TD

CAT devant un SYNDROME PELVIEN DOULEUREUX

 PLAN DU TD
 I-Introduction

 II-Rappel anatomique

 III-Physiopathologie

 IV-Démarche diagnostique

 V-Etiologies
 V)-1-Etiologies de la douleur pelvienne aigue non fébrile
 V)-2-Etiologies de la douleur pelvienne aigue fébrile

 VI-Diagnostic différentiel ( Causes extra génitales )

 VII-Conclusion
 Introduction
 La douleur pelvienne aigue est une douleur évoluant depuis < 1 semaine , localisée en hypogastre, fosse
iliaque droite et/ou fosse iliaque gauche

 La douleur pelvienne aiguë est un motif fréquent +++ de consultation aux Urgences.

 Une éventuelle grossesse doit rapidement être éliminée chez les patientes en âge de procréer (dosage
plasmatique des βHCG).

 Les causes dépendront de l’âge +++ et du statut hormonal de la patiente, mais également du contexte
septique ou hémorragique.

 L’échographie est à privilégier en 1ère intention, par voie sus pubienne puis par voie endocavitaire.

 Le recours à l’imagerie en coupe (scanner ou IRM) est préconisé en 2e intention en cas d’échographie non
contributive ou d’incertitude diagnostique.

 Tout retard diagnostique peut avoir un impact sur la morbidité (fertilité, stérilité, douleurs chroniques).
Rappel anatomique
 Le pelvis est une cavité anatomique de forme conique à sommet inférieur et tronqué. Il communique en haut
avec la cavité abdominale, sa limite supérieure est le détroit supérieur (ligne entre bord supérieur du pubis et
promontoire), ses parois latérales sont ostéo-ligamento-musculaires

 Chez la femme, le pelvis contient d’avant en arrière :

• --Le bas appareil urinaire (urètre, vessie, portion terminale des uretères),
• --L’appareil génital (ovaires, trompes, utérus et vagin) :
--Les organes génitaux externes représentés par la vulve qui est constituée par les grandes lèvres, les petites
lèvres et le clitoris.
--Les organes génitaux internes constitués par les ovaires, les trompes de Fallope, l’utérus et le vagin,
• -- Une partie de l'appareil digestif (rectum, canal anal)
• --Les vaisseaux iliaques primitifs externes et hypogastriques traversent le pelvis et cheminent sur ses faces
latérales et postérieures

 Le périnée est situé à la partie inférieure du pelvis ,Il contient l’orifice vulvaire, l’orifice anal et les fosses ischio-
rectales.

 Le périnée est divisé en périnée urogénital antérieur et périnée colorectal postérieur.

 La ligne passant entre les tubérosités ischiatiques sépare ces deux zones.
(coupe sagittale médiane du pelvis - Imagerie par résonance magnétique - IRM)
 Physiopathologie

• 3 Voies principales en jeu :

 - Plexus pelvien : (vagin, col et isthme utérins, ligaments utérosacrés, culs-de-sac recto-
utérin, bas uretère, trigone vésical, recto sigmoïde) Douleur sacrée ou périnéale

 - Plexus hypogastrique : (corps utérin, tiers proximal des trompes, ligament large, calotte
vésicale) Douleur hypogastrique

 - Plexus aortique : (ovaires , portion distale des trompes, uretères rétro-ligamentaires)

Douleur en fosse iliaque, flancs et fosses lombaires
 Démarche diagnostique

L’INTERROGATOIRE

Déterminer :

• L'âge de la patiente
• La gestité + la parité
• Le groupage sanguin
• La DDR et L'âge gestationnel (si
la femme est enceinte)
 Rechercher les facteurs de risque

• - D’infection génitale haute antécédent d’IST, 1er rapports

sexuels précoces, grand nombre de partenaires sexuels,
manœuvre endo-utérine récente
• - De GEU antécédent de GEU, de salpingite, de chirurgie
tubaire, tabagisme, DIU
• - De torsion d’annexe (rarement sur annexe saine) kyste
ovarien connu
 Signes fonctionnels

Caractère de la douleur

Aigue Chronique

Cyclique Non cyclique

 Topographie

Douleur unilatérale pathologie Douleur pelvienne diffuse infection

annexielle génitale haute

Douleur avec irradiation lombaire Douleur avec scapulalgie épanchement

torsion d’annexe péritonéale (rupture tubaire de GEU)
 Intensité

Très intense Modérée

Torsion d’annexe Infection génitale haute

 Mode de début

Progressif Brutal

Infection génitale haute Rupture ou torsion de

kyste ovarien, rupture de
GEU
• Métrorragies GEU, Avortement, possible en
cas d’infection génitale haute (50% des cas)

• Syndrome fébrile Causes infectieuses

surtout ++

• SFU Infection génitale haute

(urétrite associée)

• Ténesme rectal en cas d’IGH

Abcès tubo-ovarien (ATO)

• Nausées et vomissements
aspécifiques
 SIGNES PHYSIQUES

• Instabilité hémodynamique (signe de • Irritation/défense péritonéale

gravité : tachycardie précédant
l’hypotension)
Evoque un hémopéritoine sur rupture
hémorragique de kyste ovarien ou sur
rupture de GEU
Rupture de GEU, torsion d’annexe, infection
génitale haute compliquée (abcès
tubo-ovarien, pelvipéritonite)

• TV
• Examen au spéculum
Signes d’infection génitale haute (cul de sac
Leucorrhées et/ou cervicite : infection
douloureux ), masse latérale (kyste ovarien),
génitale haute (peuvent être absents)
utérus bosselé augmenté de taille (fibrome)
. Métrorragies
 BILAN BIOLOGIQUE

• Test d’hCG urinaire qualitatif peut être utile en 1er lieu (bonne
sensibilité, bonne spécificité, coût faible)
• Dosage d’hCG quantitatif indispensable chez toute femme en période
d’activité génitale : oriente vers une GEU ou une cause obstétricale en cas de
positivité
• BU indispensable
• NFS Hyperleucocytose : IGH (surtout compliquée), nécrose, rarement
torsion d’annexe
• Anémie hémopéritoine
• CRP infection génitale haute (élévation importante si compliquée)
• Bactériologie :
. Prélèvements vaginaux et endocervicaux recherche de gonocoque,
Chlamydia, mycoplasme
. Ablation et examen bactériologique de DIU recommandée en contexte
d’IGH
 EXAMENS RADIOLOGIQUES

Echographie pelvienne associée au doppler si besoin

• Examen diagnostique de référence : échographie ± Doppler abdominale, des voies urinaires

et/ou pelvienne par voie abdominale et endovaginale
• Ne doit pas retarder une prise en charge chirurgicale en urgence
• IGH (indispensable) : épaississement de la paroi tubaire, épanchement intra-tubaire,
modification de flux des artères utérines, recherche d’abcès tubo-ovarien
• Pathologie annexielle : image annexielle pathologique le plus souvent retrouvée ± arrêt des
flux des artères utérines
• GEU : vacuité utérine (pour un taux d’hCG > 1500 UI/ml), sac extra-utérin ± embryon, masse
latéro-utérine, hémopéritoine, hématosalpinx
 Autres

- TDM abdomino-pelvienne en 2nd - IRM si CI au TDM (femme enceinte ++)

intention

- Biopsie d’endomètre : si doute : - Cœlioscopie : en cas d’instabilité

. Entre une grossesse arrêtée et une GEU : hémodynamique ou à but
rechercher des villosités choriales thérapeutique (torsion d’annexe,…)
. IGH : signes histologiques d’endométrite
 ETIOLOGIES

DOULEUR PELVIENNE AIGUE NON DOULEUR PELVIENNE AIGUE

FEBRILE FEBRILE

• CAUSES SECONDAIRES A LA GROSSESSE OU LE POST PARTUM:

GEU, Avortement spontané précoce , Rétention post-fausse • CAUSES SECONDAIRES A LA GROSSESSE OU LE POST PARTUM :
couche ,
GEU dans sa forme pseudo salpingitique, Avortement septique,
Complication du corps jaune gestationnel,
Nécrose aseptique du myome, Endométrite, Thrombophlébite
• AUTRES: Rupture du kyste ovarien, Hémorragie intra-
pelvienne,
kystique , Torsion d’annexe, Torsion de fibrome pédiculé , • AUTRES: Salpingite, Abcès tubo- ovarien (ATO)
Accouchement d’un myome sous muqueux par le col utérin
 DOULEUR PELVIENNE AIGUE NON
FEBRILE

CAUSES LIEES A LA GROSSESSES OU LE

POST PARTUM

Modes de présentation :
• Retard de règles (2-4 sem.)
• Risque multiplié x 3 si présence
d’un stérilet
• Douleurs abdominales basses +/-
métrorragies
• Douleurs abdominales basses +
lipothymie/syncope GEU
rompue! URGENCE VITALE car
risque d’hémorragie massive par
rupture du sac gestationnel ou de
la paroi tubaire
GEU
Triade diagnostique:
Localisation • 1. Taux de βHCG > 1500 UI/L
tubaire dans 97 % • 2. Vacuité utérine (ou « pseudo-sac
des cas ») a l’échographie
• 3. ET masse complexe annexielle
(extra-ovarienne +++)
TRT
• -Abstention Taux de βHCG < 1000mu/l avec décroissance du taux à 48h
d’intervalle
• -TRT médical GEU sans hémopéritoine avec état hémodynamique stable, pas
de saignement actif, βHCG < 5000mu/l , hématocrite stable
• -TRT chirurgical Taille > 3cm ,hémopéritoine > 100cc,ou état hémodynamique
instable TRT conservateur si possible
 Avortement spontané précoce

• Décroissance du taux d’hCG en 48

• Métrorragies d’abondance variable heures
• Douleur pelvienne à type de colique • A l’échographie = expulsion du sac
expulsive embryonnaire, parfois résidus intra-
utérins

PEC

• Avortement inévitable Hospitalisation, Voie d’abord ,FNS, Groupage,

Evacuation utérine, Uterotonique , Sérum anti D si besoin

• Avortement effectué Evacuation utérine s’il est incomplet, Abstention s’il est
complet (vacuité utérine a l’échographie)
Rétention post-fausse couche

Complication du corps jaune

gestationnel (hémorragique ou
kyste du corps jaune et ses
complications
DOULEUR PELVIENNE AIGUE NON
FEBRILE

AUTRES
 RUPTURE DE KYSTE OVARIEN

• Douleur pelvienne :
d’apparition brutale,
résolution spontanée et
complète en quelques
jours
• Echographie l'échographie qui
-Met en évidence un kyste
Très fréquent.
ovarien effondré associé à un
épanchement liquidien dans la
cavité péritonéale

PEC

• Le traitement est essentiellement médical. Il

consiste en une prise en charge antalgique qui
fait appel aux anti-inflammatoires.
 Hémorragie intra-kystique

Masse latéro-utérine Douleur pelvienne PEC : antalgie, repos,

douloureuse latéralisée, d’installation surveillance clinique et
- Echographie: kyste brutale biologique (NFS : risque de
ovarien de contenu rupture hémorragique(
hétérogène
 TORSION D’ANNEXE

• Douleur d’installation • Rare : 2 % des urgences

brutale ou rapidement gynécologiques. • Urgence chirurgicale :
progressive • Chez l’adulte, presque TOUJOURS sur délai > 6 heures ⇒
• Douleur intense, masse ovarienne préexistante, en nécrose de l’ovaire
constante général BENIGNE (tératome mature,
• Nausées, kyste fonctionnel ou organique bénin,
vomissements fibrome ovarien…).

Diagnostic : échographie / Doppler

• Congestion de l’ovaire (augmenté de taille),
• Trompe épaisse adjacente formant une masse inter-
utéro-ovarienne,
• Spire de torsion,
• Annexe déplacée dans 2/3 des cas,
• Utérus dévié du coté de
dans 50% des cas
 • Rare
Torsion de fibrome pédiculé • Diagnostic différentiel d’une torsion
d’annexe

• Un fibrome qui va être partiellement

évacué au niveau du col de l'utérus et
se retrouver en partie dans le vagin.
Accouchement d’un myome sous • Sont rares, sans danger, et ne
muqueux par le col utérin représentent qu'un risque mineur
d'infection suite à la nécrose
éventuelle des tissus. La prise en
charge est généralement chirurgicale
DOULEUR PELVIENNE AIGUE
FEBRILE

CAUSES LIEES A LA GROSSESSE

OU LE POST PARTUM

• Souvent observé après :
-Une grossesse intra-utérine
avec un stérilet en place ;
- Une tentatives illégales
d'interruption de grossesse
• Une échographie doit être
effectuée pour éliminer la
présence de produits de
conception retenus comme
cause possible
Avortement septique
• Avortement associé à un
syndrome infectieux local mais
• Sensibilité abdominale, avec
l'infection généralisée associée
est possible (septicémie, choc
septique, coagulation inter-
vasculaire disséminée "CIVD" et
insuffisance rénale).
• Hémocultures aérobies et
anaérobies sont effectuées pour
déterminer l'antibiothérapie.
une FNS, un bilan hépatique,
des concentrations
électrolytiques, la glycémie,
l'urée et la créatinine. Bilan
d’hémostase
• Fièvre égal ou supérieur a
38°c
ou sans défense ou
contracture ;
• Un écoulement purulent à
travers l'orifice cervicale et
une sensibilité utérine et
annexielle
• Le traitement de
l'avortement septique est un
traitement antibiotique
intensif, associé à une
évacuation utérine dès que
possible
 GEU dans sa forme pseudo
salpingitique

• La fièvre 38-39, associée à une • Seule la réalisation dans ce

• Les métrorragies étant
attribuées à une endométrite
hyperleucocytose et
accélération des marqueurs
biologiques de l’inflammation
oriente vers le diagnostic
d’infection génitale haute
contexte d’un dosage
systématique de l’HCG
permet de
diagnostiquer la GEU
 Nécrose aseptique du
myome

• Douleur pelvienne intense • Mauvaise • Echo : image en «

• Syndrome toxi-infectieux
avec fièvre (38-39°), pâleur
• Fibrome augmenté de
volume, ramolli, très
douloureux
vascularisation du cocarde » avec zone
fibrome à l’origine centrale de nécrose
d’une ischémie aiguë, entourée d’une
favorisée par la couronne d’œdème
grossesse
 Endométrite

• Fièvre : 38.5 - 39 jusqu’à 40 C°,

• Facteurs favorisants :
-Hyperthermie pendant le travail,
• L'endométrite est la
-Rupture prématurée des
membranes,
-Toucher vaginaux répétés après la
rupture des membranes,
-Travail prolongé,
-Manœuvres endo-utérines :
Césarienne, forceps, délivrance
artificielle, révision utérine
- Pouls accéléré, état général +/-
altéré,
- Douleurs pelviennes à la
première cause de fièvre
du post-partum dont le mobilisation utérine,
- Gros utérus mou et douloureux,
début est souvent
- Utérus mal involé avec stagnation
précoce soit 3 à 5 jours
de la HU et col béant,
après
- Lochies abondantes, sales et
nauséabondes ± hémorragiques si
endométrite hémorragique.

• Prélèvements de lochies avec examen direct, • L'écho-doppler pelvienne abdominale et

mise en culture et antibiogramme, endovaginale permet : • Traitement
- Hémocultures à la recherche des germes aéro antibiotique
et anaérobies si fièvre >38.5°, - d'éliminer une rétention placentaire • Traitement
- Bandelette urinaire ± examen partielle, utéro-tonique
cytobactériologique urinaire (ECB ),NFS;CRP - de rechercher une thrombose veineuse • Surveillance
profonde pelvienne
 Thrombophlébite pelvienne
• Fièvre • Il s'agit d'une phlébite d'une
• Douleurs abdomino- veine du tronc utérin ou utéro-
pelviennes latéralisées, ovarien. C'est une
avec parfois des signes complication d'une
urinaires à type de dysurie, endométrite. Le diagnostic est
pollakiurie et rétention difficile
• Traitement :
Antibiothérapie adaptée aux germes
associée à une héparinothérapie à
dose curative
• Sensibilité latéro-utérine
• TV : le cul de sac est
douloureux à bout de doigt
L’échographie-doppler est peu
performant.
Le scanner voire l’IRM
pelvienne complète
l’échographie Doppler
pelvienne pour faire le
diagnostic.
DOULEUR PELVIENNE AIGUE
FEBRILE

AUTRES
 Salpingite

• Douleurs hypogastriques • Sensibilité,

récentes unilatérales ou douleur limitée • NFS pour rechercher
bilatérales, parfois intenses, à l'hypogastre, une hyperleucocytose ;
irradiant vers les lombes, les parfois défense. • La VS et CRP ne sont
cuisses, les organes génitaux Au TV, on retrouve: augmentées
externes, Mobilisation qu'inconstamment au
Syndrome infectieux : fièvre utérine début de l'infection
souvent élevée +/– frissons ; le douloureuse, • β-hCG pour éliminer
plus souvent l'état général est Douleur vive des une GEU
conservé, leucorrhées culs-de-sac • Prélèvements
abondantes et jaunâtres (parfois vaginaux latéraux, bactériologiques, afin
purulentes) Parfois d’identifier le germe
parfois métrorragies empâtement en cause et de réaliser
Signes fonctionnels urinaires : douloureux des un antibiogramme
pollakiurie, brûlures culs-de-sac, ou
mictionnelles, masse annexielle
signes d'irritation péritonéale
discrets : nausées, ballonnement, • Le traitement: ATBtherapie, y compris pour le
partenaire.

• Fièvre. • Les abcès tubo-ovariens
• Douleur pelvienne
spontanée
• Des troubles digestifs à
type de diarrhée peuvent
également être
observés en présence d’un
ATO
• Syndrome
Inflammatoire : CRP et
hyperleucocytose (mais qui
peuvent être absentes)
• La bactériologie : micro-
organisme(s) pathogène(s) au
prélèvement vaginal
ou à la ponction de l’abcès
Abcès tubo ovarien
• Douleur annexielle
(ATO) regroupent les provoquée et/ou
pyosalpinx, les abcès de douleur à la mobilisation
l’ovaire, les ATO utérine, avec, dans les cas les
proprement dits et les plus typiques, une masse
collections abcédées du annexielle au
Douglas d’origine génitale toucher vaginal
• L’échographie met en • TRT : Associer
évidence une ou l’antibiothérapie à
plusieurs masses latéro- l’évacuation
utérines hétérogènes de l’ATO par la colpotomie
mesurant au moins 3 Postérieure, la laparotomie
centimètres et la cœlioscopie
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
 CONCLUSION

• Les algies pelviennes aiguës, constituant le motif de consultation le plus

fréquent en gynécologie
• Les différents moyens d'investigations que sont l'interrogatoire, l'examen
clinique, les examens biologiques et morphologiques
• Elles nécessitent une prise en charge standardisée afin de ne pas
méconnaître un diagnostic urgent, potentiellement létal
• Du fait de leur gravité potentielle, elles peuvent engager le pronostic vital
de la patiente, ou bien le pronostic de fertilité de la patiente