Bilan Diagnostic en Kinésithérapie

BILAN AVC
HEMIPLEGIE DROITE / GAUCHE

Patient/Nom : Prénom : N° de sécurité sociale :

(Cette rubrique n’a pas à être complétée lorsque l’ordonnance est jointe à la présente fiche BDK)
Prescripteur/ Docteur : N° assurance maladie :

Date de la prescription médicale : S’agit-il d’une prescription quantitative : OUI NON

Y-a-t-il des séances de kinésithérapie antérieures pour cette indication : OUI NON Ne sait pas
Si OUI : Date de début de la prise en charge : Nombre de séance/semaine :
Latéralité : ATCD :
Date de l’AVC : Ttt médicamenteux :

Bilan des fonctions Initial (le …../…../…..) Intermédiaire (le …../…../…..) Final (le …../…../…..)
supérieures
Aphasie
Apraxie
Héminégligence

Bilan des troubles associés Initial Intermédiaire Final

Respiratoire
Déglutition
Dysarthrie
Vésico-sphinctérien

Bilan de la douleur Initial Intermédiaire Final

Localisation
Mécanique
Inflammatoire
EVA /10

Bilan Cutané et trophique Initial Intermédiaire Final

Escarre
Phlyctène
Desquamation
Hypersudation
Rougeur
Chaleur
OEdème
Amyotrophie
Bilan Articulaire Initial Intermédiaire Final
Diastasis Gléno-Huméral
Flessum
Recurvatum
Equin

Bilan Musculaire Initial Intermédiaire Final

Amyotrophie
Déficit de Force
Déficit d’endurance

Bilan de la sensibilité Initial Intermédiaire Final

Déficit sensibilité sup.
Déficit sensibilité profd

Bilan moteur Initial Intermédiaire Final

Spasticité du MS
Spasticité du MI
Clonus
Motricité dissociée
Motricité archaïque
Contrôle articulaire :
-Hanche
-Genou
-Cheville-Pied
-Epaule
-Coude
-Poignet-Main
Réactions de
redressement NEM
Réactions de protection
Parachutes

Bilan fonctionnel Initial Intermédiaire Final

Equilibre assis
Equilibre debout
Transferts
Habillage
Toilette
Repas
Marche
Aide technique

Autres particularités du bilan : Tampon d’identification du

Masseur-Kinésithérapeute :

Objectifs de la rééducation : Date de réalisation du bilan :