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Fractures de l’acétabulum
J. Tonetti

Les fractures de l’acétabulum provoquées par des traumatismes à haute énergie chez des sujets jeunes
voient leur nombre diminuer dans les pays occidentaux : une nouvelle population de sujets actifs vieillis-
sants est exposée à ces lésions. Le diagnostic reste le point-clé qui permet d’analyser les lésions en les
classant, de rechercher des lésions chondrales et de proposer une conduite à tenir. Il est facilité par
l’apport de l’imagerie tomodensitométrique 2D et 3D. La classification de Judet et Letournel reste valide :
elle donne des informations sur l’indication chirurgicale et le pronostic à long terme. La réduction à foyer
ouvert avec fixation s’est enrichie de techniques moins invasives. L’exigence de la réduction doit être
majeure. Le traitement percutané trouve progressivement une place dans une prise en charge plus pallia-
tive du sujet fragile, éventuellement assisté par la navigation. Le remplacement prothétique d’emblée est
une option intéressante chez des sujets avec des lésions de mauvais pronostic, un os fragile mais pourtant
un grand désir de mobilité. La faible fréquence actuelle de ces lésions et les difficultés du diagnostic et
du traitement nécessitent une expérience qui ne peut de nos jours s’acquérir que dans des centres de
référence spécialisés. Ce travail est une mise à jour du diagnostic et des traitements à partir d’une revue de
bibliographie. Nous proposons un guide des indications de traitement conservateur et par ostéosynthèse,
en tenant compte, entre autres, des lésions ostéochondrales, de l’âge physiologique et de l’apport de
l’arthroplastie.
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Mots-clés : Acétabulum ; Fracture ; Tridimensionnel ; Impaction chondrale ; Prothèse

Plan  Introduction
■ Introduction 1 La chirurgie de l’acétabulum doit beaucoup au travail de
■ Diagnostic 2 recherche et de compilation effectué par Letournel, sous
Données épidémiologiques 2 l’impulsion de Judet, dès 1957 jusqu’à son décès en 1994 [1–5] .
Classification descriptive 2 Letournel, en une trentaine d’années, a complètement révolu-
Fractures de la tête fémorale associée 7 tionné notre vision et notre manière de traiter ces fractures
Fractures de l’anneau pelvien associé 7 délicates. Ces auteurs se sont tout d’abord intéressés à la radio-
Fracture de diaphyse fémorale associée 8 graphie normale de l’acétabulum pour définir la signification
Diagnostic de l’incongruence 8 des lignes osseuses projetées et les incidences de trois quarts
Incidences respectives des différents types lésionnels 10 alaire et de trois quarts obturateur. Letournel et Judet ont
Lésions neurologiques associées 10 imaginé le concept des deux colonnes de l’os coxal. Ils ont
Lésions cutanées 10 élaboré une classification des fractures de l’acétabulum admise
Instabilité hémodynamique 10 et reconnue. Letournel a mis au point et décrit les princi-
■
pales techniques chirurgicales. Il a analysé et répertorié plus de
Traitement 10
1 000 cas opérés. Cette étude lui a permis d’écrire en 1993 avec
Prise en charge initiale 10
son maître Judet son livre de référence, auquel ce chapitre doit
Traitement conservateur 12
beaucoup [5] .
Réduction et fixation chirurgicale 12
Les fractures de l’acétabulum (cotyle) sont devenues, de nos
Arthroplastie 16
jours, plus rares dans les pays occidentaux avec une occurrence
■ Pronostic 16 de 3 patients/100 000/an selon Laird et Keating [6] . Les centres
Résultats globaux 16 spécialisés dans cette chirurgie n’en reçoivent guère plus de
Résultats des prothèses 18 19 à 25 par an [6] . Cependant, l’exigence sociale actuelle impose
Série de la Société française de chirurgie orthopédique une restauration fonctionnelle parfaite, même après un trauma-
et traumatologique (SOFCOT) 18 tisme sévère comme une fracture de l’acétabulum. La diminution
■ Indications thérapeutiques 18 d’incidence et l’exigence du traitement posent le problème de
■ Conclusion 19 la connaissance chirurgicale et d’une offre de soin rationnelle,
uniforme. Bien souvent, cette articulation profonde fait reculer

EMC - Appareil locomoteur 1

Volume 7 > n◦ 3 > juillet 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0521(12)51743-2
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les chirurgiens. Ce d’autant plus que le traitement conservateur
peut quelquefois être à l’origine d’un bon résultat. L’attitude
conservatrice initiale est soutenue par l’avancée technologique
des arthroplasties de hanche. Même chez un patient jeune, la
survie des implants devient intéressante avec les couples de frotte-
ment dur-dur [7] . Ces nouvelles prothèses incitent les chirurgiens
à attendre une consolidation sans opérer puis à remplacer la
hanche. La restauration chirurgicale du couple de frottement
cartilage-cartilage, en reconstruisant anatomiquement les surfaces
articulaires, est la solution la plus logique lorsqu’elle est possible.
Ce choix du traitement chirurgical est quelquefois compliqué par
l’âge grandissant des patients avec un os de qualité médiocre [6] .
Une des clés de la décision est l’analyse lésionnelle initiale
précise.
Ce chapitre apporte une mise au point sur l’analyse initiale de
la lésion avec l’aide de l’imagerie de reconstruction tridimension-
nelle. Nous avons relevé les différentes méthodes de traitement.
Nous avons tenté de codifier les indications chirurgicales en
tenant compte de l’évolution de l’arthroplastie et du vieillisse-
ment de la population.
 Diagnostic
Données épidémiologiques
Depuis les premières descriptions des années 1960, la popu-
lation présentant des fractures de l’acétabulum s’est modifiée [8] .
L’âge moyen augmente ; le nombre de cas par an diminue sensi-
blement chaque année ; le nombre de femmes concernées est en
augmentation progressive [6] .
Démographie
Le pic de distribution de l’âge moyen des patients se situait entre
21 et 30 ans durant la période de 1991 à 1993. Il était entre 61 et
70 ans sur la période de 2005 à 2006 dans la série de Ochs et al. [8] .
La prédominance masculine reste nette avec seulement 22 % de
femmes atteintes dans la série allemande de Ochs et al. [8] . Dans la
série de Laird et Keating les femmes sont touchées dans 42 % des
cas [6] .
Énergie de l’accident causal
Chez le sujet jeune, c’est un traumatisme à haute énergie qui
est pourvoyeur de ce type de lésion : accident de la voie publique
avec écrasement et forte décélération, chute de lieu élevé volon-
taire ou accidentelle lors d’accident du travail, de sport de glisse,
de sport de montagne. C’est parfois dans un contexte de trauma-
tisé grave que le diagnostic de fracture acétabulaire est posé avec
les associations lésionnelles habituelles : trauma craniocérébral,
trauma facial, hémothorax, rupture isthmique aortique, fracture
hépatique, rupture diaphragmatique, fracture splénique, fracture
fémorale, lésions cutanées étendues. Les lésions de l’acétabulum
ne sont isolées que dans 49 % des cas [8] . Les fractures transverses,
les fractures de la paroi antérieure de l’acétabulum sont par-
fois la composante antérieure d’une fracture de l’anneau pelvien
potentiellement hémorragique et menaçante. Ce sont les lésions
étendues à l’aile iliaque (colonne antérieure, fractures des deux
colonnes) qui peuvent nécessiter une prise en charge spécifique
par embolisation.
Chez la personne âgée, il s’agit d’un traumatisme à faible énergie
sur os fragilisé par l’ostéoporose. C’est le plus souvent une chute
latérale sur le grand trochanter [9] . La lésion est le plus souvent
isolée.
Suspicion clinique
C’est donc le contexte traumatique à haute énergie du sujet
jeune ou par chute latérale à faible énergie du sujet âgé qui fait
évoquer le diagnostic. Le plus souvent, il n’y a pas de raccourcis-
sement du membre inférieur. Lorsqu’une luxation de hanche est
associée le raccourcissement est patent, accompagné d’une rota-
tion interne en cas de luxation postérieure. Avec ou sans luxation,
le déplacement des pièces osseuses s’accompagne parfois d’une
2 EMC - Appareil locomoteur
Figure 1. Vue exopelvienne de l’os coxal avec la colonne postérieure
en jaune, la colonne antérieure en bleu (d’après [13] ). Il faut noter que la
colonne postérieure comporte toute la grande incisure ischiatique mais
respecte l’articulation de la surface articulaire sacro-iliaque. En vert, la
zone dite du « no man’s land » comprenant le toit, la lame quadrilatère et
la portion ischiopubienne du pourtour obturé. Ce « no man’s land » peut
être impliqué dans l’une ou l’autre des deux colonnes fracturées.
lésion tronculaire du nerf ischiatique. C’est pourquoi l’examen
neurologique doit être réalisé systématiquement dès l’arrivée pour
connaître le statut préopératoire du patient.
Classification descriptive
Ce paragraphe reprend les principes de l’analyse descriptive
effectuée à partir de l’analyse radiologique publiée en 1964 [10] .
Cette classification définit les traits élémentaires puis les orga-
nisent autour du concept des colonnes antérieures et postérieures
(Fig. 1). Le concept de colonne antérieure a été remis en
cause pour le faire coïncider avec les limites morphologiques
du cartilage triradié [11, 12] . Cependant, cette analyse purement
descriptive, radiologique, correspond mal à l’échantillon des
cas rencontrés. La classification de Judet et Letournel reste
donc la plus utilisée pour la précision clinique de la descrip-
tion mais aussi pour les orientations thérapeutiques qu’elle
indique.
L’analyse initiale est basée sur des clichés du bassin de face,
de l’acétabulum de trois quarts alaire et trois quarts obturateur
(Fig. 2). Ces clichés de radiographie simple analysent l’intégrité
des lignes projetées de l’acétabulum : ligne iliopubienne, ligne ilio-
ischiatique, « U » radiologique, bord antérieur de l’acétabulum,
bord postérieur de l’acétabulum, toit de l’acétabulum, pourtour
obturé, bord coxal postérieur, crête iliaque. Ils peuvent donner
également le déplacement initial par médialisation de la tête
fémorale. La luxation de hanche associée est identifiée sur le cli-
ché du bassin de face. Il faut savoir demander un cliché de trois
quarts obturateur en cas de doute sur une luxation pour éliminer
ce diagnostic.
L’exploration tomodensitométrique permet de visualiser des
images numériques tridimensionnelles (3D) avec reconstruction
surfacique de qualité. Le bassin en totalité est vu de manière
antérieure et postérieure, mais aussi sur une vue exopelvienne
à laquelle le fémur a été enlevé et une vue endopelvienne à
laquelle l’os coxal controlatéral et le sacrum ont été supprimés. Les
traits élémentaires sont parfaitement visibles sur les vues endo- et
exopelviennes et le classement est facilité. La tomodensitométrie
permet de reconstruire des coupes bidimensionnelles (2D) selon
des plans choisis [13, 14] . Cet examen montre les impactions ostéo-
chondrales qui créent une incongruence locale avec « marche
d’escalier ». On peut également analyser sur les coupes transver-
sales la congruence globale par centrage antéropostérieur de la tête
fémorale entre les surfaces articulaires semi-lunaires antérieure et
postérieure ou par la stabilité du contact de la tête avec la surface
portante du toit de l’acétabulum.
 Fractures de l’acétabulum  14-073-A-10

3 4
5
1

5
1

B C

8
4

D E
Figure 2. Description des repères de l’acétabulum sur trois incidences radiologiques. 1. Ligne iliopubienne ; 2. ligne ilio-ischiatique ; 3. « U » radiologique ;
4. bord antérieur de l’acétabulum ; 5. bord postérieur de l’acétabulum ; 6. toit de l’acétabulum ; 7. pourtour obturé ; 8. bord coxal postérieur ; 9. crête iliaque.
A. Radiographie du bassin de face.
B, C. Radiographie de la hanche de trois quarts obturateur.
D, E. Radiographie de la hanche de trois quarts alaire.

EMC - Appareil locomoteur 3

14-073-A-10  Fractures de l’acétabulum

1 2 3 4 5 A

6 7 8 9 10 B
Figure 3. Classification de Judet et Letournel des fractures élémentaires et complexes de l’acétabulum [13] .
A. Traits élémentaires : 1. séparation du mur ou paroi postérieure ; 2. séparation de la colonne postérieure ; 3. séparation du mur ou paroi antérieure ;
4. séparation de la colonne antérieure ; 5. fracture transversale pure.
B. Fractures complexes : 6. colonne et paroi postérieures ; 7. transversale et paroi postérieure ; 8. fracture en « T » ; 9. colonne antérieure avec un trait
hémitransversal postérieur ; 10. fracture des deux colonnes.

A B
Figure 4. Fracture de la paroi postérieure, bilan tomodensitométrique.
A. Coupe transversale avec séparation et refend de la paroi postérieure sans impaction ostéochondrale.
B. Reconstruction 3D surfacique exopelvienne.

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est peu utilisée
en urgence. Elle a son rôle dans la visualisation des contusions
osseuses de la tête fémorale lors d’une luxation de la hanche
associée [15, 16] sans que l’on ait à l’heure actuelle établi la réalité
pronostique que cet examen apporte, en particulier sur le risque de
nécrose secondaire de la tête fémorale. La finesse de résolution est
cependant actuellement moins bonne que la tomodensitométrie
pour décrire les lésions osseuses.
On distingue les fractures simples et les fractures complexes [10]
(Fig. 3). Les fractures simples comprennent la séparation du mur
ou paroi postérieure, la séparation de la colonne postérieure, la
séparation du mur ou paroi antérieure, la séparation de la colonne
antérieure, la fracture transversale pure. Les fractures complexes
sont l’association des traits élémentaires. Ils sont classés en frac-
ture de la colonne postérieure associée à une séparation de la
paroi postérieure, fracture transverse associée à une lésion de la
paroi postérieure, fracture en « T », colonne antérieure associée à
un trait hémitransversal postérieur plus ou moins comminutif et
enfin fracture des deux colonnes.
Fractures de la paroi postérieure
Le mécanisme est une percussion de la paroi postérieure par
la tête fémorale. Une luxation est fréquemment associée. Le
trait sépare un fragment de paroi postérieure. Le cotyle restant
non séparé présente toujours une impaction ostéochondrale. Des
lésions de passage avec impaction sont à rechercher sur la tête
fémorale.
Fracture séparation de la paroi postérieure (Fig. 4)
Les fragments peuvent être uniques ou multiples. Le segment
de paroi lésé est plus ou moins long pouvant aller de la jonc-
tion avec le toit jusqu’à la tubérosité ischiatique. Le bourrelet et
la capsule restent adhérents au fragment. Sur la radiographie de la
hanche de face, seule la ligne du bord postérieur acétabulaire est
atteinte. Le cliché de trois quarts obturateur montre également
cette ligne rompue comme unique lésion. Le trois quarts alaire
ne montre aucune modification des repères. Le scanner identi-
fie parfaitement la lésion (Fig. 4). Le fragment séparé est associé

4 EMC - Appareil locomoteur

 Fractures de l’acétabulum  14-073-A-10

A B
Figure 5. Fracture de la colonne postérieure.
A. Radiographie du bassin de face, la ligne ilio-ischiatique est rompue alors que
la ligne iliopubienne est intacte. Le pourtour obturé est rompu, le bord postérieur
du cotyle est également rompu.
B. Radiographie en trois quarts obturateur qui montre le trait passant par le bord
postérieur du cotyle et le trait sur le pourtour obturé à la jonction entre branche
ischiatique et branche pubienne.
C. Radiographie en trois quarts alaire qui montre le bord coxal postérieur séparé
de la grande incisure ischiatique. On voit parfaitement le bord antérieur du cotyle
qui est intact.

à une impaction ostéochondrale de la surface articulaire posté-
rieure non séparée, proche du trait de fracture bien visible en
tomodensitométrie.
La topographie de cette impaction doit être recherchée car sa
réduction est l’un des objectifs du traitement chirurgical [17] . Si
un fragment osseux de petite taille est incarcéré dans la portion
postérieure de l’articulation, il peut s’agir d’une invagination cap-
sulaire.
Cas particulier de l’arrachement de l’insertion capsulaire
et du labrum
Lors d’une luxation de la hanche, un simple arrachement cap-
sulaire peut survenir en emportant le rebord cotyloïdien avec le
labrum. Cette variété est proche de la luxation pure de hanche.
Lors de la réduction, ce fragment et le labrum contigu peuvent
rester incarcérés dans l’articulation, donnant une image de frag-
ment intra-articulaire. L’analyse tomodensitométrique doit être
fine en coupe millimétrique pour dépister cette incarcération et
établir la correspondance parfaite entre le fragment de rebord
cotyloïdien et le pan coupé dont il est détaché. Un fragment
de paroi postérieure ne doit pas être confondu avec un arra-
chement de l’insertion du ligament rond aux dépens de la tête
fémorale.
Fractures de la colonne postérieure (Fig. 5)
La fracture de la colonne postérieure est une fracture rare
qui procède du même mécanisme de percussion de la tête
fémorale vers l’arrière. Il s’agit plus souvent de traumatisme
du tableau de bord avec une légère abduction du fémur par
rapport au bassin qui ne laisse pas la possibilité à la tête fémo-
rale de « s’échapper » en réalisant une luxation postérieure. Le
trait de fracture sépare la colonne en montant au-dessus de
l’acétabulum vers la grande incisure ischiatique. Vers le bas,
elle sépare la branche ilio-ischiatique du pourtour obturé. Sur
la radiographie du bassin de face, la ligne ilio-ischiatique est
rompue. Cette ligne disparaît le plus souvent car la colonne
postérieure tourne en se déplaçant. La ligne iliopubienne est
intacte (Fig. 5A). Le pourtour obturé est rompu, le bord posté-
rieur de l’acétabulum est également rompu de manière nette.
Sur la radiographie de face, ligne ilio-ischiatique disparue et
ligne iliopubienne intacte peuvent rendre la fracture inaperçue.
L’incidence en trois quarts obturateur sensibilise la vision du
pourtour obturé et montre le trait passant par le bord postérieur
de l’acétabulum (Fig. 5B). Sur le trois quarts alaire, le bord coxal
postérieur est séparé de la grande incision ischiatique. On voit
parfaitement le bord antérieur de l’acétabulum qui est intact
(Fig. 5C). Les coupes transversales tomodensitométriques
recherchent une impaction ostéochondrale associée selon le
même principe que les fractures de la paroi postérieure. Les vues
exopelvienne et endopelvienne tridimensionnelles confirment le
type lésionnel.
Fractures de la paroi antérieure
Les fractures de la paroi antérieure séparent une partie de la
facette acétabulaire antérieure. Le pourtour obturé est intact. Elles
surviennent lors de la chute sur le grand trochanter, le plus
souvent par chute de leur hauteur chez des personnes âgées. Elles
sont le corollaire d’une luxation antérieure de la hanche. On peut
considérer ces fractures de paroi antérieure comme une variété
proche des fractures de la colonne antérieure qui sont beaucoup
plus fréquentes.
Fractures de la colonne antérieure
Ces lésions procèdent d’un mécanisme de percussion vers
l’avant de la tête fémorale lors d’une chute latérale, hanche
en rotation externe. Le trait se situe plus ou moins haut sur
la colonne antérieure allant du sommet de l’aile iliaque à
une zone immédiatement au-dessus de l’acétabulum. La partie

EMC - Appareil locomoteur 5

14-073-A-10  Fractures de l’acétabulum
inférieure du trait se situe dans la branche iliopubienne, elle
peut séparer le pubis. Sur la radiographie du bassin de face, la
ligne iliopectinée est séparée, le bord antérieur de l’acétabulum
est également séparé. On voit sur le pourtour obturé la frac-
ture iliopubienne basse. Le trait peut remonter dans l’aile iliaque
au-dessus de l’épine iliaque antérosupérieure, voire jusqu’au som-
met de la crête iliaque. La radiographie du trois quarts obturateur
précise les lésions du pourtour obturé et de la ligne iliopec-
tinée. Le trois quarts alaire va parfaitement définir les limites
de l’extension supérieure du trait dans l’aile iliaque et le bord
antérieur de l’acétabulum est séparé. Sur les coupes transver-
sales tomodensitométriques on recherche l’incongruence avec un
déplacement de la facette antérieure acétabulaire. Les impactions
ostéochondrales sont également recherchées, moins fréquentes
que sur la paroi et de la colonne postérieures. Les reconstructions
3D surfaciques donnent la vue globale exopelvienne et endopel-
vienne de l’os coxal et vérifient le classement selon Letournel [10] .
Ces vues peuvent montrer les traits incomplets sur la partie
haute de l’aile iliaque qui devront d’abord être complétés pour
réduire la fracture ou bien une amorce de trait hémitransverse
postérieur.
Lorsque la fracture de la colonne antérieure est basse et ne
sépare que la paroi antérieure, elle est souvent associée à une
lésion de la branche ischiopubienne pour constituer une lésion
complète de l’arc antérieur de l’anneau pelvien. Une lésion de
l’arc postérieur même modeste, en compression sur l’aileron sacré
est très fréquemment associée. Il s’agit alors d’une fracture en
compression latérale de l’anneau pelvien, stable, de type B de
Tile [18, 19] .
Fractures transverses
Comme son nom l’indique, cette fracture traverse l’acétabulum
de l’avant vers l’arrière. Le plan de la fracture est oblique du haut
en arrière vers le bas en avant. Il peut se situer soit à travers le
toit de l’acétabulum (fractures transtectales), soit en-dessous du
toit de l’acétabulum (fractures infratectales). Cet aspect trans- ou
infratectal est à noter, il peut modifier la stratégie chirurgicale de
l’abord. Le déplacement dans cette fracture comporte un vrillage
du bassin sous l’effet des tractions musculaires. La pale inférieure
de l’os coxal comportant le pourtour obturateur s’écarte de la
pale supérieure constituée de l’aile iliaque en éloignant les berges
du trait. Les problèmes réductionnels peropératoires viennent de
l’absence de contrôle de ce vrillage. Sur la radiographie du bassin
de face, les lignes iliopectinée et ilio-ischiatiques sont fractu-
rées, ainsi que le bord antérieur et le bord postérieur. On peut
vérifier, même sur une radiographie de mauvaise qualité que le
pourtour obturé et le U radiologique sont intacts. Sur la radio-
graphie en trois quarts obturateur on confirme la rupture de la
ligne iliopectinée et du bord postérieur de l’acétabulum. Le pour-
tour obturé est intact. Sur la radiographie en trois quarts alaire,
le bord coxal postérieur est fracturé ainsi que le bord antérieur
de l’acétabulum. L’aile iliaque est intacte. Les coupes transver-
sales tomodensitométriques montrent la progression du trait de
l’arrière vers l’avant au fur et à mesure des coupes descendantes.
On recherche dans ces coupes, une association lésionnelle avec la
paroi postérieure ou la paroi antérieure. Il existe parfois également
un certain degré de comminution dans les fractures infratectales
dans la zone moyenne du trait. On recherche également sur les
coupes transversales du sacrum, une lésion de l’arc postérieur pel-
vien qui ferait intégrer cette fracture transverse dans une lésion de
l’anneau pelvien. Enfin, le déplacement en protrusion de la tête
fémorale peut être apprécié sur la radiographie initiale du bas-
sin de face. Cet élément peut rentrer en ligne de compte dans la
décision de la voie d’abord. En effet, une tête très protruse peut
être gérée par une voie antérieure, ce d’autant plus qu’il n’y a
pas de comminution postérieure. À l’inverse, une fracture peu
déplacée avec comminution postérieure incite à proposer une voie
d’abord postérieure. Les reconstructions 3D surfaciques donnent
la vue globale exopelvienne et endopelvienne de l’os coxal et
orientent vers des comminutions antérieures ou postérieures
associées.
Ces vues 3D montrent parfaitement la topographie transtectale
ou infratectale dans la partie postérieure du trait de fracture.
6 EMC - Appareil locomoteur
Fractures de la colonne et de la paroi postérieures
Ces lésions sont fréquemment associées. Le trait de fracture des-
cend jusqu’à la branche ischiopubienne. La partie articulaire de la
colonne postérieure est fragmentée en plusieurs morceaux, il s’agit
de fractures au pronostic sombre compte tenu des lésions ostéo-
chondrales initiales importantes. L’aspect radiographique allie les
caractéristiques de la fracture de la colonne postérieure (bord pos-
térieur de l’acétabulum et pourtour obturé) avec un ou plusieurs
fragments visibles sur les incidences du bassin de face et en trois
quarts obturateur.
Fractures transverse et de la paroi postérieure
(Fig. 6, 7)
Nous avons déjà évoqué cette association lésionnelle qui est
fréquente. Les difficultés réductionnelles de la fracture transverse
sont compliquées de lésions ostéochondrales sur la paroi posté-
rieure. Les coupes tomodensitométriques montrent parfaitement
l’association avec la paroi postérieure de cette fracture transverse,
le plus souvent transtectales.
Fractures en « T »
La fracture en « T » estconstituée d’un trait transverse et d’une
séparation de la facette antérieure et de la facette postérieure, un
trait obturateur est présent. Sur la radiographie du bassin de face,
on note une rupture des lignes iliopectinées et ischiatiques, une
rupture des bords antérieurs et postérieursde l’acétabulum. Un
trait est présent sur le pourtour obturateur. Le « U » radiologique
est intact. Le toit de l’acétabulum reste en continuité avec l’aile
iliaque jusqu’à l’articulation sacro-iliaque. C’est cet élément qui
distingue fondamentalement la fracture en « T » de la fracture des
deux colonnes. La transmission des contraintes entre le sacrum et
le fémur garde une continuité à travers le toit de l’acétabulum non
déplacé. Le trois quarts obturateur sensibilise l’interprétation avec
une ligne iliopectinée et un bord postérieur rompus. Le pourtour
obturé est bien visible et fracturé. Le trois quarts alaire montre
l’intégrité de la partie iliaque de l’os coxal avec une rupture de
la ligne ilio-ischiatique et du bord antérieur de l’acétabulum. Les
coupes transversales tomodensitométriques montrent la sépara-
tion entre la branche iliopubienne et la branche ilio-ischiatique
dans la partie basse de l’acétabulum, dans la partie haute on
retrouve cette séparation antérieure et postérieure transtectale.
Les vues tridimensionnelles surfaciques exopelvienne et endopel-
vienne décrivent parfaitement cette lésion en « T » et simplifient
son analyse. Le trait vertical passe le plus souvent en haut dans
l’échancrure acétabulaire et en bas à la jonction entre branche
ischiatique et branche pubienne du pourtour obturé. Il existe aussi
une variété où le trait vertical est très postérieur dans la branche
ischiatique uniquement.
Fractures de la colonne antérieure avec trait
hémitransverse postérieur (Fig. 8)
Cette fracture complexe n’est pas rare. Elle associe un trait
séparant la colonne antérieure le plus souvent basse restant sous
l’épine iliaque antérosupérieure et un trait hémitransverse posté-
rieur. Sur la radiographie du bassin de face, les lignes iliopectinées,
ilio-ischiatiques ainsi que les bords antérieurs et postérieurs de
l’acétabulum sont rompus. Le « U » radiologique est rompu, seul
le toit de l’acétabulum est intact, restant en continuité avec la
partie iliaque de l’os coxal jusqu’à l’articulation sacro-iliaque. Le
cliché en trois quarts obturateur montre la partie basse de la frac-
ture de colonne antérieure, on voit parfaitement la séparation du
bord postérieur de l’acétabulum. Sur le cliché en trois quarts alaire,
le bord antérieur de l’acétabulum est séparé et le bord coxal pos-
térieur est intact. On peut examiner l’extension vers le haut du
trait de fracture de la colonne antérieure qui reste le plus souvent
en dessous de l’épine iliaque antérosupérieure. Les clichés tomo-
densitométriques en reconstruction sagittale montrent l’élément
antérieur et postérieur, ils recherchent des impactions sur le
trait hémitransverse postérieur. Les vues tridimensionnelles sur-
faciques exo- et endopelviennes décrivent parfaitement la lésion
en l’intégrant dans la classification de Letournel.
 Fractures de l’acétabulum  14-073-A-10

A B
Figure 6. Fracture transverse et de la paroi postérieure. Bilan radiographique.
A. Radiographie du bassin de face. Du côté droit, la fracture transverse est attes-
tée par l’atteinte des deux lignes iliopectinée et ischiopubienne sans atteinte du
pourtour obturé et du « U » radiologique. Les bords postérieur et antérieur de
l’acétabulum sont rompus. On voit bien un gros fragment de paroi postérieure
qui est détaché et soulevé. Noter du côté gauche, la fracture des branches ilio-
ischio-pubiennes au ras du pubis avec une ouverture sacro-iliaque postérieure
nette qui signe une lésion de l’anneau pelvien associée.
B. Radiographie en trois quarts obturateur qui montre la rupture de la ligne ilio-
pectinée, le volumineux fragment de paroi postérieur, et le pourtour obturé intact.
C. Radiographie en trois quarts alaire qui montre le bord coxal postérieur rompu
peu déplacé. Le bord antérieur de l’acétabulum est peu visible. On voit parfai-
tement l’incongruence polaire supérieure avec le fragment de paroi postérieure
déplacée.

Fractures des deux colonnes (Fig. 9, 10)
Cette fracture pourrait être qualifiée de fracture comminutive
compte tenu de l’éclatement de toutes les structures de soutien
de l’acétabulum. Sur la radiographie du bassin de face (Fig. 9A),
les lignes iliopectinées et ilio-ischiatiques ainsi que les bords
antérieurs et postérieurs de l’acétabulum sont rompus. Le « U »
radiologique est également rompu, témoin de la dissociation entre
les deux branches inférieures des colonnes. Le pourtour obturé est
rompu. L’élément-clé du diagnostic sur cette radiographie est la
séparation du toit, qui n’est plus en continuité avec l’os coxal
jusqu’à l’articulation sacro-iliaque. Le trait de la colonne anté-
rieure est volontiers haut, fracturant la crête iliaque. Le plus sou-
vent, la tête fémorale reste en contact avec le pavé ostéochondral
du toit de l’acétabulum. Il existe un certain degré de protrusion
de la tête fémorale qui pénètre dans le bassin, accompagné du toit
congruent (Fig. 10A). Dans le cliché oblique en trois quarts obtu-
rateur (Fig. 9B), les lignes iliopectinées, le bord postérieur et le
pourtour obturé sont rompus. Toujours dans l’incidence en trois
quarts obturateur, la médialisation du toit accompagnée de la tête
fémorale est parfois à l’origine du signe de l’éperon constitué par
la portion de l’aile iliaque restant en continuité avec l’articulation
sacro-iliaque (Fig. 9C). Sur le trois quarts alaire (Fig. 9D), le bord
coxal postérieur et l’aile iliaque sont fracturées. La coupe tomo-
densitométrique en reconstruction parafrontale selon l’axe du
col fémoral (Fig. 10A) retrouve la congruence entre le toit et la
tête fémorale, mais il n’y a plus de continuité entre l’articulation
sacro-iliaque et le toit de l’acétabulum. Sur les coupes sagittales
et transversales (Fig. 10B, C), on recherche un certain degré de
néocongruence, c’est-à-dire de séparation complète des facettes
antérieures et postérieures, créant, malgré leur topographie
médialisée, un aspect en contact des surfaces articulaires. Enfin,
les vues 3D surfaciques (Fig. 10D, E) exopelvienne et endo-
pelvienne permettent de reconnaître rapidement cette fracture
complexe.
Fractures inclassables
Il existe d’authentiques fractures inclassables avec des compo-
santes obliques dans les traits de fracture. Il ne faut pas confondre
les traits de fracture incomplets tels que séparation de la colonne
antérieure dans sa partie haute avec des fractures inclassables.
Fractures de la tête fémorale associée
Les coupes tomodensitométriques bidimensionnelles per-
mettent d’évaluer la tête fémorale. Les lésions de tête fémorale
étaient associées dans 11 % des cas de luxations de hanche d’après
la table ronde du groupe d’étude des traumatismes (GETRAUM) en
2008 [20] . Une fracture de l’acétabulum était associée dans 41,8 %
des cas de fracture de la tête. La classification de Chiron [20] a une
meilleure valeur pronostique que la classification de Pipkin [21]
pour décrire ces lésions. L’IRM post-traumatique pourrait être
un élément intéressant évaluant la contusion osseuse fémorale.
Il pourrait servir de pronostic à la survenue d’une ostéonécrose
post-traumatique [15, 16] .
Fractures de l’anneau pelvien associé
La lecture de la radiographie du bassin de face doit toujours
faire rechercher une lésion associée de l’anneau pelvien. Il n’est

EMC - Appareil locomoteur 7

14-073-A-10  Fractures de l’acétabulum

A B
Figure 7. Fracture transverse et de la paroi postérieure. Bilan tomodensitomé-
trique.
A. Vue 3D surfacique antérieure du bassin montrant la portion antérieure du trait
transversal net.
B. Vue 3D surfacique postérieure de l’os coxal droit où le fragment de paroi pos-
térieure est bien visible. Noter le pourtour obturé intact.
C. Coupe transversale qui montre le fragment postérieur déplacé, un fragment
intermédiaire ostéochondral, et une impaction de l’os resté attenant à l’os coxal.

en effet pas possible de reconstruire l’acétabulum sans avoir un
arc postérieur intact. L’acétabulum doit être en continuité méca-
nique avec le sacrum et l’axe rachidien. Une paroi antérieure isolée
ou une fracture transverse sont plus particulièrement associées à
une lésion de l’arc pelvien postérieur. Il faut donc veiller à contrô-
ler les articulations sacro-iliaques pour ne pas passer à côté d’une
ouverture de l’interligne articulaire même discrète (Fig. 6A). Ces
lésions donnent des douleurs lombaires basses latéralisées chro-
niques invalidantes. Elles justifient une fermeture par arthrorise à
l’aide d’un vissage iliosacré percutané pour une meilleure cicatri-
sation ligamentaire antérieure sacro-iliaque.
Fracture de diaphyse fémorale associée
La lésion diaphysaire fémorale ipsilatérale est fréquente. Elle
est fixée précocement prioritairement à l’acétabulum. Idéalement,
un enclouage rétrograde devrait être proposé lorsque la lésion
acétabulaire est à traiter par une voie postérieure. L’enclouage
antérograde est néanmoins possible si l’incision cutanée iliaque
externe reste limitée au point d’entrée du clou. Si on envisage
une voie d’abord élargie avec trochantérotomie, l’enclouage rétro-
grade est obligatoire.
Diagnostic de l’incongruence
Incongruence locale
Ce sont les coupes tomodensitométriques 2D qui décrivent le
mieux les impactions ostéochondrales.
La « marche d’escalier » qui en résulte crée une incon-
gruence locale dont le pronostic est l’arthrose à court terme
(Fig. 11) [23, 24] .

8 EMC - Appareil locomoteur

 Fractures de l’acétabulum  14-073-A-10

Incongruence globale la médialisation et l’ascension de la tête. Les facettes articulaires

On peut également analyser dans ces coupes la congruence
globale par centrage de la tête et de l’acétabulum. Dans le plan
transversal, le centrage antéropostérieur de la tête fémorale se
fait entre les surfaces articulaires semi-lunaires antérieure et
postérieure.
Dans le plan frontal, le centrage médiolatéral s’évalue par le
contact de la tête avec la surface portante du toit de l’acétabulum.
Le signe des ailes de mouette (gull sign) rend compte de cette
incongruence médiolatérale où l’impaction médiale ostéochon-
drale ne contraint plus la tête sous le toit de l’acétabulum [25] .
Cet aspect est particulièrement fréquent dans les fractures géria-
triques.
Cette notion de congruence a été décrite par Rigaud dans une
thèse en 1961 citée par Letournel [4] . Dans les fractures des deux
colonnes, un certain degré de congruence peut persister malgré
antérieures et postérieures restent au contact de la tête, créant
une néocongruence. Une consolidation en l’état peut restaurer
une fonction articulaire satisfaisante.
Quantification de l’incongruence
Les auteurs américains et suédois utilisent un angle qui décrit
le toit restant en contact avec la tête fémorale, il s’agit du roof arc
angle [22, 26–29] . Il s’agit de décrire l’arc de toit restant attaché à l’aile
iliaque qui permet de transmettre les pressions du squelette axial
aux membres inférieurs.
Cet angle est mesuré à partir d’une droite verticale passant par
le centre de la tête fémorale et une droite passant également par
le centre de la tête fémorale, tangente au rebord cotyloïdien res-
tant en continuité avec l’aile iliaque jusqu’à la sacro-iliaque. Une
tolérance peut aller jusqu’à 50◦ d’angle restant, ce qui correspond

A B
Figure 8. Fracture la colonne antérieure avec trait hémitransverse postérieur. Vues 3D surfaciques.
A. Vue exopelvienne. La composante antérieure reste en dessous de l’épine iliaque antérosupérieure.
B. Vue endopelvienne. Le trait hémitransverse finit dans la grande incisure ischiatique.

A B
Figure 9. Fracture des deux colonnes. Bilan radiographique.
A. Radiographie du bassin de face. Les lignes iliopectinées et ilio-ischiatiques ainsi que les bords antérieurs et postérieurs sont rompus. Le « U » radiologique
est également rompu. Le pourtour obturé est rompu. L’élément-clé du diagnostic sur cette radiographie est la séparation du toit du cotyle, qui n’est plus en
continuité avec l’os coxal jusqu’à l’articulation sacro-iliaque. Le trait de la colonne antérieure est haut et fracture la crête iliaque.
B. Dans l’incidence de trois quarts obturateur, les lignes iliopectinées, le bord postérieur et le pourtour obturé sont rompus.

EMC - Appareil locomoteur 9

14-073-A-10  Fractures de l’acétabulum
C D
Figure 9. (suite) Fracture des deux colonnes. Bilan radiographique.
C. Signe de l’éperon des fractures des deux colonnes. Lorsque l’incidence en trois quarts obturateur est exagérée, on voit la portion d’aile iliaque restant en
continuité avec l’articulation sacro-iliaque qui se détache par rapport à la médialisation du toit qui est à l’origine du signe de l’éperon (flèche).
D. Dans l’incidence de trois quarts alaire, le bord coxal postérieur et l’aile iliaque sont fracturées.
à un tiers de la surface de la tête fémorale. Un angle de 70◦ est
satisfaisant, correspondant à 50 % de la surface de la tête fémo-
rale. Un score sur 15 peut être établi pour décrire et comparer les
congruences [28] .
Incidences respectives des différents types
lésionnels
La répartition des différentes variétés descriptives de Letournel
est représentée dans le Tableau 1. Ces pourcentages d’incidences
sur les séries de Letournel [5] , de Matta [25] , de Ochs et al. [8] , de
Giannoudis et al. [30] , de Peter [31] , de Laird [6] montrent qu’il existe
de grandes variations. Ces variations sont expliquées par les
moyens diagnostiques qui ont évolué depuis les premières séries
avec le scanner systématique mais aussi par l’âge moyen des séries
qui est différent. Dans la série du groupe allemand [8] , le pic de
distribution durant la période 1991 à 1993 se situait entre 21 et
30 ans. Ce pic est situé dans une zone entre 61 et 70 ans durant la
période 2005 à 2006. L’énergie du traumatisme est différente [9] .
La localisation des traits de fracture par traumatismes à basse éner-
gie est différente, préférentiellement sur la colonne antérieure par
chute latérale [6, 8, 31] .
Lésions neurologiques associées
C’est à la phase initiale que le diagnostic des lésions neurolo-
giques associées doit être effectué. Il s’agit le plus souvent d’une
contusion du nerf ischiatique lors d’une fracture de la paroi ou de
la colonne postérieure plus ou moins associée à une luxation de la
hanche. Le diagnostic préopératoire de cette lésion peut être médi-
colégal. Il peut exister également une lésion du nerf fémoral par un
hématome compressif sous le fascia iliaca qui crée un syndrome
de loges ischémiant pour le nerf. Le nerf pudendal peut également
être lésé lors des lésions de la colonne postérieure dans la région
de l’épine ischiatique. Sa lésion unilatérale n’a pas d’expression
clinique symptomatique. Le testing musculaire comprend donc
le muscle quadriceps, le muscle jambier antérieur, le muscle long
extenseur du gros orteil, les muscles fibulaires, le muscle triceps,
qui peuvent être côtés sur 5. En cas de lésion du tronc lombo-
sacré, une lésion associée du nerf glutéal supérieur peut exister.
Son pronostic est celui d’une boiterie de Trendelenburg constatée
à la phase de remise à la marche du patient quelques mois plus
tard. Cette boiterie doit être distinguée d’une boiterie séquellaire
à une voie d’abord postérieure où le nerf glutéal supérieur aurait
été lésé par l’hémostase de l’artère glutéale. L’examen neurolo-
gique doit être répété après chaque geste chirurgical de réduction
10
par manœuvres externes ou à foyer ouvert. Le patient doit être
averti des risques lésionnels peropératoire, en particulier sur le
nerf ischiatique.
Lésions cutanées
Un décollement sous-cutané de Morel-Lavallée peut survenir
dans la région trochantérienne. Cette lésion évolue souvent pour
son propre compte et la résorption spontanée est longue. Il est
parfois nécessaire de débrider une plaie latérale puis d’attendre
8 à 10 jours une cicatrisation avant de proposer une chirurgie pour
réduction fixation.
Instabilité hémodynamique
À la phase aiguë de la prise en charge, le patient peut présenter
un saignement abondant avec choc hémorragique. Le saignement
est plus important si la fracture touche l’aile iliaque. La prise
en charge nécessite une équipe multidisciplinaire composée d’un
réanimateur, d’un radiologue interventionnel et d’un chirurgien
traumatologue [32] .
 Traitement
Prise en charge initiale
Le contexte de traumatisés graves de ces patients fait le plus
souvent réaliser une prise en charge en deux temps. La stabilisa-
tion initiale comporte essentiellement pour l’orthopédiste la mise
en traction qui réduit les déplacements et maintien une stabilité
antalgique. Si on souhaite réduire un déplacement, la traction est
transcondylienne à environ 8 % du poids du corps. S’il s’agit de
stabiliser dans un but antalgique, une traction transtibiale, voire
collée de 4 à 5 kg est suffisante.
Les luxations de hanche constituent à l’évidence des urgences
qui requièrent une réduction immédiate, le plus souvent sous
anesthésie générale, patient curarisé. Certaines fractures telles que
les fractures transverses peuvent comporter une luxation intra-
pelvienne. La traction ne permet pas toujours la réduction car
le fragment iliaque vient accrocher le col fémoral latéralement,
empêchant cette réduction.
Le contexte hémorragique rétropéritonéal peut être important.
Seule la contention externe peut être efficace dans la phase préhos-
pitalière. Le fixateur externe et le clamp ne sont pas efficaces sur
une lésion de l’acétabulum. L’embolisation est un recours efficace
que nous utilisons rarement dans les fractures de l’acétabulum.
EMC - Appareil locomoteur
 Fractures de l’acétabulum  14-073-A-10

1
2

A B

C D

Figure 10. Fracture des deux colonnes. Bilan tomodensitométrique.

A. Coupe tomodensitométrique en reconstruction parafrontale selon l’axe du col
fémoral. Il y a une congruence entre le toit et la tête fémorale. Il n’y a plus de conti-
nuité entre l’articulation sacro-iliaque et le toit de l’acétabulum. La tête fémorale
droite présente une protrusion, avec une médialisation du centre de la hanche
(1) à environ 60 % de la distance normale (2).
B. Coupe tomodensitométrique en reconstruction transversale. La congruence
n’est pas satisfaisante entre les facettes antérieure et postérieure.
C. Coupe tomodensitométrique en reconstruction sagittale. La colonne antérieure
n’est pas parfaitement congruente. Il n’y a plus de continuité entre l’articulation
sacro-iliaque et le toit de l’acétabulum.
D. Vue 3D surfacique exopelvienne. On voit la colonne antérieure fragmentée,
la colonne postérieure séparée et l’ensemble sans continuité avec la portion
d’os coxal restée attachée à l’articulation sacro-iliaque. Une certaine forme
globale persiste. La congruence doit être vérifiée sur les coupes bidimension-
nelles (2D).
E. Vue 3D surfacique endopelvienne de trois quarts antérieur peu informative en
l’absence de soustraction du sacrum et de l’hémipelvis sain.

EMC - Appareil locomoteur 11

14-073-A-10  Fractures de l’acétabulum

Tableau 1.
Répartition des fractures selon la classification de Letournel [5] .
Letournel [5] Matta [25] Ochs [8] Giannoudis [30] Peter (> 60 ans) [31] Laird [6]
N 567 255 1266 3670 66 351
Paroi postérieure (%) 22,4 8,6 19,4 23,6 3 23,3
Colonne postérieure (%) 2,3 3,1 7,5 3,5 7 6,7
Paroi antérieure (%) 1,6 1,2 3,9 1,7 0 1,7
Colonne antérieure (%) 3,9 4,7 12,3 3,9 31 14,7
Transverse (%) 3,7 3,5 7,7 8,3 14 8,6
Colonne + paroi postérieure (%) 3,5 3,9 4,5 5,7 2 4,3
Transverse + paroi postérieure (%) 20,6 23,5 8,5 17,4 3 9,2
Fracture en T (%) 5,3 12,2 5,5 9,3 5 11
Colonne antérieure + hémitransverse postérieure (%) 8,8 5,9 10,7 5 8 6,7
Deux colonnes (%) 27,9 33,3 19,3 21,7 12 13,5
Inclassable (%) 0,8 0 53,5

La mobilisation représente l’axe principal du traitement conser-

vateur. Le maintien initial de la traction vise à conserver la
flexion de hanche avec une rotule au zénith. Elle évite de lais-
ser s’installer une flexion avec abduction et rotation externe de
hanche. Une fois le cal constitué et la capsule cicatrisée, il serait
très difficile de récupérer cette attitude vicieuse de Drehmann par
manque de rotation interne passive. Ce traitement est proposé
lorsque les déplacements sont peu importants dans le foyer de
fracture, inférieurs à 2 mm. Certaines fractures très déplacées mais
présentant une néocongruence décrite ci-dessus peuvent béné-
ficier de ce traitement avec de très bons résultats chez un sujet
jeune.
Enfin, la notion de rétentivité de l’articulation est recherchée
par certains pour poser l’indication du traitement conservateur
des fractures de la paroi postérieure [35] . Un cliché dynamique de la
hanche est réalisé sous anesthésie générale, sous contrôle scopique
pour vérifier la stabilité. Le recul des 18 patients ainsi traités était
de 2 ans et ne permet pas de recommander cette technique diag-
nostique.

Figure 11. Incongruence locale dans une coupe tomodensitométrique
2D sagittale avec marche d’escalier évoluée vers l’arthrose précoce.
La compensation volumique par transfusion est le plus souvent
suffisante. Une fois le patient stabilisé sur le plan hémodynamique
il peut bénéficier d’un scanner avec injection qui permet de véri-
fier l’absence de saignement actif.
Aucune chirurgie ouverte ne doit être tentée avant d’avoir
passé la phase de réaction inflammatoire systémique de 4 jours.
L’hémostase habituellement obtenue après ces 4 jours peut faci-
liter grandement un geste chirurgical ouvert. Cependant après
21 jours, l’organisation du cal hématique en cal fibreux rend plus
difficile la réduction des fragments. C’est donc entre le 5e et le
21e jour qu’idéalement une fracture de l’acétabulum doit être opé-
rée.
Traitement conservateur
Traitement conservateur actif
Le traitement conservateur consiste en une traction-
mobilisation initiale du patient [33, 34] . La traction est placée
soit de manière collée ne dépassant pas 5 kg, soit à l’aide d’une
broche transtibiale. Le genou doit être mobilisé et la traction
transcondylienne initiale doit être modifiée pour une traction
transtibiale. Après une phase initiale de 3 semaines, l’ablation de
la traction en maintenant la mobilisation sans appui peut être
proposée. Après 2 mois, une mise en charge progressive peut être
réalisée.
Traitement palliatif
Un traitement conservateur de type palliatif peut être pro-
posé pour les sujets fragiles qui ne supporteraient pas soit une
intervention de réduction et ostéosynthèse à foyer ouvert, soit
une arthroplastie. Il s’agit le plus souvent de grands vieillards qui
ont décompensé des fonctions vitales de type ASA III. Le patient
est mobilisé et mis au fauteuil lorsque les phénomènes doulou-
reux ont diminué. Cette attitude initiale peut permettre d’obtenir
une consolidation. Si le patient s’améliorait et les déficits étaient
compensés, il serait toujours possible de proposer secondairement
une arthroplastie pour autoriser une reprise fonctionnelle adaptée
au sujet.
Réduction et fixation chirurgicale
Le but du traitement chirurgical est de réduire les déplacements
des fragments principaux et des impactions ostéochondrales puis
de les fixer durablement jusqu’à consolidation. Il doit permettre la
reprise immédiate de la mobilité afin d’entretenir la musculature
et les amplitudes articulaires pendant la cicatrisation capsulaire.
Le matériel d’ostéosynthèse est multiple, utilisant le plus souvent
des plaques moulées avec un vissage 3,5 mm. Un matériel spéci-
fique de réduction est nécessaire ainsi que des outils de forage
longs et souples. Enfin, il est fréquent de mettre en place des
vis de longueur dépassant 50 mm, il faut donc disposer d’un set
adéquat d’instruments ancillaires et de matériel d’ostéosynthèse.
Des substituts osseux peuvent être nécessaires pour combler les
pertes de substances spongieuses après réduction des impac-
tions ostéochondrales (cf. Fig. 12). Un matériel de radioscopie

12 EMC - Appareil locomoteur


Figure 12. Utilisation des substituts osseux dans la fixation d’une frac-
ture de la paroi postérieure. La perte de substance spongieuse, après
réduction d’une impaction ostéochondrale, est comblée par des cubes
de phosphate tricalcique (5 mm × 5 mm × 5 mm).
peropératoire performant peut être utile pour vérifier l’absence
de vis intra-articulaires. Ces éléments techniques sont décrits
dans le chapitre des techniques chirurgicales orthopédiques
de l’EMC [36] .
Le choix de la voie d’abord est déterminant dans la stratégie
chirurgicale. Nous évoquons ici sans les développer les différentes
possibilités et leurs indications selon les variétés anatomopatho-
logiques des fractures.
Voies d’abord postérieures
Voie de Kocher-Langenbeck
Il s’agit d’une voie d’abord qui aborde l’acétabulum par l’arrière
en désinsérant les muscles pelvitrochantériens. Le patient est
installé en décubitus ventral sur table orthopédique ou bien en
décubitus latéral. Le muscle obturateur interne est récliné vers
l’opérateur en arrière et protège le nerf ischiatique. L’exposition
de l’acétabulum se fait de la partie postérieure de l’aile iliaque
jusqu’au sommet de la tubérosité ischiatique. Un contrôle digital
est possible sur la face endopelvienne de l’os coxal. De manière iso-
lée, cette voie d’abord permet de contrôler les fractures de la paroi
postérieure, de la colonne postérieure, des fractures transverses.
Une plaque est mise en place sur la colonne postérieure avec une
vis longue tirée dans la tubérosité ischiatique (Fig. 12). Les rap-
ports dangereux sont la grande incisure ischiatique, d’où émerge
l’artère glutéale et surtout le nerf glutéal supérieur, responsable, s’il
était lésé, d’une boiterie de Trendelenburg postopératoire. Le nerf
ischiatique est exposé à des contusions et à des étirements. Il est
protégé par le muscle obturateur interne qui le recouvre lorsqu’il
est récliné et par la flexion du genou qui détend le tronc ner-
veux. Enfin, cette voie d’abord peut procurer des calcifications
postopératoires.
Voie postérieure avec luxation chirurgicale
et trochantérotomie digastrique
Il s’agit d’une voie d’abord de l’acétabulum par une incision
de Kocher-Langenbeck sans désinsérer les muscles pelvitrochan-
tériens. La réalisation d’un médaillon trochantérien donne un
accès antérolatéral au col et au cotyle [37] . La luxation chirurgi-
cale permet d’explorer l’ensemble de la cavité cotyloïdienne, cette
voie d’abord convient parfaitement aux réductions difficiles des
fractures transverses. Cependant, seules les fractures transtectales
sont accessibles par cette voie d’abord. Les fractures transverses
infratectales nécessitent une extension vers l’arrière qui met en
tension le nerf ischiatique. La plaque est posée au-dessus de
l’acétabulum.
EMC - Appareil locomoteur
Fractures de l’acétabulum  14-073-A-10
Un vissage antéropostérieur fermant le foyer transverse est
réalisable sous contrôle intra-articulaire, les calcifications au pour-
tour du médaillon trochantérien sont possibles. La puissance des
muscles digastrique, moyen fessier et vaste externe est conservée.
La technique scrupuleuse évite la lésion de l’artère circonflexe
postérieure.
Voies d’abord antérieures
Voie ilio-inguinale
Cette voie d’abord réalisée en décubitus dorsal permet d’aborder
l’ensemble de la face endopelvienne de l’os coxal, de l’articulation
sacro-iliaque à la symphyse pubienne. Elle ne permet pas un
abord direct de l’articulation. Elle est particulièrement indiquée
dans les lésions de la colonne et de la paroi antérieure [38] . Cer-
taines fractures transverses sans comminution postérieure, avec
un déplacement intrapelvien prédominant, sont accessibles à
cette voie d’abord.
Il faut alors préalablement ouvrir le foyer de fracture pour
désimpacter les fragments ostéochondraux qui ont été identi-
fiés auparavant sur le scanner en coupe fine. Une extension est
possible dans la fosse iliaque externe en désinsérant le muscle
tenseur du fascia lata sur un médaillon osseux. Ce geste peut
être utile dans certaines fractures de la colonne antérieure à
extension latérale. Cette voie d’abord, si elle est bien contrôlée pré-
sente peu de complications postopératoires avec une cicatrisation
satisfaisante. Il peut toutefois survenir des hernies inguinales sur
la voie d’abord et une lésion du nerf cutané latéral de la cuisse.
Durant l’opération, le contrôle vasculaire est essentiel, certaines
fractures peuvent déchirer la veine iliaque externe qui se trouve
incluse dans le foyer de fracture. Un environnement de spécia-
listes de chirurgie vasculaire peut être nécessaire au début de
l’expérience.
Voie de Stoppa-Cole
Il s’agit d’une voie d’abord de la paroi abdominale qui a été
remise au goût du jour par Cole et Bolhofner dans son indica-
tion ostéoligamentaire [39] . Elle permet un abord de la colonne
antérieure pré- et sous-péritonéale limitée à la région péricoty-
loïdienne. Elle peut être utile pour mettre en place une plaque
console qui maintient et réduit une paroi antérieure ou une
colonne antérieure basse. Il s’agit d’un geste peu invasif particu-
lièrement indiqué chez les personnes âgées.
Voie iliofémorale
Il s’agit d’une voie abordant la face exopelvienne de l’os coxal
correspondant à la portion haute de la voie de Smith Petersen. Elle
expose la région péricotyloïdienne en désinsérant le muscle ten-
seur du fascia lata et l’éventail fessier [40] . Elle peut être associée à
une ouverture capsulaire sans luxation. Elle expose la partie haute
de la colonne antérieure et elle peut être indiquée dans certaines
fractures de cette colonne. Elle est surtout utilisée dans sa forme
étendue.
Voies d’abord doubles
Voie d’abord simultanée
Une voie de Kocher-Langenbeck peut être associée à une voie
ilio-inguinale [41] . La combinaison simultanée des deux voies
d’abord permet le contrôle optimal des fragments. La réduction
est également facilitée. Cette voie d’abord est utilisée lorsque
l’on anticipe une réduction difficile, soit du fait du délai post-
traumatique proche de 21 jours, soit du fait de la fracture
elle-même telle que les fractures transverses comminutives, les
fractures en « T », les fractures de la colonne antérieure avec trait
hémitransversal postérieur. L’installation se fait en décubitus laté-
ral. À l’instar de l’école toulousaine, on peut proposer un appui
moulé permettant par une manœuvre de roulis vers l’avant ou vers
l’arrière d’exposer préférentiellement la voie ilio-inguinale ou la
voie de Kocher-Langenbeck. Cette installation peut permettre une
instrumentation par des vis de type antéropostérieur sous contrôle
scopique facilité.
13
14-073-A-10  Fractures de l’acétabulum

A B

C D
Figure 13. Exemple de double voie d’abord successive.
A. Fracture des deux colonnes gauches chez un homme de 54 ans (cliché droit au lit).
B. Contrôle radiographique (droit au lit) après le premier temps antérieur par voie ilio-inguinale. La plaque fixe la reconstruction du détroit supérieur pelvien.
La symphyse pubienne a été pontée pour plus de stabilité de la branche pubienne. Aucune vis ne fixe les fragments postérieurs. La colonne antérieure est
réduite et fixée avec des vis isolées. Noter l’ouverture sacro-iliaque par la plaque qui prend appui sur l’aile iliaque.
C. Contrôle radiographique de face après le deuxième temps postérieur par voie de Kocher-Langenbeck, 1 semaine plus tard. Noter la vis iliosacrée mise en
place préalablement dans le même temps opératoire.
D. Contrôle radiographique en incidence de trois quarts obturateur.

Voie d’abord double successive (Fig. 13) Voies d’abord élargies

La stratégie chirurgicale peut proposer des voies d’abord succes-
sives. Un premier temps antérieur ilio-inguinal peut reconstruire
l’architecture globale de l’anneau pelvien en réduisant et en
plaçant une plaque le long du détroit supérieur (Fig. 13). Secondai-
rement, une atteinte de la paroi de la colonne postérieure peut être
traitée par une voie de Kocher-Langenbeck. Il faut veiller alors à ne
pas fixer les fragments de colonne postérieure en position vicieuse
lors du premier temps. Le vissage de la plaque est donc maintenu
à distance de l’acétabulum. Le traitement successif peut être fait
lors de la même anesthésie générale chez un sujet qui est en bon
état général et qui n’a pas subi un saignement trop important. On
peut préférer cette stratégie en deux temps successifs pour béné-
ficier alors d’une meilleure exposition pour chaque voie d’abord
que lors de la double voie simultanée. S’il s’agit d’un sujet fragile,
ces deux temps peuvent être espacés de 8 à 10 jours permettant
une récupération biologique du patient avant le deuxième temps
chirurgical.
Nous avons regroupé dans ce chapitre les voies d’abord exten-
sives qui comportent le plus souvent une désinsertion musculaire
importante. Ces voies d’abord ne sont réservées qu’à des sujets
jeunes sans comorbidités.
Voie iliofémorale élargie (Fig. 14)
Cette voie d’abord poursuit la voie iliofémorale décrite ci-dessus
en désinsérant l’insertion distale du muscle moyen fessier [40] . Une
ostéotomie du grand trochanter est le plus souvent réalisée per-
mettant de relever vers l’arrière l’ensemble du muscle moyen
fessier. On expose ainsi la partie supérieure de l’acétabulum ainsi
que la colonne postérieure. Le lambeau du moyen fessier pivote
autour du pédicule constitué de l’artère glutéale et du nerf glu-
téal supérieur. Cette voie d’abord majeure permet l’exposition de
quasiment la totalité de la face exopelvienne de l’os coxal, c’est
la voie d’abord des cas difficiles : fractures des deux colonnes,

14 EMC - Appareil locomoteur

 Fractures de l’acétabulum  14-073-A-10

A B
Figure 14. Exemple de voie iliofémorale élargie.
A. Fractures des deux colonnes droites chez un skieur alpiniste de 27 ans.
B. Contrôle radiographique en incidence de face après réduction-fixation par
voie ilio-inguinale. La colonne antérieure a été fixée par des vis isolées longues.
La trochantérotomie a permis de relever le muscle moyen fessier de l’avant vers
l’arrière pour exposer la colonne postérieure, réduire et mettre une plaque. Le
muscle vaste externe est laissé inséré sur la base du grand trochanter.
C. Contrôle radiographique en incidence de trois quarts obturateur montrant la
congruence articulaire.

fractures en « T », fractures de la colonne antérieure avec trait
hémitransversal postérieur. On peut ouvrir la capsule pour contrô-
ler la réduction intra-articulaire [42] . La stabilité et la mobilisation
postopératoire sont parfois délicates. Cette voie n’est réservée
qu’aux sujets jeunes et physiologiquement sans tare.
Autres voies d’abord élargies
Nous regroupons ici la voie triradiaire de Dana Mears et la voie
d’Ollier modifiée par Sénégas. Ces deux voies d’abord permettent
une bonne exposition de la colonne postérieure mais sont limitées
dans leur extension antérieure. Elles comportent une désinsertion
du muscle moyen fessier avec mise en tension du nerf glutéal supé-
rieur [36] . On reproche à ces voies d’abord des suites marquées par
la parésie du muscle moyen fessier.
Complications des abords directs
Les complications principales sont de type douloureux, actuel-
lement maîtrisées par les soins antalgiques postopératoires
comprenant éventuellement une analgésie péridurale.
Des lésions nerveuses surviennent le plus souvent lors des voies
d’abords postérieures sur le nerf ischiatique. La prévention de cette
lésion est d’éviter au maximum l’usage d’un écarteur de Hohman
dans la petite incisure ischiatique et surtout de détendre le nerf
en fléchissant le genou. Une atteinte plus pernicieuse est celle du
nerf glutéal supérieur qui passe inaperçue initialement et n’est
découverte qu’au stade de remise à la marche secondairement en
rééducation. L’usage de coagulation monopolaire, dans la zone
de la grande incisure ischiatique où émerge l’artère glutéale, doit
être proscrite. Le nerf chemine intriqué entre deux branches de
division de l’artère glutéale. Toute coagulation à ce niveau peut
définitivement paralyser le muscle moyen fessier et le muscle
tenseur du fascia lata. Une autre atteinte fonctionnelle peut être
celle du nerf cutané latéral de cuisse lors de la voie d’abord iliofé-
morale ou ilio-inguinale.
Des hématomes surinfectés peuvent survenir lors des décolle-
ments de la voie d’abord. L’asepsie peropératoire et l’antibiopro-
phylaxie ont fait chuter l’incidence de ses complications.
Les ossifications hétérotopiques postopératoires ont été bien
décrites par Brooker [43] . Letournel [5] a constaté 60 % de calcifi-
cations lors des voies iliofémorales étendues, 27 % lors des voies
de Kocher-Langenbeck et 5 % lors des voies ilio-inguinales. De
nos jours, l’incidence de ces complications a chuté du fait de

EMC - Appareil locomoteur 15

14-073-A-10  Fractures de l’acétabulum
la généralisation de l’utilisation des anti-inflammatoires en post-
opératoire. Le lavage peropératoire abondant semble diminuer
également l’incidence de ces complications. Les traitements par
radiothérapie postopératoire, ne sont plus proposés de manière
systématique.
Fixation percutanée
La fixation percutanée des fractures de l’acétabulum est
proposée pour des fractures peu déplacées chez des sujets
qui ne pourraient supporter une réduction fixation à foyer
ouvert. Il s’agit d’un traitement palliatif qui ne comporte pour
l’instant qu’une réduction approximative. Le but de cette chi-
rurgie est la mobilisation précoce, sans douleur, avec mise
au fauteuil pour éviter les complications de décubitus et
un séjour hospitalier prolongé [44, 45] . Les premières tentatives
ont été effectuées sous tomodensitométrie [44] . Actuellement la
navigation 3D [45] et surtout 2D [46, 47] est en développement
prometteur.
Une disjonction sacro-iliaque ou une fracture de l’aileron sacré
associée à une fracture transverse ou de la colonne antérieure,
réalisant une lésion de l’anneau pelvien, est prise en charge par
fixation iliosacrée percutanée [48] .
Arthroplastie
Elle trouve de nos jours une place dans l’arsenal thérapeutique
des fractures de l’acétabulum. L’évolution technologique a permis
en effet d’augmenter la durée de vie de ses implants soit dans leur
scellement, soit dans leur usure, et de les proposer à des sujets
dont l’avenir fonctionnel dépasse 10 ans.
Arthroplastie d’emblée (Fig. 15)
Il s’agit de l’association d’un moyen d’ostéosynthèse et d’un
remplacement d’emblée des surfaces de glissement [49–56] . Le plus
souvent les implants sont mis par voie postérieure mais une voie
antérieure de type Smith Petersen peut faire réaliser la mise en
place d’un implant [57] . La première étape chirurgicale de cette
intervention est de réaliser une ostéosynthèse solide dans laquelle
vient s’ancrer l’implant cotyloïdien (Fig. 15). Cette ostéosynthèse
peut être réalisée par une plaque sur la colonne postérieure, par
une plaque intracotyloïdienne ou par un câblage en « 8 » [53] . Une
fois les fragments d’os coxal solidarisés un anneau de soutien est
mis en place dans l’acétabulum [52] , tel un anneau de Ganz ou
une croix de Kerboull. Le crochet obturateur sécurise avantageu-
sement le montage. Après avoir enlevé le cartilage, l’os spongieux
de la tête fémorale est mis sous l’anneau de soutien. Il comble des
interstices entre les fragments d’acétabulum. L’implant cotyloï-
dien est ensuite scellé dans cet anneau de soutien. Le temps
fémoral ne présente aucune particularité. Le choix des couples de
frottement et de l’implant cotyloïdien est variable. Chez un sujet
jeune à l’avenir fonctionnel important, un couple de frottement
céramique/céramique peut être intéressant. Chez un sujet plus
mûr où la musculature pourrait faire défaut, un implant de type
double mobilité a notre faveur. La mise en place d’emblée d’une
prothèse totale est une intervention délicate dont la durée opé-
ratoire est allongée par rapport à une prothèse classique. Un des
risques lors de l’implantation est la latéralisation de l’acétabulum
du fait de l’anneau de soutien et de l’ostéosynthèse. Les indica-
tions de prothèse totale d’emblée retrouvées dans la littérature
sont l’existence d’une arthrose préexistante, d’une fracture de
la tête fémorale, d’une fracture du col fémoral homolatéral,
d’une impaction ostéochondrale de la tête et de l’acétabulum,
d’une abrasion de toute l’épaisseur du cartilage, d’une ostéopo-
rose [50–52, 56] .
Arthroplastie secondaire
Une arthroplastie secondaire peut être proposée après un trai-
tement conservateur palliatif chez un sujet qui a recouvré un
état physiologique permettant de subir une intervention [56] .
L’arthroplastie secondaire peut être favorisée par le fait que
l’acétabulum est consolidé. Aucune synthèse n’est alors néces-
saire. Les defects osseux sont comblés par la greffe spongieuse
16
issue de la tête fémorale réséquée. Un anneau de soutien est
parfois nécessaire. L’implant fémoral ne présente aucune particu-
larité. De la même manière que pour une arthroplastie d’emblée,
le couple de frottement céramique/céramique est réservé aux
patients jeunes et l’arthroplastie avec implant cotyloïdien à
double mobilité est proposée préférentiellement aux patients
présentant des risques importants de luxation postopératoire,
telle l’amyotrophie. Sermon et al. ont montré que les prothèses
secondaires après consolidation présentaient un taux de reprise
à moyen et long termes de 22 % contre 8 % lorsque la pro-
thèse est mise d’emblée [56] . Nous distinguons ces cas de prothèses
secondaires à moyen terme de ceux de prothèse sur coxarthrose
post-traumatique à long terme qui sont pour nous une variante à
des arthroplasties primaires de hanche [58] .
 Pronostic
Résultats globaux
En 1981, Letournel rapportait que 88 % de ses patients pris
en charge chirurgicalement présentaient des bons et très bons
résultats [4] . En 1986, Matta rapporte 80 % de bons et très bons
résultats pour 13 traitements orthopédiques et 88 traitements chi-
rurgicaux [59] . Il rappelle en 1988 que la courbe d’apprentissage
de ses ostéosynthèses est importante et que son expérience per-
sonnelle ne lui enseignait que les réductions parfaites n’étaient
présentes que dans plus de 60 % des cas que lorsqu’il avait atteint
sont 50e patient opéré [25] . Mayo et al. en 1994 et Mears en 2003
rapportent respectivement 75 % et 72 % de bons et très bons
résultats sur respectivement 163 et 424 fractures opérées [60, 61] . De
même, De Ridder et al. en 1994, rapportaient 76 % de bons et très
bons résultats sur une série de 24 traitements orthopédiques et
51 traitements chirurgicaux [62] . Giannoudis et al. dans leur méta-
analyse trouvent, sur 16 études (1 610 patients) qui donnaient le
résultat fonctionnel, 79,4 % d’excellents et bon résultats selon le
score de Postel Merle d’Aubigné et 73,2 % d’excellents et bons
résultats selon le Harris Hip Score [30] . Sur 1 517 patients, issus de
16 séries, le taux de révision pour prothèse sur arthrose était de
8,5 %. L’étude récente de Briffa et al. portant sur une série continue
de 161 patients revus à 11 ans rapporte 72 % de bons et excellents
résultats [63] .
Letournel considérait en 1993 que 10 % de ces cas allaient
évoluer vers une arthrose nécessitant la mise en place d’une
prothèse totale de hanche dans une période post-traumatique
comprise entre 10 et 25 ans [5] . Sur 1 517 patients, issus de
16 séries, Giannoudis et al. dénombrent un taux de révision
pour prothèse sur arthrose de 8,5 % [30] . Ce critère évolu-
tif est l’indicateur principal de réussite des interventions de
réduction-fixation des fractures de l’acétabulum. Plusieurs fac-
teurs influencent cette évolution vers l’arthrose plus ou moins
rapide.
Écart interfragmentaire et impaction
La notion de qualité de réduction est définie par Matta comme
anatomique si le déplacement résiduel des fragments est entre 0 et
1 mm, imparfaite entre 2 et 3 mm et mauvaise au-delà de 3 mm
de persistance d’écart [64] . Kreder et al. en 2006 trouvent 2,5 % de
prothèse totale à 2,9 ans dans leur série [65] . Ils retrouvent l’écart
interfragmentaire supérieur à 2 mm comme étant prédictif d’un
échec avec arthrose précoce. Bhandari et al. en 2007, à propos
de 109 fractures-luxations postérieures, ont constaté qu’en cas de
réduction non anatomique, 100 % des patients présentaient une
arthrose à 8 ans avec nécessité de mise en place d’une prothèse
totale de hanche. Alors que lorsque la réduction était anatomique,
seulement 25 % des patients présentaient une arthrose à 12 ans [66] .
L’impaction ostéochondrale et l’écart interfragmentaire supérieur
à 2 mm sont aussi pour lui des facteurs prédictifs. Øvre et al., en
2008, ont évalué la qualité de vie fonctionnelle de 60 traitements
orthopédiques et 107 traitements chirurgicaux [28] . Les patients
qui avaient évolué vers une prothèse de hanche ont été élimi-
nés. Pour ce qui concernait les traitements chirurgicaux, 30 cas
étaient considérés comme imparfaits, c’est-à-dire présentant une
EMC - Appareil locomoteur
 Fractures de l’acétabulum  14-073-A-10

A B

C D
Figure 15. Exemple de reconstruction par prothèse d’emblée.
A. Luxation de la hanche gauche avec fracture de la paroi postérieure chez un
motard de 66 ans. Lésion initiale du nerf sciatique.
B. Vue postérieure tomodensitométrique 3D surfacique montrant la fragmenta-
tion de la paroi postérieure.
C. Coupe tomodensitométrique 2D montrant l’impaction antérieure de la tête
fémorale après réduction.
D. Aspect peropératoire de la tête fémorale avec le tassement antérieur et
l’abrasion de cartilage.
E. Contrôle radiographique après réduction ostéosynthèse par plaque posté-
rieure ; greffe du foyer de fracture par os spongieux prélevé sur la tête réséquée ;
mise en place d’un anneau de soutien de Ganz avec crochet obturateur ; implanta-
tion d’un cotyle double mobilité cimenté et d’une tige anatomique non cimentée.
L’appui complet a été donné dans la période postopératoire immédiate. À 3 mois
la vie domestique et de loisir était restaurée à 100 %, sans boiterie, ainsi que la
conduite de la moto.

marche d’escalier au toit de l’acétabulum. C’est la localisation de
la marche d’escalier, c’est-à-dire la valeur du roof arc angle, qui était
corrélée au score fonctionnel de Harris modifié. Par ailleurs, une
étude cadavérique a montré que la zone portante critique était
atteinte pour une valeur angulaire de l’arc médial de toit (roof arc
angle) de 46◦ , d’arc antérieur de 52◦ et d’arc postérieur de 62◦ [29] .
Dans l’étude de Øvre et al. pour les traitements orthopédiques,
c’est l’écart interfragmentaire, autrement dit l’incongruence, qui
était un facteur corrélé à la qualité de vie [28] . Ce résultat est
retrouvé par Briffa et al. avec 79 % de bons et excellents résultats
lorsque la réduction est anatomique contre seulement 39 % de
bons et excellents résultats lorsque la réduction est médiocre [63] .
Enfin, Rommens et al. ont montré que les traumatismes cartilagi-
neux avec impaction de l’os sous-chondral et/ou fragments osseux
intra-articulaires avaient significativement un moins bon résultat
à moyen terme [24] . La littérature s’accorde donc pour dire que l’on
peut compter sur 80 % de bons et très bons résultats lors d’une
prise en charge par des mains expérimentées.

EMC - Appareil locomoteur 17

14-073-A-10  Fractures de l’acétabulum

Tableau 2. Série de la Société française de chirurgie

Résultats fonctionnels bons et excellents selon le type lésionnel dans la
classification de Letournel [5] . orthopédique et traumatologique (SOFCOT)
Matta [25] Giannoudis [30] Briffa [63] La table ronde du congrès de la SOFCOT 2009 [23] a rassem-
N 262 916 161 blé 10 centres hétérogènes représentatifs de l’activité chirurgicale
sur le territoire français, c’est-à-dire comportant des centres spé-
Paroi postérieure (%) 68 82,4 69,5 cialisés pour l’ostéosynthèse des fractures de l’acétabulum mais
Colonne postérieure (%) 62,5 63 28,6 aussi des centres non spécialisés dans cette chirurgie. Cent vingt
dossiers ont été rassemblés. Nous avons conservés 83 dossiers
Paroi antérieure (%) 66 56,2
dont le recul était supérieur à 1 an, compris entre 12 et 36 mois.
Colonne antérieure (%) 83,3 89,2 87,5 Les 37 dossiers manquants on été perdus de vue en moyenne à
6 mois, la plupart sur une évolution favorable. Sur ces 83 dossiers,
Transverse (%) 88,9 86,3 100
le facteur d’échec principal retenu était la pose d’une prothèse
Colonne + paroi 90 83 72 totale de hanche. Nous avons recherché les facteurs prédictifs
postérieure (%) de la mise en place d’une prothèse totale de hanche. Vingt
Transverse + paroi 70 71,3 50 deux ont été mises en place. Si l’on en élimine deux mises en
postérieure (%) place d’emblée, 90 % des prothèses totales de hanche ont été
mises en place dans les 12 premiers mois. Les facteurs prédic-
Fracture en T (%) 77 71,1 50 tifs significativement associés à la pose d’une prothèse secondaire
Colonne anté- 86,6 72,1 100 étaient :
rieure + hémitransverse • le score de gravité du traumatisme (ISS) supérieur à 16 ;
postérieure (%) • la protrusion de la tête fémorale par médialisation au-dessus de
Deux colonnes (%) 77 71,4 77
15 % ;
• la présence d’un corps étranger intra-articulaire ;
• l’impaction du toit de l’acétabulum ou de la surface cartilagi-
neuse de la paroi postérieure ;
Type lésionnel (Tableau 2) • l’incongruence frontale au toit de l’acétabulum ou trans-
versale entre les facettes acétabulaires antérieure et post-
L’influence du type de la lésion est déterminante. Il y a un lien érieure.
entre le type lésionnel et les difficultés de réduction [64] . Letour- Dans cette étude, aucun type lésionnel particulier n’a pu être
nel en 1993 rapportait 47 % d’échecs pour les lésions associant la corrélé à la survenue d’un échec avec mise en place d’une
colonne postérieure et la paroi postérieure. La paroi postérieure prothèse de hanche. L’impaction ostéochondrale de la facette
isolée présentait 15 % d’échec, la fracture transverse avec frac- antérieure de l’acétabulum n’a pas été identifiée comme fac-
ture de la paroi postérieure 17 % d’échecs. Les résultats étaient en teur péjoratif. L’âge était associé à la survenue de prothèse
revanche satisfaisants avec 7 % d’échecs seulement pour les frac- totale de hanche uniquement dans les fractures transverses. Nous
tures de la colonne antérieure et hémitransversale postérieure et n’avons pas évalué la qualité de la réduction postopératoire ou
les fractures transverses pures qui présentaient 5 % d’échecs. Les après traitement orthopédique sur des coupes scanners systéma-
fractures de la colonne postérieure sans tassement ostéochondral, tiques. Seules les lésions initiales post-traumatiques immédiates
sans fracture de paroi constituaient 82 % de résultats bons et très étaient analysées. C’était l’évolution à plus de 1 an qui était
bons [5] . recherchée.
Cette série trouve 18,3 % de prothèses dans les suites du trai-
tement initial si on considère les 120 dossiers initiaux, 26,5 % si
Délai post-traumatique l’on considère les 83 patients revus uniquement. Nous sommes
La qualité de la réduction est rapportée par la plupart des loin des séries publiées par des experts [5, 30, 63, 64] qui admettent
auteurs, dont Matta en 1988 [25] . Cette réduction est plus diffi- 8 % à 10 % de prothèses secondaires. Cela traduit la réalité d’un
cile lorsque le délai post-traumatique augmente [67] . En particulier, traitement effectué sur un large territoire par des équipes à
après 5 jours les fractures complexes sont difficiles à réduire et l’entraînement et aux exigences de réduction diverses. Il est donc
après 15 jours les fractures simples deviennent difficiles à réduire. souhaitable de prendre en charge ces fractures dans des centres
Letournel plaçait cette barre à 21 jours. Les fractures complexes, identifiés et entraînés pour donner le plus de chance fonctionnelle
vieillies, nécessitent le plus souvent des voies doubles. aux patients [63] .

Influence de l’âge
L’âge apparaît comme un élément décisif. En dessous de 40 ans,
les fractures concernent plus la paroi et la colonne postérieure.
Les fractures transverses sont souvent associées à des lésions de la
paroi postérieure. Au-delà de 50 ans, il s’agit plus fréquemment de
lésions de la colonne ou de la paroi antérieure ainsi que des lésions
des deux colonnes. Il y a plus d’impactions et d’incongruences [67] .
Après 50 ans les résultats sont moins bons pour Kreder et al. et
Bhandari et al. [65, 66] .
Résultats des prothèses
L’évaluation spécifique de la prothèse totale d’emblée dans les
fractures de l’acétabulum est notée dans la littérature [55, 56, 68] . Les
prothèses mises d’emblée présenteraient moins de complication,
avec nécessité de révision, que les prothèses post-traumatiques
après échec du traitement initial orthopédique ou chirurgical [56] .
Le retour à la vie fonctionnelle antérieure serait possible pour
75 % des patients opérés avec mise en place d’une ostéosynthèse
et d’une prothèse d’emblée [55] .
 Indications thérapeutiques
La littérature et les résultats de la table ronde 2009, identi-
fient l’impaction du toit, de la colonne postérieure et le défaut de
congruence dans l’un des trois grands plans de l’espace comme
les critères principaux de l’évolution vers l’arthrose précoce.
Le défaut de congruence est d’autant plus présent qu’il s’agit
d’un traumatisme initial violent avec un score de gravité au-dessus
de 16 et une protrusion de la tête fémorale supérieure à 15 %. La
lésion de la paroi postérieure isolée ou associée soit à une fracture
de la colonne postérieure, soit à une fracture transverse, soit à une
fracture de la colonne antérieure est un type lésionnel favorisant
l’existence d’impaction et d’incongruence. La mauvaise réduction
de l’impaction est patente pour un écart interfragmentaire supé-
rieur à 2 mm. Elle est particulièrement néfaste pour l’évolution
lorsque le site de cet écart interfragmentaire se situe dans la zone
d’appui du toit de l’acétabulum. L’angle du toit de l’acétabulum
(roof arc angle) est un moyen de quantification corrélé aux résul-
tats.
Il est plus difficile d’obtenir cette réduction par une ostéosyn-
thèse lorsqu’on est un opérateur peu expérimenté ayant réalisé

18 EMC - Appareil locomoteur


Bonne congruence Mauvaise congruence impaction
Jeune Fragile
Âge physiologique
Incongruence
postérieure Traction
Âgé
Traction
mobilisation Synthèse Prothèse
Figure 16. Indications chirurgicales en fonction de la congruence de la
lésion et de l’âge physiologique du patient.
moins de 50 ostéosynthèses, lorsque le délai post-traumatique est
supérieur à 15 jours et lorsque l’âge du patient est avancé compte
tenu de l’ostéoporose présente.
Ainsi, pour un homme actif de 70 ans avec une grosse impac-
tion ostéochondrale dans la paroi postérieure et une incongruence
majeure, nous savons que le pronostic est mauvais. Une prothèse
d’emblée associée à l’ostéosynthèse postérieure peut alors être pro-
posée.
Sur un os jeune avec un défaut de congruence soit par écart
interfragmentaire, soit par impaction, tous les efforts chirurgicaux
doivent être faits pour réparer la surface articulaire. S’il n’y a pas
de défaut de congruence comme défini plus haut, le traitement
conservateur par mobilisation est licite.
Le cas de la paroi ou colonne antérieure isolée est particulier.
Même chez le sujet âgé, la réparation par voie antérieure ilio-
inguinale est intéressante car elle est bien supportée et produit
de bons résultats. On peut étendre ce concept aux fractures trans-
verses pures sans lésion de paroi postérieures. La mobilisation des
vaisseaux impose cependant de vérifier préalablement l’absence
de plaques athéromateuses iliaques chez le sujet âgés.
La prothèse totale de hanche est le plus souvent implantée
secondairement. Elle est indiquée de nécessité lorsque l’on prend
en charge un patient en cal vicieux à distance du traumatisme.
C’est une alternative admise lorsque l’on constate un échec d’un
traitement chirurgical initial. Les couples de frottement céra-
mique à usure très réduite et la tenue de l’interface os-implants
incitent les chirurgiens à proposer la prothèse après un trai-
tement orthopédique dans une stratégie de consolidation puis
d’implantation des lésions les moins accessibles à l’ostéosynthèse.
Nous proposons une rationalisation des indications thérapeu-
tiques en fonction de cinq situations cliniques (Fig. 16) :
• lorsqu’il s’agit d’un patient jeune actif avec un défaut de congru-
ence soit par impaction ostéochondrale postérieure ou tectale,
soit par écart interfragmentaire supérieur à 2 mm, il est pré-
conisé de réaliser une synthèse de qualité. Un avis doit être
demandé auprès d’un confrère si l’on hésite. Éventuellement,
en cas d’impossibilité technique ou en cas d’expérience limitée,
il est nécessaire de transférer le patient vers un centre référent le
plus rapidement possible en vue de réaliser l’intervention dans
les 15 premiers jours ;
• pour ce qui concerne un patient jeune actif sans défaut de
congruence à la fois antéropostérieure transversale, sagittale
et frontale, le traitement conservateur est intéressant. Afin
de prendre cette décision, un avis iconographique peut être
demandé. Cela peut être le cas d’une fracture transverse infra-
tectale, d’une fracture de la paroi antérieure minime ou bien
d’une fracture des deux colonnes avec « néocongruence », c’est-
à-dire persistance d’un contact des facettes de glissement
cartilagineuses antérieures et postérieures et tectales avec la tête,
malgré le déplacement médial en protrusion ;
• lorsque l’on aborde le cas des patients âgés actifs, l’impaction
postérieure prend ici toute sa mesure. On peut en effet alors
proposer une prothèse totale de hanche d’emblée associée à
une ostéosynthèse afin de restaurer le plus rapidement possible
la fonction ;
• s’il s’agit d’un patient âgé actif, présentant des lésions anté-
rieures, soit colonne, soit transverses pures, l’ostéosynthèse par
voie antérieure peut être préconisée. Il faut alors tenir compte
EMC - Appareil locomoteur
Fractures de l’acétabulum  14-073-A-10
de la qualité osseuse en utilisant des techniques de plaques
consoles. La voie de Stoppa peut être une alternative à la voie
ilio-inguinale classique ;
• pour le patient âgé fragile, à forte comorbidité, c’est plus l’état
général et le choc post-traumatique, que la lésion elle-même,
qui vont conditionner la proposition thérapeutique. Un
traitement conservateur avec mobilisation immédiate selon la
douleur peut être proposé dans l’attente d’une consolidation.
Si l’évolution est favorable, une prothèse totale de hanche
avec dispositif de double mobilité antiluxation est une
indication intéressante. C’est pour ces patients que
l’ostéosynthèse percutanée est une alternative pour diminuer
les douleurs post-traumatiques immédiates.
 Conclusion
Les moyens diagnostiques tomodensitométriques 2D dans les
plans les plus pertinents et 3D permettent d’affiner le diagnostic
et d’évaluer l’importance des impactions ostéochondrales et de
l’incongruence articulaire. Ce diagnostic précis doit conduire à
proposer des traitements ciblés sur la restauration de la surface de
glissement cotyloïdienne.
Le traitement conservateur a ses indications. L’ostéosynthèse
est proposée à l’adulte jeune actif ou au sujet plus âgé avec des
lésions antérieures. Les prothèses totales d’emblée peuvent être
mises en place en cas d’impaction du cartilage dans la zone acé-
tabulaire postérieure chez un adulte âgé désireux d’une activité
encore importante.
Les indications opératoires et la réalisation du traitement de ces
lésions requièrent un avis basé sur une expérience et une pratique
longue à acquérir. Ceci justifie l’existence de centres de référence
identifiés à l’échelle du territoire.
Remerciements : Publication réalisée avec le concours des membres du club
Bassin Cotyle : Pomme Jouffroy, Robin Peter, Fernand De Peretti, Frédéric Laude,
Marc Soenen, Paul Bonnevialle, Franck Dujardin, Alain Durandeau, Marc Jayan-
kura, Charles Court, Régis Bernard De Dompsure et Jérôme Tonetti.
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J. Tonetti (jtonetti@chu-grenoble.fr).
Clinique universitaire d’orthopédie-traumatologie, Hôpital Michallon, BP 217, Grenoble cedex 09, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Tonetti J. Fractures de l’acétabulum. EMC - Appareil locomoteur 2012;7(3):1-21 [Article 14-073-A-10].

Disponibles sur www.em-consulte.com

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