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ACCOUCHEMENT SUR

UTERUS CICATRICIEL

Présenté par Dr BAGAYOGO NANKO DIT SEYDOU


OBJECTIFS
• Définir l’utérus cicatriciel
• Citer 5 indications de césariennes
prophylactiques en cas d’utérus cicatriciel
• Enumérer les 7 conditions de l’épreuve
utérine
• Décrire la conduite au cours de l’épreuve
utérine
PLAN(1)

Définition
Intérêt
Types de cicatrices
L’interrogatoire
L’examen physique
L’examen para clinique
Conduite à tenir
Incidents et accidents
CONCLUSION
Définition
• L’utérus cicatriciel est un utérus portant en
un endroit quelconque du corps ou de
l’isthme une ou plusieurs cicatrices
myométrales. Les cicatrices intéressant la
séreuse ou la muqueuse ne modifiant en
rien les caractéristiques du muscle utérin;
sont exclues de cette définition (cures
synéchies, résection polypes).
Intérêt
– La fréquence des utérus cicatriciels a
nettement augmenté au fil des années et la
césarienne reste la 1ère étiologie.
– La gravité : il y a un risque important de
rupture utérine source de morbidité et de
mortalité materno-fœtale.
– La difficulté de la décision du mode
d’accouchement qui fait intervenir de
nombreux paramètres.
Types de cicatrices(1)
On distingue les cicatrices utérines d’origine obstétricale et
les cicatrices gynécologiques :
*Cicatrices obstétricales
• Les cicatrices de césariennes sont de très loin les plus
fréquentes :
– La cicatrice segmentaire, horizontale ou verticale, unique ou
multiple
– La cicatrice corporelle verticale
– La cicatrice mixte en forme de T inversé segmento corporéale
• Les cicatrices de rupture utérine
• Les cicatrices de perforation lors d’un curetage
obstétrical
Types de cicatrices(2)
*Cicatrices gynécologiques sont plus solides
• Les circonstances les plus fréquents qui aboutissent à la
cicatrice d’une cicatrice sur l’utérus sont :
• Les myomectomies : ablation d’un ou de plusieurs
myomes partiellement ou totalement intra muraux
• Les plasties utérines : réparation des anomalies
congénitales ou acquises de l’utérus (utérus cloisonnés,
synéchies)
• Certaines résections de la portion interstitielle des
trompes dans la GEU.
L’interrogatoire
précisera :
– Le nombre de césarienne qui influence le pronostic
d’accouchement par voie basse : une double
hystérotomie contre indication d'emblée la voie basse
– L’indication de la césarienne lorsque la cause est
permanente ou inconnue la voie haute est indiquée
– L’espace inter génésique : lorsqu’il est court expose
plus la femme(< 6 mois )
– Des ATCD d’accouchements par voie basse après
césariennes témoignent de la solidité de l’utérus.
l’examen physique permettra
d’éliminer une contre indication à la
voie basse :
• une disproportion Fœto-pelvienne
• une présentation vicieuse
• un bassin chirurgical
• une souffrance fœtale
• un utérus pluri cicatriciel
• un ATCD de rupture utérine
• sur distension utérine : gémellité, gros fœtus, la
césarienne est alors recommandée.
Les examens para cliniques
(1)
• L’échographie : elle permet de faire la biométrie fœtale, préciser la
présentation aussi que la localisation placentaire. L’estimation
imagée de la cicatrice utérine en fin de grossesse. Elle apprécie
également l’épaisseur du SI, une épaisseur < 2mm sont de mauvais
pronostic.
• L’hystérographie : faite en dehors de la grossesse au moins 6 mois
après l’accouchement peut donner des renseignements sur la
qualité de la cicatrice segmentaire. Le cliché de profil est le plus
indicatif, une classification a été proposée :
– Groupe I : cicatrice invisible
– Groupe II : petite déformation inférieur à 4mm
– Groupe III : amincissement pariétal avec image d’addition de 4 à
6mm
– Groupe IV : déformation importante supérieur à 6mm
Les examens para cliniques
(2)
• Les deux premiers groupes correspondent
à des cicatrices solides,
• les deux derniers à des cicatrices
défectueuses pour lesquelles il parait
logique de proposer une césarienne
prophylactique lors d’une prochaine
grossesse.
Résumé
• Les éléments décisionnels tirés de la grossesse en
cours influençant le choix du mode d’accouchement
sont :
• Le nombre de césarienne
• L’indication de la césarienne
• L’intervalle inter génésique depuis la précédente
césarienne
• Les accouchements par voie basse succédant à la
césarienne
• L’origine de la cicatrice
• Les suites opératoires
• Les données de la grossesse actuelle
• Les données des examens complémentaires
INDICATIONS FORMELLES DE CESARIENNE
PROPHYLACTIQUES
INDICATIONS LIEES AU A LA GROSSESSE
BASSIN A LA CICATRICE UTERINE
ACTUELLE

Bassin chirurgical Cicatrice corporéale, Utérus Surdistension utérine


Rétrécissement avec DFP malformé césarisé, ATCD de (GG,hydramnios,
RU macrosomie)
Présentation autre que le
sommet Placenta prævia
antérieur SFA
CONDUITE A TENIR (1)
La césarienne prophylactique
• Lorsque toutes les garanties de sécurité ne peuvent être offerte en cas
d’accouchement par voie basse, on recours à une césarienne
prophylactique itérative après information éclairée de la patiente.
– Indications :
En fin de grossesse et avant tout début de travail, les indications peuvent être
liées au bassin, à la cicatrice utérine ou à la grossesse en cours.
• Les bassins chirurgicaux sont une indication de césarienne itérative
• En cas de confrontation céphalo-pelvienne défavorable les rétrécissements
modérés imposent une césarienne itérative
• La cicatrice utérine corporéale ou cicatrice de césarienne sur utérus
malformé, ATCD de rupture utérine
• On décide d’une césarienne devant la macrosomie, GG, hydramnios pour
sur distension importante
– La date
• La césarienne doit être réalisée précocement avant l’entrée spontanée en
travail. La 38ème semaine semble satisfaire à ces conditions.
CONDUITE A TENIR (2)
L’épreuve utérine
C’est la conduite de l’accouchement sur utérus
cicatriciel ;on l’appelle également épreuve de cicatrice ou
épreuve de la dynamique utérine. Elle expose à trois
risques qui sont :
• La rupture utérine
• La souffrance fœtale induite par les contractions
• L’échec de l’épreuve utérine
Grâce à une surveillance rigoureuse et au respect des
conditions, la réalisation de l’épreuve utérine permet
d’obtenir un accouchement par voie basse sans danger
pour la mère et l’enfant
CONDUITE A TENIR (3)
Les conditions ou critères d’acceptation de l’épreuve utérine sont
• *conditions obstétricales
• L’utérus doit être uni cicatriciel
• Une présentation du sommet
• Bassin normal
• Une confrontation céphalo-pelvienne favorable
• *conditions techniques
• Possibilité de Monitorage fœtal
• Centre obstétrical minu d’un bloc opératoire et une équipe prête à intervenir
• Bonne surveillance
– Les éléments du pronostic
• Sont constitués par :
• L’indication, le compte rendu opératoires et les suites de la césarienne antérieure
• La Radio pelvimétrie n’est pas indispensable si les données de l’examen clinique
sont favorables
• Une échographie avec biométrie fœtale et localisation placentaire
CONDUITE A TENIR (4)
– la conduite de l’épreuve utérine
• Les moyens de surveillance ne différent pas de ceux utilisés par
l’obstétrique pour la conduite du travail normal ; il s’agit cependant
d’un travail à risque :
• un dossier complet avec tous les renseignements cliniques et
échographiques permettant à l’équipe obstétrical de vérifier la
faisabilité de l’épreuve
• la surveillance fœtale dès le début du travail par L’ERCF
• La tenue d’un partogramme afin d’apprécier les différentes phases
du travail, la vitesse de la dilatation et de la progression du mobile
fœtal
• La surveillance à la recherche d’une éventuelle déhiscence qui peut
se faire à bas bruit ou au contraire bruyante lorsqu’il s’agit d’une
rupture franche
• La prescription d’ocytocique est à proscrire car dangereuse
CONDUITE A TENIR
l’évolution du travail
• La dilatation du col doit être régulière et harmonieuse permettant d’obtenir
l’accouchement par voie basse
• La stagnation de la dilatation impose une analyse fine afin de déceler des
anomalies
– L’hypocinésie est la cause la plus habituelle
– La dystocie cervicale est diagnostiquée devant une stagnation de la dilatation
avec activité utérine correcte, des antispasmodique ou une péridurale peuvent
être prescrits
• En cas de stagnation de la dilatation pendant 2 heures ou de dilatation
inférieur à 1cm/h, il faut césariser.
• *l’expulsion :
• Au cours de l’expulsion l’expression utérine est dangereuse. L’extraction
instrumentale sera souvent employée afin de raccourcir la période
d’expulsion qui est le moment le plus dangereux pour la cicatrice utérine
• *la révision utérine :
• Elle est systématique. Elle doit rechercher une rupture ou une déhiscence
de la cicatrice
INCIDENTS ET ACCIDENTS
(1)
Pendant la grossesse
• Les risques sont :
– La localisation de la grossesse au niveau de la
cicatrice utérine se manifestent généralement par un
tableau de fausse couche
– La fréquence élevée de placenta prævia insérés sur
la cicatrice, elle augmente avec l’âge mais surtout
avec le nombre de cicatrices utérines antérieur
– Les risques de placenta accréta sont plus élevés en
raison d’une caduque basale altérée en regard de la
cicatrice
– La rupture spontanée est exceptionnelle mais
possible
INCIDENTS ET ACCIDENTS (2)

pendant l’accouchement
Le principal risque est la survenue de la rupture
utérine elle-même source d’hémorragie et de souffrance
fœtale.
• Les signes cliniques de la rupture La douleur au niveau
de la cicatrice pendant la contraction et persistant en
dehors d’elle est évocatrice
• Il faut savoir prêter attention devant
– Un saignement très minime inexpliqué
– Une chute tensionnelle discrète avec parfois Malaise passager
• La rupture survient généralement après deux phase de
lutte avec hypercinésie et hypertonie
INCIDENTS ET ACCIDENTS
(3)
dans les suites de couches
• On observe plus fréquemment des
hémorragies de la période de la délivrance
par rétention placentaire ou par atome
utérine.
CONCLUSION
• L’accouchement sur utérus cicatriciel est
fréquent et le sera de plus en plus à cause
de l’augmentation inéluctable des
indications de césarienne.
• Une sélection rigoureuse des cas doit être
faite pour l’épreuve utérine
• Les autres cas feront bénéficieront de
césarienne prophylactique.
MERCI
DE VOTRE
AIMABLE
ATTENTION