ENSP 2007-2008. PATHOLOGIE OBSTETRICALE 3ème année SFME.

Dr OUEDRAOGO A. Dr KIEMTORE S.

UTERUS CICATRICIEL
OBJECTIFS
1 Définir l’utérus cicatriciel
2 Citer 4 cicatrices utérines compatibles avec un accouchement par voie basse
3 Citer 5 indications de césarienne prophylactique devant un utérus cicatriciel
4 Enumérer les conditions de réalisation d’une épreuve utérine
5 Décrire la conduite à tenir au cours de l’épreuve utérine.

INTRODUCTION

La fréquence des césariennes a accru de façon très importante au fil des années. La
conséquence directe de cette inflation de césariennes est l’accroissement du nombre de
patientes enceintes porteuse d’un utérus cicatriciel.

C’est un accouchement à haut risque dominé par la hantise de la rupture utérine et

l’exposition de la mère et du fœtus aux conséquences de la césarienne itérative. C’est
pourquoi il est impératif d’analyser tous les éléments de pronostic afin de prendre la décision
obstétricale la mieux adaptée.

I GENERALITES
1 DEFINITION

L’utérus cicatriciel est l’existence en un endroit quelconque du corps ou de l’isthme, une ou

plusieurs cicatrices myométriales.

1 CLASSIFICATION DES UTERUS CICATRICIELS SELON L’ETIOLOGIE

Il est classique de distinguer les cicatrices obstétricales et les cicatrices gynécologiques

1 CICATRICE OBSTETRICAL
 Les cicatrices de césariennes sont de très loin les plus fréquentes. On distingue :
o La cicatrice segmentaire, horizontale ou verticale, unique ou multiple
o La cicatrice corporéale verticale
o La cicatrice mixte en forme de T inversé segmento corporéale
 Les cicatrices de rupture utérine
 Les cicatrices de perforation lors d’un curetage obstétrical
 La cicatrice occasionnée par une môle disséquante

2 cicatrices gynécologiques
Les circonstances les plus fréquents que aboutissent à la cicatrice d’une cicatrice sur l’utérus sont :
 Les myomectomies : ablation d’un ou de plusieurs myomes partiellement ou totalement intra
muraux
 Les plasties utérines : réparation des anomalies congénitales ou acquises de l’utérus (utérus
cloisonnés, synéchies)
 Certaines résections de la portion interstitielle des trompes dans la GEU.
Les cicatrices gynéco sont réputées plus solides que les cicatrices obstétricales.

II ETUDE CLINIQUE
Le délai à ménager pour une nouvelle grossesse est de deux ans au moins. C’est une grossesse à
haut risque que peut être émaillée d’incidents et d’accidents souvent graves. Elle doit bénéficier d’une
surveillance prénatale. C’est au 3 e trimestre que se pose le problème de la voie de mode
d’accouchement. Plusieurs paramètres aident à la prise de la décision :

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 1 L’interrogatoire précisera :

 Le nombre de césarienne : une double césarienne contre indication la voie basse

 L’indication de la césarienne lorsque la cause est permanente ou inconnue la voie
haute est indiquée
 L’espace inter génésique : lorsqu’il est court expose plus la femme
 Des ATCD d’accouchements par voie basse après césariennes témoignent de la
solidité de l’utérus.

2 L’étude des dossiers notamment le CRO précisera :

 L’origine de la cicatrice : les cicatrices gynécologiques intervenues en dehors de la grossesse

sont très solides par contre les cicatrices obstétricales telles que la cicatrice corporéale
exposent à un risque important de rupture utérine
 Les suites opératoires infectieuses (endométrite, supuration pariétale, …) sont souvent
considérées comme facteur de fragilité de la cicatrice

3 l’examen physique permettra d’éliminer une contre indication à la voie basse :

 une disproportion foeto pelvienne

 une présentation vicieuse
 un bassin chirurgical
 une souffrance fœtale
 un utérus pluri cicatriciel
 un AT CD de rupture utérine
 surdistension utérine : gémellité, gros fœtus

4 Les examens para cliniques

a) l’échographie : elle permet de faire la biométrie fœtale, préciser la présentation aussi que
la localisation placentaire. Elle apprécie la qualité de la cicatrice.
b) La radiopelvimétrie : permet mesurer les dimensions du bassin
c) L’hystérographie : faite en dehors de la grossesse au moins 6 mois après l’accouchement
peut donner des renseignements sur la qualité de la cicatrice segmentaire.

III CONDUITE A TENIR

1 La césarienne prophylactique

Lorsque toute est garanties de sécurité ne peuvent être offerte en cas d’accouchement par voie
basse, ou peut avoir recours à une césarienne prophylactique itérative après information éclairée
auprès de la patiente.

1-1 Indications :

INDICATIONS LIEES AU A LA CICATRICE UTERINE A LA GROSSESSE

BASSINS ACTUELLE

Bassin chirurgical Cicatrice corporéale Surdistension utérine (GG,

Rétrécissement avec Utérus malformé césarisé hydramnios, macrosomie)
DFP ATCD de RU Présentation autre que le
sommet
Placenta praevia antérieur
SFA

1-2 La date

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La césarienne doit être réalisée précocement devant l’entrée spontanée en travail et tardivement pour
ne pas entraîner la prématurité fœtale iatrogène. La 38/39 e semaine semble satisfaire à ces
conditions
2 L’épreuve utérine

C’est la conduite de l’accouchement sur utérus cicatriciel ou l’appelle également épreuve de cicatrice
ou épreuve de la dynamique utérine. Elle expose à trois risques qui sont :
 La rupture utérine
 La souffrance fœtale induite par les amphores
 L’échelle de l’épreuve utérine

2-1 Conditions au critères d’acceptation de l’épreuve utérine se résument à

*conditions obstétricales
 L’utérus doit être uni cicatriciel
 Une présentation du sommet
 Bassin normal
 Une confrontation foeto-pelvienne favorable

*conditions techniques
 Centre obstétrical mini d’un bloc opératoire et une équipe prête à intervenir
 Possibilité de Monitoring fœtal
 Bonne surveillance

2-2 la conduite de l’épreuve utérine

*les moyens de surveillance ne différent pas de ceux utilisés par l’obstétrique pour la conduite du
travail normal ; il s’agit cependant d’un travail à risque :
 un donner complet avec tous les renseignements cliniques et échographiques permettant à
l’équipe obstétrical de vérifier la faisabilité de l’épreuve
 la surveillance fœtale dès le début du travail par L’ERCF
 La tenue d’un partogramme afin d’apprécier les différentes phases du travail, la vitesse de la
dilatation et de la progression du mobile foetal
 La surveillance pour détecter une éventuelle rupture utérine.
 La prescription d’ocytocique est à proscrire car dangereuse

Les signes cliniques de pré rupture doivent être régulièrement recherchés :

 Douleur au niveau de la cicatrice pendant et après la CV

 Saignement vaginal
 Hypocinésie avec stagnation de la dilatation
 Hypercinésie
 La déformation de l’utérus en ablier avec anneau de Bandl est un signe tardif qu’il ne
faut pas attendre.

*l’évolution du travail
 La dilatation du col doit être régulière et harmonieuse permettant d’obtenir l’accouchement
bas
 Faite stagnation de la dilatation impose une analyse fine afin de déceler l’anomalie
o L’hypocinésie est la cause la plus habituelle
o La dystocie cervicale est diagnostiquée devant une stagnation de la dilatation avec
activité utérine correcte. Des antispasmodiques, le diazépam, du calcium ou une
péridurale peuvent être alors prescrits

En cas de stagnation de la dilatation pendant 2 heures ou de dilatation inférieur à 1cm/h, la

césarienne est indiquée.

*l’expulsion :

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Au cours de l’expulsion l’expression utérine est dangereuse. L’extraction instrumentale sera souvent
employée afin de raccourcir la période d’expulsion qui est le moment le plus dangereux pour la
cicatrice utérine

*la révision utérine :

Elle n’est pas systématique. Elle doit rechercher une rupture ou une déficience de la cicatrice

IV INCIDENTS ET ACCIDENTS
1 Pendant la grossesse

Les risques sont :

 La localisation de la grossesse au niveau de la cicatrice utérine se manifestent
généralement par un tableau de fausse couche
 La fréquence élevée de placenta praevia insérés sur la cicatrice
 Les risques de placenta accreta sont plus élevés en raison d’une caduque basale
altérée en regard de la cicatrice
 La rupture spontanée est exceptionnelle mais possible

2 pendant l’accouchement

Ce principal risque est la survenue de la rupture utérine elle-même douce d’hémorragie et de

souffrance fœtale. Les signes cliniques de la rupture sont inconstants mais peuvent survenir
brutalement ou progressivement.

 La soulever au niveau de la cicatrice pendant la contraction et persistant en dehors d’elle est

évocatrice
 Il faut savoir prêter attention devant
o Un saignement très minime inexpliqué
o Une chute tensionnelle discrète avec parfois Malaisie passager

La rupture survient généralement après eux phase de lutte avec hypercinésie et hypertonie

3 dans les suites de couches

On observe plus fréquemment des hémorragies de la période de la délivrance par rétention

placentaire ou par atonie utérine.

CONCLUSION

L’accouchement sur utérus cicatriciel est fréquent et le sera de plus en plus à cause de l’augmentation
inéluctable des indications de césarienne. La rupture utérine en est une complication majeure. Il
apparaît nécessaire de favoriser l’accouchement par voie basse en cas d’utérus cicatriciel lorsque
cela est possible en toute sécurité à côté d’un bloc opératoire.

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