SUITE DE COUCHE
I-Introduction :
*Les suites de couches sont la période qui s’étend de
l’accouchement jusqu’à la 1ère menstruation normale,
ou retour de couches (literally, back to pads ans
tampons).
*Elle correspond à un retour de l’anatomie et de la
physiologie d’avant la grossesse.
*Elle dure en moyenne 6 semaines (aux alentours de 40
jours).
II-Suites de couches normales :
1-Modifications anatomiques :
1.1-Utérus :
*Corps utérin :
-Après l’accouchement, le fond utérin est juste sous
l’ombilic.
-Il diminue de volume grâce à des CU (tranchées
utérines+++).
-A la fin de la 1ère semaine, le fond utérin est à mi-
distance entre l’ombilic et la symphyse pubienne, et à
la fin de la 2ème semaine, il est sous la symphyse.
*Col utérin :
-Vers la fin de la 1ère semaine, le col reprend sa
forme et sa consistance ferme mais reste souvent
perméable
-A la fin de la 2ème, l’orifice interne du col redevient
imperméable.
*Muqueuse utérine :
1- Phase de régression 0-5j : la caduque régresse,
la cavité utérine se recouvre de fibrine.
2- Phase de cicatrisation 6-25j : l’épithélium de
l’endomètre se reconstitue.
3- Phase de régénération 25-45j : sous l’influence
des œstrogènes, l’endomètre prolifère.
4- Phase de reprise du cycle menstruel 45j :
Retour de couches.
*Vagin : Reprend sa trophicité normale à partir du 25e j.
*Vulve et périnée : Reprennent progressivement la
tonicité.
1.2-Lochies :
*Ce sont des écoulements d’origine utérine, faites de
mélange de sang, débris de caduques et sécrétions
utérines.
- Sang non coagulé : 2-3j
- Séro-sanglant : Jusqu’au 8e j.
- Séreuses : jusqu’au 15e j.
1.3-Sein :
*Pendant la grossesse :
-Les sécrétions placentaires d’œstrogène et de
progestérone entraînent une hypertrophie mammaire
et une inhibition de la synthèse des constituants du lait
(inhibition de la sécrétion de prolactine).
*Après l’accouchement : La chute brutale des taux
d’œstrogène et de progestérone stimule la sécrétion de
PRL et l’installation de la lactation en 2-3j : montée
laiteuse.
1.4-Phénomènes généraux :
*Température : légère élévation à 48h.
*Troubles urinaires : Parfois une rétention d’urine
régressant souvent spontanément, incontinence
urinaire d’effort (IUE) fréquente.
*Troubles digestifs : Constipation, souvent une poussée
hémorroïdaire.
*À partir de 48 heures après la naissance, une
congestion mammaire passagère (d’environ 24 heures)
correspondant à la galactogenèse de stade II peut
s'accompagner d'une élévation transitoire de la
température à 38°.
2-Modifications hormonales :
*Estrogène : S’effondrent avec reprise de sécrétion à
J25 et à partir de J35-45° si allaitement.
*Progesterone : Baisse les 10 premiers jours puis
reprise après J40.
*FSH : Reprise à J25.
*LH : Pic ovulatoire après J40.
*Prolactine : Augmentation rapide, diminution à partir
de J15.
III-Examen des suites de couches:
1-Examen clinique :
*Signes généraux : Pouls, PA, Température.
*Involution du globe utérin : Hauteur et consistance de
l’utérus, lochies (abondance, aspect, odeur).
*Mb inf : Signes de phlébite : pouls grimpant de
Mahler, asymétrie des mollets, douleurs à la dorsi-
flexion du pied (Signe de Homans), douleurs, chaleurs.
*Appareil urinaire : Rétention urinaire, dysurie,
pollakiurie, aspect des urines.
*Appareil digestif : Constipation
*Examen des seins : Crevasse, montée laiteuse.
*Le « Baby blues » : C’est un syndrome dépressif
mineur qui apparaît vers J3, lié à la fatigue, aux « petits
ennuis » et aux problèmes affectifs. Il faut faire
attention à ce syndrome et informer l’entourage 
Écouter, rassurer, réconforter.
2-Consultation postpartum tardive : Vers 6-8ème sem :
*Examen général
*Examen abdominal : involution utérine, cicatrice de
césarienne
*Examen gynécologique :
- Béance vulvaire, colpocèle, cystocèle
- Continence anale, urinaire (informer sur
l’intérêt de la rééducation périnéale).
- Vérifier la qualité des cicatrices (épisiotomie,
cicatrice de la césarienne).
*Proposer le FCV
*Discuter la contraception et la programmation de la
grossesse ultérieure.
L’Auberge Médicale
 *Colpocèle : c'est la descente pathologique du vagin
accompagnant le prolapsus utérin
3-Contraception du Post-partum :
*Micro-progestatifs : Gold Standard.
 Si allaitement : à partir de la 6e semaine
 Pas d’allaitement : à partir de la 3e semaine.
*Prise régulière, avec un spotting possible (saignement
even sous pillule)
*Autres moyens : préservatifs, spermicide, DIU en post-
partum lointain.
IV-Suites de couches pathologiques :
1-Complications infectieuses :
Endométrite du post-partum :
* C'est la première cause d'hyperthermie du post-partum.
Le diagnostic est avant tout clinique.
*Elle est souvent précoce, 3-5j après l’accouchement.
*Les facteurs favorisants la survenue de l’endométrite
post-partum sont : RPM, Accouchement dystocique,
manœuvres endo-utérines (Délivrance artificielle DA,
Révision utérine RU, VMI)
*Signes d’appel : Fièvre modérée ; douleurs pelviennes peu
intenses ; lochies abondantes, louches et malodorantes.
*L’examen clinique retrouve :
-Une fièvre à 38-38,5,
-A la palpation on a un utérus mal involué, avec une
douleur à sa mobilisation,
-Le spéculum + TV retrouvent des lochies abondantes
et malodorantes voire purulentes.
 CAT : Hospitalisation + Bilan (NFS, CRP, plvmt bactério
vaginal, ECBU, hémoculure si fièvre >38,5°) :
- ATB à large spectre adaptée par la suite en
fonction de la réponse au TRT et du résultat du
plvmt vaginal
- Utéro-toniques : favoriser la rétraction utérine.
- Traitement anticoagulant préventif.
*Surveillance : T°, HU et sensibilité utérine, aspect des
lochies, CRP++
*La RU : to check if placenta went out completely or not.
Pelvipéritonite des suites de couches :
*Elle survient entre le 7e et 10e jour.
*Clinique : Fièvre 39°, pouls accéléré, AEG.
*Examen : Ballonnement abdominal, parfois défense sus-
pubienne, CDS douloureux avec souvent un empâtement.
 TRT : ATB à large spectre
>si peu ou pas de réponse Chirurgie.
*Surveillance prolongée.
Thrombophlébite pelviennes suppurées :
*Clinique : Syndrome infectieux +++ (teint grisâtre,
température oscillante), douleur pelvienne unilatérale.
*Les risques sont l’extension de la thrombose et une
localisation infectieuse secondaire.
TRT : ATB, héparinothérapie.
Infection urinaire :
*Signes d’appel : Pollakiurie, brûlure mictionnelles,
douleurs lombaires.
*Examen clinique : urines troubles, douleurs lombaires, BU
positive (leucocytes, nitrites).
ECBU confirme le diagnostic.
2-Complications hémorragiques :
Inertie utérine isolée :
*C'est la cause la plus fréquente d'hémorragie du post-
partum (> 50 % des cas).
*C’est une hémorragie qui n’apparaît qu’après la période
de la délivrance ou succède à une hémorragie de la
délivrance maîtrisée.
*Elle débute les 1ers jours.
*Facteurs favorisants : multiparité, accouchement
dystocique, surdistension utérine (grossesse multiple,
macrosomie, hydraminios), RPM.
*L’examen : Utérus mou, dépassant l’ombilic, absence de
signe d’endométrite.
*Échographie : Vérifie l’absence de rétention placentaire.
TRT : massage utérin, utérotonique.
>Si ces mesures sont insuffisantes, l'approche
chirurgicale s'offre idéalement pour l'obstétricien :
 Si l’accouchement se fait par VB :
 Appel de l’équipe obstétricale et
anesthésique et sac de recueil : en moins de
30 mins
-L’équipe obstétricale : Dès son diagnostic,
deux attitudes sont possibles en fonction de la
délivrance. Si elle n’a pas eu lieu, une délivrance
artificielle est impérative permettant d’obtenir
la vacuité utérine et d’exclure une rupture
utérine. Si la délivrance a eu lieu, la révision
utérine s’impose toujours, conduisant à la
vacuité utérine, seule garante d’une rétraction
optimale.
Ceci s’accompagne d’un sondage vésical, un bon
examen de la filière.
Le massage du fond utérin, toujours associé, ne
doit pas être arrêté trop précocement.
Finalement suturer.
-L’équipe anesthésique permet de faire un
monitorage, une évaluation HD, et finalement
une anesthésie qui est un geste endo-utérin,
avec injection de l’ocytocine, l’ATBTTT, une
bonne O2 et une vérification de la carte du
groupage et RAI.
 En cas d’echec de la PEC initiale : une
irrigation intracavitaire de PG (we use
Sulpostone : un PGE2 avec une activité
oxytocinique), après un bilan biologique, et la
préparation de 2 VV et des CG.
 Une tamponnade utérine compressive peut
contrôler l'hémorragie.
(Check annexe en fin de cours)
 Si l’accouchement se fait par VH :
 L’équipe obstétricale va essayer une
hémostase chirurgicale rapide
 L’équipe anesthésique va administrer :
 Oxytocine 5-10 UI
 Maintien de l’HD
 Assurer une fiche de surveillance
Si ces mesures sont insuffisantes,
l'approche chirurgicale s'offre idéalement pour
l'obstétricien, car l'abdomen est ouvert et la
L’Auberge Médicale
 vascularisation utérine est directement accessible : bouffées d’angoisse confusionnelles et délirantes,
-Ligature de l’artère hypogastrique alternance de phases dépressives et d’excitation.
-Plicature utérine selon la technique de B-Lynch *Le risque le plus grand est le suicide et/ou l’infanticide
Endométrite hémorragique :  Nécessite une hospitalisation en milieu spécialisé,
*Idem Endométrite post-partum (plus haut). En cas de PEC précoce l’évolution est favorable.
*Il y a un risque de récidive pour les grossesses ult.
Retour de couches hémorragiques :
5-Complications de l’allaitement :
*C’est une hémorragie tardive quelques semaines après
Crevasse :
l’accouchement.
*Ce sont des petites érosions, fissures, ou ulcérations du
*L’examen clinique est normal : absence de fièvre et
mamelon.
douleurs pelviennes, utérus involué, pertes non
*Pour les prévenir : tétée courte de 20min, hygiène,
malodorantes.
application de topique.
*Échographie : vérifier l’absence de rétention
Engorgement mammaire :
placentaire.
Défaut de vidange mammaire
TRT : Œstrogènes si pas de CI.
*T° à 37,8-38, les seins sont tendus et douloureux (uni ou
3-Complications thromboemboliques :
bilatéral).
Phlébite des MI :
TRT : Vidange mammaire, et au besoin : compresse
*L’examen bilatéral et comparatif +++ retrouve :
tiède et ocytocine (1/2 ampoule 10 min avant la tétée).
-Au début : Œdème discret du MI (mesure du périmètre
Lymphangite aigue du sein :
de la jambe), chaleur du mollet, douleur provoquée au
*Elle est de début brutal, par une fièvre 39-40 avec
niveau du mollet à la palpation, Signe de Homans.
frissons et douleurs mammaires unilatérales.
-Après : Signes inflammatoires avec augmentation de la
*L’examen retrouve : un placard rouge, chaud,
taille du mollet.
douloureux et ADP axillaire douloureuse.
*En cas de suspicion de phlébite Échodoppler des MI.
*Le lait recueilli sur un coton est, sans trace de pus.
TRT : Héparine et contention veineuse puis relais par
 TRT : Cataplasme alcoolisé, vidange du sein (tire lait
AVK.
ou tétés fréquentes), si pas d’amélioration à 48h : ATB.
Phlébite pelvienne :
Abcès du sein :
*Le dc est difficile, elle peut faire suite à une endométrite.
*Phase de galactophorite :
*Signes cliniques non spécifiques : urinaire (dysurie,
-Début progressif sur plusieurs jours, par une fièvre
pollakiurie), intestinaux (ballonnement, ténesme),
modérée 38-38,5 et douleurs mammaires unilat.
*L’examen clinique trouve au TV : douleur d’un paramètre
-L’examen retrouve des douleurs à la palpation, un sein
(cordon induré +/-).
plus ferme que l’autre, le lait recueilli sur le coton est
Echo-doppler + AngioTDM.
mélangé à du pus +++ (Signe de Budin++).
TRT : Héparine, ATB.
TRT : ATB/ Anti-inflammatoire, arrêt allaitement.
4-Complications psychiatriques :
*Phase de collection : douleur pulsatile 39-39,5, masse
-La psychose puerpérale-
fluctuante.
*Elle apparaît entre J5 et J25.
 TRT : Idem + drainage.
*Le début est marqué par des insomnies et une
angoisse, puis un tableau clinique plus typique fait de :

V-Annexe:

L’Auberge Médicale