DEPISTAGE ET PRISE EN CHARGE DES

GROSSESSES A HAUT RISQUE

INTRODUCTUION

 Les grossesses à risques ne cessent de prendre de l’importance, elles englobent la totalité des
pathologies obstétricales, médicales et périnatales. Elles concernent la mère, le fœtus et le nouveau-né.

 La définition grossesse à haut risque, c’est toute grossesse associée à un facteur entrainant une
augmentation de la mortalité et ou la morbidité maternelles et ou fœtales et néonatales.

 Sa fréquence est diversement appréciée selon le risque maternel et ou fœtal considéré Selon les
auteurs cette fréquence varie entre15 % à 30 % , une grossesse sur 3 est à risque.

 Le taux de mortalité maternel en Algérie est de 48,5 / 100 000 naissances vivantes en 2020

 Donc il s’agit vraiment d’un problème de santé publique.

 Le but du Médecin est de diminué la morbidité et la mortalité maternel et ou périnatale.

 La morbidité et la mortalité maternelles sont évitables.

 La morbidité et la mortalité périnatales sont réductibles.

Ces objectifs pour être atteints nécessitent

 Un dépistage  Un diagnostic  Une orientation

• Une prise en charge des GHR pour une maternité sans risque

EVALUATUION DU RISQUE : Le risque doit être évalué en fonction de plusieurs facteur.

• Facteurs lié au terrain:

• Age maternel • mère très jeune / • ≤17 ans / > 40 ans

ou âgée

• Niveau socioéconomique: défavorable

• Certaines habitude de la vie : alcool, tabac, toxicomanie

• Obésité • Taille de la mère < 1,50 m

• La parité: Primipare ; Multiparité: 5 grossesses ou plus risque accru d'inertie utérine pendant le travail
et d'hémorragie au cours du post-partum due à l'atonie utérine.

• un travail rapide, avec risque accru d'hémorragie et d'embolie du liquide amniotique.

• Le placenta prævia est plus fréquent chez les grandes multipares.

ANTÉCÉDENTS :

Antécédents familiaux d'une affection génétique : retard mental ou pour une maladie familiale augmente le risque
d'une affection similaire chez le nouveau-né.

Antécédents de traumatismes de naissance : antécédent d'accouchement dystocique ( dystocie de l'épaule, travail

prolongé ), accouchement instrumental

Antécédents obstétricaux
 • ATCD d’accouchement prématuré / ABRT à répétition

• ATCD de MIU ou de morts périnatals

• ATCD RCIU, de malformé ou d’enfant atteint IMC

• ATCD de macrosomie

• ATCD d’utérus cicatriciel

Facteurs liés à une pathologie concomitante : latente ou aggravée par la grossesse

1. infection

a. urinaire ; génitale – MST + + +

b. paludisme + + +

c. Tuberculose

d. Infection transmissible au foetus : VHB, VIH, toxoplasmose, varicelle, rubéole ,CMV,…

2. maladie chronique: HTA, diabète, cardiopathie, Hémopathie, Endocrinopathie, épilepsie, lupus….

3. maladie génétique (thalassémie)

Facteurs liés à l’évolution de la grossesse actuelle

• Prise de poids excessive pendant la grossesse , Poids < 45 kg

• grossesse multiple (jumeaux, triplés, ou +) , grossesse prolongée

• Présentation dystocique

• La survenue d’un accident hémorragique au T1 ou T3

• Prématurité avec :

- PP hémorragique

- RPM

- Procidence du cordon

• Absence d’obstétricien

• Grossesse non suivie

La conséquence du Risque

• Ill faut réduire la mortalité maternelle, QUELLES SONT LES CAUSES DE LA MORTALITE ?

◌ Hémorragie par placenta prævia, HRP, Rupture utérine, Hémorragie de la délivrance.

◌ Pathologie sévère associée concomitante

◌ Infection sévère. ◌ Anesthésie générale d’urgence.

◌ HTA. ◌ Embolie ( embolie amniotique)

Examen clinique obstétrical

L’interrogatoire : Il doit repérer les facteurs de risque en fonction :

- de l’âge de la patiente - de ses antécédents personnels et familiaux

1) Antécédents familiaux :

- HTA, diabète, phlébite - maladie héréditaire, malformations

2) Antécédents personnels => mesures préventives

- médico-chirurgicaux - gynécologiques - généraux : tabac,

toxicomanie

3) Antécédents obstétricaux

- nombre de grossesses antérieures - dates et lieux d’accouchements

- poids des enfants et terme - déroulement des grossesses ( DG, MAP,

HTA…)

- et des accouchements :

□ épisiotomie ou déchirure □ normal ou extraction instrumentale

périnéale

□ césarienne et son indication

- suites de couches :

□ complications □ mode d’allaitement

- pathologies du nouveau-né

4) Début de la grossesse actuelle :

- douleurs, métrorragies

- menace d’avortement

- nausées, vomissements …

a) H.U. : idée du poids foetal, mais approximative

b) palpation abdominale :

- type de présentation - position du dos

- recherche de BCF ( fréquence > 140 b./ mn)

c) examen au spéculum

d) T.V. :

1) position de la présentation / l’excavation pelvienne

2) formation et état du segment inférieur

3) état du col +++ : position, longueur consistance, degré d’ouverture

4) évaluation du bassin

Examen paraclinique

• Bilan biologique: Groupage RH, FNS • ECB des urines+ chimies des urines

• Bilan rénal: Glycémie Créatinémie, Urée • Bilan d’hémostase: TP/ TCK/ Fibrinogène

• Sérologies: Toxoplasmose/ rubéole/ syphilis/ HIV /HBS

 • Programmer des échographies:

1ere pour dater la grossesse avant 12SA 2eme pour le morphogramme à 22SA

3eme présentation et situation du placenta à 32SA

• Des examens en fonction de la pathologie associées

• Au terme des consultations il faut:

Informer, éduquer et orienter la patiente .Etablir un carnet de suivi et fixer des RDV ultérieurs. Sensibiliser la
patiente à l’accouchement dans un milieu hospitalier .Sélectionner la GHR qui doivent être orienter en consultation
spécialisées

• Le dépistage se fait au niveau PMI/ Centre de santé / Consultation GHR

• Le dépistage se fait par: Sage femme / Généraliste / Médecin Obstétricien

PEC d’une GHR

A/ Surveillance : La consultation: 1 fois / mois ou bien 1 fois / 15 jours voir même 1 fois / semaine

En fonction de la pathologie, de l’état maternel et foetal ; parfois recours à d’autres spécialités peut être nécessaire:
cardiologue , endocrinologue , hématologue…..

B/ Hospitalisation:

• A envisager dès que c’est nécessaire pour compléter les explorations d’une pathologie en cours

• Evaluation de l’état maternel et l’état foetal • Suivi et surveillance spécifiques

• Traitement spécifique étiologique (infection)

Appréciation des paramètres fœtaux

Echographie : Présentation, localisation placentaire, quantité de LA, biométrie est évaluée sur des courbes de
références établies en percentiles pour le terme

Doppler : - L’étude de la circulation Foteo-placentaire pour Dépistage du risque de pré-éclampsie sur une
population à risque Diagnostic étiologique des RCIU avérés Marqueur pronostique pour aider à une éventuelle prise
de décision d'extraction prématurée du foetus

Evaluation du bien être fatale : mouvements actifs foetaux, des mouvements respiratoires , du tonus et de la
quantité de liquide amniotique associé à l’analysedu rythme cardiaque foetal monitoré = score de Manning .
Enregistrement du rythme cardiaque foetal

Pronostic obstétrical et décision : Après appréciation des paramètres maternels et foetaux on peut soit :

1) autoriser la voie basse sans restriction

2) ou avec précautions

- présentation haute chez une primipare - utérus cicatriciel

- bassin limite ( EPREUVE DU TRAVAIL)

3) poser l’indication d’une césarienne prophylactique

- utérus bicicatriciel ou + - utérus cicatriciel + siège ou gémellaire etc.….

et en fixer la date : # 39 SA, sauf états pathologiques

Retard de croissance intra-utérin RCIU

A. Circonstances étiologiques et éléments cliniques

1) Les syndromes vasculo-rénaux: Pré éclampsie Occupe le 1 er rang. Engagent le pronostic maternel et foetal.
Complications paroxystiques.

2) Le tabagisme, les conditions socioéconomiques, Pathologie foeto- annexielle

3) La clinique est pauvre.

• Circonstance étiologiques. • Hauteur utérine diminuée.

B. Diagnostic : Place de l’échographie: ≤ 10 éme percentile Diamètre abdominal

Hypotrophie globale ou partielle. Doppler perturbé

C. Signes péjoratifs : Hypotrophie globale et précoce. Eloignement des courbes de croissance. Oligoamnios , Indice
de résistance Elevé.

Risque infectieux : viral :

La rubéole : - risque important de malformation foetale pendant le 1er trimestre de la grossesse. - Le dépistage se
fait par test sérologique (IGG, IGM)

Le cytomégalovirus (CMV) : - risque important de malformation fœtale tout au long de la grossesse. - Le

cytomégalovirus doit être recherché dans les urines.

L’hépatite virale B (VHB) : - Pas de risque de malformation foetale -symptomatologie clinique : ictère, vomissement
et prurit. - Le dépistage se fait par test sérologique (antigène HBs ) au cours du 6ème mois

Le SIDA (VIH) : le dépistage par sérologie - La césarienne est l'une des mesures de prévention

L'herpès (HSV) : -Les risques sont graves pour le nouveau-né s'il est infecté lors de la naissance. - La césarienne est
l'une des mesures de prévention. - Le dépistage se fait au moyen de prélèvement de tissus ou d'une culture d'une
vésicule active

Le papillomavirus (HPV) : -Risque de transmission du virus HPV se fait le plus souvent lors de l'accouchement
(filière génitale maternelle infectée par le HPV). -Le dépistage se fait par frottis cervico-vaginal

Parasitaire : La toxoplasmose : Due à un parasite du chat. -risque important de malformation foetale Le dépistage:
(IGG, IGM)

Bactérien :

La listériose : - est une maladie rare et grave, transmise à l'homme par voie alimentaire. - le dépistage de la
listériose se fait par sérologie

La syphilis : - Le risque est grave pour la mère et surtout pour le foetus (mort in utéro, accouchement

prématuré). - Le dépistage sérologique est obligatoire et se fait lors du 1er examen prénatal (TPHA, VDRL)

Le streptocoque B : - Le dépistage chez les femmes enceintes se fait par un prélèvement vaginal orienté sur la
recherche de vaginose bactérienne.

Macrosomie fœtale

A. Circonstances étiologiques et éléments cliniques: Diabète maternel déséquilibré. Obésité, antécédents de

macrosomie.

Grandes multiparités .

Signes cliniques: imprécis.

 - Hauteur utérine excessive. - Excès de liquide amniotique.

B. Diagnostic étiologique:

- Diamètre abdominal > au 90 e percentile. EPM: augmenté.

- Excès de liquide amniotique. - Le diabète gestationnel

- trouble de la tolérance glucidique découvert pour la 1ére fois au cours de la Grossesse

Facteurs de risque : Surcharge pondérale IMC sup 25 Age sup à 35 ans / Antécédents familiaux de DT2 /
Antécédents personnels de DG ou de macrosomie / Antécédents de malformations ou de mort fœtale

Critères diagnostiques

• Au 1er Trimestre ( idéalement en préconceptionnelle) Glycémie à jeun ≥ 1,26 g/L : DT2. Glycémie à jeun ≥ 0,92 g/l:
DG.

• Entre 24-28SA : HGPO 75gr de glucose : une valeur atteinte ou dépassée ;

◌ T0:0,92 g/L ◌ T1:1,80g/L ◌ T2:1,53g/L.

• devant des biométries sup à 97eme percentile ou hydramnios rechercher un DG.

Iso immunisation rhésus : La détermination du groupe sanguin s'effectue au cours de la 1 ère consultation prénatale.
Un rhésus négatif signifie que la maman peut développer des anticorps contre son fœtus si celui-ci est Rhésus
positif. L'immunisation s'effectue le plus souvent au moment de l'accouchement.

Il n'existe pas de risque lors de la 1 ere grossesse. Le risque survient lors d'une grossesse suivante

Un traitement préventif sous la forme d'une injection d'un sérum anti-D dans les 72 heures après l'accouchement
est effectué après chaque grossesse. Iso immunisation rhésus

A. l’examen clinique insuffisant : Etude des antécédents et Signes cliniques tardifs.

B. Examens paracliniques : Coombs indirect ++ Echographie foeto- placentaire+++++ Augmentation de l’EPM.

Augmentation du DAT Ascite. Excès de liquide amniotique.

◌ Signes péjoratifs: Accroissement brutal de l’EPM, Apparition d’ascite avant la 28 e semaine. Augmentation de la
veine ombilicale, Augmentation importante du DAT.

◌ Amniocentèse ( courbe de Liley zone supérieure)

◌ Et de nos jours: Etude du Doppler par mesure de la vitesse systolique de l’A C M ( artère cérébrale moyenne)

LA GROSSESSE PROLONGÉE Echographie précoce. Echographie à 41 SA puis tous les 2jours. Amaigrissement foetal.
Oligoamnios. Sénescence placentaire prononcée. Absence des MAF. Altération de l’ERCF.

LA GROSSESSE MULTIPLE : Diagnostic échographique précoce.(10 SA) Evanescence embryonnaire. Chorionicité à 12

semaine.(G: MC MA) Syndrome transfuseur transfusé.

Anémie: FNS est effectué au cours du 6ème mois de grossesse, mais il peut l'être plus précocement si un risque
d'anémie est suspecté (B thalassémie, Drépanocytaire).

DÉPISTAGE DES MALFORMATIONS FOETALES OPÉRABLES : Diagnostic précoce Naissance programmée, Echographie
interventionnelle. Prise en charge néonatale adéquate.

• Dépistage de la trisomie 21 : 1e trimestre la mesure de la clarté nucale et le dosage alpha FP, beta HCG)

Si positivité , une amniocentèse peut être proposée.

MENACE D’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ : Diagnostic est clinique

Echographie: Précise le terme. Détermine la cause/ grossesse multiple, hydramnios. Précise la biométrie et le poids
fœtal.

HÉMORRAGIE DU 3ème TRIMESTRE :

Le placenta prævia : Signes cliniques classiques, caractères de l’hémorragie…. L’échographie révèle ou confirme le
diagnostic et la variété anatomique.

Le placenta accreta : Augmentation des utérus cicatriciels et mauvaise technique opératoire Intérêt de
l’échographie et de l’IRM.

L’hématome rétroplacentaire : Diagnostic est clinique. Parois Confirmé par l’échographie

CONCLUSION

◌ Les GHR représentent un véritable problème de santé publique.

◌ Il faut donc dépisté évaluer et préciser le risque dès le début de la grossesse au cours de la première
consultation prénatale

◌ Leur dépistage impose une surveillance pluridisciplinaire clinique, biologique, échographique et

électronique afin de réduire la mortalité et ou la morbidité maternelle et périnatales.

◌ La maitrise d’un accouchement à risque impose le dépistage des grossesses à haut risque.

◌ Pour espérer une maternité à moindres risque.