GYNECOLOGIE

Pharmacie 4e année
Année 2009-2010
 PLAN
• Hémorragie génitale
• Aménorrhée
• Douleurs pelviennes chroniques
• Douleurs pelviennes aiguës
• Syndrome prémenstruel
• Endométriose
• Contraception
• Nodules mammaires
• Cancers de l’utérus
• Surveillance médicale de la grossesse
• Grossesse extra-utérine
• Métrorragies et grossesse
• HTA et grossesse
HEMORRAGIE GENITALE
 DEFINITIONS
• Règles normales
- durée moyenne d’un cycle 28 à 30 jours
- durée moyenne des règles 3 à 7 jours
- abondance difficile à chiffrer, 50-100 ml en
moyenne
- constituées de sang rouge principalement
artériel, incoagulable (pas de caillot)
 DEFINITIONS
• Hémorragie génitale
Tout saignement survenant en-dehors des règles
normales
 Ménorragies
Règles dont la durée est augmentée
 Métrorragies
Saignement d’origine utérine en-dehors des règles
 Ménométrorragies
Association de saignements entre les règles et de
règles prolongées
 ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
La démarche diagnostique comporte 3 étapes
essentielles:
- Classer la patiente dans sa période de vie
génitale: enfance, adolescence, période d’activité
génitale, pré-ménopause et post-ménopause
- Identifier le niveau de l’arbre génital
responsable du saignement: vulve, vagin, col,
utérus, trompes ou ovaires
- Éliminer en priorité la grossesse et les différents
cancers
 ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
• L’hémorragie génitale peut être d’origine organique
(lésion sous-jacente) ou fonctionnelle (mauvaise
régulation hormonale de l’endomètre)
• Hémorragies d’origine fonctionnelle
o En période pubertaire
- Ne pas passer à côté d’une grossesse !
- Insuffisance lutéale (imprégnation insuffisante en
progestérone de l’endomètre en 2e partie de cycle 
mauvais développement et desquamation
anarchique)
- Atrophie endométriale (absence totale de sécrétion
hormonale)
 ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
o En période d’activité génitale
Question primordiale: grossesse ou non ?
Causes d’hémorragies de début de grossesse (cf):
- GEU
- Grossesse intra-utérine évolutive
- Grossesse intra-utérine arrêtée
- Môle hydatiforme
Causes d’hémorragies hors grossesse:
- Ovulation, insuffisance lutéale, anovulation
- Anomalie constitutionnelle de l’hémostase
 ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
o À la ménopause
Surtout pré-ménopause (cycles irréguliers et
dysovulatoires)
- Hyperplasie de l’endomètre (persistance sécrétion
d’œstrogènes, absence de progestérone)
- Atrophie endométriale (carence en œstrogènes, plus
tardive)
Point important: ne pas passer à côté d’un cancer !
En post-ménopause (1 an après l’arrêt des règles), toute
métrorragie doit être considérée comme organique
o À part: les causes iatrogènes
minipilule, stérilet, anticoagulants
 ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
• Hémorragies d’origine organique
- Causes vulvo-vaginales: traumatiques, vulvo-vaginite
aiguë (éliminer un corps étranger chez la fillette),
polypes, cancer (dont adénocarcinome vaginal
secondaire à l’exposition in utero au Distilbène®)
- Causes cervicales: cancer du col ++, traumatiques,
polypes, ectropion, endométriose cervicale
- Causes utérines: cancer de l’endomètre++, infection =
endométrite, fibromes, polypes, endométriose
(adénomyose)
- Causes annexielles: tumeurs de la trompe ou de
l’ovaire, infection = salpingite, endométriose
 ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
• Éléments de la démarche diagnostique:
- Interrogatoire et examen clinique (évaluation du
stade pubertaire)
- Au moindre doute, dosage des β-hCG plasmatiques
- Courbe ménothermique
recherche un aspect biphasique = ovulation
évalue la qualité de la 2e phase = sécrétion de
progestérone
- Dosages hormonaux (œstradiol, progestérone, FSH,
LH, prolactine)
- Échographie pelvienne
- Biopsie d’endomètre en cas de doute
AMENORRHEE
 DEFINITIONS
• Aménorrhée = absence de menstruations
 Aménorrhée primaire = non-apparition des
règles après 18 ans
 Aménorrhée secondaire = disparition des
menstruations depuis au moins 3 mois
 AMENORRHEE SECONDAIRE
PRINCIPALES ETIOLOGIES
• Toujours éliminer une grossesse !
• Causes utérines
- Sténose cicatricielle complète du col utérin
(ATCD de chirurgie cervicale)
- Synéchies utérines traumatiques (ATCD de
chirurgie utérine)
- Synéchies tuberculeuses (terrains particuliers)
 AMENORRHEE SECONDAIRE
PRINCIPALES ETIOLOGIES
• Causes extra-utérines
Le contexte peut être évocateur:
- Amaigrissement majeur  anorexie mentale
- Signes de virilisation  hyperandrogénie
(tumeur, hyperplasie congénitale des
surrénales)
- Maladie générale sévère: diabète, cirrhose,
dysthyroïdies, hypercorticisme, insuffisance
surrénalienne, tuberculose…
 AMENORRHEE SECONDAIRE
PRINCIPALES ETIOLOGIES
En l’absence de contexte évocateur
- Causes hypothalamo-hypophysaires: tumeurs,
syndrome de Sheehan, causes psychogènes
- Hyperprolactinémie avec ou sans galactorrhée;
adénome à prolactine / hyperprolactinémie non
tumorale (médicaments, hypothyroïdie,
insuffisance rénale, hépatique)
- Causes ovariennes: castration (chirurgie, RT, CT),
dysgénésie gonadique, ménopause précoce,
SOPK
 AMENORRHEE PRIMAIRE
PRINCIPALES ETIOLOGIES
• Imperforation hyménéale
• Absence congénitale de vagin
• Si CSS normaux, envisager les atteintes
utérines, cicatricielles ou infectieuses
• Si CSS absents, évoquer syndrome de Turner
et autres dysgénésies ovariennes, retard
pubertaire simple, causes générales,
endocrinopathies, syndrome de Kallman de
Morsier…
• Ne pas oublier la grossesse, rare mais possible
DOULEURS PELVIENNES
CHRONIQUES
DOULEURS DE L’APPAREIL GENITAL
 ORIGINE UTERINE
o Corps utérin
• Syndrome prémenstruel (cf)
• Dysménorrhée (ou algoménorrhée)
Très fréquente (plus de la moitié des femmes)
Ischémie et nécrose de l’endomètre + contractions du
myomètre
• Syndrome intermenstruel (syndrome du 15ème jour)
Douleur modérée (pesanteur) ± gonflement abdominal et
hémorragie de faible abondance
• Adénomyose
Douleurs menstruelles, dyspareunies
• Fibromes
Nécrobiose ou compression des organes de voisinage
DOULEURS DE L’APPAREIL GENITAL
o Col utérin
• Dysménorrhée cervicale
Hypertonie cervicale, femmes jeunes, nulligestes
Douleurs prémenstruelles
• Cervicite
• Endométriose cervicale
Douleurs prémenstruelles
Lésions bleutées du col à l’examen au spéculum
DOULEURS DE L’APPAREIL GENITAL
 ORIGINE TUBAIRE
• Séquelles d’infection génitale
ATCD de salpingite
Adhérences  cœlioscopie
• Endométriose tubaire
Douleurs prémenstruelles, puis pré- et post-
menstruelles
Lésions bleutées à la surface des trompes 
cœlioscopie
DOULEURS DE L’APPAREIL GENITAL
 ORIGINE OVARIENNE
• Tumeurs et kystes volumineux
 nécrose, saignements, torsion d’annexes
• Kystes endométriosiques
• Ovaires polykystiques
Diagnostic à évoquer devant l’association de cycles
longs, douleurs pelviennes et infécondité
 Confirmation par la cœlioscopie
DOULEURS DE L’APPAREIL GENITAL
 ORIGINE LIGAMENTAIRE
• Malposition utérine (syndrome de Masters et
Allen)
Douleurs lombosacrées, aggravées par la fatigue,
l’orthostatisme, soulagées par le décubitus;
dyspareunies profondes
Hypermobilité de l’utérus ± rétroversion à l’examen
clinique
- Traumatismes obstétricaux (accouchements
difficiles)
- Fatigabilité ligamentaire constitutionnelle
 DOULEURS D’ORIGINE EXTRA-
GENITALE
 ORIGINE PERITONEALE
• Séquelles adhérentielles post-infectieuses
Diagnostic sur la cœlioscopie
• Endométriose
Peut atteindre l’ensemble du péritoine
Dysménorrhée, dysurie, défécation douloureuse,
dyspareunies profondes
Diagnostic sur la cœlioscopie: lésions bleutées du
péritoine
 ORIGINE PERINEALE
Troubles de la statique pelvienne, prolapsus
 DOULEURS D’ORIGINE EXTRA-
GENITALE
 ORIGINE DIGESTIVE
Colopathies fonctionnelles
Tumeurs rectales
Endométriose digestive
 ORIGINE URINAIRE
Infections urinaires
Cystalgies à urines claires (dysurie avec ECBU stérile)
Endométriose urinaire
 ORIGINE RHUMATOLOGIQUE, NEUROLOGIQUE
Hernie discale, ostéo-arthrite, canal médullaire étroit, tumeur
neurologique…
 Diagnostic d’élimination: algies périnéales essentielles
DOULEURS PELVIENNES AIGUES
 EN RAPPORT AVEC UNE GROSSESSE
• Toujours évoquer une GEU !
Dosage quantitatif de β-hCG plasmatiques
Si résultat positif, échographie gynécologique
• Si grossesse intra-utérine :
- Grossesse môlaire
- Fausse-couche spontanée
- Simples contractions utérines
- Torsion d’annexe
 EN-DEHORS DE LA GROSSESSE
• Infection génitale haute : Salpingite aiguë
Douleurs pelviennes diffuses, tableau infectieux ± sévère,
leucorrhée purulente et fétide, signes d’irritation
péritonéale: nausées, vomissements, diarrhée
Palpation abdominale: douleur ± défense
TV: douleur diffuse, à la mobilisation utérine, à la
palpation des culs-de-sac vaginaux latéraux, du cul-de-
sac de Douglas; parfois impossible
 Prélèvements bactériologiques de la leucorrhée /
spéculum
NFS, VS, CRP
échographie, cœlioscopie
 EN-DEHORS DE LA GROSSESSE
• Autres causes ovariennes
- Torsion d’annexe
Torsion du pédicule vasculaire de l’ovaire  risque de nécrose
Douleur brutale unilatérale ± défense, masse douloureuse à la
palpation abdominale ou au TV
Tableau moins franc si torsion incomplète ou spontanément
résolutive
- Hémorragie du corps jaune
Hémorragie intra-kystique ou hémopéritoine
• Causes extra-ovariennes
- Digestives (appendicite, colite spasmodique, occlusion
aiguë)
- Urologiques (pyélonéphrite, colique néphrétique)
SYNDROME PREMENSTRUEL
 SYNDROME PREMENSTRUEL
• Cortège de manifestations apparaissant dans la semaine
précédant les règles, et disparaissant soit la veille de la
menstruation, soit au premier jour de celle-ci
- Signes mammaires
Mastodynies, seins augmentés de volume, congestifs,
sensibles à la palpation
- Congestion pelvienne
Sensation de pesanteur douloureuse, ballonnement intestinal
- Troubles psychiques
Le plus souvent mineurs: instabilité caractérielle, irritabilité et
anxiété
- Manifestations extra-génitales
Céphalées, migraines cataméniales, œdèmes par rétention
hydrosodée, pollakiurie, herpès cataménial
ENDOMETRIOSE
 ENDOMETRIOSE
• Pathologie affectant les femmes en âge de procréer; une
des premières causes de dysménorrhée chronique
• Développement, dans divers tissus, de foyers cellulaires
ayant les caractères de l’endomètre, donc se modifiant au
cours du cycle hormonal
- Myomètre = adénomyose
- Autres structures génitales :
. Col utérin
. Trompes utérines
. Ovaires
. Ligaments utérins
- Structures extra-génitales :
. Péritoine
. Appareils digestifs, urinaires
 ENDOMETRIOSE
• Signes cliniques
- SF: douleurs menstruelles chroniques (tardives, 2ème
ou 3ème jour des menstruations  fin des règles),
dyspareunies, troubles digestifs (constipation,
défécation douloureuse, rectorragies cycliques),
troubles urinaires (dysurie)
- examen: utérus augmenté de volume, dur à la
palpation; douleurs à la palpation des ligaments utéro-
sacrés, des cul-de-sac vaginaux latéraux et de Douglas,
des ovaires; foyers d’endométriose visibles sur le col
(spéculum)
• Diagnostic parfois porté au cours d’un bilan
d’infertilité
 ENDOMETRIOSE
• Examens complémentaires
- Hystérographie ou hystéroscopie: cryptes glandulaires
partant de l’endomètre et s’enfonçant dans le
myomètre
- IRM: examen non invasif
- Cœlioscopie +++
permet le diagnostic de certitude et précise l’étendue des
lésions
 nodules bleutés à la surface du tractus génital, du
péritoine, des organes de voisinage
 adhérences entre organes (utérus, annexes, intestin)
CONTRACEPTION
 EFFICACITE DES PRINCIPALES
METHODES CONTRACEPTIVES
Méthode Indice de Pearl
= (nb de grossesses
accidentelles / nb de cycles
observés) x 1200
Œstroprogestatifs combinés 0%
Progestatifs 0,5-2%
Dispositif intra-utérin 0,5-2%
Préservatif 0,6-0,8%
Spermicides 0,6-6,8%
Obturateurs féminins 8-17%
Méthodes naturelles 1-30%
 CONTRACEPTION HORMONALE
• CONTRACEPTION ORALE
Moyen le plus utilisé, facile et réversible
But = empêcher une grossesse :
. soit en inhibant l’ovulation (rétrocontrôle négatif
hypothalamo-hypophysaire)
. soit en modifiant la structure de l’endomètre
(atrophie)
. soit en modifiant la glaire cervicale (impénétrable
par les spermatozoïdes)
 Œstroprogestatifs
 Progestatifs
 CONTRACEPTION HORMONALE
• Œstroprogestatifs
Œstrogène = éthynilestradiol (EE)
Progestatif = dérivé de la 19-nortestostérone (1ère, 2ème ou
3ème génération)
à part : acétate de cyprotérone, d’action
antiandrogénique (seul dans Androcur®, associé à EE
dans Diane 35®)
Mode d’action :
- Inhibition de l’ovulation
- Modification de la glaire cervicale
- Modification de l’endomètre
- Diminution de la mobilité tubaire
 CONTRACEPTION HORMONALE
Pilules séquentielles, contenant 50 μg EE (normodosées)
et progestatif seulement en fin de plaquette :
pratiquement plus utilisées (sauf post-abortum)
(Ovanon®)
Pilules combinées, EE et progestatif à dose constante
(monophasique) ou à dose variable (bi- ou
triphasique), normodosées (Stédiril®) ou minidosées
(15 à 30 μg EE) (Cycléane 20®, Mélodia®)
Prescription 21 jours par cycle puis pause de 7 jours (ou
sans interruption, 28 cp dont 7 sans produit actif 
moins de risque d’oubli)
Début 1er jour du cycle = 1er jour des règles
 CONTRACEPTION HORMONALE
• Microprogestatifs « micropilule »
Ne contiennent qu’un dérivé de la 19-
nortestostérone administré en continu et à
heure fixe (Microval®, Cérazette®)
Agissent exclusivement au niveau périphérique :
- Modification de la glaire cervicale
- Modification de l’endomètre
- Ralentissement de la mobilité tubaire
 Pas de blocage de l’ovulation
Idem pour les implants de progestatif (Implanon®)
 CONTRACEPTION HORMONALE
• Macroprogestatifs
Dérivés de la 17-hydroxyprogestérone (pregnane) ou de la 19-
norprogestérone (norpregnane) administrés 21 jours par
mois (Lutéran®, Lutényl®)
Utilisation habituelle : traitement de l’insuffisance lutéale, THS
de la ménopause, endométriose… contraception (hors
AMM)
Mode d’action idem OP:
- Inhibition de l’ovulation
- Modification de la glaire cervicale
- Modification de l’endomètre
- Diminution de la mobilité tubaire
Idem pour injections de progestatifs retard (Dépo-provéra®
IM/3 mois)
 CONTRACEPTION LOCALE
• Dispositif intra-utérin (DIU)
Stérilet au cuivre (Nova T®)
Stérilet aux progestatifs (Miréna®)
Mode d’action :
- Au niveau de l’endomètre = réaction
inflammatoire ± atrophie (progestatifs)
- Au niveau de la glaire cervicale = diminution de
mobilité des spermatozoïdes ± raréfaction de la
glaire (progestatifs)
 Éviter les anti-inflammatoires
 CONTRACEPTION LOCALE
• Spermicides
Agent tensio-actif qui détruit les spermatozoïdes + agent
antibactérien
Crèmes, gelées, ovules, tampons…introduits dans le vagin
10 min avant le rapport, efficacité 3 heures
Souvent utilisés avec un autre moyen de contraception
local
• Obturateurs féminins
Diaphragme ou cape cervicale, placés en avant de
l’orifice cervical, en association avec une gelée
spermicide, retiré 6 à 8 h après le rapport
• Préservatifs
Seul moyen efficace contre les MST
 CONTRACEPTION « NATURELLE »
• Coït interrompu
• Méthodes ce continence périodique
- Méthodes OGINO, KNAUS
- Courbe de température
- Méthode Billings (auto-observance de la glaire
cervicale)
 Abstinence en période péri-ovulatoire
 CONTRACEPTION D’URGENCE POST-
COÏTALE
• Progestatif
lévonorgestrel (Norlevo®) 1 cp à prendre si
possible dans les 24h suivant le rapport à
risque (efficacité 95%), possible jusqu’à 3
voire 5 jours mais efficacité moindre
en vente libre dans les pharmacies
• DIU au cuivre
À poser dans les 5 jours suivant l’ovulation
théorique (efficacité proche de 100%)
NODULES MAMMAIRES
 NODULE MAMMAIRE
• Tumeur bénigne (2/3)
- Fibro-adénome
- Maladie fibrokystique
- Tumeur phyllode, kyste, lipome…
• Tumeur maligne (1/3)
Le plus fréquent des cancers de la femme (1 femme sur 10)
Pics de fréquence à 55 ans et 70 ans
 Diagnostic sur :
. Examen clinique
Inspection (face, profil, à jour frisant)
Palpation (quadrant par quadrant + prolongement axillaire)
. Examens complémentaires
Mammographie, échographie, biopsie
 CANCER DU SEIN
• Facteurs de risque
- Familiaux :
. ATCD familiaux de cancer du sein ou d’autres cancers
(ovaire+++, endomètre, côlon-rectum)
- Personnels :
. ATCD personnels de cancer sein, ovaire, endomètre, côlon-
rectum
. Mastopathie bénigne
. Exposition aux estrogènes endogènes (puberté précoce,
ménopause tardive, nulliparité ou pauciparité, première
grossesse tardive, anovulation, ovaires polykystiques) ou
exogènes (prise d’une hormonothérapie substitutive
prolongée au delà de 10 voire 5 ans)
. Absence d’allaitement
 CANCER DU SEIN
• Signes cliniques évocateurs de malignité
- Tumeur dure, indolore, à contours irréguliers,
adhérente à la peau ou au mamelon, ulcérée à la
peau
- Écoulement mamelonnaire sanglant, maladie de
Paget (eczéma du mamelon)
- Squirrhe atrophique de la femme âgée
(rétraction du sein)
- Adénopathies axillaires dures, indolores ± fixées
entre elles ou au creux axillaire
 CANCER DU SEIN
• Examens complémentaires
- Mammographie
Opacité à contours spiculés (irréguliers), de taille
inférieure à la palpation (halo inflammatoire), foyers
de microcalcifications
- Échographie
Image solide hypoéchogène de contours irréguliers avec
cône d’ombre postérieur
- Cytoponction (-)
- Biopsie (++)
Biopsie à l’aiguille ou biopsie exérèse
 Le diagnostic de cancer est histologique
CANCERS DE L’UTERUS
 CANCER DE L’ENDOMETRE
• Fréquence maximale en périménopause (64 ans)
• Cancer hormonodépendant : œstrogènes
 Facteurs de risque = hyperœstrogénie relative ou
absolue
- Obésité +++ (conversion androgènes  œstrogènes
dans le TA); HTA et diabète souvent associés
- Nulliparité, pauciparité, 1ère grossesse tardive
- Puberté précoce, ménopause tardive
- Anovulation (insuffisance lutéale, hyperœstrogénie
relative); SOPK
- THS à base d’œstrogènes seuls (sans progestatifs)
• Facteurs génétiques (syndrome de Lynch) 4 à 11%
 CANCER DE L’ENDOMETRE
• Signes cliniques
- Signes fonctionnels
. Métrorragies (90%)
Hémorragies de sang rouge ou noirâtre, irrégulières,
répétées
Très évocatrices en période post-ménopausique, mais
souvent confondues avec des hémorragies
fonctionnelles avant
. Leucorrhée rosée ou purulente
. Hydrorrhée (rare)
. Douleurs (tardives)
. Signes généraux (tardifs)
 CANCER DE L’ENDOMETRE
- Signes physiques
Examen clinique souvent peu parlant
Spéculum: parfois polype sentinelle au niveau
du col
TV: utérus parfois augmenté de taille pour l’âge,
en général mobile et indolore
Examen des seins +++ (cancer du sein sur même
terrain)
 CANCER DE L’ENDOMETRE
• Examens complémentaires
- Échographie
Par voie abdominale et vaginale
Mise en évidence d’une muqueuse épaisse (> 5 mm) avec un
bourgeon tumoral irrégulier, recherche d’une pénétration
myométriale, d’une atteinte des ovaires
- Hystéroscopie
Visualise les lésions: typiquement, formation végétante au
niveau de la cavité utérine, saignant au contact
Guide le curetage biopsique +++
 Seule la biopsie (l’examen histologique) va assurer le
diagnostic positif de cancer de l’endomètre+++
- IRM
Permet le bilan d’extension
 CANCER DU COL DE L’UTERUS
• Secondaire à des lésions cervicales pré-existantes
(condylomes puis dysplasies) sur infections du col par le
papillomavirus (HPV)
 Épidémiologie idem MST; facteurs de risque :
- 1ers rapports sexuels précoces (<17 ans), partenaires
multiples++
- Multiparité, 1ère grossesse précoce, bas niveau socio-
économique, mauvaise hygiène génitale
- Tabagisme
- Déficits immunitaires (VIH)
- Contraception œstroprogestative ?
 Intérêt du dépistage par frottis cervicovaginal, examen
simple et fiable (intervalle entre première transformation
cellulaire et cancer invasif = 13 ans)
 CANCER DU COL DE L’UTERUS
• Signes cliniques
- Signes fonctionnels
. Métrorragies de sang rouge, irrégulières, répétées,
provoquées (toilette, rapports sexuels, examen
gynécologique) ou spontanées (plus tardives)
. Leucorrhée ± sanglante
. Douleurs pelviennes, symptômes vésicaux ou rectaux (tardifs)
- Découverte fréquente sur dépistage par FCV ou examen
clinique systématique
- Signes physiques
. Spéculum: augmentation de volume du col, bourgeon
irrégulier et friable, ulcération
. TV: lésion indurée et irrégulière
 CANCER DU COL DE L’UTERUS
• Bilan complémentaire
- Biopsie
 diagnostic positif et type histologique
- Examen clinique du pelvis sous AG
Examen au spéculum avec test au Lugol, TV, TR
 extension locorégionale
- Échographie, scanner et surtout IRM +++
± rectoscopie, cystoscopie, UIV
+ RP
 extension locorégionale et à distance
- Marqueurs tumoraux (SCC, ACE)
 évolution de la tumeur
SURVEILLANCE MEDICALE DE LA
GROSSESSE
 CONSULTATIONS
• Une consultation au cours du 1er trimestre, puis une par mois à
partir du 4ème mois de grossesse
• Première consultation
- Confirmer la grossesse
Aménorrhée, signes sympathiques de grossesse, recherche de β-hCG
urinaire antérieure
Si difficile, dosage de β-hCG plasmatique
- Déterminer le terme de la grossesse
Par l’interrogatoire (premier jour des dernières règles détermine le
nombre de semaines d'aménorrhée (SA), 2 semaines de plus que le
terme en semaines de grossesse) ou par l’échographie
Double intérêt:
- Médical: connaître la date prévue du terme de la grossesse (41 SA
ou 39 semaines de grossesse)
- Légal: déclaration de la grossesse à la SS et à la CAF (16 SA au plus
tard), congés prénataux
 CONSULTATIONS
- Évaluer le terrain et les facteurs de risque
ATCD médicaux, gynécologiques, obstétricaux, anomalies héréditaires,
prise de médicaments
FDR de grossesse pathologique (âge et poids extrêmes, drogues,
alcool, tabac, niveau socio-économique)
- Examen physique
Poids, pression artérielle, auscultation cardio-pulmonaire, examen
gynécologique
- Examens complémentaires
. Bandelette urinaire: glycosurie et albuminurie
. Biologiques: groupe rhésus si non déterminé, RAI, sérologies
toxoplasmose et rubéole en l’absence de résultat positif antérieur,
sérologie syphilis, sérologie VIH à proposer
. Échographie
- Conseils d’hygiène de vie
 CONSULTATIONS
• Consultations ultérieures
- Interrogatoire
Mouvements actifs fœtaux, métrorragies, contractions
utérines anormales, fièvre, prurit…
- Examen physique
Poids, pression artérielle
Hauteur utérine, présentation fœtale, toucher vaginal
Activité cardiaque fœtale au doppler
• Consultation d’anesthésie
Au cours du 8ème mois, obligatoire si une césarienne est
programmée
 EXAMENS BIOLOGIQUES
1er 4ème mois 5ème mois 6ème mois 7ème mois 8ème mois 9ème mois
trimestre
Sérologie Si négative Si négative Si négative Si négative Si négative Si négative Si négative
toxoplasmose
Sérologie Si négative
rubéole
Sérologie Oui
syphilis
Sérologie VIH À proposer

Ag HBS Oui

RAI Oui Oui Si Rh - ou Si Rh - ou

ATCD de ATCD de
transfusion transfusion
BU Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui

NFS Oui

Recherche de Oui
diabète
gestationnel
Prélèvement Oui
vaginal (Str.
agalactiae)
 ECHOGRAPHIES
• 3 échographies préconisées et prises en charge
au cours d’une grossesse normale
• 1ère échographie: entre la 10ème et la 12ème SA
Diagnostic de grossesse, nombre d’embryons,
vitalité (activité cardiaque à partir de 7 SA)
Datation de la grossesse sur longueur crânio-
caudale
Dépistage précoce de malformations ou de signes
échographiques d’anomalies chromosomiques
(clarté nucale  trisomie 21)
 ECHOGRAPHIES
• 2ème échographie: entre la 20ème et la 22ème SA
= échographie « morphologique »
Morphologie fœtale, biométrie fœtale
Étude du liquide amniotique, du placenta, du cordon,
doppler
• 3ème échographie: entre la 31ème et la 33ème SA
= échographie « de croissance »
Idem 2ème échographie
+ présentation du fœtus
+ score biophysique de bien-être fœtal (Manning)
• Au moindre doute ou en cas d’anomalie maternelle ou
fœtale, répéter les échographies
GROSSESSE EXTRA-UTERINE
 GROSSESSE EXTRA-UTERINE
• Pathologie fréquente (2% des grossesses) et
grave (1ère cause de mortalité maternelle au
1er trimestre)
• Nidation de l’œuf en-dehors de la cavité
utérine
• Le plus souvent dans la trompe utérine (95%),
parfois dans l’ovaire, la corne utérine, le col
utérin, la cavité abdominale (épiploon, anses
digestives)
 GROSSESSE EXTRA-UTERINE
• Facteurs favorisants
- MST (Chlamydia Trachomatis)
- Chirurgie pelvienne ou abdominale
- Stérilet
- Contraception microprogestative
- Induction de l’ovulation
- Endométriose, malformations gynécologiques,
tuberculose
- Tabac
- Âge maternel
 Infections génitales hautes ou chirurgie avec séquelles
tubaires (adhérences)
  mobilité tubaire
 GROSSESSE EXTRA-UTERINE
• Diagnostic positif
- GEU non rompue
À évoquer chez toute femme en période d’activité
génitale qui consulte pour des douleurs
pelviennes ou des métrorragies, que la grossesse
soit connue ou non
Métrorragies minimes et noirâtres, douleurs
pelviennes + scapulalgies, tendance lipothymique
Spéculum: métrorragies noirâtres
TV: utérus plus petit que ne le veut le terme, masse
latéro-utérine, sensibilité des culs-de-sac latéro-
vaginaux et de Douglas
 GROSSESSE EXTRA-UTERINE
Conduite à tenir diagnostique
 Dosage quantitatif de β-hCG plasmatique
 Échographie pelvienne (endo-vaginale)
Confrontée à la clinique et à la biologie: on doit voir
un œuf intra-utérin à partir de 1500 UI/l de β-
hCG plasmatique
- Signes directs: masse latéro-utérine
indépendante des ovaires contenant un sac
gestationnel, voire un embryon avec une activité
cardiaque
- Signes indirects: absence de sac gestationnel
intra-utérin, épanchement intrapéritonéal
 GROSSESSE EXTRA-UTERINE
- GEU fissurée
Tableau clinique plus marqué, pouls accéléré, TA
encore conservée, TV douloureux, échographie:
épanchement intrapéritonéal
- GEU rompue
Signes de choc hémorragique, TV très douloureux,
échographie: hémopéritoine important
 Urgence chirurgicale
- Formes trompeuses
Pseudo-abortives, pseudo-salpingitiques, pseudo-
appendiculaires
 GROSSESSE EXTRA-UTERINE
• Pronostic à court terme
Risque hémorragique (fissuration ou rupture)
 le pronostic vital peut être engagé
1ère cause de mortalité maternelle au 1er trimestre
de la grossesse, 10% des morts maternelles
totales
• Pronostic à long terme
Risque de récidive (30%) en rapport avec un
malfonctionnement tubaire
Risque de stérilité (30%) en rapport avec les lésions
responsables de la GEU et la chirurgie tubaire
METRORRAGIES ET GROSSESSE
 HEMORRAGIES DU 1er TRIMESTRE DE
LA GROSSESSE
• 20 à 30% des grossesses débutantes donnent lieu à des
métrorragies
 la grande majorité évolue normalement
• 2 points majeurs :
- Ne pas passer à côté d’une GEU
- Ne pas oublier la prévention de l’allo-immunisation
Rhésus chez les femmes Rhésus négatif
• Démarche diagnostique :
- Affirmer la grossesse: examen clinique, β-hCG
plasmatiques, échographie pelvienne
- Rechercher l’étiologie du saignement / spéculum:
saignement provenant de l’endocol ou non (vulve,
vagin, col)
 HEMORRAGIES DU 1er TRIMESTRE DE
LA GROSSESSE
• Grossesse extra-utérine (cf)
• Grossesse intra-utérine évolutive
- Lyse d’un 2ème sac gestationnel
- Décollement trophoblastique (hématome)
- « Menace d’avortement spontané » = pas de cause
retrouvée
• Grossesse intra-utérine non évolutive
Avec rétention ou expulsion de l’œuf mort
• Grossesse môlaire
Envahissement de l’utérus par le trophoblaste, bénin ou malin
(choriocarcinome)
Signes sympathiques de grossesse ++, β-hCG 
Échographie: images multiples intra-utérines floconneuses
sans embryon
HEMORRAGIES DU 3ème TRIMESTRE DE
LA GROSSESSE
• Imposent un diagnostic précis et rapide car
certaines causes peuvent être dangereuses pour
la patiente et le fœtus
• 2 causes prédominent :
- Le placenta praevia
- L’hématome rétro-placentaire
• Différentes origines possibles du saignement:
- Placentaires
- Utérines
- Vulvaires, vaginales, cervicales
 HEMORRAGIES D’ORIGINE
PLACENTAIRE
• Placenta praevia
Placenta inséré sur le segment inférieur de l’utérus, qui va
se décoller sous l’effet de la croissance de l’utérus, de
la dilatation cervicale, des CU  saignement
Métrorragies indolores, sans facteur déclenchant,
répétées
Signes généraux si hémorragie importante
TV (contre-indiqué) peut sentir le placenta
Échographie: distance entre le placenta et l’orifice
interne du col, hématomes
Risques: hémorragie grave, accouchement prématuré,
mort fœtale in utero (MFIU)
 HEMORRAGIES D’ORIGINE
PLACENTAIRE
• Hématome rétroplacentaire (HRP)
Décollement prématuré d’un placenta
normalement inséré (DPPNI), isolé ou dans le
cadre d’un syndrome vasculo-rénal (cf HTA et
grossesse)
Douleur abdominale brutale et intense,
métrorragies de sang noir peu abondantes,
« utérus de bois », BDC fœtaux absents dans les
formes graves
Risques: hémorragie grave, choc, CIVD, MFIU
 AUTRES CAUSES D’HEMORRAGIE
• D’origine placentaire
Hémorragie de Benkiser = rupture d’un vaisseau lors de la
rupture des membranes
 saignement d’origine fœtale: MFIU
• D’origine utérine
Rupture utérine (utérus cicatriciels) = douleur brutale et
intense, collapsus, MFIU
• D’origine cervicale
Ectropion hémorragique, polype du col, dysplasie et
cancer du col
• D’origine vulvo-vaginale
Rupture de varice vulvaire, post-traumatique
HTA ET GROSSESSE
 HTA ET GROSSESSE
• Pression artérielle systolique ≥ 140 mmHg et/ou
diastolique ≥ 90 mmHg, à deux reprises, chez une
patiente assise ou couchée
• Risques maternels et fœtaux
• 4 situations possibles:
- Type I: pré-éclampsie ou toxémie gravidique
- Type II: HTA chronique
- Type III (I + II): Pré-éclampsie chez une patiente
porteuse d’HTA chronique
- Type IV: HTA gravidique
 PRE-ECLAMPSIE
• Pré-éclampsie = HTA + protéinurie
• Toxémie gravidique = HTA + protéinurie + œdèmes
Rem: protéinurie au cours de la grossesse définie par des
taux > 0,5 g/24h
• Origine immunologique ?
• Facteurs de risque :
- Âge < 18 ans ou > 40 ans
- ATCD personnels ou familiaux d’HTA
- ATCD personnels de pré-éclampsie, RCIU, MFIU
- Primiparité (ou 1ère grossesse avec un nouveau
conjoint)
- Grossesse gémellaire
 PRE-ECLAMPSIE
• Signes révélateurs
- HTA
- Protéinurie à la bandelette
- Œdèmes
- SF: céphalées, acouphènes, phosphènes, somnolence,
ROT vifs, douleur en barre épigastrique
• Signes de gravité
- TA > 160/100 mmHg
- Protéinurie > 1 g/24h
- Œdèmes d’apparition récente
- Oligurie < 400 ml/24h
- Signes fonctionnels (cf)
 PRE-ECLAMPSIE
• Complications aiguës
. Éclampsie = crise convulsive tonico-clonique,
pronostic maternel et fœtal en jeu
. Complications vasculaires maternelles d’une
poussée hypertensive : OAP, AVC hémorragique,
IRA
. HELLP syndrome = hémolyse (H) +  enzymes
hépatiques (EL pour Elevated Liver) +
thrombopénie (LP pour Low Platelet)
. Hématome rétroplacentaire (cf)
. Complications fœtales : anomalies du rythme
cardiaque fœtal, MFIU, souffrance fœtale aiguë
 PRE-ECLAMPSIE
• Complications chroniques
- Maternelles
. Persistance de l’HTA
. HTA lors d’une grossesse ultérieure
- Fœtales
. Souffrance fœtale chronique responsable
d’hypotrophie harmonieuse (SFC précoce) ou
dysharmonieuse (SFC plus tardive)
. Prématurité
FIN