DYSTOCIES DYNAMIQUES

MECANIQUES
PR Alami Med Hassan Chef de service CSR Rabat
Mars 2020

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 Définition
 Anomalie de la durée du déroulement du travail.
 Intrication étroite entre dystocie dynamique et
mécanique.
1/ dystocie dynamique
2/ dystocie mécanique ou osseuse
Il s’agit d’une cause majeure de la mortalité
maternelle= travail bloqué .

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Classification diagnostique (FRIEDMAN)
I / Anomalies de la phase de latence:
• Durée normale difficile à préciser
• En moyenne: - 9 - 12h: primipare
- 6 - 8h : multipare
A/ Faux travail:
• Fréquence : 5-12%
• Episode de CU douloureuses +/-régulières sans
modifications cervicales.
• RCF normal.
• Disparition au bout de qq heures des CU ( repos,
médications)
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 Classification Diagnostique

B/ La dystocie de démarrage:
• 2% des accouchements
• Touche la primipare dans 75% des cas
• CU régulières intenses et douloureuses
• la phase de latence: anormalement longue
• Arrêt de la dilatation du col utérin à la phase de
latence.
• Indication à une direction active du travail après avoir
éliminé une cause mécanique.
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 Classification Diagnostique
II / Anomalies de la phase active :
• L’évolution normale : vitesse de dilatation horaire:
+ 1cm/h pour la primipare
+ 1,5 cm/h pour la multipare
• Mécanisme:
-Insuffisance des CU: Hypocinésies

-Difficulté de descente fœtale  défaut

d’accommodation céphalo pelvienne.

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 A/ La dilatation lente: 3-6% primipares
• Dilatation qui progresse à une vitesse inf à la normale
• svt en rapport avec une insuffisance des CU.
• La poursuite lente de la dilatation
 Durée +longue du travail
 ↑Du taux des césariennes
 ↑ Des scores d’Apgar bas (même cas de VH)
Causes possibles:
• 70% de variétés postérieures et de DFP
• Poids du NNé + élevé
• Anomalie de bassin passée inaperçue
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 B/ Arrêt de la dilatation:
• Arrêt ou stagnation de la dilatation sur 2h ou plus.
• La courbe de dilatation sur le partogramme reste
horizontale
• +fqte chez les primipares
• Le taux de césariennes est +élevé. possibles
causes possibles
• 73 % de variétés post et 45 % de DFP
• Le poids du NNé est + élevé / moyenne
• Anomalie de bassin passée inaperçue

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 Conséquences des Dystocies
Dynamiques
I / Retentissement fœtal et néonatal:
• Augmentation des anomalies du RCF:
* travail prolongé
*anomalies de la dynamique utérine (hypertonie ou
hypercinésie) svt iatrogènes (perf ocytocine)
* décubitus dorsal ou hypotension maternelle
• Liquide amniotique teinté ou méconial:
* témoin de l’hypoxie fœtale
* une anomalie concomitante du RCF  extraction par
césarienne
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Retentissement fœtal et néonatal (suite)
• ↑des Apgar < 6
• Augmentation des réanimations du NNé
• Infection fœtale: durée de l’ouverture de l’œuf
prolongée; fréquence des touchers vaginaux au
cours du travail.
• Phénomènes plastiques:
Bosse séro-sanguine , source d’erreur d’appréciation
de l’engagement.

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 II / retentissement maternel:
• Fatigue et épuisement maternel
• La dystocie est la 1ère cause de césarienne (30-
40 %) devant la SFA.
• Infection maternelle +fréquente (manœuvres
obstétricales ,durée prolongée d’ouverture de
l’oeuf )

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Etiologies des Dystocies Dynamiques

• ANOMALIES DE L’APPAREIL CERVICO

SEGMENTAIRE
• ANOMALIES DE LA CONTRACTION
UTERINE
• CAUSES IATROGENES

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I/ anomalies cervicales

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 II / Les Anomalies de la Contraction
Utérine
I / Anomalies de la CU par défaut:
• Hypocinésie de fréquence :< 2 CU /10 mn
• Hypocinésie d’intensité: intensité vraie
< 30mmHg
• Hypocinésie de fréquence et d’intensité
II / Dyscinésies:
• Anomalies de coordination des différentes parties du
myomètre

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 Traitement des Dystocies Dynamiques
• But: reprise d’une courbe de dilatation normale.
A / Moyens:
1/ rupture artificielle des membranes RAM :
- augmente la contractilité en fréquence et intensité .
- Agit par libération de PG endogènes.
- 30% des dystocies dynamiques répondent à la RAM seule,
sans ocytociques.
- Permet de réduire la durée du travail de 90 à 120mn chez
Primipare, si RAM faite après 3cm dilatation.
Une RAM précoce n’améliore pas le déroulement du travail,
n’  pas de réduction du taux de césariennes. 15
 2 / L’ocytocine:
• Perfusion IV/ sérum glucosé à doses croissantes par
paliers de 20à 30 mn, Débit max 20mUI/mn (40 gtes /mn)
• La diminution du débit de perf après atteinte d’une bonne
contractilité, limite le risque d’hypertonie
• Permet d’ augmenter les chances d’accouchement par
voie basse, et diminue la durée du travail.
• RAM + Ocytocine permettent une reprise de la dilatation
en cas de dystocie Dynamique chez 90% des primipares et
97% des Multipares.

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3/Position maternelle pd le travail :
• La position de décubitus dorsal = inconvenients:
 Sd de compression aorto-cave
 Diminution de perfusion utéro-placentaire
 SFA
 Diminution des CU

• La position debout :
*CU de +grande intensité
* présentation sollicite bien le segment inférieur

• La position assise ou accroupie:

*favorise la descente de la présentation
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 4 / L’analgésie:
- réduit l’anxiété
-réduit la durée du travail et la fréquence des
extractions instrumentales
Analgésie médicamenteuse:
-Dérivés morphiniques: Fenthanyl
-Anxiolytiques: Hydroxizyne (Atarax ®)
- analgésie péridurale +++

-Réduit l’anxiété et la douleur

-Pas de retentissement sur le score d’Apgar
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• Analgésie péridurale:
- Excellente analgésie au cours du travail
- En cas de dystocie  normalise l’évolution de la
dilatation
 soulage la parturiente
- Facilite l’utilisation d’extractions
instrumentales.
-nécessite la présence d’un anesthésiste
réanimateur++

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 Traitement
B / Indications :
1/ Anomalies de la phase de latence:
• Faux travail: Episode spontanément résolutifs –
Rassurer la parturiente , et envisager sa sortie
• Dystocie de démarrage: éliminer une anomalie
mécanique
- Analgésie parentérale ou péridurale
- Direction active du travail [Perf ocytocine+RAM]
- 15% de césariennes

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2 / Anomalies de la phase active :
• S’assurer de l’état fœtal (RCF)
• Eliminer une anomalie mécanique
• Assurer une analgésie satisfaisante
• RAM efficace dans 50%
• Perfusion d’ocytocine 1à 2H après la RAM, si la
dilatation ne répond pas normalement
• Délai d’observation de 2h pour évaluer la
réponse au traitement ou indiquer la
césarienne.
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DYSTOCIE MECANIQUE

Appelée aussi dystocie osseuse

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 Définition

Les dystocies mécaniques :

- sont dues à un obstacle à la progression et/ou à

l’expulsion du mobile fœtal

(les dystocies dynamiques peuvent être

secondaires aux dystocies mécaniques)

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 Diagnostic

• Anomalie du bassin
• Anomalie de présentation :
- présentation transverse
- présentations defléchies
• Excès de volume fœtal : macrosomie
(Nous avons déjà évoqué l’examen clinique du bassin: taille,
pelvimétrie externe, pelvimétrie interne et scanno
pelvimétrie)

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 Dystocie osseuse
Diagnostic :
Taille inférieure à 1,50 m ,Antécédent d’accouchement dystocique,
Césarienne pour dystocie
Examen du bassin :
anomalie mineure : suspicion de bassin limite, bassin rétréci

EN DEHORS DU TRAVAIL : SI POSSIBLE ROLE de la CPN

scanno-pelvimétrie et échographie de biométrie fœtale pour réaliser une
Confrontation Fœto pelvienne.

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Présentations dystociques
Présentation transverse, front, Bregma
Diagnostic :
-Utérus transversal excavation pelvienne vide
-Toucher vaginal : épaule et/ou grill costal: P transverse
les autres repères selon le type de présentation
- pyramide nasale : repère de la Présentation du front
- bregma pour la P du bregma
- menton pour la P de la face

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 PRESENTATIONS 
TRANSVERSALES ET DE L’EPAULE

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 Présentations dystociques
Présentation du siège

Diagnostic :
- Pendant la grossesse : palpation du pôle céphalique en haut
- Pendant le travail : le TV repère le sacrum qui est le repère de la P de
siège et le type de siège (siège complet ou décomplété)

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Siege décomplété

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Siège complet

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Présentations céphaliques défléchies

Présentation de la face :
Diagnostic :
-repère du menton au TV, pendant le Travail

- Présentation du front et du bregma :

Diagnostic :
-présentation front : repère de la pyramide nasale au TV
-présentation bregma : repère de la fontanelle losangique au centre au
TV

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 Dystocie d’origine fœtale
Macrosomie
Diagnostic :
-Antécédent de macrosomie
-Diabète
- obésité
- Hauteur utérine supérieure à 34 cm
- Palpation de l’utérus : utérus « plein de fœtus »

Echographie, si disponible : biométrie fœtale et

estimation du poids fœtal
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Fsonu 5.2.16
Prise en charge de la dystocie
mécanique

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 Dystocie osseuse
A/ Bassin chirurgical : césarienne
B/Bassin limite ( radiologique ou clinique): épreuve du travail
1- définition: c’est une épreuve clinique
2-but : Confrontation de la présentation de sommet au bassin limite au
cours du travail pour donner à la femme des chances raisonnables
d’accoucher par voie basse
1/Déroulement dans un milieu chirurgical
2/utérus non cicatriciel
3/Absence de DFP majeure
4/Commence à 3cm par une RAM + perf syntocynon systématique
3- jugement:
La décision selon l’engagement de la présentation :
si au bout de 2h présentation engagée : poursuite du travail
si présentation ne s’engage pas : césarienne
Intérêt du partogramme+++

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Présentation transverse

- Pendant la grossesse : VME à 36 SA

Si pas de contre indications ( utérus
cicatriciel, placenta bas inséré, SFC,
Oligoamnios ou hydramnios,
malformation utérine ….)

- Pendant le travail : Césarienne

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 Présentation de siège
Evaluation pronostique de l’accouchement :
1/si contre-indication à la voie basse : bassin anormal ;Macrosomie; Utérus cicatriciel; tête
en déflexion , primipare , pathologie maternelle associée ou refus de la parturiente :
césarienne programmée.
2/si pas de contre-indication à la voie basse on fait une épreuve sur le col qui consiste en:
- Pendant le travail : respect de la PDE jusqu’à dilatation complète
perfusion d’ocytocine systématique en phase active
- Pendant l’accouchement :
 respecter la descente et le dégagement du corps

 attendre la sortie des épaules et du dos avant toute manœuvre

obstétricale
 manœuvre de Bracht ou de Mauriceau

3/ la césarienne programmée ou prophylactique systématique

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 Présentation de face

voie basse : si face en mento-antérieure et

progression normale
césarienne : si face en mento-postérieure,
dystocie, SFA

Présentation de front = toujours césarienne : présentation

hautement dystocique qui aboutit à la rupture utérine

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Variétés postérieurs mal fléchies

1/Voie basse si présentation engagée :

- épisiotomie large +/- ventouse d’extraction
- dégagement en occipito-sacré : risque de déchirure du
périnée
2/Césarienne :
si défaut d’engagement à dilatation complète ou
dystocie cervicale.

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 Macrosomie fœtale
1/césarienne :
- macrosomie majeure ˃ 4500g et 4200g en cas
de
diabète
- présentation siège
- utérus cicatriciel
- bassin limite

2/Accouchement par voie basse : gérer une

éventuelle dystocie des épaules d’où l’intérêt de
toujours évaluer ce risque+++.

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Présentation dystocique

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Dystocie des épaules

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