LES HEMORRAGIES

GENITALES

Professeur EL FAZAZI Hicham

M.D, Ph.D
CENTRE DE FERTILITE
CHEIKH ZAID
UNIVERSITE INTERNATIONALE ABULCASIS DES SCIENCES DE LA
SANTE
INTRODUCTION

 Hémorragies génitales = pertes de sang provenant de

l'appareil génital féminin et extériorisées par l'orifice
vulvaire et qui ne sont pas des règles normales
 HEMORRAGIE UTERINE ANORMALE (HUA)

 Motif de consultation fréquent

 Diagnostic étiologique souvent difficile

 Le plus souvent : fonctionnelles / Diagnostic

d’exclusion

 Hantise : négliger un cancer gynécologique ou une

grossesse
La prise en charge des hémorragies génitales

une stratégie diagnostique suffisamment

fiable et reproductible

un diagnostic précis

un traitement adapté
 Définitions

 Règles normales :
→Durée : 3-6j
→Abondance: 50 – 80 ml /cycle
→ Sang incoagulable

 Hémorragies génitales :
→ Basses : provenance basse (vulvaire, vaginale, cervicale
surtout la partie visible)
→Hautes : Provenance de l’endocol + cavité utérine
 Saignement anormal pendant les règles :
✓ Polyménorrhée : perte sanguine menstruelle supérieure à 80 ml par
cycle
✓ Ménorragies : saignement à intervalle normal (21 à 35 jours)
supérieur à 80 ml ou de durée supérieure à 7 jours
✓ Pollakiménorrhées : menstruations avec intervalles de cycle de
moins de 21 jours
✓ Spanioménorrhées : menstruations avec intervalle de cycle de plus
de 35 jours
 Hémorragies génitales en dehors des règles (métrorragies):
✓ Hémorragies cycliques :
➢ Au moment de l’ovulation, ou précèdent les règles: insuffisance lutéale
➢ En période post menstruelle: carence oestrogénique en début de
cycle
✓ Hémorragies non cycliques ou provoquées par le contact
(rapports, traumatismes, touchers)

Plus fréquemment : Ménométrorragies

Démarche diagnostique
Diagnostic de gravité
Évalue la sévérité des hémorragies génitales :
 Anémie ( signes fonctionnels + biologiques)
 État de choc hémorragique (devant des signes de gravité)
✓ Hospitalisation
✓ Transfusion si nécessaire
✓ Traitement étiologique

La démarche diagnostique ne pourra être entreprise qu’après

stabilisation de la patiente sur le plan hémodynamique et
tarissement des saignements (transfusion, oestrogènes à haute
dose, traitements antifibrinolytiques)
➔ Interrogatoire :

 Age

 Antécédents gynéco-obstétricaux :
✓ Épisodes de la vie génitale
✓ Ménarche
✓ Régularité du cycle

 Antécédents médicochirurgicaux :
✓ Anémie
✓ Signes de dysthyroïdie
✓ Trouble de l’hémostase

 Contraception orale, DIU

▪ Traitement pris, efficacité

▪ Caractéristique de l’hémorragie + circonstances
d’apparition :
✓Couleur
✓Ancienneté
✓Importance rythmicité/ règles
✓Signes accompagnateurs: douleurs, coliques
✓Évaluer le retentissement sur EG
✓Les pictogrammes permettent une évaluation
objective simple et reproductible des pertes sanguines
menstruelles et peuvent être utilisés dans le suivi des
patientes et dans l’évaluation des traitements
Tampons J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7

Garnitures J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7

caillots
Hémorragies

Score de Higham
▪ Permettant d’obtenir le score de 1 pour peu souillé, 5 pour
moyennement souillé, de 10 pour très souillé quand il s’agit de
tampons et de 20 quand il s’agit de serviettes hygiéniques

▪ Un score supérieur à 100 présente une sensibilité à 91 % et une

spécificité à 81,9 % pour prédire une perte sanguine menstruelle
de 80 ml
➔ Examen clinique :

 Etat général : Pouls TA, poids

→Évaluer l’urgence

 Examen gynécologique:

✓ Inspection : vulve + périnée ( tumeur, atrophie, prolapsus)

✓ Ex au spéculum : Col utérin, parois vaginales (tumeurs du
col, ectropion)
✓ Touchers pelviens:
- TV : volume + situation de l’utérus et des annexes
- TR : face post utérus + cul de sac de douglas
✓ Ex des seins + Abdomen + ex somatique
 Absence des éléments à l’interrogatoire
(pas de signe d’anémie et pictogramme normal)

+
Examen clinique normal

Autorisent à ne pas embrayer

sur une exploration diagnostique
➔ Examens paracliniques :
1. Ex biologiques :
 Dosage βHCG plasmatiques +++
 NFS :
✓ Hb : évalue le retentissement (anémie par carence martiale)
✓ Pq : éliminer une thrombopénie( PTAI+++)
■ TP / TCA : devant des ménorragies existant depuis
l’adolescence (la maladie de Willebrand)
■ Dosages hormonaux :
✓ 17 hydroxyprogestérone pour écarter un déficit en 21
hydroxylase
✓ Prolactinémie
✓ Testostérone libre biodisponible pour faire le diagnostic de
syndrome des ovaires polykystiques
✓ Dosage de la TSH sérique
2. Prélèvement histologique :

Biopsie de l’endomètre: (FDR de Kc endomètre : âge

supérieur à 45 ans , antécédents d’anovulation
chronique, d’infertilité, de diabète, d’obésité (> 90 kg),
d’antécédent familial de cancer de l’endomètre ou
l’exposition prolongée aux oestrogènes ou au
tamoxiféne.)
3. Écho pelvienne : sus pubienne / endovaginale

 Examen de première intention

 Permet d’éliminer une pathologie organique et d’indiquer
un traitement médical de première intention
 Explore :
✓ Utérus / annexes
✓ Echo doppler couleur : étudie la vascularisation utéro
ovarienne
 En cas d’anomalie endocavitaire : hystéroscopie et
hystérosonographie en deuxième intention
4. Hystérosalpingographie :

CI : hémorragie abondante, grossesse, infection génitale, allergie à

l’iode
 Pathologies organiques :
✓ Topo fibromes
✓ Topo Kc de l’endomètre
✓ Diagnostic adénomyose
✓ Pathologie annexielle associée
 Pathologie fonctionnelle:
✓ Hyperplasie (image en nid d’abeille)
✓ Atrophie: cavité utérine réduite, contours spiculés

5. Hystéroscopie :
CI : la grossesse, infection génitale
Explore : le canal cervical, isthme, cavité utérine
Diagnostic :
- Hyperplasie endomètre
- Polypes (diagnostic et traitement)
- Fibromes sous muqueux et intracavitaires
- Kc endomètre (biopsies) + extensions
6. IRM

 N’est pas indiquée en première intention

 En cas d’échographie non informative

 En cas d’utérus polymyomateux
 D’adénomyose suspectée
Orientation diagnostique
A. Les hémorragies génitales
à la puberté
 Chez les filles jeunes, l’installation des cycles réguliers et
ovulatoires se met en place progressivement avec des périodes
de ménorragies irrégulières, en particulier les deux-trois années
suivant la ménarche
 L’interrogatoire est très important :
✓ Ménarche
✓ Durée + régularité des cycles
✓ Existence d’un terrain hémorragique
✓ Rapports sexuels, contraception

Éliminer : - En 1er une grossesse : Dosage des βHCG

- En 2ème lieu : Une cause organique
 Le plus souvent :
✓ Origine utérine, fonctionnelle, sans lésions sous jacentes,
✓ En rapport avec une immaturité hypothalamique,
✓ Cycles anovulatoires ou dysovulatoires : 55 à 80 % les deux
années suivant les premières règles

Mais, reste un diagnostic d’élimination

 Fonctionnelles
80-90%
Hémostase
5-20%
Organique
0-5%

▪Jayasinghe Y, Moore P, Donath S, Campbell J, Monagle P, Grover S. Bleeding disorders in

teenagers presenting with menorrhagia. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2005;45(5):439-43

▪ Hale G, FraserIS. Abnormal menstrual bleeding in the adolescent and menopausal transitions.
Gynaecology Forum 2007;12(2):30-32
 Les causes fonctionnelles les plus fréquentes sont :

 Insuffisance lutéale majeure :

✓ Insuffisance d’imprégnation de l’endomètre en
progestérone
✓ Mauvais développement endométrial
✓ Desquamation anarchique de l’endomètre

 Atrophie de l’endomètre :
Absence de secrétions hormonales
Atrophie endomètre

26
 Les caractéristiques des 1ers cycles de l ’adolescence :

✓ Clinique :
➢ Longueur irrégulière : 15 jours à plusieurs mois (cycles longs
pdt 2-5 ans)
➢ Anovulation fréquente
➢ Règles de durée et d’abondance variable
➢ Dysménorrhée fréquente
✓ Échographie :
Vol Ovarien > Vol ovarien adulte
Echostructure multifolliculaire : plusieurs follicules de 4-10 mm
de diamètre répartis uniformément dans les ovaires
✓ Biologie :
➢ Progestérone insuffisante ou absente
➢ LH, testo ,androsténedione plus élevées /adulte
✓ Traitement : prescription de progestatifs en seconde partie du
cycle
 Traitement des hémorragies fonctionnelles de la puberté:

✓ De l’ovulation :
➢ Apparaissent au point bas de la courbe thermique (14J)
➢ Sont peu abondantes :
- Pertes rosées ou rouges
- Souvent associées à une discrète douleur unilatérale
- Ne nécessitent pas de traitement

✓ Précédant les règles :

➢ Pertes brunâtres , précédant de quelques jours la survenue de
règles normales
➢ Courbe thermique : phase lutéale courte
➢ Traitement :
- S’il n’existe pas de désir de grossesse : progestatifs
15ème au 25ème J ou contraception
- Si désir de grossesse : stimulation de l’ovulation
✓ Post menstruelles :

➢ Elles correspondent à une mauvaise sécrétion

oestrogénique au début de cycle
➢ Traitement : Oestrogènes 10 µg de J0 à J10
B. Les hémorragies en période
d’activité génitale
Le plus important est d’attribuer les saignements à une cause :
- Gravidique
- Non gravidique

1. Les hémorragies gravidique :

Interrogatoire : DDR, ATCDS..
Examens complémentaires : βHCG, écho

a. GIU évolutive
b. Décollement trophoblastique
c. Grossesse arrêtée
d. Avortement spontané
e. Avortement provoqué
f. GEU
g. Môle hydatiforme
2. Les hémorragies non gravidiques :

Interrogatoire + examen clinique:

Identification de l’origine du saignement

a. Les hémorragies organiques :

i. Les hémorragies d’origine vulvo-vaginales :

• Lésions post coïtales (hyménéales, vaginales)
• Ulcérations vulvaires
• Vulvo-vaginites aigues
• Lésions cancéreuses
ii. Les hémorragies d’origine cervicale :

• Kc du col :
 Doit être évoqué de principe vu sa fréquence (2ème
KC chez femme au Maroc).
 Facteurs de risque : IST (HPV)
 Clinique : métrorragies rouges, indolores répétées,
provoquées par les rapports.
 Spéculum: lésion cervicale (ulcération, masse
bourgeonnante)
 Biopsie : Histo
 Traitement :
Cx : Chirurgie, Radiothérapie, Chimio

• Autres causes :
 Ectropion
 Polype accouché / col
 Endométriose cervicale
 Tubérculose cervicale
iii. Les hémorragies d’origine endo-
utérine :

• Fibromes utérins :

 Ménorragies, métrorragies,
ménométrorragies.
 TV : utérus globuleux, masse
faisant corps avec l’utérus
Myome sous muqueux (HSG)

36
Myome interstitiel (HSG)

37
Myome sous séreux (HSG)

38
Myome sous muqueux (HSC)
Hystéroscopie
Myomes 100% IC

39
Myome sous muqueux (HSC)

Hystéroscopie
Hystéroscopie Myomes <20% IC
Myomes 20% IC

40
Myome sous muqueux (HSC)

Hystéroscopie
Myome fond utérin

41
Myome sous muqueux (SHG)

42
Classification FIGO
Fibromes utérins
 Traitement :

Chirurgical :
Échec du traitement médical
Fibrome de grande taille
Complications aigues
➔Médical : En cas de fibrome symptomatique

# En dehors de la période préopératoire

❖ Progestatifs :

- Ne réduisent pas le volume des fibromes / n’empêchent

pas leur croissance
- Agissent sur la composante oedémateuse péri-
fibromateuse
- La seule indication thérapeutique = hyperplasie
endométriale
- Durée : 3 à 6 mois
- On distingue :
 Progestérone naturelle micronisée, l’isomère de la progestérone (la
dydrogestérone) et les dérivés à noyau pregnane ou norpregnane.
 Les dérivés de la 19-nortestostérone de première, deuxième et
troisième génération (l’acétate de noréthindrone, le norgestrel, le
désogestrel et le norgestimate )
 Classification Drivés de DCI Spécialités Posologie
Progestérone UTROGESTAN® 200 à 300 mg/j
Progestérone Naturelle 30 caps.100mg de J16 à J25 , de
micronisée 200mg préférence le soir

Isomère :
DUPHASTON® 20mg /j en 2
6 déhydro- Progestérone Dydrogestérone
10cp.sec.10 mg prises de J16 à J25
rétroprogestérone

17 hydroxy LUTERAN®

Prégnanes Chlormadinone 2 à 10 mg/j
progestérone 10 cp à 2 ou 5mg
Acétate de
GESTORAL®
Médroxyproges- 10 mg/j
14cp.sec à 10mg
térone
17 méthyl COLPRONE®
Médrogestone 5 à 10 mg/j
progestérone 20cp à 5 mg
19 nor- LUTENYL®
Nor-prégnanes Nomegestrol 5 mg/j
Progestérone 10 cp.sec à 5 mg

SURGESTONE®
Promégestone 12cp à 0.125 , 0.125 à 0.500 mg/j
0.250 ou 0.500 mg

5 à 10 mg/j
Nor-stéroides 19 nor- PRIMOLUT-NOR®
Noréthistérone (et jusqu’à 20
(estranes) testostérone 30cp.sec à 10mg
mg/j)
ORGAMETRIL®
Lynestrénol 5 à 10 mg/j
30cp à 5 mg
- Mécanisme d’action :
Effet anti-œstrogénique et antigonadotrope, effet antiprolifératif
sur l’endomètre
 Inhibition de l’effet mitotique des œstrogènes
 Induction d’enzymes métabolisant les œstrogènes
 Cellule glandulaire plus différenciée avec augmentation de
la synthèse des produits de sécrétion
 En augmentant la dose ou la durée, on entraîne une atrophie
endométriale
- Effet métabolique :
 Lipides :
• Dérivés de 19 nortestostérone diminuent l’HDL et
apolipoprotéine A1, augmentent LDL et apolipoprotéine B
• Progestérone et dydrogestérone : aucun effet
• Dérivés pregnanes : effets discordants
• Norpregnanes : aucun effet défavorable avec légère
diminution des triglycérides et rapport apoliprotéine A1/B non
modifié
  Glucides :
• Dérivés de 19 nortestostérone entrainent insuliorésistance,
hyperinsulinisme et intolérance au glucose
• Progestérone et dydrogestérone : élévation non significative
de l’insulinémie sans traduction clinique
• Dérivés pregnanes : résultats discordants
• Norpregnanes : aucun effet défavorable

 Facteurs de coagulation :
• Dérivés de 19 nortestostérone : diminution de l’antithrombine
3, augmentation du facteur 7
• Pregnanes et norpregnanes : aucune modification vers
thrombophélie avec augmentation du plasminogène et
activation de la fibrinolyse
- Effets sur les artères : peu de données
- Effets sur l’os : maintiennent le statut osseux
❖ Les anti-fibrinolytiques : (EXACYL®, SPOTOF®)

- L’acide tranexamique est efficace sur les ménorragies

fonctionnelles

- Développe une action antihémorragique par inhibition des

activités fibrinolytiques de la plasmine

- 1 g d’acide tranéxamique (Exacyl®) : 2 comprimés à 500 mg

ou 1 ampoule buvable à 1 g/ trois à quatre fois par jour

- Le traitement étant débuté le premier jour du saignement et

pour une durée de 4 à 5 jours.
❖ TTT martial :

En cas d’anémie férriprive, une supplémentation

martiale est recommandée

❖ Les anti-inflammatoires non stéroïdiens :

- L’acide méfénamique a une autorisation de mise sur le
marché (AMM) dans le traitement des ménorragies
- L’acide méfénamique (Ponstyl®) : 1 g/jour (500 mg en 2
prises quotidiennes) pendant 5 à 7 jours. Peut être prescrit
pendant le saignement.
O. Graesslin*, E. Derniaux. Hémorragies utérines fonctionnelles ou ménorragies idiopathiques. Traitement
médical : modalités, efficacité,complications. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la
Reproduction (2008) 37, S384–S397
# Traitement médicamenteux préopératoire des fibromes
❖ Les agonistes de la GnRH
- Cinq agonistes de la GnRH sont actuellement
commercialisés avec l’indication « Traitement
préopératoire des fibromes utérins » (tableau II) :
 associés à une anémie (avec un taux d’hémoglobine inférieur ou
égal à 8 g/dl) ;
 et/ou dans le cas où une réduction de la taille du fibrome est
nécessaire pour faciliter ou modifier la technique opératoire
(chirurgie endoscopique, chirurgie vaginale)
- Les agonistes de la GnRH entraînent la diminution de la
taille de l’utérus et du volume des fibromes, augmentent le
taux d’hémoglobine préopératoire et diminuent les pertes
sanguines peropératoires
- La durée du traitement est limitée à 3 mois par l’AMM.
- La réduction du volume du fibrome apparaît dès 6 à 8
semaines de traitement
❖ Les antagonistes (mifépristone) et modulateurs du recépteur à
la progéstérone (J867) sont en cours d’évaluation
• Endométriose interne ou adénomyose :

 Clinique :

- Elle est définie histologiquement par la présence de glandes

et de stroma endométriaux dans le myomètre, à des
profondeurs variables

- Adénomyose est fréquemment asymptomatique

- Adénomyose superficielle (à partir de 0,5 mm sous

l’endomètre) s’exprime plutôt par des saignements utérins
anormaux

- Adénomyose profonde entraîne une symptomatologie

douloureuse avec congestion pelvienne et parfois dyspareunie

- Gros utérus dur et fibreux + ménorragies + Dysménorrhées

 Paraclinique :

L’hystérographie :
- Images d’addition diverticulaire composées de multiples
spicules de 1 à 4 mm s’étendant de l’endomètre au myomètre
- N’a pas un intérêt démontré dans l’arsenal diagnostique de
l’adénomyose

L’échographie : sensible pour le diagnostic d’adénomyose .

- Existence de kystes au sein du myomètre avec lacunes
anéchogènes
- Zones hétérogènes ou hypoéchogènes au sein du myomètre
- Asymétrie d’épaisseur avec une paroi postérieure plus
épaisse
- Existence de stries linéaires sous-endométriales ou de nodules
échogènes sous-endométriaux

L’IRM : est plus pertinente

La mesure de l’épaisseur moyenne de la zone jonctionnelle > 8
mm semble être le meilleur signe IRM de la présence
D’adénomyose
58
Adénomyose

59
Adénomyose (HSG)

Diverticules cavitaires

60
Adénomyose (HSG)

Diverticules cavitaires ++

61
Adénomyose tubaire (HSG)

Rigidité des cornes

en « tête de taureau »

62
Adénomyose tubaire (HSG)

Diverticules tubaire ++

63
Adénomyose (HSC)

Hystéroscopie

64
Adénomyose (EEV)

•Asymétrie 2 parois
•Cryptes glandulaires

65
Myome sous muqueux (SHG)

66
 Traitement :
Adénomyose cliniquement asymptomatique ne nécessite et ne
justifie aucun traitement

➔ Traitement Chirurgical :

❖ Les résections et réductions endométriales par hystéroscopie :

l’adénomyose peut être traitée par résection ou réduction
endométriale, mais sa présence augmente le risque de récidive
hémorragique. Les adénomyoses profondes et diffuses sont les plus
réfractaires au traitement conservateur

❖ Réséction et destruction, des foyers isolés d’adénomyose par

coelioscopie, laparotomie ou imagerie interventionnelle :
l’adénomyomectomie ne peut être comparée à la myomectomie,
car l’adénomyome infiltre le myomètre normal sans limites nettes
contrairement au fibrome qui est encapsulé. La complication
principale est obstétricale avec un risque de rupture utérine
❖ L’embolisation des artères utérines n’est pas indiquée
pour traiter en routine, efficace et moins morbide que la
chirurgie ; elle ne semble pas délétère sur la fonction
ovarienne et permet de préserver la fertilité

❖ Les indications de l’hystérectomie se limitent

actuellement aux échecs de l’embolisation ou aux états
hémodynamiques très instables
➔ Traitement médical :

❖ Les progestatifs :
- Ils entraînent une atrophie de l’endomètre par un effet
anti-oestrogénique, mais ne font pas régresser la maladie,
car les cellules impliquées dans l’adénomyose sont
hormono-résistantes
- Le système intra-utérin au lévonorgestrel est le seul
traitement médical efficace et bien toléré des
ménométrorragies associées à de l’adénomyose

❖ Le Danazol (dérivé de la 19-nortestostérone) : Pas d’étude

clinique concernant l’efficacité du danazol sur
l’adénomyose en traitement oral

❖ Agonistes de la Gn-RH : Diminuent les symptômes de

l’adénomyose (ménométrorragies,dysménorrhées), ainsi
que le volume utérin et l’étendue des lésions en IRM
• Kc de l’endomètre :

 15% avant la ménopause

 Diagnostic : hystéroscopie, hystérographie, CBE et
histologie
 Traitement : Chirurgie+ Radiothérapie

• Endométrite :
Gros utérus douloureux + leucorrhées louches, purulentes
+ métrorragies

• DIU
Cancer endomètre (HSG)

CANCER ENDOMETRE
▪ Aspect en "flamèche"
▪ Probable infiltration pariétale

71
Cancer endomètre (HSG)

CANCER ENDOMETRE
▪ Lacune irrégulière bord dt
▪ + Hypertrophie endomètre

72
Cancer endomètre (HSC)

73
iv. Les hémorragies d’origine annexielle :

• Endométriose externe :
 Douleurs pelviennes, dysménorrhées
 HSG, coelioscopie: prélèvement → Histo

• Salpingites :
 Fièvre, leucorrhée, douleurs pelviennes
 Chlamydiae, mycoplasme, TBK +++
 Bilan infectieux, écho, coelio +++
 Traitement: médical

• Tm ovariennes :
 Saignements du fait des métastases utérines ou des
secrétions hormonales de la tumeur
 Diagnostic clinique + écho
 Traitement chirurgicale
b. Les hémorragies fonctionnelles :

À évoquer après avoir éliminé une origine organique

i. Saignements iatrogènes :

• Contraception hormonale ou mécanique

- OP : atrophie de la muqueuse si doses faibles
- Micro progestatifs : spotting (petits saignements tt
au long du cycle)
- DIU : Endométriose, salpingite, migration,
perforation (si saignement important: ablation +
exploration)
• Traitement anticoagulant en cours

ii. Hémorragies fonctionnelles de l’ovulation :

• Chute du taux des oestrogènes lors de la rupture du
follicule
• Survient en milieu du cycle
iii. Hémorragies avant les règles : Insuffisance lutéale :
corps jaune inadéquat

• Traitement: progestatifs
• Si récidive: Bilan

iv. Hyperménorrhée :

• Hyperoestrogenie
• Hyperplasie de l’endomètre
c. Les hémorragies idiopathique = ménorragies avec ovulation
sans cause organique ou systémique retrouvée

O. Graesslin*, E. Derniaux. Hémorragies utérines fonctionnelles ou ménorragies idiopathiques. Traitement médical : modalités,
efficacité,complications. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction (2008) 37, S384–S397
C. Les hémorragies en période
post ménopausique
 En post ménopause, toute métrorragie doit être considérée
comme organique

 Hémorragies organiques :
✓ Origine Utérine :
i. Kc de l’endomètre +++
ii. Polypes (polype sentinelle)

✓ Origine annexielle :
i. Tumeur ovarienne sécrétante
ii. Tumeur des trompes

✓ Origine génitale basse :

i. Kc de la vulve +++
- Dc : biopsie
- Traitement : Chirurgie
ii. Kc du vagin
iii. Kc du col: diagnostic difficile car aspiration du col
iv. Autres causes: vaginite, prolapsus, atrophie+++
 Hémorragies fonctionnelles :

✓ Diagnostic d’élimination
✓ Le plus souvent: atrophie de l’endomètre /carence
oestrogénique

 Hémorragies iatrogènes :

✓ Saignement anormal au cours d’un THS

✓ Hyperplasie de l’endomètre / dose de progestatif
insuffisantes
✓ Atrophie si progestatifs associés aux oestrogènes
pendant toute la durée du cycle thérapeutique
Polype (HSG)

▪ Images lacunaires
▪ Contours réguliers
▪ En phase de remplissage ++

81
Polype (HSG)

En phase de remplissage ++

82
Polype (HSG)

Diagnostic différentiel

Bulle… Polype… placentaire

83
Polype (HSC)

84
Polype (EV)

85
Polype (SHG)

EEV SHG

86
Hypertrophie endomètre (HSG)

HYPERTROPHIE SIMPLE
▪Lacunes ovalaires à contours
réguliers
▪Plis muqueux ++

87
Hypertrophie endomètre (HSG)

HYPERPLASIE ADENOMATEUSE =
▪Lacunes irrégulières et inhomogènes
▪Aspect « grignoté »
▪Hyperplasie avec atypies
n’a pas de traduction HSG

88
Hypertrophie endomètre (HSC)

HYPERTROPHIE SIMPLE
▪ Epaississement régulier
▪ Appréciation de la
profondeur de l’endomètre
▪ Biopsie non indispensable

89
 Hypertrophie endomètre (HSC)
HYPERTROPHIE IRREGULIERE
▪ Aspect Hyperplasie GK
▪ Biopsie ++

90
Hypertrophie endomètre (HSC)

HYPERTROPHIE IRREGULIERE
▪ Aspect Hyperplasie Adénomateuse
▪ Biopsie ++ (pas d'atypies)

91
Hypertrophie endomètre (HSC)

HYPERTROPHIE IRREGULIERE
▪ Aspect Hyperplasie Adénomateuse
▪ Biopsie ++ (avec atypies)

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 Saignements post-ménopausiques

– Examen clinique
– Échographie pelvienne/hystérosonographie
– +/- hystéroscopie
– +/- IRM

Causes organiques : Causes Infectieux :

fonctionnelles : – Cervicite
– Vulvo
– Vaginite sénile, – Hyperplasie de vaginite
Cancer de la vulve l’endomètre
– Cancer du col – Atrophie
– Cancer de l’endomètre de l’endomètre Iatrogène :
– Tumeur ovarienne – THS
sécrétante – Oestrogènes
seuls sans
progestatifs

Principales causes de saignements post-ménopausiques

 Les métrorragies post-ménopausiques sont fréquentes et
traduisent le plus souvent des pathologies bénignes,
fonctionnelles ou organiques

 Le cancer de l’endomètre doit toutefois être ystématiquement

évoqué (5 % des cas)

 Après un examen clinique rigoureux permettant d’éliminer une

cause vulvaire, vaginale ou cervicale, une échographie
pelvienne doit être réalisée

 En cas de suspicion de pathologie intra-cavitaire, l’hystéroscopie

permettra de préciser le diagnostic et de réaliser une biopsie
d’endomètre dirigée

 Des traitements peu invasifs et de réalisation aisée permettent de

traiter les troubles hémorragiques fonctionnels avec de bon taux
de succès, après avoir éliminé soigneusement une pathologie
organique, en évitant l’hystérectomie
CONCLUSION
▪ Hémorragies génitales : symptôme
▪ Étiologies multiples
▪ Pathologies différentes en fonction de l’âge
▪ L’examen clinique: étape fondamentale pour le
diagnostic

▪ L’essentiel :
✓ Éliminer une grossesse chez une femme en PAG
✓ Éliminer un Kc à tout âge