : Discussion
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CHAPITRE I : REVUE DE LITTÉRATURE

I.1. L’utérus cicatriciel

I.1.1. Définition

L’utérus cicatriciel est celui qui porte à un endroit quelconque du corps ou de

l’isthme, une ou plusieurs cicatrices myomètriale à la suite d’une intervention chirurgicale ou
d’un traumatisme. Dans cette définition nous excluons les cicatrices intéressant exclusivement
la séreuse ou la muqueuse (myomectomie d’un myome sous séreux pédiculé, cure de
synéchie) par le fait que ces dernières ne modifient pas les caractéristiques du muscle utérin et
de ce fait ne représentent pas de zone de fragilité utérine lors de la grossesse ou de
l’accouchement.

On distingue :

- Les cicatrices utérines obstétricales (post césariennes), qui sont les plus fréquentes et
posent plus de problèmes concernant leur qualité au cours des grossesses.

- Les cicatrices gynécologiques sont moins fréquentes et ont la réputation d’être de

meilleures qualités [14].

I.1.2. Étiologie

Il faut distinguer deux types de cicatrices utérines : celles d’origine obstétricale et celles
d’origine gynécologique.

I.1.2.1. Étiologies obstétricales

Ce sont les plus fréquentes et elles peuvent être secondaires à une césarienne, accident au
cours du travail, ou une perforation lors d’un curetage obstétrical [15].

a) Césarienne :

C’est la plus fréquente des causes d’utérus cicatriciel. Elle peut être segmentaire
ou corporéale ou encore segmento-corporéale. Elle consiste à ouvrir chirurgicalement l’utérus
dans le but d’y extraire le produit de conception. La césarienne corporéale est une incision-
ouverture sagittale verticale du corps utérin. Elle contre-indique le travail en raison du risque
élevé de rupture utérine. On y classe dans la même catégorie les incisions segmento-
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corporéales ainsi que la mini-césarienne pour avortement thérapeutique du 2ème trimestre

qui, elle aussi, est corporéale.

La césarienne segmentaire est pratiquement toujours transversale mais elle peut

être parfois verticale avec un risque que l’incision se prolonge vers le haut la transformant en
segmento-corporéale[16]. Toutefois l’incision transversale doit-être suffisamment large et
arciforme à concavité supérieure pour éviter de voir « filer » l’incision latéralement avec le
risque d’une atteinte du pédicule vasculaire utérin qui pose alors parfois de délicats problèmes
d’hémostase. Toutefois dans l’hystérotomie segmentaire, la qualité de la cicatrice tient pour
beaucoup à la bonne exécution de la suture.

En raison de la disposition lamellaire des plans du segment inférieur, surtout dans

l’incision transversale, on doit prendre le soin de charger avec l’aiguille, de chaque côté, la
totalité de l’épaisseur des tranches.

Un opérateur insuffisamment entraîné peut fort ne saisir qu’une des lames et il est
probable qu’une partie des désunions futures tiennent de cette faute technique aisément
évitable.

b) Curetages

Les perforations utérines lors de curetages pour avortement spontané, interruption

médicale de la grossesse (IMG), interruption volontaire de la grossesse (IVG) posent un
problème de définition. Le fait qu’elles aient été retrouvées parmi les étiologies de ruptures
utérines recommande une vigilance toute particulière à observer lors d’un accouchement par
voie basse sur utérus fragilisé.

c) Accidents au cours du travail

Ruptures utérines : elles sont soit spontanées soit provoquées.

- Ruptures spontanées :

Ce sont en général le tribut des grandes multipares à cause de la fragilisation de

leur paroi utérine. Elles surviennent aussi dans les dystocies mécaniques et dynamiques, les
obstacles prævia, le travail prolongé, les disproportions foeto-pelviennes, les présentations
dystociques
 6

- Ruptures provoquées

Elles sont iatrogènes et la conséquence d’un manque de vigilance ou de compétence. Il s’agit

la plupart du temps de l’utilisation abusive d’ocytociques (Syntocinon®) et de
prostaglandines (Cytotec®), de pratique de manœuvres obstétricales instrumentales et non
instrumentales.

I.1.2.2. Étiologies gynécologiques

Survenant en dehors de tout contexte gravidique, ces cicatrices semblent plus

solides et ne partagent pas le même pronostic que les cicatrices obstétricales [17].

a) Myomectomies

Pour beaucoup, la non-ouverture de la cavité est un critère de solidité. A l’inverse,

d’autres pensent que l’ouverture de la cavité lors d’une importante myomectomie interstitielle
ou sous-muqueuse permet d’assurer un meilleur drainage de la loge de myomectomie qui
aura, par ailleurs été méticuleusement capitonnée par des points éversants dont les chefs
auront été laissés libres dans la cavité utérine, s’interposant ainsi entre les deux parois
utérines. La seule notion de myomectomie est insuffisante et on se doit de vérifier sur le
compte-rendu opératoire : le siège, la taille, le nombre des myomes, ainsi que le nombre de
cicatrices nécessaire à leur extirpation. Enfin on tiendra compte de la complexité de
l’hystéroplastie secondaire qui a été nécessaire [18].

b) Hystéroplasties :

- Intervention de Strassman (1907) :

Indiquée dans les malformations utérines de type utérus bicornes notamment

celles uni-cervicales ; d’abord vaginale puis reproduite par voie abdominale, elle consiste en
une incision en « V » des faces médiales des deux cornes utérines dans le plan frontal suivie
d’une suture dans le plan sagittal des deux demi-faces postérieures et des deux demi-faces
antérieures. En pratique, la prise en charge obstétricale associée à un cerclage du col utérin en
cas d’antécédent d’accident suffit le plus souvent à obtenir la naissance vivante désirée.

- Intervention de Bret-Palmer (France 1959) encore appelée intervention de Tompkins

(USA 1962) :

Il s’agit d’une technique abdominale très ingénieuse de section de la cloison sans

résection du myomètre ni même résection de l’étoffe de la cloison.
 7

Le principe de cette opération maintenant périmée, dans les pays développés,

mérite un rappel : incision sagittale médiane de l’utérus jusqu’au bout inférieur de la cloison ;
les deux hémi-cloisons ainsi formées sont sectionnées de bas en haut à mi-distance des faces
antérieure et postérieure sous le contrôle de la vue ; l’utérus est refermé en deux plans dans le
sens de son incision.

Les résultats excellents de cette opération, tant sur le taux de grossesse que sur la
qualité de la cavité utérine et du myomètre, ont transformé le pronostic de l’affection.

Ces méthodes ne contre-indiquent pas la voie basse ; et actuellement dans les

centres bien équipés, la chirurgie per-hystéroscopique tend à réduire considérablement leur
fréquence assurant ainsi une parfaite intégrité du myomètre.

La nécessité d’une laparotomie, confrontée à l’existence d’un taux de naissances

vivantes sans traitement ou sous couvert d’un simple cerclage de l’ordre de 50 %, faisaient
cependant reculer l’indication opératoire après la survenue de 2 à 3 avortements
caractéristiques [19].

- Réimplantations tubaires et Salpingectomies

Sont très souvent causes de rupture utérine précoce survenant la plupart du temps pendant le
2ème trimestre de la grossesse et sa traduction clinique est souvent bruyante avec un tableau
d’hémorragie interne.

Il n’y a pas de moyen absolu de se prémunir de telles ruptures de la corne après

salpingectomie, que l’on ait ou pas conservé la portion interstitielle de la trompe, l’œuf
pouvant s’implanter dans la paroi utérine en cas de résection ou dans le moignon interstitiel
restant.

I.1.2. Etude de la cicatrice utérine

I.1.2.1. Physiopathologie

La présence d’une cicatrice entraîne une diminution des qualités d’extensibilité et

de contractilité des fibres musculaires intactes. L’incision représente une zone de fragilisation,
sensible aux hypercinésies de fréquence ou d’intensité. L’examen histologique après rupture
révèle souvent des lésions athéromateuses, sclérosantes et de dégénérescence graisseuse ou
hyaline [20].
 8

I.1.2.2. Facteurs influençant la solidité de la cicatrice

On relève des facteurs :

a) Pré-gestationnels

• Parité ;
• Placentation précédente ;
• Mesures du bassin osseux ;
• Indication, circonstances et suites des interventions chirurgicales, nombre et
topographie des cicatrices ;
• Événement
• Intercurrents.

b) Gestationnels

• Site placentaire ;
• Existence d’une sur distension utérine.

I.1.2.3. Étude clinique et Paraclinique

a) Toucher vaginal

Certains auteurs ont proposé une exploration digitale de la cicatrice utérine en cours de
travail, ce qui, en pratique est difficilement réalisable et induit des risques infectieux et
traumatiques [21].

b) Échographie

D’autres auteurs ont proposé d’explorer le segment inférieur par une échographie
en fin de grossesse (entre 36 et 38 SA). Cette exploration est non invasive, mais présente deux
inconvénients majeurs : il existe une grande variabilité dans l’interprétation de l’image et une
mauvaise valeur prédictive positive sur le risque de rupture utérine. En effet, en prenant
comme seuil de normalité 3,5 mm, Rozenberg a réalisé 114 échographies du segment
inférieur chez des patientes antérieurement césarisées, et retrouve une valeur prédictive
intéressante de cet examen à partir des coupes transversales. Il propose 3 groupes [22]:

- Groupe 1 : segment inférieur normal (supérieur à 3 mm en épaisseur et sans solution

de continuité)

- Groupe 2 : segment inférieur exclusivement inférieur à 3mm

 9

- Groupe 3 : existence d’une solution de continuité du segment inférieur éventuellement

associée à un amincissement de la paroi et/ou une anomalie de la courbure du segment
inférieur.

L’interprétation des coupes sagittales est plus difficile et controversée. Rosenberg retrouve
une sensibilité de 88%, une spécificité de 73,2%, une valeur prédictive négative de 99,3%,
mais une valeur prédictive positive de 11,8%. Ce seuil de normalité ne fait pas l’unanimité et
pour d’autres, il doit être choisi à 2 mm [23].

Pour ces raisons, l’échographie ne nous apparaît pas comme un élément fiable pour le choix
du mode d’accouchement.

c) Hystérographie

Il s’agit d’un examen relativement invasif, qui conserve peu d’indications.

L’hystérographie a été proposée pour détecter les cicatrices défectueuses. Elle doit être
réalisée au moins 3 mois après la chirurgie, mais de préférence après 6 mois. Les clichés de
face et de profil, à la recherche d’images d’addition au niveau de la cicatrice sont à l’origine
de classifications morphologiques de la cicatrice [24].

Thoulon a proposé une classification en 4 groupes avec pour les deux derniers un
risque accru de rupture utérine :

- Groupe 1 : cicatrice invisible radiologiquement

- Groupe 2 : déformation inférieure à 4 mm

- Groupe 3 : déformation profonde de 4 à 5 mm et d’aspect bénin (coin, encoche,

baïonnette)

- Groupe 4 : Déformation supérieure ou égale à 6mm et d’aspect péjoratif (bouchon de

champagne, pseudodiverticulaire, aspect de hernie ou de fistule) [25].

Le nombre important d’images des groupes 3 et 4 (20 %) ainsi que le manque de

concordance retrouvé à posteriori entre les ruptures constatées et les images radiologiques
font qu’il ne peut y avoir d’indication de césarienne prophylactique sur le seul argument
d’une image radiologique pathologique, à l’exception, peut-être, des rares images de fistules
étendues [26].
 10

I.2. ACCOUCHEMENT SUR UTERUS CICATRICIEL

I.2.1. Césarienne prophylactique

a) Les indications

Elles sont liées au bassin, à la cicatrice utérine et à la grossesse en cours [27].

- Les rétrécissements pelviens

La constatation d’un rétrécissement pelvien modéré est fréquente au cours de ce

bilan. Elle ne doit pas être pour autant une contre-indication de l’épreuve utérine tant que la
confrontation céphalo-pelvienne sur le diagramme de Magnin se situe dans la zone d’eutocie,
et qu’il n’existe pas de signes cliniques défavorables.

Cependant, il est nécessaire qu’en cas de rétrécissement pelvien celui-ci soit noté
sur le dossier, et que les consignes soient données pour une épreuve utérine prudente en
précisant son pronostic et sa durée (surtout si l’on se situe dans la zone d’incertitude du
diagramme de confrontation céphalo-pelvienne.

- La cicatrice utérine

Elle peut être à priori de mauvaise qualité et justifier d’une césarienne, qu’il S’agisse de :

 Cicatrices corporéales ou de cicatrices segmentaires avec trait de refend corporéal ;

 Cicatrices des mini-césariennes pour interruption tardive de grossesse ou, perforations

utérines d’IVG, compliquées d’infections : fièvre élevée et persistante, suppuration,
lochies fétides, rejet de débris sphacéliques ;

 Cicatrices utérines multiples (par exemple césarienne + myomectomie ou

myomectomies multiples) ;

 Cicatrice de césarienne sur un utérus mal formé ;

 Cicatrice de la classe IV de Poitevin, c’est à dire dont le diverticule mesuré sur

l’hystérographie fait plus de 6 mm où présente un trajet fistuleux ;

 Patientes ayant eu une complication infectieuse pelvienne à l’issue de la césarienne

antérieure ;

 Cicatrices utérines dont on ignore l’indication, la technique de réalisation, les suites,

surtout si elles ont été réalisées dans un pays où la densité médicale est faible[28].
 11

- La grossesse actuelle

On décide d’une césarienne sur un utérus cicatriciel devant : une surdistension utérine
(macrosomie, grossesse gémellaire, hydramnios), une présentation autre que celle du sommet,
un placenta prævia antérieur.

 La date de la césarienne prophylactique

En absence de pathologie foeto-maternelle, la césarienne ne doit être réalisée qu’à partir de

39SA. Lorsque celle-ci est imprécise, une amniocentèse peut s’assurer de la maturité fœtale,
car les détresses respiratoires observées après césarienne prophylactique réalisée trop tôt ne
sont pas exceptionnelles.

 Les particularités de la technique et stérilisation tubaire

La morbidité maternelle n’est pas augmentée lors des césariennes itératives si

elles sont réalisées par un opérateur entraîné.

L’ascension du dôme vésical est fréquente et expose davantage la vessie à une

blessure, il faut donc en tenir compte lors de l’ouverture du péritoine. L’hystérotomie et sa
suture ne posent pas de difficultés particulières même après trois césariennes.

La question de stérilisation tubaire doit toujours être abordée avec la patiente et

son conjoint lorsqu’on réalise une 2ème et surtout 3ème césarienne.

L’état de la cicatrice, la découverte d’une pré-rupture ou d’importantes adhérences

doit faire poser une indication médicale de stérilisation ; mais bien entendu on sera plus à
l’aise si on a le consentement écrit de la patiente.

Il faut savoir discuter le dogme de la ligature à la troisième césarienne ; 4 voire 5

césariennes sont possibles si la femme le souhaite et si les conditions anatomiques sont
bonnes. En aucun cas l’opérateur n’est autorisé à lier les trompes si la patiente lui a signifié
son refus. La stérilisation tubaire, même au cours d’une 3ème césarienne doit être envisagée
avec beaucoup de réticence chez les patientes de moins de 30 ans.

Dans tous les cas il faut s’assurer que l’enfant qu’on vient d’extraire ne présente
aucune tare majeure.

En cas d’hésitation, on peut toujours pratiquer une stérilisation secondaire après

discussion avec le couple [29].
 12

I.2.2. Épreuves utérines [30].

I.2.2.1. Les conditions de l’accouchement

 Maternelle

- Le bassin doit être bon

- La cicatrice doit être segmentaire, de surface régulière et mesurant 3,5 cm ou plus)
- L’espace inter-génésique doit être ≥6 mois.

 Fœtale

- Le fœtus doit être de poids normal (≤3500g)

- La présentation doit être céphalique de sommet

 Annexielle

- Le Placenta doit être normalement localisé,

- Le cordon doit être normalement inséré,
- La quantité suffisante du liquide amniotique.

I.2.2.2. Facteurs de réussite d’une épreuve utérine [31].

 Un Antécédent d’accouchement par voie basse après césarienne,

 Un score de Bishop favorable (un col considéré favorable à l’entrée en salle de

travail),

 Un travail spontané.

I.2.2.3. Facteurs d’échec d’une épreuve utérine

 Un antécédent de césarienne pour non progression du travail ou non descente de la

présentation fœtale à dilatation complète,

 L’âge maternel supérieur à 40 ans,

 Indice de masse corporelle supérieur à 30,

 Une grossesse prolongée au-delà de 41 SA,

 Un poids de naissance supérieur à 4000g,

 Un déclenchement du travail.
 13

I.2.2.3. Surveillance

 Contractions utérines

La dynamique utérine est surveillée par une tocométrie externe permanente tant que les
membranes ne sont pas rompues (rupture artificielle ou spontanée au début du travail). La
mise en place d’un cathéter de tocographie interne est souhaitable bien qu’aucune étude n’ait
apporté la preuve de la meilleure efficacité de cette méthode.

La courbe enregistrée est la traduction exacte de l’activité utérine et se révèle utile en cas
d’anomalie de la dilatation ou de modifications de l’activité utérine (hyper- ou hypocinésie).
Elle est surtout très utile chez les femmes obèses.

Devant une anomalie de la dilatation, la tocographie permet le diagnostic et le traitement de

l’hypocinésie qui est la cause la plus fréquente de ce type d’anomalie. Une perfusion de
Syntocinon® peut être posée (RPC mais doit être surveillée avec plus d’attention. La
modification brutale de l’activité utérine (hyper- ou hypocinésie) doit immédiatement faire
penser à une rupture utérine.

 Rythme cardiaque fœtal

Il doit être surveillé de façon encore plus précise que dans l’accouchement normal et donc en
continu. Si le tracé n’est pas de qualité parfaite, la mise en place d’une électrode de scalp est
nécessaire car les premiers signes de la rupture utérine peuvent n’être qu’une modification du
rythme cardiaque fœtal. Les anomalies du rythme cardiaque fœtal sont retrouvées dans 55 à
87 % des ruptures et sont donc un signe important.

 Signes cliniques de rupture utérine

Ils doivent être régulièrement recherchés. Ils sont inconstants mais peuvent
survenir brutalement ou progressivement :

• Les anomalies du rythme cardiaque fœtal ;

• La douleur au niveau de la cicatrice pendant la contraction et persistant en dehors
d’elle est évocatrice mais est en général masquée par l’analgésie péridurale ;
• L’arrêt des contractions utérines ;
• Un saignement vaginal même inconstant est évocateur ;
 14

• Une hypocinésie avec stagnation de la dilatation, alors que les contractions étaient
régulières, sont un signe d’alarme, de même qu’une hypercinésie de fréquence ou une
élévation du tonus de base ;
• Des urines sanglantes témoins d’une plaie vésicale associée à la rupture utérine ;
• Un utérus en sablier avec anneau de Bandl est un signe tardif qu’il ne faut pas attendre
: il précède de peu la rupture ;
• La souffrance fœtale aiguë, la tachycardie maternelle et l’état de choc avec hématurie
réalisent des tableaux évidents et tardifs, mais heureusement rares.

Au total, c’est sur un ensemble de signes minimes que la pré rupture ou la rupture
doivent être évoquée ; leur association à une stagnation ou à un ralentissement de la dilatation
justifie la césarienne plutôt que l’exploration digitale de la cicatrice qui a pu être proposée
chez les patientes ayant ou non une analgésie péridurale [32].

I.2.2.4. Complications de l’épreuve utérine

 Césarienne en cours de travail

Elle peut être réalisée pour une stagnation de la dilatation, pour des anomalies du
rythme cardiaque fœtal, pour une suspicion de rupture. Comme nous l’avons vu, il s’agit de la
voie d’accouchement ayant la plus grande morbidité materno-foetale ; elle expose aux
difficultés de dissection sur tissu fibrose dans des situations d’urgence [33].

 Rupture utérine

La rupture pendant la grossesse, volontiers, survient sur un utérus mal formé ou

cicatriciel. La cicatrice est généralement corporéale. Les ruptures utérines des utérus porteurs
de cicatrices se caractérisent par leur allure sournoise ; d’où l’intérêt d’une anamnèse
minutieuse [34]. La femme a quelques signes de choc dus à la métrorragie et à l’examen les
bruits du cœur fœtal ont disparu, l’utérus a changé de forme (utérus en sablier) ; parfois à côté
de lui, on perçoit le fœtus sous la paroi, douleur abdominale syncopale en coup de poignard
irradiant à tout l’abdomen, à type de déchirure accompagnée d’une sensation d’écoulement de
liquide chaud dans l’abdomen (le sang). Le choc hémorragique est, dans la plupart des cas,
rare.

Les signes de péritonite sont très peu marqués, voire absents. Il y aura plutôt une
hémorragie, la cicatrice désunie étant une zone peu vascularisée. Ils sont remplacés par une
 15

irritation péritonéale à type de douleurs diffuses avec iléus paralytique. Il peut s’associer à une
anémie clinique plus ou moins marquée.

La connaissance de l’opération antérieure permet de faire aisément le diagnostic.

L’examen doit être complet et mené avec minutie. L’aspect clinique frustre doit
faire insister sur la nécessité d’une révision utérine de prudence ou au moindre doute.

I.3.2.5. Évolution du travail dans l’épreuve utérine

Elle est favorable le plus souvent car toutes les disproportions foeto-pelviennes ont été
exclues ; de ce fait, le taux de césarienne au cours de l’épreuve utérine est diminué.

L’anomalie la plus fréquente au cours du travail est le ralentissement ou stagnation de la

dilatation.

L’hypocinésie est la cause la plus habituelle. Son diagnostic et son traitement par les
ocytociques nécessitent la tocogrophie interne. En l’absence de cette technologie, le
diagnostic peut parfois passer inaperçu et la prescription d’ocytocique est interdite car
dangereuse ; dans ce cas on passe à la césarienne.

 Expulsion

L’extraction instrumentale ne doit pas être systématique ; par contre après 20 min d’efforts
expulsifs, une application de forceps ou de ventouse s’impose. La presse abdominale est à
bannir.

Les manœuvres visant à pousser le fœtus dehors, de type expression utérine, sont proscrites,
mais l’extraction instrumentale ne doit pas être systématique en cas de cicatrice utérine et ses
indications ne doivent pas être élargies en l’absence de données supplémentaires.

 Révision utérine

Elle doit chercher une rupture ou une déhiscence de la cicatrice, deux formes
anatomiques de désunions qui doivent être distinguées car leur traitement n’est pas le même
[35].

 La rupture de la cicatrice :

La rupture de toute l’épaisseur de la cicatrice et sa propagation éventuelle à la

vessie, à la séreuse péritonéale ou aux pédicules utérins est la plus grave et impose toujours la
laparotomie. Le diagnostic est évident. Lors de la révision utérine, la brèche est très
 16

facilement perçue avec le doigt, l’extension vers les pédicules utérins est évidente s’il existe
un volumineux hématome rapidement extensif. On recherche une brèche vésicale avec le
doigt. Lors du sondage qui précède la laparotomie, les urines sont sanglantes, le doigt utérin
sent le contact du ballonnet en avant. Lors de l’intervention, la présence de sang dans le
ventre signe la déchirure péritonéale.

Après avoir décailloté, on repère les berges de la déchirure et détermine

l’atteinte d’un ou des deux pédicules et l’état de la vessie. L’hystérectomie conservant les
ovaires s’impose si les lésions intéressent les deux pédicules utérins ou s’étendent au corps
utérin. Le plus souvent, la suture de la brèche est possible après régularisation des bords de la
brèche, même si un seul pédicule utérin est intact, l’autre étant bien sûr lié. La suture est faite
comme dans les césariennes. On vérifie la vessie qui sera éventuellement suturée avec du fil
résorbable (Catgut et Vicryl). On discutera d’une ligature tubaire.

 La déhiscence de la cicatrice

Elle n’est pas toujours facile à différencier de son amincissement extrême. Le doigt cependant
ne perçoit pas de brèche évidente. Si la déhiscence est étendue, s’il n’y a pas d’hématome au
contact de la cicatrice et si les urines sont claires, l’abstention est possible, l’aspect de la
cicatrice est apprécié six mois plus tard par une hystérographie. Les déhiscences étendues,
admettant largement deux doigts doivent être suturées ce qui ne présente généralement pas de
difficultés.

I.2.2.6. Problèmes particuliers

a) Déclenchement sur utérus cicatriciel

Le déclenchement du travail lorsque les conditions locales sont médiocres ou

défavorables, c’est à dire les cas imposant une maturation cervicale par des prostaglandines,
est formellement contre-indiqué.

Par contre, dans des cas très bien choisis (col effacé, dilaté à 2-3 cm, souple avec
un bon palper introducteur), le déclenchement est tout à fait acceptable sous réserve que l’on
rompe d’emblée les membranes et que l’on mette une tocographie interne. La seule rupture
des membranes permet d’ailleurs assez souvent d’obtenir une activité utérine et les doses de
Syntocinon ne dépassent pas dans ces conditions 10 mg/min [36].
 17

b) Présentation du Siège

La présentation de sommet est, pour la majorité des auteurs, la seule qui autorise une épreuve
de travail.

Il est aujourd'hui admis qu'il faut recourir systématiquement à une césarienne en cas de
présentation pelvienne chez une patiente ayant un utérus cicatriciel.

La version des sièges par manœuvre externe est classiquement contre-indiquée chez les
patientes antérieurement césarisées par crainte de provoquer une rupture utérine.

c) Macrosomie Fœtale

L'excès de volume fœtal ou macrosomie se définit par un poids de naissance

supérieur à 4000g.

Les directives des spécialistes concernant les suspicions de macrosomies fœtale

chez les patientes antérieurement césarisées recommandent une césarienne itérative ou tout du
moins une grande prudence quant à l'autorisation d'une épreuve utérine [37].

d) Grossesse Gémellaire

Plupart des auteurs considèrent la grossesse multiple comme une contre-indication de

l'épreuve utérine chez les parturientes antérieurement césarisées. La surdistension utérine
entraînée par cette grossesse pourrait accroître le risque de rupture utérine. Mais personne n'a
pu démontrer qu'une corrélation entre le phénomène de surdistension utérine et le risque de
rupture utérine existait. PHELAN et son équipe ont décidé d'autoriser l'épreuve utérine à une
partie de leurs patientes (45%) ayant une grossesse gémellaire associée à un utérus cicatriciel,
72% ont accouché normalement sans morbidité materno-foetale surajoutée. Il semble
toutefois que cette attitude doit être réservée aux grossesses gémellaires dont le premier
jumeau se trouve en présentation céphalique.

e) Utérus Multi-cicatriciels

Il n’existe pas actuellement d’attitude consensuelle vis-à-vis de l’utérus multi-

cicatriciel. Les études publiées sur les possibilités d’épreuve utérine concernent avant tout les
utérus bi-cicatriciels et ne retrouvent pas de surmorbidité materno-foetale en cas de tentative
de voie basse. En revanche, les taux de réussite de l’épreuve sont abaissés et expliquent en
partie la réserve de certaines équipes [38].
 18

CHAPITRE II : MATERIEL ET METHODES

II.1. MATERIEL

II.1.1. CADRE D’ETUDE

Notre étude a été réalisée à l’Hôpital Provincial General de Référence de Kinshasa(HPGRK)

II.1.1.1. Situation géographique

L’Hôpital Provincial de Référence de Kinshasa est implanté en ville, dans la

commune de Gombe. Il est limité :

- Au nord par l’Avenue colonel EBEYA ;

- Au sud par le jardin zoologique de KINSHASA ;

- A l’est par l’Avenue de l’hôpital ;

- A l’ouest par l’Avenue WANGATA.

L’hôpital est implanté sur une superficie de 94.345,31m2 dont 80.565m2 pour les pavillons,
3.873,27m2 pour la nouvelle morgue, et 4.952,52m2 pour le garage et actuel terrain de
football.

II.1.1.2. Nature juridique

En juillet 2001, le président de la République avait pris une décision portant

révocation de tous les mandataires de l’État qui se sont illustrés dans la mégestion, et à la
suite d’audit qui a été diligenté dans toutes les entreprises publiques y compris l’H.P.G.R.K.
De juillet 2001 à juin2002 un comité de gestion provisoire dirige cet hôpital et par décret n°
075/2002 du juin 2002, le Chef de l’État a procédé à la dissolution d’un établissement public
dénommé «hôpital Mama YEMO » par ce décret, le patrimoine et les personnels du dit
établissement sont affectés au ministère de la santé publique pour le service public dénommé
« hôpital Provincial Général de Référence pour la ville de Kinshasa ».

Il faut toutefois signaler que les nouvelles structures issues de ce décret ne sont
pas encore opérationnelles étant donné que le ministre de santé n’a pas encore pris de mesures
d’application devant appuyer le décret susmentionné.
 19

II.11.3. Structure architecturale de l’HPGRK

A part les bâtiments abritant respectivement l’administration, l’institut de la médecine

tropicale ainsi que les pavillons six ; sept, six, sept et vingt-six qui sont des blocs en hauteur
d’un niveau, l’essentiel de l’hôpital est construit suivant un type pavillonnaire. La parie
pavillons disposé de part et d’autre d’un couloir central ; ces pavillons sont parallèles les uns
des autres. L’ensemble de ces bâtiments se trouve à l’intérieur d’une clôture. Il existe d’autres
bâtiments en dehors de celle clôture, il s’agit de :

- Bâtiment d’approvisionnement ;

- Dispensaire Général ;

- Atelier et pharmacie ;

- Radiologie ;

- Service médico-légal.

II.1.1.4. Historique de l’HPGRK

La création de cette institution remonte à l’année 1912, à cette époque, l’hôpital fonctionnait
sous forme d’un dispensaire Général sous l’initiative de Madame NEKER. En 1923, un
aménagement permet de parler d’un petit hôpital d’une capacité de lit en quatre disciplines :

- Médecine interne ;

- Gynéco obstétrique ;

- Chirurgie ;

- Pédiatrie.

A cette époque, l’hôpital Général Congolaise était destiné aux moins généraux et
aux congolais en particulier. Cette institution n’avait pas une grande influence pour deux
raisons :

La ville de Kinshasa n’avait que quatre commune notamment : Kinshasa,

Lingalas, Kitambo, Barumbu. Ces communes étaient moins peuplées.

L’influence du personnel :Le docteur STOPP devrait s’atteler à la formation des

infirmiers et aides accoucheuses, la croissance industrielle de la ville avec la construction du
 20

chemin de fer Matadi Léopoldville, avec la création de société CHANIC, de L’UTEXCO et

des huileries du Congo Belge entrainant l’accroissement de la population.

L’année 1930, fut marquée par la construction des pavillons six et sept qui a
porté la capacité d’accueil de l’hôpital de 80 lits à lits et sa constructeur physique à sept
pavillons. En 1949, grâce à un crédit du gouvernement colonial, on construisit les pavillons
huit, neuf, douze, quatorze, puis on ouvrit en 1950 un dispensaire de gynécologie, ainsi qu’un
nouveau pavillon pour la maternité seize, dix-sept, et la capacité de l’hôpital passa de 100 à
150 lits, de cet année à la suite de la lettre n° 700/A/6834 du 16 Novembre 1558 du médecin
provincial, l’hôpital change le nom et fut appelé « hôpital de Leo-Est ».

Quelques temps après l’indépendance, l’hôpital de Leo-Est dévient « hôpital

Général de Kinshasa » cette indépendance qui a occasionnée le départ massif et précipité des
médecins expatriés, l’hôpital connut une régression dans le fonctionnement de ses services de
soins.

En 1968, dans la source de réorganiser les soins dans cet important

établissement, les autorités du pas confièrent sa Gestion au fond mondial de coordination «
FO.ME.CO. » En sigle qui est une A.S.B.L constituée de mes déclins Belges, et américains.
En vert de l’ordonnance n° 68/391 du octobre 1968 l’évolution de l’hôpital a permis la
construction des pavillons ci-après :

- Pavillon 10 : soins respiratoires

- Pavillon24 : médecine légale

- Pavillon 21 : garage

- Pavillon 31 : radiologie

- Pavillon 30 : les services de la pharmacie, achat et atelier.

En 1970, on lui confia également la gestion de certaines formation médicales telle que,
l’hôpital de BOLOBO, le bateau hôpital, le dispensaire de la cité de l’O.U.A et l’institut de
médecine tropical. Des grands travaux de construction et réaménagement furent aussi
entreprises.

En 1973, notamment la construction d’un bâtiment pour la radiologie et un autre

pour les services de transport. La salle d’urgence et d’opération furent grandies de même que
le pavillon six destiner à la chirurgie.
 21

En 1972, en mémoire de la regretter mère du feu président MOBUTU, décide le

18 mai 1971, l’hôpital Général de Kinshasa changea d’appellation en celle de « l’hôpital
Mama YEMO ».

En 175, suite à la lettre n° BIR/OC/0673 du 01 mars 1975 de la Direction du

bureau présidentiel, FO.ME.CO. Fut placé sous tutelle du ministère qui comptait la santé
publique dans ses attributions.

En 1987, par décision n° BRU12/C.E/12974687 du 25 novembre 1987 de

Commissaire d’État à la santé publique retire la Gestion de cet hôpital ou FEMECO.

Ce n’est qu’en 1989 que la gestion de l’hôpital fut placée sous double tutelle, du
ministère de portefeuille et de la santé publique en tant qu’entreprise publique à caractère
social par l’ordonnance loi n° 89/69 du 07 aout 1989.

En 1989, l’entreprise publique à caractère social est connue en un établissement

public doté d’une personnalité juridique jouissant d’une autonomie administrative et
financière par décret n°054 du 27 décembre 1989.

Par le décret présidentiel n°5882 et 83 du 13 juin 2000 portant respectivement

nomination des membres du comité de Gestion et conseil d’administrative, l’hôpital est
redevenue une entreprise publique à caractère social. Mais ce statut fut de nouveau dessous
par le décret n° 075/2002 du 27juin 2002, par ce décret, le personnel et patrimoine de l’hôpital
ci haut nommé sont affecté au ministère de la santé public dénommé « hôpital provincial
Général de Référence de Kinshasa. C’était à la date de l’AFDL en 1997.

II.1.1.5 Organisation administrative, tutelle et fonctionnement

II.1.1.5.1. Organisation administrative

L’organisation administrative de l’actuel hôpital Provincial Général de Référence

de Kinshasa se présente comme suit :

- Organe de tutelle : ministère de la santé

- Comité de Gestion

- Comité de département.

a. Comité de Gestion
 22

Le comité de Gestion comprend :

- Médecin Directeur

- Le Gestionnaire administratif et financière : secrétaire.

- Coordinateur principe : membre.

- Un représentant du personnel : membre.

II.1.1.5.2. Fonctionnement

Dans le souci de favoriser la participation active du personnel à la Gestion de

l’hôpital et par voie de conséquence, accroitre la production. Il a été, par lettre du ministère de
la santé n°CAB/MIN/SP/0284/92 du 19/02/1992, décidé d’instituer à l’hôpital General de
Kinshasa un mode de Gestion basé sur la décentralisation.

Cette décision vise :

- La création d’un esprit d’émulation entre les entités décentralisées afin d’améliorer le
rendement ;
- Accélération de traitement de l’autorité des dossiers administratifs ;
- Le renforcement de l’autorité de base ;
- L’accroissement de la production.
II.1.1.6. Organigramme
a. Direction générale service rattache à la direction générale
- Secrétariat
- Sécurité garde hospitalier
- Audit
- Relation Publiques et Protocoles
- brigade d’assainissement
b. Direction médicale
- Département médecine interne
- Département Chirurgie
- Département gynéco obstétrique
- Département pédiatrie
- Département biologie clinique
- Département anesthésie et réanimation
- Départements des spécialités médicochirurgicales
 23

- Département médecine légal

- Département soins Communautaire
- Département pharmacie
- Département Formation
- Département d’imagerie
c. Direction de nursing
- Secrétariat.
- Coordination de chirurgie
- Coordination de médecine interne
- Coordination de gynéco obstétrique
- Coordination de pédiatrie
- Coordination de soins Communautaire
- Coordination d’anesthésie et réanimation
- Coordination de médecine légale
- Coordination de formation et de recherche
- Coordination des spécialités
- Coordination stérilisation central
d. Direction de la pharmacie
- Secrétariat
- Département pharmacie
e. Direction administrative et financière
- Secrétariat
- Cellule d’étude financière.

II.1.1.7. Organes de la tutelle

L’hôpital est placé sous tutelle des ministères de la Santé qui en assure la tutelle
technique (qualité de soins) et de tutelle administrative et financière.

II.1.2. PERIODE D’ETUDE

Notre étude s’est étalée pendant une période allant du 1er janvier 2019 au 31
décembre 2021.
 24

II.1.3. POPULATION D’ETUDE

Notre étude a concerné l’ensemble des dossiers des parturientes avec utérus cicatriciel
ayant été consultée et suivie pendant notre période d’étude au service d’obstétrique de
l’hôpital provincial de Kinshasa.

II.1.4. OUTILS UTILISES

Nous nous sommes servis de registres du service, dossiers des gestante et

comptes rendus opératoires.

II.2. METHODES

II.2.1. Type d’étude

C’est une étude transversale et descriptive allant du 1er janvier 2019 au 31

décembre 2021.

II.2.2. Échantillonnage

a. Taille : il s’agit d’un échantillon exhaustif prenant en compte tous les dossiers
d’accouchement sur utérus cicatriciel durant la période de notre étude
b. Type échantillonnage
c. Notre échantillon est obtenu de façon non probabiliste de convenance en prenant en
compte tous les cas de l’accouchement sur utérus cicatriciel.
d. Critères de sélection

 Critères d’inclusion : ont été inclus, tous les dossiers des cas d’accouchement sur
utérus cicatriciel ayant été consultés et suivis dans notre milieu d’étude pendant la
période de recherche et dont les dossiers contenaient les informations utiles à notre
étude.

 Critères d’exclusion : nous avons exclus tous les dossiers incomplets en rapport avec
nos variables d’intérêt.

II.2.3. Liste des variables

 Variables sociodémographiques :
- Age,
- Provenance,
- État civil ;
 25

 Variables obstétricales :
- Parité,
- Gestité,
- CPN,
- cause de la cicatrice utérine,
- E.I.G, Présentation fœtale,
- État des membranes,
- État du bassin.
 Variables échographiques :
- Épaisseur de la cicatrice,
- Localisation de la cicatrice,
- Régularité de la cicatrice,
- Type de grossesse,
- Localisation de placenta,
- E.P.F
- Quantité du liquide amniotique
 Variables thérapeutiques et post-thérapeutiques
- Évolution de l’accouchement ;
- Indication de la césarienne actuelle
- Pronostic périnatal

II.2.4. Technique de collecte des données

Nos données ont été collectées à partir d’une fiche de collecte préétablie.

II.2.5. Saisie et analyse des données

Les données collectées ont été saisies grâce au logiciel Microsoft Office Word
2013 puis importées dans le logiciel Epi info version 7.3.2.1 pour l’analyse.

II.2.6. Considérations éthiques

La confidentialité et l’anonymat de dossiers ont été garantis tout au long d’élaboration de

notre travail.
 26

CHAPITRE III. RESULTATS

III.1 FREQUENCE

Nous avons durant notre période d’étude enregistré 50 cas d’accouchements sur
utérus cicatriciel sur un total 4500 accouchement soit une fréquence de 1,11%

III.2. CARACTÉRISTIQUES SOCIODEMOGRAPHIQUES

Tableau I. Répartition des cas selon les caractéristiques sociodémographiques

Variables N %
Tranche d’âge 50 100
21-26 9 18
27-32 17 34
33-38 21 42
39-44 3 6
Profession 50 100
Ménagères 34 68
Médecin 4 8
Couturière 1 2
Commerçante 2 4
Laborantine 3 6
Infirmière 4 8
Élève 2 4
État civil 50 100
Mariée 35 70
Célibataire 15 30
Il ressort de ce tableau que la tranche d’âge la plus touchée était celle de 33-38
ans avec 42% des cas, les ménagères représentaient 68% des cas, et 70% des cas étaient
mariés.
 27

III.3. VARIABLES OBSTETRICALES ET CLINIQUES

Tableau II. Répartition des cas selon les variables obstétricales et cliniques

Variables N %
Gestité 50 100
Primigeste 6 12
Paucigeste 14 28
Multigeste 30 60
Parité 50 100
Primipare 8 16
Paucipare 18 36
Multipare 24 48
CPN 50 100
Suivies 50 100
Cause de la cicatrice 50 100
Césarienne 50 100
Bassin maternel 50 100
Bon 50 100
E.I.G. (Mois) 50 100
6-12 31 62
>12 19 38
Présentation fœtale 50 100
Céphalique de sommet 50 100
État des membranes 50 100
Intacts 50 100
Il ressort de ce tableau II que les multigestes occupaient la première place soit
60% des cas, les multipares représentaient 48% des cas. Chez toutes les parturientes, les CPN
étaient suivies, la cause de la cicatrice utérine était la césarienne, le bassin maternel était
estimé bon. L’E.I.G était chez 62% de nos cas compris entre 6 et 12 mois, La présentation
fœtale était céphalique de sommet dans 100% des cas et les membranes étaient intactes chez
toutes nos gestantes.
 28

III.4. VARIABLES PARACLINIQUES

Tableau III. Répartition des cas selon les résultats de l’échographie

Variables N %
Localisation de la cicatrice 50 100
Segmentaire 50 100
Épaisseur de la cicatrice (Cm) 50 100
3,5-4 16 32
4,5-6 34 68
Localisation du placenta 50 100
Normalement inséré 50 100
Estimation du poids fœtal (g) 50 100
<2500 4 8
2500-3500 46 92
LA 50 100
Quantité suffisante 50 100
De ce tableau nous notons que la localisation de la cicatrice était segmentaire
dans 100% des cas, l’épaisseur de la cicatrice était estimée entre 4,5 à 6 mm chez 68% des
cas. Le placenta était normalement inséré chez toutes les gestantes, le poids fœtal était estimé
entre 2500 et 3500g chez 92% des cas et le liquide amniotique était en quantité suffisante
chez 100% de cas.
 29

III.5. VARIABLES THERAPEUTIQUES ET POST-THERAPEUTIQUES

Tableau IV. Répartition des cas selon les variables thérapeutiques et post-
thérapeutiques

Variables N 100
Évolution de l’accouchement 50 100
Césarienne 27 54
Voie basse 23 46

Indications de la césarienne 27 100

SFA 22 81,5
Pré-rupture 1 3,7
Hypercinésie 4 14,8
APGAR à la 5ème minute 50 100
>5 39 78
<5 7 14
0 4 8
Nous notons de ce tableau que 27 cas soit 54% des cas avaient accouché et
l’indication de ladite césarienne était dans 81,5% des cas la souffrance fœtale aigue. Quant au
pronostic périnatal, il était dans 78 % des cas marqué par un APGAR à la 5ème minute >5
 30

CHAPITRE IV. DISCUSSION

IV.1.Fréquence

Nous avons durant notre période d’étude enregistré 50 cas d’accouchements sur
utérus cicatriciel sur un total 4500 accouchement soit une fréquence de 1,11%.

Nayama au Niger [39] et Shi Wu Wen au Canada [40] ont respectivement trouvé des
taux supérieurs au notre soit 9,7% et 9,8% des cas.

Notre fréquence basse est due au fait que notre période d’étude est courte soit 3 ans par
rapport à celle des autres auteurs soit 5 ans d’où leurs échantillon plus grand

IV.2 Caractéristiques sociodémographiques

Nous notons au tableau I de notre étude que :

 Les parturientes âgées de 33 à 38 ans étaient concernés dans 42% des cas ; celles de
27 à 32 ans dans 34% des cas ; celles de 21 à 26 ans dans 18% des cas et en fin celle
de 39 à 44 ans dans 6% des cas. la moyenne d’âge était de 31,66 ± 6,22 ans.
 Les ménagères étaient touchées dans 68% des cas ; les médecins et les infirmières
dans 8% des cas, les laborantines dans 6% des cas ; les commerçantes et les élèves
dans 4% des cas enfin les couturières dans 2% des cas.
 70 % d’entre elles étaient des mariées et 30% étaient des célibataires.

Bien que presque toute la période d’activité génitale soit incluse dans notre
étude, le constat est tel que, la fréquence semblait augmenter avec l’âge. Cette observation
serait liée aux grossesses précieuses des primipares âgées, lesquelles peuvent occasionner une
indication de la césarienne et constitué déjà un antécédent à la prochaine grossesse. L’âge
avancé associé à l’obésité, constitue un facteur de risque de beaucoup des complications
obstétricales.

Dans la série d’Ouattara, l’âge moyen était de 32,6 ans avec les extrêmes allant
de 18 à 45 ans. Plus de moitié des cas étaient noté entre 35 et 40 ans [41]

La prédominance des ménagères dans notre étude n’a pas des corrélation avec
l’accouchement sur utérus cicatriciel, plutôt démontre le faible niveau socio-économique de
notre pays qui est parmi les pays en voie de développement.
 31

Cette prédominance des ménagères a été notée dans la plupart des séries
africaines sans qu’un lien concret ne sot établi [42].

IV.3. Les variables obstétricales et cliniques

Nous lisons au tableau II que :

 Les multi gestes ; les paucigestes et les primigestes étaient touchées dans
respectivement 60%, 28% et 12% des cas.
 Les multipares, les paucipares et les primipares étaient également touchées dans
respectivement dans 48%, 36% et 16% des cas.
 Les CPN étaient suivies dans 100% des cas ;
 La cause de la cicatrice était la césarienne chez toutes les parturientes (100%) et elles
toutes avaient également un bon bassin;
 L’EIG était compris entre 6 et 12 mois dans 62% des cas et de plus de 12 mois dans
38% des cas ;
 Chez toutes les parturientes (100%) ; la présentation était céphalique de sommet avec
des membranes intactes à l’admission.

De nombreux auteurs pensent que la multiparité est un facteur de fragilisation de

la cicatrice et par conséquent un facteur prédisposant à l’échec de l’épreuve utérine. Ils
pensent également que ce risque est majeur chez les grandes multipares [43]

Dans la série de Coulibaly, les multipares étaient aussi représentées dans 51%
des cas [44].

Le suivi des CPN dans 100% des cas, traduirait le respect des consignes de la
part des femmes enceintes. Il est établi que la consultation prénatale recentrée est un pilier
établi de la lutte contre la morbidité et la mortalité materno-foetale. C’est le principal levier
des recommandations de l’OMS de Novembre 2016, avec désormais huit visites minimales
recommandées dans le cadre des objectifs de développement durable (ODD) [45].

Par ailleurs, les parturientes, connaissant qu’elles étaient porteuses d’un utérus
cicatriciel, elles étaient plus motivées de prévenir tout risque et de prendre des décisions
idoines au bon moment.
 32

De nos jours, la césarienne est l’une des interventions les plus pratiquées, tant
par les spécialistes que les médecins généralistes dans nos milieux. Sa réalisation est favorisée
plus par l’élargissement de ses indications et la sauvegarde de la santé materno-fœtale.

Ce pendant, la rupture utérine survient le plus souvent le long des lignes de

cicatrice guérie chez la femme qui a des antécédents de césarienne. Les autres facteurs
prédisposant comprennent des la Surdistention utérine (due à une grossesse multi fœtale, poly
hydramnios , macroéconomie ou anomalies fœtales)[46].

Avoir un bon bassin tout comme avoir respecté l’espace intergénésique d’au
moins 1 année, font partir des principaux facteurs à prendre en compte pour le bon
déroulement d’une épreuve utérine.

La présentation céphalique de sommet est plus favorable à un accouchement

normal car le fœtus se présente à l’entrée du bassin maternel par sa tête, très fléchie (menton
contre la poitrine) ce qui rend l’accouchement naturel toujours possible aux moindres efforts
maternels et aux moindres risques pour l’enfant.

Nos chiffres rejoignent ceux de Cissé chez qui la présentation céphalique de

sommet a été noté dans 100% des cas, un espace inter génésique de moins d’une année dans
50% des cas et un bon bassin dans 95% des cas [47].

IV.4. Les données paracliniques

Il ressort du tableau III de notre étude que,

 Dans 100% des cas, la localisation de la cicatrice était segmentaire, le placenta était
normalement inséré avec une quantité suffisante liquide amniotique ;
 Dans 68% des cas, l’épaisseur de la cicatrice était comprise entre 4,5 et 6 Cm ;
 Dans 92% des cas, le poids fœtal était estimé entre 2500 et 3500 g.

L’échographie a été utilisée pour examiner le segment inférieur des patientes

ayant un utérus cicatriciel afin d’évaluer le risque de rupture utérine lors de l’accouchement.
La cicatrice de bonne qualité doit être segmentaire car plus solide, régulière et dont
l’épaisseur est >à 3,5mm ; car la fréquence des défets a augmenté au fur et à mesure que
l’épaisseur du segment inférieur a diminué [48].
 33

Comme dit précédemment, pour le bassin, le poids fœtal Compris entre 2500 et
3500 g, donc normal, épargne du risque de rupture utérine pouvant survenir pendant l’épreuve
du travail.

IV.5. les caractéristiques post-thérapeutiques

Le tableau IV nous laisse voir que :

 L’accouchement s’était fait par césarienne dans 54% des cas et par voie basse dans
46%.
 Selon les indications de la césarienne, la souffrance fœtale a été retrouvée dans 81,5%
des cas, l’hypercinésie dans 14,8% et la pré-rupture dans 3,7%.
 Quant au pronostic périnatal, 78 % des nouveau-nés avaient à la 5ème minute de vie un
APGAR >5 donc un pronostic bon, 14% avaient un APGAR < 5 , 8% étaient dans
état de mort apparente.

En se basant sur l’issu de l’accouchement, nous comprenons que la plupart des

césariennes réalisées étaient urgentes dans le souci de sauver le fœtus qui était souffrance
survenue inopinément en vu prévenir la mortalité et morbidité périnatales ce qui a permis
d’obtenir dans la majorité des cas un bon pronostic périnatal.

Notre taux de césarienne est en deçà des ceux retrouvés par la majorité des
auteurs. Ainsi Alihonou [49] enregistrait 50,4% de césarienne. Une fréquence de césarienne
programmée inférieure à la nôtre a été retrouvée par Abassi et coll, qui rapportaient
13,8%[50].
 CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

Les utérus cicatriciel sont en pleine augmentation de nos jours. L’élargissement

des indications de la césarienne et l’augmentation de la fréquence des certaines pathologies
utérines à l’occurrence les fibromes utérins.

La direction des accouchements sur utérus doit en prendre en compte beaucoup

des paramètres entre autres les antécédents obstétricaux et les données de l’échographie,
laquelle n’est pas réalisée systématiquement dans certaines régions comme la notre.

Quels que soient et les facteurs de bon pronostic ou de gravité, le traitement doit
visée la bonne santé materno-fœtale.

Ainsi nous recommandons :

 Aux autorités sanitaires : de doter les structures sanitaires en équipements

nécessaires pour la bonne réalisation des CPN et le bon déroulement du travail
d’accouchement et de penser régulièrement au recyclage du personnel soignant.
 Au personnel soignant : de surveiller l’accouchement sur utérus cicatriciel sous
moniteur afin de détecter sitôt les troubles du rythme cardiaque fœtal et des
contractions utérine afin de décider d’une césarienne de sauvetage materno-foetal
 Aux femmes : de non seulement suivre les CPN dans un hôpital ayant des
obstétriciens pouvant évaluer cas par cas pour l’indication de l’épreuve utérine mais
aussi d’accoucher dans un hopital equipé en terme de plateau technique.
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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pronostic. Journal de la SAGO. 2005,6-12
50. Abbassi H, Aboulfahah A, Karroumi M, Bouhya S, Bekkay M.Accouchement des utérus
cicatriciels: peut-on élargir l’épreuve utérine? J Gynecol obstet Biol Reprod. 2008 Jun
27,425-9.
 I

DEDICACE

A mes parents, MBUMBA MIAKA Stéphane et MBOMBO DILUNDA

Léontine, pour leurs sacrifices, dès ma naissance jusqu'à maintenant, voici les résultats de
votre labeur.

A Mon Pasteur KAYEMBE Gaby pour non seulement ses prières jour et nuit
mais aussi pour son soutien tant matériel que financier

KALAKI MBUMBA Samuel

 II
REMERCIEMENTS

Nous tenons à remercier de prime à bord le Dieu Tout Puissant pour nous 'avoir
permis d'arriver au terme de nos études de Médecine et nous avoir protégé jalousement dans
ses tendres mains de miséricorde et de bonté.

Nos remerciements s’adressent au Professeur Docteur MUBIKAYI

MUBALAMATE Léon pour avoir accepté de diriger ce travail malgré ses nombreuses
occupations. Son sens du travail bien fait et sa rigueur nous ont fort motivés.

A notre co-directeur, Assistant Docteur KABATANTSHI MUBENGABANTU

Gérard, nous exprimons nos sentiments de reconnaissance et de profond respect pour avoir
sacrifié son temps afin de co-diriger ce travail.

Nous présentons nos remerciements au comité de gestion de l'Université Notre-

Dame du Kasayi pour nous avoir intégrés parmi leurs étudiants bien que c’est sur l’ordre du
Ministre de l’E.S.U

Aux médecins et corps soignants de l'hôpital provincial de Kinshasa, nous

exprimons notre profonde reconnaissance pour l’encadrement bénéficié durant notre stage
interné.

A la famille MBALA Charles et LULU Sarah nous disons merci pour leurs
accueil, conseil, contributions matériel et spirituelle.

A mes frères et sœurs: Béatrice MBUMBA, Désiré MBUMBA, Bavon

MBUMBA, Jeannie MBUMBA, Esther MBUMBA, Charlotte MBUMBA et Albert
MBUMBA, recevez nos remerciements pour votre compréhension, disponibilité, affection, et
soutien moral.

Aux compagnons de lutte: Claude TSHIKUSA, André NTUMBA, Patricia

KIMPILA, Louis Héritier KATETA, Dominique BANGI et Didier LOKONGA nous disons
merci.

Enfin, que tous ceux qui n’ont pas été cités dans ce travail tout en ayant contribué
de près ou de loin à son élaboration trouvent à travers ces mots l’éclat de leur fierté et qu’ils
sachent que nous leur en sommes très reconnaissants

KALAKI MBUMBA Samuel

 III

LISTE DES ABREVIATIONS

1. ACOG : American College of obstetric and Gynecology

2. CPAC : césarienne programmée après césarienne

3. CPN : consultation prénatale

4. E.I.G : espace intergénésique

5. IVG : interruption volontaire de la grossesse

6. IMG : interruption médicale de la grossesse,

7. RDC : République Démocratique du Congo RDC

8. SA : semaine d’aménorrhée

9. TVBAC : tentative de voie basse après césarienne

 IV

LISTE DES TABLEAUX

1. Tableau I : Répartition des cas selon les caractéristiques sociodémographiques page 33

2. Tableau II : Répartition des cas selon les variables obstétricales et cliniques page 34

3. Tableau III : Répartition des cas selon les résultats de l’échographie page 35

4. Tableau IV : Répartition des cas selon les variables thérapeutiques et post-thérapeutiques

page 36
 TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION ........................................................................................ Erreur ! Signet non défini.

CHAPITRE I : REVUE DE LITTÉRATURE ............................................. Erreur ! Signet non défini.
I.1. L’utérus cicatriciel ............................................................................. Erreur ! Signet non défini.
I.1.1. Définition .................................................................................... Erreur ! Signet non défini.
I.1.2. Étiologie ...................................................................................... Erreur ! Signet non défini.
I.1.2.1. Étiologies obstétricales ............................................................ Erreur ! Signet non défini.
I.1.2.2. Étiologies gynécologiques ....................................................... Erreur ! Signet non défini.
I.1.2. Etude de la cicatrice utérine ........................................................ Erreur ! Signet non défini.
I.1.2.1. Physiopathologie ...................................................................... Erreur ! Signet non défini.
I.1.2.2. Facteurs influençant la solidité de la cicatrice ......................... Erreur ! Signet non défini.
I.1.2.3. Étude clinique et Paraclinique .................................................. Erreur ! Signet non défini.
I.2. ACCOUCHEMENT SUR UTERUS CICATRICIEL ....................... Erreur ! Signet non défini.
I.2.1. Césarienne prophylactique .......................................................... Erreur ! Signet non défini.
I.2.2. Épreuves utérines [30]................................................................. Erreur ! Signet non défini.
I.2.2.1. Les conditions de l’accouchement ........................................... Erreur ! Signet non défini.
I.2.2.2. Facteurs de réussite d’une épreuve utérine [31]. ...................... Erreur ! Signet non défini.
I.2.2.3. Facteurs d’échec d’une épreuve utérine ................................... Erreur ! Signet non défini.
I.2.2.3. Surveillance .............................................................................. Erreur ! Signet non défini.
I.2.2.4. Complications de l’épreuve utérine ......................................... Erreur ! Signet non défini.
I.3.2.5. Évolution du travail dans l’épreuve utérine ............................. Erreur ! Signet non défini.
I.2.2.6. Problèmes particuliers .............................................................. Erreur ! Signet non défini.
CHAPITRE II : MATERIEL ET METHODES ........................................... Erreur ! Signet non défini.
II.1. MATERIEL ...................................................................................... Erreur ! Signet non défini.
II.1.1. CADRE D’ETUDE ................................................................... Erreur ! Signet non défini.
II.1.1.1. Situation géographique ........................................................... Erreur ! Signet non défini.
II.1.1.2. Nature juridique ...................................................................... Erreur ! Signet non défini.
II.11.3. Structure architecturale de l’HPGRK ...................................... Erreur ! Signet non défini.
II.1.1.4. Historique de l’HPGRK .......................................................... Erreur ! Signet non défini.
II.1.1.5 Organisation administrative, tutelle et fonctionnement ........... Erreur ! Signet non défini.
II.1.1.5.1. Organisation administrative ................................................. Erreur ! Signet non défini.
II.1.1.5.2. Fonctionnement ................................................................... Erreur ! Signet non défini.
II.1.1.6. Organigramme ........................................................................ Erreur ! Signet non défini.
II.1.1.7. Organes de la tutelle ............................................................... Erreur ! Signet non défini.
II.1.2. PERIODE D’ETUDE ................................................................ Erreur ! Signet non défini.
 II.1.3. POPULATION D’ETUDE ........................................................ Erreur ! Signet non défini.
II.1.4. OUTILS UTILISES ................................................................... Erreur ! Signet non défini.
II.2. METHODES................................................................................. Erreur ! Signet non défini.
II.2.1. Type d’étude .............................................................................. Erreur ! Signet non défini.
II.2.2. Échantillonnage ......................................................................... Erreur ! Signet non défini.
II.2.3. Liste des variables...................................................................... Erreur ! Signet non défini.
II.2.4. Technique de collecte des données ............................................ Erreur ! Signet non défini.
II.2.5. Saisie et analyse des données..................................................... Erreur ! Signet non défini.
II.2.6. Considérations éthiques ............................................................. Erreur ! Signet non défini.
CHAPITRE III. RESULTATS ..................................................................... Erreur ! Signet non défini.
III.1 FREQUENCE .................................................................................. Erreur ! Signet non défini.
III.2. CARACTÉRISTIQUES SOCIODEMOGRAPHIQUES ................ Erreur ! Signet non défini.
III.3. VARIABLES OBSTETRICALES ET CLINIQUES ..................... Erreur ! Signet non défini.
III.4. VARIABLES PARACLINIQUES ................................................. Erreur ! Signet non défini.
III.5. VARIABLES THERAPEUTIQUES ET POST-THERAPEUTIQUES..... Erreur ! Signet non
défini.
CHAPITRE IV. DISCUSSION .................................................................... Erreur ! Signet non défini.
IV.1.Fréquence ......................................................................................... Erreur ! Signet non défini.
IV.2 Caractéristiques sociodémographiques ............................................ Erreur ! Signet non défini.
IV.3. Les variables obstétricales et cliniques ........................................... Erreur ! Signet non défini.
IV.4. Les données paracliniques.............................................................. Erreur ! Signet non défini.
IV.5. les caractéristiques post-thérapeutiques .......................................... Erreur ! Signet non défini.
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS ........................................ Erreur ! Signet non défini.
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ................................................ Erreur ! Signet non défini.
TABLE DES MATIERES..................................................................................................................... 43
 VI

RESUME

L’accouchement sur utérus cicatriciel ou épreuve utérine est une expectative

armée visant à accorder l’accouchement par voie basse à une gestante porteuse d’un utérus
cicatriciel. Notre étude a porté sur ce afin d’en déterminer la fréquence et l’issu à l’hôpital
provincial de Kinshasa de 2019 à 2021.

Ainsi, nous avons mené une étude transversale et descriptive sur 50 cas
d’accouchement sur utérus cicatriciel obtenus d’un sondage non probabiliste de convenance
dans les archives du service. L’analyse des données a été faite au logiciel Epi Info Version
7.2.3.1 ; ce qui nous a permis de noter que :

 L’accouchement sur utérus cicatriciel représentait 1,11% des accouchements,

 La tranche d’âge de 33 à 38 ans a été la plus touchée avec 42% des cas,
 Les ménagères étaient majoritaires avec 68% des cas et 70% des parturientes étaient
mariées ;
 Les multigestes et les multipares étaient concernées dans respectivement 60% et 48% ;
et toutes femmes avaient suivies les CPN ;
 Dans 100% des cas également, la cause de la cicatrice utérine était la césarienne, le
bassin était bon , la présentation était céphalique de sommet et les membranes qui
étaient intactes ;
 l’espace intergénésique était dans 62% des cas compris entre 6 et 12 mois ;
 Toutes les cicatrices utérines étaient segmentaires avec une épaisseur estimée entre 4,5
à 6 mm dans 68% des cas
 Le placenta était normalement inséré dans 100 % des cas et le poids fœtal était
estimé chez 92% des cas entre 2500 et 3500 g.
 L’issu de l’accouchement était la césarienne dans 54% des cas et l’indication de ladite
césarienne était dans 81,5% la souffrance fœtale ;
 Le pronostic périnatal était bon soit un APGAR >5 dans 78 % des cas.

Les utérus cicatriciels sont de plus en plus nombreuses de nos jours suite à
l’élargissement des indications de la césarienne ; la pratique l’épreuve utérine est possible
mais à condition que tous les préalables maternels, fœtaux, annexiels et matériels soient
réunis tout en ayant pour priorité la bonne santé materno-fœtale.

Mots clés : accouchement sur utérus cicatriciel, fréquence, issue, l'hôpital Provincial de
Kinshasa