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lbem411

� MOTS-CLES
- hCG
- Métrorragies
- Ménorragies
Grossesse extra-utérine
Fonctionnel
Organique

OBJECTIFS iECN : UE 2 - Objectif N ° 41

Diagnostiquer une hémorragie génitale chez la femme
Arqumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi de la patiente

1. INTRODUCTION
ca(> L'hémorragie génitale peut être d'origine utérine (ménorragies, métrorragies), vaginale ou
vulvaire.
ca(> C'est un symptôme fréquent, dont les étiologies sont nombreuses. Les étiologies à évoquer
sont différentes selon la période de la vie génitale de la patiente (période pubertaire, période
d'activité génitale, période post-ménopausique).

lfi A SAVOIR � QUELQUES DEFINITIONS

- Métrorragie : Saignement d'origine utérin endométrial, d'origine fonctionnelle ou lésionnelle,
survenant en dehors des règles.
- Ménorragie : Hémorragie d'origine utérine coïncidant avec le moment des règles. En pratique,
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on parle de ménorragie en cas de règles anormales par leur abondance et/ou leur durée.
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w - Ménométrorragie : Association de saignement en dehors de règles et de règles abondantes
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 ITEM 41 1 HEMORRAGIE GENITALE CHEZ LA FEMME

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•0 fi ATTENTION REFLEXE

Toute anomalie des règles est une grossesse jusqu'à preuve du contraire.

2. EXAMEN CLINIQUE ET DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

Il doit être le plus complet possible. Il précise en particulier:

INTERROGATOIRE - L'âge situant la période de la vie génitale : puberté, activité génitale,
ménopause.
- Les antécédents médicaux (anticoagulants), chirurgicaux,
gynécologiques (type de contraception, THS, date du dernier frottis
cervico-vaginal) et familiaux.
- Les caractéristiques du cycle menstruel : âge des premières règles,
régularité des cycles, durée et abondance des règles, date des dernières
règles.
- Les caractéristiques de l'hémorragie génitale : circonstances
d'apparition et lien par rapport au cycle menstruel, caractère spontané
ou provoqué (rapports sexuels), abondance et aspect, existence de
signes fonctionnels associés (douleurs pelviennes, leucorrhée, signes
sympathiques de grossesse... )

- Examen clinique complet recherchant en particulier:

EXAMEN CLINIQUE Des signes d'anémie (ex: pâleur des conjonctives, tachycardie)
- Mesure du pouls, de la tension artérielle es> recherche de signes de
mauvaise tolérance hémodynamique en cas d'hémorragie massive.
- Palpation abdomino-pelvienne
- Examen gynécologique complet : inspection vulvaire, examen au
spéculum qui précise l'origine exacte des saignements, leur aspect et
leur abondance, mais aussi l'état du col et de la muqueuse vaginale,
toucher vaginal +/- complété si besoin d'un toucher rectal.
- Systématiquement, lors de tout examen gynécologique : examen bilatéral
et comparatif des seins.

Bilan sanguin
EXAMENS - Groupe ABO, rhésus et recherche d'agglutinines irrégulières (RAI).
COMPLEMENTAIRES - NFS, plaquettes, bilan de coagulation.
- Dosage quantitatif des hCG en période d'activité génitale.

Echographie pelvienne par voie abdominale et endovaginale : examen de

référence à prescrire en première intention devant toute hémorragie
génitale. Elle permet d'étudier l'utérus (taille, structure, épaisseur de
l'endomètre, fibromes, image endo-utérine) et les ovaires (tumeur
ovarienne). Certaines équipes complètent l'échographie d'une injection
endo-utérine de produit de contraste (sérum physiologique) pour expendre
la cavité utérine et bien visualiser l'endomètre et d'éventuelles anomalies
endo-cavitaires : cet examen est appelé hystérosonographie.

Les autres examens comme l'hystéroscopie diagnostique ne seront

prescrits qu'en seconde intention.

433
 iKB GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE

3. ETIOLOGIES
Les étiologies à évoquer sont différentes selon la tranche d'age de la patiente. On distingue :
L'hémorragie génitale de l'adolescente.
L'hémorragie génitale de la femme en période d'activité génitale.
L'hémorragie génitale de la femme ménopausée.

3.1. HEMORRAGIE GENITALE EN PERIODE PUBERTAIRE

Première cause d'hémorragie génitale de la jeune fille. Elles sont dues à

CAUSES l'immaturité du système nerveux central qui n'assure pas encore
FONCTIONNELLES correctement la sécrétion du pic pré-ovulatoire des gonadotrophines
hypophysaires (LH +++) Cf.Chapitre troubles du cycle.
- Les métrorragies sont causées par une anovulation. Il y a donc absence
de formation de corps jaune, donc absence de progestérone et de ses
effets sur l'endomètre. L'endomètre va être maintenu sous imprégnation
oestrogénique continue, à l'origine des métrorragies au gré des
fluctuations du taux d'oestrogènes : hémorragie quand le taux baisse, arrêt
lorsqu'il remonte.
- Les ménorragies sont causées par un déséquilibre des sécrétions en
oestrogènes et progestérone sur la muqueuse endométriale.

CAUSES Une hémorragie génitale de la jeune fille doit toujours

ORGANIQUES GROSSESSE faire éliminer une grossesse et en particulier une GEU
EXTRA-UTERINE ca(> dosage du taux de hCG quantitatifs + échographie

pelvienne.

- Vulvo-vaginite (parfois lié à la présence d'un corps

CAUSES étranger intra-vaginal).
INFECTIEUSES - Cervicite
- Infection utéro-annexielle (salpingite), le plus
souvent secondaire à une infection sexuellement
transmissible.

CAUSES - Trouble de l'hémostase : thrombopathie, maladie de

GENERALES Willebrand, hémopathie maligne.
- Hypothyroïdie

AUTRES Etiologies rares à cette période de la vie de la femme :

- Corps étranger vaginal
- Lésion traumatique vulvo-vaginale (plaie de l'hymen).
- Lésion cervicale : plaie, polype.
- Les causes tumorales sont exceptionnelles.
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 ITEM 41 I HEMORRAGIE GENITALE CHEZ LA FEMME

3.2. HEMORRAGIE GENITALE EN PERIODE D'ACTIVITE GENITALE

� ATTENTION REFLEXE

L'hémorragie génitale de la femme en période d'activité génitale doit faire éliminer en priorité une
grossesse extra-utérine (GEU).

Cf. chapitre hémorragie génitale au cours de la grossesse. Les principales

CAUSES étiologies à évoquer en fonction du terme sont :
GRAVIDIQUES ca(> Au premier trimestre:

- Grossesse extra-utérine
- Fausse couche spontanée précoce
- Grossesse intra-utérine évolutive: décollement trophoblastique,
saignement idiopathique.
- Môle hydatiforme
ca(> Au troisième trimestre:

- Hématome retro-placentaire (HRP)

- Placenta prawia (PP) saignant du fait d'un hématome décidual marginal

- Lésion traumatique vulve-vaginale

CAUSES CAUSES VUL VO­ - Corps étranger vaginal.
ORGANIQUES VAGINALES - Endométriose vaginale (rare+++): les saignements
sont dus à la présence de nodules endométriosiques
sur la muqueuse vaginale (Cf. Chapitre douleurs
pelviennes).

- Cancer du col de l'utérus révélé classiquement par

CAUSES des métrorragies provoquées (Cf. chapitre)
CERVICALES - Polype accouché par le col dont la découverte justifie la
réalisation d'une hystéroscopie pour ne pas
méconnaître un cancer de l'endomètre (polype
sentinelle) et permettre la résection du pied du polype.
- Endométriose cervicale (rare+++) les saignements
sont dus à la présence de nodules endométriosiques
sous-muqueux visibles à l'examen au spéculum (Cf.
Chapitre douleurs pelviennes).
- Lésion traumatique du col.

435
 iKB GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE

- Fibrome sous-muqueux ou interstitiel

CAUSES (Cf. Chapitre): Il donne des ménorragies (d'origine
EN DO-UTERINES fonctionnelle par desquamation d'un endomètre
hyperplasique) et des métrorragies (d'origine
mécanique). Leur diagnostic repose sur l'examen
clinique couplé à l'échographie pelvienne et
endovaginale +/- hystéroscopie diagnostique.
- Hyperplasie de l'endomètre en cas
d'hyperoestrogénie relative (péri-ménopause).
- Cancer de l'endomètre (Cf. Chapitre) possible avant
la ménopause. Le diagnostic de certitude est
histologique et repose sur la réalisation d'une
hystéroscopie avec curetage-biopsique de l'endomètre.
- Polype endométrial : lésion endocavitaire responsable
de méno-métrorragies. Le diagnostic repose sur
l'exploration endo-utérine (hystérosonographie,
hystéroscopie). Le traitement consiste en une résection
chirurgicale sous hystéroscopie.
- Adénomyose (Cf. Chapitre douleurs pelviennes). Elle
se voit surtout chez la multipare en péri-ménopause.
Elle se manifeste par des ménorragies avec des
dysménorrhées tardives.

CAUSES Tumeur ovarienne sécrétante: une tumeur ovarienne

OVARIENNES stromale ou germinale œstrogénosecrétante peut donner
des métrorragies.

CAUSES - Vulvo-vaginite
INFECTIEUSES - Cervicite : le col est inflammatoire, saignant au
contact avec une leucorrhée. La cervicite survient le
plus souvent sur un ectropion.
- Infections utéro-annexielles (endométrite, salpingite)
infection génitale profonde entraînant parfois des
métrorragies, le plus souvent de faible abondance et
associées à une leucorrhée purulente.

- Contraception par dispositif intra-utérin, par pilule

CAUSES œstroprogestative, par progestatifs (Cf. Chapitre).
IATROGENES - Traitement anticoagulant : les saignements sont alors
le plus souvent liés à une lésion organique sous­
jacente révélée par la prise d'anticoagulants.

CAUSES - Anomalies de l'hémostase : thrombopénie, maladie

GENERALES de Willebrand, insuffisance hépato-cellulaire,
hémopathie maligne... Là encore, une anomalie de
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l'hémostase ne doit pas faire méconnaître une lésion
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w organique associée.
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CAUSES Elles sont dues à un déséquilibre hormonal (œstrogène/progestérone) avec
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z FONCTIONNELLES des répercussions sur l'endomètre. C'est un diagnostic d'élimination que l'on
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ne peut retenir qu'après l'élimination formelle d'une cause organique (Cf.
(/)
z Chapitre troubles du cycle menstruel).
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 ITEM 41 1 HEMORRAGIE GENITALE CHEZ LA FEMME

3.3. HEMORRAGIE GENITALE DE LA FEMME MENOPAUSEE

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<S�Jlft ATTENTION REFLEXE

L'hémorragie génitale de la femme ménopausée est un cancer de l'endomètre jusqu'à preuve du
contraire (Cf. Chapitre)

- Vaginite sénile par atrophie de la muqueuse génitale

CAUSES CAUSES VULVO­ liée à la carence œstrogénique. Le traitement repose
ORGANIQUES VAGINALES sur la prescription d'œtrogènes locaux type Trophigil®
ou Colpotrophine®.
- Cancer de la vulve ou du vagin : il faut savoir l'évoquer
et réaliser des biopsies dirigées devant une lésion
suspecte.
- Lésion traumatique vulvo-vaginale, corps étranger
vaginal.

- Cancer du col de l'utérus (Cf. chapitre).

CAUSES - Polype accouché par le col, dont la découverte justifie
CERVICALES une exploration endo-utérine pour ne pas méconnaître
un cancer de l'endomètre associé (polype sentinelle).
- Lésion traumatique du col : il s'agit le plus souvent
d'une ulcération cervicale sur un prolapsus génital.

- Cancer de l'endomètre (Cf. Chapitre): diagnostic à

CAUSES évoquer de principe devant toute métrorragie chez
EN DO-UTERINES la femme ménopausée. Le diagnostic repose sur
l'exploration endo-utérine par hystéroscopie suivie d'un
curetage biopsique de l'endomètre.
- Polype endométrial.
- Sarcome utérin : pathologie exceptionnelle et de très
mauvais pronostic. Il se manifeste par une
augmentation très rapide du volume de l'utérus.
- Les fibromes involuent et deviennent asymptomatiques
chez la femme ménopausée. Contrairement à la péri­
ménopause, les fibromes ne sont pas la cause
d'hémorragie génitale en période de ménopause

Cancer de la trompe : pathologie rarissime qui atteint

CAUSES préférentiellement la femme ménopausée. Le diagnostic
TUBAIRES est difficile. Les métrorragies sont classiquement
associées à une hydrorrhée.

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 iKB GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE

Tumeur ovarienne sécrétante. Toute tumeur ovarienne de

CAUSES la femme ménopausée est suspecte et nécessite une
OVARIENNES exploration chirurgicale rapide (Cf. Chapitre). Elle peut
donner des saignements
- Tumeur dite endocrine féminisante.
- Modification du stroma péritumoral qui devient
fonctionnel.

CAUSES Les infections utéroannexielles sont exceptionnelles chez

INFECTIEUSES la femme ménopausée. Par contre, la cervicite et la
vulvo-vaginite sont possibles et favorisées par l'atrophie
muqueuse (carence œstrogénique).

CAUSES Elles ne seront évoquées et retenues qu'après avoir

IATROGENES scrupuleusement éliminé une cause organique. Il peut
s'agir essentiellement
- D'un traitement hormonal substitutif de la ménopause
mal équilibré ou prise d'œstrogènes seuls. Attention à
ne pas méconnaître une lésion organique associée
(cancer+++).
- Traitement anticoagulant : les saignements sont le
plus souvent liés à une lésion organique sous-jacente

CAUSES Les saignements peuvent être dus à une atrophie de l'endomètre ou au

FONCTIONNELLES contraire parfois à une hyperplasie. Le diagnostic repose sur l'exploration
endo-utérine par hystéroscopie avec réalisation de biopsies.

- Atrophie de l'endomètre par carence œstrogénique chez la femme

ménopausée. Le traitement repose sur la prescription d'œstrogènes.

- Hyperplasie de l'endomètre par sécrétion persistante d'œstrogènes

associée à une carence en progestérone. Elle se voit surtout chez les
femmes en périménopause et en cas de THS chez la femme ménopausée.
Certains types d'hyperplasie de l'endomètre comportent à l'examen
histologique des cellules dites atypiques, qui pourront dégénérer en cancer
de l'endomètre. Une hyperplasie atypique sévère peut faire proposer une
hystérectomie préventive chez la femme ménopausée.

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 ITEM 41 1 HEMORRAGIE GENITALE CHEZ LA FEMME

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A RETENIR
Les étiologies à évoquer sont différentes selon les périodes de la vie génitale :

=(> Toute anomalie des règles est une grossesse jusqu'à preuve du
PERIODE contraire, et doit faire éliminer une grossesse extra-utérine.
PUBERTAIRE =(> Causes fonctionnelles par déséquilibre des sécrétions en œstrogènes
et progestérone sur la muqueuse endométriale.
=(> Causes organiques traumatiques, infectieuses, troubles de l'hémostase.

=(> Causes gravidiques

PERIODE - Au premier trimestre grossesse extra-utérine, fausse couche
D'ACTIVITE spontanée précoce, grossesse intra-utérine évolutive (décollement
GENITALE trophoblastique), môle hydatiforme.
- Au troisième trimestre : hématome retro-placentaire (HRP), placenta
prëevia (PP) saignant du fait d'un hématome décidual marginal
=(> Causes organiques non gravidiques :
- Vulvo-vaginales : lésion traumatique.
- Cervicales : cancer du col, polype accouché par le col.
- Endo-utérines fibromes utérins, hyperplasie de l'endomètre,
cancer de l'endomètre, polype endométrial, adénomyose.
- Ovarienne : tumeur ovarienne sécrétante.
- Infectieuses : vulvo-vaginite, cervicite, infection utéro-annexielle.
- Iatrogènes contraception par dispositif intra-utérin, pilule
œstroprogestative, progestatifs, prises d'anticoagulants.
- Causes générales : anomalies de l'hémostase.
=(> Causes fonctionnelles par déséquilibre hormonal

=(> Causes organiques :

MENOPAUSE - Vulvo-vaginales : vaginite sénile, cancer de la vulve et du vagin, lésion
traumatique.
- Cervicales: cancer du col, polype accouché par le col, lésion traumatique.
- Endo-utérines : cancer de l'endomètre +++
- Tubaires : cancer de la trompe.
- Ovariennes : tumeur ovarienne sécrétante
- Causes infectieuses : cervicite et vulvo-vaginite.
- Causes iatrogènes : THS, prise d'estrogènes seuls
=(> Causes fonctionnelles atrophie de l'endomètre, hyperplasie de
l'endomètre.

&:,,� ATTENTION REFLEXE

Chez la femme en période d'activité génitale ou pubertaire, une hémorragie génitale doit
toujours faire craindre une grossesse extra-utérine (GEU) et nécessite un dosage
systématique du taux sanguin de hCG.
Chez la femme ménopausée une hémorragie génitale doit toujours faire évoquer un cancer
de l'endomètre et nécessite une exploration endo-utérine.

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