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Jean-Philippe CMppaux

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

Communications prsentes l'atelier sur les difficults rencontres dans la mise en suvre des programmes de lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest
Niamey - Cermes, 15-18 fvrier 2000

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest


diteur scientifique Jean-Philippe Chippaux

Editions IRD
INSTITUT DE RECHERCHE POUR LE DVELOPPEMENT

collection Colloques et sminaires


Paris, 2000

Mise en page Atelier Christian Millet

Traduction
Simon Barnard

Fabrication
Catherine Plasse

Maquette de couverture Michelle Saint-Lger Maquette Intrieure Catherine Plasse

Photo de couverture
IRD/M. Dukhan
:

Femme au bain.

La loi du 1" juillet 1992 (code de la proprit intellectuelle, premire partie) n'autorisant, aux termes des alinas 2 et 3 de l'article L. 122-5, d'une part, que les copies ou reproductions strictement rserves l'usage du copiste et non destines une utilisation collective et, d'autre part, que les analyses et les courtes citations dans le but d'exemple ou d'illustration, toute reprsentation ou reproduction Intgrale ou partielle faite sans le consentement de l'auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause, est illicite- (alina 1 de l'article L 122-4). Cette reprsentation ou reproduction, par quelque procd que ce soit, constituerait donc une contrefaon passible des peines prvues au titre III de la loi prcite.

IRD Editions, 2000


ISSN : 0767-2896 ISBN: 2-7099-1460-3

Liste des auteurs


Alarou Aboubacar, MSP Niger, BP 623 Niamey, Niger. Tl. : (227) 75 28 57.
Kossivi Agbo, universit du Bnin, facult mixte de Mdecine et de Pharmacie, BP 1515 Lom, Togo. Laboratoire de Parasitologie, CHU-T, BP 57, Lom. Tl. : (228) 21 36 14. E-mail : koagbo@syfed.tg.refer.org

Denis Boulanger, Institut Pasteur de Lille, 1, rue du Pr. A. Calmette, BP 245, 59019 Lille Cedex 09, France. Tl. : (33) 03 20 87 72 44. Fax : (33) 03 20 87 78 88.
E-mail
:

boulanger.denis@caramail.com

Jean-Philippe Chippaux, Cermes-IRD, BP 10887, Niamey, Niger. Tl. : (227) 75 20 45. Fax : (227) 75 31 80. E-mail : chippaux@ird.ne
Godefroy Coulibaly, INRSP, BP 1771, Bamako, Mali. Tl. (223) 21 42 31, Fax : (223) 21 19 55.
E-mail
:

inrsp@spider.toolnet.org

Diarra Abdoulaye, INRSP, BP 1771, Bamako, Mali.


Tl. (223) 21 42 31.

E-mail

Abdoulayediarra@hotmail.com.

OumarTalla Diaw, Institut sngalais de recherches agricoles, service de Parasitologie, Laboratoire national d'levage et recherches vtrinaires, BP 2057, Dakar, Sngal. Tl. (221) 832 36 78. Fax (221) 832 21 18. E-mail : lnerv@syfed.refer.sn
Dirk Engels, OMS, Genve, CPE/PVC, 20, avenue Appia, CH -12 11, Genve 27, Suisse. Tl. (41 ) 22 791 38 24. Fax : (41 ) 22 791 48 69. E-mail : engelsd@who.int
Jean-Christophe Ernould, Cermes-IRD, BP 10887, Niamey, Niger. Tl. (227) 75 20 45. Fax : (227) 75 31 80. E-mail : ernould@ird.ne
Tl. (227) 75 20 45. Fax

Amadou Garba, Cermes, BP 10887, Niamey, Niger. : (227) 75 31 80. E-mail : garba@ird.ne

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

Dorothe Kind-Gazard, universit nationale


du Bnin, UER de Parasitologie, facult des Sciences de la Sant, 01 BP 188, Cotonou, Bnin. Tl. labo (229) 30 01 55. Tl. dom. (229) 33 01 85.

E-mail : ggconsul@leland.bj

Lingue Kouakou, DEPOTBD, 01 B.P. 515, Bouak, Cte d'Ivoire. Tl. (225) 31 63 20 81. Fax (225) 3163 98 29.
Tl. (227) 75 20 45. Fax

Rabiou Labbo, Cermes, BP 10887, Niamey, Niger. : (227) 75 31 80. E-mail : labbo@ird.ne

Achille Massougbodji, universit nationale du Bnin, UER de Parasitologie, facult des Sciences de la Sant, 01 BP 188 Cotonou, Bnin. Tl. (229) 30 01 55. E-mail : AchilleM@avu.org Anne-Marie Moulin, IRD Paris, 213, rue La Fayette, 75010 Paris, France. Tl. (33) 01 48 03 75 83. Fax : (33) 01 40 351713. E-mail : moulin@paris.ird.fr
Omar Ndir, universit de Dakar, service de Parasitologie, facult Mdecine et Pharmacie, Sngal. Tl. (221) 635 13 24. E-mail : ondir@ucad.refer.sn

Jean-Nol Poda, IRSS/CNRST, 03 BP 7047, Ouagadougou, Burkina Faso. Tl. (226) 33 40 98. Fax : (226) 31 49 38 et 36 28 38. E-mail : podajnl@bf.refer.org
Mariama Sne, universit Cheik Anta Diop, IRD Bel-Air, laboratoire Paludologie, BP 1386 Dakar, Sngal. Tl. (221 ) 849 33 33. Fax (227) 832 16 75. E-mail : senewade@metissacana.sn

Abdoulaye Traor, facult des Sciences de la Sant (FSS), universit de Ouagadougou, Burkina Faso. 03BP 7029 Ouagadougou. Tl. : (226) 36 15 85
Mamadou Traor, Commission europenne, 200 rue de la loi SDME n 8, 1049 Bruxelles, Belgique. Tl. (32) 2 296 16 65. Fax : (32) 2 296 62 52. E-mail : mamadou. traore@cec. eu. int

Sommaire
Introduction. Une stratgie de lutte contre les bilharzioses en l'an 2000
A.-M. Moulin

pidmiologie et morbidit
Revue gnrale sur les schistosomoses et la morbidit bilharzienne
D. Engels

17

Importance des amnagements hydrauliques dans la transmission des schistosomoses


M. Traor

23

Importance du comportement humain dans la transmission des schistosomoses


J.-C. Ernould

31

Intrt du systme d'information gographique et de la tldtection dans la lutte contre les schistosomoses D. Couret
Les techniques de diagnostic rapide dans la schistosomose urinaire
A. Garba

43

47

Le score chographique pour l'valuation de la morbidit

bilharzienne l'chelle communautaire


A. Garba, G. Campagne

53

La lutte contre les mollusques htes intermdiaires des schistosomoses G. Coulibaly

87 93

Chimiothrapie et rsistance aux antibilharziens


M. Sne

L'ducation pour la sant et l'assainissement dans la lutte contre la bilharziose


A. Aboubacar

101

8T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

Le projet de lutte contre la bilharziose urinaire dans la valle du fleuve Niger


A. Aboubacar, A. Garba

105

Vaccins contre les schistosomoses


D.

119
135

Boulanger
Engels

Stratgies de lutte contre les schistosomoses


D.

Le rle du Cermes dans la lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest


J.-P. Chippaux

141

Programmes de lutte nationaux


Situation des schistosomoses au Bnin
D.

175

Kind-Gazard, A. Massougbodji
177

Situation des schistosomoses au Burkina Faso


J.-N. Poda, A. Traor

Situation des schistosomoses en Cte d'Ivoire


L. Kouakou

197

Situation des schistosomoses au Mali


A. Diarra, G. Coulibaly, M. Traor

205 215
225 237

Situation des schistosomoses au Niger


A. Garba, A. Aboubacar

Situation des schistosomoses au Sngal


O. Ndir

Situation des schistosomoses au Togo K.Agbo

Synthse et recommandations
Synthse des discussions
J.-P. Chippaux

243

Recommandations de l'atelier
Workshop recommandations
Rsums

257 263
269
281

Abstracts

Introduction
Une stratgie de lutte contre les bilharzioses en l'an 2000
Sur les viscres des momies pharaoniques, le microscopiste le moins entran identifie sans peine les eufs peronns. Des millions d'an nes d'volution ont permis aux schistosomes de survivre chez leur hte grce de remarquables mcanismes d'chappement, sans chan gement notable dans leur morphologie. La bilharziose qui figura peuttre au nombre des dix plaies d'Egypte ferait-elle partie de notre patri moine depuis la nuit des temps?

Pourtant, cette histoire n'est immobile qu'en apparence.


Les schistosomes, par la complexit de leur cycle aquatique et la nature de leurs vecteurs, sont insrs dans un milieu naturel o leur avenir dpend troitement de l'activit des hommes et en particulier de leurs rapports l'eau. Un peuple comme les Mongols qui, avant l'islamisation, limitaient svrement les contacts avec l'eau, aurait laiss peu de chances aux trmatodes... Inversement, ce sont les grandes politiques d'irrigation qui ont tendu l'empire de la bilhar ziose. Le meilleur exemple en est l'Egypte o la bilharziose end mique a explos au cours de la deuxime moiti du XIXe sicle. Le pacha Mohammed Ali, soucieux d'industrialiser son pays et de le faire accder au rang de grande puissance, cra un rseau de canaux pour la culture extensive du coton, exigeante en eau, qui entrana probablement une dmultiplication de la maladie. C'est ainsi qu'en 1850, le mdecin allemand Theodor Bilharz, enseignant l'cole mdicale du Caire, effectuant des autopsies quotidiennes, dcrivit pour la premire fois des vers situs dans les vaisseaux de l'intestin et de la vessie. Le mle tient la femelle enlace dans son canal gyncophore, dans les vaisseaux o la femelle dverse ses aufs. Ces Aufs dont l'peron perfore les tissus crent une maladie inflammatoire chronique avec son cortge de signes fonctionnels : l' hmaturie d'Egypte concide avec la pubert chez les petits paysans au point de passer pour les rgles des garons. Les ^ufs contiennent un embryon cili qui s'chappe dans l'eau au laboratoire et se met aussi tt nager. Ainsi fut entame l'lucidation du cycle parasitaire.

0 T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

Quand, sur ces entrefaites en 1882, les Anglais occuprent l'Egypte, la maladie leur fit d'abord trs peur et la recherche alla bon train. Mais l'intrt retomba quand Leiper eut dmontr que l'affection parasitaire tait transmise par des mollusques prsents dans les cours d'eau et n'tait nullement contagieuse : pour viter la maladie, il suffi sait d'interdire aux soldats anglais de mettre les pieds dans l'eau !

La maladie, lorsqu'elle a t identifie, a donc suscit des rponses qui ont inflchi le cours de son histoire. Le cycle de la bilharziose peut se traduire par une quation trois variables : le rservoir, l'agent et le vecteur, offrant thoriquement au moins trois possibilits d'in tervention. En Egypte, entre les deux guerres, la manipulation des vecteurs sembla d'abord la meilleure solution. Contre eux, tous les coups semblaient permis : on pouvait inonder le milieu aquatique de molluscicides. On pouvait aussi contraindre les fellahs curer les berges des canaux de leur vgtation. La mthode avait l'avantage de contourner les complications du facteur humain , du rservoir constitu par les malades, et de faire oublier un autre cycle, celui de la misre et de l'exploitation.
En tout cas, la preuve avait t faite du danger des modifications de l'environnement, mme bien intentionnes. Cette leon du sicle dernier a t redcouverte l'occasion de la politique d'irrigation grande chelle et de construction de barrages. Aprs l'exprience d'Assouan, c'est le barrage de Richard-Toll, sur le fleuve Sngal, qui a entran en 1990 une explosion de la bilharziose et une appari tion de l'infection par Schistosoma mansoni dans des rgions o elle n'existait pas auparavant. La leon est la fois simple et complexe : toute modification des conditions d'irrigation risque d'interfrer avec la parasitose sous les climats qui lui sont favorables. En fvrier 2000, au terme d'un projet commun de recherches scien tifiques sur la maladie, les reprsentants des pays d'Afrique de l'Ouest se sont runis Niamey en fvrier 2000, avec Dirk Engels de l'OMS et Jean-Philippe Chippaux, directeur du Centre de recherches sur les mningites et les schistosomiases (Cermes), pour en tirer ensemble les conclusions. Dans ce volume, ils restituent aux praticiens afri cains de la bilharziose, le bilan de plusieurs annes de recherches pidmiologiques, vaccinales et malacologiques. Ils retracent, pays par pays, un bilan de l'endmie, aussi prcis qu'il est possible, et exposent les mthodes de lutte envisageables.

A.-M. Moulin - Introduction

1 1

L'endmie africaine est loin d'affecter uniformment les territoires nationaux et se dcompose en foyers aux conditions spcifiques, liant une ou plusieurs espces de mollusques chaque biotope aquatique. Aujourd'hui, aprs les dconvenues lies l'chec relatif des grands programmes d'radication, en particulier du paludisme, le mot d'ordre de l'OMS est de prter davantage attention la diversit locale, en se servant des nouveaux outils de la biologie molculaire et de l'pidmiologie de terrain. Les endmies sont dcomposes en foyers originaux, en raison de la spcificit des mollusques, plus ou moins adapts la scheresse, la pollution et aux variations climatiques, mais aussi en raison des conditions culturelles et sociales qui doivent tre dsormais prises en compte.
Renonant pour l'instant l'radication, les auteurs proposent ici un plan d'action qui vise surtout abaisser la morbidit de la maladie. D'un commun accord, ils ont retenu comme mthode prioritaire la chimiothrapie par le praziquantel : elle est leurs yeux la mthode de choix pour rduire l'infestation des plus jeunes (scolaires) et dimi nuer le nombre de formes graves en abaissant le seuil d'infection. Les vaccins, encore un stade exprimental, visent, dfaut d'at teindre les vers adultes invulnrables , abaisser significativement leur ponte. Les mthodes de lutte contre les vecteurs, curage des canaux ou aspersion de molluscicides, n'occupent qu'une place secon daire. De plus, les auteurs proposent d'inclure systmatiquement dans tout projet de dveloppement qui fait intervenir l'irrigation (petits barrages, mise en eau de terrains des fins diverses...), une valua tion systmatique des consquences possibles des modifications de l'environnement sur la sant des populations.
Cette sagesse est une sagesse pour l'an 2000, le consensus est clec tique et pragmatique. La lutte contre la bilharziose prend l'aspect d'un plan coordonn par les ministres nationaux, mais dont le dtail et l'application sont mis au point l'chelon local. Elle s'intgre la lutte contre les autres helminthiases assimiles globalement au pril fcal. La distribution du praziquantel se fait plusieurs niveaux, la fois par campagnes de masse et l'chelon individuel, avec organi sation du recouvrement des cots, cette dernire stratgie visant autant intresser les populations la bonne marche des oprations qu' abaisser leur prix de revient.

12V

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

La dconvenue l'gard des grands projets d'radication des mala dies transmissibles des annes soixante a marqu, certes, la fin d'une poque. La mdecine, revenue une phase prudente d'exploration et de surveillance de la biodiversit, a pris conscience de la complexit des rapports hte/parasite et de l'volution des individus et des espces. Elle tente aujourd'hui une reformulation des maladies en fonction
des nouvelles normes du savoir scientifique.

L'histoire de la bilharziose ne doit nanmoins pas nourrir un pessi misme fondamental, elle met dsormais en lumire un aspect jusque l nglig : la ncessit et les avantages positifs de la collaboration entre les diffrentes sciences qui se penchent sur l'cologie des mala dies, encore dans l'enfance bien qu'elle bnficie d'expriences remon tant plus d'un sicle. La leon de l'histoire n'est pas une leon de fatalisme ou de dsespoir, l'exprience africaine capitalise dans ce livre ouvre des perspectives nouvelles, une chance ct de laquelle il ne faut pas passer (D. Engels).
Ces acquis sont notamment la meilleure utilisation des indicateurs disponibles : aspect macroscopique des urines, nombre d'qufs, indices chographiques, qui aident prciser le bilan de l'endmie. Il faut sur cette lance rechercher l'indicateur qui permettrait, de faon la fois pratique et efficace, d'apprcier la dynamique de l'endmie et d'valuer les rsultats de la lutte engage contre l'affection.
Ces acquis portent aussi sur la ncessit de marier les sciences sociales

et les sciences biologiques, et de lier deux veilles pidmiologiques trop souvent dconnectes. Pour que la lutte apparaisse comme une priorit de sant publique, il faut non seulement convaincre les poli tiques de l'impact socio-conomique de la pathologie, mais travailler sur le prisme des reprsentations de l'affection dans la population : la perception frquente de l'hmaturie comme physiologique, la mconnaissance du lien entre infcondit et atteinte uro-gnitale, la mfiance vis--vis du traitement par le praziquantel ou au contraire sa valorisation comme aphrodisiaque ou stabilisateur de grossesse. L'absence de visibilit sociale de la maladie, la diffrence des grandes pidmies du pass comme la fivre jaune, est un vritable obstacle sa matrise.

La perspective de stratgies novatrices (essais vaccinaux en cours, nouvelles molcules), la vigilance instaure l'gard de l'volution du parasite permettent d'envisager avec plus de sang-froid la menace

A.-M. Moulin - Introduction

d'une rsistance au praziquantel, apparue sporadiquement ces dernires annes en Egypte et au Soudan. Elle tempre la perplexit ressentie devant les grands travaux de dveloppement ds lors qu'ils s'associent un bouleversement du milieu naturel.
L'articulation entre progrs scientifique et dveloppement reste
toujours parfaire, faute de quoi la ralisation de notre rve de matrise de la nature est incomplte. Grce aux sciences humaines, les pratiques traditionnelles de prservation de la sant par les communauts ont reu plus d'attention, la dontologie de l'exprimentation humaine (notamment propos des essais vaccinaux) est devenue plus exigeante. La lutte contre la bilharziose illustre la ncessit de renforcer la coop ration entre sciences biologiques et sciences humaines, afin qu'elles conjuguent leurs propositions concrtes et croisent leurs connais sances : promesse inscrite dans l'intitul du dpartement Socits/Sant de l'Institut de recherche pour le dveloppement. Je me rjouis de trouver dans cette utilisation pratique des leons de l'histoire, pour les membres d'un rseau aux dimensions du continent africain, une double raison d'esprer, et d'entreprendre la tche enthousiasmante dont la rencontre de Niamey aura marqu une importante tape.

A.-M. Moulin (IRD, Paris) Mae Salong, le 2 juillet 2000

pidmiologie et morbidit
partie
1

Hevue gnrale
sur les schistosomoses et la morbidit bilharzienne
D. Engels

i Distribution des schistosomoses


dans le monde
Les schistosomoses infectent environ 200 millions de personnes dans le monde, sur lesquelles 120 millions prsenteraient des symptmes et 20 millions une pathologie grave (tableau 1). La distribution des schistosomoses couvre 76 pays et est prsente dans 27 des 36 pays les moins avancs. Malgr les efforts entrepris dans quelques pays possdant un programme de lutte contre les schistosomoses, le nombre de sujets infects reste globalement inchang en raison de la stagna tion de la lutte en Afrique. Les schistosomoses prsentent une forte liaison avec la pauvret. Les 165 millions de cas estims en Afrique subsaharienne correspondent plus de 80 % du nombre total de cas recenss dans le monde. Au cours des vingt dernires annes, la popu lation risque a augment significativement en raison du dveloppe ment dmographique. Il faut galement noter, l'oppos, que l'Afrique concentre peine un tiers des programmes nationaux existants.

Il existe, toutefois, quelques russites incontestables : les schistoso moses ont t radiques du Japon et de Monserrat. Dans d'autres rgions, un arrt de la transmission t obtenu, comme aux Petites Antilles, en Iran, Maurice et en Tunisie. Certains pays connaissent une faible transmission : le Laos, le Maroc, le Moyen-Orient, Porto Rico et le Venezuela. Enfin, il a t obtenu une rduction consid rable dans des zones endmiques du Brsil, de Chine, d'Indonsie et des Philippines.

18'

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

Rgion OMS

Population risque

Population infecte
164 776 000

Afrique

477 079 000 46 348 000


61 143

Amriques
Mditranne orientale
Europe

7 332 400
19 414 400

000

62 000
106 000

600 420
1

Asie du Sud-Est
Pacifique occidental
Total

67 370 000

680 000

652 108 000

193 203 820

I Tableau

Estimations, par rgion OMS, des populations risque et infectes par les schistosomoses (OMS, 1 999)

I Organisation de la lutte
contre les schistosomoses
Ces russites nous ont montr que certains facteurs sont dterminants pour la russite de la lutte contre les schistosomoses : - les schistosomoses doivent tre considres comme un problme prioritaire ;

- les objectifs de la lutte doivent tre clairs ; - l'engagement doit tre pris sur le long terme ; il ne peut y avoir de
russite qu'avec un effort de longue dure (suprieur vingt ans);

- les ressources locales doivent tre mobilises ; en outre, les


programmes de lutte doivent tre dcentraliss et impliquer les acteurs au niveau priphrique ;

- la russite est toujours


transmission.

associe une diminution durable de la

Inversement, on peut penser que les checs observs en Afrique sont lis un manque d'engagement des autorits sanitaires nationales. Ces dernires font preuve d'un faible intrt qui s'explique par la morbidit peu spcifique et mal documente, les indicateurs utiliss souvent tant parasitologiques et non cliniques. En outre, la distri bution est focalise, peu visible l'chelle nationale o l'informa-

D.

Engels - Revue gnrale sur les schistosomoses et la morbidit bilharzienne

tion

se trouve dilue, contrairement d'autres problmes de sant plus visibles. Dans le pass, la majorit des programmes ont connu une approche nationale et verticale ; financs par des bailleurs inter nationaux, ils se sont avrs non viables long terme. Enfin, les problmes conomiques rduisent la marge de manquvre des tats en raison du manque chronique de moyens.

La communaut internationale partage cette responsabilit. Elle a une vision trop court terme de la lutte contre les schistosomoses. Elle a favoris la mise en place d'interventions non prennes et, souvent, hors des structures tablies.

Historiquement, l'objectif initial tait la lutte contre l'affection avec, pour perspective invitable, l'limination des schistosomoses. Actuellement, on envisage plutt la lutte contre la morbidit, stricto
sensu au sein des structures de sant et, base communautaire, par

visant surtout les enfants en ge scolaire et les communauts haut risque. Si l'on veut lutter contre l'affection, il est alors ncessaire de franchir un seuil, en sachant que cela n'a d'in trt que s'il y a une chance de russir l'limination.
des interventions

Morbidit et impact communautaire


La morbidit est relativement bien documente pour ce qui concerne l'individu. La pathologie uro-gnitale, la pathologie digestive, l'im pact des schistosomoses sur la croissance et sur l'tat de sant en gnral ont dj fait l'objet de nombreux travaux.

La forme urinaire est associe l'hmaturie, l'incontinence urinaire, l'hydronphrose, l'insuffisance rnale et le cancer de la vessie.

la forme intestinale sont imputes la diarrhe sanguinolante, les douleurs abdominales, l' hpatomgalie, gnralement associe une
splnomgalie, la fibrose priportale, l'hypertension portale et les
hmatmses.
Toutes les schistosomoses entranent un retard de croissance physique,
de moindres performances cognitives

- donc un retard scolaire - et

un tat nutritionnel dficient avec de multiples carences, dont de l'an-

20 T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

mie. La sant reproductive est galement concerne. Il a t rapport


des saignements aprs les rapports sexuels, peut-tre des dyspareunies, des grossesses extra-utrines, une infertilit. Les lsions gni

tales induites par les schistosomoses pourraient galement constituer un facteur de risque pour la transmission du virus de l'immunodficience humaine.

Cette morbidit individuelle, bien documente, surtout dans ses atteintes prcoces, aura des rpercussions plus insidieuses que l'on matrise mal. En termes de sant publique, la morbidit cache qui concerne surtout les enfants d'ge scolaire reste largement mcon nue : il subsiste un manque de perspective communautaire. Dans ce domaine, des recherches restent faire. Les efforts qui ont t faits pour les helminthiases intestinales mritent d'tre effectus gale ment pour les schistosomoses.

La lutte contre les schistosomoses en Afrique subsaharienne


1
L'amlioration de la lutte contre les schistosomoses en Afrique subsa harienne ncessite d'avoir un plus grand recul sur la vision de la morbidit. Cela passe par une meilleure documentation de la morbi dit grave et de la morbidit cache au niveau communautaire.

Il est indispensable, par ailleurs, de dmontrer le bon rapport cot/bnfice de la chimiothrapie large chelle, surtout si elle est mise en ruvre par des structures existantes. Le praziquantel est main tenant un mdicament abordable (environ 65 F CFA le comprim). La stratgie de mise en euvre de la chimiothrapie permet le ciblage des interventions au niveau gographique et au niveau des groupes risque. Enfin, il est possible d'utiliser les structures existantes (centres de sant, coles). Il est essentiel de montrer la relation entre les schistosomoses et la pauvret, d'une part, et le bnfice escompt du dveloppement des ressources en eau, d'autre part.
La promotion de technologies appropries permettra de rduire dura blement la transmission un cot abordable.

D.

Engels - Revue gnrale sur les schistosomoses et la morbidit bilharzienne

21

Conclusion
Les efforts qui sont actuellement entrepris avec OMS Afro, tant dans les pays possdant un programme national (Mali, Madagascar, Sngal, notamment) que dans ceux qui en dveloppent un actuelle ment (Zambie, Ouganda, en particulier) montrent une avance ind niable. Ils ont t permis par une dcision politique claire et/ou une prise de conscience de la morbidit induite par les schistosomoses.

Importance des amnagements hydrauliques dans la transmission des schistosomoses


M. Traor

Introduction
Les fleuves Sngal et Niger constituent pour le Mali, la Mauritanie, le Niger et le Sngal ce que le Nil reprsente pour l'Egypte. Le tableau est quasiment le mme dans la plupart des pays du Sahel o, sans fleuve, l'avance du dsert serait plus rapide. En Afrique, on estime en moyenne 30 % la proportion de terres qui permettent la culture non irrigue; cette proportion dpasse 50 % dans certaines rgions. Selon World Resources Institutes, la population des pays en dveloppement a tripl au cours des cinquante dernires annes. Pour faire face aux besoins d'une population qui augmente ce rythme, beaucoup de pays ont choisi comme stratgie l'extension de terres irrigues pour, d'une part, augmenter la production alimentaire et, d'autre part, crer plus d'emplois. Les cinquante dernires annes ont t caractrises par une certaine expansion des amnagements hydrauliques, par la construction de nombreux petits et grands barrages travers le monde. Selon la Commission internationale des grands barrages, en 1 950, on comp tait 5 270 barrages dans le monde; on en a construit, entre 1951 et 1977, au rythme de 357 par an, entre 1978 et 1982, au rythme de 335 par an et, entre 1983 et 1986, au rythme de 209 paran. En 1989, on comp tait officiellement plus de 36000 barrages dans le monde, non compris"

24

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

les petits barrages d'une hauteur de moins de 15 mtres, qui sont construits l'instigation des populations et qui, paradoxalement, sont les plus nombreux et les plus associs aux activits agricoles.

La construction de ces barrages et les amnagements hydrauliques en Afrique ont le plus souvent eu comme consquence une recru descence de certaines parasitoses notamment les filarioses lympha tiques, le paludisme, l'onchocercose et la schistosomiase. Mais la maladie dont l'importance en sant publique et la prvalence ont le plus augment du fait des amnagements hydrauliques en Afrique est bien la schistosomiase.

Amnagements hydrauliques et schistosomiases


1
Tous les pays de l'OCCGE ont vcu l'exprience de la flambe de la bilharziose aprs la construction de petits ou grands barrages. L'pidmie de la bilharziose intestinale dans la zone de Richard Toll au Sngal aprs la construction des barrages de Diama et Manantali sur le fleuve Sngal est dsormais lgendaire en Afrique (Talla et al., 1990). La recrudescence de la bilharziose urinaire au pays dogon, au Mali, suite la construction d'une centaine de petits barrages et dans la valle du fleuve au Niger, suite aux amnagements hydrau liques, sont aussi bien connues (Traor, 1994; Sellin, 1996).

En dehors de la zone de l'OCCGE, il y a de nombreux autres exemples en Afrique subsaharienne.

Au Kenya, le rseau d'irrigation pour les petites parcelles de TaitaTavera a t inaugur en 1928, depuis le taux de prvalence de la bilharziose Shistosoma haematobium et 5. mansoni est suprieur 70 %. Le rseau d'irrigation de Mwea a t construit en 1952. Jusqu'en 1956, il n'y avait pas de schistosomiase. Selon WAlYAKI (1987), en 1972, le taux de prvalence a atteint 80 % dans certains villages. Le vaste programme de construction de petits barrages dans la rgion de Machakos a entran une recrudescence de la bilharziose S. mansoni, les taux de prvalence dpassent actuellement 80 %.

M. Traor

- Amnagements hydrauliques et transmission

25

'

Au Burundi, la construction de la valle du Rusizi en 1950 a entran un afflux de la population de plus de 50000 personnes ; selon Gryseels (1990), au bout de 15 ans, le nombre de cas de schistoso miase a t multipli par 30.
En Zambie, la formation du lac Kariba, suite la construction du barrage en 1957, a entran la propagation de vgtations, notam ment Salvinia auriculata, et, du mme coup, la multiplication de gastropodes htes intermdiaires de schistosomes. Alors qu'en 1964, il n'y avait apparemment aucune transmission de la schistosomiase, en 1968, la transmission de la bilharziose, aussi bien urinaire qu'in testinale, tait intense dans plusieurs villages autours du lac (Hira, 1970).

Au Ghana, la construction du barrage d'Akossombo en 1964 a entran la formation du lac Volta, la plus grande retenue d'eau artificielle du monde. La prvalence de la bilharziose tait infrieure 10 % dans le bassin de la Volta avant la construction du barrage. Trois ans aprs la prvalence de la bilharziose urinaire tait de 90 % chez les enfants d'ge scolaire. La bilharziose intestinale n'avait pas t observe dans cette zone ; mais quelques annes plus tard, sa prvalence tait de 35 % dans la population gnrale (Paperna, 1970). Dans les rgions septentrionales du pays, la construction d'une srie de 185 petits barrages entre 1951 et 1965 a entran une recrudescence de la bilhar ziose urinaire.

Au Nigeria, le barrage de Kainji construit en 1970 a donn naissance un lac de 1 600 km2, un accroissement de la prvalence de la bilhar ziose S. haematobium qui dpassait 62 % dans certains villages rive rains alors qu'il tait infrieur 20 % dans les villages plus loigns

(Dazo et Biles, 1973).


Au Cameroun, la construction du Barrage de Lagdo en 1982 sur la Bnou a cr un rservoir de plus de 500 km2 et une forte migra tion du Tchad, du Nigeria et d'autres rgions du Cameroun, pour prati quer l'agriculture irrigue et la pche. Les campements de pcheurs se sont installs tout autour du rservoir de manire anarchique. La prvalence de la bilharziose urinaire tait de 15 % avant le barrage. Quatre ans aprs, la prvalence de la bilharziose S. haematobium tait de 43 % et celle de la bilharziose S. mansoni de 36 % (DoUMENGEefa/., 1987).

26 T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

La dynamique de transmission

La transmission de la bilharziose est intimement lie deux facteurs qui accompagnent les amnagements hydrauliques : la transforma tion des cosystmes et le mouvement des populations.

Modification du milieu
La transformation des cosystmes cre des biotopes favorables au dveloppement de mollusques htes intermdiaires, notamment les conditions physico-chimiques propices et l'abondance de matires organiques suite la submersion des zones boises et une prolifration de planctons. La prsence de certaines espces flottantes notamment Echhornia crassipes, Salvinia auriculata et Pistia striatotes, aboutit la cration de nombreux petits gtes favorables la prolifration des htes intermdiaires de la bilharziose. Ces plantes contribuent l'entretien et la propagation des colonies de gastro podes dans le rservoir.

Migration de la population
Autour des amnagements hydrauliques, on assiste le plus souvent
une augmentation de la densit de la population et leurs installations dans des conditions assez prcaires. L'insuffisance ou l'inexistence d'un systme d'approvisionnement correct en eau contribue accrotre l'exposition l'infection travers les activits de pche, de culture et de nettoyage des canaux ainsi que les activits domestiques et ludiques. L'insuffisance de mesures d'hygine et d'assainissement contribue la contamination de l'environnement.

Introduction de la bilharziose
Un aspect particulier de mouvements des populations est la migra tion des pcheurs des zones bilharziennes vers la zone du barrage. Elle s'est faite de faon anarchique autour du lac Volta au Ghana,

M. Traor - Amnagements hydrauliques et transmission

27 T

autour des barrages de Slingu et Manantali au Mali et autour du lac Kariba en Zambie. Ce phnomne a contribu l'augmentation rapide de la transmission de la bilharziose.

Les mesures prendre pour rduire les risques


1
La construction des barrages a depuis quelques annes fait l'objet d'tude de l'impact possible des amnagements sur la sant des popu lations. En 1981, plusieurs organisations internationales, dont l'OMS, la FAO et le Pnud, ont cr un Tableau d'experts sur l'amnagement de l'environnement (TEAE) pour la diffusion des connaissances acquises et les possibilits de lutte contre les maladies vectorielles par l'application des mesures d'amnagement de l'environnement. Ces mesures sont de plusieurs ordres.

- Le dboisement avant la mise en eau du barrage et le dsherbage des canaux d'irrigation aprs la mise en eau contribuent diminuer
les supports et les matires organiques dont les mollusques htes intermdiaires ont besoin pour se dvelopper. Le dboisement permet, par ailleurs, d'amliorer la qualit de l'eau pour l'usage domestique et l'abreuvage des animaux. Il permet aussi de faciliter les passages des canaux et le transport fluvial.

- Le risque d'exposition l'infection et la contamination de l'en


vironnement peut tre diminu par l'installation des villages une distance suffisante du rservoir, la fourniture d'eau potable pour les besoins domestiques et la mise en place de mesures d'hygine et d'as sainissement adquates.

- La rgulation de l'installation des pcheurs autour du lac peut


contribuer rduire significativement le risque de propagation de la transmission. Dans la zone du barrage de Slingu au Mali, la colla boration entre les services de sant et les responsables des eaux et forts a permis d'instituer un mcanisme de rgulation et de contrle assez original. L'autorisation d'installation dans la zone tait accor de au pcheur seulement aprs un examen parasitologique des selles

28 T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

et des urines de tous les membres de sa famille et l'administration de traitement anti-bilharzien tous ceux qui taient trouvs positifs. Ce processus permettait de blanchir les pcheurs et leur famille avant leur installation (TRAOR, 1989).

Il est bien vident que l'efficacit de toutes ces mesures repose sur
l'existence de services de sant capables de prendre en charge les cas
se prsentant eux.

Conclusion

Pour assurer l'autosuffisance alimentaire, la matrise de l'eau est devenue un passage oblig pour les pays en dveloppement. Les amnagements hydrauliques ont malheureusement, dans la plupart des cas, entran une prolifration des maladies lies l'eau. Les actions concertes entre les planificateurs, les bnficiaires et les responsables de tous les secteurs sont donc ncessaires depuis la conception des projets. Ces prcautions devraient permettre une meilleure intgration des mesures de sant dans les projets d'amnagement.
Malheureusement, les recommandations issues des tudes et planifi cations sont trs peu suivies, et l'on se retrouve dans ces zones de barrage vouloir contrler les maladies qu'on aurait pu prvenir.

M. Traor

- Amnagements hydrauliques et transmission

29 T

Bibliographie
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Parasitol.,2\

41

1-425.

Importance du comportement humain dans la transmission des schistosomoses


J.-C. Ernould

Introduction

Plus que dans d'autres parasitoses, le comportement humain joue un rle central dans la transmission des schistosomoses humaines. L'homme, en tant qu'hte dfinitif, est non seulement le principal rservoir de parasites mais il joue galement un rle actif dans la transmission par ses contacts hydriques, que ceux-ci soient conta minants ou infectants. Enfin, par ses dplacements et par la transfor mation des milieux hydriques qu'il induit, l'homme joue un rle capi tal dans la diffusion spatiale de la parasitose.

Infection, comportement et exposition


1
La place du comportement humain dans la dynamique de transmis sion des schistosomes s'explique en partie par les caractristiques biologiques du parasite. En effet, la diffrence des micro-para sites (virus, bactries, protozoaires) qui peuvent se multiplier chez l'hte, chaque ver correspond une infestation; l'intensit de l'in fection est donc lie la frquence des infestations. Cette relation

32 T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

attendue entre niveau d'infection et degr d'exposition est cependant module par la susceptibilit de l'hte, inne ou acquise. Il s'agit en fait d'un systme dynamique o les entres sont lies au compor tement de l'hte et les sorties la rsistance de l'hte (Bundy et Blumenthal, 1990).
Dans le cas des schistosomoses, la transmission s'organise autour de sites de transmission, ce qui facilite son tude. Ces sites de trans mission sont des points d'eau frquents par l'hte dfinitif et colo niss par les htes intermdiaires infects. Il faut toutefois souligner que seule une relation durable entre ces trois acteurs (eau, hte inter mdiaire, hte dfinitif) rend possible la circulation des parasites : site de contact n'est pas synonyme de site de transmission, prsence d'htes intermdiaires n'est pas synonyme de prsence de cercaires, comportement risque n'est pas synonyme d'exposition. Dans l'idal, la quantification de l'exposition doit donc associer une mesure de la pression humaine s'exerant sur le point d'eau et une mesure de la pression cercarienne s'exerant au niveau de ce mme point d'eau.

Le comportement humain conditionne en fait deux maillons bien distincts du cycle parasitaire. On doit en effet distinguer les contacts infectants, qui mettent l'individu en contact avec des cours d'eau infects, des contacts contaminants, qui entranent une contamina tion des cours d'eau contenant des mollusques htes intermdiaires.
Les premiers sont lis aux activits rcratives, domestiques ou profes sionnelles et conditionnent l'exposition des individus. Les seconds sont en relation avec l'vacuation des excrments et conditionnent la dynamique de transmission au niveau malacologique. C'est surtout le premier maillon de la transmission qui a fait l'objet d'tudes, car conditionnant directement - mais non exclusivement - le niveau d'in fection et donc la morbidit. Le succs de la transmission dpend de la probabilit de rencontre entre la cercaire et un hte susceptible.

Mesure de la pression cercarienne

L'valuation de la pression cercarienne repose gnralement sur des tudes malacologiques concernant les densits d'htes intermdiaires et leur taux d'infestation. Ces populations sont soumises d'impor-

J.-C. Ernould - Importance du comportement humain dans la transmission

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'

tantes variations, notamment saisonnires et inter-annuelles et ces mesures doivent tre rptes rgulirement, ce qui limite en pratique les tudes un chantillon de sites de transmission. de rares excep tions prs, l'chelle d'analyse est donc celle du biotope et non pas celle du site et l'information obtenue concerne la communaut, voire l'ensemble des communauts qui utilisent ce type de biotope. Ces observations ne fournissent qu'une mesure indirecte de la pression cercarienne, difficile quantifier lorsque les taux d'infestation sont faibles. Les tudes cercariomtriques ou l'utilisation d'animaux senti nelles fournissent une mesure plus directe de la pression cercarienne, prenant notamment en compte les variations intra-joumalires. Leur cot logistique exclut cependant leur utilisation en dehors de projets de recherche limits dans le temps et dans l'espace.

Mesure de l'exposition

Objectifs
La mesure de l'exposition rpond la fois des objectifs de recherche - valuation du rle des contacts homme-eau dans la transmission et des objectifs de lutte : 1) identification des groupes risque; 2) identification des sites de transmission ; 3) valuation des besoins en approvisionnement hydrique et en assainissement du milieu ; 4) surveillance et valuation de l'efficacit des programmes de contrle (Anonyme, 1979).

Principes mthodologiques
La mesure de l'exposition ncessite une approche multidisciplinaire (pidmiologie, parasitologie, malacologie, statistique, sociologie, anthropologie) et inclut des donnes relatives aux individus, aux sites
et aux contacts.

Les donnes relatives aux individus concernent notamment l'ge et le sexe, variables influant la fois sur le comportement et la suscep tibilit de l'hte. Les donnes relatives aux sites concernent notam ment la localisation par rapport aux habitations, la nature des sites et

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La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

Observations de non participants


Donnes quantitatives

Observations de participants

Questionnaires

Entretiens structurs

Entretiens
non

structurs

Oui

Oui

Non

Non

Standardisation
Coopration population

Oui
Non Non

Non

Oui

Oui Oui Oui


Faible

Non
Oui

Oui
Oui

Oui

Qualification personnel
Rendement info/temps
Donnes rtrospectives

Non

Oui

Faible

Faible
Oui Oui

Elev

Faible

Non

Oui
?

Oui Oui

Oui

Dterminants contacts

Non

Oui

I Tableau 1 Caractristiques des mthodes d'enqutes sur les contacts homme-eau.

surtout leur pouvoir infectant (avec, notamment, ses variations saison nires et quotidiennes). Les donnes relatives aux contacts concer nent leur frquence, leur dure et le type d'activit ou la surface corpo relle expose, qui conditionnent l'intensit du contact.

Parmi les principales mthodes utilises, on peut distinguer deux grands types d'approche : quantitative et qualitative. La premire repose sur des observations directes des contacts tandis que la seconde repose sur les contacts rapports lors d'interrogatoires ou d'entre tiens (tableau 1).
Les observations de non participants prsentent l'avantage d'tre centres sur les activits pertinentes en terme d'exposition mais ne concernent que la situation prsente et les sites slectionns. Si elles permettent une mesure quantitative de l'exposition, en revanche, elles ne renseignent pas sur les dterminants de cette exposition. Sur un plan logistique, elles ne ncessitent ni la coopration de la population, ni de qualification particulire. Elles prsentent cependant une contrainte pour la population observe, ce qui peut tre source de biais. Enfin, ces tudes sont longues et coteuses et leur analyse est complexe.

J.-C. Ernould - Importance du comportement humain dans la transmission

35

'

Les interrogatoires permettent d'obtenir rapidement des informations sur le comportement de la population et ses dterminants, tant concer nant les contacts infectants que les contacts contaminants. Ils nces sitent cependant la coopration de la population et leur fiabilit est difficile prciser, notamment en terme quantitatif. L'introduction rcente de procdures d'enregistrement des activits journalires pourrait offrir une alternative intressante aux observations directes, tant en terme de mesure de l'exposition individuelle que d'analyse des dterminants de l'exposition (ROSS et al., 1998). Les entretiens restent la mthode de choix pour tudier les dtermi nants de l'exposition. Ils ncessitent cependant un personnel quali fi et ne concernent que de petits chantillons. Cette approche ne permet pas de mesure individuelle de l'exposition et son intrt rside principalement dans les tudes pralables la mise en place de mesures de lutte.

Mesure de la pression humaine

L'valuation de la pression humaine repose sur une quantification des contacts homme-eau s'exerant au niveau des sites de transmission. Cette information quantitative est le plus souvent obtenue par obser vation directe des contacts ou plus rarement par interrogatoire. Ces tudes portent sur des contacts individuels et permettent donc diff rents niveaux d'analyse (individu, groupe, communaut). De manire gnrale, plus l'chelle d'analyse sera fine, plus le nombre de para mtres pris en compte sera lev et plus complexe sera la ralisation des mesures (tableau 2).

Mesure l'chelle de l'individu


l'chelle individuelle, l'identification des individus est indispen
sable et les observations doivent tre ralises sur l'ensemble des sites utiliss. De plus, les enregistrements doivent tre rpts dans le temps. Les enregistrements ne concernent gnralement qu'une cohorte d'individus et les observations ncessitent de former spcia-

36'

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

Echelle d'analyse

Individu

Groupe

Population

Recensement sites de contact Recensement de la population


Identification individus Heure du contact Dure du contact

+ + +

+ +

+ + + + + + + + + + +

+ + + +

+ + + + + + + + +
+ +

+
-

Activit
Dure des observations

+ + + + + +

Etudes malacologiques associes


Personnel qualifi

+ + + + + +

+ + + +

Indicateurs sur la population

Frquence, dure, index exposition

Frquence, dure, index exposition

Indicateurs sur les sites

Densit d'occupation
tudes des facteurs d'hte

Densit d'occupation
Identification populations risque, valuation impact quipement

Application

Identification groupes risque, valuation impact quipement

I Tableau 2
Caractristiques des mesures d'exposition selon le niveau d'analyse.

lement des enquteurs villageois. Les indicateurs utiliss peuvent concerner soit uniquement la pression humaine (indicateur simple d'exposition), soit intgrer la pression humaine et la pression cerca rienne (indicateur synthtique d'exposition). Les indicateurs simples sont la frquence individuelle des contacts (nombre total de contacts observs pour un individu pendant la priode d'observation) et la dure individuelle des contacts (dure totale des contacts d'un indi vidu pendant la priode d'observation). Cette seconde mesure permet de prendre en compte les variations de la dure des contacts ; elle est toutefois est moins sensible aux brves interruptions des contacts que la frquence individuelle des contacts.

J.-C. Ernould - Importance du comportement humain dans la transmission

37

'

La dure des contacts peut tre pondre par le degr d'immersion. Le pourcentage de surface corporelle expose peut tre directement mesur lors de chaque contact ou tre estim travers l'activit ayant donn lieu au contact (coefficient correcteur). La dure de chaque contact est alors pondre et l'index individuel d'exposition corres pond la somme de ces valeurs. La prise en compte du degr d'im mersion permet de rduire les carts entre sexe ge gal. L'valuation de la surface corporelle reste cependant approximative - le degr d'immersion variant au cours du contact - et difficile en cas de forte
frquentation du site. En outre, plusieurs activits peuvent tre menes au cours du mme contact.
Les indicateurs synthtiques prennent en compte la pression cerca rienne en intgrant dans la correction des mesures un facteur site, un facteur saisonnier et un facteur journalier. La dure de chaque contact individuel est alors recalcule non seulement en fonction du degr d'immersion, mais galement en fonction de la localisation du contact (site de contact ou site de transmission), de la date du contact (prio dicit de la transmission) et de l'heure du contact (priodicit jour nalire de l'mission cercarienne). L'index synthtique correspond alors la somme de ces valeurs. Ces corrections reposent soit sur des mesures rptes dans le temps (densits de mollusques, densits cercariennes) au niveau de chaque site, soit sur une correction calcu le partir d'observations pralables (priodicit de l'mission cerca rienne). Ces corrections permettent d'intgrer dans la mesure de l'ex position, la focalisation spatiale et temporelle de la transmission. La mesure de ces diffrents paramtres alourdit cependant considra blement le cot des tudes. De plus, elle ne tient compte ni de la distri bution des cercaires au sein du site, ni de leur infectivit.

Mesure l'chelle du groupe


l'chelle du groupe, l'identification n'est pas ncessaire mais un recensement exhaustif de la population doit tre ralis pralable
ment pour disposer des effectifs par tranche d'ge. Seuls les contacts de la population d'tude sont pris en compte et l'ge des individus est estim par les observateurs. Cette apprciation est cependant trs subjective, ce qui peut introduire un biais dans certaines classes d'ge (adolescents notamment). Du fait de la focalisation habituelle des

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La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

contacts (WOOLHOUSE et al, 1998), l'tude des principaux sites de contact peut suffire pour comparer l'exposition des diffrents groupes d'ge. L'exclusion des sites secondaires peut cependant induire une sous-estimation de l'exposition dans les tranches d'ge o les contacts sont plus diffus. La rptition saisonnire des observations permet de prendre en compte les variations dans le temps. Compte tenu de l'importante variabilit de l'exposition entre individus d'une mme tranche d'ge, la taille de la population d'tude doit tre suffisante pour permettre des comparaisons entre groupes.
Les principaux indicateurs utiliss sont la frquence moyenne des contacts (nombre total de contacts des individus d'une mme tranche d'ge/nombre d'individus recenss dans cette tranche d'ge) et la dure moyenne des contacts (dure totale des contacts dans une tranche d'ge/effectif de la tranche d'ge). La dure moyenne peut tre pond re par le degr d'immersion lors des diffrents contacts. Son appr ciation par l'observateur peut tre difficile en cas d'observations multiples, notamment s'il existe une combinaison d'activits au cours du mme contact. Le calcul des index synthtiques d'exposition est galement possible l'chelle du groupe si les informations concer nant les sites sont disponibles.

Mesure l'chelle de la communaut


l'chelle de la population, les mthodes classiques d'observations
directes apparaissent difficilement gnralisables, que ce soit par la ncessit d'un recensement, la dure et le cot des tudes ou la nces sit de former des enquteurs villageois. L'utilisation de question naire auprs d'un chantillon d'individus peut offrir une alternative intressante. Cette approche permet d'identifier les principaux sites et les principaux utilisateurs mais la dure des contacts est plus diffi cile valuer. Cette mthode ncessite cependant un personnel quali fi et un chantillonnage de la population d'tude. Une autre alter native est celle d'observations ponctuelles rptes intervalles rguliers (10 minutes). Cette mthode permet d'identifier les sites principaux et les groupes qui les utilisent. La prise en compte des activits ncessite cependant de former les enquteurs. Cependant, un simple comptage des individus pourrait s'avrer suffisant pour valuer la densit d'occupation au niveau du ou des sites principaux.

J.-C. Ernould - Importance du comportement humain dans la transmission

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Cette approche visant valuer le potentiel maximum de transmis sion s'exerant sur une communaut, les observations peuvent alors se limiter la priode d'mission cercarienne.

Mesure de la contamination
La connaissance des mcanismes de contamination reste incomplte, notamment ceux des contaminations fcales. A cot de l'excrtion directe dans l'eau, plus rare dans le cas des selles, plusieurs mca nismes indirects ont t recenss ; contamination au cours des acti vits d'hygine personnelle, au cours du bain, en lavant des vte ments souills, par transfert de matires fcales de la terre sche dans l'eau, par adhsion aux pattes des animaux. ceci, vient s'ajouter la contamination de l'eau par des animaux htes rservoir.
Cette mauvaise connaissance des diffrentes modes de contamina tion et surtout de leur importance respective s'explique principale ment par les tabous culturels affectant aussi bien les sujets que les enquteurs. Les mthodes de mesure ne peuvent tre qu'indirectes ( l'exception des observations de participants) et la fiabilit des donnes obtenues par interrogatoires ou entretiens reste difficile valider. L'introduction de mthodes biologiques (mollusques sentinels) a t propose mais ne permet pas d'tudier le rle exact du comportement dans la contamination des points d'eau, limitant ainsi les possibilits d'intervention.

I Approche

macrogographique

Paralllement ces approches microgographiques soulignant l'im portance du comportement humain dans l'htrognit de la trans mission l'chelle communautaire, la participation de l'homme la transmission doit galement s'envisager une chelle plus large, incluant la transformation du milieu par l'homme et les dplacements de population (KLOOS et al., 1998). Ces paramtres conditionnent la

40 T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

distribution spatiale de la parasitose et sont donc essentiels prendre en compte dans l'organisation des programmes de contrle.
L'introduction rcente des systmes d'information gographique offre de nouvelles facilits de reprsentation spatiale et de mise en rela tion des diffrentes couches d'information : caractristiques physiques du milieu, recensement des collections hydriques, distribution des htes intermdiaires, rpartition spatiale de la population, sources d'approvisionnement hydrique, structures de sant et recours aux soins. Ce type d'approche peut permettre de mieux intgrer la dimen sion environnementale dans les programmes de contrle que ce soit en terme d'identification des communauts risque, d'amnagement du milieu ou d'appui au systme de sant.

Perspectives
Simplification des mesures de l'exposition individuelle
Validation des questionnaires pour quantifier l'exposition individuelle.

Mise au point de mthodes de mesure de la contamination du milieu


valuation de la densit de cercaires prsentes dans l'eau des sites.

Intgration de la dimension comportementale aux mesures de la transmission


Dfinition d'un index communautaire dynamique intgrant mesures d'infection/morbidit et mesures de transmission (pression humaine au point d'eau, nature des points d'eau).

J.-C. Ernould - Importance du comportement humain dans la transmission

41

Ciblage des interventions


- Identification de groupes risque l'chelle infra-communautaire
sur la base du comportement (rgle des 20/80).

- Identification de communauts risque sur la base des caractres


environnementaux.

Intgration des programmes de lutte dans systme de soins


- Mise en place de systmes d'information gographique orient sur
les schistosomoses.

- Analyse des situations d'chec.

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Intrt du systme d'information gographique et de la tldtection dans la lutte contre les schistosomoses
D. Couret

Introduction
Chaque espce de schistosome prsente une prfrence marque pour ses htes, dfinissant un complexe pathogne associant parasite/hte intermdiaire/hte dfinitif. Le fonctionnement de ce complexe patho gne est troitement li au type de collection d'eau dans lequel il est prsent. Le systme hydraulique conditionne, notamment, les espces de mollusque reprsentes. Ces dernires connaissent, par ailleurs, une dynamique de peuplement sous la dpendance des conditions climatiques. Enfin, le comportement des populations utilisatrices du point d'eau est un facteur fondamental pour expliquer l'importance de la prvalence et de la gravit de la maladie.
Les recherches menes par le Cermes ces dernires annes ont permis de prciser les modalits de la transmission des schistosomes et leurs proprits, y compris dans les foyers o plusieurs espces de schis tosomes cohabitent. Il a ainsi t possible de prciser les risques de transmission propres la plupart des foyers rencontrs au Niger et reprsentatifs de ceux de la sous-rgion. Une typologie des mares permet d'attribuer chaque systme hydrologique un complexe patho gne associant parasite/hte intermdiaire/hte dfinitif. chaque complexe, en fonction des espces concernes, est identifi un risque

44 T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

dont on peut prvoir l'importance et l'volution saisonnire. Il devient ainsi possible de dfinir une stratgie de lutte adapte au foyer et dfi nissant la mthode d'intervention ainsi que l'poque privilgie o elle doit se faire pour obtenir un meilleur rsultat.

L'objectif gnral est de traiter les populations afin de rduire la trans mission du parasite et d'obtenir une morbidit ngligeable.

'L'objectif spcifique

est d'identifier toutes les mares susceptibles d'assurer une transmission de schistosomes.

I Apport de la tldtection
La tldtection permet de faire l'inventaire des points d'eau ayant une surface suffisante potentiellement pathognes, c'est--dire ceux qui sont associs, d'une part, un certain environnement (vgtation, nature des sols), considr comme favorable au dveloppement des htes intermdiaires et, d'autre part, une activit humaine compa tible l'installation d'une transmission (densit de population humaine, manifestation de sdentarisation). En outre, la tldtec tion permettrait de mesurer l'volution saisonnire des points d'eau qui constitue un caractre prdictif essentiel des risques de trans mission des schistosomiases.
Les images Spot couvrent une zone de 60 km, celles de Landsat couvrent 1 80 km. En traitant l' image, on peut obtenir la mise en forme d'informations prcises et pertinentes. La dfinition actuelle est d'en viron 40 mtres par 40 mtres, soit 1 600 m2, pour Spot et 60 mtres par 60 mtres, soit 3 600 rrfl pour Landsat. Ce maillage semble a priori suffisant pour identifier des foyers de transmission potentiels et les documenter.
Chaque photo - ou scne - reconstitue aprs un traitement appropri de l'image un ensemble d'informations sur le site correspondant. En fonction de la bande spectrale, il est possible de reconnatre l'eau pure, l'eau contenant des sdiments et la vgtation. La caractrisa tion du plan d'eau conduit en prciser sa nature, son volume et les modifications entranes par les variations climatiques. De plus, l'exa men d'une srie de scnes retrace l'volution propre du point d'eau.

D.

Couret - Intrt du SIG et de la tldtection dans la transmission

45

'

Une eutrophisation par exemple, se traduit par une modification progressive du milieu aquatique qui s'enrichit en matires vgtales, ce qui peut tre favorable au dveloppement des htes intermdiaires. De mme, l'augmentation de signes d'activits humaines comme l'extension de l'habitat, le dveloppement du rseau routier ou la multiplication des accs l'eau conforte l'hypothse d'une sdenta risation. Les traces de prennisation des points d'eau et des activits humaines qui leurs sont associes constituent un ensemble d'indica teurs prendre en considration. Ils reprsentent autant d'indices de risque d'infestation et de rinfestation des populations riveraines. Toutefois, il peut tre difficile de distinguer la vgtation la surface des points d'eau de celles fixes sur le sol.

L'exploitation des scnes obtenues par satellite requiert une vrifi cation avec les observations de terrain. Dans un premier temps, les informations recueillies sur le terrain pourraient tre confrontes aux images de tldtection et, ventuellement, aux photographies ariennes rcentes pour dfinir des indicateurs communs aux points d'eau connus pour hberger un complexe pathogne prcis. Aprs la phase d'apprentissage, il serait possible de vrifier ces indicateurs sur des points d'eau inconnus ou non explors et prsentant les caract ristiques d'un complexe pathogne. Cette approche prospective est envisage au Cermes sur les primtres irrigus du fleuve Niger.

Apport du systme d'information gographique


1
Le systme d'information gographique (SIG) met en relation des donnes spacialises. Le SIG permet de combiner la cartographie de la zone par tldtection tout un ensemble d'informations conte nues dans une base de donnes. Celle-ci, constitue partir des obser vations de terrain, est rgulirement mise jour. Le SIG facilite l'uti lisation des donnes fournies par la tldtection ; certains indicateurs ne peuvent tre exploits en raison d'une absence de rponse spec trale spcifique due la taille de l'indicateur (4 pixels au minimum pour Spot) ou un pouvoir discriminant trop faible comme celle d'une

46 V

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

espce vgtale non dominante. Il permet galement de repousser les limites des diffrentes techniques d'acquisition de l'information.

Le SIG autorise une prsentation dynamique et clairante des donnes pour optimiser leur utilisation au cours des oprations de lutte. L'apport d'information physiques, biologiques et cologiques doit permettre une meilleure approche de la contamination et donc de la lutte. L'utilisation des mares et le temps de contact restent un facteur essen tiel pour une valuation des risques de contamination.
Les problmes lis l'utilisation d'un systme d'information gogra phique tiennent aux outils (matriel volutif, parfois complexe) et aux utilisateurs dont la connaissance du produit peut tre insuffisante pour une exploitation optimale.
Ces outils sont dsormais la disposition du Cermes qui peut en faire profiter les autres tats.

Les techniques
de diagnostic rapide dans la schistosomose urinaire
A. Garba

Introduction

Pour une meilleure intgration de la lutte contre les schistosomoses et une prennisation des actions de lutte, le diagnostic et le traitement des schistosomoses doivent tre dcentraliss tous les niveaux de soin (WHO, 2000). Cela exige l'utilisation de techniques diagnos tiques ayant les qualits suivantes :

- simples, c'est--dire pouvant tre utilises par du personnel ayant


un minimum de qualification ;

- fiables, c'est--dire ayant de bonnes performances diagnostiques


permettant de classer les individus et les communauts atteintes et de suivre l'volution de la morbidit aprs la mise en euvre des mesures de contrle ;

peu coteuses, eu gard aux possibilits financires de nos tats ;

- non invasives.
Les quatre techniques qui rpondent ces critres sont l'interview, le questionnaire, l'examen macroscopique des urines et les bande lettes ractives la recherche de microhmaturie.
Ces techniques d'valuation rapide sont utiles dans l'apprciation de la

prvalence de l'infestation Shistosoma haematobium, mais galement pour mesurer l'impact des actions de lutte. Elles ont montr une bonne corrlation avec l'oviurie et avec les indicateurs de morbidit. Ainsi, la prvalence de l'hmaturie macroscopique reflte celle des hydronphroses et la prvalence des urines anormales celle des lsions vsicales (Campagne tal, 1994, 1999; N'Goran tal, 1998; WHO, 2000).

48 T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

Les techniques d'valuation rapide

L'interview
a dj prsent une hmaturie. Cette recherche d'antcdents d'hmaturie est indpen dante de la prvalence et de l'intensit de l'infestation.

Il s'agit de demander au sujet s'il prsente ou

Des diffrences de sensibilit de l'interview selon le sexe ont t notes dans certains pays endmiques et seraient lies des facteurs culturels, les filles ayant tendance donner des rponses ngatives (ANSELL tal, 1999).

Le questionnaire
Des questionnaires trs simples destins aux lves des coles et aux matres se sont rvls performants pour identifier rapidement les communauts risque de schistosomoses au niveau des districts (Ansel et al, 1999 ; Campagne et al, 1994 ; WHO, 2000). Il existe une bonne corrlation entre les rsultats du questionnaire et les examens parasitologiques (ANSELL, tal, 1999; CAMPAGNE tal, 1999).

Recherche d'hmaturie microscopique


On recherche la prsence d'hmaturie grce des bandelettes rac tives spcifiques. En zone d'endmie, l'hmaturie microscopique est trs spcifique de la bilharziose urinaire, surtout chez les enfants. La sensibilit et la spcificit varient selon le niveau d'endmie, l'ge et le sexe.

Aspect macroscopique des urines


Il consiste observer dans un rcipient en verre l'aspect des urines frachement mises (fig. 1). Normalement les urines sont jaune plus ou moins fonc et translucides, sans aucun lment en suspension. Toutes les urines qui ne possdent pas ces caractristiques sont anor males : urines rouge, brun fonc, troubles, avec des caillots ou fila ments blanchtres en suspensions, etc. En pratique, sur le terrain, on distingue deux catgories :

A. Garba - Les techniques de diagnostic rapide dans la schistosomose urinaire

49'

- les urines d'aspect normal (translucides) ; - les urines d'aspect anormal (non translucides).
Les urines d'aspect anormal peuvent, elles-mmes, tre subdivises leur tour en :

- urines d'aspect anormal non hmaturiques (troubles, lments en


suspension) ;

- urines d'aspect anormal franchement hmaturiques (hmaturie


macroscopique).
En zone d'endmie, chez les enfants, on peut faire la relation : urines non translucides = urines anormales = bilharziose.

L'aspect anormal des urines a t valu avant et aprs traitement au Niger chez les enfants (CAMPAGNE et al, 1 994 ; 1996). Elle a t rete nue comme technique d'valuation par le Projet lutte contre la schis tosomose urinaire dans la valle du fleuve Niger.
Les avantages et inconvnient des diffrentes techniques d'valua tion rapide sont rsumes dans le tableau 1 .

Interview
Avantages
Peut s'utiliser tous les niveaux de soins

Questionnaire

Macroscopie

Bandelette

Peut s'utiliser sur - Ne demande une grande chelle aucune qualification et mme sur (donc accessible l'ensemble d'un pays aux agents de sant

la meilleure
sensibilit

communautaires)

- Aucun matriel
spcial (un simple flacon de rcupration suffit)

Inconvnients

Risques de fausses rponses avec les enfants en bas ge

- Ne peut s'utiliser
que dans les coles - Demande un systme postal performant pour rduire le dlai de rception des questionnaires ou un dplacement sur le terrain pour la distribution et la rcupration des questionnaires.

Demande tre - Cot relativement valid aprs mesures lev des bandelettes de contrle

- Biais li
la classification du degr de coloration des bandelettes

I Tableau

Avantages et inconvnients des diffrentes techniques d'valuation rapide.

50 V

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

1 Figure 1 Aspect des urines : gauche, urines normales ; au centre, urines troubles ;A droite, urines hmatiques.

4 Les stratgies de diagnostic


Le diagnostic individuel
En zone d'endmie, le diagnostic de bilharziose peut tre simplifi au maximum de faon ne pas entraner une surcharge de travail et des frais inutiles, tout en restant fiable. Toute personne prsentant des urines d'aspect anormal ou ayant des antcdents d'hmaturie est suspecte d'avoir la bilharziose et doit tre traite. Les bandelettes urinaires la recherche d'une hmaturie microscopique peuvent tre utilises chez un sujet prsentant des urines d'aspect normal et se plaignant de symptmes urinaires.

Le diagnostic communautaire
On peut reprer les communauts les plus atteintes en examinant les urines d'un chantillon d'enfants ou en utilisant des questionnaires expdis aux lves et aux matres.

A. Garba - Les techniques de diagnostic rapide dans la schistosomose urinaire

51

Une taille d'chantillon de 60 enfants (si possible 30 garons, 30 filles) d'ge scolaire (5-15 ans), lve ou tout venant, est largement suffisant.
Dans la situation d'une valuation faite aprs traitement, la taille de l'chantillon doit tre lgrement majore pour augmenter la sensi bilit de la technique. On calcule la prvalence des enfants prsen tant des urines non translucides ou hmaturiques.

L'chographie et la parasitologie permettent de valider sur un chan

tillon de la communaut, les indicateurs et les diffrentes corrlations.

Bibliographie
Ansell J., Hall A., Guyatt H., Bundy D., Nokes C, 1999 Utilit de l'autodiagnostic pour le traitement de la schistosomiase urinaire : tude portant sur les lves des coles dans une rgion rurale de la Rpublique Unie de Tanzanie.
Bull. OMS,
1 :

Campagne G., Vra C, Barkir H.,

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Tinni A., Tassi J.M., Garba A., Sellin B, Chippaux J-R, 1999 valuation prliminaire des indicateurs utilisables au cours d'un programme de lutte contre la bilharziose urinaire au Niger. Md. Trop., 59 : 243-248.
N'GORAN E. K., UZINGER J.,

Campagne G., Garba A., Barkir H., Tassi J M., Vra C, Brmond P., SellinB., 1994 Ultrasound validation of indirect indicators of morbidity due to S. haematobium in Niger. Am. J. Trop. Med. Hyg., 51 : 286-287. Campagne G., Garba A., Sidiki A., 1996

Traor M., Lengeler C, Tanner M., 1998


Identification rapide par questionnaire des principaux foyers de bilharziose urinaire au centre de la Cte d'Ivoire. Md. Trop., 58 : 253-260.

World Health Organization, 2000


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Collaboration Cermes - Projet FED de lutte contre la bilharziose dans la valle du fleuve Niger : bilan (1992 95) et perspective (1996-97). (1996) Rapport Cermes Niamey, n 15/96, 20 p.

Le score chographique
pour l'valuation de la morbidit bilharzienne l'chelle communautaire
A. Garba
G. Campagne

Introduction

Lors de l'atelier sponsoris par TDR et organis par le Centre de recherche sur les mningites et les schistosomoses (Cermes/OCCGE) Niamey, les experts ont fait le point sur l'utilisation de l'chographie dans l'valuation de la morbidit due aux schistosomoses depuis le prcdent atelier consacr ce thme et qui s'est tenu au Caire (Egypte) en 1990 (Jenkins tal, 1992). Une tentative de standardi sation de l'utilisation au niveau communautaire de l'chographie afin d'obtenir des donnes de morbidit fiables, reproductibles et compa rables avait t faite ce moment l. Des protocoles d'exploration spcifiques pour les principales espces de schistosomes humains avaient t proposs et diffuss sous forme d'un document OMS/TDR dans un premier temps (WHO, 1991), puis sous forme de publica tion (JENKINS et al, 1992). Il avait t convenu au Caire que les recommandations formules devraient tre appliques et testes sur le terrain avant une ventuelle rvision.
De nombreuses quipes travaillant dans diverses zones d'endmie ont largement appliqu ces protocoles OMS/TDR, grce la diffu sion de l'chographie de terrain. Le besoin de les reformuler, en parti culier celui conu pour Schistosoma mansoni, s'est rapidement fait ressentir devant la collecte de donnes difficilement interprtables et peu comparables en fonction des zones d'endmie.

54 T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

Les objectifs assigns l'atelier de Niamey taient les suivants

- faire une revue de l'tat

des connaissances sur la morbidit lie aux schistosomes et sur son volution (disparition, rapparition) aprs chimiothrapie dans diffrentes zones d'endmie;

- discuter et rviser les protocoles d'chographie OMS/TDR la


lumire de l'exprience acquise dans diffrentes zones d'endmie depuis six ans ;

- formuler des recommandations pour les stratgies de traitement et


de retraitement appliquer dans les programmes de lutte ;

- tablir les besoins prioritaires de recherche en la matire.


Tous ces objectifs ont t successivement abords lors de l'atelier. Comme les connaissances sur la pathologie induite par S. japonicum sont encore limites, les discussions se sont focalises sur S. haema tobium et S. mansoni.

Les avantages et les limites de l'chographie ont t examins par rapport aux problmes pratiques rencontrs avec le protocole du Caire. Quelques-uns de ces problmes pratiques ont t reconnus pour tre inhrents la technique de l'chographie elle-mme. Comme les autres mthodes, telles que l'examen clinique ou les autres techniques d'imagerie, l'chographie repose sur l'exprience et la qualification de l'examinateur; elle comporte, par consquent, une certaine subjec tivit. Cela implique des limites qui ne peuvent pas tre complte ment vaincues par la standardisation travers un protocole d'exa men. Cela explique en partie les difficults dans la reproductibilit des donnes concernant la diffrenciation entre les stades prcoces de la maladie et les images anormales non spcifiques. Dans la bilhar ziose S. mansoni, la complexit de l'arbre porte et la localisation variable des anomalies rendent difficile la standardisation des dimen sions de rfrence.
Cependant, ces problmes sont mineurs, parce qu'il n'a pas t observ de malades avec des lsions limites prouvant des symptmes en rapport avec la pathologie du foie. L'chographie permet un exami nateur suffisamment entran de distinguer les sujets normaux de ceux porteurs de lsions caractristiques.

En comparaison avec les autres moyens cliniques, l'chographie s'est avre le moyen le plus fiable pour le diagnostic de la pathologie hpato-splnique.

A. Garba, G. Campagne - Le score cographique pour l'valuation de la morbidit

55 T

Aprs la runion de Niamey, un accord sur une nouvelle mthodo logie a t trouv. Le protocole pour la pathologie lie S. mansoni a t test en Ouganda. La ncessit de modifier le protocole de Niamey avant de le publier a t exprim. Le rapport de l'OMS (WHO, 2000) remplace celui de l'atelier du Caire ; il rsume les discussions qui se sont droules Niamey et prend en considration les contri butions des participants du symposium satellite de Belo Horizonte.

Morbidit due aux schistosomoses et son volution aprs chimiothrapie


1

S. haematobium
Morbidit
La prvalence des lsions de l'arbre urinaire est proportionnelle la frquence et la quantit relative des dufs excrts dans les urines. Dans la plupart des rgions endmiques, un pic de morbidit a t observ chez les enfants gs de 7 14 ans. La dilatation du tractus urinaire suprieur associe des lsions vsicales caractristiques indique une morbidit svre. Pour valuer la morbidit, les infor mations obtenues par interrogatoire (par exemple l'hmaturie macro scopique ou les urines non-translucides, la phase du cycle menstruel ou la grossesse chez la femme), les rsultats de laboratoire (aspect macroscopique des urines, microhmaturie, leucocyturie, protinu rie, filtration urinaire) et les donnes de l'chographie devraient tre
compares.

Echographie
La svrit des anomalies dtectes par echographie est proportion nelle l'intensit de l'infestation et aux autres indicateurs indirects de morbidit, tels que l'hmaturie. Les lsions essentielles telles que les masses intravsicales, l'paississement de la paroi vsicale sont relativement faciles observer, de mme que les dilatations du trac tus urinaire suprieur. Les calcifications de la paroi vsicale sont un

56 T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

autre signe caractristique de la schistosomose urinaire. Mais elles peuvent galement tre associes d'autres maladies comme, par exemple, la tuberculose urognitale. Les calcifications minuscules ne peuvent pas produire de cne d'ombre postrieur, aussi l'cho graphie peut ne pas les dtecter au stade prcoce.

Autres observations chographiques


en relation avec S. haematobium
Peu de rapports ont t publis sur les lsions chographiques dues
S.

haematobium, sur des organes tels que le foie ou les organes gnitaux.

La survenue de lsions hpatiques dans l'infestation S. haemato bium est encore un sujet de dbat. Si des lsions hpatiques sont suspectes, le protocole pour l'exploration de S. mansoni doit tre appliqu.

Le rle de l'chographie dans l'valuation des lsions de la sphre gnitale demande une valuation supplmentaire.

Le cancer de la vessie peut tre en rapport avec la bilharziose dans certaines rgions endmiques. La masse vsicale inflammatoire non cancreuse ou le pseudopolype surviennent habituellement dans l'en fance ou l'adolescence, alors que le cancer de la vessie se produit l'ge adulte. Les masses dues la bilharziose urinaire rgressent habi tuellement aprs traitement, alors que l'hypertrophie maligne de la vessie n'est pas influence par le traitement antiparasitaire. Dans les cas o le diagnostic dfinitif n'est pas fait par la clinique et l'cho graphie, la cystoscopie est indique pour effectuer des biopsies en vue d'un examen histopathologique.

Evolution aprs chimiothrapie


Plusieurs tudes longitudinales rcentes conduites sur des priodes allant de 18 24 mois au niveau communautaire dans diffrentes rgions endmiques ont confirm que le praziquantel est un mdica ment efficace pour la rduction de la prvalence des lsions de l'arbre urinaire dues S. haematobium.
Les lsions de l'arbre urinaire rgressent tous les ges. Cependant certains auteurs ont not une plus grande efficacit chez les enfants. Le traitement a un effet rapide sur les lsions qui rgressent dans les

A. Garba, G. Campagne - Le score cographique pour l'valuation de la morbidit

57

'

six mois suivant le traitement la fois en terme de prvalence et de svrit. La pathologie du tractus urinaire infrieur et suprieur rgresse habituellement en parallle. Dans quelques tudes, il a t not une disparition tardive des lsions du tractus urinaire suprieur.

Le dlai de rapparition des lsions aprs traitement varie selon les rgions d'endmie, le niveau d'exposition et l'intensit de la rinfestation. Il est plus rapide et plus court parmi les tranches d'ge plus jeunes. Le dveloppement de lsions svres a dj t observ 24 mois aprs chimiothrapie dans les rgions de haute transmission.

S. mansoni
Morbidit
La schistosomose aigu est rarement observe dans les rgions hyperendmiques. Elle peut se produire sporadiquement chez les voya geurs ou les saisonniers allant des zones non endmiques vers des rgions endmiques.

L' inf estatin chronique S. mansoni dans les rgions trs endmiques
affecte une proportion importante de la population. La maladie attaque principalement le colon, le foie et la rate. Elle entrane une hyperplasie ractionnelle de la rate et une fibrose hpatique au stade de dbut et, plus tard, une hypertension portale. Une hmorragie soudaine mettant enjeu le pronostic vital peut se produire la suite de la rupture des varices gastro-osophagiennes.

On peut demander aux malades s'ils ont eu des douleurs abdomi nales, des selles sanglantes, des diarrhes sanglantes (> 3 selles/jour), un mlna ou une hmatmse. Bien que non spcifiques, ces signes peuvent tre en rapport avec l'infestation S. mansoni si les examens parasitologiqucs des selles sont positifs sur un chantillon reprsen tatif de la population.

L'examen clinique doit rechercher une anmie, une hypertrophie ou une modification de la consistance du foie et de la rate (WHO, 2000). La splnomgalie doit tre rapporte selon la classification de Hackett. L'examen doit galement rechercher une circulation collatrale ou
une ascite.

58 T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

Echographie
Elle permet de dtecter la fibrose priportale, l'hypertension portale (dilatation de la veine splnique et de la veine porte, rponse dimi nue de veines splanchniques la respiration, circulation porto-cave), et de mesurer la taille du foie et de la rate. La fibrose priportale qui est la lsion essentielle s'observe aprs plusieurs annes d'infesta tion, mais elle a t trouve quelques fois chez les jeunes enfants. La standardisation chographique des lsions hpatiques est plus diffi cile que celle des lsions de l'arbre urinaire. La dfinition d'une limite
universellement acceptable entre le normal et le pathologique est encore lointain. Un meilleur examen de rfrence in vivo n'est pas encore accessible parce que la biopsie du foie peut manquer le sige de la fibrose et ne se justifie pas dans la fibrose priportale lgre. De plus, la fibrose priportale volue progressivement par fusion de granulome fibreux ayant des dimensions microscopiques pour donner des zones de fibrose pouvant impliquer de grandes parties du foie. Si seuls les malades prsentant des lsions chographiques franches taient consi drs comme ayant une fibrose priportale, les cas de fibrose pri portale prcoce seraient manques. Or, ce sont ceux qui bnficieraient le plus du traitement parce que la fibrose priportale dbutante concerne surtout les enfants dont les lsions sont encore rversibles. Par cons quent, le concept de lsions borderlines a t dsormais accept et pris en considration dans le prsent protocole.

En pratique hospitalire, les malades avec des lsions borderlines ne sont pas signals parce qu'ils ne souffrent pas de complications motivant leur consultation l'hpital. Dans les tudes pidmiologiques, il serait appropri de prendre en compte les sujets avec des lsions borderlines comme sujets risque de dvelopper des lsions hpatiques svres plus tard.

Deux mthodes avaient t appliques pour mesurer la fibrose pri portale dans le pass : les mthodes descriptives (HOMEIDA et al, 1988 ; Doehring-Schwerdtfeger et al, 1989) et les mthodes quantitatives en mesurant les parois des branches porte (AbdelWahab et al, 1992).
Les avantages des mthodes descriptives sont que le parenchyme hpa

tique est pris en considration dans son ensemble; l'examen exige donc moins de temps. L'inconvnient rside dans la difficult discer ner les aspects normaux, les lsions non spcifiques de l'arbre porte

A. Garba, G. Campagne - Le score cographique pour l'valuation de la morbidit

59

'

et la fibrose priportale franche, mais aussi dans la grande variabilit des interprtations des rsultats chographiques entre observateurs.

La mthode quantitative, qui tait la base de la classification du Caire (WHO, 1991 ; Jenkins tal, 1992), peut permettre la comparaison de donnes sur une chelle internationale et un meilleur suivi aprs trai tement. Cependant, beaucoup de problmes ont t rencontrs durant les annes de son utilisation ce qui limite l'application de cette mthode.
Par consquent, les deux mthodes ont t associes dans le prsent protocole aprs avoir t affines : les modles d'images permettent de comparer les rsultats de l'chographie avec les images standards. Les points de mesure de la paroi porte ont t clairement dfinis et peuvent donc permettre de fournir des donnes plus fiables. Des tudes qui valuent les deux mthodes sont actuellement en cours. Des dci sions dfinitives pourront tre prises lorsque suffisamment d'exp rience aura t acquise dans le monde.

Autres observations chographiques


en rapport avec S. mansoni

La schistosomose aigu est caractrise par une hypertrophie du foie et de la rate sans modification caractristique du parenchyme hpatique.
Les ganglions lymphatiques hilaires peuvent tre hypertrophis et se prsenter avec des aspects morphologiques particuliers. A cause du caractre rare de cette lsion et du fait que peu de rapports sur les observations chographiques sont disponibles, il n'est pas inclus dans le protocole.

L'paississement de la paroi intestinale induite par la schistosomose peut tre dtect l'chographie ou l'hydro-chographie. Cependant, l'paississement de la paroi intestinale n'est pas spcifique et peut tre rencontr dans les plusieurs autres maladies inflammatoires intes tinales. L'hydro-chographie peut permettre la dcouverte de polypes et peut tre une alternative la coloscopie en dehors de l'hpital. Comme c'est un examen qui prend beaucoup de temps et qui n'est culturellement pas bien accept dans plusieurs rgions, il ne convient pas pour des tudes grande l'chelle.
Une thrombose de la veine porte est observe quelquefois chez les malades atteints de bilharziose hpatosplnique, surtout aprs chirur gie. Des foyers hyperchognes peuvent tre dtects dans la rate.

60 T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

L'valuation de l'hypertension pulmonaire due la schistosomose exige des appareils d'chocardiographie dont l'usage est encore limit au niveau hospitalier.

Evolution aprs chimiothrapie


Le traitement de la schistosomose intestinale entrane gnralement une amlioration de tous les signes parasitologiques et cliniques :
diarrhe sanglante, polypose intestinale, hpato-splnomgalie, ou fibrose priportale.
Cependant, le traitement de masse isol de la population n'est pas suffisant dans les rgions de haute transmission pour rduire la morbi dit un niveau acceptable. La rduction de l' hpatomgalie ou de la splnomgalie peut tre masque par la prsence de maladies inter currentes, ou par des problmes mthodologiques dans la manire de
mesurer ces organes.

Le dlai ncessaire la rgression de la fibrose priportale rvl par l'chographie variera selon la svrit des lsions, l'ge des sujets, le moment et l'intensit de la rinfestation, ainsi que, peut-tre, en fonction de facteurs gntiques. Il est indispensable d'attendre plusieurs mois, ou mme plusieurs annes, avant qu'une amliora tion ne soit perceptible. Les lsions rgressent mieux chez les enfants et les sujets qui prsentent initialement seulement une fibrose lgre. Chez certains sujets, les lsions ne rgressent pas aprs traitement. Une amlioration de la fibrose priportale pourrait prvenir l'appa rition de l'hypertension portale par rduction de la pression porte.

Protocoles pour les examens chographiques


1

Examens standards
Les protocoles standards du Caire ont t rviss. Alors qu'un consen sus a t rapidement atteint sur le protocole pour S. haematobium pour lequel peu de changements taient ncessaires, ce n'tait pas le cas pour le protocole de S. mansoni qui a t discut en dtail.

A. Garba, G. Campagne - Le score cographique pour l'valuation de la morbidit

61

Les critres de choix sur lesquels doit reposer l'valuation de la patho logie sont :

- l'observation des lsions spcifiques des schistosomoses ; - l'observation des lsions qui indiquent que la maladie volue vers
une forme svre ;

les observations faciles faire et qui fournissent une information vidente et exacte ;

les donnes quantitatives qui permettent de suivre l'volution des lsions aprs chimiothrapie.

Un protocole doit aussi tre rentable. Le cot total (lectricit, trans port, personnel, matriel et entretien compris) par minute d'chographie sur le terrain peut tre estim entre 300 et 1 200 FCFA. La dure d'examen doit rester par consquent aussi courte que possible.
Les recommandations techniques sur les examens chographiques, telles que les positions standards de la sonde ou la prparation des sujets, ont t reprises avec de lgres modifications. Cela est parti culirement important pour la mesure des dimensions du foie et de la rate.

La gradation des lsions a t rvise dans les deux protocoles en vue d'amliorer leur fiabilit et de rduire l'influence de facteurs biom triques. Des scores de lsions refltant un pronostic dfavorable ont t tablis.

Exploration de la pathologie due S. haematobium


Ce protocole a t rendu plus prcis sans subir de modification substan

tielle. La fissure du pelvis rnal jusqu' 1 centimtre doit tre main tenant considre comme une image normale mme si elle peut, dans quelques cas, reprsenter un stade prcoce d'obstruction de l'arbre urinaire. L'attention a t attire sur le risque d'erreurs dans l'inter prtation de l'examen chez les femmes enceintes dont l'tat doit tre mentionn sur le rapport.
Un score individuel global, comprenant la somme des scores de chaque lsion, a t propos pour S. haematobium. Quatre types d' informa-

62 T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

tion peuvent tre tirs du score donn par l'chographiste. Les lsions de l'organe dues la schistosomose sont :
1. absentes,

2. suspectes,
3. franchement videntes,

4. accompagnes par une dilatation du tractus urinaire suprieur.

Le protocole permet de caractriser le niveau des lsions au plan indi viduel l'aide d'une variable unique qui est facile manier lors du traitement informatique des donnes. Pour comparer les niveaux de morbidit entre communauts, le calcul d'un index de svrit moyen peut tre utile. L'inconvnient d'un score global rside dans le fait que la plupart des lsions de l'arbre urinaire dues la bilharziose ne sont pas spcifiques. Cependant, le score vsical et le score des lsions du tractus urinaire suprieur doivent tre enregistrs sparment et inclus dans le formulaire afin de permettre une analyse spare des
donnes.

Prparation
Le remplissage adquat de la vessie est essentiel (approximativement 150 300 ml) pour examiner sa forme et les irrgularits de la paroi. Il faut faire boire les sujets 30 minutes une heure de temps avant l'examen et ne pas prescrire de diurtiques. Si la vessie n'est pas correctement remplie, l'apparence normale des structures de la paroi vsicale peut tre faussement interprte.
Les anses intestinales peuvent tre projetes en avant de l'image de la vessie, surtout sur les cts. L'observation pendant quelque temps est exige pour affirmer le pristaltisme intestinal. Par consquent, seulement les images de la paroi postrieure de la vessie, visibles sur plusieurs angles, et apparemment constantes, sont pathologiques.

Si une anomalie des uretres ou des reins est observe, un examen post-mictionnel doit tre pratiqu une demi-heure une heure plus tard.
Chez les femmes enceintes, la grossesse peut perturber l'exploration du tractus urinaire suprieur. La vacuit utrine doit tre vrifie chez toute femme en ge de procrer. C'est une information qui a gale ment des implications sur le traitement. L'examen est plus ais au

A. Garba, G. Campagne - Le score cographique pour l'valuation de la morbidit

63'

I Figure

Plans de coupes chographiques standards dans la bilharziose urinaire.

cours du premier trimestre de la grossesse. Dans tous les cas, l'tat d'avancement de la grossesse doit tre not sur le formulaire.
Puisque la dilatation du tractus urinaire suprieur lie la grossesse peut se produire mme au cours du premier trimestre, les rsultats de l'examen des femmes enceintes doivent toujours tre analyss sparment.

Coupes standards (fig.

1)

Il est recommand d'utiliser une sonde sectorielle ou convexe plutt qu'une sonde linaire pour l'examen de la vessie et des reins.
Coupe transversale de la vessie : la sonde doit tre place au-dessus de la symphyse pubienne sur le diamtre transversal maximum de la vessie, avec vue sur la partie distale des uretres. Pour jauger le rsidu vsical, des coupes transversales et longitudinales sont ncessaires pour mesurer la largeur, la hauteur et longueur de la vessie.
Coupes latrale gauche et droite (coupe longitudinale) : les reins et la partie proximale des uretres sont observs sur une coupe latrale au niveau de la ligne axillaire moyenne. Si le rein n'est pas correc tement visualis, une vue par voie dorsale peut tre pratique. Les parties distales et proximales des uretres doivent tre suivies aussi loin que possible.

64

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

Score
Cette proposition de score tient compte des connaissances disponibles provenant des diffrentes zones endmiques et des donnes du contrle de qualit inter et intra observateur.

Le score individuel global, ou index de svrit, est la somme des scores des lsions. Un score intermdiaire pour les lsions vsicales peut tre propos pour dfinir les lsions vsicales dues la bilhar ziose.

- Score <

bilharziose peu probable ;

- Score = 2 : bilharziose probable ;


- Score > 3 : bilharziose certaine.
Investigations standards (tableau
Vessie
1)

Forme : toute vessie bien remplie de forme non rectangulaire doit tre considre comme pathologique. Dans les cas douteux, la vessie doit contenir au moins 100 ml d'urines chez les enfants et 150 350 ml chez les adolescents et les adultes.

Irrgularit de la face interne de la paroi vsicale : tout paississe ment de la paroi vsicale > 5 mm doit tre enregistr comme une irr gularit. Les irrgularits sont multifocales ou diffuses lorsqu'il y a au moins 2 lsions spares par une surface de paroi normale.
paississement de la paroi vsicale : l'paisseur de la paroi vsicale postrieure doit tre mesure au niveau de la rgion du trigone. L'paisseur normale de la paroi est < 5 mm (fig. 2).

Irrgularits

Epaississement

Masse

Pseudopolype

I Figure 2 Classification des lsions vsicales dues la bilhaziose.

A. Garba, G. Campagne - Le score cographique pour l'valuation de la morbidit

65

Formulaire d'examen chographique des lsions dues S. haematobium


Nom et prnoms

Page

N" d'identification

Date de l'examen (jour/mois/anne)

Age / anne de naissance


Sexe : fminin ; grossesse?
Taille (cm)

Oui

non

Masculin

MODULE - EXAMENS STANDARDS


1

Vessie

S. haematobium score
1

forme 0 = normal (rectangulaire)

= dforme (arrondie)

Irrgularits de la paroi (face interne, paississement < 5 mm) 0 = absent 1 = focal 2 = multifocales ou diffuses

0 = no (< 5 mm)

paississement de la paroi (> 5mm, < 1 0 mm) 1 = focal 2 = multifocal ou diffus

Masses (> 10mm) (ne pas enregistrer en mme temps comme une irrgularit ou un paississement) 0 = absente, 2 = unique, (n) + 2 = multiple : nombre de masses (n) + 2

Pseudopolypes (ne pas enregistrer en mme temps comme une irrgularit ou un paississement) 0 = absent, 2 = unique, (n) + 2 = multiple : nombre de pseudopolypes (n) + 2

Score vsical
Uretres
Uretre droit 0= non visualis, 3 = dilat; visualis au tiers proximal ou distal 4 = fortement dilat

Uretre gauche 0= non visualis, 3 = dilat ; visualis au tiers proximal ou distal 4 = fortement dilat
Reins (si dilat, enregistrer seulement aprs miction)

Rein droit 0 = non dilat, fissure < 1cm 6 = dilatation modre, paississement du parenchyme ( sur

ct) >

cm

8 = fortement dilat; parenchyme aminci <

cm

Rein gauche 0 = non dilat, fissure < 1cm 6 = dilatation modre, paississement du parenchyme ( sur 8 = fortement dilat; parenchyme aminci < 1 cm
Score urtro-rnat

ct) >

cm

Score finals, haematobium

I Tableau

Formulaire d'examen echographie des lsions dues S. haematobium

66'

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

Formulaire d'examen chographique des lsions dues S. haematobium


Nom et prnoms
Notes

Page 2

Numro d'identification du patient


Date de l'examen jour/ mois/ anne
Age / anne de naissance
Sexe

masculin / fminin

Taille (cm)

MODULE 2 - INVESTIGATIONS COMPLEMENTAIRES

Calcifications de la paroi vsicale


0 = non visualis
1

= visualis

Rsidu vsical
0 = absent
1

= prsent

S'il y a rsidu vsical, mesurer le volume de la vessie


Volume vsical avant miction
L x I x H x 0.5 =

volume
ml

largeur cm longueur cm hauteur cm


Volume vsical aprs miction
L x I x H x 0.5 =

volume 2
ml

largeur cm longueur cm hauteur cm


% volume aprs miction

volume 2
volume
1

volume 21 volume
ml

Fibrose rnale
Rein droit : 0 = non visualis
1

= visualis
1

Rein gauche : 0 = non visualis

= visualis

I Tableau

(suite)

A. Garba, G. Campagne - Le score cographique pour l'valuation de la morbidit

67

'

Masses : ce sont des irrgularits localises de la paroi vsicale faisant protrusion de plus de 10 cm dans la lumire vsicale. Cette lsion ne doit pas tre enregistre en mme temps comme irrgularit ou pais sissement de la paroi vsicale. Quand plus d'une masse est observe, le nombre de masses (n) observ est ajout un score de 2.

Pseudopolypes : ce sont des excroissances pdicules de la paroi (avec une base plus troite que la masse). La distinction entre masse et pseudopolype n'est pas toujours facile surtout quand la base n'est pas bien visualise. Cette lsion ne doit pas tre note en mme temps comme paississement ou irrgularit de la paroi. Les pseudopolypes multiples sont nots de la mme manire que les masses multiples.
Uretres

La dilatation de chaque uretre est note sparment.


Reins

La dilatation est mesure comme la prsence d'une zone anchogne centrale au sein du complexe chogne central (graisse l'intrieur du pelvis rnal) dans un axe perpendiculaire au maximum du bassi net dans l'axe longitudinal (fig. 3). On note le stade d'hydronphrose"
de chaque rein.

Investigations complmentaires (tableau


Calcification de la paroi vsicale

1)

Bien que presque pathognomoniques de la maladie, les calcifications ne sont vraiment observes (avec cne d'ombre postrieur) qu' un stade avanc de la maladie.
Fibrose du pylon

Il s'agit d'chostructure dense le long du bassinet observ chez


l'adulte.
Rsidu vsical

Le score tient compte des aspects quantitatif et qualitatif. Le volume de la vessie (avant et aprs miction) peut tre approximativement calcul en utilisant la'formule modifie de McLEAN et EDELL (LUTZ et Meudt, 1984) (tableau 1 et fig. 4).

68'

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

I Figure 3
Mesure de la dilatation congestive du bassinet (coupe longitudinale).

Paroi abdominale

Largeur

Longeur

Coupe transversale

Coupe longitudinale

I Figure 4
Calcul du volume de la vessie.

L'urine rsiduelle est prsente quand plus de 10 % du volume d'urine avant miction est retrouv dans la vessie l'examen aprs miction. Une vessie trs distendue avant miction aura toujours de l'urine rsiduelle.

Pathologie hpatique
Le protocole est le mme que pour l'exploration de la morbidit due l'infestation S. mansoni.

Exploration de la pathologie due S. mansoni


Le protocole pour l'exploration de la pathologie due S. mansoni a introduit deux nouveaux concepts pour la standardisation de la collecte
des donnes
:

A. Garba, G. Campagne - Le score cographique pour l'valuation de la morbidit

69

'

- l'obligation de rapporter les paramtres mesurs

la taille des sujets examins et de les comparer des tables de rfrence des zones d'endmie pour interprtation (fig. 10) ;

- la comparaison des images chographiques obtenues avec les


modles d'images standards de rfrence. Cette nouvelle approche est base sur l'aspect purement visuel et qualitatif des lsions. L'examen se concentre plus sur les caractres anormaux observs, tel que l'chodensit des paississements priportaux (plus ou moins subjective) que sur les dimensions. La classification de la pathologie en stades de svrit croissante est faite par comparaison avec une srie d'images standards qui servent de rfrence (fig. 7).

Il est essentiel d'tablir des normes de rfrence des dimensions des


organes de sujets sains selon la taille, l'ge et le sexe dans toutes les rgions endmiques. En attendant que plus de donnes soient dispo nibles, les valeurs de rfrence du Sngal qui ne sont substantielle ment pas diffrentes des valeurs de rfrence allemandes, peuvent tre utilises (fig. 10). Les facteurs de confusion possibles doivent tre pris en considration. Par exemple, les splnomgalies provo ques par le paludisme peuvent gner l'interprtation des rsultats. Par consquent, la taille de la rate ne fait plus partie du module d'exa men standard. Cependant, dans les rgions non endmiques pour le paludisme, l'estimation de la taille de la rate est recommande.

En partie bas sur les concepts novateurs, le protocole a besoin d'tre valid plus tard sur le terrain.

Pour valuer la svrit de la pathologie, trois scores individuels ont t tablis. Les scores d'paississement priportal sont calculs en comparant les images chographiques avec un modle (score image), en mesurant l'paississement priportal (score PT) et en valuant les signes d'hypertension portale (score HP).

Prparation
Le sujet examin doit tre jeun depuis au moins 4 heures.

Coupes standards
Une sonde linaire, convexe ou sectorielle peut tre utilise pour l'va luation des lsions du foie, de la rate et des vaisseaux abdominaux dues l'infestation par S. mansoni. La visualisation est habituellement

70'

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

I Figure 5
Plans de coupes chographiques dans la bilharziose hpato-d igesti ve.

plus facile avec une sonde convexe ou sectorielle, les dimensions sont plus exactes avec une sonde linaire. Par consquent, le type de sonde utilis lors de l'examen doit tre not sur le protocole.
Les coupes suivantes doivent tre systmatiquement pratiques (fig. 5).

Coupes longitudinales du foie


Coupe longitudinale para sternale gauche : avec l'aorte abdominale comme repre, le lobe gauche du foie doit tre mesur du rebord sup rieur au rebord infrieur sur la ligne para sternale gauche. Cette coupe peut galement servir visualiser les veines collatrales para ombi licale et coronaire.

A. Garba, G. Campagne - Le score cographique pour l'valuation de la morbidit

71

I Figure 6
Mesure des lobes droit et gauche du foie.

Coupe au niveau de la ligne mdio-claviculaire droite : elle est utili se pour mesurer la hauteur du lobe droit du foie.

Coupe au niveau de la ligne mdio-axilaire droite : la sonde doit tre place verticalement, avec le rein droit comme repre. Si une ascite est prsente, elle peut tre observe sur cette coupe. Cette vue est utilise pour valuer l'chognicit du parenchyme hpatique en le comparant avec l'chognicit rnale. Le foie normal chez les enfants et les adolescents est lgrement moins chogne que le rein, tandis que, chez les adultes, il est lgrement plus chogne que le paren chyme rnal. Coupe transversale au niveau de l'appendice xiphode
Cette coupe est utilise pour valuer la forme du lobe gauche du foie et de visualiser les veines collatrales coronaires. C'est une coupe particulirement utile pour comparer l'apparence du foie avec les modles d'image. Sur cette coupe, les deuximes branches de subdi vision portale mergeant de la veine porte gauche sont visualises.

Coupe sous-costale transhpatique

La sonde est place sous le rebord costal droit et dirig dans l'axe du foie vers le haut. Cette coupe est utilise pour valuer la surface du foie et l'apparence du parenchyme hpatique, dtecter une dviation des veines hpatiques et mesurer la fibrose priportale des branches

72 T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

priphriques. C'est une coupe particulirement utile pour comparer les modles d'image l'aspect du parenchyme hpatique.
Coupe oblique droite

Le point de repre doit tre la visualisation du diamtre maximal de la veine porte. Habituellement le diamtre de la veine porte est mesur sur cette coupe. La mesure de la veine porte doit tre faite lorsque le sujet respire tranquillement. Il faut viter de la mesurer l'inspira tion force (manuvre de Valsalva).
Coupe oblique intercostale gauche

La sonde est place dans une section avec le hile splnique comme point de repre. Les varices splniques sont visualises sur cette coupe. La sonde doit tre ajuste jusqu' ce que le plus grand diamtre de la rate soit visualis. En cas de splnomgalie, la longueur de la rate dpasse habituellement les dimensions de la sonde. Dans ce cas, la longueur de la rate peut tre mesure en marquant la pointe sup rieure et en dplaant la sonde vers le bas jusqu' ce que la pointe infrieure soit visible. La distance totale peut tre mesure avec un mtre.
Examen de la vsicule biliaire

La meilleure position pour examiner la vsicule biliaire varie. La plupart du temps elle est visualise sur la coupe lb (fig. 5). La vsi cule biliaire doit tre examine dans sa section longitudinale pour tudier son tat de remplissage, sa forme et l'paississement de
sa paroi.

Lorsque des lsions de la vsicule biliaire sont visualises, un jene de 8 heures peut tre ncessaire l'examen de contrle.

Investigations standards
Foie
Le parenchyme hpatique et le score des modles d'image (score IP)

L'aspect du foie est compar avec les modles d'image (fig. 7). Si le foie parat normal (image A) le score 0 est attribu et aucune mesure

A. Garba, G. Campagne - Le score cographique pour l'valuation de la morbidit

73 T

Image A
Foie normal

Image B Ciel toile

Anneaux

Image C et tuyaux de pipe

Image D Collerette autour de la bifurcation porte

Image E
Taches
<

Image F Griffes d'oiseau

I Figure 7
Modles d'image chographique du foie.

n'est faite. Dans le cas contraire, la fibrose priportale typique (PT)


est classe en comparant le parenchyme hpatique avec les modles

74'

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

Modle d'image

Image
Structure hpatique normale

IP-score
0
1

A
B

ciel toile (foyers chognes diffus)


chos en anneau hyperchognes correspondant l'image en tuyau de pipe quand elles sont visualises sur une coupe perpendiculaire celle sur laquelle les anneaux sont visualiss collier

hyperchogne autour du tronc et de la bifurcation portale

4 6

Taches hyperchognes tendues du tronc porte et de ses branches dans le parenchyme hpatique

Bandes hyperchognes et stries tendues du tronc porte sa bifurcation jusque dans le parenchyme hpatique qu'elles rtractent*

* L'hyperchognicit du ligament seul ne justifie pas l'attribution de l'image observe ce modle type.

I Tableau 2
Modle d'image (IP) se rapportant aux aspect hpatiques de la figure 7.

I Figure 8
Images sans relation avec la schistosomose.

d'image. L'examinateur compile les images observes sur les diff rentes coupes standard et attribue un score en fonction du modle d'image (fig. 7 et tableau 2).
Des images chographiques peuvent tre rencontres pour lesquelles l'examinateur prouvera le besoin d'assigner deux modles diff rents, tel que D + C ou E + C. La notification de modles combins est autorise pour mieux reflter les images bilharziennes (toutes les combinaisons entre B et F). Dans ces cas, le score du modle le plus

A. Garba, G. Campagne - Le score cographique pour l'valuation de la morbidit

75 T

Images combines

IP score

Cb
De, Db, Dcb

2 4 6 8

Ec, Eb, Ecb

Fc

I Tableau 3
IP Score des modles combins.

Modle
X

Image

IP score

chostructure hpatique grossirement diffuse, irrgularit de la surface du foie, dformation des veines hpatiques, angle marginal gauche du foie arrondi
Hyperchognicit diffuse hpatique avec perte de l'aspect tranchant des veines portales priphriques, et angle marginal gauche du foie arrondi
Autres anomalies hpatiques, prciser

I Tableau 4
Modles indiquant des lsions diffrentes de la fibrose priportale auxquels ne sont pas attribus des scores. ""

lev est utilis pour noter les points. Les modles combins indi quent la prsence simultane d'anomalies priphrique et centrale. Dans les stades avancs (F), les lsions priphriques sont frquem ment englobes dans un processus fibreux global et ne sont plus discer nables (tableau 3).

Toutes les combinaisons ne sont pas possibles. L'assignation d'un modle d'image A, exclut par dfinition la prsence de toute autre pathologie.
Si le foie est anormal et qu'il n'y a pas de fibrose priportale, l'image est assigne l'un des modles du tableau 4, et aucun score n'est marqu. Les modles XYZ ne sont pas connus pour tre en rapport avec la bilharziose S. mansoni (fig. 8). Les images correspondant au modle X sont observes dans plusieurs maladies telles que l'h patite chronique ou la cirrhose du foie. Le modle d'image Y voque une statose hpatique ou une infiltration du foie. Il faut souligner que l'chographie ne fournit pas de diagnostic histologique. Les

76 T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

rsultats chographiques sont habituellement interprts selon le contexte clinique. Aussi, si la fibrose priportale se produit en asso ciation avec les anomalies diffuses de la texture du foie (pathologie associe), aucun score n'est attribu.
chognicit priportale et score d'paississement parital priportal (score PT)

Si le foie parat normal, l'examen est arrt et un score PT de 0 est attribu. Si le parenchyme hpatique est suspect de fibrose priportale, un score PT prliminaire de 1 est attribu.

Dans un second temps, les parois des deuximes branches de subdi vision portale, c'est--dire les premires branches segmentaires qui quittent la branche droite ou gauche de la veine porte principale, sont mesures.

Le tronc de la veine porte est suivi jusqu' sa division en branche droite et gauche. Ensuite, la branche portale gauche (ou droite) est suivie en tournant la sonde dans son axe jusqu' visualiser les premires branches segmentaires qui quittent la branche (fig. 9). Les dimensions
sont prises l o les parois sont le plus paissies mais le plus proche possible du point d'mergence des premires branches segmentaires.

On utilise la moyenne des mesures de deux branches segmentaires de la veine porte gauche. Si possible, il faut mesurer une troisime branche tributaire de la veine porte droite. Quelquefois, il peut tre difficile d'tre sr si la branche mesure est tributaire de la veine porte ou si elle est une continuit du tronc principal. L'utilisation d'une branche tributaire est prfrable. L'paisseur de la paroi est suppose tre stable si la mesure est faite au deuxime point du bran chement priphrique.

L'paisseur des deux parois de vaisseau est enregistre comme suit


est mesur ;

- le diamtre externe du vaisseau (du bord externe au bord externe)

- le diamtre de la lumire du vaisseau est mesur, - le diamtre de la lumire du vaisseau est soustrait du diamtre
externe du vaisseau pour obtenir l'paississement de la paroi.

La moyenne des dimensions des deux (ou trois) vaisseaux est calcu le. Les rsultats sont ajusts la taille en comparant la moyenne de

A. Garba, G. Campagne - Le score cographique pour l'valuation de la morbidit

77'

I Figure 9
chognicit priportale. Mesure du diamtre de la deuxime branche de subdivision portale (l'paississement de la paroi de la branche porte = a - b).

l'paississement parital priportal en fonction de la taille du sujet (fig. 9). Un score intermdiaire d'paississement parital priportal (score PT) est attribu (tableau 5).

Le score final d'paississement parital priportal (score PT) est obtenu en ajoutant le score intermdiaire obtenu par mesure au score priportale prliminaire (tableau 6).
Le score d'paississement de la paroi de la branche segmentaire (PWT) est enregistr. Il peut varier de 1 (1 + 0) 8 (1 + 7). Puisque les relations entre le score image (score IP) et le score d'paississe ment priportal (score PT) ne sont pas clairement tablies, les deux scores sont nots sparment sur le rapport dfinitif du formulaire (tableau 7). La procdure parat complique, mais en peu de temps elle devient familire l'examinateur. Un algorithme de l'examen complet est prsent la fin de ce chapitre (tableau 9).

78'

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

Epaississement des parois des branches portes

Score PT
0

<2SD
> 2 SD, mais < 4 SD

3
7

>4SD

I Tableau 5 Score intermdiaire d'paississement priportal (score PT).

Suspicion d'paississement priportal

Score prliminaire =
+

Mesure de l'paississement priportal

Score intermdiaire = 0, 3, 7
=

Score final d'paississement priportal (score PT)

(1+0) 8 (1+7)

I Tableau 6
Procdure pour l'tablissement du score PT final.

Caractres anormaux non spcifiques du foie


Ces caractres ne sont pas pris en compte dans les scores dcrits prc

demment. Ils concernent

- la surface hpatique et son apparence ; - le bord caudal du foie ; - la taille gnrale du foie et de ses lobes droit et gauche (fig. 6).
Score d'hypertension portale : score PH

Le score d'hypertension portale (PH) est la somme des trois scores suivants : - score de la veine porte en comparant les valeurs avec les valeurs de rfrence (fig. 10) ; - circulation collatrale ; - prsence d'une ascite.

A. Garba, G. Campagne

- Le score cographique pour l'valuation de la morbidit

79'

Formulaire d'examen chographique des lsions dues S. mansoni


Nom et prnoms

page

Notes

Numro d'identification du patient


Date de l'examen Gour/mois/anne)

Age / anne de naissance


Sexe
Taille (cm)

fminin

masculin

MODULE I - EXAMENS STANDARD


Foie

Parenchyme
Pas d'anomalie observe (Image A) => Fin de l'examen

Image Pattern-Score

0
Non fait
1

Autres anomalies observes (Images X, Y, Z) => interprtation indpendante


Impossible de dcider (Image B) score =1

Image C, Cb
Image D, De, Db, Dcb Image E, Ec, Eb, Ecb Image
F,

2
4
6

Fc

Score image (IP score)


paississement priportal suspect ? non = 0
oui =
1

score prliminaire PT
1er

Mesure de la paroi priportale des branches segmentaires de (diamtre externe - la lumire)


Diamtre externe
Lumire

ordre

score

intermdiaire PT
moyenne mm

mm mm
mm ( mm

mm (

mm) mm)
mm (

moyenne

mm
mm

Diamtre externe

lumire

mm)

moyenne

paississement parital de la branche porte (2 cts)

moyenne- -S SD(=0)

SD-*S4SD(= + 2)

>4SD(= + 6)

Score d'paississement priportal (PT score) 0-8

I Tableau 7
Formulaire d'examen chographique des lsions dues S. mansoni.

80'

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

Formulaire d'examen chographique des lsions dues S. mansoni


Nom et prnoms

page 2

Numro d'identification du patient


Date de l'examen (jour/mois/anne)

MODULE - EXAMENS STANDARD SUITE


1

Foie (suite)

Irrgularit de la surface

0 = aucune

= lgre 2 = forte
1

Bord caudal du foie


Forme du foie sur une coupe PSL

0 = tranchant

= arrondi
1

0 = convexe/concave
1

= dform

Taille du lobe gauche 0 = moyenne - < 2 SD,

= > 2 SD

-S

4 SD, 2 = > 4 SD

Taille du lobe droit 0 = moyenne - < 2 SD,

1=>-2SD->-

4SD, 2 = <

- 4SD

Score de la veine porte (0-6)

Moyenne-S2 SD (=0), 2 SD-<4 SD (=4), > 4 SD (= 6)


Circulation collatrale : varices splniques, coronaires stomachique > 4mm varices gastro-oesophagiennes, anastomoses pancratico-duodenales, anastomoses splno-rnales, varices, repermabilisation de la veine para-ombilicale (> 3mm) Autres
Score de circulation collatrale : 0 =absent, 4 = prsent
Ascites
score ascites : 0 = absent, 3 = prsent

Score d'hypertension portale (PH score 0 13)

Score final :IP/PT/PH


MODULE 2 - INVESTIGATIONS COMPLMENTAIRES

Longueur de la rate mm

0 = moyenne 1

<.

2 SD,

=>2SD->4SD,2
:

= >4SD
1

paississement de la paroi de la vsicule biliaire

0 = < 4 mm,

= > 4 mm

Tableau 7 (suite)

A. Garba, G. Campagne - Le score cographique pour l'valuation de la morbidit

81

IP Score

PT Score
0
1

PH Score

Interprtation
Aucun signe de fibrose priportale
Fibrose priportale dbutante non exclue
Fibrose priportale possible

0
1

0 0 0 0 0

2 4 2

Fibrose priportale probable Fibrose priportale

4,8
4,8

4
6
8

0
0
0

Fibrose priportale
Fibrose priportale avance
Fibrose priportale avance

(1)4,8

(1)4,8

48

(1)4,8'

313

Fibrose priportale avance et hypertension portale

I Tableau 8
Interprtation des scores.

Interprtation du score
Elle est rsume sur le tableau 8. Alors que les sujets sans anomalie et ceux prsentant des anomalies un stade avanc sont classs faci lement par les scores, ce n'est pas le cas des patients qui prsentent plusieurs degrs d'anomalies borderlines. La proportion de ces patients ne dpend pas seulement de la cohorte tudie mais aussi de la mthodologie utilise. La probabilit de fibrose priportale augmente proportionnellement au score. Quand l'image du foie correspond aux modles E et F la prsence de fibrose priportale peut tre admise sans risque de se tromper. Il en est de mme d'un score PT > 4.

Examens complmentaires
Rate

La longueur maximale de la rate est mesure sur une coupe oblique gauche passant au niveau du hile splnique. Elle est ensuite ajuste la taille de l'individu (fig. 10). Dans les rgions d'endmie palustre, la longueur de la rate peut tre augmente mme en l'absence de bilharziose digestive.

valuation du parenchyme et des structures hpatiques

1
Pas d'anomalie dtecte

J
Anomalies Suspicion de fibrose priportale

1
Anomalies prsentes mais non caractristiques de fibrose priportale

1
Anomalies. Suspicion de fibrose priportale associe d'autres anomalies hpatiques

'

\
Score des modles d'image
:

\
Modles d'image X Z Considrer le patient sparment

"
Modles d'image

Modle d'image A Aucune mesure ni score PT ou PH ncessaire

XZ+BF
Considrer le patient sparment

B=1
C.CB = 2
D, DC, DB =
F,

E, EC, EB, = 6

FC = 8

Score IP = 0

Score IP =

Pas de score attribu

j
Score PT = 0

j
Suspicion de fibrose priportale Score prliminaire PT = 1

'

Mesure des parois des branches portes segmentaires Score PT intermdiaire Moyenne - < 2 SD = + 0

SD--4SD = + 3
> 4SD = + 7

PT score = 1,4 ou 8

Mesure du diamtre de la veine porte et ajustement la taille

PV score = 0 6

j
t
Recherche d'ascite

1
Score des collatrales = 0 4

Recherche de collatrales

Score ascite = 0 3

Score PH = O 13

Reporter

Score IP

Score PT

Score PH

I Tableau 9
Procdure de notation des points lors des enqutes chographiques de la morbidit lie S. mansoni.

A. Garba, G. Campagne - Le score cographique pour l'valuation de la morbidit

83

'

Vsicule biliaire

Pour un examen idal de la vsicule biliaire, le sujet doit tre jeun depuis au moins huit heures, mais quatre heures sont acceptables quand l'paisseur de la paroi de la vsicule biliaire est infrieure 4 mm.

La paroi antrieure (adjacente au foie) est mesure l'endroit o elle est parallle l'axe de la sonde pour viter l'inclusion errone de la paroi intestinale adjacente dans la mesure. La vsicule biliaire postprandiale est contracte avec une petite cavit parfois invisible et une paroi ondule paisse qui consiste en deux couches d'chognicit diffrente. L'paississement normo ou hypochogne de la paroi de la vsicule biliaire peut tre observ dans une varit de situations
(cholcystite aigu, hpatite, hypoprotinmie, ascite) quelle que soit la cause. La palpation douloureuse avec la sonde (signe de Murphy chographique) rvle l'inflammation.
L'paississement de la paroi de la vsicule biliaire due la bilhar ziose est habituellement indolore et conduit un paississement hyperchogne de la paroi avec quelquefois des protrusions externes hyper
chognes.

La contractilit de la vsicule biliaire peut tre value en comparant son volume avant et aprs un repas gras. La fonction de la vsicule biliaire est diminue quand la rduction du volume postprandial de la vsicule est infrieure 50 %.

Le contrle de qualit
La validit des donnes obtenues peut tre srieusement compromise si ce point essentiel est nglig.
Une formation adquate de l'observateur est une condition pralable pour obtenir des rsultats chographiques fiables. Les exigences de la formation ont t dfinies lors de runions de l'OMS (Palmer, 1995) tenues sur le thme : former l'chographiste gnraliste, exigences pour la ralisation des examens chographiques de la patho logie due aux schistosomoses. Cela demande la ralisation d'au moins 200 examens chographiques sous surveillance et un mois de forma tion plein temps par un expert comptent.

84 T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

cm

Lobe hpatique gauche

cm

Lobe hpatique droit

11

18 i 16

8 6 90

14 12 10 8

^^-*"

110

130

150

>170

90

110

130

150

>170

Taille (cm)

Taille (cm)

Veine porte
14 12

mm

Rate

14 12

_^

108

10 8 6

~j
I

i
1

110

130 Taille (cm)

150

>170

90

110

130 Taille (cm)

150

>170

mm

Diamtre de la branche porte

mm

paississement de la paroi

-,

90

110

130
Taille (cm)

150

>1 70

90

110

130
Taille (cm)

150

>170

Dans chaque graphique, la ligne infrieure reprsente la moyenne + 2 SD (limite suprieure des valeurs normales), la ligne suprieure reprsente la moyenne + 4 SD (limite suprieure des valeurs modrment anormales). Pour le lobe droit du foie (le rtrcissement), les limites infrieures des valeurs sont donnes. Upaisseur de la branche du porte exprime comme deux paisseurs de paroi (diamtre de l'externe de la branche porte moins la lumire).

I Figure 10 Valeurs normales pour organomtrie par echographie selon la taille.

A. Garba, G. Campagne - Le score cographique pour l'valuation de la morbidit

85

'

Bien que les variations entre observateurs dans l'interprtation de donnes chographiques aient t frquemment soulignes, trs peu d'tudes sur ce sujet ont t rapportes. La variabilit entre observa teurs peut tre considrable, surtout pour les lsions lgres.

La variation intra-observateur parat dpendre de son exprience personnelle. Elle peut tre diminue par l'application stricte des proto coles, en particulier la position des sondes.
Chaque valuation chographique doit inclure systmatiquement un contrle de qualit inter ou intra-observateur sur un chantillon repr sentatif d'au moins 10 % des sujets examins et sur tous les aspects de l'examen.
Les rsultats de la mesure des dimensions sont aussi influencs par le matriel (surtout par le type de sonde) utilis. Le matriel utilis sur le terrain doit tre dcrit avec prcision. Les tudes sur la varia bilit en fonction du type de sonde et d'chographe ne seront pas encore disponibles.

Conclusion
L'chographie a montr que les lsions du tractus urinaire dues l'infestation S. haematobium rgressent aprs chimiothrapie. Aprs un traitement initial de la population, il n'y a aucune ncessit de retraiter avant un intervalle d'au moins une anne.
Dans l'infestation S. mansoni, la rgression des lsions de fibrose priportale aprs chimiothrapie est moins constante et plus lente, mais elle est relle, surtout dans le cas d'infestation initiale modre et chez les sujets jeunes. Le retraitement de la population une anne aprs le traitement initial doit tre envisag pour obtenir un meilleur rsultat.

Les protocoles d'examen chographique ont t rviss pour amlio rer la standardisation de la collecte des donnes, leur traitement et leur comparaison. La notion de score individuel a t introduite rendant possible de suspecter ou d'affirmer la prsence des lsions dues

86 T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

l'infestation aux schistosomes. Ces scores permettent d'estimer le


niveau de morbidit communautaire dans une rgion donne.

La place de l'chographie dans le suivi des programmes de contrle a besoin d'tre mieux dfinie. Des critres pour l'utilisation ration nelle de l'chographie dans les programmes de contrle doivent tre formuls pour rduire le cot de tels programmes. Aprs validation chographique, les indicateurs de morbidit simples se sont montrs prcieux pour remplacer l'chographie et conomiser les ressources.

Bibliographie
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38:86-91.

L a lutte contre
les mollusques htes

intermdiaires des schistosomoses


G. Coulibaly

Introduction

Situ en Afrique de l'Ouest au sud du Sahara, le Mali est un pays continental longue saison sche et courte saison pluvieuse. Ceci explique son option pour les cultures irrigues. Il y existe trois grands barrages et de nombreux petits barrages. C'est justement la construc tion de ces petits barrages au pays dogon qui est l'origine de la mise en place d'un programme vertical de lutte contre les schistosomoses en 1979 avec l'aide de la coopration allemande (GTZ). Ce programme, sur demande des autorits maliennes, s'est mu en un Programme national de lutte contre les schistosomiases (PNLS) en
1982.

Au Mali, il existe deux formes de schistosomiases : la bilharziose urinaire et la bilharziose intestinale. La stratgie de lutte adopte au dpart par ce programme fut l'emploi combin de diffrentes mesures
de lutte
:

la chimiothrapie des populations ; la lutte contre les escargots htes intermdiaires ;

l'assainissement du milieu;

l'ducation sanitaire.

Des rsultats furent obtenus, mais certains problmes demeurent


encore.

88 T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

I Espces de mollusques rencontres


Htes intermdiaires de Schistosoma haematobium
Cinq espces de bulins sont signals au Mali. - Bulinus truncatus est largement distribu au Mali et constitue le principal hte intermdiaire de S. haematobium. - Bulinus globosus est moins frquemment observ, mais son rle d'hte intermdiaire est confirm. - Bulinus umbilicatus et Bulinus senegalensis sont prsents au Mali, mais leur rle dans la transmission de la bilharziose urinaire n'a pas encore t confirm bien qu'ils transmettent dans la sous-rgion, notamment au Sngal. - Bulinus forskalii est largement distribu, mais son rle actif dans la transmission n'a pas encore t prouv.

Htes intermdiaires de S. mansoni


Biomphalaria pfeifferi est le seul hte intermdiaire connu respon
sable de la transmission de la bilharziose intestinale.

I Actions menes
Dans le cadre de la lutte contre les mollusques, le PNLS a utilis prin cipalement la lutte chimique. La lutte biologique a t peu employe et moins encore la lutte environnementale.

Lutte chimique
Un molluscicide doit ncessairement rpondre certains critres. Il doit :

- tre sr, c'est--dire non toxique pour les organismes cibles ; - tre biodgradable, c'est--dire sans effet indsirable inacceptable
au niveau de la chane alimentaire;

G. Coulibaly - La lutte contre les mollusques htes intermdiaires des schistosomoses

89 T

- pouvoir tre conserv dans de bonnes conditions ; - avoir un rapport cot/efficacit acceptable.

l'heure actuelle, le molluscicide de choix est le niclosamide commer


cialis sous le nom de Bayluscide. Un produit analogue est connu en Egypte sous le nom de Mollutox. Le niclosamide en poudre mouillable 70 % de produit actif a t utilis par le programme de lutte.

Matriel utilis pour l'pandage


Ce matriel se compose de
:

- pompes de type Gloria-Knapsack d'une capacit de


portables sur le dos ;

10

litres,

- mtre ruban de 25 mtres voire 50 ; - sachets en plastique ;


seaux;

- bottes et gants ; - masques de protection pour les manipulations.

Concentrations utilises au Mali

partie par million (ppm) pour les eaux stagnantes ;

2 3 ppm pour les eaux des canaux


;

d'irrigation, dbit lent, aux

eaux presque stagnantes

- 4

ppm pour les cours d'eau dbit plus rapide.

Ces concentrations sont plus leves que celles recommandes par

le fabricant (0,5 ppm pour les eaux stagnantes) compte tenu de la vgtation dense et du fort ensoleillement.

Modalits d'application du produit


Selon la nature du point de contact, deux modes d'application sont utiliss.

- L'application globale pour les petites quantits d'eau : mares, petits


lacs de retenue en voie d'asschement. Pour estimer le volume d'eau

traiter,

il est ncessaire de mesurer en 5 ou 10 endroits diffrents selon la taille de la collection d'eau, la longueur la largeur et la profondeur.

90

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

- L'application focale pour les grands plans d'eau, limite au voisi


nage des points de contact. Le produit molluscicide sera appliqu sur toute la longueur du point de contact, plus 15 20 mtres en amont et 5 10 mtres en aval selon le courant. C'est ensuite seulement que le volume d'eau est estim.

Dans tous les cas, la quantit de Bayluscide calcule est pese et rpartie dans des sachets de 250 g. Chaque sachet est ensuite mlang dans un seau avec 0 1 d'eau avant pulvrisation. Lors de l'pandage, il faut bien asperger les plantes aquatiques et si possible rentrer dans l'eau, avec des bottes, pour la brasser afin d'avoir une meilleure rpar tition du produit.
1

Vrification de l'efficacit du traitement


Un ou deux jours aprs l'pandage, il faut refaire une collecte d'es cargots. Si des escargots vivants habitent encore le gte, le traitement doit tre repris.

La lutte biologique
Une tentative de lutte biologique avec Marisa cornueratis a eu lieu au tout dbut de la nationalisation de la lutte en 1983. Un montage exprimental a montr que Marisa mange le riz, notamment les jeunes pousses. La tentative fut stoppe ce niveau, en raison des risques de dgradations des cultures.

Perspectives
Les pulvrisations du Bayluscide ont t arrtes en 1989, compte tenu du faible rapport cot/efficacit, de l'action sur les organismes non cibles et de la rapide rinfection des populations observe dans les zones d'intervention. Cela a oblig rechercher d'autres formes de lutte spcifique contre les mollusques. C'est ainsi que l'on envi sage actuellement deux autres orientations.

G. Coulibaly - La lutte contre les mollusques htes intermdiaires des schistosomoses

91

Lutte chimique l'aide de vgtaux


Paralllement la lutte chimique, des investigations ont t effec tues sur des plantes molluscicides autochtones. Ces investigations n'ont pas dpass le stade de quelques essais de laboratoire, notam

ment avec Ambrosia maritima en 1983 et 1984 par la facult de Mdecine et Zinzber officinale en 1996 par le Programme national de lutte travers le Dpartement de la mdecine traditionnelle.

D'autres travaux, plus prometteurs sont actuellement en cours au niveau du Dpartement mdecine traditionnelle de l'INRSP pour identifier les plantes molluscicides locales afin de dterminer leurs concentrations ltales et caractriser leurs constituants chimiques.

Lutte environnementale
Le dsherbage rgulier des canaux d'irrigation avec, peut-tre, la modification priodique du niveau de l'eau dans les canaux sont, court terme, des actions envisager pour diminuer la densit relative
des mollusques htes intermdiaires des schistosomoses.

Conclusion
Dans les foyers d'endmie o la lutte contre les schistosomoses est une priorit, une chimiothrapie au niveau de la population associe une action en matire d'ducation pour la sant et la destruction des mollusques devrait constituer le principal aspect de la lutte.

Le mollusque, bien que semblant constituer le maillon le plus faible de la chane se rvle extrmement difficile contrler, eu gard l'environnement et aux organismes non cibles. Des travaux sur les plantes molluscicides sont encourager, afin que l'on puisse reprendre la destruction des mollusques pour pouvoir aboutir quelques succs ncessaires aujourd'hui pour bien relancer la lutte contre les schistosomoses.

92'

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

Bibliographie
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WerlerC.

1986 Les schistosomiases au Mali. doc. GTZ-INRSP, Bamako.

Ohimiothrapie
et rsistance aux antibilharziens
M. Sne

i Introduction
La schistosomose humaine est l'une des maladies parasitaires les plus rpandues dans le monde. Elle occupe la deuxime position, aprs le paludisme, sur le plan socio-conomique et du point de vue de la sant publique, dans les rgions tropicales et subtropicales. DOUMENGE et al. (1987) classaient la schistosomose, en tant que risque professionnel dans les zones rurales des pays en voie de dve loppement, au premier rang en ce qui concerne la prvalence parmi les maladies transmission hydrique.

La chimiothrapie est la principale mthode utilise dans tous les programmes nationaux et internationaux de lutte contre les schisto somoses. Elle a rellement commenc avec les composs d'antimoine quand Christopherson avait observ en 1918 que les berbres atteints de leishmaniose et traits avec du tartrate de potassium et d'antimoine taient guris de leur hmaturie due la schistosomose urinaire. Ainsi, depuis le dbut du sicle de nombreux mdicaments comme les composs d'antimoine, le niridazole, les nitrofuranes, le lucanthone, l'hycanthone, taient utiliss mais furent abandonns cause de leur toxicit et des phnomnes de rsistance observs. Cioli tal (1995) mentionnaient que seuls le mtrifonate, l'oxamniquine et le prazi quantel sont d'usage courant. Cependant, le praziquantel est le mdi cament de premier choix cause de son efficacit contre toutes les espces de schistosomes, de l'absence d'effets indsirables trs aigus moyen et long terme et de la simplicit du traitement.

94 T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

Les composs chimiothrapeutiques utiliss


1

Les composs d'antimoines


Jusqu'aprs la deuxime guerre mondiale, pendant prs de 50 ans, les composs d'antimoine taient les seuls mdicaments disponibles pour le traitement des schistosomoses. Plusieurs drivs organiques avaient t tests mais abandonns causes des nombreux effets ind sirables (toux pendant les injections, coliques, diarrhes, vomisse ments, arthralgies, myalgies, etc.), des complications cardio-vasculaires, des syndromes de choc, des dermatites. En outre, la dure du traitement tait assez longue. Le tartrate d'mtine tait administr par injection intraveineuse des doses croissantes tous les deux jours pendant deux mois. Les bilharziens traits avec l'mtine recevaient des injections journalires pendant plus d'un mois et les doses nces saires tait la limite de la toxicit.

Niridazole
Le niridazole, introduit en 1964 par Ciba-Geigy sous le nom d'Ambilhar, avait suscit beaucoup d'attention. Il avait l'avantage d'tre administr oralement (25 mg-kg-1 pendant 7 jours ou 35 mg-kg-1 pendant 5 jours). Cependant, il n'est pas trs efficace et prsente plusieurs inconvnients, tels que son administration en plusieurs doses et la survenue d'effets indsirables svres (atteintes
du systme nerveux central, effets cancrignes, mutagnes, toxiques et immunodpressifs).

Mtrifonate
Le mtrifonate, encore appel Bilharcil (Bayer) a t introduit en 1967 ; il tait administr des doses de 7,5 10 mg-kg-1, renouve les trois fois, des intervalles de 14 jours. Le mtrifonate, efficace contre Schistosoma haematobium, est recommand par l'OMS pour le traitement de la schistosomose urinaire et figure sur la liste des mdicaments essentiels (WHO, 1992). Les effets secondaires obser-

S. Sne - Chimiothrapie et rsistance aux antibilharziens

95 T

vs sont faibles et disparaissent en quelques heures ; des effets toxiques

n'ont jamais t signals. De plus, le cot de produc tion du mtrifonate est thoriquement faible. KORTE et al, (1986) estimaient le cot d'un traitement complet un sixime de celui du praziquantel. Le seul inconvnient du mtrifonate est l'administra tion des doses rptes.
long terme

Nitrofuranes
L'activit des nitrofuranes contre les infections humaine et animale par S. japonicum a t rapporte (ClOLI et al, 1995). Par exemple, le furapromidium tait largement utilis en Chine mais tait toxique et prsentait une activit suboptimale.

Hycanthone
L'hycanthone, un driv du lucanthone, est efficace contre S. mansoni et S. japonicum. Administr des doses orales de 3 mg-kg-1 pendant 3 4 jours ou une dose intramusculaire unique de 3 mg-kg-1, l'hy canthone donnait des rsultats satisfaisants. Cependant, son utilisa tion clinique n'a pas dur longtemps cause des effets indsirables importants, mutagnc et cancrigne long terme, et des problmes de rsistance. Il faut noter galement qu' ce moment le praziquan tel devenait disponible.

Oxamniquine
L'oxamniquine, appel Mansil en Amrique du sud et Vansil en

Afrique, est trs efficace contre la schistosomose intestinale S. mansoni. ClOLI et al, (1995) ont mentionn qu'une dose thra
peutique approprie d'oxamniquine entranait un taux de gurison de 80 % et mme souvent de 90 %. Ils ajoutaient que la schistosomose intestinale S. mansoni peut tre traite par l'oxamniquine toutes les tapes de l'infection bien que son efficacit sur les schistosomes immatures soit toujours discute. Au Brsil, des rsultats satisfaisants ont t obtenus du point de vue efficacit et tolrance chez plus de 10 millions d'individus traits avec l'oxamniquine (ALMEIDA, 1982 ;
FOSTER, 1987).

96 T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

Les effets secondaires sont bnins (vertiges, maux de tte, somno lence) et durent de 1 5 heures aprs le traitement. Cependant, ce mdicament doit tre utilis avec prcaution chez les pileptiques.

Amoscanate
Les activits antihelminliques de l'amoscanate (Oltipraz) ont t rapportes pour la premire fois par Striebel (1976). Ce mdica ment a un large spectre d'activit ; il agit non seulement sur les schis tosomes mais aussi sur les filaires et nmatodes gastro-intestinaux du genre Ankylostoma. Il a t largement utilis en Chine. ClOLI et al. (1995) ont not qu'en 1980 plus de 60000 patients parasits par S. japonicum taient traits avec des doses de 7 mg-kg'1 pendant 3 jours conscutifs et le taux de gurison tait suprieur 92 %. Cependant, l'amoscanate a t abandonn cause de son effet toxique sur le foie et parce que de meilleurs mdicaments sont disponibles.

Praziquantel
Le praziquantel, encore appel Biltricide, est le mdicament de premier choix cause de son efficacit contre toutes les espces de schistosomes, de l'absence d'effets indsirables moyen et long terme et de la simplicit du traitement. Il est utilis dans tous les programmes nationaux et internationaux de lutte contre les schistosomoses. La
dose thrapeutique standard est de 40 mg-kgr1 en une seule prise pour S. mansoni, S. haematobium et S. intercalatum. Dans le cas des infec tions S. japonicum, la posologie recommande est de 60 mg-kg-1 par jour pendant deux ou trois jours. S. mekongi requiert deux trai tements de 60 mg-kg-1 (Davis, 1993).

Arthmther
Des tudes menes rcemment montrent que F arthmther prsente une efficacit certaine contre les formes juvniles du schistosome, notamment les cercaires. Cette molcule pourrait donc jouer un rle dans la prvention de l'infection bilharzienne.

S. Sne

- Chimiothrapie et rsistance aux antibilharziens

97

'

i Rsistance au praziquantel
Des tests d'efficacit du praziquantel effectus en Afrique, en Amrique du Sud, au Japon et aux Philippines, sous la supervision de l'OMS, ont montr des taux de gurison variant de 72 % 100 % pour S. haematobium, de 63 % 97 % pour S. mansoni et de 71 % 99 % pour S. japonicum (KlNG MAHMOUD, 1989). En revanche, au Sngal, des tudes rcentes ont montr de faibles taux de gurison aprs traitement de la schistosomose intestinale S. mansoni au prazi quantel la dose unique de 40 mg-kg*1. STELMA et al. (1995) ont obtenu, 12 semaines aprs traitement, un taux de gurison de 18 % Ndombo. Ce village est situ au nord du Sngal o la prvalence d'infection par S. mansoni est de 91 % et o 41 % des bilharziens excrtaient plus de 1 000 sufs par gramme de fces. Pour expliquer ce faible rsultat, les auteurs ont mis plusieurs hypothses :

- les fortes intensits d'infection qui expliquent que quelques para sites chappent l'action du mdicament; - le temps de suivi qui est de 12 semaines aprs traitement et au
cours duquel des rinfestations peuvent survenir;

- persistance de formes juvniles prsentes au moment du traite ment et sur lesquelles le mdicament n'est pas actif; - une rponse immunitaire inadquate parce que l'infection trop
rcente n'a pas laiss le temps au systme immunitaire de dvelop per une rponse adapte ;

- une rsistance de la souche sngalaise de S. mansoni au praziquantel.


Concernant l'hypothse du manque de maturation de la rponse immu nitaire spcifique, il a t object qu'une telle limitation n'est pas rencontre lors du traitement de sujets en transit en zone d'endmie exposs accidentellement et traits par le praziquantel.

La dernire hypothse a soulev pas mal de discussion cause du fait que : - Fallon et DOEN HOFF (1994) ont pu induire la rsistance au prazi quantel et l'oxamniquine chez des souris en leur administrant des doses croissantes de praziquantel et d'oxamniquine; - en Egypte, ISMAIL et al. (1996) ont pu observer chez 2,4 % des bilharziens, dans cinq villages de la rgion du Delta du Nil, une rsis tance au praziquantel.

98'

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

Nanmoins, on ne pourrait attribuer ce faible taux de gurison seule ment la rsistance au vu de la situation pidmiologique du Sngal. PlCQUET et al (1998) ont observ Nder, village situ 25 km au sud de Ndombo, une nette amlioration du taux de gurison (76 %) aprs un deuxime traitement. la lumire de cette observation, nous pensons que le faible taux de gurison obtenu Ndombo serait plutt d aux fortes intensits parasitaires et la rinfestation intense de la population continuellement expose plutt qu' une rsistance de S. mansoni au praziquantel. Cependant, des tudes plus dtailles de la susceptibilit des isolats de 5. mansoni du Sngal au praziquan tel, en comparaison avec d'autres isolats d'origine gographique diff rente, mritent d'tre dveloppes car Fallon et al. (1995) ont montr que la souche sngalaise tait moins sensible que les souches porto ricaine ou kenyane.

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L'ducation pour la sant


et l'assainissement dans la lutte contre la bilharziose
A. Aboubacar

Introduction

Au Niger, l'ducation pour la sant (EPS) est l'une des compo santes essentielles de la politique du gouvernement en matire de soins de sant de la population. Outil prcieux de prvention et de lutte contre les maladies, l'EPS a de tout temps fait l'objet d'une attention particulire de la part des pouvoirs publics en vue d'amliorer l'tat de sant des populations. Cependant, en dpit de tous les efforts dploys par les pouvoir publics, il n'existe pas ce jour, une politique nationale d'EPS dont la mise en yuvre devrait permettre de rendre efficientes et efficaces les actions dans ce domaine. C'est pourquoi, il est important de dfinir une poli tique en la matire, en vue de dvelopper la culture sanitaire de la population.
Dans le cadre de la lutte contre la bilharziose urinaire, des activits d'EPS et d'assainissement du milieu ont t labores et mises en action par le projet de lutte contre la bilharziose urinaire et certains projets.

02

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

I Les activits d'ducation pour


la sant menes dans le cadre de la lutte contre la bilharziose urinaire
Dans le cadre de la lutte contre la bilharziose urinaire dans la valle du fleuve Niger, le projet est conscient que des efforts sont indis pensables pour modifier les connaissances, les attitudes et les percep tions en ce qui concerne la transmission et le diagnostic de la maladie. Vu que les comportements sont souvent conditionns par la culture locale, il n'est pas facile d'obtenir d'un projet de lutte une volution favorable des comportements dans un bref dlai.

Le projet de lutte contre la bilharziose urinaire utilise l'ducation pour la sant et la communication pour relever le niveau de connais sance des populations sur leur rle dans le maintien de la bilharziose urinaire en vue d'induire un changement de comportements favo rables de leur part.

Un programme d'ducation a davantage de chance de russir quand il est conu en fonction de la population en cause et qu'il incite cette communaut prendre ou accepter certains aspects du projet.
L'EPS et la communication ne doivent pas incomber aux seuls spcia listes en la matire mais tre galement le fait de tous les membres de l'quipe de lutte; en particulier, il faut que cette action s'appuie sur la communaut.

Assainissement
et approvisionnement en eau
Le but de ces deux mesures est de rduire la contamination des biotopes aquatiques et de limiter les contacts de l'homme avec l'eau ; ces deux dmarches doivent s'accompagner d'une ducation inten sive pour la sant et s'inscrire dans le cadre de la participation commu nautaire aux soins de sant primaires.

A. Aboubacar - L'ducation pour la sant et l'assainissement dans la lutte

03

'

Assainissement
La construction et l'utilisation des latrines doivent tre encourages comme moyen d'amliorer le niveau d'hygine et rduire la conta mination des canaux, les contacts avec l'eau aprs la dfcation ainsi que l'incidence des autres maladies transmises par les matires fcales. Au Niger, cette activit a t abandonne aprs une valuation qui a montr le dsintrt de la communaut persuade que la chaleur dga ge par les latrines est source de plusieurs maladies.

L'utilisation des molluscicides dans la lutte contre la bilharziose urinaire n'a pas t retenue en raison de son cot lev, des difficul ts lies son utilisation mais aussi pour des raisons cologiques.

Approvisionnement en eau
Dans de nombreux contextes culturels du Niger, les contacts avec l'eau se produisent la plupart du temps l'occasion du puisage d'eau pour l'utilisation domestique, de la lessive, du lavage des ustensiles de cuisine, des baignades et des travaux dans les primtres irrigus. Ces contacts intressent principalement les femmes et les enfants et ils peuvent tre nettement rduits si les habitants utilisent les rseaux d'approvision nement en eau saine correctement entretenus et mis leur disposition. Mais malheureusement ce n'est pas toujours le cas. La population accuse l'eau de forage d'tre sale et impropre la consommation, ce qui la conduit prfrer l'eau des canaux d'irrigation.

En outre, nous avons observ que l'approvisionnement en eau est extrmement ingal selon les rgions d'endmie et l'intrieur d'une mme rgion, notamment en zone rurale.

I Amnagements hydro-agricoles
et modifications de l'environnement
Travaux d'irrigation
La mise en valeur des ressources hydriques constitue un lment essentiel du processus de dveloppement au Niger. Les mesures duca-

04 T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

tives ce niveau visent limiter l'importance des populations de mollusques et, du mme coup, rduire le risque de transmission de la schistosomose ou en prvenir la propagation. Il faut noter que ces aspects ne sont pas toujours pris en considration lors de la plani fication de ces travaux.
Les activits de dsherbage et de curage des canaux d'irrigation doivent tre priodiquement effectues en vue de rduire l'impor tance des populations de mollusques qui y trouvent leur principal abri. Cette activit malgr les textes rglementaires qui l'imposent aux riziculteurs, est rarement mene au niveau des amnagements hydro-agricoles.

Environnement
Dans le cadre de la lutte contre la bilharziose urinaire au Niger, nous recommandons que toutes les collections d'eau inutiles, soient limi nes par remblayage ou drainage ; si possible, il faut rendre plus diffi cile l'accs des lieux qui sont l'vidence une occasion de contact avec l'eau.

Conclusion

Le rle de l'EPS dans la promotion, la prservation et la restauration de la sant est clairement tabli. Cependant, des actions sporadiques ne peuvent suffire pour satisfaire les besoins en ducation de la population.

projet de lutte contre la bilharziose urinaire dans la valle du fleuve Niger


A. Aboubacar

Le

A. Garba

Introduction

Le programme grande irrigation (PGI) au Niger a t cr en 1989 sur financement du Fonds europen de dveloppement (FED) pour augmenter la production du pays en crales, notamment en riz, et mettre la production l'abri des alas climatiques. Pour rduire le risque d'extension des maladies hydriques en gnral et de la bilhar ziose en particulier, le FED a financ la mise en place du projet de lutte contre la bilharziose urinaire dans la valle du fleuve Niger (PLBU) comme composante du PGI.
Le projet a connu deux phases. Une premire phase de 1991 1995 et une seconde phase de 1996 1999. Entre les deux phases, il s'est intercal une priode d'interruption de 6 mois.

Un budget de plus de 400000 Euros a t dpens entre 1991


et 1999.

06 T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

Description du PLBU

Objectifs du PLBU
Objectifs gnraux du projet
- Rduire la morbidit due la bilharziose urinaire dans la zone en
vue de l'amlioration de la qualit de vie des populations

- Intgrer les activits du projet dans les activits des services de


sant priphriques

- Faire prendre conscience la population de son rle dans la trans


mission de la maladie

Objectifs spcifiques du projet

- Rduire de 60 % la prvalence d'infestation de la schistosomose


dans la zone d'intervention.

- Rduire moins de 5 % la prvalence des infestations massives


dans la zone d'intervention.

- Rduire moins de 5 % la prvalence des hydronphroses dans la


zone d'intervention.

Stratgies
Pour atteindre ses objectifs, le projet s'est bas sur les stratgies
suivantes
:

le traitement des populations ;

l'ducation pour la sant ;


la formation;
l'assainissement du milieu.

Zone d'intervention du projet


La zone d'intervention du projet est situe l'ouest du Niger dans le dpartement de Tillabri. Elle couvre dix amnagements hydro agricoles pour une population totale estime 113 120 habitants en

A. Aboubacar, A. Garba - Lutte dans la valle du fleuve Niger

107 T

1 Diomona 2 Bonfba 3 Namarigoungou 4 Diambala 5 Yelwani 6 Lata 7 Koutoukale 8 Karma 9 Namarde Goungou lOKaraigourou

I Figure

Localisation de la zone d'intervention du projet de lutte contre la bilharziose urinaire

1999(fig. 1 ). Cette population est rpartie dans 171 villages. La rizi culture, avec deux rcoltes par an, reprsente l'activit principale des populations. Les canaux d'irrigation constituent les principaux gtes des mollusques htes intermdiaires de la bilharziose. Ils sont aussi les lieux de prdilection pour les baignades des enfants, la toilette des adultes aprs les travaux dans les rizires et la lessive ou la vais selle des femmes.

108'

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

Indicateurs relatifs la morbidit

Prvalence des urines d'aspect anormal la macroscopie Prvalence des hmaturies macroscopiques Prvalence d'infestation Prvalence des infestations massives Prvalence des hydronphroses l'chographie Prvalence des lsions vsicales l'chographie

Indicateurs relatifs la chimiothrapie

Nombre de personnes examines Nombre de personnes traites Nombre de comprims distribus Taux de couverture de la chimiothrapie Nombre de personnes ayant assist la projection de film Nombre de personnes ayant assist la sance de causerie dbat

Indicateurs relatifs l'ducation pour la sant

Indicateurs relatifs l'assainissement

Nombre de curages de canaux effectus par an Nombre de latrines construites


Nombre de personnes formes par catgorie professionnelle

Indicateurs relatifs la formation

I Tableau

Indicateurs utiliss pour le suivi et l'valuation des activits du projet.

Les enqutes malacologiques ont mis en vidence une transmission effectue principalement par Bulinus truncatus.

Trois districts sanitaires (Tillabri, Kollo, Tra) sont concerns par les activits du projet.

Organisation du projet
Pendant la premire phase, la direction du projet tait base Niamey avec une structure verticale. L'quipe de coordination tait consti tue par un coordonnateur (mdecin), un assistant technique (biolo giste), un ingnieur sanitaire, un biologiste, un comptable, une secr taire et deux chauffeurs.

Au cours de la deuxime phase du projet, la direction du projet a t transfre au niveau de la zone d'intervention ( Tillabri) et l'quipe de coordination a t rduite. Elle se composait d'un coordonnateur (mdecin de sant publique), d'un technicien suprieur spcialiste en ducation pour la sant, d'un comptable, d'une secrtaire et de deux
chauffeurs.

A. Aboubacar, A. Garba - Lutte dans la valle du fleuve Niger

09

'

Indicateurs de suivi et d'valuation


Le suivi et l'valuation comportent une dtermination exhaustive annuelle des indicateurs dans tous les villages en utilisant l'examen macroscopique des urines (tableau 1). Elle est complte par des
enqutes dans des coles dites sentinelles (une cole par amnage ment hydro-agricole) o sont ralises des examens parasitologiques et chographiques. Ces enqutes ont t dlgues au Cermes grce un systme de contrats de services.

La supervision des activits est rgulire et dcentralise.

Bilan des activits du projet

Recherche oprationnelle
Elle a consist en quatre volets.

Recueil de donnes de base

Il s'est fait par questionnaire sur l'ensemble des villages de la zone d'intervention. Les questions visaient l'obtention d'informations prin cipalement sur l'existence d'coles, de centres de sant, d'agents de sant communautaire, les diffrentes sources d'approvisionnement en eau, les moyens d'information et les problmes de sant ressentis par la population.
Evaluation des techniques de diagnostic de l'infection
Elle a pour but de dterminer une mthode de diagnostic simple, fiable et peu coteuse pour l'valuation rapide de l'endmie bilharzienne dans la zone d'intervention du projet. Elle a t ralise sur 696 lves de six coles et la population gnrale de 4 villages. Les techniques de diagnostic values taient :

- le questionnaire sur les antcdents d'hmaturie ou la prsence de


troubles urinaires ;

les bandelettes ractives pour la dtermination de l'hmaturie et de la protinurie microscopiques ;

1 1

0T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

- l'examen microscopique des urines par filtration urinaire ; - l'examen macroscopique de l'aspect des urines.
Cette valuation a permis de retenir l'examen macroscopique des urines d'un chantillon d'enfants scolariss comme technique de diagnostic rapide de l'endmie bilharzienne au niveau communautaire.

Evaluation de la morbidit due la bilharziose urinaire


Comme l'a recommand le comit d'experts de l'OMS sur la schis tosomose, l'chographie a t utilise ds le dpart par le projet pour dterminer le degr de morbidit dans la zone et pour suivre l'vo lution de celle-ci aprs intervention. Des enqutes priodiques ont t ralises dans dix coles sentinelles et au niveau de quatre villages.
Ces recherches ont dmontr, avant intervention dans la zone, que
:

- 70 100 % des enfants d'ge scolaire sont infests ; - plus de 80 % de ces enfants prsentent au moins une lsion
l'arbre urinaire;

de

- jusqu' 40 % des enfants prsentent des lsions graves d'hydronphrose dans certaines coles.

Dfinition d'une stratgie de traitement des populations


Nous avons utilis un critre de dcision simple, bas sur l'examen macroscopique des urines. Si le taux de prvalence des urines anor males tait suprieur ou gal 60 % parmi l'chantillon d'enfants d'ge scolaire, le traitement de masse tait propos tous les habi tants. Lorsque le taux de prvalence des urines anormales tait inf rieur 60 % parmi l'chantillon d'enfants d'ge scolaire, un traite ment slectif tait institu et ne concernait que les sujets prsentant des urines anormales.
Cette stratgie de traitement masse a t complte par la mise disposition de praziquantel dans les formations sanitaires et dans les coles et coopratives des villages ne disposant pas de structure sani taire pour le traitement des cas selon les modalits du recouvrement des cots de sant en vigueur dans la zone.

A. Aboubacar, A. Garba - Lutte dans la valle du fleuve Niger

111

Catgorie
Personnel de sant

Nombre d'agents forms ou recycls


133
221

Enseignants

Agents de sant communautaire Agents des coopratives


chographistes

20 20
2

I Tableau 2
Nombre de personnes formes par catgorie professionnelle dans le cadre de la lutte contre la schistosomose par le projet.

Formation
Elle s'est fait de manire dcentralise. Aprs la formation des forma teurs qui a concern les responsables rgionaux de la sant, de l'du cation nationale, des amnagements hydro-agricoles, des mdecins chefs de districts sanitaires et de leurs quipes cadres, chaque district s'est occup de la formation de ses propres agents.
Compte tenu de la faible couverture sanitaire de la zone d'interven tion du projet et de l'insularit de beaucoup de villages, le projet a trouv utile d'associer d'autres partenaires que le personnel de la sant dans la lutte contre la bilharziose urinaire. L'objectif assign ces autres partenaires tait de : - possder de bonnes connaissances sur la maladie, les modalits du traitement et la prvention ; - enseigner la maladie aux lves et sensibiliser la population ; - inciter les individus suspects d'tre atteints se faire traiter dans les coles, les centres de sant intgrs, les coopratives et lors des traitements de masse.
Les diffrentes catgories de personnes formes taient
agents de sant communautaire) ;
:

- le personnel de sant de district sanitaire (mdecins, infirmiers, - le personnel de l'ducation nationale (enseignants, les inspecteurs
et les conseillers pdagogiques de l'enseignement du premier degr) ;

- le personnel des amnagements hydro-agricoles (membres des


coopratives).
Les effectifs de chaque catgorie sont prciss dans le tableau 2.

112V

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

Le contenu de la formation tait variable et adapt au niveau d'ins truction et aux tches dvolues chaque catgorie professionnelle par le projet. Il est essentiellement ax sur le diagnostic, la prise en
charge thrapeutique des cas, le recouvrement des cots, la sensibi lisation des populations et l'inscription de la bilharziose au programme scolaire des coles de la rgion.

Sensibilisation des populations


Elaboration de matriels ducatifs
Le matriel ducatif suivant a t labor
:

- pagivoltes (bote

image) sur support en tissu utilis lors des sances de causerie-dbat ;

- affiches; - un film de 26 minutes produit en collaboration avec la tlvision nationale et tourn avec la participation de la population d'un village cible du projet; - un guide du matre pour les enseignants ; - un livret de l'lve pour le cours moyen ; - un guide pour le personnel de la sant ; - un guide de lutte contre la bilharziose urinaire au niveau des districts
sanitaires ;

- un guide pour le personnel d'encadrement des coopratives.


Le nombre de produits labors et leur distribution sont prciss dans le tableau 3.

Activits
Elles ont consist en sances de causerie-dbat animes par les duca teurs des formations sanitaires de la zone d'intervention raison d'une sance de sensibilisation par village et en la projection du film labor par le projet (tableau 4).

Avantages
Les canaux utiliss permettent de toucher un grand nombre de personnes. Bien qu'il soit difficile djuger de l'engagement commu nautaire, nous sommes conscients que c'est un des lments efficaces

A. Aboubacar, A. Garba - Lutte dans la valle du fleuve Niger

113'

Nombre produit

Nombre distribu
651

Affiches
Pagivoltes

945
66

33
2 696

Guide de l'lve
Module enseignants

5 250

200 210
99
70
100 100 000
6

180

Module agents de sant Module agent de sant communautaire

130
16

Module agents des coopratives

40

Guide pour districts sanitaires

70
92 000
3

Cartes de traitement
Film

I Tableau 3
Situation du matriel ducatif labor.

Population cible
Film

Nombre de sances

Nombre de personnes touches


113 228 120 261

Pourcentage
100,1 %

113120 113120

63
63

Causerie -dbat

106,3%

I Tableau 4
Bilan des activits de sensibilisation par canal de communication.

pour changer les comportements des populations. Aprs six annes d'activit de sensibilisation, l'enqute et les diffrentes supervisions effectues, nous ont montr une parfaite connaissance de la maladie par les populations.

Inconvnients et lacunes
Le plus difficile reste le changement de comportement. Cette lenteur au changement peut s'expliquer par les faits suivants : - les populations sont confrontes des problmes plus immdiats, par exemple une mauvaise rcolte; - la maladie n'entrane qu'une faible mortalit apparente;

- certaines personnes ne savent pas que la maladie peut tre vite ; - les populations n'ont souvent pas le temps, l'argent ou les comp
tences pour prendre des mesures efficaces ;

114V

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

Nombre de personnes traites


Traitement de masse Traitement des cas dans les formations sanitaires, coles et coopratives*
Total

Taux de couverture

Sommes recouvres
4 997 000

119169

105,3%

1710
120 879

614 680
5 611680

* Ce rsultat couvre une priode de six mois d'activit

I Tableau 5
Bilan du traitement dans la zone du projet.

- pendant les deux phases du projet, nous n'avons pas suffisamment


associ les groupements fminins et les mouvements de jeunesse dans

la lutte contre la bilharziose urinaire.

Appui l'assainissement du milieu


Selon un arrt du ministre du Dveloppement rural, les canaux d'irrigation doivent tre curs deux fois par an mais, en pratique, cette activit n'est pas toujours excute au niveau des diffrents amna gements hydro-agricoles.

La construction des latrines a t abandonne depuis l'valuation de la premire phase du projet cause du peu d'intrt port par la popu lation et du mdiocre rapport cot/efficacit dans la lutte contre la bilharziose urinaire.

Traitement de la population
Elle a consist au traitement de masse et au traitement des cas dans les formations sanitaires, au niveau des coles et des coopratives (tableau 5). Le traitement de masse tait effectu par le personnel de sant des districts concerns avec l'appui logistique du projet.
Dans le souci de prenniser les actions de lutte contre la bilharziose au niveau des districts sanitaires, le recouvrement partiel du cot du praziquantel a t appliqu pendant toute la dure du projet. Le trai tement tait gratuit pour les enfants de 0 17 ans; il tait demand

A. Aboubacar, A. Garba - Lutte dans la valle du fleuve Niger

115V

un forfait de 200 F CFA par adulte trait. En dehors du traitement de masse, le recouvrement du cot du praziquantel se fait conformment au prix fix par le district sanitaire (traitement des cas).

Une loi a t adopte en 1995 sur la gnralisation du recouvrement partiel des cots des mdicaments l'ensemble du pays. La popula tion de la zone du projet tant habitue au paiement des prestations de sant, l'intgration du recouvrement des cots dans les formations sanitaires n'a rencontr aucun obstacle.

Avantages

L'effet bnfique du traitement a t rapidement ressenti par la popu


lation. Le recouvrement des cots devait permettre le renouvellement des stocks de praziquantel au niveau des formations sanitaires la fin du projet. Il faut noter que la population adulte utilise le prazi quantel pour son effet aphrodisiaque suppos (chez les hommes) et pour viter les avortements (chez les femmes), plutt que pour son action sur la bilharziose urinaire. En ralit, le praziquantel est accept plus pour ses effets secondaires que pour ses indications mdicales.

Inconvnients
Le risque de dtournement des fonds aussi bien pendant le traitement de masse que dans les formations fixes est rel. En outre, les fonds recouvrs sont insuffisants pour financer l'intgralit d'un traitement
de masse.

Au niveau des districts sanitaires, il y a un problme d'organisation : les quipes vont en mission sans objectifs prcis, la composition des quipes n'est pas toujours conforme aux recommandations et, dans certains cas, les agents ne sont informs que la veille du dpart.
La non-implication des partenaires (enseignants, agents des coop ratives, etc.) par les quipes de sant lors du traitement de masse dans les villages o ils rsident entrane une certaine frustration de la part
des partenaires.

La chimiothrapie ne reprsente pas une panace universelle, car le problme de rinfestation demeure.

116V

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

Malgr la modicit de la somme demande pour le traitement, cela peut tre inaccessible vu l'tat de pauvret de certaines couches de la population et limiter ainsi l'action de la chimiothrapie.

Problmes lis l'intgration de la lutte contre la bilharziose dans les activits des districts sanitaires
Pour la prennit des actions et une durabilit des bnfices, l'int gration de la lutte contre les schistosomoses doit tre l'aboutissement de tout projet de lutte. Le PLBU, par un vaste programme de forma tion et l'implication de partenaires autres que ceux de la sant, pense aboutir terme l'incorporation de la lutte contre la bilharziose dans les activits de routine des formations sanitaires. Cependant, des problmes sont apparus.

- Malgr les recommandations lors des diffrentes runions de coor


dination, les activits de supervision des diffrentes phases de sensi bilisation et de traitement n'taient pas analyses au niveau de l'quipe cadre de district avant leur transmission au projet.

- La collaboration entre les diffrents projets voluant dans la zone est difficile. Chaque projet volue indpendamment des autres. Cela
entrane un gaspillage des ressources matrielles, humaines et
financires.

- Il est difficile au district sanitaire de consacrer assez de temps


une activit de supervision ou de traitement de masse cause de l'in suffisance du personnel. Les activits sont nombreuses au niveau des districts de sant et la rpartition des tches pas trs bien matrise par l'quipe cadre de district.

Recommandations

- Les autorits administratives et coutumires doivent s'impliquer


davantage dans les activits de lutte contre la bilharziose urinaire.

A. Aboubacar, A. Garba - Lutte dans la valle du fleuve Niger

117'

- Dans l'laboration d'un nouveau programme

de lutte contre la bilharziose, les groupements fminins, les associations de jeunes et les ONG doivent tre associs toutes les tapes du processus.

- Un nouveau programme doit tenir compte de la charge de travail


des districts sanitaires et amener les responsables des quipes cadres

de district dlguer une partie des tches.

laborer un programme national de lutte contre la bilharziose urinaire au Niger conformment la recommandation de l'valua tion finale du projet et au souhait des diffrents intervenants du projet.
laborer une politique nationale au Niger en information, duca tion et communication en matire de sant.

Conclusion

L'existence du Cermes a t d'un apport non ngligeable dans la mise en auvre du PLBU.

La lutte contre la bilharziose exige un engagement long terme de tous les intervenants (communauts, tat, bailleurs de fonds).
Pour aboutir des rsultats significatifs, la surveillance pidmiologique et la supervision du personnel sont essentielles. Elles doivent tre constantes pour adapter, chaque fois que cela est ncessaire, les activits aux modifications de l'environnement, au niveau de morbi dit, l'volution de la couverture sanitaire et toute situation pouvant avoir un impact sur la transmission ou la morbidit.
Grce la prise en compte du recueil des donnes sur la bilharziose urinaire par le systme national d'information sanitaire partir de l'an 2000 sous l'impulsion du projet, la rpartition de la schistoso mose sur l'ensemble du pays sera mieux connue.

Vaccins contre les schistosomoses


D. Boulanger

Problmatique
Justification thorique
Quelle que soit sa cible, un vaccin sollicite des mcanismes effec teurs diffrents de ceux suscits par la chimiothrapie, permettant ainsi d'envisager une complmentarit synergique. En outre, il fait intervenir la mmoire du systme immunitaire, rendant possible la mise en place d'un contrle long terme.

Justification pratique
La stratgie actuelle de contrle des schistosomoses repose princi palement sur l'utilisation en traitement de masse du praziquantel (PZQ). Ses effets secondaires sont frquemment signals - 59 % lors d'une enqute rcente au Niger (BOHARf, 1999) - mais gnralement considrs comme bnins. En revanche, plusieurs cas de flambe bilharzienne post-traitement ont t signals, notamment dans le cas de foyers mixtes, comme Diagambal au Sngal (ERNOULD et al, 1999). L'actuelle acclration du dveloppement des amnagements hydro-agricoles, sites particulirement propices aux fortes transmis sions, complique, en outre, la conduite du traitement mdical qu'il devient ncessaire d'assurer de faon rpte. Enfin, bien que le sujet

120 V

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

soit'discut par ailleurs au cours de cet atelier (voir la communica tion de Mariama Sne), il faut d'ores et dj envisager la possibilit de dveloppement de rsistance au praziquantel, comme suggr rcemment en Egypte (ISMAIL et al, 1999) et au Brsil (CUNHA et

Nol, 1998).

Schistosomoses animales
Il n'est pas inintressant de considrer galement le cas des schisto
somes tropisme zoophile. Non seulement elles reprsentent un frein important au dveloppement des ressources animales mais aussi certaines espces constituent un danger pour la sant humaine par leur capacit infester l'homme soit seules (Schistosoma japonicum) soit par le biais d'hybrides (S. matthee). Bien que particulirement difficile valuer, l'impact conomique de S. bovis, par exemple, est trs probablement sous-estim comme l'a montr l'enqute par ques tionnaire ralise au Soudan par Mac Cauley et al. (1983). D'aprs
les indications des 1 55 fermiers interrogs, la bilharziose serait respon

sable des trois quarts de la mortalit constate chez les jeunes bovins,
ce qui reprsenterait 7, 1 % du cheptel. Le dveloppement des vaccins

vtrinaires tant souvent plus rapide que celui de leurs homologues humains (Moreau et al, 1989), les schistosomes zoophiles repr sentent, de surcrot, un excellent modle d'tude prparatoire

(Boulanger er al, 1994).

tat des lieux


Circonstances
Certaines des caractristiques biologiques des schistosomes les rendent propices au dveloppement d'un vaccin. D'une part, en tant qu'hel minthes, ils ne se multiplient pas de faon vgtative chez leur hte dfinitif, d'autre part, leur pouvoir pathogne est, la plupart du temps, modr n'engendrant de risque vital que chez un petit nombre d'in dividus. Limiter la charge parasitaire un niveau compatible avec un

D.

Boulanger - Vaccins contre les schistosomoses

121

tat de sant assurant au patient un confort de vie minimal apparat donc comme un objectif raliste et accessible.

Sur le plan immunologique, leur prsence dans le courant sanguin les rend d'accs facile aux mcanismes effecteurs mais, en contre partie, 150 millions d'annes de co-volution ont permis au parasite de dvelopper des mcanismes d'chappement particulirement sophistiqus (CAPRON et DESSEINT, 1985).

Objectifs thoriques
Au regard des circonstances prcdemment voques, auxquelles il convient de rajouter la focalit de la transmission, il n'est pas illu soire d'afficher l'radication comme objectif final affich. En pratique, il est habituellement admis qu'un vaccin capable de limiter la patho logie aux formes bnignes et de contrler la transmission - voire de l'interrompre - serait d'une utilit incontestable.

Cibles thoriques
Quatre cibles potentielles peuvent tre identifies.

Larve infestante
La larve en migration, notamment aux premires tapes du cycle, est le stade classiquement dcrit comme tant le plus vulnrable aux attaques du systme immunitaire (BUTTERWORTH et al, 1977). La dtruire rduirait la charge vermineuse et la ponte et donc, la fois, la pathologie et la transmission. Il faut cependant tenir compte des possibles effets secondaires dus la lyse des larves selon la nature du site d'attrition (McLaren, 1989). C'est, toutefois, la meilleure stratgie apparente contre S. mansoni, espce pour laquelle la charge quantitative est le principal dterminant de la pathologie.

Ver adulte
Selon le principe multidcennaire de l'immunit concomitante (Smithers et Terry, 1969), le schistosome adulte est rput invul-

22 V

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

nrable, concept d'ailleurs de plus en plus discut (AGNEW et al, 1993). Il est cependant possible de rduire sa fcondit (MURRELL et al, 1979), ce qui aboutirait une minoration de la pathologie et de la transmission dans tous les modles, sans modification de la charge vermineuse. C'est la meilleure stratgie contre S. haemato bium, espce pour laquelle la fcondit focale des couples dtermine, pour une large part, les consquences cliniques de la parasitose.
n

guf
Altrer la physiologie du miracidium contenu dans l'guf permettrait de diminuer, d'une part, ses capacits d'closion et l'infectivit des miracidiums clos - d'o la transmission - mais galement, la patho logie en modulant la rponse granulomateuse autour des nufs enchs ss dans les tissus. Mme si l'ruf pondu n'est pas une cible propice en raison de son accessibilit parfois rduite, il est tout fait possible de l'atteindre en modifiant qualitativement les capacits reproduc
tives des adultes (Xu et al, 1991).

Granulome

Il a t envisag d'influer directement sur la rponse immune de l'hte suscite par l'iuf au sein du granulome par le biais, notamment, de modulateurs cytokiniques. Cette stratgie demeure nanmoins dange reuse et spculative tant il se rvle difficile d'orienter avec prci sion les mcanismes de dfense dans le sens de la protection antischistosomes sans altrer gravement le fonctionnement global du systme immunitaire.
Pris dans leur ensemble, des mcanismes diffremment cibls peuvent aboutir au mme rsultat espr, savoir le contrle de la patholo gie et de la transmission. Ils sont rsums sur la figure 1.

Stratgies thoriques
Ayant dfini les objectifs thoriques et identifi les cibles potentielles du vaccin, il faut dsormais vrifier leur adquation avec le terrain. Face une situation d'endmie installe, quelle attitude adopter?

D.

Boulanger - Vaccins contre les schistosomoses

123'

Nombre d'cufs excrts

LARVE EN MIGRATION
>.

J
>

Taux

d'closion

J "1

'
i

>

nrtiNoivnooiwi^

PONTE QUANTITATIVE DU VER ADULTE


>.

-^-

Infectivit des miracidiums

PONTE QUALITATIVE DU VER ADULTE


r
-.

J
Nombre d'oeufs tissulaires

nUF
v

Antignicit des mufs tissulaires

PATHOLOGIE

t
RPONSE IMMUNE
Granulome

I Figure

Cibles parasitaires potentielles susceptibles d'tre atteintes par un mcanisme effecteur dclench par un vaccin anti-schistosomes.

Mode prventif
Historique ds qu'il s'agit de vaccination, une conduite prventive se rvle toutefois peu adapte au cas des schistosomes. Les jeunes enfants sont en effet trs prcocement sensibiliss aux antignes bilharziens par l'intermdiaire du lait maternel (SANTORO et al, 1977). Seules quelques communauts spcifiques, tels les populations migrantes en provenance de zones indemnes s'installant dans des foyers prtablis, correspondraient une utilisation purement prven tive du vaccin. La cration actuelle de nouveaux sites de transmis sion par amnagements hydro-agricoles, comme celui ayant abouti la flambe pidmique de Richard-Toll (KONGS et al, 1996), doit cependant laisser ouverte la possibilit d'une telle utilisation condi tion de pouvoir prvoir les no-infestations. Quant aux touristes, une chimiothrapie ponctuelle leur sera toujours conseille.

124

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

Mode curatif
Considrer la vaccination comme une alternative immunothrapeutique la chimiothrapie n'est pas, dans l'absolu, irrecevable. Le

vrifier posera quelques problmes thiques et ne repose actuelle


ment sur aucun argument solide.

Mode synergique
Depuis plus de dix ans (Brindley et Sher, 1987), on sait que le praziquantel ncessite un systme immunitaire en tat de fonction ner pour exercer pleinement son activit curative. L'ide d'une asso ciation vise synergique est donc tout fait pertinente. Le rle du praziquantel serait alors de favoriser l'exposition d'pitopes habi tuellement non exprims la surface du parasite et de faciliter ainsi l'attaque immune. La squence logique consisterait donc vacciner avant de traiter afin de permettre au systme immunitaire de monter une rponse spcifique avant intervention de la chimiothrapie

(Fallon et Doenhoff, 1995).


La squence inverse est cependant tout aussi justifiable. La quasi remise zro de l'tat de sensibilisation spcifique du systme immu nitaire faisant suite l'administration du praziquantel permet, en effet, de considrer une immunisation effectue post-traitement comme une primo-vaccination destine prvenir la rapparition des lsions
induites par les rinfestations. Des arguments rcents obtenus dans un modle exprimental primate vont dans ce sens (Boulanger, en prparation).

Historique du dveloppement
L'ide mme d'un vaccin, au sens large, anti-bilharzioses est trs ancienne et fait suite la dmonstration d'une rsistance acquise chez l'animal d'exprience dans les annes soixante (Smithers et TERRY, 1967). Ont d'abord t explores les stratgies utilisant le parasite vivant.

D.

Boulanger - Vaccins contre les schistosomoses

25

'

Infestations abortives ou croises


Certaines espces de schistosomes sont incapables d'accomplir leur cycle migratoire complet chez un hte non appropri. Dans ce cas, on ne trouve pas de population adulte tablie et fertile, donc pas de pathologie associe aux .ufs. La premire ide stratgique a t d'uti liser cette situation pour dclencher chez l'hte une rponse protec trice htrologue sans consquence lsionnelle. Elle peut aboutir dans certains cas, comme chez le babouin primo-infest par S. bovis qui devient rsistant un challenge par 5. mansoni (TAYLOR, 1975), alors que 5. bovis ne parvient pas maturation dans cette espce.

De mme, de trs nombreux exemples de protections croises entre schistosomes et d'autres espces de parasites, notamment de trmatodes, tmoignent de l'existence d'antignes communs interspci fiques. Des rsultats positifs ont t obtenus, dans ce contexte, par utilisation d'antignes provenant de Fasciola (HlLLYER tal, 1988).

Larves attnues
Mention particulire doit tre faite pour une stratgie qui a connu un dveloppement consquent depuis 25 ans. Il s'agit de l'administra tion de larves infestantes ayant subi un traitement (agents chimiques, rayonnements X ou gamma) les rendant incapables de parvenir maturit complte.
Ce type de vaccin avait dj t utilis avec succs dans le cadre de la bronchite vermineuse bovine (Dictyocaulus viviparus), respon sable d'une pathologie pulmonaire svre chez le jeune bovin (JARRETT et al, 1960). Ce fut, l'poque, le premier vaccin antiparasitaire moderne. Longtemps commercialis (Dictol), il ne l'est plus, du moins en France.
Les mcanismes par lesquels les cercaires ou les schistosomules irra dis se rvlent protecteurs sont dsormais bien connus, du moins chez les rongeurs. Ils font intervenir une forte composante cellulaire s'exprimant notamment au niveau pulmonaire (WILSON, 1998). La mise en application chez l'homme de cette stratgie se heurte cepen dant deux obstacles majeurs : d'une part, les contraintes logistiques inhrentes la production grande chelle d'un vaccin constitu de larves vivantes, d'autre part, la difficult de caractre thique d'ad-

26 V

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

ministrer un tre humain des organismes vivants modifis par rayon


nements ionisants.

Vaccins dfinis
L'ide d'un vaccin concrtement usage humain date des annes quatre-vingt : elle repose, d'une part, sur l'hypothse argumente de l'existence d'une immunit la rinfestation chez l'homme (BUTTERWORTH et al, 1987) et, d'autre part, sur le dveloppement de nouvelles technologies permettant d'envisager la production indus trielle, moindre cot, de vaccins dfinis (sous-units), plus accep tables sur le plan thique. Laissant de ct les extraits parasitaires bruts (type antigne total de ver adulte) qui ont dmontr leur inef ficacit, nous nous attarderons sur les trois grandes catgories d'an tignes dfinis : - les antignes purifis partir d'extraits parasitaires bruts. Ncessitant d'importantes quantits de matriel parasitaire et de lourdes techniques de sparation molculaire, leur cot reste prohibitif;

- les molcules obtenues par recombinaison gntique suite

au

clonage d'un gne unique du parasite. Elles reprsentent une strat gie de choix pour un usage humain car leur standardisation est possible pour un prix de revient relativement acceptable ;

- les peptides synthtiques slectionns sur des critres la fois immu


nologiques (accessibilit pitopique) et physicochimiques (hydrophilicit-mobilit) par le biais d'algorithmes prdictifs (AURIAULT, 1 99 1 ). Ils offrent, en thorie, les meilleures garanties d'efficacit mais leur production est onreuse et leur purification ardue.

Candidats actuels
En cette anne 2000, quatre candidats vaccinaux ont entam le cycle prparatoire devant aboutir aux essais cliniques. Leurs principales caractristiques sont rsumes sur le tableau 1.

Leur tat d'avancement ainsi que leur calendrier de dveloppement

- tels qu'ils sont annoncs en dcembre 1999 - sont indiqus sur le


tableau 2.

noter que les deux candidats amricains - les deux seuls antignes (sur six) ayant t retenus par l'OMS aprs un processus de slection

D.

Boulanger - Vaccins contre les schistosomoses

127'

Sm97
Espce

MAP4

Sh28GST haematobium
Enzyme

Sm12

mansoni
paramyosine

mansoni
Enzyme

mansoni/Fasciola
Binding Protein

Nature

Forme

recombinante?
Bethesda USA
Pearce 1988

peptide
Harvard USA
Reynolds 1994

recombinante
Pasteur Lille France

recombinante
Oswaldo Cruz Brsil

quipe
Rfrence

Boulanger 1999
Union europenne

Tendler1996
?

Support

Usaid/OMS

Usaid/OMS

I Tableau

Caractristiques gnrales des quatre candidats vaccinaux les plus avancs.

Candidat
Sh28GST
Sm97
MAP4
Sm12

GLP
1997
en cours en cours ?

Toxicologie
1997

Phase
1998
2001 2001
?

Phase II

2000 2002 2002


?

2000
2000
?

I Tableau 2
Calendrier prvisionnel du dveloppement vaccinal des quatre candidats les plus avancs (GLP : good laboratory product).

dcrit par ailleurs (BERGQUIST et COLLEY, 1998) - font face des difficults de production de lots standardiss. La paramyosine (Sm97 de Bethesda) n'est plus actuellement disponible sous forme recom binante. Le MAP4, peptide synthtique d'Harvard, pose galement de srieux problmes de purification. Quant la Sml2 d'Oswaldo Cruz, son avenir semble plutt s'orienter vers le dveloppement d'un vaccin vise vtrinaire. Le candidat le plus avanc est donc la Sh28GST (Bilhvax) de l'Institut Pasteur de Lille (Promoteur : profes seur Andr Capron). Son dveloppement devant tre assur en Afrique de l'Ouest (Sngal et Niger), elle mrite un dveloppement parti culier dans le cadre de cet atelier.

128 V

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

I Bilhvax
Historique
L'antigne Sh28GST dsigne un membre de la famille enzymatique des glutathion 5-transfrases (GST), clone partir du cDNA de S. haematobium (Sh) et d'un poids molculaire de 28000 Daltons. Son obtention sous forme recombinante remonte 1992 (TROTTEIN et al, 1992). Elle est la dernire des 28GST avoir dmontr exp rimentalement des capacits protectrices face une infestation d'preuve homologue (Boulamger et al, 1999), aprs la Sm28GST clone partir de S. mansoni (BOULANGER et al, 1991) et la Sb28GST clone partir de 5. bovis (Boulanger et al, 1994). Administre prventivement au singe patas, elle permet de rduire l'excrtion des iufs de prs de 80 % tout en minorant la pathologie vsicale consta te aprs 8 mois d'infestation. Son mcanisme d'action suppos s'ap puie sur une inhibition anticorps-dpendante de l'activit enzyma tique GST. Elle s'est, de plus, rvle immunogne tant avant qu'aprs traitement au praziquantel chez le patas chroniquement infest (Boulanger, en prparation). Son dveloppement s'oriente dsor mais vers la mise au point de vaccins de deuxime gnration, que ce soit par changement de formulation (liposomes, microsphres, voie muqueuse) ou par exploration d'autres formes d'expression (vaccin ADN, BCG).

tat d'avancement
Ayant dmontr ses capacits exprimentales, la molcule a subi, en 1 997, la batterie de tests toxicologiques ncessaires sa production sous forme GMP (Good Manufacturing Product). Les essais cliniques de phase la (adultes caucasiens sains) et lb (enfants africains sains), axs sur l'aspect toxicologique, se sont drouls avec succs, respec tivement Lille et Saint-Louis du Sngal. Les phases Ha et Ilb (adultes africains infests, en association avec le praziquantel) ont commenc en avril 2000 au Sngal. Elles seront suivies, avant la fin de l'anne, par les phases Ile et Ild (enfants africains infects, en association avec le praziquantel) menes par le Cermes de Niamey

D.

Boulanger - Vaccins contre les schistosomoses

29

'

II, essentiellement focalises sur la vrification d'absence d'effets secondaires, permettront de vrifier, pour la premire fois, l'immunognicit de la molcule chez l'enfant en tat d'infestation chronique, groupe considr comme devant bn ficier de faon privilgie du futur vaccin.
au Niger. L'ensemble des phases

Perspectives
Si les deux molcules candidates amricaines parviennent rsoudre leurs problmes de production, elles bnficieront trs probablement d'un fort soutien de la part de l'Usaid, mais aussi d'ventuels dve loppeurs nord-amricains.

Bilhvax est, l'heure actuelle, la recherche d'un partenaire indus triel susceptible de participer au dveloppement des phases III desti nes vrifier le pouvoir protecteur rel de la molcule en conditions
d'endmie humaine constitue.
Quel que soit le candidat, un certain nombre de questions restent
poses.

- Comment le vaccin s'insrera-t-il dans les campagnes actuelles de


lutte contre les bilharzioses (chimiothrapie, contrle du vecteur, ducation sanitaire) ?
dans le Programme largi de vaccination (PEV)? - Quel financement pour le lancement des programmes de vacci

- Pourrait-il tre inclus

nation ?
Toutes ces questions prospectives, ainsi que de nombreuses autres, font l'objet de discussions au sein d'un rseau cr l'initiative de l'Union europenne (International Research and Technology Development (RTD) programmes - DG XII) sous le nom de SVN (Schistosomiasis Vaccine Network). Son coordinateur en est le Dr Gilles Rivcau (gilles.riveau@pasteur-lille.fr) et son secrtaire le Dr Jan de Bont (Jan. De-Bont@pasteur-lille.fr). Son organisation, ses objectifs ainsi que les comptes rendus de ses diffrentes runions sont consultables sur le site Internet : http://www.pasteur-lille.fr/svn/. Trois runions ont dj t tenues :

30 V

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

- Gand, Belgique (mai 1999) : identification et standardisation des


critres d'valuation sur le terrain de l'efficacit d'un vaccin;

- Rio de Janeiro, Brsil (dcembre 1999) : contribution des enqutes


immuno-pidmiologiques au dveloppement de vaccins contre les
schistosomoses ;

- Nakuru, Kenya (mai 2000) : valuation et contrle de la


mission des schistosomes;

trans

Une quatrime est prvue en novembre 2000 Saint-Louis (Sngal)

pour faire le bilan des essais vaccinaux et discuter des premiers


rsultats.

Conclusion

La vaccination contre les schistosomoses humaines reprsente un espoir ancien que l'on peut considrer, sans optimisme excessif, comme tant en cours de concrtisation. Quel que soit le rsultat des phases cliniques, il apparat raisonnable de ne considrer un tel vaccin que comme un outil complmentaire non exclusif des actuelles mesures de contrle dj en application. ce stade, de nombreuses
questions demeurent cependant ouvertes notamment dans le domaine de sa mise en euvre pratique que chacun espre assez performante pour pouvoir contribuer de manire significative au recul de l'end mie bilharzienne.

D.

Boulanger -Vaccins contre les schistosomoses

131

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Otratgies de lutte
contre les schistosomoses
D.

Engels

Objectif
Malgr les efforts consentis depuis de nombreuses annes et quelques russites incontestables dans le contrle de cette endmie parasitaire, le nombre de sujets atteints par les schistosomoses ne diminue pas significativement. Environ 165 millions de bilharziens, soit plus de 80 % des cas recenss dans le monde, vivent en Afrique subsaha rienne. C'est sur ce continent que l'on enregistre le retard le plus net, en ce qui concerne l'organisation de la lutte contre les schistosomoses (fig. 1 ). Les difficults inhrentes cette situation ont dj t mention nes dans un autre chapitre (cf. ENGELS, Revue gnrale sur les schis tosomoses). La mise en tuvre de programmes nationaux de lutte devrait permettre de noter une volution significative dans les annes venir.

L'objectif clairement affich est la lutte contre la morbidit. Les outils sont bien connus et au point, avec quelques succs leur actif. La
chimiothrapie par le praziquantel est bien tolre et efficace. La lutte contre l'hte intermdiaire est une mthode d'appoint intressante dans certaines conditions particulires. L'approvisionnement en eau, l'assainissement et la gestion de l'environnement constituent des lments stratgiques indispensables. L'ducation pour la sant fait l'objet d'efforts considrables. Cette approche est efficace si sa mise en buvre est gnralise et prolonge.

Le problme essentiel demeure les ressources financires pour conduire les interventions.

136 v La lune contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

D.

Engels - Stratgies de lutte contre les schistosomoses

137 V

Bases stratgiques
L'OMS a introduit rcemment le concept de lutte par phases (fig. 2). En Afrique subsaharienne, c'est la lutte contre la morbidit qui est le seul objectif envisageable dans la situation sanitaire et socio-cono
mique actuelle.

Cibler les interventions


La premire tape est de dmontrer clairement le rapport cot/effi cacit de la lutte contre la morbidit. Il est possible, et ncessaire, de cibler les interventions l o sont les problmes.

Le problme des schistosomoses est qu'elles sont focalises. Lorsque l'on accde au niveau national, le problme apparat dilu. Il faut donc travailler au niveau du district et utiliser des mthodes et des outils simples et efficaces travers les structures existantes. L'va luation pidmiologique doit tre dcentralise. Les mthodes d'va-

I Figure 2
Phases de lutte contre les schistosomoses (OMS, 1999).

38 V

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

luation rapide sont la porte des districts. Les stratgies thrapeu tiques seront standardises en fonction du profil pidmiologique de la schistosomose et du mode de fonctionnement du systme sanitaire.

Organiser l'intgration
L'utilisation des centres de sant et du systme scolaire devrait suffire dans la plupart des cas. Il faut se souvenir que les coles constituent le groupe cible principal. En outre, il est important d'impliquer tous les acteurs possibles, notamment les enseignants. On dispose mme dsormais de mcanismes permettant d'atteindre les enfants non scola riss par le biais des enfants des coles qui peuvent ramener les enfants non scolariss du mnage ou de l'entourage. Lorsque le systme sani taire ou scolaire est peu performant, d'autres approches devront tre dtermines selon les cas, afin de toucher les communauts affectes.

L'intgration de la lutte contre les schistosomoses avec d'autres


programmes de lutte, est gnralement envisageable. Par exemple, l'intgration avec la lutte contre les helminthiases intestinales a t naturelle : ces endmies ont de nombreux points communs dans leurs objectifs, leurs mthodes diagnostiques et leur traitement.

L'OMS a ainsi dfini un paquet d'interventions qui prvoit :

- la disponibilit des mdicaments (praziquantel et vermifuges large spectre) un prix abordable ; - la prise
sant ;

en charge de tous les cas suspects dans les services de

- le traitement rgulier d'enfants d'ge scolaire ;

- le ciblage d'autres groupes

risque (enfants d'ge prscolaire, femmes enceintes ou en ge de procrer, groupes professionnels exposs) ;

- l'amlioration de l'assainissement et de l'accs l'eau potable; - la promotion de l'ducation en matire d'hygine.


Plusieurs parasitoses prsentent ainsi des possibilits d'interventions communes. Les diverses possibilits sont dcrites dans le
tableau 1. Quelques obstacles subsistent nanmoins
:

- la distribution de ces maladies n'est pas toujours superpose ;

D.

Engels - Stratgies de lutte contre les schistosomoses

139'

Maladies

Intervention principale

Mdicaments

Interventions secondaires

Gohelminthes

chimiothrapie

albendazole, mbendazole, lvamisole, pyrantel

hygine eau salubre


hygine eau salubre gestion de l'environnement lutte malacologique

Schistosomoses

chimiothrapie

Praziquantel

Filariose lymphatique

chimiothrapie

Dithylcarbamazine/ albendazole Ivermectine/albendazole

gestion de l'environnement lutte entomologique

Onchocercose

chimiothrapie

ivermectine

gestion de l'environnement lutte entomologique

Drancunculose

eau salubre

gestion de l'environnement lutte contre les cyclopides

I Tableau

Intgration de la lutte contre les schistosomoses avec les interventions contre d'autres maladies.

- la distribution de certains mdicaments pose des problmes finan


ciers et oprationnels ;

- l'efficacit et le risque d'effets secondaires en


tion conjointe doivent tre valus ; - les groupes risque sont diffrents ; - les objectifs sont distincts.

cas d'administra

ct de la chimiothrapie, il faut mentionner d'autres interventions qui doivent tre associes : l'approvisionnement en eau potable, la gestion de l'environnement et l'hygine. L'utilisation de technolo gies appropries (puits protgs, pompes mcanismes rduits, lavoir etc.) est promouvoir, dans un sens plus large d'amlioration gn rale de la sant et de la qualit de vie.
Enfin, un volet prvention doit tre instaur dans chaque projet de dveloppement des ressources en eau comme cela est recommand depuis de nombreuses annes et commence tre gnralis.

140 V

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

Conclusion

L'quation hygine - eau salubre - gestion de l'environnement concerne aussi d'autres maladies et dpasse le cadre de la lutte contre chacune d'elles. La qualit de vie est directement en question. Cela laisse un grand espoir pour envisager une solution finale durable.
Trois lments permettront de parvenir l'objectif que nous avons dfini.

- Une recherche pragmatique doit documenter la mise en cuvre de


la lutte contre les schistosomoses dans un cadre oprationnel.

- Un plaidoyer efficace doit tre dvelopp affirmant que la morbi


dit n'est pas inluctable, que la lutte intgre est possible et abor dable et que tout dveloppement hydraulique doit inclure des mesures de prvention.

- La collaboration Sud-Sud - sous la forme d'un partage d'exp riences - doit favoriser la prise en charge financire des services de
sant (surtout dveloppe en Afrique de l'Ouest) et l'organisation d'une lutte durable contre la transmission (surtout dveloppe en Afrique australe).

Les acquis des pays africains sont, en fonction des spcificits de chacun, une chance ct de laquelle il ne faut plus passer. Cet atelier en est un exemple.

Le rle du Cermes dans la lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest


J.-P. Chippaux

Prsentation du Cermes
Le Centre de recherche sur les mningites et les schistosomoses (Cermes) est le principal institut de recherche de la sous-rgion spcia lis dans l'tude des schistosomoses.
Les recherches qui sont menes au Cermes sont essentiellement opra

tionnelles et doivent conduire : - une meilleure connaissance de la transmission des schistosomoses ;

- une meilleure identification des populations risque ; - une aide au choix des interventions de lutte; - des essais de stratgies de lutte pour en vrifier la faisabilit, l'in
nocuit et l'efficacit.
Le Cermes dpend de l'Organisation de coordination et de coopra tion pour la lutte contre les grandes endmies (OCCGE) dont le sige est Bobo Dioulasso (Burkina Faso). Cr en 1977 partir d'une unit du Centre Muraz, il a ouvert ses portes Niamey en 1980. Le budget de fonctionnement annuel est de 200 millions de F CFA. L'origine des ressources financires sont trs diversifies : coopra tion bilatrale, organismes internationaux, secteurs public et priv. Le personnel comprend une cinquantaine personnes dont 15 cher cheurs ou cadres administratifs.

42 V

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

Ses activits se rpartissent entre cinq units de recherche travaillant

en troite collaboration. Quatre sont plus particulirement dvolues

aux schistosomoses et leur contrle.

Le Cermes a t dsign en 1988 comme Centre collaborateur OMS pour la recherche et la lutte contre les schistosomoses.

Unit de vaccinologie exprimentale et laboration des stratgies vaccinales


Depuis plusieurs annes, l'unit a pour principale activit la mise au point exprimentale de vaccins contre la schistosomose des rumi nants (Schistosoma bovis) et contre la schistosomose uro-gnitale humaine (S. haematobium). Les modles animaux utiliss sont les petits ruminants (ovins-caprins), d'une part, et le singe (Erythrocebus patas), d'autre part. La mthodologie employe s'appuie sur le suivi la fois parasitologique, immunologique et lsionnel d'animaux immuniss l'aide des candidats vaccins, compars des tmoins ne recevant que l'adjuvant. Depuis janvier 1996, l'unit tudie l'volution de l'immunit natu relle chez l'homme au cours de l'infection bilharzienne et aprs traitement par chimiothrapie afin d'identifier des marqueurs immu nologiques utilisables pour l'valuation du vaccin contre la schisto
somose (Bilhvax).

Le laboratoire possde tout l'quipement classique d'un laboratoire d'immunologie humorale et cellulaire (chane Elisa, hottes flux laminaire, tuve CO2, centrifugeuses rfrigres, rfrigrateurs, conglateurs -80 et -30, spectrophotomtre, gnrateurs et cuves lectrophorses, colonne chromatographie, automate hmatolo gique, microscope invers et microscopes conventionnels, rcolteur de cellules et compteur P scintillation). L'unit dispose galement d'ordinateurs avec logiciels adapts aux activits.

L'animalerie comprend une bergerie capable d'accueillir une centaine de petits ruminants et une singerie conue pour 80 100 singes spa rs en deux secteurs : quarantaine et exprimentation.

J.-P. Chippaux

- Le rle du Cermes dans la lutte contre les schistosomoses

43

'

Unit de parasitologie et transmission des schistosomoses


Cette unit se consacre aux recherches sur l'cologie de la transmis sion des schistosomoses humaines et animales. Elle a dj effectu l'inventaire des espces de schistosomes et des htes intermdiaires prsents au Niger, en prcisant leur rpartition et leurs modalits de dveloppement. Une typologie des foyers de transmission (mares, primtres, fleuve et oasis) a pu ainsi tre tablie partir des obser vations de terrain. Des tudes ont galement t ralises sur les inter actions entre les diffrentes espces de parasites et d'htes interm diaires, concernant notamment les interactions gntiques entre les 2 espces du btail (hybridation naturelle) et celle de l'homme. Des travaux similaires sont mens en collaboration avec le Cermes par des chercheurs nationaux, en Cte d'Ivoire, au Burkina Faso et au Sngal. Les travaux actuels concernent principalement l'htrog nit de la transmission de la schistosomose urinaire au sein des pri mtres irrigus travers ses composantes malacologiques et humaines (comportement risque) et son retentissement sur l'efficacit des programmes de contrle.

Depuis 1997, l'unit labore les protocoles d'essais cliniques du vaccin contre la schistosomose (Bilhvax). Les villages d'essais ont t identifis et l'observation pidmiologique et malacologique des sites d'tude est en cours. Les essais dbuteront en octobre 2000.
Le laboratoire dispose de l'quipement classique d'un laboratoire de parasitologie (microscopes, loupes binoculaires), du matriel pour isolectrofocalisation, de conglateurs - 80 C et - 30 C, de rfri grateurs, d'un chronocercariomtre et d'ordinateurs avec logiciels de traitement de donnes adapts aux activits.

Unit d'pidmiologie
Les travaux de l'unit ont pour objectif principal de proposer des stra tgies de lutte contre les schistosomoses et d'valuer leur efficacit. Elle est trs implique dans les activits du Programme de lutte contre la bilharziose urinaire dans la valle du fleuve Niger (PLBU). Les recherches oprationnelles menes ont concern la mise au point et l'application d'une mthodologie d'valuation de la morbidit faisant

144 V

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

appel l'chographie, la dtermination de la stratgie de distribution du traitement, l'valuation de ces activits, les effets du praziquan tel au niveau individuel et communautaire. L'unit a t sollicite plusieurs reprises pour participer l'valuation de l'endmie bilhar zienne dans d'autres pays de l'OCCGE.

L'unit dispose d'ordinateurs et de logiciels de traitement de donnes.

Unit de gographie de la sant, SIG et tldtection


L'unit vise
proposer aux tats membres de l'OCCGE une aide la dcision dans le choix d'une stratgie de lutte contre des endmies tropicales majeures (schistosomoses, dracunculose et mningites dans un premier temps). Le SIG devrait permettre, terme, de disposer des informations ncessaires l'organisation de la lutte contre ces maladies endmiques dans 1 1 pays d'Afrique occidentale et centrale, dont le Niger. Les bases de donnes nationales ont t vrifies et nettoyes. Elles sont dsormais exploitables par les programmes natio naux intresss. Dans le domaine de la schistosomose, la tldtec tion devrait conduire identifier des zones risque lev de trans mission en se fondant sur certaines caractristiques du milieu (plan d'eau et ses variations saisonnires, vgtation, proximit de la popu lation, activits humaines en relation avec le point d'eau).

L'unit dispose d'ordinateurs avec logiciels correspondant aux acti


vits (traitement d'images et traitement des bases de donnes), une table digitaliser et des GPS (global position system).

Acquis du Cermes
La majeure partie des travaux mens par le Cermes s'est droule au Niger, lieu d'implantation du Cermes. Toutefois, le Cermes a effec tu de nombreuses interventions dans les autres pays membres de l'OCCGE.
Depuis mai 1997, le Cermes a entrepris de rendre visite aux autorits sanitaires nationales de chaque tat membre pour prsenter ses

J.-P. Chippaux

- Le rle du Cermes dans la lutte contre les schistosomoses

145

activits et ses programmes de recherche. Ces visites avaient gale ment pour objectif d'identifier les besoins des tats et de suggrer des solutions.

L'organisation de cet atelier constitue une tape importante de ce projet dans la mesure o il permet de faire le point de la situation, d'identifier les difficults rencontres dans l'laboration ou la mise en auvre des programmes de lutte, de les analyser et de proposer des solutions pour leur amlioration.

Recherche
La validit des recherches s'tend gnralement trs au-del du lieu d'Afrique de l'Ouest peut donc bnficier des rsultats du Cermes, notamment dans les domaines oprationnels, mme si, parfois, une adaptation est ncessaire.
o elles sont effectues. L'ensemble des tats

Malacologie et la biologie des populations


Un apport important du Cermes dans ce domaine a t la typologie des points d'eau de surface et la description des peuplements de

mollusques qui sont attachs aux divers cosystmes. Les caract ristiques de la transmission permettent une valuation du risque et orientent le choix des mthodes de contrle, l'adaptation d'une stra tgie de lutte au contexte cologique et l'organisation des mesures de surveillance.

Divers molluscicides ont t tests au Cermes.

La parasitologie et la gntique des schistosomes


L'identification prcise des parasites, leurs proprits gntiques et l'tude de leurs rapports entre eux et avec leurs htes ou le milieu sont dterminants pour la mise en uvre des interventions. La surveillance de la rsistance aux antiparasitaires et la dtection de modifications de phnotypes traduisant une adaptation des parasites leur environ nement (changement d'hte, de pathognie ou de comportement) deviennent une ncessit pour amliorer les techniques de contrle.

46 V

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

Etudes pidmiologiques
Les recherches du Cermes dans ce domaine ont permis de prciser les indicateurs pidmiologiques facilitant le dpistage de l'endmie, de valider les mthodes de lutte proposes et de mettre au point des stratgies de lutte adaptes aux conditions socio-conomiques et envi ronnementales. Le Cermes s'occupe actuellement de dfinir des indi cateurs d'valuation de programme permettant de mesurer l'effica cit des interventions de contrle et de corriger d'ventuelles difficults dans leur mise en duvre.

Etudes cliniques et morbidit


La dfinition d'indicateurs de morbidit, cliniques et chographiques notamment, a permis de prciser l'impact de l'endmie au niveau communautaire et d'identifier des populations ou des groupes risque pour lesquels le traitement constitue une priorit de sant publique. Nous recherchons actuellement les indicateurs volutifs permettant de mesurer l'efficacit des interventions sur les formes svres de la schistosomose uro-gnitale.

Vaccinologie
Les recherches exprimentales et cliniques doivent conduire confir mer l'innocuit et l'efficacit du candidat vaccin en cours d'tude : la 28 GST dcouverte par l'quipe du Pr. Capron l'institut Pasteur de Lille avec qui nous collaborons troitement.

Expertises
Ces activits prsentent un caractre nettement plus localis que les recherches habituellement menes par le Cermes. Ce dernier met au service des tats ses comptences et son savoir-faire pour conduire rapidement les enqutes ncessaires l'laboration d'un programme de lutte (tableau 1). Les diffrentes tapes passent par une valuation de la situation pidmiologique (prvalence, morbidit), la recom mandation de mthodes de lutte, la rdaction d'un programme de lutte, la formation des agents chargs de mettre en uvre les strat gies dtermines par les autorits sanitaires.

J.-P. Chippaux - Le rle du Cermes dans la lutte contre les schistosomoses

147 V

Pays

Localit

Anne
1997, puis 1999

Bnin

Adjarala (barrage hydro-lectrique)


Enqute malacologique nationale
Bagr (barrage)

Burkina Faso

1994 1995 1996


1982, puis 1992 1982, puis 1992 1982, puis 1992
1985
1981

Ziga (barrage)

Cte d'Ivoire

Buyo (barrage hydro-lectrique)


Taabo (barrage hydro-lectrique)

Kossou (barrage hydro-lectrique)

Soubr

Mauritanie
Niger

Kiffa

Kandadji (barrage hydro-lectrique)


Valle du fleuve Niger (Primtres irrigus)

1982

1983, puis de 1992 maintenant

Gaya

1985
1986

Tillabry - Boboy
Falmey - Dosso

1987
1988, puis 1995

Bana

Ar Niamey Zinder
Birni N'Koni - Maradi -Tahoua - Mirriah
Kollo

1989
1989, puis 1998 1990, puis rgulirement depuis

1990
1992, puis de 1998 maintenant

Sngal

Richard-Toll

1990
1994

Saint-Louis (barrage anti-sel)


Togo

Nots

- Tsvi - Tabligbo -

Vo

- Anho

1982

I Tableau

Enqutes malacologiques et pidmiologiques menes par le Cermes dans les tats de l'OCCGE.

Ces missions ont t finances par le Cermes avec des fonds prove nant de l'OCCGE, de l'OMS, de l'IRD, de la Coopration franaise ou de la Banque mondiale. L'aide des tats est sollicite au minimum sous la forme d'une participation des quipes nationales, ce qui permet un transfert de techniques et de comptences.

48 V

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

Formation
Formation la recherche
Sur 40 thses de doctorat (mdecine, sciences, pharmacie ou vtri naire) prpares au Cermes, 3 1 ont port sur les schistosomoses. La plupart ont t soutenue par des nigriens (17 thses). Les autres nationalits reprsentes ont t la France (7), le Sngal (2), le Mali (2), le Burkina Faso (1), la Cte d'Ivoire (1) et le Cameroun (1).
Des jeunes chercheurs ou ingnieurs de diverses nationalits (Niger, Cte d'Ivoire, Burkina Faso, Sngal) sont rgulirement accueillis pour des stages de perfectionnement grce des bourses de l'IRD ou de la Coopration franaise.

Formation la lutte
Cette tape essentielle constitue le transfert de comptence nces saire la mise en tuvre des programmes de lutte. La formation tho rique et pratique dlivre par le Cermes est disponible sous plusieurs formes et supports, d'accessibilit et de cot trs variables :

- enseignements pratiques sur le terrain ;

- modules pdagogiques ; - site Web, plus rcemment.


Les diffrents modules s'adressent aux enseignants, encadreurs agri coles et personnel de sant diffrents niveaux : mdecins, infirmiers et agents communautaires.

Organisation de runions scientifiques


- Confrence internationale OCCGE sur les schistosomiases, 29 janvier-2 fvrier 1990 : 104 participants.

- Atelier sur l'utilisation de l'chographie dans l'valuation de la morbidit bilharzienne, 22-26 octobre 1996 : 21 participants.
Standardisation des indicateurs chographiques utilisables pour l'va luation de la morbidit bilharzienne et la surveillance des traitements large chelle.

J.-P. Chippaux

- Le rle du Cermes dans la lutte contre les schistosomoses

49 V

- Atelier sur

les difficults rencontres dans la mise en uvre des programmes de lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest, 14-18 fvrier 2000 : 25 participants.

Propositions d'actions
Le Cermes se propose de renforcer son rle sous-rgional. Il pour rait, en particulier, se charger des missions suivantes :

- formation des techniciens nationaux

l'valuation rapide de la prvalence et aux enqutes pidmiologiques et malacologiques ;

- mise en place d'un rseau d'informations transfrontalires. L'Unit


de gographie de la Sant collecterait les donnes pidmiologiques
des tats membres et les restituerait sous forme de

bulletin signaltique et de cartes. Le site Internet, accessibles 24 heures/24, contient toutes les informations pertinentes sur les runions techniques, les formations en cours, les donnes pidmiologiques et les mesures prises ou prendre pour lutter contre les schistosomoses ;

- recherches oprationnelles pour l'laboration de stratgies de lutte ; - soutien de la recherche nationale. Le Cermes peut contribuer la
formation des chercheurs nationaux, leur documentation et l'or ganisation d'atelier de rflexion et d'changes scientifiques.

Publications du Germes dans le domaine des schistosomoses depuis sa cration


Entre 1981 et 1999, la production scientifique du Cermes dans le domaine des schistosomoses a conduit la publication de 140 rapports, 54 communications des confrences ou congrs internationaux et 65 articles dans des revues comit de lecture. La liste de ces dernires est donne ci-dessous.

50 V

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

Rey J.-L., Boudin C, 1981 - Interactions entre schistosomiase intestinale et sensibilit tuberculinique. Bull. Soc. Path. Ex., 74 : 78-84. S. mansoni induit un tat de tolrance marque par une baisse de l'immunit cellulaire. Le traitement contre la schistosomose resti tue l'tat d'immunit cellulaire antrieure l'inf estatin bilharzienne, ainsi qu'en atteste l'augmentation de l'induration aprs intradermoraction tuberculinique la suite d'un traitement spcifique contre la bilharziose intestinale.

Sellin B., Boudin C, 1981 - Les schistosomiases en Afrique de l'Ouest. tudes mdicales, 1981, n 1 : 3-86. Revue gnrale sur les schistosomoses humaines en Afrique de l'Ouest. Les parasites sont dcrits en dtail ainsi que la biologie des htes intermdiaires. La distribution gographique des schistosomoses et des mollusques est prcise tat par tat. La clinique et le traitement sont dtaills ainsi
que les stratgies de lutte.

Rey J.-L., Sellin B., Simonkovich E., Charmot G., 1982 - Rsultats obtenus sur S. haematobium pour l'Oltipraz au Niger. Bull. Soc. Path. Ex., 1982, 75 : 179-182. Essai clinique chez 63 patients atteints de 5. haematobium de l'Oltipraz, la dose de 35 mg-kg-1 en 2 prises le mme jour au cours d'un repas. Ce traitement a t bien tolr malgr 6 % de ractions secondaires (discret syndrome pyramidal). Une rduction de l'oviurie de 98 % est observe. La prvalence est abaisse de 75 % au premier mois et de 89 % au troisime.

Sellin B., Simonkovich E., Ovazza L., Sellin E., Desfontaine M., Rey J.-L., 1982 - Valeur de l'examen macroscopique des urines et des bandelettes ractives pour la dtection de l'hmaturie et de la protinurie dans le diagnostic de masse de la schistosomiase urinaire, avant et aprs le traitement. Md. Trop., 42 : 521-526.
Comparaison chez des sujets atteints de bilharziose S. haemato bium entre les rsultats obtenus, d'une part, par la recherche des ufs dans les urines et, d'autre part, par l'utilisation de bandelettes urinaires et l'examen macroscopique des urines pour le diagnostic de masse. La microhmaturie (bandelette) est plus sensible que la recherche des Nufs dans les urines mais de spcificit moindre. L'aspect macro scopique des urines possde une spcificit plus grande mais une sensibilit plus faible. Dans tous les cas, la distribution par tranche d'ge est identique. L'examen des urines, combin l'utilisation de bandelettes, permet le dpistage rapide de la bilharziose urinaire chez

J.-P. Chippaux

- Le rle du Cermes dans la lutte contre les schistosomoses

151V

des populations fortement infestes. Aprs traitement, ces deux indi

cateurs se rvlent fiables pour mesurer l'amlioration clinique.

Sellin B., Simonkovich E., Ovazza L., Desfontaine M., Sellin E., Rey J.-L., 1983 - Essai de lutte par chimiothrapie au mtrifo nate contre Schistosoma haematobium en zone de savane sche. Md. Trop., 43 : 355-359. Essai clinique du mtrifonate (Bilharcil)
chez 1 150 patients atteints de bilharziose S. haematobium. Quatre doses de 7,5 mg-kg-1 ont t administres 15 jours d'intervalle. La rduction de l'oviurie a t de 90 97 %, un an aprs le traitement chez les sujets ayant effectivement pris les 4 doses et de 60 80 % chez ceux qui n'avaient pris que 3 doses. La prvalence est abaisse de moiti chez l'ensemble des sujets.

Rey J.-L., Sellin B., Mouchet F., Sellin E., Simonkovich E., Charmot G., 1983 - Schistosomose urinaire. Premier essai de trai tement de masse sur le terrain (Niger). Sem. Hp. Paris, 59 : 707710. Essai clinique chez 357 patients atteints de bilharziose S. haema tobium par l'Oltipraz, la dose de 35 mg-kg-1 en une prise au cours d'un repas. Ce traitement a t bien tolr malgr 6 % de ractions secondaires (vomissements pour la moiti et paresthsies des doigts pour le reste). Il a permis d'obtenir une ngativation de l'oviurie chez 66 % des sujets et une rduction de l'oviurie moyenne de 80 %.
Combes C, Boiteux J.-P., Marcon M.-C, Marcou L., Sellin B., 1983 - Possibilits d'emploi des agents de surface amphotres dans la lutte contre les agents de transmission des schistosomoses. Ann. Parasitol. Hum. Comp., 58 : 353-359. Les drivs de la btane possdent une forte toxicit pour les miracidiums et les cercaires entranant une baisse significative de l'infection des htes dfinitifs. La rmanence de ces produits dans les eaux tropicales est satisfai sante et permettrait de les utiliser mlangs la dose de 5 % dans les savons commercialiss en Afrique, ce qui devrait rduire la trans mission des schistosomoses.
Rey J.-L., Sellin B., Gazere O., Ott D., Reges M., Garrouty P., 1983 - Comparaison au Niger de l'efficacit sur Schistosoma haematobium du Praziquantel (30 mg/kg et 40 mg/kg) en une prise et de l'Oltipraz (35 mg*kg-1) en deux prises. Md. Mal. Inf., 13 : 328-331. Rsultats d'un essai comparatif entre le traitement de la schistosomose S. haematobium par praziquantel (46 et 57 patients respectivement avec 30 et 40 mg-kg-1 en une prise) et l'Oltipraz

52 V

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

(105 patients avec 35 mg-kg-1 en 2 prises). La tolrance a t iden tique dans les 3 groupes (tourdissements et faux vertiges). Il n'y a eu aucune diffrence d'efficacit entre les deux posologies du prazi quantel. Les deux mdicaments ont galement montr une efficacit similaire. Toutefois, le praziquantel a une action plus rapide. Six mois aprs le traitement, 92 % des malades traits par le praziquantel sont encore ngatifs et 87 % de ceux traits par l'Oltipraz sont toujours ngatifs (diffrence non significative).

Sellin B., Simonkovich E., 1983 - Schistosomiases et barrages en Cte d'Ivoire . In De Vepidemiologic la gographie humaine, Travaux et Documents de Gographie tropicale n 48, Ceget/ CNRS d., Bordeaux : 209-214. L'tude malacologique mene sur le site de trois barrages en Cte d'Ivoire montre que le dveloppe ment des htes intermdiaires des schistosomoses est variable et
complexe. Sur le site du barrage de Buyo, on observe un dveloppe ment important de Bulinus forskalii (vecteur de S. haematobium), en relation probable avec une forte eutrophisation du lac de retenue, ce qui est peu favorable Biomphalaria pfeifferi et Bulinus globosus (vecteurs respectivement de S. mansoni et S. haematobium). Les deux schistosomoses sont actuellement prsentes. Taabo, le dveloppe ment de B. pfeifferi fait craindre une augmentation de la prvalence de S. mansoni, d'autant plus que l'apport du parasite a commenc. La prsence de S. haematobium est galement signale. Kossou, o B. pfeifferi a t rcolt et o les Bulinus semblent rares, la situa tion parasitologique n'a pas t rvalue depuis la construction du barrage.

Sellin B., Rey J.-L., Mouchet F., 1983 - Amnagements hydro agricoles et schistosomiases au Niger : recherche d'une mthode de lutte. In De l'pidmiologie la gographie humaine, Travaux et Documents de Gographie tropicale n 48, Ceget/CNRS d., Bordeaux : 215-218. Depuis 1955, le dveloppement de 10000 ha
de primtres irrigus a entran l'augmentation de la schistosomose S. haematobium. Il est prvu la construction de 13 000 autres ha dans les annes venir ce qui fait craindre une extension du phnomne. Ainsi, 21 primtres sont prvus au nord de Niamey et 15 au sud de la capitale. Une forte prvalence de S. haematobium est observe dans les primtres o une enqute parasitologique a t mene (prva lence = 68 % chez les adultes en moyenne et de 40 % 96 % chez les

J.-P. Chippaux

- Le rle du Cermes dans la lutte contre les schistosomoses

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'

enfants). Bulinus truncatus est abondant dans les canaux d'irrigation et rare dans les rizires. La stratgie de lutte prconise est la chimio thrapie de masse administre en priode de faible transmission.

Rey J.-L., Nouhou H., Sellin B., 1984 - Comparaison de trois posologies de mtrifonate en chimiothrapie de masse contre S. haematobium. Md. Trop., 44 : 57-60. Rsultat d'un essai compa ratif de traitement de masse contre 5. haematobium en utilisant le mtrifonate 10 mg-kg-1 en 1, 2 ou 3 prises 15 jours d'intervalle. L'administration du traitement aux 286 patients a t effectue de faon alatoire. Il y a une diffrence significative dans le taux de ngativation des oviuries, ainsi que dans la rduction de l'oviurie, entre le groupe qui n'a reu qu'une dose et celui qui en a reu 3. La dose unique ne donne pas de rsultats intressants, mme chez les faibles excrteurs. Par ailleurs, chez les patients forts excrteurs, les rsul tats sont insuffisants quel que soit le mode d'administration.
Rey J.-L., Sellin B., Sellin E., Simonkovich E., Mouchet F., 1984 Efficacit compare de l'Oltipraz (1 dose, 30 mg/kg) et de l'as sociation niridazole (25 mg/kg) - mtrifonate (10 mg/kg) contre S. haematobium. Md. Trop., 44 : 155-158. Rsultats d'un essai thrapeutique comparatif contre S. haematobium entre l'association niridazole-mtrifonate (respectivement 25 mg-kg-1 et 10 mg-kg-1) et l'Oltipraz en dose unique (30 mg-kg-1). Cent neuf adultes ont t traits par l'Oltipraz et 127 par l'association niridazole-mtrifonate. Six mois aprs le traitement, le taux de ngativation tait de 70 % avec l'Oltipraz et de 58 % avec l'association. La rduction de l'oviu rie tait respectivement de 70 % et 50 %. Un essai comparatif simi laire a t effectu chez 160 enfants traits par l'Oltipraz et 159 par l'association. Un premier contrle 1,5 mois a montr un taux de ngativation de 27 % avec l'Oltipraz et 23 % avec l'association et une rduction de l'oviurie de 77 % et 41 % respectivement. Six mois aprs le traitement, le taux de ngativation avec l'Oltipraz tait de 44 % et de 28 % avec l'association. La rduction de l'oviurie tait respectivement de 67 % et 2 %. L'association niridazole-mtrifonate est donc dconseille dans la rgion en raison d'une sensibilit mdiocre de S. haematobium. Par ailleurs, la mdiocre efficacit de l'Oltipraz est souligne, soit en raison des fortes charges initiales des patients, soit en raison de la posologie insuffisante.

54 V

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

Sellin B., Simonkovich E., Sellin E., Rey J.-L., Mouchet F., 1984 Evolution sur trois annes conscutives de la schistosomose urinaire aprs traitement au mtrifonate dans un village de savane sche de Haute Volta. Md. Trop., 44 : 357-359. Rsultat d'un suivi longitudinal annuel pendant trois ans d'une population traite par 4 doses de 7,5 mg-kg-1 de mtrifonate trois semaines d'intervalle. Chez les enfants et les adolescents, la prvalence de l'oviurie est
abaisse de 69 %, un an aprs le traitement et de 38 %, trois ans aprs le traitement. La rduction de l'oviurie tait de 97 % un an aprs le traitement et s'est stabilise aux environs de 75-80 % deux et trois ans aprs le traitement. Chez les adultes, le taux de ngativation et la rduction de l'oviurie sont stables au cours des trois annes qui suivent le traitement (respectivement 90 % et 87 %). Ainsi, la chimiothra pie est une mthode de lutte efficace sous rserve de tenir compte des

rinfestations.

Rey J.-L., Sellin B., Defayolle M., Biron G., 1985 - Influence de la schistosomose urinaire sur l'hypersensibilit retarde cutane.
Presse Md., 9 : 546-547. La schistosomose S. haematobium entrane une baisse de l'immunit cellulaire spcifique contre la tuberculine qui rgresse aprs un traitement spcifique anti-bilharzien efficace.

Bretagne S., Roussin S., Sellin E., Rey J.-L., Flye Sainte Marie F., Mouchet F., Develoux M., Sellin B., 1985 - Bilharziose urinaire et anmie sidropnique. tude de leurs rapports dans deux villages du Niger. Bull. Soc. Path. Ex., 78 : 648-656. Comparaison de la prvalence de l'anmie sidropnique entre un village hyperendmique pour S. haematobium (prvalence = 11 % dans la popu lation gnrale, 100 % chez les garons de 5 14 ans et 90 % chez les filles du mme ge) et un village indemne (prvalence = 3,5 % dans la population gnrale). Dans le village hyperendmique, la prvalence de l'anmie est de 30 % suprieure celle du village indemne. La prvalence de l'anmie chez les garons de 5 14 ans est de 82 % et de 63 % chez les filles du mme ge. Les hommes adultes prsentent une baisse moyenne de g-dH du taux de l'h moglobine dans le village hyperendmique par rapport au village tmoin. La prvalence de l'anmie chez les femmes adultes ne prsente aucune diffrence significative entre les deux villages. Les autres causes d'anmie possibles chez les enfants et les hommes adultes n'ont pas permis d'expliquer cette diffrence entre les deux villages.
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- Le rle du Cermes dans la lutte contre les schistosomoses

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La cause de l'anmie dans le village hyperendmique semble bien tre la schistosomose S. haematobium.

Prel Y., Sellin B., Prel C, Arnold P., Mouchet F., 1985 Utilisation des collecteurs urinaires chez les enfants de 0 4 ans. Enqute de masse sur la schistosomose urinaire au Niger. Md. Trop., 45 : 429-433. L'utilisation de collecteurs d'urines augmente
la fiabilit des rsultats parasitologiques au cours d'enqutes de masse menes chez les enfants de 0 4 ans. Cette technique, bien accepte

par la population, permet d'obtenir une quantit suffisante d'urines et vite les changes d'chantillons entre patients. Il a ainsi t possible de montrer qu' Libor, village hyperendmique situ 15 km au sud de Niamey, 14,1 % des enfants appartenant cette tranche d'ge sont contamins par S. haematobium, avec des variations allant de 0 % avant 1 an 25 % entre 3 et 4 ans.

Bretagne S., Rey J.-L., Sellin B., Mouchet F., Roussin S., 1985 Bilharziose Schistosoma haematobium et infections urinaires. tude de leurs rapports dans deux villages du Niger. Bull. Soc. Path. Ex., 78 : 79-88. Les rsultats d'une analyse cyto-bactriologique des urines ont t compars entre les habitants d'un village fortement atteint de bilharziose 5. haematobium (prvalence = 77 %) et ceux d'un village pratiquement indemne de bilharziose (prvalence < 4 %). Dans le village hyperendmique pour S. haematobium, le risque d'infection urinaire est multipli par 3,8 dans le sexe fminin.
De mme, plus de 5 % des garons de 5 14 ans prsentent une infec tion urinaire patente. Le risque de pylonphrite chronique est accru dans la population bilharzienne. En revanche, si la protinurie est leve dans la population bilharzienne, il n'a pas t mis en vidence d'anomalie de la tension artrielle ni de la cratininmie, ce qui semble indiquer que les atteintes de l'appareil urinaire sont trop faibles pour modifier ces paramtres.

Sellin B., Rey J.-L., Simonkovich E., Sellin E., Mouchet F., 1986 Essai de lutte par chimiothrapie contre S. haematobium en zone irrigue sahlienne au Niger. Md. Trop., 46 : 21-30. La distribu tion de la schistosomose urinaire S. haematobium semble dpendre de 3 facteurs : la distance sparant le lieu d'habitation du lieu de contamination, le niveau d'infestation de ce dernier et les comporte ments des patients l'gard du lieu de contamination. L'assiduit aux
diffrentes phases de l'enqute a t trs mdiocre. Les traitements

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La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

par l'Oltipraz et le praziquantel n'ont pu tre compars en raison d'un dcalage entre l'administration des deux mdicaments. Toutefois, la rduction de l'oviurie a t de 74 % un an et demi aprs le traite ment. Il est noter que, chez les sujets non traits une baisse de l'oviu rie a galement t observe qui pourrait tre due soit une variation saisonnire, soit une diminution de la transmission.

Heurtier Y., Lamothe F., Develoux M., Docquier J., Mouchet F., Sellin E., Sellin B., 1986 - Urinary tract lsions due to 5. haema tobium infection assessed by ultrasonography in a community based study in Niger. Am. J. Trop. Med. Hyg., 35 : 1163-1172. Les
indicateurs chographiques des lsions du tractus urinaire ont t compars chez les habitants de trois villages, deux hyperendmiques pour S. haematobium (prvalence = 57 %) et le troisime dpourvu de bilharziose. Dans l'un des villages endmiques, la prvalence des lsions vsicales tait de 71 % chez les 5-14 ans, de 57 % chez les hommes adultes et de 24 % chez les femmes adultes, alors qu'elles taient respectivement de 10 %, 16 % et 6 % dans le village tmoin. Les lsions rnales taient peu frquentes chez les adultes et sans diffrence significative entre les deux villages. En revanche, la prva lence de l'hydronphrose, absente dans le village tmoin, tait de 19 % chez les garons de 5-14 ans et de 2 % chez les filles du mme ge. Dans le second village endmique, les rsultats de l'examen chographique men chez 60 lves taient concordants avec ceux du premier village tudi. Cette tude a montr que les lsions urinaires taient significativement corrles l'oviurie.

Bretagne S., Sellin E., Roussin S., Sellin B., Mouchet F., Rey J.-L., 1986 - Rpercussions de la schistosomose urinaire sur l'tat nutritionnel des populations humaines (tude au Niger). In D. Lemonnier, Y. Ingenbleek (d.), Les malnutritions dans les pays du Tiers-Monde, Actes du Colloque Inserm, 136 : 357-362. La comparaison de divers caractres anthropomtriques entre la popu lation d'un village hyperendmique pour S. haematobium (prva lence 77 %) et celle d'un village hypoendmique (prvalence = 4 %) montre un dficit global chez les sujets masculins du premier par rapport au second (taille moyenne, rapport primtres brachial/cphalique, rapport poids/taille, albuminmie). En revanche, les garons du village infect prsentent une y-globulinmie plus leve que ceux
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- Le rle du Cermes dans la lutte contre les schistosomoses

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du village hypoendmique. Cette diffrence est attribue la forte prvalence de S. haematobium.

Develoux M., Mouchet F., Labbo R., 1986 - Parasitoses digestives de l'enfant scolaris en Rpublique du Niger. Bull Soc. Path. Ex., 19 : 571-575. Rsultats d'enqutes coprologiques ralises chez
des enfants d'coles primaires de deux zones climatiques (512 enfants
1 233 en savane soudanaise). La prvalence de l'amibiase asymptomatique est forte partout, la giardiase est frquente dans les rgions sches. Dans l'ensemble, les helminthiases sont rares. Hymenolepis nana se rencontre dans les deux zones, l'ankylostomose, galement rare, dcrot du sud vers le nord et S. mansoni est limit l'extrme sud du pays (Gaya).

en zone sahlienne et

Mouchet F., Rey J.-L., Cunin P., 1987 - Dcouverte d'Indoplanorbis exustus (Planorbidae, Bulininae) Yamoussoukro, Cte d'Ivoire. Bull. Soc. Path. Ex., 80 : 811-812. Cette espce, dcou verte en Cte d'Ivoire lors d'une enqute malacologique, est signa
le pour la premire fois sur le continent africain. Originaire d'Inde

o elle participe au cycle de 5. spindale, parasite du btail, elle aurait t introduite accidentellement par les aquariophiles qui l'utilisent pour nettoyer les parois de leurs aquariums. Toutes les tentatives d'in festation de cette espce par des schistosomes africains ont chou jusqu' prsent.

Mouchet F., Labbo R., Develoux M., Sellin B., 1987 - Enqute sur les schistosomoses dans l'arrondissement de Gaya (Rp. du Niger)..4ni. Soc. belge Md. Trop., 67 : 23-29. Une enqute sur les schistosomoses mene dans la rgion de Gaya (sud-ouest du Niger) a permis de dcouvrir un foyer de 5. mansoni limit la valle fossile
de Foga. La prvalence de 5. mansoni chez les enfants de
1 1

1 3 ans

varie selon les localits entre 18 % et 48 %. S. haematobium est prsent dans presque tous les villages prospects. C'est la premire fois que S. mansoni est signal au Niger.

Sellin B., Sellin E., 1987 - Essais au laboratoire et en mares arti ficielles du phbrol, B- 2, (sodium 2, 5 dichloro-4-bromophnol), OMS-3012, sur deux espces de mollusques, htes intermdiaires des schistosomes en Afrique de l'Ouest : Bulinus truncatus rohlfsi et Biomphalaria pfeifferi. Doc. WHO/VBC/87.940, OMS,
Genve, : 7 p. La concentration ltale 99 % a vari suivant les espces de mollusques prouvs entre 1,9 et 2,2 mg-1-1 de matire

58 V

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

active. L'tude exprimentale en mares artificielle suggre que le produit soit utilis la concentration minimale de 3 mg-1-1.

Mouchet F., Develoux M., Balla Magassa M., 1988 - Schistosoma bovis in human stools in Republic of Niger. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg., 82 : 257. Au cours d'une enqute sur S. mansoni dans la rgion de Gaya, des cufs de S. bovis, parasite habituel du btail, ont t observs dans les selles de 17 patients (prvalence = 3,7 %). La persistance de l'excrtion d'nufs de S. bovis plus de 6 mois plus tard chez 13 de ces sujets ainsi que leurs coutumes alimentaires fait penser qu'il s'agit bien d'une infestation et non d'une contamination alimen taire. Toutefois, bien que certains oufs semblaient vivants, il n'a pas t obtenu d'closion. L'infestation de l'homme par S. bovis serait
rare et transitoire.

Lamothe F., Develoux M., Dvidas A., Sellin B., 1988 - L'cho graphie de la bilharziose urinaire. propos de 304 examens prati qus au Niger. Ann. Radiol., 31 : 297-300. Descriptions anatomique et chographique des lsions de l'appareil urinaire observes chez
225 patients sur 304 sujets prsentant une schistosomose S. haema tobium. Les lsions sont plus frquentes chez l'enfant, et leur prva lence est significativement corrle avec l'intensit de l'infection mesure par l'oviurie.

Dvidas A., Lamothe F., Develoux M., Gakwaya L, Ravisse P., Sellin B., 1988 - Morbidit due la bilharziose S. haematobium. Relation entre les lsions vsicales observes en echographie et les dsordres cystoscopiques et anatomo-pathologiques. Acta Tropica, 45 : 277-287. Vingt-sept patients prsentant une schistoso mose urinaire avec lsions vsicales objectives par l'chographie ont fait l'objet d'une cystoscopie avec biopsie. La cystoscopie a confirm le caractre spcifique des lsions chez tous les patients. L'histologie a confirm le caractre spcifique des lsions chez 26 des 27 patients. L'chographie apparat comme une technique efficace de dtection des lsions vsicales en cas de bilharziose urinaire.

Sellin B., Mouchet F., Lamothe F., 1988 - Recherches sur les schis tosomoses au Niger. Bull. Soc. Fr. Parasitai., 6 : 183-190. Synthse des travaux mens par le Cermes sur les schistosomoses au Niger, notamment sur leur rpartition, la biologie des htes intermdiaires, la morbidit et les stratgies de lutte contre cette parasitose en fonc tion des conditions socio-conomiques des pays d'Afrique de l'Ouest.

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- Le rle du Cermes dans la lutte contre les schistosomoses

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Lamothe F., Dvidas A., Heurtier Y., Laurent C, Develoux M., Mouchet F., Sellin B., 1988 - Intrt de l'chographie dans l'tude des lsions urologiques dues la schistosomose urinaire et leurs rgressions. Bull. Soc. Fr. Parasitol., 6 : 209-217. L'intrt et les avantages pidmiologiques de l'chographie pour valuer la morbi
dit due S. haematobium lors des enqutes de terrain sont dcrits. L'chographie permet galement d'apprcier l'impact d'un traite ment par praziquantel sur la morbidit.

Mouchet F., Develoux M., Balla Magassa M., Sellin B., 1988 tude pidmiologique du foyer Schistosoma mansoni de Bana, Niger. Md. Trop., 48 : 209-213. Une tude pidmiologique a t
mene dans 4 villages du foyer de S. mansoni de Bana, dans la rgion

foyer dcouvert rcemment, la prvalence globale est de l'ordre de 15 %. Les prvalences les plus leves s'observent chez les sujets adultes et davantage chez les femmes que chez les hommes. La charge ovulaire est faible (moyenne gomtrique chez les sujets positifs comprise entre 6 et 15 nufs par gramme de selles). Cette distribution pidmiologique et la faiblesse de l'endmie pourraient s'expliquer soit par le comportement de la population (les adultes iraient plus frquemment que les jeunes se baigner dans les mares infestes situes proximit des lieux de culture) soit par le statut immunologique de la population d la cra tion rcente du foyer.
de Gaya (sud ouest du Niger). Dans ce

Mouchet F., Vra C, Brmond P., Thron A., 1989 - Preliminary observations on S. curassoni Brumpt, 1931 in Niger. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg., 83 : 811. S. curassoni est signal pour la premire fois au Niger, dans la rgion de Zinder. Cette dcouverte tend l'aire de rpartition du parasite, jusqu'alors connu seulement du Sngal, de la Mauritanie et du Mali, trs l'est. La prvalence de S. curas
soni est value, au niveau des abattoirs de Zinder, 10 % chez les ovins ct 4 % chez les caprins.

Lamothe F., Develoux M., Dvidas A., Mouchet F., Sellin B., 1989 tude chographique de la morbidit due la bilharziose urinaire dans un village hyperendmique nigrien. Bull. Soc. Path. Ex., 82 : 678-684. Une echographie a t effectue chez 337 sujets (130 enfants et 207 adultes) habitant dans un village nigrien o S. haema tobium est hyperendmique (prvalence = 89 %). Des lsions vsi
cales sont observes chez 79,3 % des enfants et 61,9 % des adultes.

60 V

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

Une hydronphrose est trouve chez 36, 1 % des enfants et 9,7 % des adultes. Il n'a pas t remarqu de relation entre l'oviurie et la frquence ou l'importance des lsions.

Dvidas A., Lamothe F., Develoux M., Mouchet F., Sellin B., 1989 Ultrasonographic assessment of the rgression of bladder and rnal lsions due to Schistosoma haematobium after treatment with praziquantel. Ann. Soc. belge Md. Trop., 69 : 57-63. Une tude chographique a t mene chez 149 patients provenant de deux villages hyperendmiques (prvalences voisines de 60 %), 10 mois aprs un traitement par praziquantel. La rgression des lsions vsi cales est de 68 % et celle des lsions rnales est de 73 %. La prsence de lsions vsicales limite la rduction des lsions rnales associes. Certains patients n'ont prsent aucune amlioration des lsions vsi cales et pourraient constituer un groupe risque de dveloppement de cancer de la vessie.

Laurent C, Lamothe F., Develoux M., Sellin B., Mouchet F., 1990 Ultrasonographic assessment of urinary tract lsions due to S. haematobium in Niger after four conscutive years of treat ment with praziquantel. Trop. Med. Parasitol., 41 : 139-142. L'volution des lsions urinaires observes en echographie a t
tudie dans deux villages hyperendmiques pour S. haematobium aprs quatre annes conscutives de traitement annuel par le prazi quantel. Avant traitement la prvalence de S. haematobium taient respectivement de 64 % et 69 %, celle des lsions vsicales taient de 54 % et celle des lsions rnales de 36 %. la fin de la priode d'tude, les lsions vsicales n'taient plus prsentes que chez 20 % des sujets et les lsions rnales chez 6 %. Cette tude suggre que la morbidit due S. haematobium peut tre rduite par un traitement annuel rgulier par praziquantel mme en l'absence d'autres inter ventions de lutte.

Mouchet F., Vra C, Brmond P., Dvidas A., Sellin B., 1990 La schistosomose urinaire dans le massif saharien de l'Ar (Rpublique du Niger). Bull. Soc. Path. Ex., 83 : 249-256. Une
enqute pidmiologique conduite dans deux villages de l'Ar (massif montagneux au nord du Niger), a permis d'observer une prvalence de 24 % de S. haematobium Timia et de 44 % El Meki. El Meki, la distribution de l'affection par ge et par sexe est classique (atteinte majoritaire des enfants de 5 14 ans et prdominance dans le sexe

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- Le rle du Cermes dans la lutte contre les schistosomoses

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masculin). En revanche Timia, la prvalence est particulirement faible chez les jeunes garons scolariss, peut-tre en raison de l'ap plication de mesure de prvention. Dans la mare permanente d'El Meki, le rle de Bulinus truncatus rohlfsi dans la transmission du parasite a t montr. Son rle dans la transmission du parasite Timia n'a pas t mis en vidence. Enfin, le rle de B. senegalensis, prsent dans les mares permanentes des deux villages, reste prciser.

Vra C, Jourdane J., Sellin B., Combes C, 1990 - Genetic varia bility in the compatibility between Schistosoma haematobium and its potential vectors in Niger. Epidemiological implications. Trop. Med. ParasitoL, 41 : 143-148. tude de la compatibilit entre 3 isolats de S. haematobium provenant de trois foyers du Niger (primtres
irrigus, mares temporaires sahliennes et mares permanentes saha riennes) et plusieurs populations de Bulinus (B. truncatus, B. globosus, B. forskalii et B. senegalensis) provenant des mmes foyers ou de foyers diffrents (primtres irrigus : les 4 espces de Bulinus ; mares temporaires : B. truncatus et B. senegalensis ; mares perma nentes : B. truncatus). B. truncatus et B. senegalensis sont de trs bons vecteurs avec des taux d'infection respectifs de 71,5 % et 85,9 %. B. globosus et B. forskalii sont, en revanche, totalement incompa tibles. Une compatibilit similaire a t retrouve entre isolats et population de Bulinus provenant de foyers distincts, ce qui suggre une grande circulation des isolats de S. haematobium dans la zone
sahlienne.

Lamothe F., Develoux M., N'goran E., Yapi Y., Sellin B., 1990 Intrt de l'chographie dans l'tude de la fibrose priportale d'origine bilharzienne en zone endmique africaine. Ann. Radiol., 33 : 44-47. Lors d'une enqute sur la morbidit due S. mansoni dans un village de la rgion de Man (ouest de la Cte d'Ivoire) o la prva
lence des ufs dans les selles tait de 60 %, l'chographie a permis de mettre en vidence une fibrose priportale chez 61 % des patients. Cette tude montre la supriorit de l'chographie sur l'examen clinique pour le diagnostic des complications de la schistosomose S. mansoni.

Imbert-Establet D., Vra C, Sellin B., Jourdane J., 1992 - The mouse as a suitable host for an isolate of Schistosoma haemato bium from Niger. J. Helminthol., 66 : 1-5. Des souris appartenant

la souche Swiss OF1 ont t exprimentalement infestes par un

62 V

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

isolt de S. haematobium provenant de Libor quelques kilomtres


au sud de Niamey et entretenu par un cycle au laboratoire utilisant

une population de Bulinus truncatus de la mme rgion. L'infestation par 200 cercaires a permis de rcuprer 10,5 13,1 % de parasites adultes. Le sex-ratio est toujours en faveur des mles et s'abaisse de 7,1 mles pour 1 femelle la 9e semaine 3,3 mles pour 1 femelle la 20e semaine. Des iufs ont t observs d'abord au niveau du foie et des poumons partir de la 12e semaine, puis de la vessie ds la 20*= semaine. Des ufs viables et des miracidiums infestants ont t obtenus. L'infection de B. truncatus a russi dans 61 % des cas aprs le premier passage chez la souris. L'isolt a t maintenu chez la souris pendant 3 passages successifs. Ces rsultats s'expliquent proba blement par des caractristiques gntiques particulires de la souche nigrienne de S. haematobium.

Vra C, Mouchet F., Brmond P., Sidiki A., Sellin E., Sellin B., 1992 - Natural infection of Bulinus senegalensis by Schistosoma haematobium in a temporary pool focus in Niger: characteriza tion by cercarial mergence patterns. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg., 86 : 62. L'tude chronobiologique de l'mergence des cercaires
mises par Bulinus senegalensis, seule espce de Bulinus prsente dans une mare temporaire d'un village endmique pour S. haemato bium, a permis de confirmer le rle d'hte intermdiaire de B. sene galensis pour S. haematobium dans ce village de l'ouest du Niger. La prvalence d'infection des mollusques tait de 0,5 % au cours d'un mois pendant la saison de remplissage des mares temporaires qui dure de juillet dcembre environ.

Mouchet F., Thron A., Brmond P., Sellin E., Sellin B., 1992 Pattern of cercarial mergence of S. curassoni from Niger and comparison with three sympatric species of schistosomes. J. Parasitol., 78 : 61-63. L'mergence cercarienne de S. curassoni, parasite des ruminants au sud-est du Niger, hors de Bulinus umbilicatus est matinale avec un pic 9 1 heures. En comparaison, l'mer gence cercarienne de S. bovis qui parasite galement le btail, se situe galement 9 1 heures tandis que l'mergence cercarienne de S. haematobium et S. mansoni se situe aux environs de 1 2 h 30 1 h 35. La diffrence entre la chronobiologie des parasites du btail et ceux de l'homme est ainsi mise en vidence. Les consquences mthodo logiques et pidmiologiques sont rappeles.

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- Le rle du Cermes dans la lutte contre les schistosomoses

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Develoux M., Lamothe F., Sellin B., 1993 - Intrt de l'chogra phie en milieu tropical. Exprience acquise au Niger. Bull. Soc. Path. Ex., 86 : 216-218. Revue gnrale sur l'intrt de l'chogra phie pour le diagnostic individuel et l'valuation pidmiologique de la morbidit l'chelle communautaire des affections tropicales.

Brmond P., Sellin B., Sellin E., Namoua B., Labbo R., Thron A., Combes C, 1993 - Arguments en faveur d'une modification du gnome (introgression) du parasite humain Schistosoma haema tobium par des gnes de S. bovis, au Niger. C.-R. Acad. Se., Paris, 316 : 667-670. La caractrisation des schistosomes par la morpho logie des mufs intra-utrins et l'analyse lectrophortique des para sites suggrent la prsence de gnes de 5. bovis, parasite du btail, chez des schistosomes issus de l'homme et prsums appartenir l'espce S. haematobium. Cette introgression naturelle pourrait impli quer 5. curassoni, un autre parasite du btail, sympatrique avec les
deux prcdentes espces.

Comit OMS d'experts de la lutte contre la schistosomiase, 1994 Impact de la Schistosomiase sur la sant publique : morbidit et mortalit. Bull. WHO, 72 : 5-11. Deux facteurs conduisent une sous-estimation de l'importance des schistosomoses en sant publique. D'une part, la distribution de l'affection est irrgulire et ne concerne gravement qu'une partie restreinte de la population et, d'autre part, l'volution de la maladie est lente. Pourtant, 200 millions de sujets sont parasits dans le monde et 20 millions de cas sont svres. Les consquences morbides des schistosomoses, leurs relations avec certains cancers, la malnutrition et d'autres parasitoses sont discutes.

Boulanger D., Trottein F., Mauny F., Brmond P., Couret D., Pierce R.J., Kadri S., Godin C, Sellin E., Lecocq J.-P., Sellin B., Capron A., 1994 - Vaccination of goats against the trematode Schistosoma bovis with a recombinant homologous schistosomederived glutathione S-transferase. Parasite Immunol., 16 : 399406. La vaccination par la rSb28GST, avec l'adjuvant de Freund
comme adjuvant, de chvres ensuite infestes par S. bovis a montr une bonne rponse en IgG spcifiques. L'excrtion ovulaire n'a pas t significativement diffrente entre les chvres vaccines et les tmoins. Toutefois, les chvres vaccines ont grossi de 1,4 kg en moyenne tandis que les tmoins infests mais non vaccins en perdaient 1 ,2 dans le mme temps. En outre, le nombre de parasites

64 V

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

adultes tait rduit de 48 % chez les chvres vaccines par rapport aux tmoins. Ainsi, le vaccin affecterait la viabilit des adultes et non leur fcondit.

Capron A., Riveau G., Grzych J.-M., Boulanger D., Capron M., Pierce R., 1994 - Development of a vaccine strategy against human and bovine schistosomiasis. Background and update. Trop. Geogr. Med., 46 : 242-246. Les IgE jouent un rle essentiel dans l'acquisi tion de l'immunit protectrice chez l'homme. Il a galement t montr que les IgA inhibent la ponte ovulaire et la viabilit des eufs. Chez l'homme, il a t observ une troite relation entre la production d'IgA diriges contre la 28GST et la rduction de la ponte ovulaire. L'immunisation exprimentale chez le bovin l'aide de la 28GST s'accompagne d'une baisse de la fcondit du parasite de 70 % envi ron et d'une rduction de la viabilit des uufs produits. En raison du rle des IgA, la possibilit d'une vaccination par voie muqueuse est tudie, ce qui permettrait une vaccination par voie orale l'aide de liposomes ou d'un vecteur vivant attnu. Ces rsultats sont trs prometteurs dans l'optique d'une prochaine vaccination contre les schistosomoses humaines.
Poda J.-N., Sellin B., Sawadogo L., 1994 - Dynamique des popu lations de Bulinus senegalensis Mller 1781 dans une mare tempo raire situe dans une zone climatique nord soudanienne au Burkina Faso. Rev. El. Md. Vt. Pays Trop., 47 : 375-378. Le main tien de Bulinus senegalensis dans la mare de Tenado ( 20 km l'ouest de Ouagadougou, Burkina Faso), qui est en eau pendant moins de 8 mois de l'anne, montre que cette espce est infode aux milieux aquatiques temporaires. Le dbut des pluies, condition qu'elles soient suffisantes (> 40 mm), provoque la mise en eau de la mare ce qui dclenche l'apparition de B. senegalensis dont la population se
1

dveloppe trs rapidement. L'effondrement de la population de B. sene galensis, et sa mise en estivation, correspond une baisse de la temp rature sans que l'on puisse affirmer que ce soit la cause essentielle ni unique. Seule espce du genre Bulinus prsente dans la mare de Tenado, et bien qu'elle n'ait jamais t rencontre infeste locale ment, B. senegalensis est considre comme l'hte intermdiaire de S. haematobium qui svit chez les riverains.

Vra C, Brmond P., Labbo R., Mouchet F., Sellin E., Boulanger D., Pointier J.-P., Delay B., Sellin B. B., 1995 - Seasonal fluctuations in populations densities of Bulinus senegalensis and

J.-P. Chippaux

- Le rle du Cermes dans la lutte contre les schistosomoses

65

'

B. truncatus (Planorbidae) in temporary pools in a focus of Schistosoma haematobium in Niger: implications for control. J. Mott. Stud., 61 : 79-88. Rsultats de l'tude des variations annuelles et saisonnires de densits de B. senegalensis et B. truncatus dans des mares temporaires de l'ouest du Niger en fonction des facteurs
environnementaux. B. senegalensis est prsent dans les mares tempo raires quelle que soit leur dure d'existence alors que B. truncatus ne s'installe que si la persistance de la mare est suffisante. B. senega lensis se dveloppe essentiellement pendant la saison chaude, la faveur d'une temprature leve tandis que B. truncatus est plus abon dant en fin de saison des pluies lorsque la temprature est frache mais peut aussi crotre lors des saisons des pluies irrgulires avec des pluies faibles et intermittentes. Les observations de terrain montrent que la comptition entre les deux espces est exceptionnelle. Dans les foyers o B. senegalensis est isol, le traitement par chimioth rapie administre pendant que les mares sont assches (entre dcembre et juin) est suffisant pour contrler la schistosomose. Dans les foyers o B. truncatus est galement prsent, le traitement devra tre effectu entre mars et juin pour tre le plus efficace. Dans ces foyers, un traitement molluscicide devrait tre associ.

Boulanger D., Warter A., Trottein F., Mauny F., Brmond P., Audibert F., Couret D., Kadri S., Godin C, Sellin E., Pierce R. J., Lecocq J.-P., Sellin B., Capron A., 1995 - Vaccination of patas monkeys experimentally infected with Schistosoma haematobium using a recombinant glutathione S-transferase cloned from S. mansoni. Parasite Immunol, 17 : 361-369. La vaccination par la rSm28GST (avec le MDP comme adjuvant) de singes (Erythrocebus
patas) ensuite infests par S. haematobium entrane une rduction significative de la fcondit des vers femelles par rapport aux tmoins. L'excrtion ovulaire journalire est rduite fortement (de 55 % dans les urines et de 74 % dans les selles) ainsi que la charge en lufs tissu laires, bien que le nombre de parasites adultes n'a pas t diffrent entre les singes vaccins et les tmoins. La protection a t mainte nue pendant les 42 semaines de l'exprimentation. Il y avait une bonne corrlation entre les rsultats parasitologiques et les observations anatomo-pathologiques faites sur l'appareil urinaire.

Capron A., Riveau G., Grzych J.-M., Boulanger D., Capron M., Pierce R., 1995 - Development of a vaccine strategy against human and bovine schistosomiasis. Background and update. Mem. Inst.

66 V

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

O. Cruz, 1995, 90 : 235-240. Les IgE jouent un rle essentiel dans

l'acquisition de l'immunit protectrice chez l'homme. Il a galement IgA inhibent la ponte ovulaire et la viabilit des dufs. Chez l'homme, il a t observ une troite relation entre la production d'IgA diriges contre la 28GST et la rduction de la ponte ovulaire. L'immunisation exprimentale chez le bovin l'aide de la 28GST s'accompagne d'une baisse de la fcondit du parasite de 70 % environ et d'une rduction de la viabilit des aufs. En raison du rle des IgA, la possibilit d'une vaccination par voie muqueuse est tudie, ce qui permettrait une vaccination par voie orale l'aide de liposomes ou d'un vecteur vivant attnu. Ces rsultats sont trs prometteurs dans l'optique d'une prochaine vaccination contre les
t montr que les

schistosomoses humaines.

Doums C, Labbo R., Jarnc P., 1996 - Stability and genetic basis of variability of phally polymorphism in natural populations of the self-fertile freshwater snail Bulinus truncatus. Gen. Res., 68 : 23-33. tude de la variation de la proportion d'individus herma phrodites par rapport ceux qui sont dpourvus d'appareil repro ducteur mle (aphallique) dans 22 populations naturelles de mollusques du Niger. La proportion d'individus aphalliques est trs variable d'une population l'autre mais reste stable au sein de la mme population. Ceci suggre qu'un fort dterminisme gntique rgule ce caractre, par ailleurs peu dpendant des conditions envi
ronnementales.

Viard F., Brmond

P., Labbo R., Justy F., Delay B., Jarne P., 1996 - Microsatellites and the genetics of highly selfing popula tions in the freshwater snail Bulinus truncatus. Genetics, 142 : 1237-1247. Confirmation et caractrisation grce l'utilisation de microsatellites du polymorphisme gntique de l'hermaphrodisme de Bulinus truncatus.

Chippaux J.-P., Boulanger D., Brmond P., Campagne G., Vra C, Sellin B., 1997 - The WHO collaborating centre for research and control of schistosomiasis at Niamey, Niger. Mem. Inst. O. Cruz, 92 : 725-728. Description des recherches sur les schistosomoses
menes au Cermes et de ses activits en tant que Centre collabora teur OMS au cours des annes 1980-1997.

Sne M., Brmond P., Herv J.-P., Southgate V. R., Sellin B., Marchand B., Duplantier J.-M., 1997 - Comparison of human

J.-P. Chippaux

- Le rle du Cermes dans la lutte contre les schistosomoses

67 V

and murine isoltes of Schistosoma mansoni from Richard-Toll, Sngal, by isoelectric focusing./. Helminthol., 71 : 175-181. L'tude des isolats de S. mansoni rcolts Richard-Toll (Sngal), ont montr le polymorphisme des isolats d'origine humaine et ceux d'origine murine. Il n'a pas t observ de variations gntiques signi ficatives entre les isolats d'origine humaine et ceux provenant des rongeurs Arvicanthis niloticus et Mastomys huberti.

N'goran E. K., Diabat S., Utzinger J., Sellin B., 1997 - Changes in human schistosomiasis levels after the construction of two large hydroelectric dams in central Cte d'Ivoire. Bull. WHO, 75 : 541545. Des enqutes pidmiologiques ont t conduites sur le site de deux barrages hydrolectrique de Cte d'Ivoire, 22 ans aprs leur mise en eau. A Taabo, o 548 enfants d'ge scolaire ont t exami ns, la prvalence de S. haematobium qui tait nulle en 1970 peut atteindre 73 % dans certaines communauts et celle de S. mansoni qui tait de 3 % est reste stable. Kossou, un peu plus au nord, la pr valence de S. haematobium est passe de 14 % en 1970 53 % en 1992. En 1992, la prvalence de S. mansoni, qui n'avait pas t recherche en 1970, tait de 5 %.

N'goran E., Brmond P., Sellin E., Sellin B., Thron A., 1997 Intraspecific diversity of Schistosoma haematobium in West Africa: Chronobiology of cercarial mergence. Acta Tropica, 66 : 35-44.
La comparaison statistique entre diffrents schmas d'mergence cercarienne concernant 9 populations de S. haematobium hors de Bulinus truncatus et B. globosus, montre un polymorphisme de la chronobiologie qui permet de classer les isolats en 3 groupes distincts. Le pic d'mergence dcrot du nord vers le sud (i.e. de la savane vers la fort). La variabilit de la chronobiologie est indpendante de l'hte intermdiaire. Les diffrentes races pourraient tre caractrises par une sensibilit particulire l'intensit lumineuse.

Lane A., Boulanger D., Riveau G., Capron A., Wilson R. A., 1998 Murine immune responses to Schistosoma haematobium and the vaccine candidate rSh28GST. Parasite Immunol, 20 : 359-367. L'tude longitudinale de l'immunit chez des souris infestes par S. haematobium montre une augmentation de la production d'interfron-y (immunit de type Thl) jusqu' la 14e semaine, soit la 4 semaine suivant le dbut de la production des pufs par le parasite. La quantit d'interIeukine-4 (immunit de type Th2) reste faible.

68 V

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

on assiste une inversion de la rponse immune : diminution de l'INF-yet augmentation de l'IL-4. Les rsultats confir ment que l'excrtion ovulaire dclenche une forte rponse humorale de l'hte. Si la production d'anticorps semble faible chez la souris infecte, une forte rponse en IgG et IgA apparat aprs vaccination par la rSh28GST.
14e semaine,

Aprs la

Labbo R., Brmond P., Boulanger D., Garba A., Chippaux J.-P., 1998 - pidmiologie de la schistosomose Schistosoma haema tobium en milieu scolaire dans la ville de Zinder (Rpublique du Niger). OCCGE Information, n 109 : 13-17. Rsultats d'une enqute pidmiologique mene dans la vil le de Zinder en octobre 995 chez
1

774 lves de 7 15 ans. La prvalence de la bilharziose urinaire est globalement de 25 % mais peut dpasser 40 % dans certains quar tiers. L'excrtion ovulaire moyenne est de 1,04 iufs pour 10 ml d'urines avec des charges moyennes de 2,57 aufs pour 10 ml dans les coles des quartiers les plus atteints. Plusieurs enqutes malaco logiques conduites en 1995 et 1996 ont permis de retrouver les deux htes intermdiaires potentiels (Bulinus truncatus et B. senegalen sis) sans qu'aucun d'eux ne soit infect par S. haematobium.

Campagne G., Poda J.-N., Garba A., Brmond P., Labbo R., Compaor L, Parent G., Chippaux J.-P., 1998 - Le risque bilharzien dans la rgion du barrage de Bagr (Burkina Faso). Md. Trop., 58 : 415-416. Une enqute pidmiologique mene dans la zone du futur barrage de Bagr a montr que la prvalence de
haematobium tait de 66 % chez 365 enfants d'ge scolaire. La prvalence des lsions de l'appareil urinaire en echographie tait de 52 % et celle de l'hydronphrose de 5 %. La prvalence de S. mansoni tait de 1 %. La prsence de Biomphalaria pfeifferi sur les rives du lac de retenue, bien qu'aucun n'ait t trouv infect, fait craindre une augmentation de cette schistosomose au cours des annes venir.
S.

Boulanger D., Warter A., Sellin B., Lindner V., Pierce R. J., Chippaux J.-P., Capron A., 1999 - Vaccine potential of a recom binant glutathione S-transferase cloned from Schistosoma haema tobium in primates experimentally infected with an homologous
challenge. Vaccine, 17 : 319-326. Rsultat d'une infection expri mentale par S. haematobium chez des singes (Erythrocebus patas)
aprs vaccination par 2 injections de rSh28GST en adjuvant de Freund

et en BCG utilis comme adjuvant. La production d'IgG et d'IGA

J.-P. Chippaux

- Le rle du Cermes dans la lutte contre les schistosomoses

69 V

spcifiques a t significativement plus importante chez les animaux vaccins sous adjuvant de Freund que ceux vaccins avec le BCG comme adjuvant. La charge parasitaire n'a pas t diffrente entre les animaux vaccins et les tmoins. En revanche, l'excrtion ovulaire a t fortement rduite chez tous les animaux vaccins par rapport aux tmoins, davantage au niveau de l'oviurie qu' celui des ,ufs tissulaires. Il est ainsi montr que la vaccination par la rSh28GST permet de rduire fortement la fcondit du ver femelle.

Ernould J.-C, Ba K., Sellin B., 1999 - The impact of the local water-development programme on the abundance of the inter mediate hosts of schistosomiasis in three villages of the Sngal River delta. Ann. Trop. Med. Parasitol., 93 : 135-145. Le suivi longi
tudinal sur une anne des populations de mollusques htes interm diaires de S. mansoni et S. haematobium a t effectu dans la basse valle du fleuve Sngal proximit d'un barrage limitant les remon tes d'eau sale. Biomphalaria pfeifferi est largement distribu et sa densit augmente notamment dans les primtres irrigus. Cette espce est responsable de la transmission de S. mansoni pendant la saison des pluies. En revanche, Bulinus globosus, hte intermdiaire de S. haematobium pendant la saison sche, prsente une distribution plus limite.

Boulanger D., Schneider D., Chippaux J.-P., Sellin B., Capron A., 1999 - Schistosoma bo vis : vaccine effects of a recombinant homo logous glutathione S-transferase in sheep. Int. J. Parasitol, 29 : 415-418. L'administration de rSb28GSTchez l'ovin, secondairement infest par S. bovis, entrane la rduction du nombre de vers adultes par rapport un tmoin infest mais non vaccin. Comme chez le
caprin, mais la diffrence du bovin, la fcondit des parasites femelles n'est pas modifie. La rSb28GST peut permettre la prvention des troubles du btail induits par la schistosomose S. bovis.

Boulanger D., Schneider D., Sidikou F., Capron A., Chippaux J.-R, Sellin B., 1999 - The oral route as a potential way of transmis sion of Schistosoma bovis in goats.7. Parasitol., 85 : 464-467. Une infestation unique et massive par voie orale entrane un nombre de parasites adultes et une excrtion ovulaire rduite de moiti par rapport
l' infestation quivalente par voie percutane.

En revanche, le nombre

d'tufs tissulaires est quatre fois plus lev chez les caprins infests
par voie orale que chez ceux infests par voie percutane, ce qui

70 V

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

traduit une fcondit plus forte chez les femelles infestant les premiers. Une infestation orale fractionne conduit une charge parasitaire (adulte et cufs) double de celle observe chez les caprins infests par voie percutane l'aide d'un nombre total de cercaires identique. La fcondit des femelles n'est pas modifie aprs ce type d'infestation ce qui pourrait traduire une immunotolrance acquise. Cette tude montre que l'infestation orale pourrait tre un mode d'infestation naturel plus frquent que la voie percutane.

Ernould J.-C, Ba K., Sellin B., 1999 - Increase of intestinal schis tosomiasis after treatment with praziquantel in a Schistosoma
haematobium and S. mansoni mixed focus. Acta Tropica, 73 : 143152. Les htes intermdiaires de S. mansoni et S. haematobium ont t tudis dans les sites de transmission de trois villages de la valle du fleuve Sngal : un site S. haematobium dominant, un site S. mansoni et un site mixte. L'hte intermdiaire de S. mansoni, Biomphalaria pfeifferi est largement distribu et son abondance
augmente, occasionnant une transmission en saison des pluies. Bulinus globosus, responsable de la transmission de S. haematobium en saison sche, est plus limit. La distribution de ces mollusques est lie aux rcentes modifications de l'environnement lors de la construction des barrages de Diama (anti-sel) et de Manantali (rgulation du dbit et

hydrolectricit).

Garba A., Campagne G., Poda J.-N., Parent G., Kambir R., Chippaux J.-P., 1999 - Risques bilharziens dans la zone du barrage de Ziga (Burkina Faso). Bull. Soc. Path. Ex., 91 : 195197. Une enqute pidmiologique mene dans la zone du futur
barrage de Ziga a montr que la prvalence de S. haematobium tait de 46 % chez 438 enfants d'ge scolaire. La prvalence des lsions vsicales en echographie tait de 56 % et celle de l'hydronphrose de 2 %. La schistosomose S. mansoni n'a pas t observe.

Anonyme, 1999 - Report ofthe WHO informai consultation on schistosomiasis control. WHO/CDS/SIP/99.2, 45 p. Rapport d'une runion d'experts tenue Genve du 2 au 4 dcembre 1998. L'apport
du Cermes a port sur les indicateurs d'valuation rapide de la prva lence et de la morbidit de la schistosomose uro-gnitale en Afrique.

Campagne G., Vra C, Barkir H., Tinni A., Tassi J.-M., Garba A., Sellin B., Chippaux J.-P., 1999 - valuation prlimi naire des indicateurs utilisables au cours d'un programme de

J.-P. Chippaux

- Le rle du Cermes dans la lutte contre les schistosomoses

71

lutte contre la bilharziose urinaire au Niger. Md. Trop., 59

243-248. Une enqute mene dans trois coles du Niger plusieurs jours de suite a permis de comparer diffrents indicateurs d'infection et de morbidit en fonction du niveau d'endmie. Avant traitement, la prvalence des urines troubles, celle de l'hmaturie macroscopique et celle de l'hmaturie microscopique sont fortement corrles aux indicateurs parasitologiques. L'hmaturie microscopique surestime la prvalence par rapport la filtration urinaire. L'aspect macrosco pique des urines prsente des performances identiques la filtration urinaire pour une applicabilit meilleure.

Programmes de lutte nationaux


partie 2

oituation des schistosomoses


au Bnin
D. Kind-Gazard

A. Massougbodji

la suite d'une enqute prliminaire en 1969, de nombreuses tudes


focales ont t ralises. Elles ont permis de confirmer que la distri bution de Schistosoma haematobium est trs large dans l'ensemble du pays. Celle de S. mansoni, en revanche, se rduit quelques foyers circonscrits de trs faible intensit, essentiellement dans la rgion de Parakou (centre du Borgou) et de Cotonou (zone ctire).

La prevalence est trs disparate entre les rgions, voire d'une loca lit l'autre. Les enqutes ponctuelles menes ces dernires annes dans cinq des six dpartements du Bnin montrent que les plus fortes prvalences se situent dans le sud et le centre du pays. Les trois dpar tements maritimes, prsentent des prvalences variant en moyenne de 20 % dans le Mono (variation entre 2 % et 47 %), 25 %, dans l'Atlantique, jusqu' 80 % dans l'Oum (variation entre 43 % et 96 %). Dans le Zou, au centre du Pays, la prvalence est comprise entre 1 % et 96 %, avec une valeur moyenne de 53 %. Le Borgou au nord-est du pays connat une prvalence d'environ 1 %, valeur retrou ve lors de 3 enqutes distinctes. Enfin, il n'y a pas eu d'enqute dans l'Atacora au nord-ouest du Bnin. Toutefois, les rapports cliniques et d'anciennes tudes mentionnent la prsence de la schistosomose uro-gnitale dans cette rgion du Bnin.

Il est partout observ une plus forte atteinte des garons, notamment
dans la tranche d'ge de 5 10 ans.

76 V

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

Une enqute de morbidit a t mene Adjarala avec le concours du Cermes. Aprs un chantillonnage raisonn des villages par rapport au fleuve et l'implantation du futur barrage, 384 coliers apparte nant cinq coles, dont une loigne titre de tmoin, ont particip l'enqute. Celle-ci a consist en dpistages parasitologiques (urines et selles), aspect macroscopique des urines, recherche d'une micro hmaturie et echographie.

Deux villages sur quatre se sont rvls fortement atteints. Il a t observ 28 % de lsions vsicales et une bonne corrlation avec les rsultats parasitologiques. L'hmaturie macroscopique s'est montre trs spcifique et l'interrogatoire (antcdents d'hmaturie) trs sensible. S. mansoni prsente une faible prvalence mais existe dans deux villages.
Par ailleurs, la rcolte de Biomphalaria pfeifferi et de Bulinus globosus confirme la prsence d'un cycle autochtone pour chacune des deux parasitoses.

Une enqute nationale par questionnaire est en cours. Les informa tions qu'elle permettra de recueillir faciliteront la mise en place d'un programme de lutte et d'une stratgie approprie.

Siituation
des schistosomoses au Burkina Faso
J.-N. Poda

A. Traor

Introduction
Le Burkina Faso, par sa situation sahlienne et continentale, offre un espace privilgi pour les parasitoses lies aux bouleversements envi ronnementaux qui reprsentent une part importante de la morbidit. En effet, l'explosion dmographique, les contraintes climatiques et la saturation foncire sont les dterminants qui orientent les efforts des pays vers une meilleure gestion des ressources naturelles et plus particulirement des ressources en eau. C'est dans ces conditions qu'en plus des milieux naturels (mares, cours d'eau et lacs), les barrages et les amnagements hydro-agricoles constituent depuis de nombreuses annes un ple de dveloppement privilgi afin de faire face la diminution de la disponibilit alimentaire par habitant. Il en rsulte deux faits majeurs : - les amnagements hydrauliques attirent de nombreuses popula tions humaines souvent parasites ou peu immunises et permettent le dveloppement durable de vecteurs ;

- l'augmentation concomitante des surfaces hydriques et des densi


aboutit une multiplication des interfaces homme-eau, bnficiant aux bilharzioses dont le cycle de reproduction dpend de cette relation entre l'homme et l'eau.
ts humaines ainsi rendues possibles

78 V

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

La synergie des efforts de contrle, depuis la slection des sites d'in tervention jusqu'au choix des mesures susceptibles de rduire dura blement le risque pathogne inhrent au milieu, impose une meilleure comprhension de la situation et des mcanismes guidant et reliant
les diffrents processus dans la sous-rgion ouest africaine. Cet atelier, en runissant quelques spcialistes de la question, pourra, comme l'ont soulign les initiateurs, identifier les problmes qui leur sont lis, proposer des mthodes de lutte et mettre en place un rseau d'in formation et d'changes sur la lutte contre les schistosomoses.

Cette contribution sur la base d'une documentation des rsultats dispo nibles, donne un aperu de la situation des bilharzioses au Burkina Faso.

Situation des mollusques htes intermdiaires potentiels et leurs biotopes au Burkina Faso
1
La synthse des rsultats sur les htes intermdiaires indique
:

- la large gamme de biotopes qui hbergent la plupart des htes inter mdiaires des schistosomes de l'homme et du btail de la rgion l'exemple de son rseau hydrographique qui recoupe les bassins du Niger, de la Volta, de la Como et de la Pendjari ;

- que chaque espce a sa niche cologique avec quelques particula


rits lies la complexit de chaque plan d'eau et aux zones colo giques du pays.
En ce qui concerne les htes intermdiaires de schistosomes, six espces ont t rcoltes et identifies (Poda et al, 1994) ; il s'agit de Biomphalaria pfeifferi Krauss, 1848, Bulinus truncatus rohlfsi Clessin, 1886, Bulinus globosus Morelet, 1886, Bulinus umbilicatus, Mandahl-Barth, 1973, Bulinus senegalensis, Mller, 1781 et Bulinus forskalii Ehrenberg, 1831.
Sur le plan spatial, B. truncatus et B. senegalensis, espces soudanosahliennes sont prsentes dans toutes les zones cologiques du Burkina Faso. B. globosus et B. pfefferi se rencontrent prfrentiellement dans la moiti sud du pays, ce qui conforte l'observation de

J.-N. Poda, A. Traor - Situation des schistosomoses au Burkina-Faso

179

Espce / biotope
B. truncatus
B.

Barrage
100

Cours d'eau

Mare
28

Irrigation
3
1

Lac
2
1

Total/esp.
162

29
31

senegalensis

27
20 29 24
4

64
1

124

B. globosus
B.

43 36 26
2 167

3 4
1

73 75 56
6

pfeifferi

5 2
-

B. forskalii
B.

3
-

umbilicatus

Total / biotope

204

97

17

11

496

I Tableau

Rpartition des htes intermdiaires potentiels des schistosomes par biotope.

Sellin et al (1978) selon laquelle le 14<- parallle nord peut tre considr comme la limite d'extension septentrionale de ces deux espces. B. forskalii et B. umbilicatus pourraient avoir des zones prfrentielles, respectivement dans le bassin de la Sissili et dans l'est
du pays.
Les 496 biotopes prospects de 1985 1995 et hbergeant des htes intermdiaires se repartissent de la faon suivante (PODA, 1996) : barrages 40,89 %, cours d'eau 33,80 %, mares temporaires 19,64 %, canaux d'irrigation 3,44 % et lacs naturels 2,23 % (tableau 1). Les espces syntopiques associent deux, trois et parfois quatre espces diffrentes qui partagent le mme biotope; dix sept associations peuvent tre observes travers le pays (tableau 2). Les 133 biotopes hbergeant plusieurs espces syntopiques se repartissent en 56 mari gots (42 %), 53 barrages (39,8 %), 11 sites d'irrigation, 9 mares et

4 lacs, c'est dire que le phnomne d'coulement et la prennit des eaux constituent deux des facteurs favorisant l'association des espces dans un mme biotope.

L'importance de la distribution des espces s'observe travers l'oc cupation des biotopes. Sur les 496 biotopes positifs, la rpartition par espce est de 162 biotopes soit 32,7 % pour fi. truncatus, 214 soit 25 % pour B. senegalensis, 75 soit 15 % pour B. pfeifferi, 73 soit 14,7 % pour B. globosus, 56 soit 11,3 % pour B. forskalii et 6 soit 1,2 % pour B. umbilicatus.

180'

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

Espce/biotope

Barrage
10

Cours/eau
8 6 2
-

Mare
6

Irrigation
1

Lac
-

Total/esp.

B.sB.t

25
10 15

B.sB.pf
B. t B. f

2
12
1

2
1

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19

14
1

3
1

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1

14

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1

2
1

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12

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B. t B. gl B. pf

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2
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1

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1

5
1

B. u B. pf B. gl
B. s B. t B. u

1 1 1

B.tB.gl B.fB.pf
B. t B. s B. pf B. u

1 1

Total/biotope

53

56

11

133

B. t = B. truncatus; B. s = B. senegalensis; B. gl = B. globosus; B. pf = B. pfeifferi; B. f = B. forskalii; B. u s S. umbilicatus.

I Tableau 2
Rpartition des espces syntopiques par biotope.

Une autre observation est l'affiliation de chacune des espces un type de biotope. Ainsi, les barrages reprsentent 61,7 % des biotopes de B. truncatus et apparaissent comme les biotopes prfrentiels de B. truncatus. Les mares temporaires reprsentent 5 1 ,6 % des biotopes B. senegalensis. Les marigots reprsentent 58,9 % des biotopes B. globosus et 48 % des biotopes B. pfeifferi. B. forskalii est observ autant dans les marigots que dans les barrages qui reprsentent respec tivement 46,4 % et 42,9 % des biotopes de cette espce. Aussi, la rpartition des espces montre-t-elle que chaque espce a sa propre niche cologique.

J.-N. Poda, A. Traor - Situation des schistosomoses au Burkina-Faso

181

Les recherches menes sur les diffrents biotopes ont montr, d'une part, l'importance des mares temporaires en tant que biotopes privi lgis de B. senegalensis en Afrique de l'Ouest, (DUKE et McCullough, 1954; Smithers, 1956; Wilkins, 1977; GoLLet Wilkins, 1984; Betterton tal, 1983; 1988; VRA tal, 1990) et, d'autre part, le changement radical du milieu aquatique par la stag nation sous forme de barrages comme tant la base de la prolifra tion de la faune malacologique en particulier de B. truncatus (SYMOENS et al, 1982). Quant B. globosus et B. pfeifferi, elles appa raissent comme les espces des cours d'eau et des marigots. Les traits communs leurs biotopes sont leur encombrement en vgtation aquatique ou en dtritus, la permanence des eaux et un coulement diffus des eaux.

La troisime observation est l'association prfrentielle de certaines espces en fonction des biotopes. C'est le cas des associations B. trun catus et B. senegalensis, B. globosus et B. pfeifferi qui reprsentent chacune 25 % des biotopes syntopiques. L'importance de ces asso ciations se rvle dans l'augmentation des prvalences bilharziennes quand les bulins syntopiques sont tous compatibles aux schistosomes. Les tudes en cours sur la compatibilit mollusque-schistosome selon l'approche de VRA (1991) permettront non seulement de dtermi ner les htes intermdiaires effectifs des diffrentes espces et popu lations de schistosomes, mais aussi d'apprcier les risques d'exten sion bilharzienne, surtout dans les amnagements hydro-agricoles.

I Aperu sur les prvalences


bilharziennes
Les parasites responsables des endmies bilharziennes
Deux espces parasites de l'homme sont mis en cause au niveau des enqutes parasitologiques, Schistosoma haematobium, pour la forme urinaire, et S. mansoni, pour la forme intestinale. Deux parasites du btail domestique 5. bovis, le plus dominant, et S. curasoni sont les seuls bien connus ce jour au Burkina Faso (Bara et al. 1998).

182'

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

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100

150

200 km

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I Figure

Prvalence des schistosomoses humaines au Burkina Faso.

La bilharziose rectale Schistosoma intercalatum a t signale


(BECKET et SAOUT, 1969). Une Organisation non gouvernementale (ONG) mdicale base au Centre mdical de Pma avait avanc en

octobre 1987 une possible prsence de 5. intercalatum travers les analyses des selles effectues chez les malades.

Les foyers bilharziens


En ce qui concerne les formes humaines des bilharzioses identifies, la distribution est organise en foyers de niveaux d'endmie variables avec des prvalences de 1 100 % chez les enfants de 9 15 ans.

J.-N. Poda, A. Traor - Situation des schistosomoses au Burkina-Faso

83

'

Globalement, les taux moyens de prvalence l'chelle nationale ne sont jamais infrieurs 30 %, avec une dcroissance progressive de l'infestation des populations du nord au sud pour la schistosomose urinaire et du sud au nord pour la schistosomose intestinale (PODA et Sawadogo, 1994). La synthse est prsente suivant les zones climatiques dcrites par GUINKO (1984) (fig. 1).

Les foyers du climat sahlien


Cette zone, situe peu prs au nord du 14e parallle, est la zone sahlienne burkinab avec une pluviomtrie de l'ordre de 300 500 mm pendant 3 4 mois. Les cours d'eau drainent les hauts bassins des affluents ouest du fleuve Niger. Les plans d'eau sont constitus de mares endoriques. Les retenues d'eau artificielles sont rares.

cette altitude, il n'y a que la bilharziose urinaire. Nos prospections


S.

n'ont jamais rvl la prsence de B. pfeifferi. Les rares porteurs de mansoni se retrouvent parmi les migrants venant du sud du Burkina
Faso ou des pays ctiers.

Les prospections malacologiques (Sellin et al, 1 979 ; Poda et al, non publi) ont mis en vidence la prsence de B. truncatus dans les principales mares endoriques (Oursi, Dori, Soum, Markoy, TinAkoff, Darkoy, Djibo); B. senegalensis occupe les petites mares temporaires. B. forskalii a t signale Dori et Belhd. Les densi ts sont gnralement fortes en septembre pour/?, senegalensis et en dcembre pour B. truncatus. Les densits dcroissent avec l'ass chement des systmes hydrauliques.

La prvalence de la schistosomose urinaire est hyperendmique. En 1 952, McMULLEN et FRANCOTTE ( 1960) trouvent des taux de prva lence de 80 % Dori, 93 % Aribinda, 58 % Sebba. REY et al. (1979), BOUDIN (1979), SELLIN et al. (1979) obtiennent en 1978 et 1 979 des taux de 57 % Dori, 84 % Gorom-Gorom, 90 % Djibo, 95 % Markoy et 100 % Tassamakat. FROMENT (1992) a montr de 1978 1980 autour de la mare d' Oursi que 85 % de la population avaient t en contact avec le parasite et que la moiti liminait
des

tufs.

84 T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

Les foyers du climat subsahlien


Cette zone situe peu prs entre les 14e et 13e parallles fait tran sition entre le Sahel et la savane soudanienne. La pluviomtrie est de l'ordre de 500 700 mm avec une saison sche de 7 8 mois. La rgion draine les eaux des affluents du Nakamb et une partie de ceux du Niger. Les cours d'eau, tous temporaires, sont parfois engorgs dans les formations birrimiennes ; c'est la rgion qui regroupe la plupart des lacs naturels : Bam, Dem, Siam. Le relief se prte aux retenues d'eau dont plusieurs ont t construites ces trente dernires annes : Ouahigouya, Yalogo, Tougouri, Louda, Mani. L'ensemble de ces plans d'eau permet de dvelopper des activits marachres.
Les enqute malacologiques ralises de 1951 nos jours ont mis en cause dans la transmission de la maladie la plupart des htes inter mdiaires prsents au Burkina Faso.

Gaud (1955) signale la prsence de Bulinus Ouahigouya, Sellin


1978 ont mis en vidence la prsence de B. truncatus. B. sene galensis et B. forskalii qui colonisent les mares temporaires. Les tudes multidisciplinaires ralises Kaya en 1982, Kongoussi en 1985 confirment la prsence de B. truncatus, B. forskalii et B. sene galensis en mme temps qu'elles indiquent l'apparition de B. globo sus et B. pfeifferi dans certains plans d'eau permanents comme le barrage de Bourzanga (Poda, 985).
1

tal en

Sur le plan de l'endmie S. haematobium, la zone est globalement msoendmique avec quelques poches d'hyperendmie comme la province de la Gnagna o l'on enregistre un taux de prvalence de 62 % Bogand, 82 % Mani et 100 % Thion (Philippon, 1980).
Dans la province du Yatenga (Boudin, 1979) le taux de prvalence
est de 43,5 % chez les enfants scolariss. Cette prvalence est variable

d'un dpartement l'autre.


Dans la province du Bam, les taux de prvalence en 1969 taient de 50,6 % chez les enfants de 0 15 ans et 31 % pour l'ensemble de la population. ALAUSSE, (1969), COMPAOR (1986) et LE BRAS et al (1986) trouvent en 1985, dans la mme province, des taux de prva lence de 34,3 % chez les enfants et les jeunes de 5 20 ans.

Dans la province du Sanmatenga, Villenave (1983) indique des prvalences de 32,75 % Noaka, desservi par les mares temporaires,

J.-N. Poda, A. Traor - Situation des schistosomoses au Burkina-Faso

85 T

13,5 % Damesma, desservi par le lac naturel de Siam, et 10 % Louda, avec une retenue d'eau et un amnagement hydro-agricole.

Les foyers du climat nord-soudanien


Cette zone est situe peu prs entre les latitudes 1 3 et 1 1 30' avec une flexion vers le Nord jusqu'au 12e parallle, en raison de l'humi dit plus leve du relief au niveau de la courbure du Mouhoun. La pluviomtrie est de 700 800 mm. La saison sche dure 6 7 mois. La rgion draine les bassins du Sourou et de la Kossi qui sont les affluents du Mouhoun, une grande partie du bassin du Nazinon, du Nakamb, de la Tapoa ; c'est aussi la rgion o la densit des rete nues d'eau construites est la plus forte.
Sur le plan malacologique, Gaud (1955) a not la prsence de Bulinus etBiomphalaria Ouagadougou. MC MULLEN et FRANCOTTE (1960) signalent aussi la prsence de Bulinus (Physopsis). SELLIN et Simonkovich (1978) identifient quatre espces htes intermdiaires : B. truncatus, B. jousseaumei, B. forskalii, B. pfeifferi avec une prdo minance de B. truncatus (18 sites sur 22). B. globosus est signal au niveau du barrage de Ouagadougou (SELLIN et al, 1973). Depuis 1986, B. senegalensis est identifi dans plusieurs mares temporaires.
Dans la rgion de Tenkodogo et de Fada N'Gourma, six htes inter mdiaires ont t mis en cause : B. globosus, B. jousseaumei, B. fors kalii, B. senegalensis, B. umbilicatus et, de faon localise, B. pfeifferi.

Au niveau des provinces du Mouhoun et du Sourou, B. truncatus est identifi au niveau des plans d'eau permanents, B. senegalensis au niveau des mares temporaires et B. pfeifferi dans les canaux d'irri gation au Sourou.
La construction d'un grand nombre de retenues d'eau dans cette zone, qui s'ajoute aux mares temporaires villageoises, a certainement permis une extension de la bilharziose S. haematobium un niveau msoen dmique (Boudin et al, 1978).
Les taux de prvalence en mars 1978 au niveau des rgions de Ouagadougou, Kombissiri, Ziniar varient de 9,5 % 36,6 % pour les enfants de 0 15 ans (Boudin tal, 1978). Traor tal (1990) ont valu rcemment un taux de prvalence de 85 % Daguilma et 55,4 % Tanguiga dans l'Oubritenga. GARBA et al (1999) ont mentionn dans la zone du barrage de Ziga de l'amont vers l'aval,

86 T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

des prvalences de 76 % Sabouri, 35 % Absouya, 43 % Sawana,

57 % Moakin et 26 % Kolokam. Aucun vuf de t observ dans les selles des enfants.

S.

mansoni n'a

Dans la rgion de Tenkodogo, les prvalences de S. haematobium sont de 48,77 % chez les garons et 32,2 % chez les filles de la tranche d'ge de 0 15 ans (BOUDIN tal, 1978). Au niveau du site du barrage hydro-agricole et hydrolectrique de Bagr, Zan ( 1 992) a valu une prvalence globale de 36,7 % variable selon l'ge et le sexe. Campagne et al (1998) ont trouv dans les coles des pr valences de 65,8 % avec de grandes variations spatiales; ils ont par ailleurs mis en vidence S. mansoni avec une prvalence de 1,1 %.

Au niveau des provinces du Mouhoun et du Sourou, Gaud (1955)


avait indiqu un taux de prvalence de S. haematobium de 85 % chez les enfants Tougan, 23 % chez les adultes dans le Mouhoun. McMULLEN et Francotte (1960) trouvent une prvalence de 5 1 % Ddougou, 7 % Tougan, 29 % Souma, 1 9 % dans la valle du Sourou o la prvalence passe, vingt ans plus tard (enqute du minis tre de la sant en 1987), 32 % dans la populations autochtone, 6 % dans la population migrante et 3 cas isols de S. mansoni. Kabor (1998) a trouv Yayo, une enclave de terre entoure d'eau, une prvalence de 55,3 % pour S. haematobium et 69,3 % pour S. mansoni.
Les enqutes comparatives (SORGHO et al. 1 999a et b) ont rvl des prvalences de S. haematobium autour du lac du Sourou de 56,6 % Lanfira, 69,9 % Gudougou, 40,8 % Niassan, 8,5 % Db et 56,8 % Di. Hors du plan d'eau et des amnagements hydro-agri coles, les prvalences sont de 83,3 % Tao, 64,7 % Mara et 1 1 ,3 % Poro. Dans la mme enqute, 5 cas de S. mansoni ont t mis en vidence Gudougou et Di. Il n'y a pas de diffrence significative lie au sexe. Par contre, l'impact de l'irrigation se rvle travers les charges parasitaires.
Dans la partie Est du climat nord soudanien, Prost et Diarra (1973) ont valu une prvalence de 0,6 % pour S. mansoni alors que S. haematobium svit globalement l'tat msoendmique avec 52 % Fada N' Gourma, 98 % Mahadaga, 52 % Namounou, 34 % Tambaga et 70 % Diapaga. PHILIPPON (1980) indique un taux de prvalence chez les enfants de 9 15 ans de 82 % Pma et 6 % Kompienga. Au niveau du site du barrage hydrolectrique de la Kompienga, Bani (1989) trouve un taux de prvalence globale de

J.-N. Poda, A. Traor - Situation des schistosomoses au Burkina-Faso

187

'

30,80 %. Dans la tranche d'ge de 0 14 ans, ce taux est de 29,80 % soit 21,13 % pour les filles et 36,9 % pour les garons. L'enqute du ministre de la sant en 1997 a rvl une prvalence de 46,3 % autour du lac de barrage de la Kompienga et 15,2 % hors de la zone.

Les foyers du climat sud-soudanlen


de part et d'autre de

La zone couvre deux ensembles rgionaux d'ingale tendue situs l'axe nord-sud du Mouhoun, l'un l'est, l'autre l'ouest du fleuve. C'est la rgion du rseau hydrographique perma nent avec le Mouhoun et ses affluents, la Como, la Lraba et la Pendjari. La plupart des retenues d'eau construites sont permanentes.
Les foyers de la zone sud soudanienne ouest sont situs peu prs entre les parallles 1 2 et 1 0 et correspondent aux rgions de Boromo, Dibougou, Gaoua, Bobo-Dioulasso, Banfora et Orodara.

Les foyers de la zone est occupent la bande frontalire du Ghana, du Togo et du Bnin au sud de la latitude ll30'et correspondent aux rgions de Ouessa, Lo, P, Tibl, Zabr, Sanga et Pma. Les htes intermdiaires mis en cause sont B. globosus, B. jous seaumei, B. truncatus, B. pfeifferi dans les plans d'eau permanents ou semi-permanents. B. senegalensis et B. forskalii occupent toujours les mares temporaires ; 30 % des plans d'eau prospects dans cette zone hbergent B. pfeifferi contre 24,2 % pour Bulinus sp. (SELLIN et Simonkovich, 1977).
Comme partout dans la zone sud soudanienne, l'endmicit est diffuse autour des rivires courant faible ou nul, encombres de vgtation aquatique, de minralisation gnralement faible et un pH proche de la neutralit ainsi qu'autour des plans d'eau stagnants. Les deux formes de la bilharziose S. mansoni et S. haematobium svissent dans
cette zone.

Malgr l'abondance du rseau hydrographique et la prsence des htes intermdiaires et des parasites, la rgion est moyennement touche par la bilharziose. L'coulement et la forte turbidit des eaux, surtout au dbut de la saison des pluies ne faciliteraient pas l'ta blissement des mollusques et les contacts parasite-mollusque.
L'tude ralise de 1956 1958 par Sansaricq (1959) dans la rgion
de Bobo-Dioulasso, Banfora, Orodora et Hound a rvl une prva-

88 T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

lence globale de 11,9 % variant de Hound.

4 %

Orodara et 70 %

En 1974, la prvalence la valle du Kou, selon Trotobas et al (1 974), tait de 80 % pour S. haematobium et 40 % pour S. mansoni ; en 1977, dans la rgion de Bobo-Dioulasso, cette pr valence variait de 0,6 % 51 % pour S. haematobium et 1,3 % 97,8 % pour S. mansoni selon BOUDIN et SIMONKOVICH (1978). BELEM (1982) trouve une prvalence de S. mansoni de 64,4 % Dafiguisso, 44,7 % Dafinso contre 5,5 % pour 5. haematobium.

Les foyers du climat sub-soudanien


La rgion est constitue du prolongement au Burkina Faso de la zone nord guinenne qui rgne sur le Nord de la Cte d'Ivoire, zone de transition entre le climat guinen deux saisons de pluies et le climat soudanien une seule saison des pluies. Elle se situe entre le 10e parallle et jouxte la Cte d'Ivoire. La pluviomtrie est de l'ordre de 1 200 1 400 mm. La zone couvre les rgions de Bati, Kampti et Niagoloko.
Le rseau hydrographique est le prolongement de celui de la zone sud soudanienne ouest. Les htes intermdiaires sont les mmes, avec une nette prdominance de B. globosus et B. pfeifferi. Sur le plan de l'endmie, Roux et al. (1974) ont mis en vidence une hyperendmie bilharzienne S. haematobium sauf Sinkoura et Galgouli o elle est msoendmique. L'endmie S. mansoni est hypoendmique dans la rgion de Kampti, avec des taux ne dpassant pas 19 %.

I Amnagements hydrauliques
et prvalences bilharziennes
Afin de matriser les ressources en eau pour le dveloppement, le gouvernement du Burkina Faso a initi depuis longtemps une poli tique d'amnagements hydrauliques. Plus de mille barrages sont
recenss travers le pays, mais seuls quelques uns permettent une

J.-N. Poda, A. Traor - Situation des schistosomoses au Burkina-Faso

89 T

retenue d'eau importante et prenne. Parmi ceux-ci, figurent les quatre sites tudis :

- amnagement hydro-agricole du Sourou : grce l'ouverture d'un


canal, le Sourou a pu bnficier d'une grande rserve d'eau en prove nance du Mouhoun, ce qui a permis la ralisation de plusieurs grands projets de cultures irrigues qui se sont succd de 1967 1996 et qui couvrent ce jour environ 3000 ha;

- barrage hydrolectrique de Kompienga : longueur de la digue = 1 500 mtres, capacit maximale de la retenue d'eau = ,8 milliard
1

de m3 sur 210 km2, premire mise en eau en 1988 ;

- barrage hydrolectrique et hydro-agricole de Bagr : longueur de la digue = 4 100 mtres, capacit maximale de la retenue d'eau = 1,7 milliard de m3 sur 250 km2, potentiel d'irrigation = 7400 ha,
premire mise en eau en 1992 ;

- barrage de Ziga : barrage en construction depuis 1997 en vue de


la fourniture en eau potable pour Ouagadougou ; longueur de la digue = 3 500 mtres, capacit maximale de la retenue d'eau = 200 millions de m3 sur 84 km2, premire mise en eau prvue en 2000.
Ces quatre sites prsentent autant de cas de figure, avec des envi ronnements physiques, climatiques et humains diffrents.

Comme partout en Afrique, les bilharzioses reprsentent le risque majeur de ces amnagements hydrauliques. Dans les quatre sites tudis, la forme urinaire est largement rpandue et la forme diges tive, souvent absente au dpart, s'installe et prend de l'ampleur.
Globalement, les prvalences varient de faon importante selon les sites, mais ces disparits sont encore plus grandes si l'on se situe l'chelle du village. En effet, les prvalences peuvent fluctuer entre moins de 10 % plus de 80 % d'enfants contamins ; l'une des prin cipales causes incrimines est l'existence ou non de mares tempo raires. En effet, la raret et le caractre temporaire des points d'eau conduisent gnralement une concentration des activits domes tiques et surtout rcratives de la part des enfants qui se baignent dans une eau qui, trs souvent, est contamine par les mollusques vecteurs de la maladie.

Toutefois, les zones irrigues elles-mmes sont galement concer nes. Les transformations de l'environnement ainsi que les nouvelles activits menes par des populations souvent migrantes, vhiculant

90 T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

avec elles de nouveaux parasites, reprsentent un risque potentiel majeur. Ce risque existe d'ailleurs aussi bien pour la bilharziose urinaire que pour la bilharziose digestive. Cette dernire, qui gn ralement est plus rare dans le contexte naturel, peut exploser dans une zone nouvellement irrigue, comme ce fut le cas autour du barrage du Sourou (Kabor, 1998) et de Diama sur le fleuve Sngal (Talla et al, 1990).

L'analyse des rsultats en relation avec l'ge et le sexe des enfants et l'anciennet de l'amnagement hydraulique, mettent en vidence leur influence sur les contaminations. En gnral, la prvalence crot rgulirement partir de 6 ans pour atteindre un maximum vers l'ge de 12 ans et, le plus souvent, les garons sont plus contamins que les filles. Ceci est en relation directe avec l'ge de baignade des enfants ainsi qu'avec les coutumes qui veulent que les filles, devant partici per trs jeunes aux activits mnagres, ont moins de temps que les garons pour se baigner.
Si le comportement des communauts humaines vis--vis du milieu aquatique peut justifier en grande partie l'htrognit des niveaux de l'endmie, la grande vitesse de croissance des schistosomoses aprs la mise en place de l'amnagement hydraulique est favorise, d'une part, par la modification du milieu naturel qui est devenu favo rable au dveloppement des htes intermdiaires et, d'autre part, par les interactions entre les diffrents htes intermdiaires et les diff rentes souches de parasites des autochtones et des migrants.

Paralllement cette tude parasitologique, des enqutes ont t rali ses concernant la perception de la maladie : si la plupart des enfants prsentant une hmaturie l'ont gnralement observ eux-mmes, trs rares sont ceux qui en connaissent la cause et pour bon nombre, il s'agit mme d'un phnomne normal.

Conclusion

De cette analyse, il ressort quelques points cls.

- L'existence d'une forte prvalence de la bilharziose urinaire


S.

haematobium avec B. truncatus comme principal hte interm-

J.-N. Poda, A. Traor - Situation des schistosomoses au Burkina-Faso

191V

diaire autour des mares sahliennes endoriques du nord du pays sous la forme hyperendmique.

- La multiplicit des htes intermdiaires (huit espces) avec l'apparition de l'hte intermdiaire de S. mansoni dans la zone nord
soudanienne, o la prsence de la bilharziose intestinale ne semble pas tre bien lucide. La multiplicit des mares temporaires, avec un dveloppement de B. senegalensis, renforce la prvalence de S. haematobium.

- Dans la zone sud-soudanienne, B. globosus renforce l'action de B. truncatus dans la transmission de S. haematobium. B. pfeifferi
infeste 30 % des plans d'eau prospects contre 24,2 % pour Bulinus sp. La prvalence des deux formes de bilharzioses S. haematobium et S. mansoni s'quilibre avec, par endroit (extrme sud), une prdo minance de S. mansoni.

- Le dveloppement

des cultures de contre-saison et des cultures irrigues dans les diffrentes zones pour pallier l'insuffisance des cultures pluviales participe l'augmentation du taux de pr valence bilharzienne autour de ces sites.

- La grande vitesse de croissance des schistosomoses aprs la mise


en place de l'amnagement hydraulique est favorise, d'une part, par

la modification du milieu naturel qui est devenu favorable au dve loppement des htes intermdiaires et, d'autre part, par les interac tions entre les diffrents htes intermdiaires et les diffrentes souches de parasites des autochtones et des migrants.

- La forte htrognit dans le fonctionnement des foyers bilhar


ziens n'est pas favorable au dveloppement d'une mthode de lutte standardise applicable l'ensemble des zones couvertes par l'en dmie. Les enqutes parasitologiques (prvalence) et malacologiques (distribution des espces de mollusques et taux d'infestation) prsen tes dans le contexte du Burkina Faso, ont clairement confirm cette htrognit.

- Par la complexit de leur cycle

de transmission, les bilharzioses apparaissent aussi troitement lies aux modifications des milieux aquatiques, confrant leur contrle toute sa difficult.

Vu dans son ensemble, le fonctionnement des foyers de bilharziose tout comme la dynamique des populations des htes intermdiaires pourrait dpendre des conditions environnementales locales (ass chement des plans d'eau, cration des retenues d'eau et de leur utili-

192'

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

sation). Ainsi, l'volution des foyers de bilharziose et des popula tions des htes intermdiaires peut se dfinir dans le cadre d'une cologie des paysages, intgrant l'interaction entre la socit humaine et son espace de vie. L'harmonisation des efforts de contrle, depuis la slection des sites d'intervention jusqu'au choix des mesures suscep tibles de rduire durablement le risque pathogne inhrent au milieu, impose une meilleure comprhension des mcanismes guidant et reliant les diffrents processus dans chaque situation.

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oituation des schistosomoses en Cte d'Ivoire


L. Kouakou

Prsentation gnrale et rpartition

Avec une superficie de 322462 km2, la Cte d'Ivoire est situe entre le 5e et le 11e degrs de latitude nord et les 3e et 9e degrs de longi tude ouest. Elle mesure 650 km du nord au sud et de l'est l'ouest. Elle est limite par le Ghana l'est, la Guine et le Libria l'ouest, le Burkina Faso et le Mali au nord et l'ocan Atlantique au sud. Compte tenu de sa position en latitude, la Cte d'Ivoire est un territoire bien arros. Les prcipitations y sont particulirement abondantes et les cours d'eau traversant les rgions forestires maintiennent toujours un environnement humide trs favorable au dveloppement des bulins et des planorbes htes intermdiaires des bilharzioses. Avec la construction de cinq grands barrages sur les principaux axes hydro graphiques, le pays a connu d'importantes modifications qui jouent un rle certain dans les conditions de transmission de la maladie, d'autant plus fortement que les pratiques agricoles se multiplient. Les efforts d'autosuffisance alimentaire font que les amnagements hydro agricoles se multiplient et les agriculteurs sont de plus en plus nombreux s'installer prs des cours d'eau des rgions forestires. Dans les rgions d' Adzop, Agboville, Man, Danan et Tiassal, o les cours d'eau sont nombreux, les colonies de mollusques sont prsentes toute l'anne et les prvalences de la maladie trs leves. En 1970, 82 % des enfants de Vatouo (dpartement de Danan) taient atteints de bilharziose intestinale et 64 % taient atteints de bilhar ziose urinaire Kpapleu (dpartement de Man).

198 V

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de IDuest

1 Figure 1
Incidence de la schistosmose uro-gnitale en Cte d'Ivoire (TMVA = taux moyen de variation annuel)

La bilharziose urinaire semble tre la plus rpandue. Elle est signale dans presque tout le pays, alors que la bilharziose intestinale se retrouve dans les rgions montagneuses de l'ouest. En dehors du rseau hydrographique, il existe de nombreux lacs naturels drivant de plusieurs petites rivires qui arrosent le pays. Les lacs artificiels se trouvent surtout au centre du pays (Yamoussoukro). ct de ces grands lacs de barrage, on observe aujourd'hui dans les rgions du centre et du nord qui sont les plus sensibles aux dficits hydriques, de petites retenues d'eau ralises par les communes, les socits de dveloppement et des personnes titre priv. Cette multitude de petites collections d'eau, en favorisant le dveloppement agropastoral, constitue des gtes de prdilections des mollusques, htes intermdiaires de la schistosomiase.

L. Kouakou

- Situation des schistosomoses en cte d'Ivoire

99

'

Aspect pidmiologique de la bilharziose


1
Dj en 1 95 1 , Deschiens estimait 36,8 % le taux national d'infesta tion occasionne par Schistosoma haematobium et 1,6 % celui caus par S. mansoni. En 1958, 4496 cas de shistosomiase taient recenss pour l'ensemble du pays dont la population avoisinait l'poque 2500000 habitants. En 1969, le taux d'infestation s'levait 2,4 % pour la shistosomiase urinaire et 3,1 % pour la shistosomiase intestinale.

Environnement physique des shistosomiases


Les formations forestires le long des cours d'eau maintiennent toujours une atmosphre humide trs favorable au dveloppement des bulins et des planorbes hte intermdiaires des schistosomiases. En effet, plusieurs htes intermdiaires de S. haematobium (Bulinus globosus et B. truncatus) ont t rcolts Bouna dans le nord-est, Boundiali et Odienn dans le nord-ouest, Danan dans l'Ouest, Kossou dans le centre, San Pedro dans le sud-ouest et Adzop dans le sud-est. Biomphalaria pfeifferi, l'unique hte intermdiaire de S. mansoni dans le pays, est prsent dans toutes les rgions lorsque l'eau est maintenue une temprature modre grce un cran vg tal. Toutefois, la densit de ces colonies reste infrieure celle des bulins, surtout dans les zones bnficiant annuellement de moins de 1 500 mm de prcipitations.

Rpartition des populations infestes


Schistosoma haematobium
Depuis 1980, on constate une progression sensible de l'aire d'infes tation de Schistosoma au fur et mesure des ralisations d'amnage ment hydro-agricoles. II a t diagnostiqu au nord du pays, parmi les populations travaillant dans les plantations de canne sucre, prs de Ferkssdougou (4,3 %), au centre du pays auprs d'enfants frquen tant les lacs artificiels de Yamoussoukro (13 %) ou dans ses environs Lolobo (92 %), Sakiar (82 %), Akakro-N'zipli (71 %) et enfin

200 T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

l'est du pays autour d'Abengourou, en particulier dans le village d' Amoriakro (61 ,9 %). On a procd la dtection de nouveaux foyers
de transmission dans les zones endmiques dj connues, centres sur

le lac de Kossou ou sur les villes d'Agboville et Adzop. Selon les rapports des districts, le taux moyen d'infestation chez les coliers de la rgion de Bouafl est de 17,5 % avec une grande variabilit en fonc tion des localits. II en est de mme dans le secteur d'Agboville : 8,9 % Azagui-Ahoua, 37 % Gussigui, 19,2 % Rubino.

Shistosoma mansoni
Au dbut de la dcennie 1970-1980, la bilharziose intestinale a t enregistre essentiellement dans la rgion d' Adzop, au sud-est du
pays Moap (30 %) et dans le secteur de Danan Vatouo (67 %), Lampleu (65 %), et Bpleu (49 %) situ compltement l'ouest. Dans la rgion d'Odienn, deux individus sur trois souffrent de bilhar ziose intestinale alors qu'un individu sur cinq souffre de la forme urinaire. Pour l'ensemble de la rgion de Man, les taux d' infestations sont comparables. Dans de nombreuses localits, les deux formes sont dtectes : Beupleu 71 % pour S. mansoni et 1 1 % pour 5. haemato bium, Ipouata 80 % pour S. haematobium et 50 % pour S. mansoni. L'absence de S. mansoni est cependant confirme dans les secteurs de San Pedro, Tiassal, Lakota, Daloa et sur le pourtour du lac Kossou. Trs rcemment, S. mansoni a t dcel de manire proccupante chez des individus vivants dans le nord du pays prs de Ferkssdougou (Sodesucre). Dans le sud-est, de nouveaux foyers sont apparus : Azagui-Ahoua (35,6 %), Gussigui (22,5 %), Rubino (15,6 %).

Situation des deux formes


Si on se rfre aux statistiques des structures de sant, on constate que tous les secteurs mdicaux ont enregistr en 1983 un certain nombre de cas de bilharzioses. Les secteurs les plus touchs pour la bilharziose urinaire sont ceux d' Adzop (19,8 %) Bouafl (25,7 %) et Korhogo (26,4 %). Pour la bilharziose intestinale, il s'agit des secteurs de Bouak au centre (12,8 %), de Danan (13 %) et de Man (18,6 %) l'ouest et surtout ceux du nord : Korhogo (31,2 %) et Boundiali (24,5 %). En 997, la prvalence nationale tait de 0,69 %o. Les districts les plus touchs sont Adzop (1,75 %c), Man (1,37 %o) et Divo (1,27 %o). En revanche, trs peu de cas ont t signals dans
1

L. Kouakou - Situation des schistosomoses en cte d'Ivoire

201 T

les districts de Boundiali (0,05 %c), Tabou (0,09 %o) et Soubr (0,09 %c). Entre 995 et 1997, la prvalence de la bilharziose urinaire augmente rgulirement sur le territoire national : elle tait de 0,53 %o en 1 995, de 0,57 %o en 1996 et de 0,69 %c en 1997, soit un taux moyen de progression annuel de + 13,8 %. L'augmentation la plus signifi cative a t enregistre au niveau de la rgion du centre nord (+ 45 %), du sud et du nord (+ 30,2 %). En fait, cette augmentation rgionale est lie une augmentation importante enregistre, d'une part, dans le district de Bouak (+ 53,9 %) pour la rgion du centre et, d'autre part, au niveau des districts de Tiassal (+ 47,2 %) et de Korhogo (+ 91,8 %) respectivement dans les rgions du sud et du nord. En ce qui concerne les donnes obtenues partir des diffrentes tudes menes par l'quipe du centre suisse de recherche scientifique et l'Universit de Cocody, on note une rpartition de la prsence de la bilharziose intestinale dans les rgions des montagnes, surtout dans le district de Man o les prvalences varient entre 20 et 60 % au niveau des enfants scolariss et celle de la bilharziose urinaire dans la rgion des lagunes dans le district de Tiassal o les dernires enqutes ont rvl des prvalences allant jusqu' 100 % chez les enfants dans certaines localits comme Taabo. Il apparat de cette situation que la bilharziose est largement rpandue dans le pays. Les donnes des structures sanitaires la rvle tant bien que mal. Conscient de cette ralit, le ministre de la Sant publique a cr depuis 1994 par arrt ministriel n 427/M.S.P/CAB du 2 novembre 1994 un service de lutte contre cette endmie au sein de la direction executive du programme national de lutte contre l'onchocercose, latrypanosomiase humaine africaine et la dracunculose. C'est en 1996, par arrt n 560/M.S.P/CAB du 4 novembre 1996, qu'un chef de ce service t nomm.
1

Stratgie nationale de lutte

Il faut dire qu'un premier document programme a t rdig en 1998, puis nous avons bnfici de la collaboration de l'OMS pour affiner
ce document en 1999. Ainsi, plusieurs stratgies ont t prconises

et classes en stratgies prioritaires, secondaires et de renforcement du systme de sant.

202 T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

Stratgies prioritaires
Dpistage et traitement
Comme recommand par l'OMS pour son efficacit directe sur la morbidit et son appartenance stricte au domaine mdical facilitant son intgration dans les services de sant, trois approches de traite
ment sont retenues
:

- dpistage et prise en charge des cas dans les structures sanitaires ; - traitement des enfants d'ge scolaire ; - traitement travers les structures scolaires.
Information - ducation - Communication (IEC)
Cette approche mettra l'accent essentiellement sur la connaissance du mode de transmission, l'assainissement du milieu de vie et sur la prvention des formes graves. Il sera effectu avec l'appui du systme ducatif, des communauts et des autres secteurs de dveloppement.

Stratgies secondaires
- Lutte contre le vecteur.

- Promotion de l'utilisation de latrines. - Promotion de l'approvisionnement en eau saine.

Stratgies de renforcement du systme de sant


- Mobilisation et participation de la communaut. - Formation et quipement des structures. - Intgration de la surveillance pidmiologique dans le systme d'information sanitaire. - Recherche oprationnelle et identification d'indicateurs de suivi
et d'valuation.

Le plan d'action budgtis est de 271 000000 F CFA (492728 US$).

L. Kouakou

- Situation des schistosomoses en cte d'Ivoire

203

i Difficults de mise en euvre


du programme
valuation de l'endmie
Les diffrentes donnes statistiques obtenues sont le fait de dpis tages passifs en dehors des travaux entrepris par le centre suisse de recherche scientifique en collaboration avec l'universit de Cocody (Abidjan). On constate que, lorsqu'il y a un dpistage actif, le taux de prvalence est assez considrable (par exemple, il est de 100 %

Taabo dans la rgion de Tiassal), aussi souhaitons nous effectuer une enqute nationale l'aide d'un questionnaire pour infirmer ou confirmer les taux de prvalence des districts sanitaires et tablir une cartographie fiable.

Moyens humains
Le personnel du programme bilharziose est constitu de celui de la direction executive ne comprenant ni spcialiste en malacologie, ni spcialiste en L.E.C, ni spcialiste en assainissement. Le chef du service est un mdecin gnraliste qui doit tre form en sant publique.

Formation du personnel de terrain


La perception du personnel de sant en gnral sur l'endmie bilhar zienne est approximative, aussi un recyclage s'avre indispensable surtout dans les rgions les plus touches par la maladie.

Financement
Le financement tarde venir. En effet, depuis sa cration, le pro gramme n'a encore rien reu du ministre.

204 T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

Perspectives

Distribution de l'endmie
Il est important que nous puissions raliser une cartographie natio nale de l'endmie pour organiser la lutte.

Problmes logistiques
La mise en duvre des activits de contrle de la maladie accuse un retard par rapport nos prvisions faute de moyen ; mais nous avons espoir que cela va se rsoudre dans un proche avenir.

Accessibilit de la chimiothrapie
Il faut rendre le praziquantel (Biltricide) plus accessible par la baisse du prix de vente aux populations et par l'amlioration du circuit de distribution.

Conclusion

Les bilharzioses constituent une ralit en Cte d'Ivoire. Les struc tures de lutte et les moyens humains existent. Il faut des appuis tech niques et financiers pour un dmarrage rel du programme.

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Oituation des schistosomoses


au Mali
A. Diarra
G. Coulibaly
M. Traor

i Introduction
Au Mali, le paludisme est la premire cause de mortalit infantile et la raison premire de l'utilisation des services de sant. La schisto somose est, aprs le paludisme, la maladie parasitaire la plus impor tante ; environ 2,5 millions de personnes sont infectes par la schis
tosomose urinaire (TRAOR, 1994).

Alors que le paludisme est largement distribu partout dans le pays,


la schistosomose reste localise certaines rgions.

cause du niveau de mortalit et de morbidit trs lev de ces deux


parasitoses, le ministre de la Sant a cr des programmes natio naux de lutte. Le projet national de lutte contre la schistosomose dbuta en 1982 l'Institut national de recherche en sant publique (INRSP). Les activits taient planifies et excutes par une quipe centrale base Bamako.

Alors que les activits spcialises telle que la lutte anti-vectorielle


et les activits de recherche taient menes par l'quipe centrale, le

dveloppement des aspects curatifs, de prvention et de changement de comportement rencontrait des difficults oprationnelles au niveau priphrique.

206 T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

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I Figure

Distribution de S. haematobium au Mali (d'aprs Traor et al., 1998).

Importance pidmiologique
C'est la deuxime maladie parasitaire la plus importante au Mali.
Les tudes ralises de 1984 1994 ont montr que la forme urinaire (Schistosoma haematobium) est la plus rpandue ; elle atteint deux millions et demi de personnes (soit une personne sur quatre). En revanche, la forme intestinale, due 5. mansoni, reste localise dans les zones de riziculture irrigue de l'Office du Niger et de Banguinda, certaines parties du pays dogon et la rgion de Kayes.

La figure

rsume cette rpartition pidmiologique.

Malgr cette importance relative, les schistosomoses ne figurent pas parmi les principales causes d'utilisation des services de sant. Ceci pourrait s'expliquer par les raisons suivantes : - la schistosomose n'est pas une infection aigu et invalidante son dbut ;

A. Diarra, G. Coulibaly, M. Traor - Situation des schistosomoses au Mali

207

'

- l'hmaturie, qui est le matre symptme, est considre dans certaines zones d'action de l'Office du Niger comme un signe de fertilit et non une maladie ; - 50 % des personnes infectes par S. haematobium sont asymptomatiques et, de ce fait, n'prouvent pas le besoin de consulter un
agent de sant ; gnralement, l'hmaturie apparat chez les fort-excr teurs, c'est--dire les patients fortement parasits excrtant plus de

50 uufs par 10 ml d'urine.

I Historique et volution de la lutte


Cration et dveloppement du programme national l'INRSP
La lutte contre les schistosomoses a commenc trs tt au Mali si l'on se place sur un plan rgional.

- Depuis 1 979, le programme local de lutte a constitu le volet sani taire du grand projet construction de barrages financ par la Coop
ration allemande (GTZ). Le premier objectif de ce projet tait la rduc tion de la transmission.

- En 1 982, ce projet local a t rig en projet national de lutte et de


recherche et transfr l'INRSP.

- En

1986, lors d'un sminaire d'valuation, il a t dcid de dcen traliser et d'intgrer les activits de lutte au sein des structures de soins de sant primaires.

La schistosomose a t considre comme un problme de sant publique pour permettre que le processus d'intgration commence le plus tt possible.

- En 1987, le dbut d'un vaste programme de formation et d'qui


pement des structures priphriques est destin les rendre capables
de bien mener la lutte.

- En 1988, le document de Programme national de lutte est labor. - En 989, un budget annuel de 50000 SUS est octroy au programme pour atteindre son objectif d'intgration de la lutte contre les schis
1

tosomiases dans les systmes de soins de sant primaires.

208

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

Transfert la Direction nationale de la sant publique


En 1996, la stratgie nationale s'est fonde sur la combinaison des stratgies suivantes : chimiothrapie, ducation pour la sant, mesure d'hygine et surveillance pidmiologique.

Chimiothrapie
Deux axes ont t prconiss
centres de sant ;
:

- le diagnostic et le traitement des cas individuels se prsentant aux


- le traitement de masse des enfants d'ge scolaire (7-14 ans) dans
les zones prvalence leve, suivi du retraitement.

Education pour la sant


Les mesures d'information, d'ducation et de communication (IEC) ont t dveloppes.

Mesures d'hygine
Le programme a dvelopp la collaboration intersectorielle spcia lement dans le domaine des mesures d'hygine, de l'assainissement et de l'approvisionnement en eau.

Surveillance pidmiologique
La surveillance pidmiologique et le monitorage des activits ont t entrepris.

Rsultats obtenus
L'volution de la lutte contre les schistosomoses au Mali trois phases distinctes.
Phase de projet vertical
:
1

a connu

978-1 987

Les interventions taient presque entirement finances par le parte naire allemand. Des rsultats importants ont t obtenus. Les princi-

A. Diarra, G. Coulibaly, M. Traor - Situation des schistosomoses au Mali

209 T

paux problmes rencontrs ont t ceux de la couverture gogra phique et de la prennisation des acquis.

Phase transitoire : 1988-1991


C'est la priode du dmarrage du processus d'intgration. Les opra tions ont connu un financement conjoint entre le partenaire, le gouver nement et les communauts.

Phase dite intgre : partir de 1992


Elle a succd au projet proprement dit.
La fourniture du mdicament pour le traitement de masse a t ngo cie dans le cadre du projet sant, population et hydraulique rurale sur financement de la KFW (Banque allemande finanant le Projet sant, population et hydraulique rurale du Mali). La disponibilit du mdicament a permis de continuer le traitement de masse jusqu'en 1995. Lors du premier passage, une hmaturie constate chez 50 % des enfants ou plus conditionne le traitement de masse. Au cours des passages suivants, tous les deux ans, une hmaturie suprieure ou gale 50 % des enfants conduira au renouvellement du traitement de masse des enfants d'ge scolaire, alors qu'une hmaturie inf rieure 50 % fera choisir un traitement slectif bas sur l'hmaturie. Les adultes bnficient d'un dpistage passif, donc d'un traitement slectif aprs un premier traitement de masse. Actuellement, la seule activit mene reste le diagnostic et le traitement payant des cas indi viduels se prsentant aux centres de sant.

Toutefois, certaines activits sur initiatives locales se dveloppent souvent a et l.

Plan d'action de lutte pour la priode 1999-2003


Objectifs spcifiques
- Rduire la prvalence des infestations aux schistosomoses moins
de 20 % chez les enfants de 7 14 ans dans les zones d'endmie.

21 0

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

- Rduire la prvalence

des infestations massives moins de 5 % chez les enfants de 7 14 ans dans les zones d'endmie.

Pour atteindre les objectifs suscits, les stratgies suivantes sont


proposes
:

- renforcement de la capacit des centres de sant faire le diagnos


tic et
prendre en charge les cas ;

- disponibilit permanente du praziquantel au niveau de tous les


centres de sant ;

- renforcement
masse ;

des campagnes de dpistage

actif et traitement de

renforcement des activits d'IEC sur les schistosomoses ;

supervision;
surveillance pidmiologique ;
dveloppement de la recherche oprationnelle.

Difficults rencontres
Difficults lies la maladie
La dynamique de la transmission des schistosomoses est complexe et les facteurs dterminants ne sont pas des simples proportions arith mtiques, surtout ceux lis au comportement humain. En l'absence de retraitement et/ou d'autres mesures d'accompagnement comme la lutte anti-vectorielle, les rinfections sont invitables. Le caractre focal de la maladie fait qu'elle ne constitue pas une prio rit partout dans le pays.

Difficults Institutionnelles
La place institutionnelle : certains observateurs pensent que le programme national est rest trs longtemps localis au sein d'une structure de recherche qui n'tait pas sa place normale surtout au dmarrage de la phase d'intgration.
Le document de politique existant n'a pas t officiellement ratifi.
Avec le systme de recouvrement de cots prn par la nouvelle poli tique sectorielle de sant, il apparat ainsi une discordance entre la

A. Diarra, G. Coulibaly, M. Traor - Situation des schistosomoses au Mali

211

politique nationale de sant et la stratgie du traitement de masse


gratuit.
Les indicateurs de suivi du programme ne sont pas pris en compte dans le systme national d'information sanitaire.

Enfin, le manque de guides pratiques, d'ordinogrammes ou autres outils de formation devient crucial.

Difficults lies aux ressources


Le financement du programme : le cot des stratgies et leur effica cit doit tre valu en tenant compte des bnfices attendus et des moyens disponibles.
Les agents sur le terrain n'ont pas tous encore le rflexe intgration dans la conduite des activits. Certains continuent de penser que chaque activit spcifique doit tre lie la prsence d'un finance ment spcifique. Le changement de mentalit est lent s'tablir et se consolider.

Forces et faiblesses
Comme forces, on peut citer
- la volont politique en faveur de l'intgration de tous les
programmes de sant et des ressources ;

- la disponibilit du gouvernement, des partenaires pour la fourni ture de soins de sant de qualit et des communauts pour la prise en
charge de leurs problmes prioritaires de sant, pourvu que les voies leur soient montres ;

- la mise en nuvre du schma directeur d'approvisionnement en


mdicaments essentiels assurant la disponibilit du praziquantel dans tous les points de vente des centres de sant ;

- la disponibilit de certains agents de sant pour intgrer certaines activits de lutte contre les schistosomoses dans leurs activits de
routine sans demander une compensation (per diem).

212 T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

En revanche, il faut signaler les faiblesses suivantes


- l'absence de la schistosomose dans les termes de rfrence de la supervision du paquet minimum d'activits des centres de sant
communautaires ;

- la faible capacit d'action du coordinateur national qui manque


des ressources ncessaires la ralisation de sa mission;

- la confirmation biologique des cas ne


des centres de rfrence des cercles ;

se

fait pas mme au niveau

- l'accent mis sur les activits curatives


prventives ;

au dtriment des activits

- l'absence d'indicateurs spcifiques pour la surveillance pid


miologique et l'valuation des activits ;

- l'absence de communication et de collaboration entre


tion nationale ;

les diff rents programmes qui pourtant sigent tous au sein de la mme direc

- l'absence de modalit clairement dfinie pour la fourniture du praziquantel pour le traitement de masse dans les zones o il doit
s'appliquer;

- la situation pidmiologique locale n'est pas analyse pour plani fier les activits selon les ressources disponibles ; - l'absence de collaboration intersectorielle dans les zones d'endmie.

Conclusion

Certaines actions immdiates ncessaires la russite de l'intgra tion de la lutte contre les schistosomiases doivent tre entreprises. Parmi elles on peut citer :

- la ncessit d'organiser un atelier national regroupant tous

les

niveaux impliqus pour l'harmonisation et l'adoption des stratgies dfinies en vue de leur parfaite intgration ;

A. Diarra, G. Coulibaly, M. Traor - Situation des schistosomoses au Mali

213'

- l'intgration des indicateurs de suivi dans les supports du systme national d'information sanitaire existant; - la formation pour la mise niveau du personnel ; - l'quipement des centres en moyens diagnostiques et supports IEC; - la disponibilit du mdicament pour le traitement de masse.

Bibliographie
Traor M., 1 994 Towards a rationally based national
I \

schistosomiasis control in Mali. PhD Thesis, Univ. Londres, 218p.

s ituation
des schistosomoses au Niger
A. Garba
A. Aboubacar

Introduction
La bilharziose svit l'tat endmique au Niger. Les foyers de bilhar ziose urinaire sont largement rpandus au Niger o la maladie est retrouve dans toutes les zones climatiques du pays. Elle est prsente aussi bien en milieu rural qu'en milieu urbain (ABOUBACARIM, 1989 ;

Labbo et al, 1998).


aucune enqute nationale n'a t effectue au Niger pour connatre la rpartition de la bilharziose sur l'ensemble du pays. Cette parasitose est distribue en foyers centrs sur un site aquatique qui peut tre soit un amnagement hydro-agricole (AHA), soit une mare temporaire ou permanente, soit un bras du fleuve.
se rfre au fait que la population du Niger est localise dans majorit dans la bande sud du pays autour des points d'eau, nous pouvons estimer que 3 4 millions de personnes sont exposes cette affection dans le pays.

ce jour,

Si

l'on

sa

Le dveloppement rcent des AHA et des cultures dites de contresaison dans le but d'atteindre l'autosuffisance alimentaire a entran la prolifration de l'affection en particulier dans la valle du fleuve Niger.

216 V

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

ICO

km

TAHOUA

Tahoua

~T

S. S.

haeirntobiim
bovis
FLVHIGR-:

I Figure

Distribution gographique des schistosomes dans la rgion centre-ouest du Niger. Foyers de type mare (cercles) phmre (en blanc), temporaire semi-permanente (en gris) ou permanente (en noir) ou d'autres types (carrs) tels que primtres irrigus (en blanc) ou retenue (en noir) (d'aprs Brmond et al., 1996).

Situation gographique et climatique du Niger


Situ en Afrique de l'ouest, en plein ceur du Sahel, le Niger est un vaste pays qui couvre une superficie de 1 267000 km2. Il est compris entre les mridiens 0 et 1 6 de longitude est et les parallles 1 2 et 23 (ou tropique du Cancer) de latitude nord.

La population du Niger est estime en 1999 environ 11 000000 d'habitants essentiellement installs dans la bande sud du pays.
Le Niger prsente du sud au nord, trois zones climatiques
:

- la zone soudanienne l'extrme sud vocation agricole ;

A. Garba, A. Aboubacar - Situation des schistosomoses au Niger

217'

I Figure 2
Distribution gographique des schistosomes dans la rgion centre-est du Niger. Foyers de type mare, phmre (en blanc), temporaire semi-permanente (en gris) ou permanente (en noir) (d'aprs Brmond et al., 1996).

- la zone sahlienne au centre, prdominance pastorale ; - la zone saharienne qui couvre le reste du pays.
Le climat nigrien est caractris par des tempratures trs leves. L'amplitude thermique varie de 9 C au sud 16 C au nord-est.
On distingue deux saisons bien tranches qui se succdent
:

- de juin septembre, une saison des pluies ou hivernage carac


trise par des pluies d'orage; l'importance des prcipitations et la dure de cette saison diminuent suivant l'axe sud-ouest/nord-est; il tombe 800 mm Gaya en 170 jours, 600 mm Niamey sur 160 jours mais seulement 160 mm Agadez en une centaine de jours;

- d'octobre mai, une saison sche.


Au Niger, trois domaines hydrographiques coexistent
:

- le premier, caractris par l'absence de tout coulement avec toute fois un rseau fossile (Tener l'est de l'Ar, Tamesna l'ouest) ;

21 8

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

- le deuxime o sige un coulement occasionnel ; - le troisime constitu par des milieux mise en eau permanente,
essentiellement, la cuvette nord du lac Tchad, le fleuve Niger et les
mares permanentes.

ces lments, s'ajoutent en saison des pluies de nombreuses mares


temporaires dont la dure de mise en eau varie en fonction de la pluviomtrie.
Toutes ces eaux de surface jouent, une priode ou une autre, un rle important dans l'pidmiologie des bilharzioses.

I La rpartition des bilharzioses


au Niger
Les mollusques htes intermdiaires et leur rpartition
Les prospections malacologiques effectues ont mis en vidence le rle prdominant de Bulinus truncatus dans la transmission de la bilharziose urinaire chez l'homme au Niger (ETIENNE et SELLIN, 1987 ; LABBO tal, 1998 ; VRA tal, 1995). En effet, B. truncatus rohlfsi est prsent dans toutes les zones climatiques du pays o il colonise tous les biotopes. Il est le principal responsable de la trans mission de S. haematobium. B senegalensis est galement prsent dans toutes les zones climatiques du Niger. Son rle dans la trans mission de la bilharziose urinaire a t mis en vidence dans les mares temporaires (VRA et al, 1989). D'autres mollusques du genre Bulinus ont t retrouvs au Niger. B. forskalii est rcolt partout, mais il ne joue aucun rle dans la transmission. B. globosus est prsent dans la rgion du fleuve Niger, le centre et l'est du pays, mais il ne joue gale ment aucun rle dans la transmission de la bilharziose. B. jousseau mei a t localis au bord du fleuve Niger et B. umbilicatus l'extrme sud du pays, au bord du fleuve Niger et au centre du pays. Tous deux ne jouent aucun rle dans la transmission de la schistosomose au Niger (Brmond et al, 1990).

Le responsable de la transmission de la bilharziose intestinale est Biomphalaria pfeifferi qui est retrouv l'extrme sud du pays. Il a

A. Garba, A. Aboubacar - Situation des schistosomoses au Niger

219'

galement t signal dans l'Ar et, rcemment, au bord du fleuve Niger (Labbo, comm. pers.).

pidmiologie des bilharzioses


Grce aux multiples tudes menes par le Cermes, la description de la morbidit due cette endmie est mieux connue.
La bilharziose Schistosoma haematobium

Les recherches menes au Cermes ont permis de distinguer 4 grands systmes pidmiologiques o se fait la transmission de la bilhar ziose urinaire (LAMOTHE et al, 1989). Cette description se base sur les caractristiques des points d'eau et la distribution du mollusque vecteur.

Le systme traditionnel du fleuve Niger

Il est progressivement remplac par le systme des primtres irrigus.


Le systme des primtres irrigus

Au Niger, de nombreux primtres irrigus ont t crs dans le but d'accder l'autosuffisance alimentaire. Ils constituent des foyers artificiels d'origine relativement rcente (depuis 1955). Ces AHA sont localiss principalement le long du fleuve Niger et ont une voca tion essentiellement rizicole. Une petite partie de ces zones est rser ve, d'une part, aux cultures fourragres destines l'alimentation des animaux et, d'autre part, la plantation d'eucalyptus qui servent de coupe-vent et qui sont employs dans la construction tradition nelle. Les primtres irrigus (PI) des rgions de Birni Nkonni, de Maradi et de Diffa sont consacrs essentiellement aux cultures
marachres.
Les PI de la valle du fleuve Niger sont construits au niveau des berges qui s'exondent en priode d'tiage tandis que ceux des autres rgions du pays sont construits prs de retenue d'eau artificielle. Ces AHA sont aliments par des motopompes et occasionnellement par des pompes nergie solaire. L'approvisionnement en eau des parcelles de culture est effectu par le biais de canaux btonns et de canaux de terre, rarement par des tuyaux enterrs.

220

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

Les foyers de PI ont fait l'objet de plusieurs tudes pidmiologiques (Campagne et Vra, 1995; Lamothe et al, 1989). Les niveaux d'endmie sont trs variables d'un village ou d'un AHA l'autre, voire mme d'une rive du fleuve l'autre. Ainsi, la rive droite du fleuve semble moins atteinte que la rive gauche. Mais, globalement, ces zones sont considrer comme hyperendmiques.

La distribution de la parasitose sur l'ensemble de la population est classique. Les hommes, et plus particulirement ceux gs de 5-20 ans, sont globalement les plus atteints. Dans les villages forte prva lence (> 80 %), la chute habituelle de la prvalence n'est pas obser ve chez les hommes des classes d'ge suprieur 20 ans alors qu'au niveau des oviuries, la chute est classique. La prvalence d'infesta tion et la morbidit globale sont trs proches entre enfants et adultes dans les PI.

Ainsi, chez les enfants vivant en zone de primtres irrigus du fleuve, la pathologie se rvle trs caractristique : la prvalence d'infesta tion est trs leve, associe de fortes charges parasitaires, avec une prvalence des hydronphroses atteignant souvent jusqu' 30 % des enfants gs de 7 14 ans (Campagne tal, 1995).
Les enfants de 0 4 ans sont aussi atteints mais avec une prvalence qui bien que relativement faible, est loin d'tre ngligeable (PREL tal, 1985).
Le systme des mares prennes de l'Ar

Les foyers de transmission appartenant ce type de foyer sont loca liss uniquement dans le massif montagneux de l'Ar. Le rseau hydro graphique est constitu d'oued ou kori coulement occasionnel lors des fortes pluies et de petites mares permanentes ou guelta alimentes par des sources. Les populations se regroupent autour de ces zones favorises pour y pratiquer le marachage et la culture des dattiers. Les niveaux d'endmie sont galement variables, dpendant de la distance entre la zone d'habitation et les points de contact homme-eau mais gnralement hypo ou msoendmique. La prva lence est de 24 % Timia et 44 % El Mecki (Mouchet et al, 1 990). La parasitose est distribue de manire classique les hommes sont globalement plus atteints que les femmes et les enfants gs de 5 15 ans sont les plus parasits.

A. Garba, A. Aboubacar - Situation des schistosomoses au Niger

221 T

Le systme des mares permanentes

et semi-permanentes

La saison des pluies est l'origine de la formation de mares dans les dpressions de terrain, en particulier dans les valles des cours d'eau temporaires ou koris et les valles des cours d'eau fossiles ou dallol. Ces mares sont de dimension variable (de quelques centaines de mtres carrs plusieurs hectares) et leur dure de mise en eau varie de quelques semaines plusieurs mois. Elles sont la base de concentration de population et la source de plusieurs activits (mara chage, abreuvage des animaux etc.).
Les niveaux d'endmie sont variables et il coexiste des zones hypo et hyperendmiques. La distribution de la parasitose dans la popula tion fait que le sexe masculin et les enfants de 5-15 ans sont les plus atteints (CAMPAGNE et al, 1995). Mais on observe une chute de la prvalence chez les adultes. Ici aussi, les enfants de 0-4 ans ne sont pas pargns.

Bilharziose Schistosoma mansoni


Des enqutes menes en 1984 dans la valle fossile du dallol Foga par MOUCHET et al (1987) ont permis de mettre en vidence la prsence de S. mansoni dans le sud du pays dans la rgion de Gaya. Elle svit sous un mode hypoendmique. Les prvalences d' infesta tions chez les enfants de 1 0 1 3 ans varient, en fonction des villages, entre 14,1 % et 48 % avec des charges ovulaires extrmement faibles

(Mouchet tal, 1987; 1988).


Une enqute chographique (GARBA et al, 1995) mene dans la zone
a montr que la morbidit lie l'affection est faible. Chez des enfants

d'ge scolaire des fibroses priportales de stade 1, non spcifiques selon les protocoles d'exploration chographique de l'OMS du Caire, ont t observes. Les stades 2 et 3 de fibrose priportale sont inexis tants. La faible morbidit lie l'endmie S. mansoni constate dans cette zone semble lie la salinit des eaux limitant les contacts homme-eau, particulirement les baignades des enfants, contrastant avec les grandes surfaces d'eau de la zone et les grandes densits de mollusques htes intermdiaires (Biomphalaria pfeifferi) mises en vidence lors des enqutes malacologiques.

222 T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

1 1

Les mesures de contrle

Au Niger, la lutte contre la schistosomose au niveau national demande encore tre structure par la cration d'un programme national de
lutte contre cette endmie. Pour le moment, deux organisations seule ment s'occupent activement du contrle de cette affection : le Cermes dans le cadre des recherches qu'il conduit sur le terrain et le Projet de lutte contre la bilharziose urinaire dans la valle du fleuve Niger (PLBU). Le PLBU dont la zone d'intervention est limite l'ouest du pays couvre une population cible de 113 120 habitants. Les mthodes de lutte employes par le PLBU sont la chimiothrapie de masse par praziquantel, l'ducation sanitaire et l'assainissement du milieu. Les diffrentes campagnes de traitement ralises ont eu pour effet de rduire la prvalence d'infestation de 70 % moins de 30 % dans la zone d'intervention.

D'autres actions de lutte sont menes ponctuellement par d'autres organismes, tels que le Cermes, dans le cadre de ses recherches, le programme de dvolution de l'onchocercose et l'organisation non gouvernementale Helen Keller International. Mais le nombre de personnes traites dans ces conditions demeure difficile apprcier et reste relativement faible.

Ailleurs, le dpistage et le traitement des cas se font dans les forma tions sanitaires. Mais l'incidence de la maladie est impossible connatre. Avec l'introduction rcente de la bilharziose dans la liste
des maladies signales dans les rapports du systme national d'in

formation sanitaire, l'importance relle de cette endmie sera mieux


connue.

A. Garba, A. Aboubacar - Situation des schistosomoses au Niger

223

Bibliographie
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224 T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

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Sellin

Vra C, Brmond P., Labbo R., Mouchet F., Sellin E., Boulanger D., Pointier J.-R,

s ituation
des schistosomoses au Sngal
O. Ndir

Introduction
La bilharziose uro-gnitale, dont la dcouverte au Sngal remonte
au dbut du sicle, est prsente dans presque toutes les rgions du

pays et constitue de par sa prvalence la seconde endmie parasitaire aprs le paludisme. Quant la bilharziose intestinale, dont les premiers cas ont t signals au Sngal en 1951, elle a toujours t consid re comme svissant dans le pays sous forme de rares foyers isols et dissmins. Elle a connu une vritable explosion avec l'avnement des barrages partir de 1988. Elle svit actuellement sous forme pidmique dans le delta du fleuve Sngal, en particulier dans la zone de Richard-Toll.

La mise en eau des valles fossiles, la construction du Canal du Cayor et la multiplication des projets d'amnagement hydro-agri coles au Sngal constituent des facteurs potentiels d'extension des bilharzioses dans tout le pays. C'est dans ce cadre que s'inscrit la mise en place, depuis 1999, du Programme national de lutte contre les bilharzioses.

226 T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

Historique des bilharzioses au Sngal


1

Bilharziose Schistosoma haematobium


On admet gnralement que c'est A. Le Dantec qui fut le premier, au dbut du sicle, faire mention de l'existence de la bilharziose au Sngal. Mais la premire enqute sur le terrain a t effectue en 1908 par Bouffard et Neuveux Bakel, o la maladie est connue sous le nom de boubri chez les Toucouleurs et de kala chez les Bambaras. En 1909, ces auteurs observent des cas de bilharziose en Haute Casamance dans la rgion de Kolda.
En 1957, on estime que sur 1 192000 habitants du Sngal, 15 % sont atteints de bilharziose vsicale S. hmatobium.

Depuis le dbut des annes soixante-dix, de nombreuses enqutes ont t menes travers le pays.

Rgion de Diourbel
DIALLO et al ( 1 979) ont enregistr 3 % Kal, 4,2 % Ndame, 1 ,3 % Ndindy, 14,2 % Ndoulo, 12,8 % Ngoye et 5,4 % Lambaye.

Rgion de Louga
GAYE (1986) a trouv 3,1 % Dahra, 1,1 % Yang Yang, 12 % Dodji, et 31 % Barkdji.

Rgion de Saint-Louis
Cette rgion a fait l'objet de plusieurs prospections en raison de son tendue, des barrages construits sur le fleuve Sngal et des amna gements hydro-agricoles en cours.

C'est ainsi que WATSON (1969), en valuant la situation sanitaire dans le bassin du fleuve Sngal, note des indices d'infestation de l'ordre de 3 12 % pour les villages en bordure du lac de Guiers, 15 % pour les femmes et 20 % pour les hommes Podor, 2,6 % Bogh, 9,7 % Kadi, 11,8 % Matam, 11,1 % Maghama et 42,5 % Diama. La

O. Ndir - Situation des schistosomoses au Sngal

227 T

mme anne, le laboratoire rgional de biologie de Saint-Louis notait un taux d'infestation de 5,3 % au niveau des tablissements scolaires de Saint-Louis et 1,56 % pour les ouvriers de la Compagnie sucrire sngalaise. L'enqute de DOWN et Patton (1977), avec 1 908 per sonnes rparties dans 5 villages du delta, a dcouvert un foyer de bilhar ziose urinaire situ au village de Lampsar o 7 cas ont t enregistrs chez des personnes de moins de 20 ans n'ayant jamais quitt le village.

L'Organisation de mise en valeur du fleuve Sngal (OMVS), dans le cadre de l'valuation des effets sur l'environnement d'amnage ments prvus dans le bassin du fleuve Sngal (moyenne valle), rsumait comme suit l'tat de l'infestation bilharzienne en 1978 :

- dans la zone du delta, 0 % de positif pour 214 sujets examins dans


les villages de Keur Macne, Darou Salam, Keur Mbour et Pakh ;

dans la moyenne valle, terre du Diri : 10,4 % de positifs pour 375 sujets examins, rpartis dans les villages de Agname, Darou Salam, Doumga Oura Alpha et Diamwaly ;
dans 10 villages.

- dans la moyenne valle, terre du Walo : 0,8 % de sujets positifs


De cette valuation, l'OMVS estime 3,2 % l'indice global d'infes tation bilharzienne.

Rgion de Tambacounda
DIALLO et al ( 98 1 ) ont not des taux d'infestation de 1 ,2 % Gand, 42,2 % Balou, 4,4 % Sndbou et 1 % Dialiguel. Dix ans aupa ravant, WATSON (1969), trouvait un indice d'infestation de 22 % pour le dpartement de Bakel. DIALLO et al. (1984) prospectant 20 villages environnant Bakel et abritant des primtres irrigus, trouvaient un indice global d'infestation de 19,3 %. Onze de ces villages prsen taient des indices gaux ou suprieurs 30 % ; le village de Alahina Bocar atteignait mme 89,9 %. Dans le dpartement de Tambacounda, Diallo et al (1984) ont not des taux de 15,2 % Wassadou et 9,8 % Bantantinting.
1

Rgion de Ziguinchor
DIALLO et al (1981) ont not dans le dpartement d'Oussouye 0 % Ouoloff et 9,4 % Kabrousse et, dans le dpartement de

Loudia

228 T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

Ziguinchor, 2,8 % Niaguiss et 28,2 % Nyassia. Un an plus tard, Traor (1980) trouvait un indice d'infestation de 66,9 % dans les villages de l'arrondissement de Kabrousse.

Rgion de Kolda

Diallo tal (1981) ont not 30,8 % Dioulacolon, 17,8 % Tanaff


et 13,3 % Diattacounda.

Bilharziose S. mansoni
La bilharziose 5. mansoni a toujours t considre comme svis
sant sous forme de rares foyers isols et dissmins dont certains sont actuellement teints en raison du cycle de scheresse qui a svi durant les annes soixante-dix dans la zone soudano-sahlienne.

En effet, les deux premiers cas de bilharziose intestinale ont t dcou verts au Sngal par Deschiens (1951), l'un dans les environs de Bignona et l'autre dans la zone de Kolda. Mais ce n'est qu'en 1958 que des enqutes systmatiques de dpistage de la bilharziose furent menes au Sngal par Larivire et al., qui dpistaient la mme anne des cas de bilharziose intestinale dans certains villages du dpartement de Fatick. Le faible taux de prvalence enregistr n'avait pas permis de localiser les sites de transmission de la maladie. En 1960, les mmes auteurs, dcouvrirent un foyer actif de transmission de cette maladie Fandne-Saint Marcel, 5 km au sud de This. Dans cette localit, 47 % des enfants d'ge scolaire excrtaient des vufs de S. mansoni. D'autres cas de bilharziose intestinale ont t rencontrs dans le dpartement de Kedougou, ainsi que dans les envi rons de Kolda en 1 964. En dehors de ces cas, dcouverts il y a une trentaine d'annes et de ceux rencontrs dans le dpartement de Kolda 1979, aucun autre cas n'a t signal en dpit des nombreuses enqutes de dpistage menes dans les rgions de Diourbel (1979), de Tamba counda (1978, 1979, 1980) Ziguinchor (1979) et Louga (1986).
En ce qui concerne la rgion de Saint-Louis, la bilharziose intesti nale y tait inexistante jusqu' la dcouverte des premiers cas Richard-Toll en 1988 (Talla tal, 1990).

O. Ndir - Situation des schistosomoses au Sngal

229 T

Enqutes malacologiques
Les premires reconnaissances malacologiques au Sngal remon tent au XVIIIe sicle. En effet, la prsence de mollusques du genre Bulinus a t signale par Adanson en 1749 dans son recueil mala cologique intitul L'Histoire naturelle du Sngal : Coquillages. Mais c'est Lger, en 1923, que l'on doit les premires enqutes malacologiques en rapport avec les bilharzioses.

Lefrou, en 1933, rcolte de nombreux bulins, dtermins par Roubaud et Germain comme tant des Bulinus dybowsky, dans les trous d'eau des jardins de Saint-Louis et pense que les contaminations se font

partir de ces gtes.


En 1950, Deschiens, faisant la liste des mollusques htes interm diaires des bilharzioses au Sngal mentionne B. contortus et sa varit brochii, B. dybowsky, B. innesi, B. strigosus, B. trigonus, Pyrgophysa senegalensis (rle transmetteur possible mais non dmontr), Planorbis adowensis, P. pfeifferi.

Situation pidmiologique actuelle

Enqutes de prvalence
Bilharziose uro-gnitale
L'enqute nationale sur les bilharzioses effectue en 1996 par le Service de Parasitologie de la Facult de Mdecine et de Pharmacie a mesur les prvalences des diffrentes rgions (fig. 1).

- Dakar : 0,8 % Keur Massar et 0,93 % Bambilor ; - This : 2 % Mont-Rolland et Pout et 2,7 % Niakhne ; - Diourbel : dans le dpartement de Bambey, 49 % Ngoye, 71 %
Palne et 70,9 % Thiakhar. Dans le dpartement de Mback, Darou Marnane et dans le dpartement de Diourbel
:
1

1 % % Ndindy ;

- Kaolack : 52,2 % Keur Ismala, 51,3 % Maka Belal, 36,2 %


Gniby, 25,4 % Touba Gouye, 12,8 % Minna, 4,8 % Ndoffane et

l,7%Boulle;

230 T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

Saint-Louis
Djourbel

\
8%

L-/

VLouga

2%

/
(

<--<f

31,9%,
/
Kaolack

^-'Fatick

y5%l

29,5%

\
*>

Tambacounda

Y
I

S
Kolda

37,5%

fZiginchor/
?

^^

'

15%

I Figure

Prvalence de S. haematobium au Sngal.

- Louga : 38,6 % Diagali, 37,5 % Barkdji, 3,6 % Dodji, 3,1 % Dahra, 7 % Lougur Thioli, 2 % Potou, 1 % Mbaye-Mbaye
et 0,5 % Doundodji Parba;

Fayil, 22,8 % Tataguine, 12,8 % Mbar, 5 % Tchiky, 8,2 % Khelkome et 3 % Fimla; - Tambacounda : 75,9 % dans le district sanitaire de Backel, 14 % dans le district de Tambacounda, 9,4 % dans le district de Goudiry et 3,7 % dans le district de Kedougou ; - Kolda : 19 % dans le district de Kolda et 1 , 6 % dans le district de Vlingara; - Saint-Louis: 12,3 % dans le dpartement de Podor et 10,2% dans le dpartement de Matam. Dans le cadre du programme Espoir, les

- Fatick : 31 %

nombreuses enqutes menes dans la rgion de Saint-Louis ont permis

d'obtenir les rsultats suivants : dans le dpartement de Podor, 27 % Guia, 45 % Niandane, 54 % Koye Hoylal, 60 % Guirwass ;
dans le dpartement de Dagana, 83 % Savoigne Pionnier, 23 %

O.

Ndir - Situation des schistosomoses au Sngal

231

I Figure 2
Prvalence de S. mansoni au Sngal.

Thilne, 69 % Pont Gendarme et Diamgambal, 54 % Ndioug Mberess, 67 % Lampsar.

Bilharziose intestinale
Au cours de l'enqute nationale effectue en 1996 par le service de parasitologie, aucun cas autochtone n'avait t signale dans les rgions de Dakar, This, Diourbel, Fatick, Kaolack, Tambacounda, Kolda et Louga (fig. 2).
En ce qui concerne la rgion de Saint-Louis, les enqutes du programme Espoir montrent une augmentation constante du nombre de cas depuis la dcouverte en 1988 Richard-Toll des premiers cas par TALLA et al (1990). Dans le dpartement de Dagana, la prva lence moyenne atteint 44 % dans le Walo et 30 % dans le Diri. Dans le lac de Guiers, la prvalence moyenne est de 72 %, atteignant 81 % sur la rive est et 50 % sur la rive ouest. Dans les autres dpartements, aucun cas autochtone n'a t observ.

232 V

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

B. senegalensis

+ B. umbilicatus

^1^
\
*

* *

B. globosus

B. pfeiffeiri

\(+/y ^J * *
* *

( y> A_^^
I Figure 3

Distribution des mollusques htes intermdiaires.

Enqutes malacologiques
Des enqutes malacologiques effectues de 1980 1994 par le service de parasitologie du Laboratoire national d'levage et de recherches vtrinaires de l'Isra dans les diffrentes rgions et zones cologiques du Sngal ont permis de recenser et d'identifier les mollusques inter venant dans la transmission de la schistosomiase. Les rsultats de ces enqutes ont tabli la distribution gographique de ces mollusques et d'tudier leur abondance et leur rle pidmiologique (fig. 3).

- Bulinus senegalensis, intervenant dans la transmission de la bilhar ziose urinaire, est plus frquent dans les rgions de Saint-Louis,
Tambacounda, Kaolack et Fatick.

- Bulinus umbilicatus, hte intermdiaire de

S. haematobium, est plus frquent dans les rgions de Saint-Louis et Tambacounda. Il est rencontr en petit nombre dans les rgions de Kolda et Louga.

- Bulinus globosus, intervenant aussi dans la transmission de la


bilharziose urinaire, est trs frquemment rencontr dans le delta du fleuve Sngal et dans les rgions de Tambacounda et Kaolack.

O. Ndir

- Situation des schistosomoses au Sngal

233 T

- Bulinus truncatus est trs rpandu dans le delta du fleuve Sngal


et autour du lac de Guiers ; responsable de la transmission de la bilhar ziose urinaire dans les autres pays de la sous-rgion, il n'intervient pas dans la transmission de cette maladie au Sngal.

- Biomphalaria pfeiffeiri, dont la rpartition gographique est trs limite au delta du fleuve Sngal et la rgion de Kolda est le prin
cipal hte intermdiaire de S. mansoni au Sngal. Son aire de rpar tition tend s'tendre vers la rgion de Louga depuis la mise en eau
des barrages.

Risque d'extension
Dans le cadre des programmes de dveloppement du Sngal, la mise en valeur du bassin du fleuve Sngal, la revitalisation des valles fossiles, la construction du Canal du Cayor, la construction des petits barrages dans le sud du pays (Guidel et Affiniam dans la rgion de Ziguinchor, Anamb dans la rgion de Kolda), il est craindre une extension des foyers de bilharziose travers le pays, si des mesures adquates ne sont pas mises en duvre.

La lutte contre les bilharzioses au Sngal


1

Historique
En 1995, a t mis en place, dans la rgion de Saint-Louis, un programme de lutte financ par l'Union europenne, suite l'aug mentation fulgurante de la bilharziose intestinale, notamment, aprs la construction du barrage de Diama, l'embouchure du fleuve Sngal.
En 1997, un appui de la Banque mondiale au Service national des grandes endmies a permis de dvelopper, dans le reste du pays, un programme de lutte contre la bilharziose urinaire.

Enfin, en 1999, un plan national de lutte contre les bilharzioses a t labor au cours d'un atelier national tenu Dakar.

234 T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

Le programme national de lutte contre les bilharzioses


Justification
de lutte contre les bilharzioses au Sngal.

Plusieurs facteurs ont justifi l'laboration d'un programme national Il s'agit notamment de :

- la multiplication des projets de dveloppement hydro-agricole ; - une augmentation de la pluviomtrie aprs plusieurs annes de
scheresse ;

- une forte migration de populations des zones endmiques vers les


autres rgions du pays ;

- le dficit d'approvisionnement en eau potable et le manque


d'assainissement;

- la perception de la maladie par les populations ; - la faiblesse du niveau de couverture en matire d'eau et d'assai
nissement.

Sur le plan sanitaire, une forte morbidit lie aux bilharzioses, une volution vers les formes graves chez 10 % environ des sujets atteints, pouvant augmenter la mortalit lie cette affection, constituent les principales consquences nfastes des bilharzioses. On peut aussi observer une augmentation de la malnutrition et de l'anmie, un retard de croissance chez les enfants, une lvation de l'incidence du cancer vsical post-bilharzien et de la strilit chez les sujets souffrant de bilharziose.
En ce qui concerne les aspects socio-conomiques, plusieurs cons quences peuvent tre notes dont l'absentisme scolaire lev et la baisse du rendement dans le secteur agricole.

But
Rduire les consquences nfastes de ces affections par la mise en luvre d'un programme national de lutte contre les bilharzioses et, de ce fait, amliorer l'tat de sant des populations.

Objectif gnral
Rduire la morbidit due aux bilharzioses.

O. Ndir - Situation des schistosomoses au Sngal

235

'

Objectifs spcifiques
- Rduire la morbidit de la bilharziose uro-gnitale et de la bilhar
ziose intestinale par une chimiothrapie rgulire et approprie.

- Diminuer la transmission des bilharzioses dans les zones endmiques.

- Prvenir l'extension des bilharzioses dans les


Stratgies
Stratgies majeures

zones risque.

- Rendre accessible, de faon durable, une chimiothrapie anti-bilharzienne rgulire aux communauts touches, par la mise en place de schmas appropris de diagnostic et de traitement dans les structures
de sant.

- Traiter rgulirement les enfants d'ge scolaire dans les tablis


sements scolaires et les coles coraniques (dahras).

- Traiter prcocement les cas dans les communauts isoles.

- Promouvoir l'approvisionnement en eau saine et l'assainissement.


- Lutter contre les mollusques htes intermdiaires. - Intgrer dans tous les projets d'amnagement hydro-agricole, un
volet de prvention des consquences nfastes sur la sant.
Stratgies d'appui

- L'information, l'ducation et la communication (IEC).

- La formation continue et la formation de base.

Conclusions
:

De cette analyse, il ressort que

- les facteurs climatiques (pluviomtrie abondante

au cours de ces dernires annes), environnementaux (amnagements hydro-agri coles), conomiques (dficit de l'approvisionnement en eau potable, manque d'assainissement et faiblesse du niveau de couverture sani-

236'

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

taire) et culturels (croyances sur la maladie) sont actuellement favo rables l'existence et l'extension des bilharzioses dans plusieurs rgions du pays ; - un programme national de lutte contre les bilharzioses a dmarr en 1999 dans quatre rgions et va tendre ses activits l'ensemble
du pays en l'an 2000.

Bibliographie
Deschiens R., 1951 Le problme sanitaire des bilharzioses dans les territoires de l'Union Franaise (frquence, mollusques vecteurs, conditions cologiques). Bull. Soc. Path. Ex.,
Downs W., 1977 8th report. Sngal river pilot health research program. Rapport Yale Univ.,
New Haven : 37-42.
Gaye O., Diallo S., Dieng Y., Ndiaye A. B., Ndir O., Faye O., Bah I. B., VictoriusA., 1986 La bilharziose dans la zone sylvopastarale du Sngal. Doc. Serv. Parasitol., Fac. Md. Dakar.

44:631-667.

Diallo S., DiawO.T, Diouf F, Ndir O., 1981


Maladies parasitaires endmiques dans le dpartement de Bakel (rsultats d'enqutes effectus dans 4 villages abritant des primtres irrigus). Projet des Petits primtres irrigus de Bakel. Rapport n\. Doc. Serv. Parasitol., Fac. Md. Dakar, 78 p.

Larivire M., Aretas R., Raba A., Charnier M., 1958


Index d'infestation bilharzienne au Sngal. Bull. Md. A. O. F., 3 : 239-243.

Diallo S., Ndir O., Faye O., Diouf F, Gaye O., Diop M., 1984 Maladies parasitaires endmiques dans le dpartement de Bakel (rsultats d'enqutes effectus dans
4 villages abritant des primtres irrigus). Projet des Petits primtres irrigus de Bakel. Rapport n2. Doc. Serv. Parasitol., Fac. Md. Dakar, 50 p.

Talla I., Kongs A., Verl Belot J., Sarr S., CollA. M., 1990

P.,

Outbreak of intestinal schistosomiasis in the Sngal River Basin. Ann. Soc. belge Md. Trop., 70 : 173-180.

WatsonJ. M., 1970


Mise en valeur de la valle du Sngal. Aspects sanitaires. Rapport de mission OMS, Brazzaville, AFR/PAA/60.

s ituation
des schistosomoses au Togo
K. Agbo

Introduction

Le Togo a une superficie de 5 6 78 1 km2. Le pays compte 4,5 millions d'habitants; il est divis en 31 prfectures, elles-mmes regroupes
en 5 rgions conomiques.

Le territoire est partag en 3 bassins hydrographiques : au nord, le bassin de l'Oti, avec ses principaux affluents, le Kara, le Koumongou et le Mo ; au centre, le bassin du Mono avec ses deux affluents, l' Ani et FOgou ; au sud, le bassin ctier drain par le Sio, qui se jette dans le lac Togo, lequel communique avec l'ocan Atlantique, et ses affluents le Lili et le Haho.
De plus, il existe des lacs artificiels : les ouvrages hydro-agricoles de la rgion des Savanes, au nord du pays, et le lac de retenue du barrage de Nangbto, sur le Mono. Un second barrage, galement sur le Mono, est prvu Adjarala, au sud de Nangbto.

Le climat est de type tropical au nord du 8e parallle, avec une saison sche et une saison des pluies, et sub-quatorial au sud du pays, avec deux saisons des pluies.

238 T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

pidmiologie des schistosomoses

Historique des travaux sur les schistosomoses


La prvalence des schistosomoses
a

fait l'objet d'tudes focales

entre 1925 et 1995. Pelletier, en 1925, a dcouvert des foyers de schis tosomoses au sud du Togo. Gaud (1955) a signal des cas originaires de la rgion maritime. SELLIN et al (1977) a dcrit une prvalence de 31,7 % de Schistosoma haematobium et 6,6 % de S. mansoni Kara et Sokod. Les htes intermdiaires identifis taient respecti vement Bulinus globosus et Biomphalaria pfeifferi (SELLIN et al, 1982).
Ces tudes focales n'ont dbouch sur aucun programme de lutte concret.

Enqute nationale
Une enqute nationale a t entreprise partir de 1996 (AGBO, non publi). Les enqutes ont t menes dans les prfectures par des quipes priphriques avec l'aide de l'quipe centrale compose de quatre biologistes. Celle-ci a assur la formation des quipes des prfectures, ainsi que leur quipement. L'chantillonnage a t effec tu par un choix alatoire de 50 % des coles recenses et a concern une tranche d'ge comprise entre 5 et 20 ans.

La prvalence par prfecture prsente une forte htrognit. haematobium est prdominant par rapport 5. mansoni. Les prvalences dans les prfectures varient entre 5 et 73 %. La prva lence de S. haematobium tait estime 25,5 % et celle de S. mansoni 2,2 % chez les coliers de 5 20 ans. B. globosus et Bi. pfeifferi sont les htes intermdiaires confirms par de nombreux
S.

travaux.

K. Agbo - Situation des schistosomoses au Togo

239 T

Programme national
la suite d'un atelier national, les principes du dpistage et du trai
tement actifs ont t tablis.

Objectif
L'objectif du programme est de rduire la morbidit.

Stratgies
Un double dpistage, passif et actif, a t recommand. Le traitement
des cas sera effectu au sein d'un systme de surveillance intgr au

service de sant.

Dpistage des cas

Il est effectu tous les niveaux du systme de sant. Dans la commu naut, le diagnostic sera actif. Les agents de sant communautaires sensibiliseront la communaut. Les cas suspects seront rfrs au centre de sant priphrique (dispensaire et centre de sant mdicosocial) o le traitement par praziquantel sera administr. Les compli cations seront dpistes l'hpital de district o elles seront soit prises en charge ce niveau, soit adresses au centre hospitalier rgional ou au niveau central selon le type de complication.
Le cot du traitement est de 250 F CFA le comprim de praziquantel.

Autres mthodes
L'information-ducation-communication (IEC) sera dveloppe
tous les niveaux du systme de sant grce des modules ducatifs qui sont en cours d'laboration. Le groupe cible est compos des coliers. Les enseignants sont donc appels jouer un rle important dans la sensibilisation des coliers et la distribution du traitement.

240 T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

Formation
Les agents de sant et les agents de sant communautaires bnfi

cieront d'une formation adapte.

Recherche oprationnelle
Elle vient complter le dispositif et aidera l'amlioration et l'ajus tement des stratgies.

Difficults de mise en ouvre


:

Les problmes rencontrs sont de trois ordres

- absence de financement,
activits ;

ce qui est un obstacle la plupart des

- dmotivation
bnvolement ;

des agents de sant communautaire qui travaillent

- le manque de module IEC pour les niveaux scolaire et communautaire.


L'insuffisance de sensibilisation des autorits politiques demeure la raison essentielle des difficults observes.

Bibliographie
Gaud J., 1955 Les bilharzioses en Afrique occidentale et en Afrique centrale. Bull. OMS, 13:209-258.
B., Simonkovich E., 1980 Les schistosomiases dans les circonscriptions de Mango et Bassari (Rpublique du Togo). Doc. Tech. OCCGE, Bobo Dioulasso, n 7358, 7 p.

Sellin

Sellin B., Renaut A.,


Simonkovich E., 1982 Enqute parasitologique et malacologique sur les schistosomes dans les circonscriptions de Nots, Tsvi, Tabligbo, Vo et Anho (rpublique du Togo). Rapport Cermes, Niamey, n 07/82, 4 p.

Sellin B., Simonkovich E., OvazzaL., 1977 L'endmie bilharzienne dans les rgions de Lama-Kara et Sokod (Rpublique du Togo). Doc. Tech. OCCGE, Bobo Dioulasso, n 6351,
6 p.

Synthse et recommandations
partie 3

oynthse des discussions


J.-P. Chippaux

Situation pidmiologique des schistosomoses et des programmes de lutte contre les bilharzioses dans les pays de l'OCCGE
1
La prsentation qui a t faite pour chacun des pays membres de l'OCCGE, montre que la disparit des situations entre les pays est trs importante : le Mali, par exemple, parat trs avanc par rapport d'autres pays. Bien que les schistosomoses constituent un problme de sant publique dans tous les pays, il n'existe pas dans chacun d'eux un programme national de lutte fonctionnel. Par ailleurs, la circula tion de l'information est mdiocre ce qui se traduit par une mauvaise connaissance de la situation pidmiologique et des activits mises en duvre dans les pays de la sous-rgion. Les bonnes nouvelles concer nant les donnes rcentes sur la distribution des schistosomoses et la volont des acteurs faire plus pour leur contrle, s'opposent de
moins bonnes nouvelles, savoir que les rsultats rcents sont prsen ts sous un format ancien et peu oprationnel. Ainsi, la prvalence moyenne par rgion, et pire encore l'chelon national, ne permet pas une prise en compte correcte du problme, ce que pourrait faire une prsentation par foyer d'endmie. Les participants ont convenu qu'il tait indispensable de dcentraliser le problme et sa solution. Dans un premier temps, il faut trouver des indicateurs propres convaincre les dcideurs. Ensuite, plus d'initiatives devraient tre confies aux responsables des quipes de district. Ce que l'on peut attendre d'un programme national est qu'il permette aux mdecins

244 T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

de districts de budgtiser et d'organiser la lutte contre les schistoso

mose s'ils estiment que c'est une priorit de sant publique. Il appar tient au niveau central de constituer une cellule d'expertise pour former, orienter, superviser et aider les quipes priphriques.

Bien que les situations soient trs diffrentes selon les pays, il existe un certain nombre de points communs qui devraient permettre de trouver un consensus. Les efforts de dcentralisation, concernant aussi bien les activits que les capacits dcisionnelles, sont partags par tous les pays de la sous-rgion et favoriseront la mise en luvre des programmes de lutte contre la schistosomose en mme temps que contre d'autres endmies. Toutefois, il faut trouver un accord sur les activits mener avant de fixer le rle de chacun.

La premire tape consiste faire prendre conscience aux dcideurs que les schistosomoses constituent une priorit de sant publique. Les participants ont soulign que les schistosomoses ne prsentaient pas une morbidit visible au niveau de la population. En consquence, il n'y a pas actuellement de motivation forte, du point de vue des autorits sanitaires, promouvoir un programme national de lutte. Au Sngal, Richard Toll, il s'est trouv un vnement pidmio logique qui a constitu une opportunit. Il est donc ncessaire de formuler un plaidoyer en ce sens. Mme si une priorit est le reflet des aspirations de la population, sous peine de perdre toute perti nence, cela n'enlve pas la responsabilit du systme de sant dont le rle est de permettre l'identification des problmes de sant. Les mdecins de district doivent signaler les cas qu'ils rencontrent afin de faire remonter cette information.
Une aide pour l'mergence des programmes nationaux est indispen sable. Cela ncessite une certaine formalisation de la coopration et, dans ce domaine, la visibilit du Cermes doit tre accrue. La nces sit d'une collaboration institutionnelle, comme par exemple entre l'OMS et le Cermes a t souligne. De plus, chaque pays a tout int rt collaborer avec les deux organismes. L'OMS-Afro devrait avoir un rle incitateur pour favoriser la prise de conscience que les schis tosomoses constituent un problme de sant publique. L'OMS et le Cermes pourraient collaborer pour permettre la formation des cadres nationaux et l'harmonisation des activits de terrain. Ainsi, l'exp rience du Cermes dans le domaine de l'valuation rapide a t vive ment apprcie. L'exemple de la coopration entre le Cermes et le

J.-P. Chippaux

- Synthse des discussions

245

'

Bnin doit pouvoir tre appliqu aux autres pays qui ont manifest leur souhait de bnficier ds que possible de cette collaboration tech nique. Outre sa contribution dans les domaines de la formation et de l'valuation de l'endmie, le Cermes pourrait aider les programmes nationaux formuler un plaidoyer auprs du ministre de la sant en faveur de leur plan d'action.

Il n'en reste pas moins qu'une multiplicit de sollicitations rduit la crdibilit de toute nouvelle demande. Il y a donc un risque impor tant de dmobilisation cause de l'accumulation des objectifs prio ritaires. Les nombreuses priorits ne doivent pas faire oublier que la premire tape est l'engagement politique des pays, qui ncessite des informations pidmiologiques pour construire le plaidoyer.
L'Atelier organis au Cermes rpond une conjonction d'opportu nits. Tous les participants s'accordent dire que les schistosomoses constituent un problme de sant publique. En rsum, il faut parvenir :

une

meilleure visibilit des schistosomoses et de leur morbidit ;

dcentraliser les interventions pour les organiser au niveau pri phrique ; asseoir une dmarche de terrain standardise afin de pouvoir comparer les rsultats et dterminer les actions communes ;

- ce que le Cermes contribue la formation des cadres nationaux ; - et ce que l'OMS, qui bnficie d'une audience certaine, serve
d'avocat pour soutenir la recherche de financements.

Il reste trouver comment relier entre eux ces diffrents lments. Il faut utiliser les mutations de nos systmes de sant, savoir la dcentralisation, l'initiative de Bamako et la volont d'intgration
des programmes de lutte dans le systme national de sant. La foca

lisation des schistosomoses cadre parfaitement avec le souci de dcen tralisation. Il est possible d'amliorer la visibilit des schistosomoses en faisant apparatre cette pathologie dans le systme d'information sanitaire, ce qui devrait favoriser la prise de conscience de cette morbidit.

La dvolution d'OCP (Onchocerciasis Control Programme) et la mise en uvre d'APOC (African Programme for Onchocerciasis Control), dont la stratgie prsente de nombreuses analogies avec ce qui est propos contre les schistosomoses, est une opportunit supplmen taire d'intgration de la lutte contre les schistosomoses. Toutefois,

246 T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

APOC n'est pas la continuation d'OCP : une appropriation des acti vits de ce programme par les structures nationales est un pralable son bon fonctionnement qui connat encore de srieuses difficults.

I Mthodes d'investigation
ct des mthodes classiques de dpistage (filtration urinaire, coprologie et echographie), un certain nombre de mthodes d'valuation rapide sont disponibles (questionnaire, interview, examen macro scopique des urines et bandelette urinaire). Ces diffrentes mthodes doivent tre combines pour favoriser la recherche de l'information pidmiologique devant servir de base au plaidoyer en faveur de l'or ganisation et du financement de la lutte contre les schistosomoses. Les enqutes doivent tre simplifies au maximum pour rpondre un souci d'efficacit et tenir compte des moyens rduits.

L'objectif des investigations pidmiologiques est de faire une analyse de la situation l'chelle du district afin de dterminer les zones prio ritaires pour mener une lutte active. Il apparat que plusieurs niveaux
sont ncessaires en fonction des ressources.

- un premier niveau, gnralisable, le report des cas diagnosti


qus dans les centres de sant et leur laboratoire conduit, en mme temps que le traitement de tous les sujets prsentant une hmaturie ou une excrtion parasitaire, une premire valuation de la situa

tion pidmiologique.

- un second niveau, communautaire, un questionnaire concernant


les lves de fin de primaire (CM1 ou CM2) permet une analyse plus prcise de la situation. Il faut rsoudre le problme de l'chantillon nage des coles et des individus en privilgiant le nombre de grappes par rapport la taille des groupes. Le choix de la technique d'va luation est une dcision qui peut tre prise sur le terrain par les quipes priphriques. De mme, le seuil conditionnant le choix de la strat gie utilise peut dpendre des conditions de terrain et des circons tances. Au Bnin, par exemple, une enqute nationale est en cours. Un questionnaire est envoy dans toutes les coles du pays. Il comporte peu de questions (ge, sexe, domicile, antcdents d'hmaturie et existence d'une hmaturie actuelle). Il est ainsi possible d'obtenir

J.-P. Chippaux - Synthse des discussions

247

'

une premire carte grossire de la distribution de la schistosomose Schistosoma haematobium.

- A un troisime niveau, plus focal, une vrification par chan tillonnage peut tre conduite, l'aide d'un examen macroscopique
des urines ou avec des bandelettes. Par la suite, des enqutes focales, devront valider l'information tout en la dtaillant. Il importe, toute

fois, de s'assurer que l'information reste disponible et soit analyse au niveau priphrique avant de remonter au niveau central. Les enqutes de validation peuvent tre effectues par les quipes pri phriques, sous rserve d'une formation adquate. L'exprience du Niger montre que des techniciens de laboratoire et les agents de sant priphriques sont capables de conduire les enqutes par question naire, aprs une formation simple et une supervision par un respon sable du niveau central.

- Enfin, la surveillance peut tre organise ces diffrents niveaux


en utilisant les mmes mthodes.

Le choix des mthodes d'investigation dpend de plusieurs facteurs. Au plan de l'efficacit, il doit tenir compte, d'une part, du niveau de svrit retenu comme seuil et, d'autre part, de la stratgie de lutte que l'on envisage. Au plan de la faisabilit, il faudra galement s'as surer que l'on dispose des moyens suffisants. L'exprience acquise dans diffrents pays de la sous-rgion sera d'une grande utilit pour les programmes de lutte qui se mettent en place. Une question essen tielle reste de savoir si les mthodes utilises pour l'valuation avant intervention sont identiques celles permettant de mesurer l'impact de l'intervention et de dcider du renouvellement de celle-ci. Les participants ont admis que les indicateurs n'ont pas la mme signifi cation avant et aprs intervention en raison de la chute importante des prvalences aprs le traitement de masse. Il est possible que d'autres indicateurs, ou du moins une interprtation diffrente des indicateurs utiliss, soient ncessaires. Il est galement possible de moduler les seuils en fonction des indicateurs utiliss, du contexte pidmiologique, de l'objectif du programme de lutte et des cots. L'idal serait donc de disposer d'un arbre de dcision au niveau du district, laissant une libert suffisante pour viter tout immobilisme.
Le problme du dpistage et de la lutte contre S. mansoni a fait l'ob jet d'un dbat particulier. Il semble que la surveillance malacologique
ne soit ni assez sensible ni assez spcifique pour permettre de dtec-

248 T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

ter 5. mansoni. Gnralement, dans les foyers o S. mansoni est observ, 5. haematobium est galement prsent, ce qui permet, dans la majo rit des cas, de mener une lutte contre S. mansoni en mme temps que celle mene contre S. haematobium. Ainsi, le diagnostic clinique (diar rhe sanguinolente) servirait de signe d'appel. Le diagnostic de labo ratoire pourrait confirmer la prsence d'un foyer de transmission la suite d'enqutes par chantillonnage de la population concerne.

l Formation

Tout comme les activits du programme de lutte, la formation doit tre intgre : elle doit concerner plusieurs maladies en mme temps, tre rationalise en raison de son cot lev et accompagne d'une valuation et d'une supervision, indispensables pour le maintien des activits un bon niveau. La formation est, certes, un pralable mais elle ne constitue pas une solution miracle, ni une fin en soi.

La premire question qui se pose est de dterminer quelles sont les comptences indispensables aux diffrents niveaux des quipes de lutte. L'expertise nationale doit tre exploite pour organiser la forma tion en priphrie en fonction des objectifs du programme. Les critres de slection ne devront pas tre fonds sur la seule expertise acad
mique mais tiendront compte de l'exprience personnelle et des acquis des candidats. Le choix des spcialits reprsentes doit tre perti nent et l'quipe doit tre en nombre suffisant mais pas plthorique. Au Mali, par exemple, l'quipe centrale de coordination et de super vision est compose de l'ensemble des spcialistes ncessaires la lutte contre les schistosomoses : mdecins de sant publique, pidmiologistes, malacologistes, parasitologistes, techniciens de labora toire, techniciens d'assainissement. Chacun a acquis une formation dans sa spcialit et rpercute son savoir vers la priphrie au cours de sminaires de formation en mthodes pratiques de lutte contre la schistosomose. Une telle rpartition des spcialistes n'est pas utile tous les niveaux du programme de lutte.

La formation doit tre effectue en situation pour qu'elle soit adap te aux conditions locales. En priphrie, la plupart des activits de lutte peuvent tre menes par le personnel en place. L'quipe de

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- Synthse des discussions

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'

formation ou de coordination doit dlguer le maximum d'activits en priphrie et assurer la supervision des acteurs de terrain. Les formateurs doivent tre galement les superviseurs qui seront en contact avec les acteurs.
organiser ces activits ;

Il est indispensable d'aider l'agent priphrique responsable de la lutte il convient de rester simple et pratique. La
formation dpendra des stratgies mais l'essentiel sera sa supervision.

Les modules de formation servent d'aide-mmoire, sous la forme d'une liste de procdures des activits et d'un mode d'emploi pratique. Le contenu de chaque module dpendra de la stratgie de lutte choi sie et devra constituer une explication de cette stratgie. Enfin, la formation en malacologie dpend de la place de cette discipline au sein de la stratgie de lutte. D'une manire gnrale, la malacologie est ncessaire au niveau central, pour permettre l'valuation de la dispersion de l'endmie, l'identification des foyers, la surveillance ventuelle de la lutte et la mesure de son impact; elle ne constitue pas une activit de routine et la prsence de malacologistes au niveau priphrique n'est pas indispensable.
De nombreux acteurs interviennent, le plus souvent spontanment, dans la lutte. Il convient de canaliser les efforts de tous les parte naires : il s'agit, le plus souvent, de les informer plutt que de les former. Le dveloppement des activits intersectorielles s'effectue naturellement au niveau priphrique en tant que de besoin et il est parfois plus efficace de laisser jouer les collaborations informelles que de rechercher systmatiquement une base institutionnelle natio nale. Au Niger, des programmes de formation importants ont t dve lopps lors du dmarrage du programme de lutte contre la bilharziose urinaire dans la valle du fleuve Niger (PLBU). Les inspecteurs de l'enseignement, les mdecins, les infirmiers et les cadres du secteur agricole sont venus au Cermes pour suivre un enseignement destin leur faire dcouvrir les schistosomoses : cela devrait tre le point de dpart de la coopration intersectorielle du PLBU. L'importance des efforts qui ont t fournis au cours de cette formation n'a fait l'objet d'aucune analyse de rentabilit. Dans de nombreux pays, l'ex prience a montr que l'impact des formations lourdes menes par. le pass est modeste.

Toutefois, les enseignants sont au contact des enfants ; ils peuvent donner des informations extrmement pertinentes sur la situation

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La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

pidmiologique. Ils sont mme de prvenir lorsque la prvalence de la morbidit est leve parmi leurs lves. Il conviendrait d'in former les enseignants et de les inciter participer l'effort d'in vestigation. Les schistosomoses devraient tre ajoutes aux programmes scolaires pour assurer l'information des enseignants.

La motivation des agents priphriques doit tre maintenue l'aide d'une rtro-information afin de faire prendre conscience chacun de sa place dans le dispositif de lutte. Il existe une dynamique prser ver : les besoins exprims en priphrie constituent une demande laquelle le niveau central doit pouvoir rpondre. Aux besoins de la lutte, s'oppose la capacit de recherche qui reste ncessaire, notam ment au niveau central, et que l'on doit prserver. Quant l'applica bilit sur le terrain des techniques de laboratoire, il faudra agir deux niveaux : - la formation des techniciens dans les coles nationales ; - la supervision des quipes sur le terrain.

Mthodes de lutte contre les schistosomoses


La rforme du systme de sant entreprise par tous les tats de la
sous-rgion consiste
:

rapprocher les prestations de sant des populations ;

promouvoir une meilleure participation de la communaut la gestion sanitaire, en participant au choix des priorits, au finance ment et la gestion des activits, ainsi qu' l'accessibilit des mdi

caments essentiels ;

s'engager dans un effort d'intgration vers des programmes hori zontaux abordables en termes de ressources.

Un consensus gnral s'est dgag pour proposer la chimiothrapie, par praziquantel la dose 40 mg-kg-1, comme lment privilgi dans les stratgies de contrle des schistosomoses. Les programmes d'information et d'ducation sanitaire prennent toute leur importance dans la mesure o les sujets infects ne se peroivent pas comme malades et, par consquent, ne viennent pas consulter. En Zambie,

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- Synthse des discussions

251 T

par exemple, la perception de la maladie s'est forge progressive ment grce, en grande partie, l'information dispense dans les coles. De toute faon, il faut bien partir de l'existant afin de parvenir une utilisation optimale des ressources.

Le traitement des malades consultant concerne une infime minorit de la population. En outre, on assiste une baisse importante de la frquentation des structures sanitaires. En consquence, les rsultats risquent d'tre dcevants. Il convient donc de s'attaquer, ds que possible, au deuxime niveau qui est de rechercher les groupes

risque, notamment les enfants d'ge scolaire, pour les traiter. L'ensemble des enfants est facile atteindre par le biais des enfants scolariss qui peuvent prvenir les autres enfants de la famille. En fait, plusieurs canaux peuvent tre mobiliss pour accder aux diff
rents groupes cibles : les coles, les associations sportives et cultu relles, les groupements de femmes, les collectivits locales, les entre prises, les marchs. Toutefois, un largissement trop rapide des stratgies de lutte de nombreux groupes cibles est risqu. Pour rester performant, il serait prfrable dans un premier temps de s'en tenir deux objectifs :

- les malades, via les centres de sant, qui recevront un traitement


passif;

- les enfants, par le biais


d'endmie.

des coles et des associations, qui bn ficieront d'un traitement slectif ou systmatique, selon le niveau

Au plan oprationnel, dans tous les pays, il existe un systme de distri bution des mdicaments essentiels. Il est important de vrifier que le praziquantel est bien sur la liste des mdicaments essentiels et, dans le cas contraire, il faudra l'y inclure. La disponibilit du praziquan tel est, en effet, la cl de vote du dispositif. Toutefois, en plus de la disponibilit du mdicament, il faut un mode d'emploi. Il faut, en particulier, faire comprendre aux agents de sant et aux utilisateurs que le praziquantel peut tre administr sans examen parasitologique pralable, et qu'il peut tre pris sans danger par un sujet non bilharzien. L'amlioration des services de sant est un problme global qui se rglera progressivement.
Le recouvrement des cots autorise la prennisation, tandis que l'ab sence de gratuit est souvent mal comprise par une population qui considre l'intervention comme un d. Les deux systmes ont beau-

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La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

coup de difficults coexister : d'une part, les patients contournent le recouvrement des cots et, d'autre part, le personnel de sant est tent d'utiliser l'argent d'autres fins. Ces comportements conduisent une perte de crdibilit du systme. Sans doute serait-il souhaitable de lais ser gnrer des stratgies alternatives de recouvrement des cots. L'essentiel est que le cot soit clairement peru par la population.

Le renouvellement du traitement doit tre mieux codifi. Les prin cipes fondant le renouvellement du traitement dpendent des tech niques de dpistage et des choix stratgiques. Mais il ne faut pas oublier que le critre essentiel reste la morbidit et non la prvalence. En ce qui concerne les malades, le renouvellement du traitement ne se pose pas dans la mesure o il rpond une demande exprime par le malade. Pour ce qui est des enfants d'ge scolaire, un renouvelle ment du traitement tous les deux ans semble suffisant ; mais il est souvent considr qu'un traitement annuel est plus fonctionnel. Au Niger, dans le programme de lutte contre la bilharziose urinaire dans la valle du fleuve Niger, le traitement tait administr tous les ans. Le pragmatisme et les contraintes logistiques constituent de bons argu ments, mais il faut galement tenir compte du taux de couverture. Une couverture thrapeutique moyenne, relativement simple obtenir, renouvele tous les ans permet d'obtenir d'aussi bons rsultats qu'un taux de couverture thrapeutique lev obtenu avec une plus grande difficult lors de campagnes effectues des intervalles de temps plus grand. De plus, une harmonisation avec d'autres programmes de lutte doit tre recherche. Plutt qu'une recommandation pour un inter valle fixe, le choix devrait tre laiss aux quipes locales, ce qui permet de prendre en compte les difficults pratiques d'organisation comme, notamment, la surcharge d'occupation des services de sant priph riques. Ce serait, de plus, une bonne occasion d'impliquer les ensei gnants et/ou de diversifier les modalits de distribution de praziquantel, en fonction de situations locales dfinies : choix de l'intervalle entre un ou deux ans et traitement de masse ou slectifs. La priorit, selon le consensus adopt prcdemment, est de susciter une demande de soins par rapport l'hmaturie. Les diffrences cultu relles, qui constituent un problme rel, doivent tre abordes au niveau priphrique. Il faut donc insister sur l'existence d'un traite ment, prciser l'endroit o il est disponible et les moyens permettant d'en bnficier. L'information et l'ducation pour la sant doivent

J.-P. Chippaux

- Synthse des discussions

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'

tenir compte la fois de l'objectif, savoir la morbidit, et de la cible, c'est--dire les malades et les enfants d'ge scolaire. Un message simple et une attitude pragmatique augmenteront l'efficacit :

- uriner du sang est pathologique ;

- il existe un traitement facile, efficace et sans danger.


Secondairement, le message pourra s'enrichir en fonction des compor tements risque.

L'assainissement est une approche ncessitant une multidisciplinarit. Il ne semble pas opportun de mettre en avant les schistosomoses dans la perspective de l'assainissement. Le changement de compor tement est difficile mais il est favoris par des propositions alterna tives reprsentant un plus grand confort de vie. L'amlioration du cadre d'existence, des conditions de travail et du rendement des acti vits sera certainement mieux perue par la population.

La mise en duvre d'un programme de lutte rpond une volont poli tique et une mobilisation des ressources. Un plaidoyer adapt doit permettre de convaincre les dcideurs. L'argument principal reste la productivit de la population. Ces arguments, mais aussi les rsultats du programme permettront la mobilisation des moyens. C'est dire toute l'importance de la planification, du suivi et du respect des proc dures du programme de lutte. La faisabilit d'un programme de lutte est d'autant plus grande que les activits sont simples et peu coteuses. En outre, un change d'information et de comptence peut amlio rer cette faisabilit.

Thmes de recherche
De nombreux programmes de recherche sont, en fait, la rptition d'tudes antrieures soit par ignorance de ce qui a t fait aupara vant, soit par manque d'imagination. Il faut dvelopper une pdago gie de la rflexion sur des activits et des axes nouveaux. Les cher cheurs ignorent souvent ce que font leurs collgues des pays voisins. Cela est d l'absence de circulation de l'information, en particulier au manque de diffusion des rsultats qui, souvent, ne sont pas publis.

254 T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

Une analyse de la situation relle devrait tre faite dans chaque pays, tenant compte du systme de sant et de la ncessit d'intgrer la lutte.

Un autre axe de recherche pourrait tre de tester des stratgies de lutte dans des zones pilotes.

Enfin, les programmes de lutte ne disposent pas d'indicateurs d'va luation de programmes, y compris les indicateurs de fonctionnement.
Dans une perspective oprationnelle, au stade de l'valuation avant intervention, les recherches menes ont permis d'obtenir des indica teurs de morbidits pertinents. Mme pour ce qui est de S. mansoni, il ne semble pas opportun d'inciter des recherches supplmentaires sur les indicateurs de morbidit.

Toutefois, l'impact des schistosomoses sur la pathologie gnitale, que l'on ne sait pas mesurer, le retentissement sur la croissance et le dve loppement physiologique ou cognitif restent encore explorer. Bien que ne prsentant que peu d'intrt oprationnel, ces recherches peuvent se rvler utiles pour un plaidoyer l'intention des dcideurs.
Par ailleurs, certains thmes de recherche portant sur la perception de la maladie, les filires de recouvrement des cots, la participation des diffrents acteurs ou les valuations malacologiques permettraient d'amliorer le rendement de la lutte.

Il faut rappeler, enfin, qu'aucun indicateur n'est disponible pour valuer la dynamique de l'impact des interventions. Les recherches sur la transmission doivent tre entreprises ds prsent pour anti ciper les ventuels checs et permettre de les comprendre. La signi fication des indicateurs avant et aprs traitement est diffrente. De tels indicateurs devraient permettre de prendre en compte la dyna mique des consquences du traitement sur l'volution de la morbidit.
Ces travaux, mens dans une optique oprationnelles, constituent une

priorit.

Conclusion

Les participants de l'atelier ont, dans l'ensemble, apprci le partage d'expriences et les changes d'informations utiles concernant les

J.-P. Chippaux - Synthse des discussions

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'

fournitures ou les ressources. Cet atelier est venu complter le congrs scientifique tenu Niamey, au Cermes, il y a dix ans et devrait permettre la mise en application des recherches et l'exploitation des rsultats dans une perspective oprationnelle. Les consensus dga gs sur les objectifs, les mthodes et les stratgies de lutte apparais sent comme un acquis essentiel :

- l'objectif des programmes de lutte est le contrle de la morbidit ; - la stratgie de lutte, base sur la chimiothrapie, doit rester volutive ; - la dcentralisation des activits doit tre acclre; - les cibles privilgies doivent tre les malades et les enfants d'ge
scolaire.

L'atelier a montr qu'il tait possible de commencer la lutte contre les schistosomoses dans tous les pays de la sous-rgion. L'intgration des activits de lutte dans le systme de sant des tats est un gage de prennit. 11 pourrait tre profitable d'utiliser la rforme du systme de sant que connaissent la plupart des pays.
Les programmes ont, toutefois, leurs limites, ce qui ncessite un partage de l'exprience pour progresser. La diffusion des connais sances est essentielle et un rapport sur les activits de recherche et de lutte devrait tre prsent rgulirement par chaque tat. On peut, en effet, esprer une augmentation de l'efficacit grce une coop ration sous-rgionale, ce que devrait permettre la cration un rseau.

Hecommandations de l'atelier

Introduction

Plus de 80 % des 165 millions de bilharziens recenss dans le monde vivent en Afrique subsaharienne.

Malgr les efforts consentis depuis de nombreuses annes et quelques russites incontestables dans le contrle de cette endmie parasitaire, le nombre de sujets atteints par les schistosomoses ne diminue pas significativement. Constatant les difficults rencontres par les
programmes de lutte contre les schistosomoses dans les tats membres de l'OCCGE, le Centre de recherche sur les mningites et les schis tosomiases (Cermes), Centre collaborateur OMS pour la recherche et la lutte contre la schistosomose, a organis un atelier de rflexion runissant des spcialistes reconnus de la sous-rgion.

Les objectifs de cet atelier taient les suivants


pays de la sous-rgion ;

- dcrire l'endmie bilharzienne et les programmes de lutte dans les - identifier les causes possibles d'chec, des contraintes et des limites
des mesures prises ;

- standardiser les mthodes d'investigation et d'valuation (identi


fication des foyers, valuation de l'endmie et de la morbidit) ; - proposer des thmes de recherche communs (morbidit non spci fique et associe, groupes risque, impact des interventions sur la transmission, etc.) ; - valuer la possibilit d'laborer une stratgie de lutte ainsi que des modules communs de formation (personnel de sant, cadres agri coles, enseignants) et d'ducation pour la sant.

258 T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

Situation des schistosomoses dans les pays francophones d'Afrique de l'Ouest


1
Les schistosomoses Schistosoma mansoni et S. haematobium sont endmiques dans tous les pays de l'OCCGE. Depuis les travaux de MOREAVetal (1980)etdeDoUMENGE-?ra/. (1987), il n'y avait pas eu de remise jour des donnes pidmiologiques. Cet atelier a t une opportunit d'actualiser l'information pidmiologique concer nant cette endmie parasitaire.
Les rgions d'endmie importantes sont focalises autour de foyers de transmission gnralement bien dlimits. Les amnagements hydrauliques, barrages ou primtres irrigus sont presque toujours l'origine d'une recrudescence importante de l'endmie.

La schistosomose uro-gnitale S. haematobium est la plus frquente. Elle s'tend de la zone forestire au sahel, avec des particularits
locales lies aux divers htes intermdiaires responsables de la trans mission et bien adapts l'environnement correspondant.

La schistosomose intestinale S. mansoni occupe des espaces plus restreints. Elle peut tre explosive l o la transmission est favorise par des conditions cologiques spcifiques ; elle peut mme diffuser en suivant l'extension des amnagements ou des migrations humaines (cf. la valle du fleuve Sngal). Son hte intermdiaire, unique pour l'ensemble de la sous-rgion, est relativement exigeant ce qui explique les limites territoriales de S. mansoni qui ne dpasse pas le 16e paral
lle au nord.

L'organisation des programmes de contrle est trs variable selon les pays. Cette diversit, qui nuit souvent son efficacit, tient en grande partie :

au manque

d'informations pidmiologiques prcises ;

l'absence de coopration entre programmes ;

- au manque d'harmonisation entre les stratgies de lutte.

Recommandations de l'atelier

259

Tous les participants ont reconnu qu'une motivation plus importante des autorits sanitaires et du personnel impliqu dans la lutte aurait un impact significatif.

Organisation de la lutte contre les schistosomoses


1
La schistosomose doit devenir une priorit de sant publique claire ment affiche par les autorits nationales.
La priorit accorde par les autorits politiques et administratives la lutte contre les schistosomoses peut tre apprcie par plusieurs facteurs : l'institutionnalisation de la lutte, l'existence d'un document politique affirmant l'importance des mesures de contrle en affichant clairement leurs objectifs et l'allocation d'un budget spcifique.

La plupart des pays ont un programme national et/ou une quipe


charge d'organiser la lutte contre les schistosomoses au niveau natio nal. Ceux-ci ne disposent pas toujours des moyens ncessaires leur

fonctionnement.

L'objectif premier de la lutte contre les schistosomoses doit tre de


rduire la morbidit.
Cet objectif est simple et accessible. De plus, son valuation sera facile, sous rserve que l'on recueille les indicateurs pertinents avant, pendant et aprs les interventions.

La situation pidmiologique est connue de faon satisfaisante dans la majorit des pays.
Toutefois, elle a t tablie l'aide d'enqutes ponctuelles et parcel laires, et des prcisions manquent encore. Une enqute nationale, commence dans certains pays, servira identifier les rgions trai ter en priorit. En premire approximation, on pourra se baser sur le report des cas dans les centres de sant ou sur des enqutes d'va luation rapide par questionnaire dans les coles. L'utilisation d'un systme d'information gographique est vivement conseille pour amliorer les performances du systme d'information sanitaire.

260 T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

Les schistosomoses ne sont pas suffisamment reconnues comme une maladie par le public.

Il est donc indispensable de faire prendre conscience l'ensemble de


la population que les schistosomoses constituent une pathologie rev tant une gravit certaine et qu'elle est accessible un traitement effi cace, simple et peu coteux.

L'attention des services de sant portera en priorit sur les patients qui consultent dans les centres de sant et qui prsentent des troubles
vocateurs de schistosomoses (hmaturie et diarrhe sanglantes) ou des facteurs particuliers de risque (provenance gographique, profes sion, ge dans une situation pidmiologique donne). Il est donc essentiel d'informer le public sur la gravit des schistosomoses et de les inciter consulter pour se faire traiter.

Le second groupe cible concernera les enfants d'ge scolaire. Ils seront joints par le biais des coles, grce aux enseignants en parti culier, qui seront sensibiliss ce problme. L'aspect des urines s'est avr suffisant pour obtenir un dpistage propre mettre en place un programme de lutte adapt la situation pidmiologique. Les programmes scolaires, au niveau lmentaire, devront comporter une information sur les schistosomoses, leur transmission, les troubles pathologiques qu'elles entranent et les possibilits de traitement.
La chimiothrapie par praziquantel (40 mg-kg-1) rpond parfaitement l'objectif vis qui est la rduction de la morbidit.

Le recouvrement, au moins partiel, des cots a t recommand par l'ensemble des participants. Si les choix stratgiques semblent bien arrts dans tous les pays, la disponibilit et l'accessibilit du prazi quantel sont insuffisants dans plus de la moiti des pays. En gnral, le prix pay par le malade est trop lev. La distribution doit tre organise aux deux degrs suivants
:

- les centres

de sant priphriques, pour traiter tous les patients prsentant une suspicion de schistosomose ou des facteurs particu liers de risque. La disponibilit du praziquantel doit donc tre assu re jusqu'au niveau le plus priphrique ;

les coles, o l'on pourra facilement toucher tous les enfants d'ge scolaire, y compris les enfants non scolariss, et associer si nces saire un traitement contre les verminoses digestives. Le choix du

Recommandations de l'atelier

261 T

mode de distribution (traitement de masse ou slectif des lves) sera dcid en fonction de l'importance de la prvalence, de la svrit de la morbidit et des moyens la disposition du programme de lutte.

La formation sera assure en cascade et de proche en proche partir de l'quipe nationale jusqu'aux agents de sant priphriques.

Il

est essentiel que le formateur supervise lui-mme les agents

qu'il

aura forms. Le but de la formation, qui doit rester pratique et simple, est d'aider les agents priphriques organiser leurs activits. Cette formation se fera donc sur le terrain et en situation. Elle portera sur la stratgie (traitement par le praziquantel, technique de dpistage et seuils entre traitement de masse et slectif), sa mise en ,uvre et les procdures logistiques.
.

La recherche doit tre dveloppe dans deux domaines prioritaires

- la dfinition et la mise

au point d'indicateurs d'valuation et de

fonctionnement de programme ;

- la perception de la maladie par les populations afin de favoriser


leur sensibilisation sur la morbidit et le traitement.

Il y a lieu de poursuivre, par ailleurs, les autres thmes de recherche


actuellement en cours : pidmiologie descriptive de la situation (y compris l'valuation de la morbidit dans une perspective de sant publique), dynamique de peuplement des mollusques et aspects opra tionnels des mthodes de lutte et de leur application en priphrie; notamment sur le recouvrement des cots.

Coopration et coordination de la lutte


La circulation de l'information, pidmiologique notamment, et la coopration dans le domaine de la formation et de la recherche ont t dclares insuffisantes par l'ensemble des participants.
Un rseau de spcialistes sera cr, en coordination avec les efforts de l'OMS dans ce domaine. Le Cermes animera un site internet et un forum fonctionnant sur le Web.

262 T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

L'ensemble des outils techniques de formation et d'information pourra circuler librement entre les membres du rseau. Plus particulire

ment, seront accessibles

- la documentation du Cermes (bibliographie, rsums et commen taires de la littrature rcente, articles anciens ou difficiles trouver,
rapports d'enqutes) ;

- le partage d'expriences entre les acteurs des programmes de lutte


de chaque pays ;

- les demandes d'aide et les offres de collaboration pour des inter ventions prcises permettant une mobilisation rapide des comp
tences
;

- les changes d'informations et de conseils pratiques (disponibilit


de mdicaments, de petit matriel ou de ractifs, adresse de fournis seurs moins chers) ;
.

- la mise disposition de modules de formation et les propositions


de stages de formation technique (pidmiologie, diagnostic rapide, echographie, informatique et systme d'information gographique) ;

- prparation et organisation de runions ou d'ateliers de rflexion.


La page consacre au rseau de lutte contre les schistosomoses
(controlschisto) est sur le site du Cermes
:

http://www.mpl.ird.fr/cermes/
et le rseau est accessible via internet l'adresse suivante
:

http://club.voila.fr/group/controlschisto

Workshop recommandations

Introduction
More than 80% ofthe 165 million people in the world reported to be infected with schistosomiasis live in sub-Saharan Africa.
Despite the efforts made for many years and some undoubted successes in the control of this parasitic disease, the number of patients infec ted with schistosomiasis has not decreased significantly. Noting the difficulties encountered by the schistosomiasis control programmes in OCCGE member-states, the Centre de recherche sur les mnin gites et les schistosomiases (Cermes), a WHO collaborative centre for schistosomiasis research and control, organised a workshop with specialists on this subject.

The objectives of this workshop were as follows: - description of the endmie schistosomiasis and the control programmes in the countries in the sub-region ; - identification of the possible causes of failure, the constraints and the limits of the measures taken ; - standardisation of investigation and valuation methods (identifi cation of foci, valuation of the endmie and its morbidity); - proposai of common research topics (non-specific and associated morbidity, groups at risk, impact of interventions on transmission, etc.); - valuation of the possibility of developing a control strategy and joint training (health workers, agricultural managers, teachers) and health ducation modules.

264

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

Schistosomiasis in the Frenchspeaking countries of West Africa


1
Schistosomiasis caused by Schistosoma mansoni and S. haemato bium is endmie in ail the OCCGE countries. The epidemiological situation had not been updated since the work of MOREAU et al. ( 1 980) and DOUMENGE et al. (1987). This workshop was an opportunity to prsent up-to-date epidemiological information on this parasitic end mie disease.

The significant endmie areas are centred on generally well delimited foci. Water projects, irrigated perimeters or dams are almost always at the origin of a significant increase in the endmie disease.

Distribution in Africa of both types of human schistosomiasis disease is focal.


Uro-genital schistosomiasis caused by S. haematobium is the most frquent. It extends from the forest belt to the sahel, with local charac teristics related to the various intermediate hosts responsible for trans mission and well-adapted to the corresponding environment.
Intestinal schistosomiasis caused by S. mansoni is observed in more Iimited areas. It can be explosive when transmission involves spci fie ecological conditions; it can even spread with human migration or settlements (e.g. the Sngal river valley). Its intermediate host, the only species in the whole area, is relatively demanding, accoun ting for the territorial limits of S. mansoni. It is not found north of the 16th parallel.
Organisation of the control programmes varies considerably accor ding to the country. This diversity, which often reduces its efficiency, is governed mainly by:

- a lack of accurate epidemiological information ; - the absence of co-operation between health programmes ; - a lack of harmonisation of control stratgies.
Ail the participants recognised that more significant motivation of
mdical authorities and the personnel involved in control programmes would have a significant impact.

Workshop Recommandations

265

'

Organisation of schistosomiasis control


1
Schistosomiasis must become a public health priority that is clearly identified by national authorities.

The priority awarded by political and administrative authorities to schistosomiasis control can be evaluated by several factors: the institutionalisation of the control programme, the existence of a political document affirming the importance of control measures with clear objectives and the allocation of a spcifie budget.

Most countries have a national programme and/or a team in charge of schistosomiasis control at the national level. However, they do not have ail the resources necessary for carrying out the work.
The first objective ofthe control of schistosomiasis must be to reduce

morbidity.

This is a simple, achievable target. Moreover, its valuation is easy on condition that the relevant indicators are collected before, during and after interventions.
Satisfactory information concerning the epidemiological situation is known in most ofthe countries. However, it was collected using spci fie, partial investigations and some dtails are still lacking. A natio nal survey started in some countries will be useful for the iden tification ofthe areas to be treated in priority. As a first approximation, valuation can be based on case dtection by health facilities or on rapid assessment through questionnaires in schools. The use of a geographical information system is strongly advised to improve the performances ofthe mdical information system.

Schistosomiasis is not sufficiently recognised as a disease by the public.

It is therefore essential to inform the whole population that schisto somiasis is an unquestionably serious disease and that it can be addressed

with effective, simple and inexpensive treatment.

The attention of the health services will be focused in priority on the patients who visit health centres and who display symptoms of schis-

266 T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

tosomiasis (hematuria and/or bloody diarrhoea) or particular risk factors (geographical origin, occupation, age in a given epidemiolo gical situation). It is thus essential to inform the public about the seriousness of schistosomiasis and to encourage them to come forward for mdical treatment.
The second target group consists of school age children. They will be reached through schools, thanks to the teachers in particular, who will be made aware of the problem. The urine aspect proved suffi cient for evaluating the level of the endmie disease and the imple mentation of a control programme suited to the epidemiological situa tion. School programmes at elementary level must include information on schistosomiasis, its transmission, the pathological disorders invol ved and the possibilities for treatment.
Chemotherapy with praziquantel (40 mg per g) responds perfectly to the aim of morbidity rduction.
Cost coverage, at least partial, was recommended by the whole ofthe participants. Although the stratgie choices seem decided in ail the countries, the availability and the accessibility of Praziquantel are insufficient in more than half of them. In gnerai, the price paid by the patient is too high. Praziquantel can be available at CFAF 65

($US0.1)pertablet.
Distribution must be organised at the two following levels: - peripheral health centres able to treat ail the patients with a suspi cion of schistomiasis or particular risk factors. Praziquantel availa

bility must thus be ensured to the peripheral level; - schools, where ail the school-age children, including those who do not attend school, can easily be reached; it would be useful to include, if necessary, treatment for digestive helminthiasis. The choice of the mode of distribution (mass or slective treatment of pupils) will be decided according to the scale of prevalence, the severity of morbidity and the means at the disposai of the programme.
Training will provided on a cascade basis and move gradually from the national team to peripheral health workers.

It is essential that the trainer should supervise the workers that he has taught. The goal of the training, which must remain practical and
simple, is to help the peripheral workers to organise tbeir activities. This training will therefore be performed in the field and in real situa-

Workshop Recommandations

267

'

dons. It will concem the strategy (treatment with praziquantel, diagno sis technique and thresholds between mass and slective treatment), its implementation and logistic procdures.

Research must be developed in two main areas:

- the dfinition and the development of indicators for the valuation and implementation of programmes; - the perception of the disease by the populations in order to support their perception of morbidity and treatment. It is also necessary to continue work on other ongoing research topics: descriptive epidemiology of the situation (including the valuation of morbidity from the public health point of view), dynamics of the settlement of molluscs and operational aspects of control methods and their application in peripheral areas and particularly the covering of costs.

Control co-operation and co-ordination


1
AH the participants declared that the flow of information, and parti cularly that of epidemiological data, and co-operation in the research and training area were inadquate.

A network of specialists will be set up; this will be co-ordinated with


WHO efforts in this field. Cermes manages an Internet site and a forum on the Web.
Technical tools for training and information can circulate freely between ail the members ofthe network. More particularly, the follo wing resources are accessible:

- Cermes documentation (bibliography, abstracts and comments on rcent literature, old or difficult to find articles, reports and the results of local or national surveys); - exchange of experiments between those involved in the control
programme in each country;

268

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

- requests for assistance and offers of collaboration for spcifie inter ventions, enabling the rapid mobilisation of skills; - exchange of information (availability of drugs, small equipment or reagents) and addresses of low price suppliers; - provision of training booklets and proposais for technical training
courses (epidemiology, rapid diagnosis, ultrasonography, data proces sing and geographical information Systems);

- prparation and organisation of workshops and meetings.


The page devoted to the network for the control of schistosomiasis (control schisto) can be found at the Cermes site:

http://www.mpl.ird.fr/cermes/
and the network is accessible via the Internet at the following address:

http://cIub.voila.fr/group/controIschisto

Rsums
D. Engels : Revue gnrale sur les schistosomoses et la morbi dit bilharzienne
Les schistosomoses infectent 200 millions de personnes, prin cipalement dans les pays les moins avancs. Une amliora tion de la situation est difficile envisager en raison de l'in suffisance de nombreux programmes de lutte. Quelques rsultats positifs ont toutefois t obtenus rcemment. La rus site d'un programme de lutte est conditionne, notamment, par un engagement politique sur le long terme, des objectifs clairs et une dcentralisation des moyens. L'objectif princi pal est la lutte contre la morbidit. L'impact individuel de la schistosomose, la morbidit induite et ses consquences sur le dveloppement de l'enfant sont dsormais bien documen ts. Les implications communautaires sont moins bien connues. Le traitement chimiothrapique large chelle devrait tre bas sur les structures existantes (centres de sant et coles en particulier). Il devrait permettre un contrle de la morbi dit des schistosomoses en Afrique.
Mots cls : Schistosomoses Afrique Morbidit nationaux de lutte Chimiothrapie Intgration.
Programmes

: Importance des amnagements hydrauliques dans la transmission des schistosomoses

M. Traor

L'extension des amnagements hydrauliques ncessits par le dveloppement socio-conomique des pays les moins avan cs a entran l'augmentation parfois catastrophique de certaines parasitoses dont la schistosomose. Deux facteurs interviennent pour expliquer l'augmentation de la prvalence et de la morbidit des schistosomoses. D'une part, la trans formation des cosystmes cre des biotopes favorables aux mollusques htes intermdiaires des schistosomes. D'autre part, la migration des populations favorise la dissmination du parasite et les comportements risque lis l'insuffisance de l'approvisionnement en eau potable et des mesures d'hy gine. Quelques prcautions prises lors de l'amnagement des

270 T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

zones irrigues devraient limiter cette menace. En premier lieu, le dboisement pralable viterait le dveloppement des biotopes favorables aux mollusques. Ensuite, l'assainissement et l'approvisionnement en eau potable, la rgulation de l'im migration, la prophylaxie des endmies, l'intgration des mesures de sant au cours de l'amnagement des zones hydro agricoles empcheront la dissmination du parasite et la conta mination des populations.

Mots cls : Amnagements hydroagricoles


Afrique
Prophylaxie

cosystmes

Schistosomoses Migrations.

J.-C. Ernould : Importance du comportement humain dans la transmission des schistosomoses


L'homme est la fois rservoir de virus et acteur direct dans la transmission de la schistosomose. Par son comportement, il joue un rle prpondrant dans le dveloppement de cette parasitose. Les relations que les populations entretiennent avec l'eau conduisent simultanment la contamination du sujet, l'infestation du milieu et la dissmination du parasite hors de la communaut. La charge parasitaire est proportionnelle la frquence des infestations, donc celle des contacts avec
les sites de transmission. Les mthodes actuellement dispo

nibles ne rendent que partiellement compte des diffrents niveaux d'analyses : la pression cercarienne, indicateur d'in festation du milieu, la densit humaine au niveau des sites et l'exposition au risque qui permettent d'identifier les groupes cibles et d'orienter les programmes de lutte. L'ensemble de ces informations compiles dans un systme d'information gographique devrait permettre l'analyse prcise des condi tions de transmission, notamment au niveau spatial, et de guider les programmes nationaux de lutte.
Mots ds : Schistosomoses Afrique Contamination Comportements risque Populations risque.
Infestation

D. Couret : Intrt du SIG et de la tldtection dans la lutte contre les schistosomoses

Le complexe pathogne de la schistosomose est troitement li aux proprits des points d'eau o se reproduisent les

Rsums

271 T

mollusques. Ces particularits des sites de transmission corres pondent souvent des caractristiques analysables par tl dtection. En outre, les systmes d'information gographique permettent l'analyse spatiale des donnes recueillies. Ces deux outils produisent une synthse exploitable par les programmes nationaux de lutte.
Mots cls : Schistosomoses d'Information Gographique.
Afrique
Tldtection

Systme

A. Garba : Les techniques de diagnostic rapide dans la schisto somose urinaire


Les indicateurs d'valuation rapide sont destins identifier les populations traiter en priorit. Ils doivent tre simples, fiables, conomiques et acceptables par les populations. Quatre . techniques rpondent ces critres et prsentent une bonne

corrlation avec l'oviurie et les signes chographiques. L'interview est influence par les facteurs culturels. Le ques
tionnaire est performant pour dterminer les communauts haut risque. L'hmaturie microscopique utilise des bandelettes . urinaires ; elle prsente une spcificit de sensibilit variable en fonction du niveau d'endmie. L'aspect macroscopique des urines est aussi performant que l'hmaturie microscopique mais est sensiblement moins coteuse. Le diagnostic indivi duel permet de rpondre rapidement une demande expri me, conduisant au traitement du patient. Le diagnostic communautaire est une tape pralable la mise en auvre d'une campagne de lutte.
Mots cls : Schistosomoses
Indicateurs

Afrique

valuation rapide

Morbidit

Programme de lutte.

A. Garba, G. Campagne : Le score chographique pour l'va luation de la morbidit bilharzienne l'chelle communautaire
Le document prsent ici constitue la rvision du score dfini par l'atelier du Caire et mis jour en octobre 1996 lors de l'atelier de Niamey. Le score est individuel mais il permet d'valuer le niveau de morbidit d'une population, donc de mesurer la svrit de la schistosomose pour dterminer la conduite tenir.

272 T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

Mots cls : Schistosomoses Score communautaire.

Afrique

Echographie

Morbidit

G. Coulibaly : La lutte contre les mollusques htes intermdiaires

des schistosomoses
Au Mali, la lutte contre les mollusques a t l'une des mtbodes de lutte prconises par le Programme National de Lutte en
mme temps que la chimiothrapie de masse, l'assainissement et l'ducation pour la sant. Des trois mthodes de lutte contre les mollusques, chimique, biologique et environnementale, seule la premire a vraiment t utilise. Le niclosamide en poudre mouillable, la dose de 1 8 ppm selon le site de trans mission trait, a t recommand jusqu'en 1989. Le mdiocre rapport cot/efficacit a fait abandonner cette stratgie. La recherche de plantes molluscicides est poursuivie pour propo ser une technique alternative au niclosamide. La lutte envi ronnementale, notamment le dsherbage des sites de trans mission, est une recommandation du programme national de

lutte.
Mots cls : Schistosomoses Afrique Molluscicides Lutte antivectorielle Programme de lutte.
Niclosamide

M. Sne

Chimiothrapie et rsistance

La chimiothrapie est la mthode de lutte contre la schisto somose privilgie par la plupart des programmes nationaux
depuis une trentaine d'annes. Les diffrentes molcules exis tantes sont dcrites brivement avec leurs avantages et leurs inconvnients. En pratique, seul le praziquantel est utilis en Afrique en raison de son efficacit, de sa simplicit d'emploi et de sa faible toxicit. Les checs thrapeutiques signals en

Egypte, au Sngal et en Ouganda lors du traitement de Schistosoma mansoni par le praziquantel, pourraient pour l'es sentiel tre lis la forte infestation des patients ou une rinfestation rapide dans les jours suivant le traitement.
Mots cls : Schistosomoses Chimiothrapie.
Afrique
Rsistance

Praziquantel

Rsums

273

'

A. Aboubacar : L'ducation pour la sant et l'assainissement dans la lutte contre la bilharziose


L'ducation pour la sant a t une composante importante du programme de lutte contre la bilharziose urinaire au Niger ds son dmarrage. L'objectif tait de faire percevoir le rle de la population dans le maintien de la schistosomose au sein des primtres irrigus. L'ducation pour la sant tait troi tement associe l'assainissement et l'approvisionnement en eau potable. L'ensemble s'inscrivait dans le cadre de la participation communautaire aux soins de sant primaire. Les difficults rencontres sont dcrites et expliquent en grande partie la mdiocrit des rsultats dans ce domaine.
Mots cls
:

Schistosomoses

Programme national de lutte

Niger S. haematobium Amnagements hydroagricoles.

A. Aboubacar, A. Garba : Le projet de lutte contre la bilharziose urinaire dans la valle du fleuve Niger
Le programme de lutte contre la bilharziose urinaire au Niger initi en 1980 pour rduire la morbidit de la bilharziose urinaire dans la zone de primtres irrigus de la valle du fleuve Niger o des rizires avaient t amnages. Quatre stratgies ont t utilises : traitement des populations par le praziquantel, ducation pour la sant, formation et assainis sement du milieu. Plus de 110000 personnes rparties dans 171 villages taient concernes par ce projet. Le projet a t progressivement dcentralis pour tre intgr aux structures nationales de sant. Paralllement, une recherche opration nelle a permis de dfinir des indicateurs de prvalence et de morbidit tant pour l'valuation de l'endmie avant inter vention et la dfinition des stratgies de contrle, que pour la surveillance du programme de lutte lui-mme. La formation des agents chargs de poursuivre ce programme aprs sa dvo lution a t conduite sur le terrain et a impliqu le personnel de sant, les enseignants et les membres des coopratives agri coles. La sensibilisation de la population a t faite l'aide d'un matriel pdagogique cr pour la circonstance. Les mesures d'assainissement ont t limites par l'absence de motivation de la population. Le traitement de la population a t organis par le projet mais effectu par le personnel de
a t

274 T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

sant du district qui a mis en place le recouvrement des cots dans le but de prenniser l'intervention. Les difficults rencon

tres et les remdes possibles sont discuts.


Mots cls : Schistosomose urinaire Chimiothrapie valuation.
Niger
Programme de lutte

D. Boulanger

Vaccins contre les schistosomoses

L'utilisation d'un vaccin faisant intervenir la mmoire immu nitaire permettrait, d'une part, de contourner les problmes
poss par la chimiothrapie notamment la rsistance au prazi quantel et, d'autre part, d'espacer les interventions de contrle.

Les cibles thoriques sont la larve infestante, le ver adulte, l'ruf ou le granulome inflammatoire, c'est--dire la rponse de l'hte lors de la pntration de la bilharzie dans les tissus. Des quatre candidats actuels, celui qui est le plus avanc est le Bilhvax qui est une 28GST dveloppe par l'institut Pasteur de Lille. Les tudes exprimentales, en grande partie menes au Cermes, ont montr chez le singe une rduction de prs de 80 % de l'excrtion des sufs avec un impact lev sur la patho logie vsicale. Les essais cliniques ont dj commenc en France, au Sngal et au Niger.
Mots cls : Schistosomoses
Vaccin

28GST

Bilhvax.

D. Engels

Stratgies de lutte contre les schistosomoses

Le concept de lutte par phases successives a t introduit rcemment par l'OMS. La lutte contre la morbidit est le seul objectif envisageable en Afrique actuellement. Les schisto somoses sont focalises gographiquement, ce qui ncessite de localiser les foyers l'aide d'enqutes menes par les quipes priphriques. La mise en luvre des interventions passe la fois par le systme de sant et par le systme duca tif, mme si ce dernier ne concerne qu'une partie des enfants. L'intgration de la lutte contre la schistosomose avec d'autres programmes de contrle, notamment les verminoses intesti nales, est possible dans la plupart des cas. L'utilisation du praziquantel la dose de 40 mg-kg-1 s'est avre la mthode la plus efficace ce jour. Les autres stratgies de lutte, appro-

Rsums

275

visionnement en eau potable, gestion de l'environnement, l'hygine, doivent tre associes la chimiothrapie.
Mots cls : Schistosomoses Intgration Dcentralisation.
Afrique
Programme de lutte

J.-P. Chippaux : Le rle du Cermes dans la lutte contre les schis tosomoses en Afrique de l'Ouest
Cr en 1980, le Cermes a effectu de nombreuses recherches

appliques et oprationnelles dans le domaine des schistoso moses, au Niger principalement, mais aussi dans l'ensemble des pays de l'OCCGE. Les investigations ont couvert les domaines de la parasitologie (identification, gntique et dispersion des parasites), de la malacologique (dtermination et biologie des htes intermdiaires), de l'pidmiologie (indi cateurs de morbidit et validation de stratgies de lutte), de l'immunologie (exprimentation de nouveaux vaccins), des essais cliniques (schistosomicides et Bilhvax), de la tld tection et des systmes d'information gographique. De nombreux mdecins et chercheurs des diffrents pays de l'OCCGE ont t forms au Cermes au cours de ces vingt dernires annes. Une liste bibliographique exhaustive des travaux du Cermes est donne dans ce document.
Mots cls : Schistosomoses
Recherche.

Afrique de l'Ouest

Formation

D. Kind-Gazard, A. Massougbodji moses au Bnin

Situation des schistoso

Schistosoma haematobium est largement distribu au Bnin et prsent dans tout le pays. S. mansoni est restreint quelques foyers gnralement de faible intensit. Les prvalences S. haematobium sont plus fortes dans le sud et le centre du pays que dans le nord o, il est vrai, peu d'enqutes ont t menes. Une tude rcente conduite Adjarala, site d'un barrage hydrolectrique en construction, a mis en vidence la forte prvalence de S. haematobium avec une morbidit impor tante et celle, faible mais confirme, de S. mansoni.
Mots cls : Schistosomoses Enqute pidmiologique.
Bnin

Barrage hydrolectrique

276

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

J.-N. Poda, A. Traor Faso

Situation des schistosomoses au Burkina

Les tudes menes au Burkina Faso sur les mollusques htes

intermdiaires des schistosomoses ont montr que de


nombreux biotopes sont favorables aux espces susceptibles de transmettre les schistosomoses de l'homme et du btail. Toutefois, chaque espce possde sa propre niche cologique fortement lie aux conditions climatologiques. La distribu tion des bilharzioses est organise en foyers. Schistosoma haematobium est prsent dans tout le pays, avec une plus forte prdominance au nord, notamment dans la zone sahlienne. S. mansoni est davantage reprsent dans le sud du pays o le climat est de type soudanien. Les amnagements hydrau liques constituent des zones privilgies pour l'extension de

l'endmie bilharzienne.
Mots cls : Schistosomoses Enqutes pidmiologiques
Burkina Faso Htes intermdiaires Amnagements hydrauliques.

L. Kouakou

Situation des schistosomoses en Cte d'Ivoire

Schistosoma haematobium est rpandu dans toute la Cte d'Ivoire avec des rgions plus particulirement atteintes, notamment les bords des lacs artificiels ou les retenues de barrages. S. mansoni est signal dans le sud et l'ouest du pays. Certains foyers connaissent une prvalence leve. Un programme national de lutte a t cr rcemment. Il devrait tre mis en duvre bientt. Les stratgies retenues sont le dpis tage et le traitement des cas dans les structures sanitaires et les coles. L'information, l'ducation et la communication seront entreprises dans les coles, les communauts et les diffrents secteurs de dveloppement. Des stratgies compl mentaires, lutte antivectorielle, assainissement et approvi sionnement en eau potable notamment, ainsi que le renforce ment du systme de sant accompagnent ce programme national de lutte. Les difficults rencontres sont voques.
Mots cls : Schistosomoses
logiques
Programme de lutte

Cte d'Ivoire Enqutes pidmio Chimiothrapie.

Rsums

277

'

A. Diarra, G. Coulibaly, M. Traor au Mali

Situation des schistosomoses

Deuxime endmie parasitaire du Mali, les schistosomoses sont irrgulirement rparties dans le pays. Schistosoma haematobium atteint 2 millions et demi de sujets et est assez largement rpandu. S. mansoni est focalis dans les rgions rizicoles du centre du pays, le pays dogon et la rgion de Kayes. La lutte contre les schistosomoses a commenc dans les annes soixante-dix par des programmes localiss. Ces programmes ont t runis en un programme national de lutte en 1982. La dcentralisation et l'intgration des activits aux structures nationales de sant a t dcide en 1986. La mise en nuvre du programme national de lutte a dbut aussitt aprs par la formation des quipes priphriques et l'quipement des struc tures sanitaires. Les stratgies de base retenues sont le dpis tage des cas et la chimiothrapie la fois dans les centres de sant et les coles. L'ducation pour la sant, l'assainissement et l'approvisionnement en eau potable sont associs. Une surveillance pidmiologique est organise. Trois phases successives ont conduit le programme national de lutte tre intgr l'ensemble des activits des structures de sant pri phriques. Les difficults rencontres sont voques.
Mots cls
:

Schistosomoses

Mali

Programme de lutte

Chimiothrapie.

A. Garba, A. Aboubacar : Situation des schistosomoses au Niger


La bilharziose urinaire est prsente dans tout le pays. Elle est attache aux diffrents types de points d'eau dcrits en zone sahlienne o les divers htes intermdiaires spcifiques ont t associs : fleuve, primtres irrigus, mares permanentes ou temporaires et mme points d'eau observs dans les oasis sahariens. La bilharziose intestinale n'est rencontre que dans un foyer limit, au sud du pays. Les caractristiques pid miologiques des schistosomoses et leurs modalits de trans mission qui sont troitement lies chaque type de foyers ont t tudies avec prcision par les quipes du Cermes. La distribution des htes intermdiaires et des schistosomes prsents au Niger a ainsi pu tre tablie. Des mesures de

278 T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

contrle ont t menes dans le cadre du programme de lutte contre la bilharziose urinaire dcrits par ailleurs.
Mots cls : Schistosomoses Chimiothrapie.
Niger
Programme de lutte

O. Ndir : Situation des schistosomoses au Sngal

La bilharziose uro-gnitale est connue au Sngal depuis plus d'un sicle, et sa prsence est signale dans tout le pays. La
bilharziose intestinale tait dcrite sous forme de foyers isols et peu intenses jusqu' l'pidmie de Richard Toll favorise par la mise en service des barrages de Manantali et Diama. La distribution des htes intermdiaires recouvre les infor mations pidmiologiques disponibles. Le risque d'extension des foyers, notamment la faveur des amnagements hydro agricoles, est discut. Un programme national de lutte a t initi en 1999 et devrait incessamment tre mis en euvre.
Mots cls : Schistosomoses Chimiothrapie.
Sngal
Programme de lutte

K. Agbo : Situation des schistosomoses au Togo


Des tudes focales menes depuis 1925 font tat de la prsence de Schistosoma haematobium dans l'ensemble du pays et de

quelques foyers de S. mansoni au nord et au centre du pays. Une enqute nationale a t conduite dans la moiti des coles du pays. La prdominance de S. haematobium est confirme ainsi que la distribution trs focalise des foyers. Un pro gramme national de lutte est en cours d'laboration. Il sera fond sur le dpistage et le traitement des cas.

Mots cls : Schistosomoses


Chimiothrapie.

Togo

Programme de lutte

J.-P. Chippaux

<

Synthse des discussions

La synthse des discussions menes par les participants fait ressortir la plus grande frquence de Schistosoma haemato bium par rapport S. mansoni. Toutefois, les deux schistoso moses prsentent une distribution focalise. La disparit des situations et des performances des programmes nationaux de

Rsums

279 T

lutte entre les pays est trs importante. Il est apparu la nces sit de faire voluer certains concepts, notamment en ce qui concerne l'valuation pidmiologique et la prsentation des rsultats qui devrait tre dcentralise. Le besoin d'un plai doyer pour convaincre les autorits politiques a t soulign par tous les participants. Il a t propos de renforcer la coop ration entre les quipes. Les mthodes d'valuation rapide et leur standardisation devraient tre dveloppes. La formation des quipes priphriques sera faite dans les conditions de terrain, leur supervision s'exerant par les formateurs natio naux. L'accent a t mis sur le caractre simple et pratique de l'enseignement. La chimiothrapie est la mthode de lutte privilgie, que ce soit sous forme passive chez les patients qui se prsentent spontanment au centre de sant ou sous forme active aprs le dpistage des cas dans les formations sanitaires et les coles. Le recouvrement des cots est diffi cile mettre en euvre mais il permet la prennisation du programme de lutte. Le renouvellement du traitement doit tre davantage codifi. La recherche oprationnelle sera dvelop pe, notamment, pour identifier des indicateurs permettant l'valuation des programmes de lutte et pour amliorer les stratgies de lutte. Un rseau des quipes de lutte a t initi pour favoriser la circulation de l'information. Des recom mandations ont t faites et publies dans des revues scienti fiques en mme temps qu'elles ont t adresses aux autori ts sanitaires des pays reprsents.
Mots cls : Schistosomoses
Stratgies de contrle.

Afrique

Programme de lutte

Abstracts
D. Engels: "Overall review of

schistosomiasis and bilharzial

morbidity"
Schistosomiasis diseases affect 200 million people, mainly in the least advanced countries. It is difficult to envisage an improvement of the situation because there are not enough control programmes. However, a few positive results have been obtained recently. The success of a control programme dpends in particular on a long-term political undertaking, clear objectives and the dcentralisation of facilities. The main target is the control of morbidity. The individual impact of schistosomiasis, the morbidity caused and its consquences for child development are now well known. Community impli cations are less well known. Large-scale chemotherapy should be based on existing facilities (especially health centres and schools). It should make it possible to control schistosomia
sis morbidity in Africa.

Programs

Keywords: Schistosomiasis Chemotherapy

Africa Morbidity Intgration.

National Control

A. Traor: 'The importance of hydraulic developments in the spread of schistosomiasis"


The spread ofthe hydraulic development oprations required for the socioeconomic progress of the least-developed coun tries has led to a sometimes dramatic increase in certain para sitic diseases, including schistosomiasis. Two factors contri bute to accounting for the increased prevalence and morbidity of schistosomiasis. On the one hand, changes to ecosystems rcsult in biotopes that are favourable for the intermediate mollusc hosts of schistosomiasis. On the other hand, popula tion migration enhances the spread of the parasite and risk behaviour with regard to inadquate potable water supply and hygine. A few prcautions taken during the development of irrigated zones should limit the danger. Firstly, prior clearing of woody vgtation would prevent the development of biotopes suitable for molluscs. Secondly, sanitation and potable

282 T

La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

water supply, rgulation of immigration, prophylactic measures and the incorporation of health measures in the development of hydro-agricultural zones will prevent the spread ofthe para site and the contamination of populations.
Keywords: Water projects
prvention

Ecosystems

Schistosomiasis Migrations.

Africa

Disease

J.-C. Ernould: "The importance of human behaviour in the spread of schistosomiasis"


a rservoir of viruses and a direct participant in the spread of schistosomiasis. Through his behaviour, he plays a prpondrant rle in the development of this parasitic disease. The relations between people and water lead simultaneously to the contamination of persons, infestation of the environ ment and the spread of the parasite outside the community. Parasite load is proportional to infestation frequency and hence to contacts with transmission sites. The methods currently available only partially report the diffrent levels of analysis: cercarian pressure, indicators of infestation of the environ ment, human population density at the sites in question and exposure to risk. This makes it possible to identify target groups and guide control programmes. When entered in a gographie information system, ail this information should enable accurate analysis of the transmission conditions especially the spatial aspect and provide guidance for national control

Man is boui

programmes.

Keywords: Schistosomiasis Africa Behavior at risk Populations at risk.

Contagion

Infestation

D. Couret: The advantages of GIS and remote sensing in schis tosomiasis control"

The schistosomiasis pathogen complex is closely related to the properties of the water points where the molluscs repro duce. Thse transmission site features are often characteris tics that can be analysed by remote sensing. Gographie infor mation Systems also enable the spatial analysis of the data gathered. Thse two tools lead to a synthesis mat can be used in national control programmes.

Abstracts

283

'

Keywords: Schistosomiasis
Gographie Information System.

Africa

Remote sensing

A. Garba: "Rapid diagnostic techniques for urinary schistosomiasis"


Rapid assessment indicators are aimed at the identification of the populations requiring priority treatment. The techniques must be simple, reliable, inexpensive and accepted by the

populations concerned. Four techniques meet thse criteria and display good corrlation with egg dtection in urine and echographie signs. The interview is influenced by cultural factors. The questionnaire is good for determining high-risk communities. Urine dipsticks are used in microscopic haematuria; this displays variable susceptibility according to the disease level. The results of the macroscopic appearance of urine are as good as those of microscopic haematuria and much less costly. Individual diagnosis makes it possible to respond to a request rapidly, leading to treatment of the patient. Community diagnosis is a stage prior to the implementation of a control campaign.
Keywords: Schistosomiasis
Indicators

Africa

Rapid assessment

Morbidity

Control Program.

A. Garba, G. Campagne: "Echography score for the valuation of bilharzian morbidity at a community scale"

This document prsents the revision of the score defined by the Cairo workshop and updated at the Niamey workshop in October 1996. The score is individual but makes it possible to evaluate the morbidity level of a population and hence to measure the severity of schistosomiasis to dtermine the approach to be used.
Keywords: Schistosomiasis Community score.
Africa
Ultrasound

Morbidity

G. Coulibaly: "Control of intermediate mollusc hosts of schistosomiasis"


In Mali, control of molluscs has been one of the methods recommended by the National Control Programme in parai-

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La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

lei with mass chemomerapy, sanitation and health ducation.

Of the three mollusc control methods chemical, biological


only the first was really used. Niclosamid in the form of wettable powder at 1 to 8 ppm depending on the transmission site treated was recommended until 1989. The poor cost effectiveness ratio led to leave this strategy. The search for molluscicide plants has been continued to propose an alternative technique to niclosamid. Environmental control is recommended in the national control programme and consists in particular of the clearing of vgtation at trans mission sites.
and environmental
Keywords: Schistosomiasis Africa Molluscicides Vector control program Control program.
Niclosamide

M. Sne: "Chemotherapy and rsistance"


Chemotherapy has been an important schistosomiasis control method in most national programmes for some 30 years. The various existing substances are described briefly, together with tiieir advantages and disadvantages. In practice, only prazi quantel is used in Africa because of its effectiveness, its ease of use and low toxicity. The therapeutic failures reported in Egypt, Sngal and Uganda during the treatment of Schisto soma mansoni with praziquantel might be mainly due to the strong infection of patients or rapid reinfection during the days following treatment.
Keywords: Schistosomiasis Chemotherapy.
Africa
Rsistance
Praziquantel

A. Aboubacar: "Health ducation and sanitation in the control of

schistosomiasis"
Health ducation has been an important component of the urinary schistosomiasis control programme in Niger from its very beginning. The aim was to identify the rle of the popu lation in the maintaining of schistosomiasis in irrigated perimeters. Health ducation is closely linked with sanitation and potable water supplies. The whole forms part of community participation to primary health care. The difficulties encoun-

Abstracts

285 T

tered are described and go a long way towards explaining the mdiocre results in this field.
Keywords: Schistosomiasis Niger Control Program Water projects.
S.

haematobium

National

A. Aboubacar, A. Garba: "The project for the control of urinary schistosomiasis in the Niger valley"
The urinary schistosomiasis control programme in Niger was initiated in 1980 to reduce urinary schistosomiasis morbidity in the zone of irrigated perimeters in the Niger river valley where rice fields had been developed. Four stratgies have been used: treatment ofthe population with praziquantel, health ducation, training and drainage. More than 1 0,000 persons in 171 villages were concerned by the project. The project has been progressively decentralised and incorporated in the national health structures. In parallel, operational research has made it possible to define prevalence and morbidity indi cators both for the valuation of the disease before interven tion and the dfinition of control stratgies and for the super vision of the control programme itself. The training of the officiais whose job is to continue the programme after its handing over has been performed in the field and involved health personnel, teachers and the members of agricultural co-operatives. Awareness among die population was promoted using teaching material developed for the purpose. Sanitation measures were Iimited by the absence of motiva tion ofthe population. Treatment ofthe population was orga nised by the project but performed by the district health personnel which has set up the recovery of the costs in order to sustain the opration. The difficulties encountered and the possible remdies are discussed.
1

Keywords: Urinary schistosomiasis Chemotherapy Assessment.

Niger

Control program

D.

Boulanger: "Schistosomiasis vaccines"


The use of a vaccine involving immunity response memory would make it possible on the one hand to get around the problems that arise in chemotherapy, and especially rsistance

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La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

to praziquantel, and on the other to lengthen the time between control interventions. The theoretical targets are the infesting larvae, adult worms, eggs or inflammatory granulomata, that is to say the response of the host to pntration of tissue by the parasite. The most advanced ofthe four current candidates is Bilhvax, a 28GST developed by Institut Pasteur in Lille. The exprimental studies are mainly carried out at the Cermes and have shown a rduction of nearly 80% in egg excrtion in monkey, with a strong impact on vsical pathology. Clinical trials have already begun in France, Sngal and Niger.
Keywords: Schistosomiasis
Vaccine

28GST

Bilhvax.

D. Engels:

"Schistosomiasis control stratgies"

WHO has recently introduced the concept of control in succes sive stages. Control of morbidity is the only objective that can currently be envisaged in Africa. Schistosomiasis is focused in geographical spots that must be located by surveys perfor med by peripheral teams. Oprations are performed through both the health system and educational system, even if the latter concerns only a proportion ofthe children. The combi ning of schistosomiasis control with other control programmes, especially intestinal worm infestation, is possible in most cases. The use of praziquantel at 40 mg per kg-i has proved to be the most effective method to date. The other control stra
tgies

potable water supply and hygine management

must

be combined with chemotherapy.


Keywords: Schistosomiasis Dcentralisation.
Africa
Control program
Intgration

J.-P. Chippaux: The rle of the Cermes in schistosomiasis control in West Africa"
Founded in 1980, the Cermes has performed much applied and operational research on schistosomiasis, mainly in Niger but also in ail the OCCGE countries. Investigations have cove red the fields of parasitology (parasite identification, genetics and dispersion), malacology (the dtermination and biology of intermediate hosts), epidemiology (morbidity indicators and validation of control stratgies), immunology (the testing

Abstracts

287 T

of new vaccines), clinical trials (schistosomicides and Bilhvax), remote sensing and gographie information Systems. Numerous doctors and researchers from the various OCCGE
countries have been trained at the Cermes in the past 20 years. An exhaustive bibliographical list of the work carried out at the Cermes is provided in this document.
Keywords: Schistosomiasis
West Africa
Training

Research.

D. Kind-Gazard, A. Massougbodji: "Schistosomiasis in Bnin"

Schistosoma haematobium is widely distributed in Bnin, where it is prsent throughout the country. S. mansoni is Iimi ted to several centres, where it is generally weak. S. haema tobium is more prvalent in the southem and central parts of the country than in the north where, it is true, few surveys have been performed. A rcent study carried out at Adjarala, where a hydroelectric dam is under construction, revealed the strong prevalence of 5. haematobium wiui substantial morbi dity and the weak but confirmed prsence of S. mansoni.
Keywords: Schistosomiasis
Epidemiological survey.

Bnin

Hydroelectric dam

J.-N. Poda, A. Traor: "Schistosomiasis in Burkina Faso"


The studies performed in Burkina Faso on the intermediate mollusc hosts of schistosomiasis have shown that numerous biotopes are favourable for the species that can transmit human and cattle schistosomiasis. Nevertheless, each species possesses its own ecological niche that is strongly linked to the climatic conditions. Schistosomiasis distribution is in the form of outbreak centres. Schistosoma haematobium is found throughout the country, with clear dominance in the north and especially in the Sahel zone. S. mansoni is found more in the south of the country where the climate is of the Sudan type. Water development oprations are favoured locations for the spread of schistosomiasis.
Keywords: Schistosomiasis Burkina Faso Epidemiological survey Water projects.
Intermediate hosts

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La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

L. Kouakou: "Schistosomiasis in Cte d'Ivoire"


Schistosoma haematobium is found throughout Cte d'Ivoire. Some rgions are more strongly affected, and in particular the banks of rservoirs. S. mansoni has been reported in the soudi and west of the country. Some foci display high prevalence. A national control programme was set up recently and should soon be implemented. The stratgies chosen are the dtection and treatment of cases within the framework of sanitary faci lities and schools. Information, ducation and communication will be undertaken in schools, communities and various deve lopment sectors. Complementary stratgies, and in particular vector control, sanitation and potable water supply, together with the strengthening of the health system accompany this national control programme. The difficulties experienced are described.
Keywords: Schistosomiasis Cte d'Ivoire Control program Chemotherapy.
Epidemiological surveys

A. Diarra, G. Coulibaly, M. Traor: "Schistosomiasis in Mali"


The second most serious endmie parasitic disease in Mali, Schistosoma haematobium affects two and a half million people and is widely distributed. S. mansoni is centred in the rice growing rgions in the centre of the country, the Dogon country and the Kayes rgion. Schistosomiasis control began in the 1970s with local programmes. Thse were assembled as a national control programme in 1982. Dcentralisation and the incorporation of oprations in the national health facili ties was decided in 1986. The implementation ofthe national control programme immediately with the formation of periphe ral teams and the equipping of sanitary facilities. The basic stratgies chosen were dtection of cases of the disease and chemotherapy, in both health centres and schools. Health ducation, sanitation and potable water supply ail go together. Epidemiological surveillance was organised. Three succes sive phases led to the incorporation of the national control programme in peripheral health facility activities as a whole. The difficulties experienced are described.
Keywords: Schistosomiasis
Chemotherapy.

Mali

Control program

Abstracts

289

A. Garba, A. Aboubacar: "Schistosomiasis in Niger"


Urinary schistosomiasis is found throughout the country. It is linked to the diffrent types of water point described in the Sahel zone at which the various intermediate hosts are prsent: rivers, irrigated perimeters, permanent or temporary ponds and even water points in Saharan oases. Intestinal schistoso miasis is only found at a Iimited location in the south of the country. The epidemiological characteristics of schistosomiasis diseases and their transmission modes closely linked to each type of disease outbreak have been studied accurately by the Cermes teams. The distribution of intermediate hosts and schis tosomes in Niger was thus plotted. Monitoring was applied within the framework of the urinary schistosomiasis control programme described elsewhere.
Keywords: Schistosomiasis
Chemotherapy.

Niger

Control program

O. Ndir: "Schistosomiasis in Sngal"


Uro-genital schistosomiasis has been known in Sngal for more than a century and its prsence has been reported throu ghout the country. Intestinal schistosomiasis was described as isolated, weak outbreaks until the Richard Toll pidmie enhan ced by the filling ofthe Manantali and Diama dams. The distri bution of intermediate hosts corresponds with the epidemio logical information available. The risk of the spread of outbreaks especially as a resuit of agricultural water deve lopment oprations is discussed. A national control programme was initiated in 1999 and should soon be imple
mented.

Keywords: Schistosomiasis
Chemotherapy.

Sngal

Control program

K. Agbo: "Schistosomiasis in Togo"


Focal studies performed since 1925 report the prsence of Schistosoma haematobium throughout the country and few centres of S. mansoni in the north and the centre. A national survey was performed in half of the schools in the country. The prdominance of S. haematobium was confirmed, as was

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La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l'Ouest

the very local distribution of outbreaks ofthe disease. A natio nal control programme is being developed and will be based on dtection and the treatment of cases.

Keywords: Schistosomiasis
Chemotherapy.

Togo

Control program

J.-P. Chippaux: "Synthesis of the discussions"


Synthesis of the participants' discussions revealed the high frequency o Schistosoma haematobium in comparison with S. mansoni. Nevertheless, the two schistosomiasis diseases display a local distribution pattem. There is considrable disparity of situations and of the performances of national control programmes in diffrent countries. The need to refine certain concepts was found to be necessary, in particular with regard to epidemiological valuation and the prsentation of results, which should be decentralised. The need for arguments to convince the political authorities was stressed by ail the parti cipants. It was proposed to strengthen co-operation between the teams. Rapid appraisal methods should be developed and standardised. Peripheral teams will be trained under field condi tions and they will be supervised by national training person nel. Stress was laid on the simple, practical nature ofthe teaching. Chemotherapy is the main control method, whether in a passive form in patients who go spontaneously to health centres or in an active form after the dtection of cases in sani tary facilities and schools. The implementation of cost reco very is difficult but enables the sustaining of the control programme. Renewal of treatment should be more closely codified. Operational research will be developed in particu lar to identify the indicators enabling the valuation of control programmes and the improvement of control stratgies. A network of control teams has been initiated to enhance the circulation of information. Recommendations were made and published in scientific journals and simultaneously sent to the sanitary authorities ofthe countries represented.
Keywords: Schistosomiasis
stratgies.

Africa

Control program

Control

Achev d'imprimer en novembre 2000


sur les presses numriques
de l'Imprimerie Maury SA

21, rue du Pont-de-Fer - 12100 Millau

N d'imprimeur : K00724730 L

Dpt lgal : novembre 2000

Malgr les efforts consentis depuis de nombreuses annes et quelques russites incontestables dans le contrle de cette endmie parasitaire, le nombre de sujets atteints par les schistosomoses ne diminue pas significativement. Un atelier de rflexion s'est tenu Niamey, en f6vrier 2000, organis par le Centre de recherche sur les meningites et les schistosomoses (Germes). Ce livre rassemble toutes les communications qui y ont t prsentes. La premire partie fait le point sur les mthodes et les stratgies de lutte applicables aujourd'hui en Afrique de l'Ouest, au regard de l'objectif vis6 qui reste la rduction de la morbidit bilharzienne. La deuxihme partie de l'ouvrage est une mise jour de la situation 6pidmiologique et des programmes nationaux de lutte dans les pays reprsents l'atelier. Chacun a expos ses rsultats et les difficult6s rencontrees. Dans une troisihme partie, la synthse des dbats permet de prciser les besoins logistiques et financiers ainsi que les efforts dvelopper en termes de formation et de recherche pour optimiser les programmes de lutte. Les recommandations de cette rencontre font ressortir la n6cessit6 de coordonner les actions entreprises dans les differents pays. Un rseau a t cr pour faciliter la diffusion de l'information et favoriser l'entraide entre les Bquipes nationales - agents de sant et d'assainissement, personnel enseignant, cadres agricoles, responsables de l'quipement et 6lus locaux - et les chercheurs concerns.
Schistosomoses - pidbrniologie Stratbgies de lutte - Chimioth6rapie Afrique de l'Ouest - Arnbnagements hydro-agricoles Barrages.