CHAPITRE 17

Saignement génital anormal en dehors de la

grossesse

OBJECTIFS

1. Définir les métrorragies

2. Identifier les éléments de gravité d’une métrorragie
3. Indiquer les premiers gestes d’urgence devant une métrorragie grave
4. Expliquer les mécanismes des métrorragies fonctionnelles
5. Etablir à partir des données cliniques et para cliniques, les diagnostics étiologiques des
métrorragies selon le terrain en dehors de la grossesse.
6. Préciser le bilan de première intention devant un saignement génital en dehors de la
grossesse
7. Décrire la prise en charge thérapeutique
CAS CLINIQUE

Madame saida âgée de 40 ans, consulte pour un saignement génital. A l’interrogatoire ces cycles sont réguliers jusqu’ à
ces 3 mois derniers .Elle a eu 3 enfants par césarienne avec ligature des trompes lors de sa dernière césarienne, sans
antécédents pathologiques notables hormis un syndrome du côlon irritable qui a été diagnostiqué il y a 6 ans, mais elle ne
prend aucun médicament, à l'exception de des émollients fécaux.

Quelle serait votre conduite à tenir ?

Introduction définition des métrorragies

Les hémorragies génitales représentent un motif fréquent de consultation en gynécologie. La première

étiologie à rechercher chez la femme jeune est la grossesse. Nous ne traiterons pas ici des saignements
survenant au début ou en cours de grossesse.
Le diagnostic des métrorragies est clinique, on définit les métrorragies comme étant des hémorragies
d’origine génitale haute (utérus + annexes) survenant en dehors des règles.
En général, ces métrorragies sont associées à des règles abondantes appelées des ménorragies
(saignements à intervalles normaux (de 21 à 35 jours) mais supérieurs à 80 mL par cycle ou d’une
durée supérieure à 7 jours.
L’association saignement inter cycle et règles abondantes définie les ménométrorragies.
Les hémorragies génitales imposent une conduite diagnostique et thérapeutique bien codifiée en
fonction de l’abondance de l’hémorragie, du siège et de l’étiologie du saignement.

Identifier les éléments de gravité d’une métrorragie

Le saignement doit être quantifié quelle que soit l’étiologie et rechercher les éléments de gravité
cliniques (Interrogatoire + Examen physique) et biologique

Les éléments de gravité cliniques

L’interrogatoire
 Abondance du saignement : nombre de serviettes et tampons hygiéniques utilisés, leur
imprégnation (simple tache, moyennement imprégnée, totalement imprégnée), l’existence de
caillots ou de débordements de la protection périodique utilisée.
 Le score de Higham pour les ménorragies. Le score de Higham (figure 1) est une méthode
semi-quanti tative permettant l’évaluation objective des pertes sanguines. La patiente doit
reporter quotidiennement, sur un pictogramme dédié, le nombre de tampons et/ou serviettes
hygiéniques utilisés ainsi que leur taux d’imprégnation. Elle doit également rapporter les
épisodes de caillots et d’hémorragies majeures. Il existe un consensus international pour parler
de « ménorragies » lorsque le score de Higham est supérieur ou égal à 100 (total calculé sur la
période des règles).
 Malaise ou de vertiges répétés
  Troubles connus de la coagulation
 Traitement anticoagulant ou anti-agrégeant plaquettaire en cours
 Pathologies associées pouvant compromettre la tolérance maternelle de l’anémie ou d’en
compliquer la prise en charge par le saignement

Figure 1 : Score de Higham : Calcul du score : un tampon ou une serviette peu souillé valent
1, moyennement souillé valent 5 et un tampon fortement souillé vaut 10, alors qu’une serviette
fortement souillée vaut 20. La patiente doit mettre un bâton à chaque serviette ou tampon
utilisé dans la colonne du jour correspondant

L’examen physique
Retentissement Hémodynamique :
– Pâleur cutanéo-muqueuse
– Soif
– ↑ Fréquence cardiaque (FC)
– ↓ Tension artérielle (TA)
– Voire collapsus

Les éléments de gravité biologiques

*Hémogramme : taux d’hémoglobine (taux d’Hb<7g/dl)

* Bilan d’hémostase : recherche de troubles de la coagulation (plaquettes, TP/TCA, fibrinémie)
CAS CLINIQUE

Madame âgée de 40 ans, consulte pour un saignement génital. A l’interrogatoire ces cycles sont réguliers jusqu’ à ces 3
mois derniers .Elle a eu 3 enfants par césarienne avec ligature des trompes lors de sa dernière césarienne, sans antécédents
pathologiques notables hormis un syndrome du côlon irritable qui a été diagnostiqué il y a 6 ans, mais elle ne prend aucun
médicament, à l'exception de des émollients fécaux.
L'examen physique : Bon état général TA : 12/8 pouls à 75 Bpm. L'examen pelvien ne révèle aucune lésion vulvaire,
vaginale ou cervicale à l’inspection. L'examen au spéculum révèle la présence de sang minime noirâtre. L’utérus est
légèrement augmenté de façon asymétrique, mais il n'est pas sensible et il est mobile. Aucune masse n'est présente
Quel est votre démarche diagnostic .

Indiquer les premiers gestes d’urgence devant une métrorragie grave

– Hospitalisation
–Voie veineuse périphérique (VVP)
– Remplissage par macromolécules +/- transfusions de sang frais iso-groupe iso-rhésus.
– Réserve de sang, facteurs de coagulations (PFC, fibrinogène, CUP)
– Bilan : NFS, GS/RH, RAI, Bilan d’hémostase.
– Monitorage (TA, pouls, diurèse, état de conscience)
– Sondage vésicale
– Traitement étiologique

Mécanisme des métrorragies fonctionnelles/ d’hémorragie

génitale fonctionnelle

Les métrorragies fonctionnelles sont secondaires à un déséquilibre hormonal de la balance œstrogène/

progestérone induisant une altération de l’endomètre.
Par définition, il n’y a pas de substratum histopathologies utérin à l’origine de ces saignements.
Il peut également exister des ménorragies fonctionnelles, c’est pourquoi on utilise plus volontiers le
terme d’hémorragie génitale fonctionnelle.
Dans la démarche pratique, les métrorragies fonctionnelles doivent rester un diagnostic d’élimination
après avoir écarté toutes les causes de métrorragies organiques.
Quelles sont les différentes étiologies des hémorragies génitales fonctionnelles :

En période péri pubertaire

Il peut s’agir des étiologies suivantes :
•Les troubles de l’hémostase :
– déficits congénitaux en facteurs de la coagulation,
– thrombopénie congénitale,
– maladies acquises de l’hémostase ;
•Les hyperœstrogénies tumorales
•L’insuffisance lutéale liée aux anovulations

En période d’activité génitale

Il s’agit :
 HGF contemporaines de l’ovulation
 HGF prémenstruelles
 HGF iatrogènes :
– traitement œstroprogestatif : lors d’un arrêt prématuré de pilule
– traitement progestatif : spotting,
– œstrogénothérapie mal contrebalancée par les progestatifs
– stérilet (dispositif intra-utérin, ou DIU) libérant de la progestérone
– traitements anticoagulants
 HGF de cause générale : classiquement l’acromégalie et les pathologies thyroïdiennes.

En période ménopausique
En l’absence de traitement hormonal de la ménopause (THM) : l’atrophie de l’endomètre peut être
responsable de saignements minimes.
En présence d’un THM : tout déséquilibre de la balance œstroprogestative peut être responsable de
saignements.

Établir à partir des données cliniques et para cliniques, les

diagnostics étiologiques des métrorragies selon le terrain en
dehors de la grossesse
Devant des métrorragies en dehors de la grossesse, il faut distinguer la période de survenue de
l’hémorragie : péri-pubertaire, en activité génitale ou en post-ménopause (figure 2).

Figure 2 : Classification des métrorragies en fonction des périodes

Démarche diagnostique :

Interrogatoire :

*La plainte:
le type de saignement : métrorragies, ménorragies , ménométrorragies
L'évaluation de la quantité des saignements par les patientes est souvent difficile et très subjective. Le
score de Higham (figure . 1) permet une évaluation objective de la quantité des saignements

On parle de ménorragies pour un score de Higham supérieur à 100.

*Les ATCD Familiaux et personnels
Antécédents familiaux : Problèmes gynécologiques, Coagulopathies, Troubles thyroïdiens, Cancer de
l'endomètre, de l'ovaire, du sein ou du côlon
Antécédents gynécologiques et obstétricaux : Date des dernières menstruations, Contraception,
Histoire sexuelle, antécédents d'IST, Âge de la ménarche, Âge de la ménopause
Régularité du cycle, Durée habituelle, Volume habituel, Dysménorrhée, Syndrome pré menstruel
Signes d’anovulation : Régularité du cycle, Maladie systémique récente, Stress, Variations du poids,
Exercice excessif, Médicaments (impact sur la prolactine), Galactorrhée, Céphalée, Hirsutisme,
Acné, Obésité, Bouffées de chaleur

Signes de coagulopathie sont aussi des signes de gravité : Saignements utérins abondants,
Hémorragie post-chirurgical ou,post-partum, Saignement après des interventions dentaires,
Ecchymoses, Épistaxis, Saignement des gencives, Histoire familiale de saignements

L’examen physique:

 S'assurer de la stabilité hémodynamique : la prise du pouls, TA. En effet, une pâleur

cutanéo-muqueuse, une tachycardie, une hypotension artérielle voire un collapsus sont des
éléments de gravité.

 Un examen de l’apparence générale : SOPK : Acné, hirsutisme, alopécie, acanthosis nigricans

Examen abdominopelvien à la rechercher des masses pelviennes qui pourraient correspondre
à des masses annexielles

 Examen de la thyroïde

 Examen gynécologique comportant un examen au speculum : Observation du col

(Recherche de cervicite, d'ectropion, de polype endocervical ou de léiomyome cervical)

 Un toucher vaginal bi manuel à la recherche de douleur à la mobilisation du utérus, la

palpation de l'utérus (préciser taille volume et mobilité), la palpation des annexes à la
recherche de masse latéro-utérine

Étiologies des Métrorragie de la période péri-pubertaire :

Les métrorragies fonctionnelles constituent la première cause de saignement pendant cette période
(figure 3).
Les examens para cliniques à demander de première intention devant des métrorragies peri-pubertaire
sont : NFS, BHCG,Taux de plaquettes, Les premiers tests de coagulation (TP,TCA,TS), TSH, FT4,
prolactinémie,Facteur de Willebrand, Willebrand factor antigen, ristocetin cofactor activity

Figure 3 : Étiologies des Métrorragie de la période péri-pubertaire

Étiologies des Métrorragie en période d’activité génitale:

Devant toute métrorragie en période d’activité génitale, Le

premier réflexe est de rechercher une grossesse

Il faudra au minimum :

 Vérifier la date des dernières règles,

 Réaliser un examen clinique complet

 Réaliser systématiquement une échographie pelvienne endovaginale qui permet une

exploration précise de l’endomètre, de la cavité utérine, du myomètre et des ovaires.

 L’hystéroscopie diagnostique n’est pas systématique dans le bilan étiologique des

métrorragies de la femme en âge de procréation mais permet d’étudier l’état de l’endomètre
(atrophie ou hypertrophie), préciser la présence ou non de processus endocavitaire tel que
polypes et fibromes intra-cavitaires
En dehors d’une grossesse extra utérine, la Fédération Internationale de Gynécologie et
d'Obstétrique (FIGO) a développé une nouvelle classification pour les étiologies de l’hémorragie
génitale haute anormale, qui les regroupe en causes structurelles et non structurelles : PALM-
COEIN (figure 4).
Figure 4 : Classification FIGO« PALM COEIN » des causes de saignements anormaux d'origine
utérine chez les patientes non enceintes, en âge de procréer.

Les causes organiques STRUCTURELLES :

Les pathologies endométriales qui constituent l’essentiel des étiologies des ménométrorragies ;
• les polypes endométriaux : les hémorragies sont classiquement capricieuses ;
• les hyperplasies : les saignements peuvent être abondants et de sang rouge ;
• les atrophies : les saignements sont alors plutôt noirâtres et peu abondants ;
• le cancer de l’endomètre : les métrorragies post-ménopausiques constituent le signe
révélateur majeur des cancers de l’endomètre ;
• les endométrites : quelques métrorragies peuvent venir compléter le tableau qui est dominé
par le syndrome infectieux et les leucorrhées.

Les pathologies du myomètre

• les fibromes type 0 de FIGO intracavitaire, type 1, 2 et 3 de FIGO: les mécanismes par
lesquels les fibromes sont responsables de ménométrorragies ne sont pas univoques :
– ils sont souvent associés à une hyperplasie de l’endomètre,
– ils induisent également des troubles locaux de la crase sanguine,
– les fibromes sous-muqueux sont la variété de fibrome principalement responsable de
saignements par altération de l’endomètre ainsi que des mécanismes physiologiques des
règles ;
• l’adénomyose : les hémorragies y sont capricieuses, volontiers associées à des algies
pelviennes. A l’échographie un utérus augmenté de taille globuleux hétérogène. Cette
symptomatologie est volontiers rebelle aux tentatives de traitement médical ;
• les sarcomes utérins : tumeurs rares développées aux dépens de l’endomètre, du myomètre
(leiomyosarcomes) ou de tous constituants de l’utérus, les sarcomes peuvent être à l’origine de
saignements.
 Les causes Non STRUCTURELLES :

Diagnostic d’élimination***
La chronologie des saignements dans le cycle permet de cerner le trouble hormonal :
1. Métrorragies de milieu de cycle : Contemporaines de l'ovulation - Secondaires à la chute du taux
d’œstrogènes lors de la rupture folliculaire - TTT : œstrogènes J10 →J16 du cycle
2. Saignement prémenstruel : Peu abondant, brunâtre - Durant 2 ou 3 jours avant les règles - Lié à
une insuffisance lutéale - TTT : Progestatif J15 → J25 du cycle
3. Hémorragies fonctionnelles post-menstruelles : - Par mauvaise sécrétion oestrogénique dans la
première moitié du cycle - TTT : œstrogènes J0 → J10 du cycle
4. Hémorragie fonctionnelle par dystrophie ovarienne

Madame saida âgée de 40 ans, consulte pour un saignement génital. A l’interrogatoire ces cycles sont réguliers jusqu’ à
ces 3 mois derniers .Elle a eu 3 enfants par césarienne avec ligature des trompes lors de sa dernière césarienne, sans
antécédents pathologiques notables hormis un syndrome du côlon irritable qui a été diagnostiqué il y a 6 ans, mais elle ne
prend aucun médicament, à l'exception de des émollients fécaux.
L'examen physique : Bon état général TA : 12/8 pouls à 75 Bpm. L'examen pelvien ne révèle aucune lésion vulvaire,
vaginale ou cervicale à l’inspection. L'examen au spéculum révèle la présence de sang minime noirâtre. L’utérus est
légèrement augmenté de façon asymétrique, mais il n'est pas sensible et il est mobile. Aucune masse n'est présente

A l’échographie l’utérus est augmenté de taille globuleux sans fibrome individualisable avec des petites lacunes
anéchogènes. L’endomètre à 7 mm. Les deux ovaires vus sans anomalies.
Quel est diagnostic le plus probable ?

Étiologies des Métrorragie en période post ménopausique:

Toute métrorragie post ménopausique est un cancer de l’endomètre

jusqu’à preuve du contraire
Après avoir éliminé un cancer de l’endomètre, on peut évoquer d’autres causes néoplasiques moins
fréquentes :
1. Cancer du col
2. Sarcome utérin
3. Tumeurs de l'ovaire
4. Tumeurs des trompes
En plus de deux étiologie non néoplasique tel que :

Atrophie de l'endomètre :
La Cause la plus fréquente ++ chez les femmes ne prenant pas de traitement substitutif de la
ménopause. Le diagnostic est à évoquer à l’échographie vaginale (endomètre très fin) et à
l’hystéroscopie diagnostique

Hypertrophie de l’endomètre :
une Cause fréquente chez la femme prenant traitement substitutif de la ménopause). Les biopsies
dirigées par hystéroscopie sont obligatoires pour confirmer le diagnostic et déterminer le type de
l’hyperplasie

Bilan de première intention devant une hémorragie génitale

Bilan biologique

 B-hCG plasmatiques ou urinaires systématiques chez toute patiente en âge de procréer

 NFS ;
 Bilan martial : ferritinémie et CRP (car un syndrome inflammatoire peut masquer une
hypoferritinémie) ;

 Bilan d'hémostase (TP, TCA), dosage du facteur de Willebrand pour recherche la

maladiede Willebrand (d'indication large chez l'adolescente).

Imagerie

Une échographie pelvienne

On pratique une échographie pelvienne par voie abdominale et endovaginale en première intention à
la recherche de myomes, d'adénomyose, de polype utérin, de kyste de l'ovaire, de malformation
artérioveineuse, et pour évaluer l'épaisseur et la régularité de l'endomètre.

Une hystéro-sonographie
Elle consiste à injecter du liquide dans la cavité utérine et à réaliser une échographie. Le liquide
permet d’ouvrir la cavité utérine et de mieux visualiser les pathologies de l’endomètre. La sensibilité
et la spécificité de l’hystérosonographie sont proches de celles de l’hystéroscopie pour évaluer les
pathologies de l’endomètre.
Les pathologies de l’endomètre sont évaluées au mieux en réalisant en première intention une
échographie endovaginale, puis une hystéroscopie ou une hystérosonographie selon les habitudes et
l’expérience de l’équipe.

Une IRM pelvienne

L'IRM pelvienne est utile en deuxième intention en cas de suspicion de cancer de l'endomètre
(extension locorégionale), pour cartographier un utérus polymyomateux, pour caractériser un kyste
ovarien indéterminé ou suspect à l'échographie, ou pour évaluer la cavité utérine lorsque celle-ci est
inaccessible en hystéroscopie.

Une Hystéroscopie diagnostique

Elle est à réaliser préférentiellement en première partie de cycle et après s'être assuré de l'absence de
grossesse
L'hystéroscopie permet de visualiser la cavité utérine : aspect de l'endomètre, présence d'un polype ou
d'un myome.
Elle est à pratiquer en cas d'anomalie à l'échographie ou en cas d'échec de traitement médicamenteux
avec échographie normale.

Une biopsie de l’endomètre

Elle doit être faite chez toute patiente de plus de 45 ans ou en cas de facteur de risque de cancer de
l'endomètre.
Le prélèvement est effectué à la pipelle de Cornier®, après éventuelle hystéroscopie diagnostique.
Il est également possible d'effectuer des biopsies dirigées lors d'une hystéroscopie diagnostique (grâce
à une pince à travers un canal opérateur).
Le but de la biopsie est de diagnostiquer un cancer de l'endomètre ou une hyperplasie glandulaire
atypique.

Un FCV/biopsie du col utérin

Le résultat du frottis peut être faussé par la présence de sang.
Une biopsie du col utérin peut être réalisée en consultation en cas de col manifestement pathologique

Prise en charge thérapeutique :

Traitements généraux (quelle que soit l’étiologie)

Ils comportent :
•Un antifibrinolytique : acide tranexamique (Exacyl®) ;
•Un traitement martial per os ou IV ;
•Une transfusion si besoin.

Traitement étiologique

Polype
On procède à une résection par hystéroscopie opératoire ; on peut y associer une endométrectomie
en cas d'absence de désir de grossesse.
Adénomyose
Le traitement repose sur un DIU au lévonorgestrel en première intention, la chirurgie en deuxième
intention.
Myome
Le traitement chirurgical consiste en une résection hystéroscopique pour les myomes sous muqueux de
type 0, 1 ou 2 de la FIGO (figure 5), de moins 4 cm.
Pour les myomes interstitiels et sous-séreux, le traitement médical est instauré en première intention
(DIU au lévonorgestrel, progestatif). En cas d'échec, la chirurgie est discutée, à type de myomectomie.
S'il n'y a plus de désir de grossesse, on peut proposer une hystérectomie interannexielle avec
salpingectomie bilatérale.

Figure 5 : classification FIGO des myomes

Hyperplasie glandulaire endométriale sans atypie

Le traitement est médical par progestatifs per os ou DIU au lévonorgestrel. En cas d'échec et en dehors
d'un désir de grossesse, il est possible d'envisager un traitement chirurgical conservateur à type
d'endométrectomie.
Hyperplasie glandulaire atypique
En cas de désir de grossesse, le traitement est conservateur par progestatifs, agonistes de la GnRH ou
DIU au lévonorgestrel avec contrôle hystéroscopique et biopsie d'endomètre à 6 mois. En l'absence de
conception ou à 6 mois du post-partum, il est recommandé de réaliser une hystérectomie totale du fait
du risque d'évolution vers un adénocarcinome de l'endomètre. En l'absence de désir de grossesse, le
traitement consiste en une hystérectomie totale ± annexectomie bilatérale du fait du risque de
méconnaître un cancer de l'endomètre
Cas particulier des patientes sous anticoagulants ou avec coagulopathie
La prise en charge est multidisciplinaire.
En cas de traitement anticoagulant, un dosage de l'INR doit être réalisé en urgence et des mesures de
correction de l'INR mises en place en cas de surdosage (selon les recommandations de l'HAS).
Il faut rechercher une pathologie utérine organique comme chez les patientes sans traitement
anticoagulant.
La desmopressine est administrée pour les patientes atteintes de la maladie de Willebrand de type1.

Message clé

 La classification « PALM COEIN » permet d'envisager les principales étiologies.

  Il faut toujours évaluer le retentissement de l'hémorragie génitale.
 Le statut gravidique doit être systématiquement recherché par le dosage de B-hCG.

QCM AUTO-ÉVALUATION
Instruction:Choisir la (ou les) réponse(s) correcte(s)

1. Une patiente obèse de 65 ans se plaint de saignement génital depuis 3 mois. Ses
dernières menstruations remontent à l'âge de 52 ans. Elle n'a pas d'enfant. Elle
souffre de diabète de type 2. L'examen physique est normal, l'utérus est de taille
normale et il n'y a pas de lésions vulvaires ni vaginales ni cervicales.
Quelle est l'étape suivante de la prise en charge ?

A. Commencer un traitement hormonal substitutif

B. Faire une hystéroscopie
C. Effectuer une biopsie de l'endomètre
D. Effectuer une IRM pelvienne
E. Faire une échographie pelvienne

2. Mademoiselle F agée de 17 ans consulte pour des métrorragies de faible abondance

apparues pour la 1ére fois. L’examen clinique et les examens complémentaires ont
éliminé une cause organique. Faut-il la mettre sous :
A. oestrogénes
B. progestatifs à la 2éme partie du cycle menstruel
C. inducteurs de l’ovulation
D. pilule normodosée

QCM Réponses et explications

1. La réponse : E
La cause la plus fréquente des saignements post-ménopausiques est l’atrophie de l’endomètre , mais
le diagnostic le plus important à éliminer est le cancer de l'endomètre
L’échographie endovaginale est la première étape dans le diagnostic pour mésurer l’épaisseur de
l’endomètre.
2. La réponse : B
Le saignement est Lié à une insuffisance lutéale - TTT : Progestatif J15 → J25 du cycle