14-092-A-10

Lésions ostéochondrales
du dôme du talus (LODA)
O. Laffenêtre, R. Mariey, P. Golano, D. Chauveaux

Les lésions ostéochondrales du talus doivent être connues, et tout particulièrement dans les suites des
traumatismes de l’arrière-pied. Ces lésions ont été parfaitement démembrées voici maintenant plus de
15 ans lors de la table ronde que la Société orthopédique de l’ouest leur a consacrée, sous la direction
de Doré et Rosset. Même si certains mécanismes les produisant sont connus, leur étiopathogénie n’est
pas encore formellement tranchée. Il paraît indispensable, pour les caractériser, d’utiliser la classification
radiologique fracture-ostéonécrose-géode (FOG). Leur diagnostic, comme leur traitement chirurgical, reste
toujours un challenge pour le praticien : certaines règles sont communes à toutes comme le débridement
et l’abrasion des tissus nécrotiques, d’autres optionnelles selon les habitudes, la situation et la taille de
la lésion. Aucune d’ailleurs ne semble supérieure aux autres. L’arthroscopie s’est imposée pour les lésions
de taille modeste inférieures à 1,5 cm2 , alors que les autres doivent être comblées. La prise en charge de
ces lésions reste donc toujours délicate et relativement spécialisée : la littérature nous incite aussi à une
certaine modestie quant aux résultats d’une prise en charge chirurgicale.
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Mots clés : Talus ; Fracture parcellaire ; Lésion ostéochondrale ; Arthroscopie de la cheville ; Chondrocytes

Plan  Physiopathologie
■ Introduction 1 C’est parmi les fractures parcellaires qu’il faut chercher les
■ Physiopathologie 1 lésions dites ostéochondrales, parmi lesquelles elles occupent
d’ailleurs une place à part. Il suffit de lire la nombreuse littérature
■ Diagnostic 2
sur le sujet pour comprendre que les hypothèses concernant leur
Approche clinique 2
origine sont nombreuses : la seule multiplicité des dénominations
Examens complémentaires 2
utilisées est le reflet de cette ignorance.
■ Classifications 3 Depuis 1995, il est usuel en France d’utiliser la terminologie
■ Évolution et pronostic 4 proposée par Doré et Rosset : on parle de LODA pour lésions ostéo-
■ Principe du traitement 5 chondrales du dôme de l’astragale. Ils ont proposé une classifi-
Généralités 5 cation radiologique dite fracture-ostéonécrose-géode (FOG) basée
Selon la forme 5 sur l’aspect lésionnel (fracturaire, séquestre, géode) et sur les rap-
Au final 6 ports de la lésion avec le corps du talus (situation par rapport à la
surface, condensation autour du fragment) [1] , en distinguant trois
■ Conclusion 7 formes F (pour fracture), O (pour ostéonécrose) et G (pour géode).
Il existe des formes traumatiques dont les fractures se pro-
duisent par véritable cisaillement comme l’avaient montré Berndt
et Harty [2] , localisées préférentiellement sur le versant latéral.
 Introduction Toutefois, d’autres mécanismes physiopathologiques que
certains avaient pourtant évoqués avant eux, sans notion
Parmi les fractures du talus, relativement rares, celles dites d’antécédent traumatique et siégeant préférentiellement en
« ostéochondrales » encore appelées lésions ostéochondrales du médial [3] ,sont indiscutables. Ainsi, ces formes nécrotiques
dôme du talus (LODA) occupent une place tout à fait particulière, évoquent-elles d’autres étiologies : origine vasculaire ou syno-
tant pour leur diagnostic que pour leur prise en charge thérapeu- viale, avec ou sans contexte microtraumatique, hyperpression
tique. Si les premières se situent dans la pathologie traumatique, localisée, etc. Un fragment cartilagineux et d’une épaisseur
seule une faible part des secondes relève d’un tel contexte. C’est variable d’os sous-chondral avasculaire nécrosé s’isole du reste du
donc souvent dans une situation chronique, bien différente, que plancher osseux. Le cartilage en contact avec le liquide synovial
se trouve la majorité des patients souffrant de cette pathologie. reste normal. Il peut être continu (aucune communication
Tout est loin d’être résolu dans la compréhension des mécanismes entre la cavité articulaire et le sillon entourant le séquestre),
physiopathologiques qui président à leur établissement. Si leur ou discontinu avec tous les intermédiaires entre la fissure et le
diagnostic ne pose guère de problème, c’est surtout leur prise en fragment libre dans l’articulation (Fig. 1).
charge thérapeutique qui est toujours délicate et doit tenir compte Un traumatisme ou des microtraumatismes répétés pourraient
de nombreux paramètres inhérents à la lésion elle-même, mais aboutir à l’individualisation d’un fragment ostéochondral non
aussi au patient, ramené dans son contexte. déplacé. Isolé de son sous-sol osseux, il pourrait évoluer soit vers

EMC - Appareil locomoteur 1

Volume 14-092-A-10 2012
doi:10.1016/S0246-0521(12)60134-X
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14-092-A-10  Lésions ostéochondrales du dôme du talus (LODA)
1
2 tout en se méfiant des associations lésionnelles particulièrement
Figure 1. Détail d’une lésion ostéochondrale avec clapet cartilagineux
(préparation anatomique professeur Pau Golano) : vue médiale. 1. Dorsal ;
2. postérieur.
une pseudarthrose avec apparition d’un séquestre correspondant
à sa nécrose, soit vers une consolidation de la fracture [4] . Des
études histologiques faites chez des patients opérés d’une ostéo-
chondrite fémorale ont même permis d’individualiser des types
d’évolution différents des zones pathologiques, soit en trabé-
cules viables d’os sous-chondral, soit en cartilage sans trabécules
osseux [5] . Inversement, lors d’un traumatisme en inversion, la
contusion de l’angle supéromédial du talus sous le tibia peut faire
le lit d’une lésion nécrotique secondairement qui n’est diagnos-
tiquée que bien plus tard, alors que le traumatisme initial a été
oublié.
Cette hypothèse, comme celle de l’hyperpression médiale,
ne mettant pas en jeu un traumatisme avec fracture, semble
intéressante pour expliquer les localisations à ce niveau. Cer-
tains auteurs ont montré que le centre de répartition des
pressions dans l’articulation talocrurale est un peu médialisé.
Ces contraintes pourraient être à l’origine de modifications
métaboliques associées à des microfractures qui aboutiraient
à une nécrose localisée et à l’apparition d’une forme nécro-
tique ou d’une géode. Cette théorie permettrait d’expliquer les
lésions médiales sans antécédents traumatiques et les lésions
bilatérales qui surviendraient, peut-être, sur des arrière-pieds en
varus.
Les formes géodiques pourraient être de même la traduc-
tion de contraintes excessives à la face médiale du dôme
talien, associées à des modifications vasculaires ou des modi-
fications métaboliques, entraînant une nécrose en profondeur
plus à distance de l’os sous-chondral que dans les lésions de
type nécrotique. Les images observées à l’imagerie par réso-
nance magnétique (IRM) après les traumatismes sans fractures
où manifestement la zone lésionnelle s’étend très loin dans
l’os spongieux sous-chondral en sont un autre argument, de
même que la théorie des flux liquidiens responsables de phéno-
mènes de cavication élaborée plus récemment [6] , et qui pourrait,
plus que les lésions cartilagineuses elles-mêmes, expliquer cer-
tains phénomènes douloureux par hyperpression lors de la
marche.
“ Point fort
Les formes fracturaires, essentiellement latérales, pro-
cèdent d’un traumatisme, alors que les formes nécrotiques
et géodiques, préférentiellement médiales ont vraisembla-
blement une cause autre. Il est probable qu’il y ait des
relations entre les premières et les secondes.
2 EMC - Appareil locomoteur
 Diagnostic
Approche clinique
Le diagnostic d’une LODA pose peu de problèmes. Cli-
niquement, c’est en fait celui d’une cheville douloureuse,
s’accompagnant d’un cortège de signes totalement aspécifiques
(douleurs dont la localisation n’est pas forcément en rapport avec
le siège lésionnel, blocage, ressaut, instabilité, gonflement articu-
laire) et présentant le plus souvent une limitation modérée de ses
amplitudes articulaires.
La notion de traumatisme à l’interrogatoire est un élément
majeur de l’orientation diagnostique, s’agissant le plus souvent de
patients jeunes et sportifs. Ainsi, dans les suites d’une entorse laté-
rale, on évoque de principe ce diagnostic qu’il faut éliminer pour
ne pas rapporter ces douleurs à de banales séquelles ligamentaires,
fréquentes.
L’essentiel du diagnostic repose sur les examens complémen-
taires d’imagerie.
Examens complémentaires
Incidences radiographiques
Comme indiqué dans la question relative aux fractures et luxa-
tions du talus, les radiographies standards sont encore aujourd’hui
l’examen de première intention, permettant un débrouillage
avant un diagnostic formel et précis apporté par le scanner (article
14-091-A-10 de l’EMC).
Elles comportent au moins une incidence antéropostérieure de
cheville à 15◦ de rotation médiale de hanche (pour dégager l’angle
supérolatéral du dôme) et un profil strict incluant le médio- et
l’arrière-pied (Fig. 2). Ces incidences de base sont complétées en
cas de doute par scanner ou une IRM selon le contexte.
Scanner
Gold standard dans le diagnostic des fractures du talus depuis
quelques années, il est sensibilisé par une arthrographie associée :
cet arthroscanner semble l’examen de choix qui permet
l’analyse la plus fine de la trame osseuse et de la coiffe cartila-
gineuse (Fig. 3).
Il doit impérativement être réalisé en coupes millimétriques
avec des reconstructions et permet de confirmer ou de préciser un
diagnostic puisque cette fracture reste difficilement visible sur la
radiographie, de localiser un corps étranger, de mettre en évidence
un séquestre, une géode, d’apprécier l’étendue ou la profondeur
d’une nécrose. L’existence d’une fissure, sa profondeur, sa cons-
tance sur les différentes coupes sont autant de signes indirects
de la fixité du fragment, élément important du bilan préthé-
rapeutique [7, 8] . Toutefois, l’arthroscanner, malgré sa supériorité
potentielle, reste une sorte d’exception française dont les auteurs
étrangers, hormis Ferkel, n’ont pas vraiment l’expérience. Il en a
proposé une classification en quatre stades [9] :
• stade I : géode sous-chondrale mais surface articulaire intacte ;
• stade IIa : géode sous-chondrale avec cartilage ouvert ;
• stade IIb : cartilage ouvert, fragment non déplacé ;
• stade III : géode sous-chondrale, fragment non déplacé ;
• stade IV : fragment déplacé.
Imagerie par résonance magnétique
L’IRM n’a pas grand intérêt au moment du traumatisme, le scan-
ner étant l’examen le plus discriminant. Dans le cadre des LODA,
elle est aussi utilisée pour le diagnostic mais l’analyse osseuse est
moins fine qu’avec le scanner. Les deux donnent d’ailleurs des
résultats semblables [10] , quoique l’IRM puisse montrer un avan-
tage diagnostic [11] et a permis de constater la plus grande surface
et profondeur des lésions médiales par rapport aux latérales [12] .
Même si son interprétation est donc parfois difficile, elle possède
des avantages qui lui sont propres en renseignant à la fois sur
l’articulation et tous les éléments extra-articulaires (Fig. 4).
 Lésions ostéochondrales du dôme du talus (LODA)  14-092-A-10

A B
Figure 2. Clichés standard face (A) et profil (B) chez une enfant de 8 ans montrant une lésion ostéochondrale du dôme du talus supéromédiale de forme
O dans la classification fracture-ostéonécrose-géode (FOG).

A B
Figure 3. Arthroscanner en coupes coronale (A) et sagittale (B) caractérisant des lésions ostéochondrales du dôme du talus de forme O dans la classification
fracture-ostéonécrose-géode (FOG).

Elle peut en outre déceler des modifications vasculaires sans
fracture sous-jacente, et dans certains cas faire la part des choses
entre lésions récente et ancienne.
L’IRM semble moins précise dans l’analyse du cartilage et les
développements de l’arthro-IRM n’ont pas confirmé les espoirs
placés dans cette technique à la fin des années 1990. Une classi-
fication assez voisine de celle de Ferkel a été proposée pour l’IRM
par Anderson [11] :
• stade 1 : compression trabéculaire ;
• stade 2a : géodes sous-chondrales ;
• stade 2b : fragment non détaché ;
• stade 3 : fragment détaché non déplacé ;
• stade 4 : fragment déplacé.
Échographie
Elle a même été proposée [13] durant l’arthroscopie pour aider
au diagnostic de lésions ostéochondrales post-traumatiques ou
d’autres étiologies.
Scintigraphie
Sans établir un diagnostic, elle reste un examen de débrouillage,
parfois utile dans l’exploration de douleurs inexpliquées de
l’arrière- ou du médiopied, notamment pour guider le praticien
sur la piste d’une fracture de fatigue. Elle peut ainsi mettre sur la
piste d’une fracture parcellaire, particulièrement ostéochondrale,
passée inaperçue.
 Classifications
Rappelons que ces lésions sont classées par tous les auteurs
dans les fractures parcellaires du talus, et à ce titre, intégrées à
des niveaux divers dans la plupart des classifications qui traitent
de ce sujet [14–17] . Berndt et Harty [2] , à partir d’une expérience
biomécanique réalisée sur des membres amputés soumis à des
mouvements forcés, considéraient les différents aspects lésion-
nels constatés comme n’étant que des variations anatomiques et
évolutives d’une lésion d’origine traumatique.
En reproduisant quatre types de fractures parcellaires, ils
concluent à une origine traumatique de toutes les lésions du dôme
talien et décrivent les différents stades lésionnels qui, dans leur
description princeps, ne concernent en fait que des localisations
de la joue latérale.
Cette classification a été remise en cause, de nombreuses images
radiologiques n’y trouvant pas leur place. Certains auteurs sou-
lignent les différences radiographiques existant entre les lésions

EMC - Appareil locomoteur 3

14-092-A-10  Lésions ostéochondrales du dôme du talus (LODA)
A B
Figure 4. Lésion ostéochondrale du dôme du talus de forme O supérolatérale avec séquestre nécrotique caractérisée par une imagerie par résonance
magnétique en coupe axiale T1 (A) et coronale T2 spectral presaturation with inversion recovery (SPIR) (B).
traumatiques et celles où aucun traumatisme n’est retrouvé dans
les antécédents [18, 19] . En 1993, un 5e stade est ajouté à la classifi-
cation de Bernt et Harty pour y rajouter les lésions kystiques, qui
représentent 73 % des cas [20] . L’existence de formes familiales ou
de formes atraumatiques doit évoquer d’autres hypothèses patho-
géniques.
En 1995, Doré et Rosset proposent une classification radiolo-
gique dite « FOG » [1] , distinguant trois formes :
• la forme F (pour fracture) : ce fragment isolé n’est associé à
aucune modification de la trame osseuse, condensation ou
géode. Cette fracture peut être récente ou ancienne avec dans
ce cas un aspect légèrement lytique. Dans la série de la Société
d’orthopédie de l’Ouest (SOO), ces formes F représentaient 18 %
des cas et siégeaient dans 87,5 % des cas sur le versant antéro-
latéral avec un antécédent traumatique constant ;
• la forme O (pour ostéonécrose) : l’aspect ici est nécrotique, avec
la présence d’un séquestre. La trame osseuse sous-jacente est
remaniée avec un liseré de condensation associé à des micro-
géodes. Dans la série, elle représentait 75 % des cas. Il n’y
avait aucun antécédent traumatique dans 66 % des cas et dans
sept fois sur dix la lésion siégeait sur le versant médial du
talus ;
• la forme G (pour géode) : elle est caractérisée par l’absence de
fragment libre et de séquestre. On note toutefois une impor-
tante image kystique intraosseuse radiotransparente dans le
corps de l’os. Dans la série, elle ne représentait que 7 %, ce qui
est beaucoup plus rare que dans d’autres [21] . Les auteurs voient
dans ces formes géodiques une entité particulière à rapprocher
des lésions kystiques décrites par Kouvalchouk [22, 23] .
Ces descriptions radiologiques ne tiennent toutefois pas compte
de l’état du cartilage ; or, ce dernier conditionne l’attitude théra-
peutique et le pronostic. L’avènement de l’arthroscopie dans le
traitement de ces lésions à la fin des années 1980 a introduit une
dimension « palpatoire » supplémentaire très intéressante. Cheng
et Ferkel [24] avaient, dès 1995, proposé une classification basée sur
l’aspect opératoire en six stades :
• stade A : cartilage lisse et mou ;
• stade B : cartilage rugueux ;
• stade C : fibrillation et fissures ;
• stade D : clapet ou os à nu ;
• stade E : séquestre en place ;
• stade F : fragment déplacé.
Finalement, ce n’est qu’en 2003 que Mintz [25] publie sa clas-
sification IRM-arthroscopie à partir d’une étude rétrospective de
54 patients et conclut à une excellente sensibilité 95 %, spécificité
4 EMC - Appareil locomoteur
100 %, valeur prédictive négative (VPN) 88 % et valeur prédictive
positive (VPP) 100 % pour cet examen pratiqué avec une séquence
cartilagineuse particulière :
• stade 0 : cartilage normal ;
• stade 1 : cartilage intact mais signal IRM anormal ;
• stade 2 : fissures ou lésions fibrillaires cartilagineuses mais os
intact ;
• stade 3 : volet cartilagineux ou os sous-chondral exposé ;
• stade 4 : fragment cartilagineux libre non déplacé ;
• stade 5 : fragment libre déplacé.
 Évolution et pronostic
L’évolution de ces lésions est totalement imprévisible et bien
souvent il n’existe aucun parallélisme entre la taille d’une lésion et
l’intensité des signes fonctionnels. Toutefois, un caractère évolu-
tif global se dessine car ces lésions, quelle qu’en soit l’importance,
font le lit d’une arthrose plus globale de la cheville, qu’elles
peuvent d’ailleurs tout à fait accompagner.
La prise en charge thérapeutique est scindée entre abstention
thérapeutique, traitement orthopédique et la chirurgie. Même
si le traitement chirurgical de ces lésions est assez spécialisé et
souvent techniquement délicat, ce sont bien les indications chi-
rurgicales qui sont difficiles à poser. En effet, deux publications
récentes nous invitent à une extrême prudence dans la prise de
décision chirurgicale, avec un taux de bons et très bons résultats
global inférieur à 50 % [26, 27] , quelle que soit la méthode rete-
nue. La composante psychologique de la douleur, qui reste le
motif de consultation principal, ne doit pas échapper. Souvent,
le patient souffre depuis plusieurs mois, parfois plusieurs années.
Il peut avoir consulté plusieurs médecins ou spécialistes, et son
affection n’a pas été bien reconnue. Le diagnostic posé, il doit
être rassuré sur la bénignité habituelle de l’affection, en lui en
expliquant l’origine, l’évolution, les possibilités thérapeutiques.
Ainsi les buts du traitement sont d’abord d’agir sur la douleur, et
par là même d’améliorer la fonction. Tout ce qui peut être fait
pour stopper l’évolution des lésions doit être mis en œuvre, à
condition que les moyens d’aboutir n’aggravent pas les conditions
locales.
La mise en route du traitement nous amène donc, avant toutes
décisions, à trois réflexions essentielles : quelle est la motivation
du malade ? Quelle est la gravité réelle de son affection ? Justifie-
t-elle un traitement médical ou chirurgical ?

 Principe du traitement
Généralités
La prise en charge thérapeutique des LODA est assez délicate
et dans certains cas, il vaut mieux savoir s’abstenir et tempori-
ser, considérant après une analyse rigoureuse que la lésion est
au-dessus de toute proposition thérapeutique raisonnable avec
un taux de succès estimé bas. Dans ces cas, une approche stric-
tement médicale est licite, superposable à ce qui peut l’être en
cas d’arthrose talocrurale plus étendue : règles d’hygiène arti-
culaire, lutte contre le surpoids, traitement antalgiques et/ou
anti-inflammatoires, orthèses plantaires.
Le traitement orthopédique consiste en une mise en décharge
stricte, avec ou sans immobilisation articulaire dont le temps
est variable mais pas inférieur à 4 semaines. Son ambition est
la cicatrisation ostéocartilagineuse et il ne peut s’adresser qu’à
des lésions traumatiques fraîches, peu ou pas déplacées, ayant
un potentiel de cicatrisation réelle selon leur taille, leur localisa-
tion ou des paramètres plus dépendants du patient (âge, contexte
socioprofessionnel, tares, tabagisme).
Le traitement chirurgical est plus complexe et multioptions : par
différents moyens, le but en est toujours de provoquer la restitu-
tion d’une coiffe cartilagineuse indolore, soit par simple excision
de fragments instables, soit par stimulation d’un processus cica-
triciel fibrocartilagineux, soit par greffes osseuse, ostéochondrale
ou cellulaire. Les principes et les voies d’abord des procédures
classiques ou arthroscopiques sont précisés dans la question rela-
tive aux techniques chirurgicales. Il est évident qu’il faut savoir
regarder « au-delà » de cette lésion anatomiquement limitée, et
s’attacher en particulier à corriger, par les mesures nécessaires
médicales ou chirurgicales, tout ce qui pourrait influer sur le pro-
nostic articulaire, en particulier un défaut d’axe ou une laxité dans
l’arrière-pied.
Selon la forme
Fort de ces réflexions, et avant de préciser pour chaque type de
lésion F, O ou G, quelles peuvent être les indications thérapeu-
tiques, le clinicien doit répondre à trois questions :
• faut-il mettre en décharge ? Sûrement en cas de tableau aigu,
non si les signes sont vraiment chroniques ; de même, on immo-
bilise plus, a priori, les formes fracturaires que nécrotiques ;
• faut-il immobiliser ? Là encore sûrement en cas de fracture non
déplacée, mais pas pour une lésion nécrotique chronique ;
• enfin, et surtout, faut-il opérer ? La réponse est beaucoup moins
tranchée sur ce point compte tenu de la qualité des résultats
annoncés quelles que soient les techniques utilisées [26, 27] . Si
dans les années 1990 des techniques de prise en charge arthro-
scopiques se sont développées avec succès, elles semblent assez
inadéquates pour les lésions dont la taille excède 1 à 1,5 cm2 .
Ceci explique dans la dernière décennie les nouvelles approches
thérapeutiques de reconstruction par auto-, voire allogreffes ou
thérapie cellulaire.
Formes F
Les fractures (formes F) sont abordées différemment selon le
délai diagnostic. Dans les formes aiguës se pose la question de
l’abstention ou du traitement orthopédique avec immobilisation,
en fonction de la taille et de la situation du fragment, et bien
entendu, de son caractère déplacé ou non, en alternative au trai-
tement chirurgical. Les fragments suffisamment gros peuvent être
repositionnés et ostéosynthésés, voire collés [28–30] . Cette approche
reste parfaitement réalisable sous arthroscopie en fonction de
l’expérience de l’opérateur, les fragments trop petits étant sim-
plement retirés. Les fractures non déplacées sont immobilisées
sans appui durant au moins 4 semaines [1] . Les formes chroniques
peuvent poser problème en évoluant vers des corps étrangers
libres arthrogènes, mais surtout vers d’authentiques formes O,
par pseudarthroses puis nécrose. L’arthroscanner est ici l’examen
de choix guidant le traitement en fonction de la situation et
de la taille du fragment. Les fragments libres sont de même
EMC - Appareil locomoteur
Lésions ostéochondrales du dôme du talus (LODA)  14-092-A-10
excisés au mieux sous arthroscopie, alors que l’attitude pour ceux
encore en place se superpose à celle décrite ci-après pour les lésions
ostéonécrotiques.
Formes O
Les ostéonécroses (formes O) posent le plus de problèmes,
avec seulement 13 % d’excellents résultats contre 56 % pour les
fractures [28] . Les attitudes divergent donc tant sur l’indication
chirurgicale que sur la méthode et les moyens de la réaliser.
En fonction des caractères propres au patient déjà cités, voire
du caractère « arthroscopie-dépendant » de l’opérateur ou de son
expérience, ce sont essentiellement la situation, la taille et la pro-
fondeur de la lésion qui vont guider le chirurgien. Au risque de se
répéter, il ne faut pas perdre de vue globalement que seulement
la moitié des patients a un résultat satisfaisant quelle que soit la
technique, ce qui fait la mauvaise réputation relative des lésions
ostéochondrales. Il faut donc savoir s’abstenir surtout si la lésion
est située au sommet du dôme, région particulièrement inacces-
sible (surtout en position médiane), très profonde ou très étendue
(largement supérieure à 1,5 cm2 ).
Si une indication chirurgicale est retenue, un certain nombre de
gestes sont proposés à la carte dont quelques-uns sont systéma-
tiques tels que l’excision des fragments libres, la chondroplastie
par curetage ou forage guidé sur broche de la lésion, mais après
excision des tissus nécrotiques ou instables [31] , jusqu’en sous-
sol « sain » (au mieux saignant). D’autres sont optionnels, selon
la situation et les possibilités techniques : microfracturing, plus
que perforations type Pridie, comblement-greffe. Les publications
antérieures à 1998 ont plutôt situé favorablement et validé la
place de l’arthroscopie pour les lésions de taille inférieure à 1
cm2 [1, 3, 20, 28, 32, 33] , voire 1,5 cm2 [34–37] . Après 2000, les auteurs se
sont attachés à comparer l’efficacité des gestes les uns par rap-
port aux autres. Ainsi, le microfracturing, s’il reste tout à fait
d’actualité, doit être très rigoureux dans son exécution pour ne
pas laisser de débris osseux dans l’articulation [38] . Il donne pour
certains jusqu’à 93 % de résultats bons ou excellents à 2 ans [39] ,
87 % à 5 ans [40] , sans toutefois être plus efficace que la greffe
autologue [41] , voire la greffe ostéochondrale autologue ou la chon-
droplastie [42] . Le forage guidé sur broche intra-articulaire, s’il
améliore les patients, dégrade les images IRM postopératoires (sur-
tout s’il est fait en transmalléolaire) et les auteurs se demandent
ce qu’il en résulte après un suivi de 10 ans [43] . Il semble préfé-
rable de le faire par voie transtalienne extra-articulaire mais ceci
impose une coiffe cartilagineuse intacte, car lorsqu’elle ne l’est
pas, la non-excision des fragments instables donne de mauvais
résultats [44] .
Au-delà de 1,5 cm2 , la plupart des auteurs préconisent une
greffe dont les modalités varient selon le type (auto-, allothéra-
pie cellulaire) ou la technique (simple comblement spongieux ;
greffe ostéochondrale type mosaic plasty). Certains utilisent des
allogreffes qui semblent réservées à des utilisations rares et il
faut pouvoir disposer de l’infrastructure permettant leur utilisa-
tion [45, 46] . Les résultats des auteurs [19, 47, 48] dont certains utilisent
une greffe vascularisée [49] figurent dans le Tableau 1. Ils sont
bons malgré parfois une intervention de « seconde ligne ». La
greffe en « mosaïque » plus classique telle que décrite par Han-
gody n’est pas en reste. Malgré les difficultés techniques de
l’appliquer à la cheville (nécessité d’une ostéotomie d’exposition
malléolaire médiale ou tibiale antérieure pour implanter les
greffons perpendiculairement, prélèvement sur un autre site
articulaire), l’auteur lui-même rapporte son expérience sur 36
patients avec un recul de 2 à 7 ans et 94 % de bons ou excel-
lents résultats sans morbidité au genou [50] . Versier présente des
résultats préliminaires, comparables à 18 mois avec 86 % de
chevilles considérées comme normales ou presque [51] . Toutefois
des résultats disparates sont retrouvés dans la littérature à ce
sujet [12, 52] .
Un certain nombre de publications récentes attestent du déve-
loppement thérapeutique actuel vers la thérapie cellulaire et la
greffe cartilagineuse [38, 53–56] dont les résultats figurent dans le
Tableau 2. Il s’agit sûrement d’une voie prometteuse pour les
lésions supérieures à 1,5 cm2 malgré les impératifs technologiques
et le coût. Il est certain que la combinaison à une approche
5
14-092-A-10  Lésions ostéochondrales du dôme du talus (LODA)

Tableau 1.
Résultats des séries d’autogreffes.
Kreuz [47] Tanaka [49] Sammarco [19] Al-Shaikh [48]
Année 2007 2006 2002 2002
Publication Orthopedics Foot Ankle Int Foot Ankle Int Foot Ankle Int
Nombre de patients 16 4 12 19
18 < âge < 50 Âge = 41 Âge = 32
Voie d’abord Ostéotomie tibiale antérieure Transmalléolaire médiale Ostéotomie tibiale antérieure Transmalléolaire médiale
Greffon Tibia Calcanéen médial vascularisé Facette talienne latérale ou médiale Trochlée fémorale homolatérale
Suivi (mois) 60 34 25 16
Évaluation AOFAS AOFAS AOFAS AOFAS
Résultats p < 0,01 p < 0,0001
↑ à 3 ans 60 à 83 64 à 90 60 à 88

AOFAS : American Orthopaedic Foot and Ankle Society.

Tableau 2.
Résultats des séries de greffes de chondrocytes.
Thermann [57] Giannini [54] Baums [53] Whittaker [56] Koulalis [55]
Année 2008 2008 2007 2005 2002
Nombre patients 9 46 12 10 8
Âge = 31 Âge = 29 Âge = 42 Âge = 32
Matériau MACT (Hyalograft® C) MACT (Hyalograft® C) Lab culture Lab culture Lab culture
+ os autologue si
profondeur lésion > 5 mm
Premier temps Arthroscopie cheville Arthroscopie cheville Arthroscopie cheville Arthroscopie genou ipsi Arthroscopie cheville
Deuxième temps Arthroscopie cheville Arthroscopie cheville Ouvert (lambeau périosté) Ouvert Ouvert
(± autogreffe/lambeau (± autogreffe/lambeau
périosté) périosté)
Suivi (mois) 48 36 63 48 17
Évaluation Hannover AOFAS Hannover Score de Masur/ Score de
Arthroscopie (score Arthroscopie seulement AOFAS/EVA/IRM arthroscopie neuf patients Finsen/arthroscopie trois
ICRS), IRM trois premiers patients (biopsies) patients (une biopsie)/IRM
(score ICRS – biopsies)
Résultats p < 0,001 p < 0,0005 p < 0,05
Sept excellents AOFAS 57 à 89 AOFAS 40 à 85 Neuf excellents ou bons Cinq excellents
Deux bons 80 % excellents ou bons Hannover 40 à 85 Trois bons

MACT : matrix-associated autologous chrondrocyte transplantation ; AOFAS : American Orthopaedic Foot and Ankle Society ; EVA : échelle visuelle analogique ; IRM : imagerie
par resonance magnétique ; ICRS : International Cartilage Repair Society.

purement arthroscopique réduisant l’agression chirurgicale est
très séduisante, mais elle reste techniquement particulièrement
exigeante.
Formes G
Les géodes (formes G) sont idéalement curetées et comblées
par voie transtalienne extra-articulaire, si elles sont symptoma-
tiques. Il est certain qu’une fois le diagnostic fait par les moyens
d’imagerie moderne, la difficulté reste d’apprécier la qualité réelle
du cartilage. Seule l’arthroscopie le peut aujourd’hui. Si la coiffe
cartilagineuse est effectivement intacte, le bourrage-greffe extra-
articulaire sous contrôle scopique reste la solution de choix [58] .
Certains fraisent la cavité sans la combler, mais cela dépend
bien sûr de sa taille [59] . Des systèmes de viseur plus ou moins
sophistiqués ont été décrits à cet usage. L’approche antérieure
ou postérieure dépend du siège de la lésion et des habitudes de
l’opérateur.
Au final
Il reste bien difficile de guider le choix thérapeutique au tra-
vers de la multitude des gestes techniques possibles. Le chirurgien,
même spécialisé, ne doit pas se laisser attirer par des techniques
si séduisantes soient-elles et doit rester modeste dans ses ambi-
tions. Bien souvent l’abstention thérapeutique reste la solution
d’attente la plus sage, avant l’heure d’options chirurgicales plus
complètes. Si toutefois, en fonction du type de lésion, de sa situa-
tion, et du terrain, une approche chirurgicale reste le traitement
retenu, deux paramètres sont à considérer : d’une part, la taille de
la lésion, d’autre part sa stabilité. La première guide le choix de la
procédure chirurgicale, la seconde impose débridement et exérèse
de toute lésion instable, et l’utilisation d’une des techniques citées
(abrasion simple, forage, microfracturing) pour stimuler la moelle
osseuse vers un processus de cicatrisation fibrocartilagineuse.
Inversement si la lésion laisse intact le revêtement cartilagineux
(ce que ne peut réellement affirmer que l’arthroscopie par la palpa-
tion), elle autorise les comblements extra-articulaires, y compris
sous contrôle scopique et même si la lésion est volumineuse
comme dans les formes G. Ces méthodes, aisément reproduc-
tibles sous arthroscopie pour des lésions de taille et de profondeur
réduites, donnent des résultats qui semblent tous bons, alors qu’ils
sont moindres lorsque les lésions sont plus étendues en surface et
profondeur. Dans ces cas, les auteurs recommandent des greffes
osseuses, ostéocartilagineuses, voire de chondrocytes autologues.
La place de cette dernière procédure, certes très prometteuse, est
quand même difficile à cerner, n’étant le fait que de quelques
équipes ultraspécialisées.

6 EMC - Appareil locomoteur


 Conclusion
La prise en charge des lésions ostéochondrales du talus ou LODA
reste exigeante à toutes ses étapes, qui doivent être scrupuleuse-
ment maîtrisées pour garantir le meilleur résultat. Elle commence
par leur dépistage très en amont des formes post-traumatiques par-
ticulièrement nombreuses dans la traumatologie de l’arrière-pied.
En effet, le diagnostic clinique est encore parfois manqué devant
ce qui apparaît être une entorse grave ; le diagnostic radiogra-
phique peut également échapper à l’urgentiste ou au chirurgien à
cause d’une lecture trop rapide des clichés ou d’un mauvais choix
d’incidences. Le recours au scanner doit être facile en traumatolo-
gie. En contexte chronique, nous restons fidèles à l’arthroscanner
plus qu’à l’IRM qui a tendance à surestimer les lésions, pour leur
bilan préthérapeutique.
La classification FOG de Dore et Rosset doit être utilisée par
tous. Les formes fracturaires F et géodiques G sont plus faciles
à prendre en charge, d’où l’intérêt d’un diagnostic précoce. La
prise en charge des formes ostéonécrotiques O prête à bien des
discussions encore aujourd’hui. Quoi qu’il en soit, le chirurgien
qui aspire à traiter ces lésions doit maîtriser l’arthroscopie talo-
crurale, y compris dans ses évolutions les plus récentes. Toutefois,
cette procédure, malgré tous les espoirs qu’elle a suscités, ne peut
prétendre à tout traiter, et particulièrement les lésions étendues
supérieures à 1,5 cm2 . Dans ces cas, un comblement est nécessaire.
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O. Laffenêtre, Praticien hospitalier, chargé d’enseignement à l’Université Victor Segalen Bordeaux 2 (olivier.laffenetre@chu-bordeaux.fr).
Centre hospitalier universitaire Pellegrin, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex, France.
Université Victor Segalen Bordeaux 2, 146, rue Léo-Saignat, 33076 Bordeaux cedex, France.
Institut de la cheville et du pied (ICP), 8, rue Lacépède, 75005 Paris, France.
R. Mariey, Interne des Hôpitaux.
Centre hospitalier universitaire Pellegrin, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex, France.
P. Golano, Professeur des Universités.
Université de Barcelone, Département de pathologie et thérapeutique expérimentale, Feixa Llarga s/n, 08907 L’Hospitalet de Llobregat, Barcelone, Espagne.
Ajunct Faculty, Orthopaedic Surgery Department, University of Pittsburgh, 3471 Fifth Avenue Pittsburgh, PA 15213, États-Unis.
D. Chauveaux, Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux.
Centre hospitalier universitaire Pellegrin, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeauxx cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Laffenêtre O, Mariey R, Golano P, Chauveaux D. Lésions ostéochondrales du dôme du talus (LODA). EMC
Appareil locomoteur 2012;7(1):1-8 [Article 14-092-A-10].

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6 iconographies supplémentaires

Iconosup 5
Classification de Bernt et Harty (1959).
a. Type I : tassement sous-chondral.
b. Type II : fragment partiellement détaché.
c. Type III : fragment libre non déplacé.
d. Type IV : fragment basculé à 180°.
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Iconosup 6
Arthroscanner en coupes coronales (a, b) et sagittale (c) caractérisant une lésion ostéochondrale du dôme du talus de forme O
instable avec clapet cartilagineux dans la classification fracture-ostéonécrose-géode (FOG).
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Iconosup 7
Cas d'un jeune patient de 12&nbsp;ans : diagnostic d'une lésion ostéochondrale du dôme du talus de forme O supéromédiale sur
les clichés standards (a, b), bien mieux caractérisée dans sa situation, sa profondeur, sa taille et sa stabilité par les différentes
coupes d'arthroscanner (c à e) (avec l'aimable autorisation du docteur P. Faure, Saint Martin des Champs).
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Iconosup 8
Diagnostic d'une lésion ostéochondrale du dôme du talus de forme O supérolatérale caractérisée par une imagerie par résonance
magnétique en coupe coronale T1 (a) et sagittale T2 spectral presaturation with inversion recovery (SPIR) (b) qui montre un
&#x0153;dème majeur de l'ensemble du corps du talus, et une certaine tendance à magnifier les lésions.
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Iconosup 9
Classification fracture-ostéonécrose-géode (FOG) (Doré et Rosset 1995).
a. Forme F.
b. Forme O.
c. Forme G.
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