URGENCES PELVIENNES AIGUES

Dr F. KABOUB

PLAN

I. INTRODUCTION

1. DEFINITION
2. INTERET

II. PHYSIOPATHOLOGIE

III. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

1. INTERROGATOIRE
2. EXAMEN CLINIQUE
3. EXAMENSCOMPLEMENTAIRES

IV. ETIOLOGIES

A. CAUSES GRAVIDIQUES
B. CAUSES NONGRAVIDIQUES GYNECOLOGIQUES

i. ALGIES PELVIENNES NON CYCLIQUES

ii. ALGIES PELVIENNES CYCLIQUES

C. CAUSES NON GYNECOLOGIQUES

V. TRAITEMENT

VI. CONCLUSION
I. INTRODUCTION

1. DEFINITION

 Douleurs des quadrants inférieurs de l’abdomen.

 Installation ou aggravation récente.

2. INTERET

 Motif fréquent de consultation, représentent  10 % des consultations

gynécologiques.
 Nécessitent une démarche diagnostique rigoureuse et une parfaite connaissance
des étiologies.
 Diagnostic étiologique difficile du fait de la proximité anatomique des organes
pelviens.
 Peuvent mettre en jeu le pronostic vital ou fonctionnel.
 Doivent faire suspecter la grossesse extra utérine chez toute femme en période
d'activité génitale quelque soit son état civil.

II. PHYSIOPATHOLOGIE

 Variable en fonction de la cause de la douleur

 Erreur due à une fausse latéralisation des douleurs dans 15 % des cas.
 L'innervation par des fibres nerveuses voisines des organes pelviens peut donner
la même douleur pour des pathologies différentes : appendicite, pathologie
urétérale, ovarienne ou tubaire
 L'innervation sensitive de l'ovaire (T10) peut expliquer une irradiation lombaire
en cas de douleurs d'origine ovarienne
 Mécanisme des dysménorrhées non univoque :

 Augmentation de la production locale de prostaglandines

 Augmentation de la contractilité utérine
 Difficultés à l'ouverture de l'endocol
 Ischémie myométriale lors des contractions
 Congestion pelvienne

III. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

1. INTERROGATOIRE

- Age
- ATCD physiologiques (régularité du cycle menstruel, date des dernières règles),
médico-chirurgicaux et gynéco-obstétricaux.
- Habitudes toxiques et vie sexuelle
- Notion d'infertilité et de procréation médicalement assistée
- Contraception : méthode et type.
- Caractéristiques de la douleur : heure et mode d'installation, type et intensité, mode
d'évolution continu ou paroxystique, caractère uni ou bilatéral ou médian de la
douleur spontanée, irradiation, notion de prise d’antalgiques, et signes associés.
2. EXAMEN CLINIQUE

A. EXAMEN GENERAL

- Tension artérielle, pouls, température, FR

- Auscultation cardio-pulmonaire
- Recherche des signes de thrombophlébite.
- Palpation de l'abdomen surtout l'hypochondre droit , de la FID, du cadre
colique, des fosses lombaires
- Palpation ostéo-articulaire : douleur au niveau de la symphyse pubienne,
colonne vertébrale, signe de Lasègue..

B. EXAMEN GYNECOLOGIQUE

 INSPECTION

- Glandes de Bartholin
- Glandes de Skene

 PALPATION

- Rechercher une sensibilité provoquée ou une défense

- Préciser la topographie de la douleur
- Signe de Rovsing
- Orifices herniaires

 EXAMEN AU SPECULUM

- Aspect macroscopique du col et de la muqueuse vaginale

- Existence de tumeur, de polype d’ulcération.
- Ecoulement sanguin et son origine, pertes purulentes

 TOUCHER VAGINAL

- Taille, position, douleur au niveau de l'utérus, hypermobilité (déchirure des

ligaments de l'utérus)
- Au niveau des annexes (culs-de-sac latéraux du vagin), présence d'une
masse, d'un empâtement, d'une douleur
- Au niveau du cul-de-sac de Douglas présence d'une masse, d'un empâtement,
d'une douleur, d'un nodule (endométriose)

 TOUCHER RECTAL

- Renseignements proches du TV (intérêt en cas de suspicion d'endométriose,

de cancers et chez la jeune fille).

 La normalité de l'examen clinique et de l'échographie n'élimine pas la

grossesse extra utérine.

3. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
 Demandés en fonction de l'orientation clinique :

- Dosage de βHCG
- Stigmates biologiques de l'inflammation : Hyperleucocytose, augmentation
de la CRP.
- Bilan bactériologique : ECBU, PV, DIU.

- Echographie pelvienne et Doppler :

 Image évoquant une grossesse : sac gestationnel intra ou extra utérin.

 Anomalie utérine ou ovarienne
 Epanchement péritonéal dans le cul de sac de Douglas
 L'examen peut être compléter par l'étude Doppler des lésions
observées.

- Scanner, IRM et la cœlioscopie diagnostique : explorations de 2èmeintention

si doute diagnostic.

IV. ETIOLOGIES

A. DOULEURS PELVIENNES AIGUËS GRAVIDIQUES

1. GROSSESSE EXTRA UTERINE

 Implantation ectopique de l’œuf en général au niveau de la trompe.

 La douleur est révélatrice d'une complication : rupture tubaire, fissuration,
avortement tubo-abdominal.
 1èrecause de mortalité maternelle du 1er trimestre.
 Toujours y penser surtout chez des femmes ayant des facteurs de risque

2. MENACE D'AVORTEMENT OU AVORTEMENT EN COURS

 Typiquement au 1er trimestre de grossesse.

 Douleurs à type de coliques expulsives, crampes, contractions utérines.
 Métrorragies faites de sang rouge vif ou de caillots de sang d'abondance variable
 Spéculum: produit trophoblastique voire sac embryonnaire visibles au niveau du
col en cas d’ABRT en cours et de saignement en cas de menace.
 TV : indolore avec col ouvert.
 Echographie : Grossesse évolutive ou arrêtée avec un décollement
trophoblastique.
 Un utérus gravide peut s'associer à :

- Rupture de kyste fonctionnel, ou hémorragie intrakystique

- Torsion d'annexe
- Nécrobiose de fibrome
B. DOULEURS PELVIENNES AIGUËS NON GRAVIDIQUE D'ORIGINE
GYNECOLOGIQUE

i. ALGIES PELVIENNES NON CYCLIQUES

1. INFECTION GENITALE HAUTE : SALPINGITE AIGUË ET ENDOMETRITE

 Femme jeune le plus souvent

 Dlrs pelviennes aiguës à début brutal intenses paroxystiques, exagérées par
les efforts et la position debout.
 Douleurs croissantes depuis quelques jours, de siège hypogastrique et
pelvien bilatérales.
 L'interrogatoire peut révéler :

 En faveur de la salpingite : nouveau(x) partenaire(s), rapports sexuels non

protégés et infectant contraception par DIU.

 En faveur d'une endométrite: post-partum ou implantation récente DIU,

hystéro-salpingographie, manœuvres endo-utérines.

 Syndrome fébrile : 38,5° à 39° associé parfois à des métrorragies, des

leucorrhées, nausées et vomissements.
 L'examen clinique : recherche une douleur hypogastrique avec défense,
douleur de l'hypochondre droit (Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis).
 Contracture si pelvipéritonite.
 Spéculum : cervicite avec métrorragies et/ou glaire louche ou franchement
purulente et nauséabonde
 TV : douleur à la mobilisation utérine, à la palpation d'une ou des annexes,
un empâtement douloureux d'un ou des culs de sacs vaginaux.

2. COMPLICATIONS DES FIBROMES UTERINS

 Nécrobiose aseptique d'un fibrome utérin

 Urgence médicale due à l'ischémie du fibrome.

 Clinique : femme angoissée, Douleur pelvienne aigue, Fièvre (38 -
39°), Sensibilité à la palpation
 Syndrome inflammatoire biologique
 Examen gynécologique sans particularité
 Echographie: image en cocarde, Fibrome en nécrobiose : cavitation
du fibrome

 Torsion d'un fibrome sous séreux pédiculé :

 Urgence chirurgicale
 Diagnostic : symptomatologie simule celle de la torsion d'annexe.
 Palpation : utérus myomateux, avec tuméfaction très douloureuse
si elle se trouve à la face antérieure de l'utérus
 Fibrome accouché par le col ± Infectée:

 Douleurs type de coliques expulsives intermittentes, évoluant vers

l'aggravation.
 Examen : fibrome dans le vagin, appendu au col utérin ; il persiste
le plus souvent un pédicule vasculaire.

3. COMPLICATIONS DES KYSTES DE L'OVAIRE

 Torsion aiguë du kyste

 Urgence médico-chirurgicale
 Complication la plus grave : non opéré à temps → Pronostic
fonctionnel mis en jeu.
 Plus fréquente en cas de kystes lourds : dermoides, mucineux ; ou
ceux munis d'un pédicule fin.
 kyste ovarien organique (rarement fonctionnel.)
 Tableau abdominal aigu chez une femme en bon état de santé
 Douleur à début brutale sans tendance à la cédation, sans position
antalgique +parfois signes d'irritation péritonéale (nausées,
vomissements et défense abdominale).
 Possible cas de subtorsion, parfois positionnels, où l'annexe se
tord, provoquant une crise douloureuse résolutive quand l'annexe
revient dans sa position anatomique.
 Examen gynécologie très difficile devant la douleur très
importante. L'examen retrouve :

- Patiente angoissée
- Absence de signes infectieux, ni d'arrêt des matières
et des gaz, ni de troubles hémodynamiques.
- Défense abdomino-pelvienne.
- Cul de sac extrêmement douloureux à l'examen
gynécologique.

 Echographie et Doppler : image latéro-utérine avec arrêt de la

vascularisation au niveau du pédicule ovarien.

 Hémorragie intra kystique

 Souvent des kystes fonctionnels.

 Syndrome douloureux pelvien à début rapide et ayant tendance à
régresser pendant la surveillance (Résolution spontanée et
complète en quelques jours, en 2ème phase du cycle).
 Examen clinique :
- sensibilité d'une ou des deux fosses iliaques
- Un des culs de sac est comblé et douloureux.
 Echographie : kyste très finement échogène si l'examen est réalisé
tôt.

ii. ALGIES PELVIENNES CYCLIQUES

  Dysménorrhées primaires : pouvant être dues à des malformations
utérines.
 Dysménorrhées secondaires : rechercher une pathologie organique sous-
jacente :

 Endométriose :

- l'algoménorrhée endométriosique est tardive,

apparaissant J2-J3 des menstruations, et dure jusqu'à la
fin des règles
- S'associe à des douleurs pelviennes sans rythme, mais
avec recrudescence prémenstruelle et parfois à une
dyspareunie profonde.
- Spéculum : foyer d'endométriose visible sur le col.
- TV/TR : foyer palpable sur les ligaments utéro sacrés et
le CDS de Douglas.

 Adénomyose
 Myomes ou polypes +/- associés à des ménorragies
 Déplacement d'un DIU

 Douleurs ovulatoires ou syndrome inter-menstruel : surviennent chez la

femme en cycle spontané et correspondent à la rupture du follicule avec
possibles pertes de glaires parfois sanglantes et un examen
gynécologique sans particularité.

C. DOULEURS PELVIENNES AIGUËS D'ORIGINE NON GYNECOLOGIQUE

 Appendicite aiguë, Occlusion intestinale aiguë, Sigmoïdite, Colite

spasmodique
 Phlébites pelviennes : contexte à risque : post partum, post abortum, infection
pelvienne, post op, terrain de thrombophilie.
 Pathologies urinaires :cystites ,Pyélonéphrite , Colique néphrétique.
 Ostéo articulaires : Infectieuses ou rhumatologiques
 Douleurs psychosomatiques (diagnostic d'élimination) : 20% des cas

V. CONDUITE A TENIR THERAPEUTIQUE

 Prise en charge d'une détresse vitale, choc hypovolémique en urgence : mesures de

réanimation
 Surveillance rapprochée en USR et passage au bloc direct si nécessité
 Pose de 2 voies veineuse si malade instable et si suspicion de GEU
 Antalgiques :Antispasmodique, antalgiques simples, AINS si douleurs cycliques et
ßHCG négatives
 TRAITEMENT SELON L’ETIOLOGIE :
  ABRT en cours : compléter l'avortement et assurer la vacuité utérine par
une aspiration en urgence ou un curetage endo-utérin.
 Menace de fausse couche : Hospitalisation et traitement médical
 Infection génitale haute : L'hospitalisation s'impose pour :

- bilan biologique et bactériologique

- Antibiothérapie par voie IV couvrant les BGN, le gonocoque
et le chlamydia puis guidée par l'antibiogramme.
- Surveillance à la recherche d’une amélioration des signes
cliniques.
- La chirurgie s'impose en cas de suspicion d'un abcès tubaire
ou une pelvipéritonite.

 Complications de fibromes utérins : section du pédicule + vérifier la cavité

utérine à la recherche d'une pathologie endocavitaire associée.

 Torsion d’un kyste de l’ovaire : Cœlioscopie ou laparotomie en urgence :

Détorsion d’annexe, conservateur chez les femmes jeunes en dehors de la
nécrose de l'ovaire , kystectomie.

 Hémorragie intra-kystique : surveillance sous antalgiques ou chirurgie

 Endometriose : La cœlioscopie appréciera l'étendue des lésions ainsi que

l'IRM : traitement médical visant à atrophier les foyers aberrants. Les
progestatifs, substitués actuellement par le Danazol (Danatrol* ou les
agonistes de la GnRH (Decapeptyl*, Suprefact*, Enantone). Parfois,
traitement chirurgical avec destruction des lésions sous contrôle
coelioscopique.

 Douleurs psychosomatiques : psychothérapie avec un succès quasi-constant.

 Sérum anti-D Dans tous les cas de métrorragies chez la femme enceinte.

VI. CONCLUSION

- Motif fréquent de consultation aux urgences et d'hospitalisation.

- Révélatrices de pathologies ou de complications urgentes pouvant mettre en jeu le
pronostic vital ou fonctionnel.
- L'interrogatoire et l'examen clinique représentent un temps important de la prise en
charge.
- La clinique va guider la prescription des examens complémentaires.
- Il faut écarter en premier les complications de la grossesse et la GEU.
- Même si les complications des fibromes et des kystes ne posent pas de problème de
diagnostique, il ne faut pas oublier la possibilité de l'association avec la grossesse.
- Penser aux causes non gynécologiques ++ l'appendicite aigue et la phlébite pelv.
- La prise en charge est fonction de l'étiologie. Le pronostic dépend de la rapidité du
diagnostic et de la prise en charge.