Anomalies du cycle menstruel.

Métrorragies

Physiologie

Le cycle menstruel dure en moyenne 28 jours.

Le cycle menstruel
Verticalement, en début de cycle :
L'hypothalamus stimule l'hypophyse par la sécrétion
pulsatile de LH-RH
L'hypophyse stimule les petits follicules primordiaux par la
sécrétion pulsatile de FSH et de LH
Ces petits follicules vont augmenter de taille et leur
sécrétion d'œstradiol
L'œstradiol stimule la prolifération endométriale
1 seul follicule sera recruté pour devenir le follicule pré-
ovulatoire (de De Graaf).
Vers le 14e jour du cycle :

Décharge hypophysaire de LH
Après l'ovulation :
Transformation du follicule en corps jaune sécrétant de la
progestérone et de l'œstradiol
En absence de fécondation, involution du corps jaune en
14j
En cas de fécondation, l'hCG embryonnaire stimule le
corps jaune qui poursuivra sa sécrétion
hormonale indispensable au développement endométrial
Examen clinique devant des métrorragies
Interrogatoire
Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
Troubles de l'hémostase
Gynéco-obstétricaux :
Age des 1ères règles
Régularité des cycles
Troubles des règles
Fibrome utérin
Endométriose
Salpingite / IST
TTT :
Type de contraception
Oubli de contraception
TTT interférant avec la contraception
Allergies
Toxiques : OH / Tabac
Caractéristiques des métrorragies :
Date des dernières règles
Différencier ménorragie et métrorragie
Date d'apparition
Apparition spontanée / provoquée
Couleur
Abondance (Quantification en nombre de serviettes
hygiéniques)
Signes fonctionnels associés :
Douleurs abdominales
Dyspareunies
Leucorrhées
AEG
Examen physique
Constantes :
T°C, FC, TA, FR :
Fièvre ?
Retentissement de l'anémie :
Tachycardie ?
Choc hémorragique
Tachypnée ?
Inspection :
Paleur ?
Spéculum :
Inspection de la vulve et du périnée
Confirmation des métrorragies
Elimination d'une pathologie cervicale
Inspection des parois vaginales
Frottis cervico-vaginal en absence de saignement si dernier
dépistage > 2 ans
Palpation :
Palpation abodominale :
Douleurs pelviennes ?
Signe d'irritation péritonéale ? :
o Douleur à la décompression brutale
Toucher vaginal (TV) :
Sensibilité d'un cul-de-sac vaginal ?
Masse latéro-utérine sensible ?
Examen bilatéral des seins :
Tendus ? Grossesse ?
Auscultation :
Souffle systolique fonctionnel d'anémie ?
Examens paracliniques
Biologiques
hCG plasmatique
NFS/Plaquettes
TP/TCA ± INR
CRP0
Ionogramme sanguin
Urée/Créatininémie
Groupage 1ère détermination / Rhésus / RAI
2e détermination également si transfusion immédiate
Imagerie
Echographie pelvienne abdominale et endo-vaginale :
Exploration de l'endomètre, du myomètre, de la cavité
utérine, des annexes et des ovaires
Biopsie cervicale en cas de lésion macroscopique +
Examen AnaPath
Hystéroscopie diagnostique + Biopsie endométriale +
Examen AnaPath
TDM ou IRM pelvienne
Bactériologiques
En cas de leucorrhées associées :
Prélèvements bactériologiqus cervico-vaginaux
Ablation et mise en culture d'un dispositif intra-utérin
suspect
Avec examen direct, mise en culture et ATBgramme
Etiologies
Ménorragies
Hémorragie d'origine utérine au moment des règles :
Durée > 7j
Abondance > 80ml
Ménorragies fonctionnelles
Absence de lésion organique
Hyperœstrogénie relative par insuffisance lutéale
Ménorragies organiques
Trouble de l'hémostase / TTT anticoagulant
Fibromes utérins
Polypes utérins
Hyperplasie atypique de l'endomètre
Adénomyose
Port d'un DIU en cuivre
Métrorragies
Hémorragie d'origine utérine en dehors des règles
Métrorragies fonctionnelles = Anovulation
Pas de pic de LH, pas d'ovulation
Pas d'ovulation, pas de corps jaune
Pas de corps jaune, pas de progestérone
Pas de progestérone, maintien de l'endomètre partiel par
l'imprégnation œstrogénique
Métrorragies fluctuantes
Métrorragies fonctionnelles d'ovulation
Métrorragies de milieu de cycle peu abondantes
Peuvent être associées à des douleurs pelviennes lors de
l'ovulation
Métrorragies post-ménopausiques
Atrophie de l'endomètre par carence œstrogénique
TOUTE METRORRAGIE POST-MENOPAUSIQUE EST
UN CANCER DE L'ENDOMETRE JUSQU'A
PREUVE DU CONTRAIRE !
Métrorragies organiques
TOUTE METRORRAGIE EST UNE GROSSESSE JUSQU'A
PREUVE DU CONTRAIRE !
Bénignes :
Fibromes utérins
Polypes utérins
Hyperplasie de l'endomètre
Adénomyose
Trouble de l'hémostase / TTT anticoagulant
Malignes :
Cancer de l'endomètre
Cancer du col de l'utérus
Tumeurs endocrines sécrétantes des œstrogènes
Aménorrhée
Spanioménorrhée
Absence transitoire de règle
Allongement de l'intervalle entre 2 règles
Syndrome pré-menstruel
Très fréquent (> 30% des femmes)
Physiopathologie
Augmentation de la perméabilité capillaire responsable d'un
œdème tissulaire interstitiel :
des seins : mastodynie
cérébral : signes neuropsychologiques
péritonéo-colique : troubles abdomino-pelviens
Examen clinique
Mastodynie / Tension mammaire
Ballonnement abdominal / Constipation
Irritabilité / Anxiété / Syndrome dépressif
Diminution des performances intellectuelles
Prise en charge thérapeutique
TTT ambulatoire :

Règles hygiéno-diététiques :
o Réduction des excitants (café, thé, tabac, OH)
o Réduction des sucres rapides au profit des sucres lents
o Restriction hydro-sodée modérée
TTT diurétique anti-aldostérone si tableau œdémateux
prédominant
TTT progestatifs de synthèse en 2e partie de cycle :
o PO jusqu'à la veille présumée des règles
o TTT local : Gel de progestérone pour application mammaire

TTT œstroprogestatifs PO