Encyclopédie Médico-Chirurgicale 14-056-A-10

14-056-A-10

Lésions traumatiques
des tendons fléchisseurs
G Foucher

Résumé. – La réparation primaire d’une section des tendons fléchisseurs est devenue la règle, avec quelques
rares exceptions. Ses deux complications majeures sont la rupture de la suture et l’adhérence des tendons.
Cela rend compte de la multitude de protocoles proposés à la fois pour renforcer la suture et mobiliser les
tendons en postopératoire.
La tendance est clairement à une suture solide, alliant un point axial de quatre à six brins et un surjet
épitendineux, permettant de mobiliser les tendons soit passivement soit activement. L’immobilisation n’est
plus choisie qu’en cas de contre-indication de la mobilisation précoce.
La chirurgie secondaire est devenue de ce fait moins fréquemment indiquée, du moins en ce qui concerne les
greffes tendineuses. Cependant une bonne connaissance des techniques de sauvetage est nécessaire en cas de
complications ou d’échec de la suture primaire.
© 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : tendons fléchisseurs, suture, ténolyse, arthrolyse, ténoarthrolyse, greffe tendineuse.

Introduction ensuite dans le canal carpien, et ce n’est qu’à sa sortie qu’ils

Les lésions traumatiques des tendons fléchisseurs de la main sont
fréquentes, et peuvent conduire à des séquelles graves allant de la
simple diminution de force à une limitation importante de la flexion,
gênant la fonction globale de la main. Leur réparation chirurgicale
est une longue histoire de frustration pour le chirurgien de la main
et pour les patients, malgré quelques progrès fondés sur une
abondante littérature expérimentale.
Anatomie
Les tendons fléchisseurs sont constitués essentiellement de collagène
(surtout collagène 1) mais aussi de protéoglycane, d’eau et de
fibroblastes (ténocytes). La surface des bandes de collagène est
recouverte d’endotendon dont les septa rejoignent superficiellement
l’épitendon, recouvert lui-même d’un fin feuillet du paratendon.
Anatomiquement il existe différentes zones, et il faut opposer la
partie où les tendons sont entourés de leur mésotendon et celle, plus
complexe, appelée « canal digital » qui mérite une mention
particulière du fait des problèmes qu’elle pose.
Venu de l’ulna et de la membrane interosseuse, le fléchisseur
commun profond (FCP) se sépare en deux composants musculaires,
l’un radial (pour l’indépendance de l’index) et l’autre ulnaire pour
les doigts cubitaux. Au tiers distal de l’avant-bras, le composant
ulnaire se transforme en des tendons présentant des anastomoses,
rendant compte de l’absence d’indépendance de flexion de la
phalange distale (P3) pour les doigts ulnaires. Les tendons passent
Guy Foucher : Professeur à l’université de Las Palmas Espagne, 4, boulevard Edwards, 67000 Strasbourg,
France ; Consultant : Studio Mani (Milano Italia), Children Hospital (Miami USA), Bruxelles (Hôpital Erasme,
Belgique). « Stagiaire avec autorisation d’opérer » ; Service d’orthopédie Infantile Université de Strasbourg.
Président de la Fédération Internationale des Sociétés de Chirurgie de la Main (IFSSH).
s’individualisent pour chacun des doigts. La course tendineuse
atteint 8 cm en flexion combinée des doigts et du poignet, tandis
que lorsque le poignet est stabilisé elle ne dépasse pas 3 cm.
Dans leur trajet palmaire, ces tendons donnent insertion aux muscles
lombricaux. Unipennés et situés sur le versant radial pour les
premier et deuxième rayons, ces lombricaux sont bipennés, en
provenance de deux tendons voisins pour les quatrième et
cinquième doigts. Ces muscles ont la particularité de se terminer
également sur un tendon (sangle de l’extenseur). L’innervation des
lombricaux est classiquement identique à celle des FCP, en
provenance du nerf médian (nerf interosseux antérieur pour le FCP)
pour D2 et D3 (avec des variations anatomiques) et en provenance
du nerf ulnaire pour D4 et D5. La vascularisation du FCP provient
de l’artère ulnaire, de l’interosseuse antérieure et du tronc commun
de l’interosseuse. Au niveau tendineux et jusqu’à l’entrée du canal
digital, la vascularisation est riche grâce au mésotendon qui reçoit
une contribution de « l’ arcade » palmaire superficielle, au niveau
de la paume. Ce FCP est bordé sur son versant radial par le
fléchisseur propre du pouce (FPP) (avec parfois un muscle accessoire
de Gantzer). Son tendon se détache assez haut, laissant 3 à 4 cm de
tendon libre de fibres musculaires au poignet, facilitant
l’allongement tendineux. Dans cette zone, une anastomose s’effectue
fréquemment avec le FCP de l’index. Le tendon du FPP passe
ensuite dans le canal carpien où il est l’élément le plus radial, pour
se glisser ensuite dans l’éminence thénar, où son abord est difficile
du fait de son passage profond entre les deux chefs du court
fléchisseur.
Le fléchisseur commun superficiel (FCS), constitué par ses deux
chefs, épitrochléen et radial, réunis par une arcade fibreuse, se divise
au milieu de l’avant-bras en quatre corps donnant naissance au tiers
inférieur à des tendons qui se groupent en deux couches à l’entrée
du canal carpien, une couche superficielle avec le FCS de D3 et D4,
et une couche profonde constituée des tendons de D2 et de D5. Ce
dernier est le plus variable et peut être réduit à une bandelette
tendineuse, être anastomosé au FCS de D4 ou être absent. Cela rend

Toute référence à cet article doit porter la mention : Foucher G. Lésions traumatiques des tendons fléchisseurs. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Appareil locomoteur,
14-056-A-10, 2003, 16 p.

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 14-056-A-10 Lésions traumatiques des tendons fléchisseurs Appareil locomoteur

1 Anatomie des poulies annulaires et cruciformes. 2 Anatomie des poulies du pouce (deux annulaires et
une oblique).

3 Vincula brève (1 et 2) et longue (3) traversant le flé-

chisseur commun superficiel. En grisé : zones avasculai-
res.

compte du problème particulier de l’auriculaire, qui peut perdre

toute flexion IP en cas d’atteinte du FCP. L’innervation du FCS est
purement en provenance du médian, et sa vascularisation provient
des branches artérielles de ce même nerf, des branches musculaires
de l’artère ulnaire et de l’artère radiale. Dans la paume, des branches
de « l’arcade » palmaire participent à la vascularisation du
mésotendon.
La zone du canal digital est constituée par une gaine synoviale
tubulaire, dont un feuillet tapisse la face profonde de la gaine
fibreuse, et l’autre la face superficielle du tendon. Un repli proximal
existe au niveau métacarpien pour les doigts médians, tandis que la
gaine du pouce et du cinquième se prolonge au poignet. Un liquide
synovial circule entre les deux feuillets. Cette gaine protectrice est
renforcée par des poulies annulaires qui assurent le glissement tout
en plaquant les tendons sur le squelette. Aux doigts longs, on décrit
des poulies annulaires (A1, A2, A4, A5) de rôle mécanique supérieur
aux poulies cruciformes flexibles (de C1 à C3) (fig 1) [15]. Plus
récemment, le rôle de poulie des fibres transverses de l’aponévrose
palmaire superficielle a été souligné. Les poulies les plus
importantes sont A2 et A4 du fait de leur fixation au squelette, alors
que les poulies A1, A3 et A5, fixées sur les plaques palmaires, sont
mécaniquement moins efficaces. Au pouce, trois poulies sont termine sur la seconde phalange et le FCP sur la troisième. Dans ce
constantes, deux annulaires et une oblique (expansion de trajet, la vascularisation tendineuse est segmentaire, fournie par des
l’adducteur du pouce), la plus importante (fig 2). Des travaux vincula, deux courtes au niveau des insertions tendineuses et une
biomécaniques ont montré que la poulie A2 (longue de 18 à 20 mm) dite longue [62], se distribuant d’abord au FCS puis au FCP (fig 3). Le
est plus solide (409 N) que A1 (324 N) et A4 (209 N, longue de 10 à vinculum long est souvent absent au niveau du FPP, pouvant
12 mm). Leur épaisseur varie de 0,25 à 0,75 mm. Le sacrifice des faciliter la rétraction tendineuse proximale en cas de section dans le
poulies aboutit à une corde d’arc des fléchisseurs, facteur de trajet digital. La vascularisation segmentaire des vincula est
diminution de l’amplitude de flexion active et progressivement d’un tributaire des artères rétrotendineuses, arcades anastomotiques
flexum articulaire (interphalangien proximal [IPP] ou métaphysaires des artères collatérales digitales. Cette vascularisation
interphalangien distal [IPD]) et d’une augmentation de la friction, est inégale et certaines zones sont pauvres. Outre les zones
avec risque accru de rupture des poulies avoisinantes. Cette notion correspondant grossièrement au niveau périarticulaire, la moitié
a cependant été tempérée par des travaux qui ont démontré que la palmaire du FCP (elle aussi zone de pression importante en flexion)
section de deux poulies consécutives sur un doigt intact n’avait que est dénuée de vaisseaux qui s’y terminent en boucles (fig 4).
peu de conséquences sur l’amplitude de flexion et la force. Tous les Verdan [89] a eu le mérite de proposer une classification séparant des
auteurs s’accordent cependant à reconnaître qu’il faut éviter ce zones anatomiques de pronostic différent. D’une part celles où le
sacrifice et préférer l’ouverture par de courtes fenestrations. De tendon est entouré d’un paratendon lâche et donc richement
même, en cas de reconstruction, Hunter [37] conseille de reconstruire vascularisé (zones 3 à 5), et d’autre part la zone 2 « maudite », où les
le maximum de poulies (de 4 à 5). tendons fléchisseurs sont ajustés dans un étroit canal ostéofibreux
Dans le canal digital, au niveau de la première phalange (P1), le comme une seringue et son piston. Cette classification, modifiée
FCP perfore le FCS qui l’entoure et forme à sa face dorsale un pour le pouce (T1 à T3), a été adoptée par la Fédération
chiasma de fibres entrecroisées (chiasma de Camper). Le FCS se internationale des sociétés de chirurgie de la main (IFSSH) (fig 5).

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 Appareil locomoteur Lésions traumatiques des tendons fléchisseurs
4 La partie palmaire (superficielle) du
tendon est avasculaire.
5 Zones des tendons flé-
chisseurs d’après la classifi-
cation de Verdan modifiée
(IFSSH).
Diagnostic
Le diagnostic de lésion tendineuse est généralement facile à poser
dans les sections complètes donnant, dès l’inspection, une rupture
de la « cascade » digitale qui conduit les doigts longs à rester de
plus en plus fléchis en direction ulnaire. Les manœuvres classiques
permettent d’explorer séparément le FCS et le FCP. L’indépendance
du FCS permet une flexion isolée de chaque doigt en maintenant les
doigts voisins en extension pour bloquer l’action du FCP. Le FCP
permet la flexion de l’IPD en bloquant P2. L’action du FPP est
recherchée par la flexion de l’IP. Il faut cependant préciser que ces
manœuvres sont difficiles sinon impossibles en urgence, du fait de
la peur et des douleurs. En revanche, la compression musculaire à
l’avant-bras, qui normalement entraîne une flexion digitale, est
indolore et utile à rechercher en urgence.
Parmi les pièges de l’examen clinique, il faut mentionner les sections
incomplètes. En fait, même une section complète du FCP près de
son insertion et épargnant le vinculum permet une flexion, certes
limitée et faible. Les lésions partielles peuvent conduire à une
rupture en deux temps ou des blocages tendineux. Cela impose la
règle immuable de toujours explorer dans des conditions
chirurgicales toutes plaies sur un trajet tendineux. D’autre surprises,
facilement expliquées par l’anatomie, peuvent être constatées à
l’examen clinique. Une flexion du pouce peut entraîner
simultanément celle de P3D2 du fait d’une anastomose. Une absence
de flexion de l’IP du pouce n’est pas synonyme d’une interruption
de la continuité tendineuse, et doit faire contrôler la flexion de P3D2,
une flexion lors de la compression de l’avant-bras et une
mobilisation IP lors de la flexion-extension du poignet. En effet, une
paralysie interosseuse antérieure peut simuler une rupture. Au
niveau ulnaire, le test FCS peut faire disparaître toute flexion IPP,
mais cette flexion peut se rétablir lors de la libération de D4 du fait
d’un FCS commun.
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Les lésions associées doivent être systématiquement recherchées à
l’examen clinique et radiographique. Même la lésion des deux
artères collatérales digitales n’entraîne pas un doigt « blanc ». Le test
d’Allen digital étant impossible, seul un test du garrot peropératoire
est possible, mais aisément remplacé par l’exploration. Enfin
concernant l’atteinte du nerf collatéral tellement fréquente, la
discrimination aux deux points étant difficile dans le cadre de
l’urgence, Dellon a démontré que la sensibilité vibratoire est fiable
et indolore, rendant le diapason utile dans la salle d’urgence.
Nous envisagerons successivement la réparation des plaies fraîches
et la chirurgie secondaire.
Réparation primaire des tendons
fléchisseurs
La réparation primaire est la règle et ne souffre que peu
d’exceptions.
RÉPARATION EN ZONE 2
¶ Mécanisme de cicatrisation
Il a fait couler beaucoup d’encre surtout dans la zone 2.
Historiquement et sans remonter à Galène qui avait tout simplement
condamné la réparation tendineuse, plus près de nous Mason (1941),
après des tentatives expérimentales de mobilisation active des
sutures, avait conclu à leur impasse du fait des ruptures ou d’une
sclérose extensive bloquant le tendon. En fait, nombre de ces travaux
avaient été menés sur le tendon d’Achille ou les extenseurs du carpe
du chien, modèles bien éloignés de celui des fléchisseurs en zone 2.
Cela avait cependant conduit Bunnell à condamner toute réparation
primaire en zones 2 et 3 (« no man’s land »). C’est dans les années
1960 que Verdan [ 8 9 ] réintroduit la réparation primaire qui
aujourd’hui ne se discute plus, quelles que soient les zones. Les
contre-indications de la suture primaire peuvent cependant naître
de lésions vitales associées ou de facteurs locaux comme un
écrasement des parties molles, laissant un doute sur la vitalité
cutanée et surtout une contamination massive (morsure par
exemple). C’est Kleinert [43] qui popularise à nouveau la mobilisation,
rompant le dogme de l’impossibilité d’une cicatrisation intrinsèque,
car jusque-là le tendon fléchisseur partageait avec le lierre la
réputation de s’attacher ou de mourir [64, 65]. L’absence de rupture
d’un tendon mobilisé obligeait à considérer la cicatrisation
« extrinsèque » avec adhérence aux tissus voisins, non plus comme
une nécessité mais comme une complication. L’adhérence, favorisée
par l’immobilisation postopératoire, n’est plus que la traduction
d’une inflammation locale, du traumatisme et de l’ischémie
tendineuse, d’une déhiscence de la suture ou d’une excision de la
gaine. Aucun agent mécanique ou biologique (antihistaminiques,
corticoïdes, ibuprofène, antiprostaglandines, hyaluronate,
5-fluorouracil…) n’ayant atteint le stade clinique, seule la prévention
par la mobilisation précoce reste possible.
Nous avons vu qu’il existe un système vasculaire axial, homogène,
dans le segment extrasynovial, entouré des feuillets du mésotendon,
véritable « plèvre » des tendons fléchisseurs. Dans la zone synoviale,
la vascularisation n’est que segmentaire sous la dépendance des
vincula. Son insuffisance explique le rôle important d’un second
système nutritionnel, celui du liquide synovial circulant entre les
deux feuillets synoviaux de la gaine tendineuse. Le liquide est injecté
dans les interstices du tendon sous la pression engendrée par les
mouvements actifs de flexion-extension. Son apport nutritif
démontré dès 1962 par Potenza [64] a été élégamment illustré par
l’expérimentation de Lundborg [54] mettant en évidence la survie et
la cicatrisation d’un tendon isolé dans la cavité articulaire du lapin.
D’après les travaux de Manske [55], cet apport nutritif est même
prédominant. La mode de fermeture hermétique de la gaine a
logiquement suivi [18]. Elle devait faire barrière aux adhérences et
faciliter le rétablissement du flux synovial, mais les données
 14-056-A-10 Lésions traumatiques des tendons fléchisseurs
scientifiques manquent pour affirmer sa supériorité. Certains
l’accusent même de faciliter le blocage ou au moins l’accrochage de
la suture, augmentant les forces de friction et les risques de rupture.
¶ Cicatrisation
La cicatrisation s’effectue en trois phases déjà envisagées par
Lindsay [50] :
– une phase inflammatoire, s’étalant environ sur une semaine,
caractérisée par la migration au niveau de la section de cellules
inflammatoires qui viennent nettoyer la plaie. Durant cette période,
il existe une concentration de fibroblast growth factors (FGF) et de
facteurs chimiotactiques (comme la fibronectine). Par ailleurs, à 1 cm
de la tranche tendineuse, on constate une prolifération de cellules
épitendineuses migrant en direction de la section pour rétablir la
surface de glissement, alors que les cellules endotendineuses restent
au repos ;
– une phase de réparation active s’étale jusqu’au 28e jour, période
d’activité intense avec formation de fibres collagènes
(essentiellement collagène type 1) non orientées sur lesquelles se
déposent des cellules épitendineuses. Une néovascularisation des
extrémités tendineuses s’effectue par pénétration de vaisseaux. Un
début d’orientation des fibres collagènes annonce la dernière phase ;
– cette phase de remodelage commence à la fin du premier mois,
avec diminution de la prolifération cellulaire et augmentation de la
solidité de la suture, et s’étale jusqu’au 112e jour.
De nombreuses modalités ont été essayées pour stimuler la
cicatrisation (ultrasons, courant électrique, champ magnétique), mais
aucune n’a atteint le stade d’utilisation clinique.
La cicatrisation intrinsèque établie, les chirurgiens se sont alors
trouvés entre deux écueils : d’un côté Charybde, avec une
mobilisation trop limitée conduisant à l’adhérence du tendon et à la
nécessité d’une réintervention difficile pour libérer le tendon
(ténolyse) ; de l’autre Scylla, avec le spectre de la déhiscence et de la
rupture par insuffisance de solidité de la suture. La déhiscence de la
suture (de 1 à 3 mm) serait responsable d’adhérence, de diminution
de force et d’amplitude [41, 50] et peut-être de rupture tardive. Ce
risque est majoré par le fait qu’il avait été démontré que la suture se
fragilisait dans les 3 semaines suivant la réparation [84]. En fait, cette
chute de résistance de 50 % à la fin de la première semaine (25 % à
la troisième) a été mise en évidence après immobilisation de la
suture, et la chute semble moindre (25 % selon Strickland à
1 semaine, et 12,5 % à 3 semaines [22, 85]) pour le tendon mobilisé. Ce
phénomène a été même mis en doute en cas de mobilisation
active [2] . Cela vient renforcer les travaux expérimentaux [33]
démontrant les avantages de la mobilisation d’une suture tendineuse
sur la diminution des adhérences, l’augmentation de l’excursion
tendineuse, la revascularisation et la résistance à la rupture. Nous
manquons cependant de données sur le bon « dosage » de la tension,
sa durée optimale et son meilleur mode d’application. La
mobilisation active n’a d’ailleurs pas montré de supériorité sur la
qualité de la cicatrisation.
¶ Études biomécaniques : nouvelles sutures
et renforcement
Une pléthore d’articles biomécaniques est ensuite apparue dans la
littérature chirurgicale, apportant une foison de « nouvelles » sutures
et de techniques de renforcement, les rendant plus solides. Que
peut-on extraire sur le plan pratique de ces études ?
La faillite de la réparation est le plus souvent secondaire à la rupture
du matériel de suture ou du nœud. Ainsi la solidité est d’autant
plus importante :
– qu’il y a plus de brins de fil et d’un plus gros diamètre traversant
la section tendineuse (mais avec la limite du traumatisme, de
l’ischémie et de l’encombrement) à condition que leur tension soit la
même (un brin détendu ne participe pas à la neutralisation de la
tranche de suture) ;
– que les passages sont « bloqués », étranglant une portion modérée
du tendon (gain de 10 à 50 % de solidité) [4] ;
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Appareil locomoteur
– d’autres facteurs sont plus discutés concernant la localisation de
l’appui (postérieur plus solide mais ischémiant) et la position du
nœud (fragilisant lorsque enfoui dans la tranche mais évitant
l’accrochage) ;
– qu’un surjet est mis sur l’épitendon au niveau de la section (avec
supériorité des surjets « passés » et profonds) augmentant la solidité
de 10 à 50 % et luttant efficacement contre la déhiscence [90].
On a vu donc défendre des sutures de plus en plus sophistiquées,
abandonnant le « deux brins » au profit du quatre, six ou huit brins.
Une trop grande sophistication du pont conduit parfois à une
complexité technique responsable de manipulation agressive (dont
on connaît l’incidence directe sur l’abondance des adhérences),
d’une réaction inflammatoire majorée par le matériel étranger et
d’un renflement de la suture. Tous ces facteurs sont néfastes au
glissement tendineux, et majorent l’œdème tendineux postopératoire
encore mal connu. Cependant aucune différence de glissement n’a
été notée en passant de deux à six brins [67, 86], mais la force de
friction est cependant doublée après suture tendineuse [12].
Un autre problème, tardivement abordé aux États-Unis est celui des
contraintes physiologiques du tendon normal lors de la mobilisation.
Nous l’avions abordé avec A Constantinesco au laboratoire de
biomécanique de Strasbourg dès 1978 [29]. Ces travaux ont été repris
à la Clinique Mayo [75]. L’intérêt de tels travaux est d’adapter la
suture au protocole de rééducation postopératoire, dont l’incidence
sur le résultat est tout aussi importante que la réparation elle-même.
Ainsi, une force de 10 N semble développée lors de la flexion sans
résistance d’un doigt (alors qu’une prise de force développe de 50 à
120 N). Encore faudrait-il connaître la force de frottement après
suture du fait du matériel et de l’œdème ; le travail de flexion (force
x distance) pourrait augmenter d’environ 25 % [22, 82, 85].
¶ Course tendineuse et adhérence
Le problème suivant concerne la course tendineuse nécessaire et
suffisante pour prévenir l’adhérence. En effet, pourquoi prendre le
risque d’une mobilisation active et d’une rupture si une mobilisation
passive est suffisante ? On ne peut actuellement répondre que
partiellement à cette question, car les travaux expérimentaux ne sont
pas directement transposables à l’homme, et les travaux cliniques
sont rares. La tension la plus faible serait enregistrée à
45° d’extension du poignet avec flexion complète des MP, car cela
diminue la résistance du tendon extenseur (la mobilisation passive
MP n’entraîne pas de déplacement tendineux). Nous avions mis en
place des marqueurs métalliques dans le tendon pour voir la course
obtenue dans le protocole de Kleinert modifié (extension active et
rappel élastique en flexion du doigt), et nous n’avions trouvé qu’une
course de 3 mm. Mac Grouther [58] a également démontré que la
flexion passive de l’IPD ou de l’IPP ne conduit qu’à une mobilisation
limitée des tendons (1,5 mm pour chaque 10° de flexion IP).
Cependant, après suture, cette mobilité serait encore plus limitée :
0,3 mm pour chaque 10° de flexion IPD, et 1,3 mm pour chaque 10°
de flexion IPP. En l’absence de données précises, une tendance à
augmenter la course tendineuse par des mobilisations plus actives
est apparue. Elle peut faire appel essentiellement à trois possibilités :
– les effets ténodèses de la mobilisation active du poignet (la flexion
du poignet entraîne l’extension des doigts, et son extension la flexion
digitale) ;
– la mise en flexion passive du doigt, avec tenue « active » en
position fléchie ;
– une flexion active du doigt (dans des attelles de protection en
position variable).
Noter que choisir reste du domaine de la conviction personnelle en
l’absence de certitude scientifique, tant les travaux sont difficiles à
comparer et parfois discordants.
¶ Réparation chirurgicale
Elle doit tenir compte de tous ces éléments. Elle se doit d’être
effectuée en salle d’opération, par un chirurgien expérimenté, sous
 Appareil locomoteur Lésions traumatiques des tendons fléchisseurs
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6 Techniques de suture tendineuses.
A. Kirchmayer-Kessler.
B. Kirchmayer-Kessler avec double boucle.
C. Surjet de Silfverskiöld.
D, E. Technique de Savage et simplification.
F, G. Double Tsuge (Lim).
H. Becker.
garrot (au bras) et grossissement optique. La suture doit être
atraumatique, suffisamment solide (pour le protocole de rééducation
postopératoire), simple, préservant la vascularisation dorsale et les
vincula. Elle doit comporter une suture axiale et un surjet
épitendineux. Une hémostase rigoureuse est nécessaire pour éviter
un hématome facteur d’adhérence. Le programme de rééducation
postopératoire est aussi important que la technique chirurgicale dans
le résultat final.
Nous avons schématisé les différents types de suture parmi les plus
classiques (fig 6). Nous avions initialement utilisé le point de
Kirchmayer (1917)-Kessler (1973) (fig 6A) [22, 84, 85] puis le point de
Becker [5] (fig 6H), et enfin celui de Tsuge [88] (fig 7). Nous avons
ensuite sacrifié à la mode des sutures plus solides [69] en passant
deux points de Tsuge (fig 6F, G), pour avoir six brins et quatre points
d’ancrage tendineux. L’artifice de Lim [22] permet, avec deux points
de Tsuge, d’éviter deux nœuds extériorisés, et ajoute deux brins
aboutissant à une suture à six brins. Cette suture est simple, évitant
des manipulations traumatisantes, et reste peu ischémiante car
présentant un ancrage antérieur sur la zone avasculaire du
tendon [10]. Cette suture, testée en laboratoire, résiste à 60 N et
autorise donc une rééducation quelque peu « active ».
Le surjet épitendineux est important, tant pour éviter l’accrochage
du tendon et rétablir un bon glissement que pour augmenter la
solidité de la suture, évitant la déhiscence. Un blocage du surjet par
des points passés comme dans le point de couture en « chaînette »
améliore encore la solidité (3 N) ; certains plus compliqués, comme
celui de Silfverskiöld [76] (fig 6C), agissent comme un doigtier
japonais, en diminuant le diamètre de la zone de suture tout en
augmentant sa solidité (5 N). Nous avions proposé d’effectuer le
surjet postérieur en premier pour éviter de traumatiser le tendon
par des manœuvres de retournement [6, 23, 30]. Cette technique a été
plus tardivement publiée par un de nos visiteurs [68], dont elle porte
le nom aux États-Unis.
Concernant la technique proprement dite, il faut envisager
successivement l’abord cutané, l’extraction tendineuse, le maintien
dans le champ des extrémités tendineuses, et la suture proprement
dite. L’abord cutané dépend de l’interrogatoire, et une section sur
une lame de couteau qui glisse sur un doigt en flexion complète,
entraîne une section du ou des tendons décalée en distal par rapport
à la plaie ; il est donc nécessaire d’élargir plus en distal qu’en
proximal l’abord cutané. En cas de flexion active, le tendon proximal
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7 A à I. Technique détaillée du point unique de Tsuge avec l’artifice que nous avons
proposé en commençant par le surjet postérieur.
a tendance à se rétracter et en cas d’arrachement des vincula à se
pelotonner dans la paume, nécessitant un abord proximal large. Si,
au contraire, la section s’effectue sur un doigt à plat, la section
tendineuse n’est guère décalée par rapport à la plaie cutanée, et un
agrandissement modéré des deux extrémités de la plaie est en
général suffisant. Il faut aussi se guider sur les lésions associées, et
une atteinte des paquets vasculonerveux nécessite d’adapter l’abord
pour leur réparation. Si à la paume l’agrandissement en Bruner fait
l’unanimité, certains préfèrent au niveau digital l’abord latéral (le
long de la ligne de séparation dorsopalmaire). Après le parage, la
gaine doit être ouverte de façon économique, même si la fermeture
étanche n’est plus guère à la mode. Il est nécessaire d’extérioriser
les extrémités tendineuses pour la suture, tout en préservant (ou
reconstruisant) les poulies importantes. Nous n’hésitons pas [45] à
entamer les poulies par une incision latérale qui a l’intérêt de faire
un entonnoir, facilitant le passage de la suture tendineuse.
L’extraction tendineuse doit être atraumatique, et préserver les
vincula intactes. L’introduction de pince dans le canal digital doit
être évitée sauf si le tendon est visible dans le canal, et dans ce cas
seule la tranche doit être manipulée. Un massage, un bandage
d’Esmach, l’introduction d’un crochet à peau, d’un drain aspiratif
ou d’un endoscope sont moins traumatisants mais de résultats
souvent frustrants. Nous avions décrit une méthode d’extraction [59]
mais nous l’avons abandonnée au profit de la technique de
Sourmelis et Mc Grouther [79], qui consiste à introduire par la plaie
de la gaine un cathéter en direction proximale et à travers une
incision palmaire, à solidariser latéralement le cathéter et le tendon
par un point (fig 8). Pour éviter d’avoir à ramener le tendon en
position proximale pour couper le point de solidarisation, nous
mettons ce point près de la tranche pour effectuer ce geste dans
l’ouverture distale. Il faut prendre garde à rétablir la relation
anatomique normale entre le FCS et le FCP. Une fois les extrémités
tendineuses extériorisées dans la voie d’abord, les tendons sont fixés
par deux aiguilles hypodermiques (calibre 25), mises trans-
versalement à travers la gaine, de façon à les éverser en canon de
fusil. En dehors des lésions proximales, le premier temps est celui
de la réparation par des points en X du FCS (3-0). La réparation des
deux tendons avait été défendue par Verdan [89], car elle semble
préserver la vascularisation du FCP [1] et donner une surface de
 14-056-A-10 Lésions traumatiques des tendons fléchisseurs
8 Artifice d’extraction
des fléchisseurs à l’aide
d’un cathéter.
glissement favorable. C’est ensuite le tour du FCP, et nous
commençons par le surjet postérieur (6-0) ; il peut être simple ou
« passé », mais l’espace ne permet guère de surjets sophistiqués
comme le point de Silfverskiöld (fig 6C). Puis deux boucles de Tsuge
(3-0) sont préparées et passées en sens opposé à 10 heures et à 2
heures comme dans le schéma (fig 6F, G), à une distance de 1 cm de
la section, en prenant dans la boucle d’ancrage environ 1,5 mm de
largeur de tendon, tout en restant superficiel. La tension doit être la
même sur les quatre brins, et elle est au mieux réglée après avoir
enlevé temporairement l’aiguille distale pour mettre le tendon
légèrement en tension. Il faut éviter un effet accordéon qui gênerait
le glissement tendineux. Ce n’est qu’après l’extériorisation dans la
tranche de section des deux fils en boucle, que les aiguilles sont
coupées et les fils noués. Enfin le surjet antérieur termine la suture
(un surjet plus sophistiqué est possible à ce niveau). La suture de la
gaine est optionnelle.
¶ Rééducation
Les possibilités de rééducation postopératoire peuvent être
distinguées globalement en cinq types :
– la mobilisation semi-active de Kleinert [43, 44, 52] comporte une
extension active du doigt et une flexion passive grâce à un élastique
de rappel. L’attelle de protection utilisée a été variable en longueur
et en positionnement articulaire. Nous pensons qu’une attelle
longue, dépassant les extrémités digitales, permet d’éviter
l’accrochage accidentel du doigt. Une flexion de 70 à 90° des MP est
souhaitable pour concentrer la mobilisation sur les IP. Elle doit
permettre l’extension totale des IP. Le poignet est fléchi, mais il faut
éviter une flexion trop importante, facteur de ténodèse des tendons
extenseurs rendant la flexion digitale plus difficile. Une poulie de
rappel est nécessaire au niveau du pli palmaire, comme nous
l’avions proposé [29, 30], pour permettre la flexion de l’IPD et mobiliser
le FCP par rapport au squelette et au FCS. L’élastique doit permettre
une longue course, et notre étude biomécanique avait démontré les
avantages de celui utilisé dans le Jokari. Certains auteurs préfèrent
appareiller tous les doigts (le muscle FCP étant commun pour les
doigts ulnaires). De nombreux systèmes de rappel avec ou sans
élastique, souvent très compliqués, ont été mis au point, et leur rôle
est d’éviter une trop grande résistance en fin d’extension, facteur de
déficit d’extension conduisant à la raideur en flexion, complication
majeure de la technique. Par ailleurs, Horibe [36] n’a démontré qu’une
mobilisation de 2 mm de la suture pour 10° d’amplitude articulaire ;
– la mobilisation purement passive a été défendue par Duran et
Hauser [84]. Elle nécessite également une attelle de protection. Le
doigt est fléchi et étendu passivement, avec six à huit répétitions
Rejoignez nous sur Facebook: “La radiologie pour tous”
Appareil locomoteur
deux fois par jour, produisant selon les auteurs 3 à 5 mm de
déplacement de la suture et un excellent glissement du FCP sur le
FCS. Ces valeurs semblent très optimistes [55] ;
– les ténodèses du poignet consistent à obtenir l’extension complète
du doigt par flexion du poignet. Inversement l’extension du poignet
permet le glissement proximal des fléchisseurs lors de la flexion des
doigts [13] ;
– enfin, plus récemment, la mobilisation active a été réactualisée [3,
14, 17, 78]
. Elle revêt de nombreuses formes, allant de la simple flexion
passive des doigts avec maintien actif de la position par le patient
durant quelques secondes, à une mobilisation active sans restriction
d’amplitude ;
– en fait, la plupart des protocoles [11] (comme le nôtre) associent ces
différentes méthodes pour tâcher d’augmenter la course des tendons
fléchisseurs, mettre une tension facilitant l’orientation des fibres
collagènes sans toutefois augmenter le risque de rupture. Il faut
retenir que bouger le doigt ne signifie pas nécessairement bouger la
suture tendineuse, et même la mobilité constatée en peropératoire
peut disparaître avec l’œdème tendineux. Nous continuons à utiliser
l’attelle et l’élastique de la technique de Kleinert, mais cette attelle
en X-Litet est confectionnée en trois parties dès le troisième jour :
un manchon antébrachial, un gant, et une pièce dorsale unissant les
deux et maintenant le poignet fléchi à 30°. Le patient travaille en
semi-actif contre l’élastique toutes les heures. Le soir, il détache
l’amarrage de son élastique, étend activement les IP et fixe ses doigts
en extension totale pour la nuit (afin de lutter contre la tendance au
« crochet » digital). Il est vu tous les deux jours par l’équipe de
rééducation de l’unité pour apprendre les manœuvres plus délicates.
Lors de ces visites, la pièce intermédiaire est enlevée pour libérer le
poignet, et un travail en ténodèse est effectué pour augmenter la
course des fléchisseurs. Lors de la flexion passive digitale par
extension du poignet, les doigts sont passivement menés à la flexion
totale qui est maintenue activement pendant 10 secondes par le
patient. Lors de la mise en flexion du poignet, les IP sont
passivement manipulés pour obtenir une extension complète. Enfin,
la pièce intermédiaire et l’élastique de rappel sont remis en place en
fin de séance après une dizaine de répétitions. Ce programme dure
4 semaines, et est suivi d’une mobilisation active avec attelle de
protection pour éviter que le patient fasse des efforts trop importants
avant la huitième semaine. La complexité de ce programme nécessite
une proximité géographique et une participation intelligente du
patient, limitant son champ d’application. Le programme doit donc
s’adapter à ces différents facteurs ainsi qu’au type de traumatisme
et de suture. L’écrasement fragilise le revêtement cutané sur le plan
vasculaire, et la position de flexion digitale est ischémiante pour la
peau palmaire.
Parmi les facteurs affectant le résultat final, nous serions tentés de
mettre en tête l’expérience du chirurgien car l’adhérence est
directement proportionnelle au traumatisme tendineux. Mais il ne
faut pas oublier l’importance du terrain en ce qui concerne l’âge, la
coopération postopératoire et la qualité du conjonctif. Nous sommes
inégaux devant le conjonctif, et nous avons tous l’expérience du
patient qui « bouge trop bien » et qui rompt son tendon fléchisseur
à 1 mois postopératoire, et inversement du patient qui malgré ses
efforts voit se réduire ses amplitudes alors que sa cicatrice cutanée
s’hypertrophie et s’indure. Enfin, il est certain que le nombre de
tendons lésés et les lésions associées surtout osseuses assombrissent
le pronostic.
RÉPARATION DES TENDONS
FLÉCHISSEURS COMMUNS SUPERFICIELS
Il semble accepté actuellement qu’il soit souhaitable de réparer le
FCS en zone 2, après une phase où l’excision a été pratiquée pour
« faire de la place » au profond. La réparation proximale au chiasma
de Camper s’effectue selon la même technique que pour le profond.
En revanche, il nous a semblé difficile d’utiliser la même technique
sur un tendon aplati, comme l’est le FCS après sa division. Nous
préférons utiliser des points en X qui rétablissent bien la surface de
glissement sans être trop volumineux. Une suture avec nœud
extériorisé par passage à travers la gaine a récemment été proposée.
 Appareil locomoteur Lésions traumatiques des tendons fléchisseurs
RÉPARATION DU FLÉCHISSEUR PROPRE DU POUCE
La technique est identique. Les seuls points de variation concernent
la migration proximale importante du tendon (et le trajet profond
au niveau de l’éminence thénarienne), le siège plus « médian » des
nerfs collatéraux digitaux (avec une division sur le trajet tendineux)
et le meilleur pronostic concernant le résultat du fait de la présence
d’un seul tendon. En revanche, il semble y avoir un taux plus
important de rupture tendineuse [20].
TRAITEMENT DES LÉSIONS ASSOCIÉES
Nous avons déjà dit un mot des lésions des paquets vasculonerveux.
La réparation artérielle est capitale en cas d’atteinte des deux
pédicules, et reste optionnelle en cas d’atteinte unilatérale. Nous la
considérons cependant utile en cas de lésion d’une artère dominante
(regardant l’axe de la main, ulnaire pour le pouce et l’index et
radiale pour l’annulaire et l’auriculaire). Il ne faut pas négliger le
rôle de la vascularisation tendineuse dans la cicatrisation. Il faut
éviter toute tension pour les sutures tant vasculaires que nerveuses.
Le tube veineux a été une excellente alternative à la greffe nerveuse
conventionnelle, en cas de tension pouvant gêner la mobilisation
postopératoire. Chao et al [9] ont montré qu’une perte de substance
de 2,5 mm autorisait une mobilisation sans limitation, sans risque
de lâchage de la suture. Il est cependant préférable de maintenir la
MP en flexion pour éviter toute tension.
En cas de fractures associées, une bonne stabilisation du squelette
est nécessaire à tous types de mobilisation postopératoire et,
lorsqu’elle est possible, une suture du périoste diminue le risque
d’adhérence. Les lésions des poulies sont rares en urgence, excepté
dans les plaies longitudinales. Dans ces cas, nous préférons utiliser
une bandelette distale du FCS pour cravater le FCP en proximal, ou
prélever un palmaire long pour une réparation plus conventionnelle
(cf infra).
Enfin en cas de section digitale totale, toutes les lésions sont
réparées, mais seule la mobilisation passive douce est possible pour
les trois premières semaines ; elle n’a pas amélioré de façon
significative les résultats fonctionnels dans notre expérience. Ces
lésions complexes grèvent de façon importante les amplitudes
fonctionnelles.
RÉPARATION DU FCP EN ZONE 1
Dans les lésions très distales, le moignon d’insertion est
généralement trop petit pour permettre une suture conventionnelle,
et de nombreuses méthodes de réinsertion transosseuse ont été
proposées. Il faut préciser que toutes les fixations osseuses sont plus
fragiles que les sutures tendineuses [77]. De nombreuses méthodes de
sutures extériorisées (pull out) ont été décrites, et une des plus
populaires consiste à effectuer un laçage dans l’extrémité proximale
du tendon puis à avancer l’extrémité du tendon dans un canal
osseux. Cette technique a d’ailleurs été étendue à une zone
proximale par Brunelli [8], qui passe les fils distalement dans le
tendon avant l’extériorisation. Globalement l’avancement de
l’insertion même limitée doit être évité, et peut être responsable de
flessum de l’IPD, d’une hyperextension des doigts voisins et d’une
perte de force de serrage.
Nous utilisons une technique faisant appel à un barb wire de
Jenning [32] (fig 9). Ce fil métallique a un hameçon serti qui permet
de retenir le tendon alors que l’extrémité distale du fil est
Rejoignez nous sur Facebook: “La radiologie pour tous”
14-056-A-10
9 Technique de fixation en zone 1 dite du « rappel ».
extériorisée et bloquée par un plomb. Quelques détails concernant
cette technique dite du « rappel » sont importants :
– il faut faufiler plusieurs fois le fil dans le tendon FCP, qui est en
fait constitué à ce niveau de deux tendons unis par quelques fibres
qui ne sont pas assez solides mécaniquement ;
– le fil est ensuite passé au ras du périoste de la face palmaire de la
phalange et extériorisé à travers la peau, permettant un véritable
« rappel » le long de la phalange distale ;
– l’aiguille droite est réintroduite par le même orifice cutané en
direction de la partie médiane de la plaque unguéale ;
– un double passage dans le plomb est nécessaire pour éviter tout
risque de glissement.
Une mobilisation active peut être autorisée du fait de la solidité du
montage, et le matériel est enlevé à la troisième semaine.
Une alternative intéressante a été décrite par Ebelin [16], consistant à
suturer la partie distale du FCP à la plaque palmaire détachée de
son insertion proximale.
Incontestablement, l’apparition des différents types d’ancrage
intraosseux (anchor) a diminué les indications des sutures
extériorisées en permettant une solide fixation intraosseuse.
PLAIE PARTIELLE DES TENDONS FLÉCHISSEURS
Réparer, protéger ou négliger les plaies partielles, tel a été l’objet
d’un débat encore non terminé [56]. Certains pensent que dès que la
section atteint 50 % il faut mettre un point central et un surjet,
d’autres pensent qu’un surjet épitendineux ou une protection par
attelle diminuant les contraintes lors de la mobilisation active sont
suffisants. La plaie partielle n’est pas sans complication : elle peut
être responsable d’un ressaut, soit par accrochage du lambeau de
tendon (plaie oblique) sur le rebord d’une poulie, soit par cal
tendineux hypertrophique [70]. Une synovite peut également se
déclencher, mais la plus grave des complications reste la rupture
secondaire. Il serait donc logique de réparer en cas de doute sur la
solidité du tendon restant, si cette réparation n’avait pas été accusée
de fragiliser le tendon. Le plus gros risque est de ne pas faire le
diagnostic et de ne pas protéger le tendon. Nous avons pour
habitude, sans que cela repose sur une base scientifique, de réparer
les plaies inférieures à 50 % par simple surjet, et celle plus
importantes par une réparation classique.
RÉPARATIONS TENDINEUSES PRIMAIRES
DANS LES AUTRES ZONES
¶ Réparation du fléchisseur propre du pouce en zone T1
La réinsertion par « rappel » ou ancrage est identique à celle du FCP
en zone 1.
¶ Dans la paume
Les lésions multiples et les atteintes associées sont fréquentes mais
l’espace facilite le glissement tendineux.
¶ En zone 5
Les lésions multitendineuses associées à des lésions
vasculonerveuses (avec à l’extrême le poignet « spaghetti ») sont
 14-056-A-10 Lésions traumatiques des tendons fléchisseurs Appareil locomoteur

plus la règle que l’exception. Cela doit conduire à une exploration

soigneuse, préparant toutes les structures avant leur réparation afin 10 Classification (modi-
fiée) des avulsions du flé-
d’éviter les « échanges tendineux ». L’ouverture du canal carpien est chisseur commun profond
nécessaire en cas de lésion associée du nerf médian pour en faciliter (FCP).
la repousse ; elle peut en revanche être évitée en son absence, car le
ligament antérieur du carpe est une poulie importante dont le
sacrifice entraîne une perte théorique de course des fléchisseurs
d’environ 30 %. Une réparation par plastie en Z (Jakab, 1991) est
donc souhaitable. En cas d’atteinte du nerf ulnaire, il est préférable
d’éviter la suture du fléchisseur carpien ulnaire, malgré son
importance fonctionnelle. Enfin, la durée prolongée de l’intervention
ne doit pas faire abandonner les FCS qui ont un rôle important dans
la force, et peuvent être utiles en cas de transferts tendineux rendus
nécessaires par la récupération incomplète des nerfs. La mobilisation
tendineuse est plus facile dans cette zone expliquant les résultats
plus favorables, mais elle peut être gênée par les réparations
vasculonerveuses. Les lésions à plusieurs niveaux dans les tentatives
de suicide posent des problèmes techniques, mais ne contre-
indiquent pas la réparation primaire. Seul le terrain psychologique
altère fréquemment le régime postopératoire car l’hospitalisation en
psychiatrie n’est pas compatible avec un programme de
mobilisation, et une immobilisation est le plus souvent choisie.

LÉSIONS DES TENDONS FLÉCHISSEURS CHEZ L’ENFANT

Si les méthodes de réparation sont identiques chez l’enfant, les
programmes de mobilisation postopératoire sont difficiles à mettre
en pratique avant 7 à 10 ans, et nombre d’auteurs préfèrent opter
pour une immobilisation postopératoire du fait de la rareté des
raideurs. Dans ce cas, la suture n’a pas besoin d’une grande solidité
et un seul point de Tsuge avec surjet péritendineux est suffisant. Il
faut cependant éviter les plâtres palmaires, car les contractions
musculaires sont fréquentes pendant les phases de sommeil
paradoxal, et il faut opter pour un plâtre dorsal en flexion à 30° du
poignet, à 80° des MP, et les IP sont légèrement fléchis sur une
« boule » de compresses souples. L’absence de raideur explique
également la possibilité d’une immobilisation plus prolongée et le
plâtre est retiré à 3 semaines, mais une attelle de protection est
portée pendant les 2 semaines suivantes. Il est en effet difficile de
contrôler la force développée lors du jeu chez l’enfant.
RUPTURES ET AVULSIONS
Nous n’envisageons ici que les ruptures traumatiques et
postopératoires, éliminant les ruptures sur tendon pathologique et
les ruptures par attrition (synovite, os pathologique, fracture, etc).
La rupture postopératoire est diversement chiffrée entre 0 %, dans
de courtes et chanceuses séries, et 10 %, sans qu’une mobilisation
plus active ait augmenté ce pourcentage. Le traitement en est urgent
pour la plupart des auteurs, avec nouvelle suture et à nouveau
programme de rééducation (éliminant le plus souvent les
mouvements actifs).
¶ Avulsion du FCP
Malheureusement, l’absence de flexion de l’IPD n’est parfois pas
notée par le patient, retardant le diagnostic et le traitement. Dans
ces cas vus secondairement, la réinsertion est parfois impossible,
conduisant à choisir entre l’arthrodèse de l’IPD, la greffe tendineuse
à travers un superficiel intact et son risque (cf infra), ou la simple
résection de la masse douloureuse du fléchisseur enroulé dans la
paume.
Dans le type 2 où le tendon se bloque dans la poulie A3, laissant
intact le vinculum long, la réinsertion est en général possible même
si le passage dans la poulie A4 est souvent difficile. L’artifice
d’Elliot [19] consistant à ne passer qu’une moitié du tendon profond
facilite grandement le passage sans grever le résultat fonctionnel.
Enfin le type 3, où le tendon s’arrête dans la poulie A4, est aussi
accessible à la réinsertion. La technique est identique à celles
envisagées en zone 1 faisant appel soit à une suture extériorisée, soit
plus souvent à un ancrage de meilleure performance mécanique
(Brustein, 2001). Seule la présence d’un gros fragment osseux
articulaire change le traitement et nécessite une ostéosynthèse (vis,
broche ou cerclage) pour rétablir la surface articulaire de l’IPD.
Un cas bien particulier est celui d’une double avulsion : d’un
fragment osseux et du tendon séparé du fragment (type 4). Le risque
est alors de retarder l’intervention chez un sportif durant sa saison
du fait de la présence du fragment au niveau de A4. En cas de doute,
un examen ultrasons ou une imagerie par résonance magnétique
(IRM) peuvent être utiles pour prendre la décision concernant
l’urgence de la réparation [91].

Elle est surtout un accident sportif (mais il peut se produire aussi
avec une laisse d’animal, lors d’une agression, etc) où un doigt reste
accroché dans le vêtement d’un adversaire. Le doigt le plus souvent
atteint est le quatrième (75 %) pour de multiples raisons
anatomiques : fragilité plus grande de l’insertion distale, muscle
fléchisseur profond commun pour les trois doigts ulnaires et
lombrical commun pour D4D5, difficulté d’extension pour échapper
de la prise du fait des junctura tendini. Le facteur principal reste
certainement le fait qu’en flexion des MP, D4 est le plus long
(quelque 5 mm chez 90 % des individus) du fait de la mobilité
carpométacarpienne et de la brièveté du quatrième métacarpien par
rapport au troisième. Les différents types ont été classifiés par Leddy
et Packer [47] en fonction de la migration proximale et des lésions
osseuses associées (fig 10). Le traitement de chaque type reste la
réinsertion qui est une véritable urgence en cas de « coup de fouet »,
entraînant une grande migration proximale consécutive à
l’arrachement des vincula (type 1).
¶ Avulsion du FCS
Elle est beaucoup plus rare, mais il faut y songer devant un déficit
d’extension de l’IPP et une masse douloureuse à la base du doigt [81].
En effet, le tendon est le plus souvent bloqué au niveau de la poulie
A1, enserrant le FCP après avoir strippé le vinculum long. La
réinsertion peut être proposée en cas de diagnostic précoce, mais le
plus souvent, du fait d’un diagnostic tardif, une ténolyse du FCP
avec arthrolyse de l’IPP sont nécessaires.
Nous n’abordons pas les lésions de la jonction musculotendineuse
qui font le plus souvent partie des avulsions digitales avec
amputation complète.
PERTE DE SUBSTANCE TENDINEUSE
Un mot enfin concernant la perte de substance tendineuse, qui reste
rare. Elle s’accompagne le plus souvent d’une perte de substance

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 Appareil locomoteur Lésions traumatiques des tendons fléchisseurs
cutanée. Nous préférons dans de tels cas introduire un court
segment de tige de silicone pour maintenir les poulies, qui
autrement se collapsent rapidement. Afin d’éviter tout déplacement
de la tige, un point transfixie poulie et tige, et un lambeau couvre le
déficit cutané. En cas d’atteinte étendue des poulies, une
reconstruction immédiate est effectuée autour de la tige. Cette
technique permet secondairement une greffe tendineuse primaire
dans de bonnes conditions.
Traitement secondaire
des plaies tendineuses
Ce paragraphe nécessite d’envisager la suture secondaire, la ténolyse
(et la ténoarthrolyse), les greffes (primaires ou secondaires,
vascularisées ou non) et les transferts tendineux.
SUTURES SECONDAIRES
Nous serons brefs en ce qui concerne les sutures secondaires. Il en
reste quelques indications quand les circonstances de l’urgence sont
défavorables : contamination importante (morsures ou plaie négligée
plus de 24 heures), écrasement avec peau douteuse (nous préférons
l’excision-lambeau), polytraumatisme mettant en jeu le pronostic
vital, opérateur non entraîné… Elles ont été gratifiées de résultats
au moins identiques à ceux de la suture primaire [73]. Cependant la
rétraction proximale n’est guère compensée par une extrémité
tendineuse de maniement plus facile. À la paume,
occasionnellement, un transfert d’un FCS d’un doigt voisin sur le
FCP peut permettre un rétablissement fonctionnel [74].
Un point particulier concerne le pouce, où la rétraction importante
peut être compensée par un allongement antébrachial selon la
technique de Rouhier [35] (fig 11).
TÉNOLYSE
Il s’agit d’une opération difficile expliquant sa mauvaise réputation,
cependant non méritée quand elle est pratiquée par un opérateur
entraîné. Ses indications et sa date optimale doivent être
rigoureusement sélectionnées.
¶ Indications
Elle nécessite un doigt non exclu du schéma corporel, passivement
souple sur le plan tissulaire et articulaire. Les cicatrices anciennes
doivent s’être assouplies et la peau de bonne qualité, sinon un temps
cutané préalable est souhaitable. Il faut être à plus de 6 mois d’une
éventuelle infection, mais ne pas être en face d’un traumatisme trop
11 Technique de Rouhier
avec allongement proximal
du tendon.
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14-056-A-10
ancien (du fait de l’atrophie musculaire). Le squelette doit être
consolidé et les articulations assouplies par appareillage (mais cela
n’est pas toujours possible du fait même des adhérences). Un test de
ténodèse permet parfois de faire le diagnostic différentiel entre
l’adhérence tendineuse et la raideur articulaire. Ainsi, le relâchement
du tendon fléchisseur par flexion MP peut améliorer l’extension de
l’IPP. La recherche d’une rétraction des intrinsèques par manœuvre
de Finochietto doit être effectuée et au besoin traitée dans le même
temps. L’amplitude des mouvements passifs doit être supérieure à
celle des mouvements actifs.
Une recherche de saillie du tendon fléchisseur en flexion avec corde
d’arc et amélioration de l’amplitude par appui palmaire laisse
présumer d’une défaillance des poulies. Au moins une artère
collatérale digitale doit être perméable. Une collaboration totale du
patient étant nécessaire en postopératoire (éliminant les patients
psychiatriques, les enfants trop jeunes et les patients séniles), une
appréciation du terrain est impérative, et nous nous sommes rendu
compte que le port préopératoire d’une orthèse permettait
d’approcher au mieux les motivations du patient. Cet appareillage
vient à bout des adhérences les moins solides, notamment lorsqu’il
existe une adhérence en flexion. Une étude nous avait démontré [24]
que, si les amplitudes n’étaient pas suffisantes à 12 semaines, les
progrès ultérieurs n’étaient pas suffisants pour espérer se passer
d’une intervention. Un problème délicat concerne l’absence de
mobilité active, qui peut être due soit à des adhérences soit à la
rupture tendineuse. Dans ce cas, l’information préopératoire du
patient nécessite un examen échographique ou une IRM qui
permettent le plus souvent d’affirmer la continuité tendineuse. Un
autre problème particulier est celui du doigt raide en extension par
traumatisme simultané du tendon extenseur. Si certains chirurgiens
pratiquent la double ténolyse, nous préférons séparer les deux
interventions en commençant par la ténolyse dorsale.
Concernant le délai après suture du tendon fléchisseur, il dépend
certes des facteurs précités, mais si Fetrow [21] conseillait 3 mois et
d’autres [83] 6 à 9 mois, Wray et al [96] ont mené un travail
expérimental montrant qu’un délai de 12 semaines était suffisant.
L’ultime étape de la décision est cependant peropératoire, car des
adhérences très extensives avec un cal tendineux de qualité douteuse
ne sont pas de bonnes indications pour la ténolyse du fait des
risques de rupture postopératoire, et il faut lui préférer la greffe
tendineuse. Il faut donc prévoir cette alternative et en informer le
patient. L’anesthésie par bloc axillaire facilite un contact
peropératoire avec le patient. Certains chirurgiens préfèrent une
anesthésie locale avec sédation intraveineuse pour permettre au
patient de bouger en peropératoire, et ainsi de vérifier l’efficacité de
la libération tendineuse [38]. Nous l’avons abandonnée du fait de
l’inconfort de ce procédé pour le patient (douleur du garrot) et d’une
force de flexion souvent insuffisante (due à la sédation et au temps
de garrot).
¶ Techniques
Nous pratiquons l’intervention sous bloc nerveux axillaire, en
ambulatoire, sous garrot pneumatique (mis au bras après
exsanguination partielle pour faciliter l’hémostase) et grossissement
optique. La voie d’abord est dictée par les incisions antérieures, et si
nous préférons l’abord de Bruner, la voie latérale de Rank et
Wakefield a les faveurs de nombre de chirurgiens. Dans la zone
digitopalmaire, il faut prendre garde à ne pas ischémier un lambeau
de peau déjà menacé par des abords anciens. L’abord doit être large,
dépassant la zone des adhérences, et la dissection est au mieux
menée à partir d’une zone saine. Une contre-incision à distance, par
exemple au poignet en cas de ténolyse en zone 2, permet de
s’assurer par traction en direction proximale du caractère complet
de la libération, et par traction vers l’extrémité distale du membre
de la bonne qualité de la course musculaire. Les poulies importantes
doivent être respectées, et nous reviendrons sur leur reconstruction
en cas de lésion. Il est cependant possible de fenêtrer les poulies par
de courtes incisions transverses multiples permettant de libérer le
tendon de proche en proche, en s’aidant d’un crochet mousse et d’un
bistouri (le meilleur est celui de Beaver peu populaire en France),
 14-056-A-10 Lésions traumatiques des tendons fléchisseurs
12 Technique de réfection
de poulie suffisamment so-
lide pour permettre une mo-
bilisation précoce (après té-
nolyse).
ou d’une spatule en fonction de la résistance des adhérences. Lister
(communication personnelle, 1993) a souligné l’intérêt d’utiliser une
boucle de fil passée autour du tendon pour extérioriser et sectionner
des adhérences inaccessibles dans une poulie. Cette boucle ne doit
pas être utilisée dans les zones d’entrée des vincula qui, autant que
possible, doivent être conservées. Nous préférons commencer par
une libération en bloc des fléchisseurs par rapport à la gaine et au
plancher ostéopériosté. Ce n’est que dans un second temps que nous
séparons le FCP du FCS. Enfin, les fils de suture sont enlevés et les
adhérences excisées, sculptant les fléchisseurs sans les fragiliser.
Nous n’hésitons pas à sacrifier une des deux bandelettes du FCS (la
plus altérée) pour faire « de la place » au FCP.
En cas d’absence de poulie A2 ou A4, nous pratiquons une
reconstruction qui, pour nous, doit être solide pour permettre une
mobilisation active sans restriction, ni de force ni d’amplitude. En
effet, Hunter et al [38] ont démontré que la flexion génère une
pression de 500 à 700 mmHg au niveau des poulies. Nous avons
décrit une modification de la technique de Bunnell (fig 12). Un
segment tendineux, le plus souvent un palmaire long, est prélevé à
l’aide d’un stripper de Brandt en utilisant une courte voie d’abord
au pli du poignet (permettant également de vérifier la libération du
fléchisseur). Ce tendon est passé en double boucle à l’aide d’un
passeur coudé autour du squelette et du tendon extenseur (mais en
profondeur par rapport aux paquets vasculonerveux) pour ensuite
être extériorisé en dorsal sur un bouton qui permet son blocage [26].
Du fait de l’étroitesse de la poulie, nous la positionnons en distal
sur la première phalange, car c’est là qu’elle lutte au mieux contre la
corde d’arc du tendon. Cette poulie doit être ajustée mais ne doit
pas étrangler le tendon, et doit permettre qu’il coulisse librement
dans l’anse lors des mouvements d’extension et de flexion du
poignet. En cas de raideur en flexion de l’IPP, nous associons une
arthrolyse qui commence par une section des « chek rein » (Watson,
1979) (qui fixent la plaque palmaire en proximal sur la première
phalange), et qui se poursuit si nécessaire en intra-articulaire par
section des ligaments accessoires. Il est exceptionnel d’avoir recours
à la résection des ligaments principaux dont l’efficacité et l’innocuité
(pour nous à l’exception de l’index) ont parfaitement été démontrées
par Eaton (1993).
Ce n’est qu’en cas d’atteinte extensive du périoste ou de résection
d’un cal osseux dans le même temps que nous interposons une lame
de silicone extrêmement mince (0,01 mm). Nous continuons à
utiliser de l’Adcont qui est une gelée étalée sur le tendon
(difficilement du fait de son absence de coloration). Notre expérience
nous a montré que cette gelée retarde et fragilise les adhérences,
permettant aisément de les vaincre par la mobilisation active.
Accompagné de 5 jours d’immobilisation, ce produit est incapable
d’éviter la formation d’adhérences. Il ne permet donc que de
retarder de 48 heures, sans risque, la mobilisation évitant l’inconfort
d’un saignement lors de la mobilisation, tel que nous l’avions
observé auparavant lors de la mobilisation le jour suivant la
ténolyse. En l’absence de l’utilisation de ce type de produit, il est
préférable d’effectuer la mobilisation le jour suivant. Une lésion
associée d’un nerf collatéral peut être traitée dans le même temps et
selon la même technique que lors des sutures primaires.
10
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Appareil locomoteur
L’intervention se termine par une hémostase rigoureuse, et les
incisions sont refermées en terminant par la plaie proximale qui
permet par traction de faire glisser les fléchisseurs en proximal pour
maintenir le doigt en légère flexion [26]. Nous disons bien « légère »,
car une flexion importante ischémie la peau palmaire (surtout les
angles des lambeaux de l’incision de Bruner). Cela permet par
extension passive douce d’aider le patient à rompre les adhérences
qui se forment en quelques heures [46]. En effet, le muscle atrophique
et les douleurs ne permettent pas toujours au patient de vaincre seul
ce « collage » tendineux par un mouvement actif. Afin de rendre ce
geste moins douloureux, nous insérons en fin d’intervention un
cathéter permettant l’injection juste avant la séance de mobilisation
de quelques centilitres d’anesthésique local (ce geste est aussi
effectué en fin d’intervention pour assurer le confort
postopératoire) [38]. Une injection est en général nécessaire durant les
deux ou au maximum trois premières séances de mobilisation, et le
cathéter est ensuite retiré.
¶ Rééducation
La rééducation postopératoire est capitale et dépend totalement du
patient. Durant les 3 premières semaines, une mobilisation est
pratiquée toutes les heures en terminant par une flexion active
maintenue par une orthèse de flexion globale (modérée). Cette
orthèse permet aussi de protéger le doigt d’un accrochage éventuel
conduisant, comme nous l’avions observé à deux reprises, à une
rupture tendineuse. En cas de libération articulaire, une orthèse
d’extension est portée dès les premiers jours pendant quelques
heures. Elle est utilisée pour faciliter l’extension, le matin, au sortir
de l’appareil d’enroulement. Ce programme a considérablement
amélioré nos résultats de ténolyse, tout en minimisant le risque de
rupture postopératoire, qui reste la complication majeure (2,5 %)
avec la récidive de l’adhérence. Nous n’avons pas observé
d’infection, mais nous avons eu deux désunions cutanées dues à
une flexion trop importante du doigt entraînant une petite nécrose
des berges.
¶ Cas particuliers
En dehors du canal digital, la ténolyse est généralement plus facile,
mais elle pose, par exemple au poignet, d’autres problèmes tels ceux
des lésions associées. Nous ne dirons qu’un mot des erreurs
d’anastomoses comme celle du fléchisseur carpien radial avec le nerf
médian. Le rétablissement anatomique secondaire du nerf médian
se fait souvent par simple suture du fait de l’allongement par la
traction du muscle. Les « échanges » tendineux (superficiels et
profonds) sont plus fréquents et prêtent moins à conséquences. En
cas de course suffisante après ténolyse, nous les respectons (sauf si
un doigt se trouve démuni de tout fléchisseur).
Le plus souvent cependant, il s’agit de lésions nerveuses associées
et en cas de nécessité de greffe, nous tâchons d’isoler les greffons
nerveux (qui doivent rester au repos) des tendons fléchisseurs (qui
doivent glisser). Parmi les nombreuses techniques proposées qui
sortent du cadre de cet article, citons l’isolement du nerf réparé par
un lambeau de fascia antébrachial restant pédiculé sur l’artère
radiale dont la continuité n’est pas interrompue. Cette technique
s’est avérée simple et efficace.
GREFFE EN UN TEMPS
¶ Indications
Cette opération autrefois fréquente car proposée devant toute plaie
dans le « no man’s land » [7], est devenue plus rare du fait de la
réparation en urgence quasi systématique des tendons fléchisseurs.
L’indication la plus fréquente est l’absence de réparation primaire
chez un patient vu au-delà de la troisième semaine. En effet, passé
ce délai les extrémités tendineuses sont souvent déliquescentes, le
tendon proximal fortement rétracté et les poulies annulaires
rétrécies. Littler [53] a parfaitement codifié et à notre avis simplifié la
technique.
 Appareil locomoteur Lésions traumatiques des tendons fléchisseurs
13 Technique de Pulvertaft.
Les indications doivent respecter le même équilibre tissulaire que la
ténolyse : squelette consolidé, cicatrice et articulations assouplies et
bonne vascularisation [80, 95] . Une des limitations difficiles à
contourner est la constatation en peropératoire de la destruction des
poulies. Littler [53] n’hésite pas à choisir tout de même la greffe en un
temps, mais nombre de chirurgiens, dont nous-mêmes, craignons la
difficulté d’une ténolyse de greffe à travers des poulies reconstruites,
certainement une opération des plus délicates. Pour nous, la décision
de reconstruction des poulies condamne à la greffe en deux temps
(cf infra). Si les poulies sont intactes et la sclérose locale limitée, la
greffe primaire est certainement l’opération de choix.
¶ Technique
Elle consiste, après abord soit latéral soit en Bruner (qui permet une
meilleure vision), à exciser les tendons fléchisseurs en conservant
soigneusement les poulies et en les dilatant au besoin. Il est
préférable de conserver la meilleure des deux bandelettes du FCS
qui est fixé sur P1 pour éviter un col de cygne chez un sujet laxe.
L’extrémité proximale est en revanche excisée le plus généreusement
possible (et le segment conservé en cas de réfection de poulie). Un
centimètre de tendon FCP est laissé en distal, et nous préférons
passer la greffe à travers ce moignon pour obtenir l’adhérence et
utiliser son effet poulie, du fait que la poulie A5 est en général
sacrifiée. La greffe est ensuite préparée en utilisant par ordre de
préférence le palmaire long, le plantaire grêle ou un extenseur des
orteils [92]. Le palmaire long a une longueur moyenne de 10 à 13 cm
(longueur suffisante pour greffer un doigt) pour un diamètre
d’environ 3 mm, mais il est absent dans 14 % à 25 % des cas (et dans
ce cas absent dans 28 % des cas du côté controlatéral). Nous en
effectuons le prélèvement par une courte incision au poignet en
utilisant un stripper. Le plantaire grêle (2 mm de diamètre) est plus
long (jusqu’à 30 cm), ce qui est utile en cas d’atteinte multidigitale.
Il est absent dans environ 20 % des cas (et dans ce cas absent du
côté controlatéral dans 44 % des cas). Il est prélevé au stripper de
Brandt à travers une courte incision sur le bord antéro-interne du
tendon d’Achille. Les extenseurs des orteils sont de dissection plus
difficile, nécessitant de nombreuses incisions étagées. Nous
préférons, pour des raisons de cicatrice, prélever les greffons par
stripper, mais cette technique a l’inconvénient d’être plus
traumatisante pour le paratendon auquel certains auteurs
accordaient une certaine importance. Actuellement la plupart des
auteurs l’excisent. Enfin le FCP du second orteil présenterait
l’avantage d’un tendon intrasynovial, mais il est court. Le greffon
est immédiatement mis dans son lit et copieusement humidifié pour
éviter toute dessiccation. Il est passé à travers chaque poulie
existante. Le réglage de la tension optimale était pour nous difficile
avec la technique classique, qui consiste à fixer en premier le tendon
à son insertion distale en transosseux puis à procéder à un laçage
du type Pulvertaft en proximal (fig 13). En fait, contrairement à des
idées reçues, il a été démontré que l’ancrage transosseux d’un
tendon restait longtemps fragile. Nous préférons commencer par
l’anastomose proximale du greffon au tendon FCP. Nous utilisons la
technique de Littler (fig 14) qui aboutit à une « olive » permettant
un meilleur glissement que les volumineux laçages classiques. Il faut
éviter de perturber le muscle lombrical (s’il est intact) notamment
en l’utilisant pour entourer la suture. En cas d’altération, il est
préférable de l’exciser. Parkes a en effet décrit une extension
paradoxale lors des tentatives de flexion en cas de rétraction du
lombrical, ou plus souvent de greffe tendineuse trop longue. En effet
dans ces cas l’action du lombrical, migrant en proximal lors de la
contraction du FCP, agit directement sur le tendon extenseur. Une
fois la suture proximale effectuée, le greffon est passé à travers le
moignon de FCP. Une incision palmaire sous-unguéale permet de le
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14-056-A-10
14 Technique de Littler
d’anastomose entre le pal-
maire long et le fléchisseur
commun profond (FCP).
*
A
*
B
15 Technique de Littler de fixation distale de la greffe à la plaque unguéale.
glisser ensuite au contact de la phalange distale dont le périoste est
volontairement altéré pour faciliter l’adhérence du tendon.
L’extrémité tendineuse extériorisée sous l’ongle est rabattue sur la
plaque unguéale, où elle est fixée par un point en U (fig 15). Cette
technique facilite grandement le réglage de la tension par essais
successifs, jusqu’à nouer définitivement le point en U et mettre un
clip pour éviter tout glissement. Classiquement une flexion plus
importante que la « cascade » naturelle est conseillée. Du fait de la
solidité des deux fixations, cette technique est compatible avec une
mobilisation précoce protégée, bien que les rares travaux publiés ne
démontrent pas de supériorité (sauf sur le taux de rupture et de
ténolyses) par rapport à l’immobilisation de 3 à 4 semaines [87]. Pour
nous, elle reste essentiellement passive dans ces cas utilisant le
glissement par mobilisation passive du poignet, et la protection est
maintenue 6 semaines. En cas de rupture, une réintervention
immédiate est conseillée avec insertion d’une nouvelle greffe. En cas
d’adhérences, celles-ci sont le plus souvent situées au niveau de
l’anastomose proximale, permettant une ténolyse localisée. Les
autres complications (col de cygne, greffe trop courte ou trop
longue) peuvent être évitées par une technique rigoureuse.
Une ligne sur l’allogreffe conservée de cadavre déjà rapportée par
Peacock et Madden dès 1967 pour préciser que, même si des
publications éparses la font revivre périodiquement, les problèmes
de contagion infectieuse les font rejeter actuellement.
GREFFE DE FLÉCHISSEUR PROFOND (FCS INTACT)
Même les chirurgiens d’expérience craignent la greffe de FCP « à
travers un superficiel intact ». Le risque est de perdre par adhérence
la mobilité autrement complète de l’IPP [72]. Il est cependant des cas
où le patient, jeune et motivé, accepte le risque du fait de ses
exigences fonctionnelles (index cher un tireur d’élite, musicien, etc).
Curtis [57] a démontré la possibilité d’obtenir régulièrement de bons
résultats, sur un doigt souple, avec une greffe primaire, à condition
de ne pas faire passer la greffe dans le FCS mais à sa face palmaire.
L’utilisation d’une greffe de petit calibre est également conseillée
(plantaire grêle). D’autres auteurs préfèrent recourir à une greffe en
deux temps avec insertion préalable d’une tige de silastic. Bien
entendu, un FCS intact n’est en aucune circonstance sacrifié. Sinon
la technique reste identique à celle précédemment décrite. Cela ne
11
 14-056-A-10 Lésions traumatiques des tendons fléchisseurs Appareil locomoteur

16 Technique d’anastomose palmaire entre le fléchisseur

commun superficiel (FCS) et le fléchisseur commun profond
(FCP) au niveau de l’auriculaire (quand le FCS ne permet pas
la flexion de l’interphalangien proximal).

doit pas faire oublier des alternatives plus simples comme 17 Technique de Leviet de reconstruction d’une poulie
l’abstention, la ténodèse (qui n’est possible que lorsque le moignon oblique du pouce en utilisant un lambeau aponévrotique
distal de FCP est suffisant) ou l’arthrodèse de l’IPD (en cas de de l’adducteur du pouce.
tendance à l’hyperextension).
Un problème particulier est celui du cinquième doigt où le FCS est
souvent anormal, n’autorisant pas la flexion IPP. Dans ce cas,
l’atteinte du FCP entraîne une absence complète de flexion IP avec
accrochage constant du doigt, perte de force de serrage et douleur
de la paume au niveau où le tendon est pelotonné. La greffe est
difficile et parfois frustrante dans ses résultats au niveau de ce doigt
de petite taille. Pour l’éviter, nous avons décrit une technique [28] qui
consiste à « motoriser » le FCS. Pour cela une anastomose
latérolatérale du FCP au FCS est effectuée dans la paume ou au
poignet après ténolyse du FCP (fig 16). L’IPD est soit laissé tel quel,
soit traité par ténodèse (en cas de segment de FCP distal suffisant),
soit par arthrodèse. Du fait de la solidité de la suture, une
mobilisation active de l’auriculaire, solidarisé à l’annulaire, est
autorisée. Si le contrat est clairement expliqué au patient, celui-ci est
en général satisfait du résultat, avec un arrêt de travail court.

RÉPARATION SECONDAIRE DU FLÉCHISSEUR PROPRE

DU POUCE (FPP)
Kilgore [42],dans un article considéré comme classique, avait posé la
question de la justification de sa réparation secondaire. En effet, la
mobilité MP est assurée par le court fléchisseur, et la mobilité de l’IP
n’a pas une grande importance dans la plupart des activités
manuelles. L’hyperextension physiologique de l’IP peut gêner la
prise fine qui est grandement facilitée par 30° de flexion, mais une
arthrodèse dans cette position peut être suffisante dans nombre de
cas. Il faut d’ailleurs souligner que nombre de réparations
secondaires conduisent à un résultat « académique », car la flexion
IP possible en abduction disparaît souvent en opposition du fait
d’une course insuffisante.
La technique de greffe, lorsqu’elle est jugée nécessaire, ne diffère
pas de celle décrite auparavant. La reconstruction d’une poulie
oblique est également possible par la technique de Leviet [48] ,
prélevant un lambeau aponévrotique sur l’insertion de l’adducteur
du pouce (fig 17). Certains auteurs préfèrent cependant le transfert
du FCS de l’annulaire qui, fixé à l’ongle comme précédemment
décrit, permet une mobilisation précoce et donne une course
suffisante. Il faut prendre des précautions dans le prélèvement du
FCS [27] et éviter de stripper les vincula du FCP en laissant
« l’anneau » du FCS. Les deux bandelettes du FCS doivent être
séparées totalement au niveau de P1, avant de tirer sur le tendon au
niveau palmaire.
GREFFE DE FCS (DOIGT « SUPERFICIEL » DE LITTLER)
Une technique trop souvent oubliée est celle qui avait été proposée
par Littler, consistant à fixer la greffe non pas sur la phalange distale
mais sur la deuxième phalange pour concentrer toute l’action de la
greffe sur l’articulation-clé que représente l’IPP. En effet, l’amplitude
de flexion de l’IPD ne représente que 15 % de l’arc de flexion [53].
C’est un mode de sauvetage, dans les cas défavorables comportant
notamment une sclérose distale importante, une raideur IPD ou une
atteinte digitale multiple. Une alternative intéressante au niveau des
doigts ulnaires est l’utilisation d’une bandelette du FCS, par exemple
du médius transféré sur la phalange moyenne de l’annulaire, pour
rétablir la flexion de l’IPP. Certains auteurs ont proposé ce même
type de reconstruction en « deux temps », qui pourrait se justifier en
cas de nécessité de reconstruction des poulies.
GREFFE EN DEUX TEMPS
Elle n’a que de rares indications pour un chirurgien expérimenté.
Son indication naît des contre-indications de la greffe en un temps :
non pas tant la sclérose dont l’excision soigneuse peut permettre le
« un temps », mais l’absence de poulies, comme nous l’avons déjà
précisé. En cas de sclérose étendue, destruction extensive des poulies
et enraidissement du doigt, la greffe en deux temps doit être mise
en balance avec l’arthrodèse et l’amputation, dont l’indication
s’impose en cas d’insuffisance vasculaire.
¶ Premier temps
La technique de la greffe dite « passive » en deux temps (par
opposition à la prothèse active abordée plus loin) [37, 71, 94] consiste à
insérer dans un premier temps opératoire une (ou des) tige(s) de
silicone (de diamètre suffisant de 3 à 6 mm) qui permet(tent) de créer
une néogaine tendineuse avec présence de fluide (assurant
glissement et nutrition de la future greffe). Il est alors aisé de
reconstruire à son entour des poulies adaptées pour lesquelles la

12

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 Appareil locomoteur Lésions traumatiques des tendons fléchisseurs
solidité n’est pas nécessaire en l’absence de mise en contrainte
postopératoire. L’excision des fléchisseurs, comme précédemment,
préserve un moignon distal de FCP, et une bandelette de FCS pour
prévenir un col de cygne ou reconstruire une poulie A3. Le FCS est
largement excisé en proximal. Lors de ce temps, toute limitation
d’extension doit être traitée, que ce soit une rétraction cutanée (par
lambeau) ou une rétraction capsuloligamentaire articulaire, des
muscles intrinsèques ou lombricaux. Ce premier temps est le
moment idéal pour la réparation des lésions associées, notamment
nerveuses. La manipulation de la tige doit éviter tout contact avec le
talc des gants ou autres particules (facteur de synovite) et le « no
touch » est de rigueur. La fixation distale doit être solide, et peut
s’effectuer en passant la tige dans le moignon distal du FCP et en la
fixant par des points de 3/0 non résorbables. Il faut vérifier en
peropératoire que la prothèse n’a pas tendance à « boucler » en
flexion, ce qui est facteur de déhiscence cutanée et de synovite. Les
causes de cette formation de « boucle » sont principalement une (ou
des) poulie(s) trop étroite(s), une tige trop longue ou un lâchage
postopératoire de l’insertion distale. Deux tendances s’opposent sans
qu’il soit scientifiquement possible de faire un choix en dehors de la
présence de sclérose étendue : les tiges longues allant jusqu’à
l’avant-bras, et les tiges courtes s’arrêtant dans la paume. La
longueur de la greffe tendineuse en dépend, et le palmaire long peut
s’avérer court en cas de tige longue. La reconstruction de quatre
poulies est conseillée par Hunter [38]. Leur compétence et la qualité
de la fixation distale sont testées par traction sur la tige. En fin
d’intervention, la tige est maintenue en position proximale pour
préserver un espace pour le futur glissement, grâce à une légère
flexion du poignet et une flexion complète des MP, tandis que les IP
sont en extension. En postopératoire, après un délai de 8 jours
facilitant la guérison, une mobilisation de la tige (souvent par
solidarisation du doigt opéré au doigt voisin sain) permet la création
d’une pseudogaine tendineuse, qui a été très étudiée
expérimentalement et dont la maturation est diversement appréciée
dans le temps, nécessitant de 2 à 6 mois. Un délai court a la faveur
de la plupart des chirurgiens, car il raccourcit l’arrêt de travail. Les
complications de ce premier temps ne sont pas exceptionnelles :
désunion cutanée avec exposition de la tige obligeant à une prompte
intervention, infection ou synovite. Les signes cliniques de la
synovite comportent la sensation de crepitus, le gonflement de la
gaine perceptible au pincement transversal (signe de Vainio), et une
gêne fonctionnelle à la mobilisation. Une recherche de la cause est
nécessaire : contrôle de l’intensité de la mobilisation, radiographie
pour rechercher une rupture de l’insertion distale ou la formation
de « boucle » en flexion. Le repos peut être insuffisant et conduire à
anticiper le second temps avec excision partielle de la gaine toujours
épaissie.
¶ Second temps
Réalisé deux à trois mois plus tard, il ne nécessite que de courtes
incisions. Une proximale permet d’attacher la greffe à la tige et de
pratiquer l’anastomose avec le FCP (dont la migration aisée dans la
pseudogaine doit être contrôlée). L’autre distale permet d’introduire
par traction la greffe dans la pseudogaine et de la fixer distalement.
Beaucoup d’auteurs préfèrent le plantaire grêle comme greffon, du
fait de son faible diamètre et de sa grande longueur. Là encore notre
préférence va à une fixation à l’ongle facilitant le réglage de la
tension. Un contrôle final utilisant la mobilisation passive du poignet
permet de s’assurer du glissement satisfaisant de la greffe, la flexion
du poignet devant permettre une extension complète du doigt et
inversement. Une mobilisation postopératoire très douce est
possible, mais le risque de rupture de l’anastomose proximale oblige
à une certaine prudence. En cas de rupture, une réintervention
d’urgence est nécessaire, avec nouvelle anastomose. En cas
d’adhérences, celles-ci sont en général situées en proximal, et
nécessitent une ténolyse limitée qu’il ne faut pas effectuer avant 4 à
5 mois. Enfin, autre complication mais souvent tardive, 3 à 10 ans
après la greffe, la contraction progressive et évolutive de la
pseudogaine, conduisant à un doigt en crochet alors que le résultat
initial était satisfaisant.
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14-056-A-10
18 Technique de Paneva-
Holevich telle que nous
l’avons modifiée avec anas-
tomose entre fléchisseur
commun profond et pal-
maire long (dans le premier
temps d’insertion de la tige
de silastic).
Un cas heureusement rare est celui de l’impossibilité d’utiliser
comme moteur le FCP. Le choix suivant se porte sur le FCS.
Lorsqu’il s’agit des doigts ulnaires, le FCP d’un doigt voisin peut
être utilisé pour « motoriser » deux doigts (même si la perte de force
est importante). Cependant, il est des cas de grands délabrements
étendus à l’avant-bras, où il est nécessaire de faire appel à un
transfert tendineux. Un des moteurs souvent « protégé » et
permettant une course suffisante après libération extensive est le
brachioradial.
La technique « active » a été défendue par Hunter [39] avec une
diffusion limitée. Elle consiste à utiliser une prothèse en silicone
fixée solidement en distal (vissage dans la phalangette), et une
boucle en proximal qui permet une solidarisation à l’unité
musculotendineuse. Cette prothèse permet une mobilité active du
doigt, et n’est remplacée par une greffe qu’en cas de nécessité
(essentiellement rupture proximale).
TECHNIQUE DE GREFFE « PÉDICULÉE »
DE PANEVA-HOLEVITCH
Paneva-Holevich [63] avait proposé d’éviter le prélèvement d’un
greffon et d’assurer une solidité à la suture par une anastomose
préalable « en boucle » du FCS au FCP. Un regain d’intérêt pour
cette technique est apparu en combinaison avec la greffe en deux
temps. Van Der Meulen avait proposé de combiner l’insertion de la
tige avec la technique de Paneva-Holevich. Dans le deuxième temps,
le FCS est coupé à l’avant-bras à la jonction musculotendineuse, et
solidarisé à la tige pour le glisser dans la pseudogaine. Une fixation
à l’ongle permet de disposer de deux sutures solides, autorisant une
mobilisation active protégée par une attelle dorsale en légère flexion
du poignet et des MP. Nous avons rencontré deux difficultés avec
cette technique : d’une part le FCS est parfois trop court, et d’autre
part, lors du deuxième temps, il est le siège d’un gonflement qui ne
lui permet plus d’être glissé dans la pseudogaine. C’est la raison
pour laquelle nous avions proposé de faire dans le premier temps
une anastomose entre le palmaire long et le FCP [31] (fig 18). Si cette
technique évite les deux complications précitées, elle ne permet pas
d’éviter une troisième difficulté commune mais inconstante : une
certaine déliquescence de la suture lors du second temps, rendant la
dissection difficile et la solidité douteuse. L’obtention d’une certaine
tension au niveau de la suture, par fixation distale suivie d’une
mobilisation en extension du poignet, n’a qu’inconstamment
amélioré sa qualité mécanique.
13
 14-056-A-10 Lésions traumatiques des tendons fléchisseurs Appareil locomoteur

*
B *
C

*
A

19 Techniques de réparation des poulies.

A. Weilby.
B. Bunnell.
C. Modification de Lister.
D. Karev.
E. Utilisation d’une bandelette du fléchisseur commun
superficiel.

*
D
*
E

RECONSTRUCTION DES POULIES

L’insuffisance des poulies se traduit cliniquement par une saillie
palpable et parfois visible en flexion, une diminution de l’amplitude
active et de la force, ainsi qu’une raideur articulaire en flexion à
plus long terme (du fait de l’avantage mécanique du fléchisseur).
Les poulies sont importantes, comme nous l’avons précisé, par leur
situation, leur stabilité, leur solidité et leur largeur.
De multiples méthodes ont été proposées, fondées sur des
différences dans le choix des matériaux, des modes de fixation et de
la localisation. Les matériaux utilisés ont été des fragments de
fléchisseurs excisés, le palmaire long, une partie du ligament
rétinaculaire dorsal, ou du matériel synthétique (dacron). Une poulie
efficace doit être bien située biomécaniquement, et être suffisamment
large et résistante. La réparation peut être protégée extérieurement
par un anneau en cuir porté autour du doigt (mais cette protection
est d’utilisation difficile) lorsqu’il s’agit d’une poulie A4 (ou A2), ou
par le maintien en extension de la MP (autorisant la mobilisation
des IP) pour une poulie A2. Leur résistance est accessoire quand les
poulies ne sont pas soumises à une rééducation active postopératoire
et reconstruites lors d’une greffe de fléchisseur en deux temps. Parmi
les techniques les plus populaires, nous en citerons trois (fig 19) :
– la technique de Welby [94] (fig 19A) consiste à lacer un tendon en le
passant dans de courtes incisions pratiquées dans les restes latéraux
d’insertion des poulies ;
– la technique de Bunnell (1944) (fig 19B) modifiée Lister [51] (fig 19C)
utilise une bande de 1 cm de ligament rétinaculaire dorsal, long de
8 cm, prélevée par incision transverse au poignet et mise autour du
squelette et du tendon fléchisseur. Un drain de Penrose facilite le
passage. Il est possible de passer soit sous le tendon extenseur soit
au-dessus, sans que nous ayons rencontré d’inconvénient pour le
tendon extenseur. Lister ne passe au-dessus de l’extenseur qu’au
niveau A4, et préfère passer sous l’extenseur au niveau A2. La
bandelette est suturée à elle-même. L’avantage de cette technique
est d’obtenir une poulie de largeur suffisante avec une bonne surface
de glissement (entraînant peu de friction [61]), mais le prélèvement
est fastidieux et laisse une cicatrice dorsale visible ;
– la technique de la « ceinture » de Karev [ 4 0 ] (fig 19D) est
intéressante en cas de greffe ou de section tendineuse. Elle consiste
à passer le tendon à travers une boutonnière, pratiquée à l’aide de
deux incisions transverses distantes de 5 mm dans la plaque
palmaire (MP, IPP, IPD). Bien qu’étroite et mobile (relâchement en
flexion), cette poulie a l’avantage d’être placée de telle façon qu’elle
20 Ténoarthrolyse totale
antérieure levant un lam-
beau palmaire composé de
l’appareil fléchisseur, du
périoste, des plaques
palmaires et des pédicules
vasculonerveux.
n’autorise que très peu de corde d’arc. Par ailleurs, une étude
comparée de la solidité des réparations l’a mise en tête du
classement [49].
TÉNOARTHROLYSE TOTALE ANTÉRIEURE (TATA)
Nous avions été déçus par la ténoarthrolyse classique dans les doigts
enraidis en « crochet » avec flexion IPP et IPD proche de 90°. Le
pronostic de ces raideurs a été grandement amélioré par une
opération dite « TATA » décrite par Saffar et Glicenstein [66]. La
technique est inspirée de la libération du quadriceps dans les
raideurs du genou. Une incision latérodigitale doit être choisie en
fonction des anciennes cicatrices, pour préserver une artère dorsale
et éviter une nécrose cutanée dorsale de la deuxième phalange.
L’incision est menée en profondeur jusqu’au périoste phalangien
inclus (sur les trois phalanges). Il est alors possible de lever
l’appareil fléchisseur en bloc (sans le voir) et de détacher les plaques
palmaires qui sont incluses dans le lambeau palmaire (ainsi que les
deux pédicules vasculonerveux) (fig 20). Si l’extension n’est pas
obtenue, il est nécessaire d’exciser une partie des ligaments
principaux, notamment au niveau de l’IPP. Si ce geste est aisé du
côté de l’abord, il est plus délicat du côté opposé. Il est grandement

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facilité par le prolongement distal de l’incision, soulevant la pulpe
du périoste. Nous avons toujours trouvé nécessaire, dans les vrais
« crochets », de désinsérer le FCP. Le lambeau palmaire est toujours
insuffisant pour couvrir le doigt en extension. Des solutions variées
ont été proposées, avec notamment cicatrisation dirigée de la pulpe
qui conduit à une pulpe dystrophique et parfois douloureuse. Nous
procédons [25] à une arthrodèse raccourcissante de l’IPD et si
nécessaire à un petit lambeau V-Y du type Kuttler (apparemment
médian mais découpé latéralement). Si cela n’est pas suffisant, une
contre-incision palmaire permet d’avancer un lambeau du type
complications et permettant une amélioration des amplitudes
difficile à obtenir par d’autres procédés. La rançon est cependant la
perte de la flexion IPD et un léger raccourcissement digital plutôt
favorable sur un doigt peu mobile (moins gênant court que long).
Cette opération doit cependant rester une opération de sauvetage
pour les véritables « crochets » digitaux.
GREFFE VASCULARISÉE
Guimberteau s’est fait le champion de cette technique qui n’a reçu
[34]

Hueston. En fin d’intervention, une broche bloque temporairement
l’IPP en extension, et la MP est fléchie pour faciliter la
vascularisation palmaire. La broche est retirée en général au 15e jour,
et remplacée immédiatement par un appareillage d’extension retiré
uniquement toutes les heures pour les séances de flexion active. À
partir de la 4e semaine, cet appareil d’extension n’est plus porté que
la nuit (pour 2 mois environ). Un appareil d’enroulement diurne
pendant quelques heures est parfois nécessaire à l’amélioration de
la flexion.
Dans notre série de 41 cas [25], nous n’avons observé ni nécrose
cutanée, ni infection, ni instabilité IPP, ni absence de consolidation
de l’arthrodèse distale. En revanche, une pulpe effilée a été malgré
tout fréquemment notée. Quatre-vingt dix pour cent des doigts ont
été améliorés avec un gain opératoire moyen de 51°. Cette opération
trop souvent méconnue est simple, comportant peu de
qu’une diffusion confidentielle [60]. Il est possible de transférer le FCS
du cinquième doigt vascularisé par l’artère ulnaire. Le sacrifice de
cette artère a fait reculer la plupart des chirurgiens. Le même auteur
a proposé l’allogreffe tendineuse avec traitement immuno-
suppresseur temporaire, et cette technique a retrouvé un semblant
d’intérêt depuis la mode des transplantations de membres de
cadavres. Outre l’avantage d’une greffe vascularisée, il semble
avantageux, pour diminuer les adhérences (expérimentalement),
d’utiliser un greffon de tendon intrasynovial.
Conclusion
Malgré une multitude d’études histologiques, physiopathologiques,
biomécaniques, la réparation des tendons fléchisseurs continue d’être
un défi permanent pour le chirurgien de la main.

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