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Lésions traumatiques des ménisques

du genou
R. Verdonk, F. Almqvist

Sauvegarder le corps méniscal après un traumatisme garde toute sa valeur. La fonction méniscale fait
partie intégrante du genou et reste liée à l’intégrité ligamentaire et cartilagineuse. Ce travail passe en
revue l’anatomie et la physiologique méniscale. L’histoire de la lésion ainsi que sa symptomatologie est
suivie d’une étude actuelle de l’imagerie méniscale. Les auteurs portent un large intérêt au traitement des
lésions méniscales, qui inclut le traitement conservateur et le traitement agressif. Il varie de la résection
méniscale adéquate à la suture méniscale en s’attardant sur les différentes techniques qui sont à l’ordre
du jour. Il est rappelé l’intérêt particulier de connaître les conditions de prise en charge des lésions
méniscales sur un genou stable ou associées à une lésion ligamentaire. Le travail se termine par une étude
des complications potentielles qui peuvent survenir dans l’approche chirurgicale de ces lésions et
évoquent la place des allogreffes méniscales.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Ménisque ; Rupture méniscale ; Réparation méniscale ; Lésions traumatiques ;

Biologie méniscale ; Imagerie méniscale

Plan Broadhurst en 1867, par Kocher en 1881 et par le Français

Tédénat en 1889.
¶ Historique 1
Les séries décrites s’agrandissent et on retrouve en 1912 la
Pourquoi conserver le ménisque ? 1
série de 149 cas de MacAdams Eccles, 449 cas de Martin et le
rapport de Mouchet et de Tavernier en 1927.
¶ Anatomie 2 C’est en 1885 qu’Annandale [1] décrit le premier la suture
Ménisque médial 2 méniscale constituant une autre approche de la chirurgie
Ménisque latéral 2 méniscale. La première investigation scientifique dans ce
¶ Physiologie et pathologie du ménisque 2 domaine est produite par King [2] en 1936. Il décrit que la
Fonction du ménisque. Structure fonctionnelle 2 cicatrisation méniscale trouve son origine dans le tissu ménis-
Comportement méniscal 3 cosynovial. Sans cet élément anatomique en effet, nulle guéri-
Rôle fonctionnel des ménisques 4 son ne semble possible dans son expérimentation chez le chien.
¶ Évaluation méniscale 5 L’examen clinique bénéficie du développement des examens
Histoire 5 complémentaires grâce à Trillat. [3] L’arthrographie trouve sa
Symptomatologie 5 place en 1937 dans l’étude de Palmer et cet examen devient dès
Examen orthopédique 6 lors un élément de base pour le diagnostic de lésion méniscale.
Imagerie 6 L’arthroscopie, réalisée dès 1918 par Tagaki met bien long-
Stratégie diagnostique des lésions méniscales 8 temps à s’imposer. L’atlas arthroscopique de Watanabe en
1957 [4] et ensuite celui de Eikelaar [5] illustrent les grands pas
¶ Lésions méniscales 8
en avant de cette approche chirurgicale tout d’abord diagnosti-
Dérangement méniscal 8
que et ensuite de règle pour le traitement des lésions ménisca-
¶ Traitement des lésions méniscales 10 les. Progressivement le concept de sauver le tissu méniscal et
Classement des ruptures méniscales selon leur traitement 10 non de le réséquer s’impose. C’est alors que les matériels
Conclusions 15 arthroscopiques de suture et de refixation se retrouvent dans
l’ancillaire de tout orthopédiste confronté à cette pathologie qui
entraîne un handicap locomoteur important.

■ Historique Pourquoi conserver le ménisque ?

e
C’est au début du XIX siècle qu’apparaît pour la première fois
la notion clinique de lésion décrite par Hey qui mentionne un
dérangement interne du genou.
Ce n’est que bien plus tard, en 1886, que l’on retrouve dans
la littérature la description de la méniscectomie, puis par
Depuis les années cinquante la méniscectomie par arthroto-
mie aboutissait à une résection très souvent totale. Depuis les
années soixante-dix l’arthroscopie a donné les moyens d’adapter
la résection méniscale à la lésion, et ceci selon les directives
techniques décrites par Jackson (1974), [6] Sprague (1981) [7] et

Appareil locomoteur 1
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 14-084-A-10 ¶ Lésions traumatiques des ménisques du genou
A B
Figure 1. Après méniscectomie totale un glissement antéropostérieur
(AP) plus important se présente.
A. Ménisque intact : mouvement AP normal.
B. Ménisque enlevé : mouvement AP important.
Figure 2. Dans le cas d’une méniscectomie interne (genou droit) la
désaxation (en varus) et la surcharge du compartiment interne augmen-
tent le risque dégénératif.
Rand (1985). [8] Dans les années soixante-dix et quatre-vingts, il
a été démontré que la résection arthroscopique méniscale
partielle engendrait dans 90 % des cas une restitution fonction-
nelle complète.
Les résultats à court terme de ces résections partielles équiva-
lent à ceux obtenus après résection méniscale à ciel ouvert.
En revanche, chez les sujets jeunes, pour les résultats à long
terme et en cas de résection du ménisque interne, la déviation
axiale et la surcharge mécanique deviennent des éléments
importants. Ceux-ci peuvent induire un risque de dégénéres-
cence cartilagineuse dans ce compartiment. Non seulement il
n’y a plus d’effet amortisseur par le corps méniscal, mais
également plus d’effet stabilisateur de ce mur méniscal
(Fig. 1,2). Toute laxité ligamentaire éventuelle associée aug-
mente encore l’effet péjoratif de la méniscectomie. À long terme
chez le sujet plus âgé un malade sur deux va continuer à se
plaindre de son compartiment interne après résection adéquate
du ménisque interne.
Ces constatations poussent à une résection méniscale la plus
partielle possible, et en cas de lésion traumatique à une
réparation méniscale par suture. Cette même attitude doit
s’appliquer autant que faire se peut encore pour le comparti-
ment externe. En effet, le ménisque latéral s’articule avec le
condyle fémoral externe convexe en dessus et le plateau tibial
convexe en dessous. Le maintien de cette congruence pousse
d’autant plus au respect du ménisque dans le compartiment
externe du genou.
■ Anatomie
Les corps méniscaux sont des fibrocartilages semi-lunaires qui
s’interposent entre les condyles fémoraux et les plateaux
2 Appareil locomoteur
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tibiaux. Ils améliorent non seulement la congruence des surfaces
articulaires, mais induisent également par leur forme anatomi-
que l’effet « coin » entre ces deux éléments osseux et de par leur
forme sont un élément important de stabilisation du genou.
Ils apparaissent très tôt dans la vie fœtale. [9] Ces cartilages
fibreux sont bien vascularisés au début mais cette vascularisa-
tion diminue progressivement avec l’âge. Vers la fin de la
puberté la partie axiale des ménisques est avasculaire. Ce n’est
que le bord périphérique qui reste vascularisé (Arnoczky [10]).
Ménisque médial
Il est de forme semi-circulaire. Sa partie antérieure est
beaucoup plus large que la partie postérieure. Ce ménisque est
le plus stable. Sa partie antérieure est fermement attachée en
avant de l’insertion tibiale du ligament croisé antérieur (LCA).
Cette partie antérieure est reliée à la partie antérieure du
ménisque latéral par l’intermédiaire du ligament transverse,
structure dense de 2 mm de diamètre. La partie postérieure du
ménisque médial est vigoureusement accrochée en arrière du
massif des épines tibiales. Sa partie périphérique est parfaite-
ment attachée à la capsule sur toute sa longueur. Dans sa partie
moyenne, ce ménisque médial est très bien attaché au faisceau
profond du ligament latéral interne (LLI) avec un renforcement
fémoral appelé ligament méniscofémoral et un renforcement
tibial appelé ligament méniscotibial. En arrière du LLI, le
ménisque est attaché au ligament postéro-oblique à sa partie
tibiale.
Ménisque latéral
Il est de forme circulaire. De l’avant vers l’arrière, sa largeur
est identique. En revanche, la fréquence des anomalies de forme
est beaucoup plus importante qu’au ménisque médial (1
à 15 %) allant de l’augmentation du volume d’une des parties
du ménisque jusqu’au ménisque discoïde. Les moyens de
fixations du ménisque latéral sont lâches. La partie antérieure
est fixée juste en avant du massif des épines tibiales et en arrière
au pied du LCA avec lequel il partage des connections fibreuses.
Il n’y a aucun rapport anatomique avec le ligament collatéral
latéral et/ou le tendon du poplité. La partie postérieure du
ménisque latéral présente une particularité : elle est insérée
entre l’insertion du ligament méniscofémoral de Humphrey et
de Wrisberg qui participe à sa stabilité. Ces deux ligaments sont
présents dans 71 % des cas. Le muscle poplité de même que le
ligament poplité arqué s’insère intimement à la partie posté-
rieure du ménisque latéral.
Le ménisque interne a un jeu beaucoup plus limité que le
ménisque externe, ce qui induit dans le compartiment interne
un déplacement antéropostérieur limité à 1 cm lors de la
flexion, tandis qu’au compartiment externe il peut aller jusqu’à
2,5 cm. Ceci contribue après méniscectomie en particulier
externe à la dégénérescence cartilagineuse.
■ Physiologie et pathologie
du ménisque
Fonction du ménisque. Structure
fonctionnelle
Type cellulaire
Le ménisque est un fibrocartilage contenant une population
cellulaire dénommée fibrochondroblastes, stabilisé dans une
matrice extracellulaire. Ces fibrochondroblastes peuvent éven-
tuellement être précisés comme fibroblastes ou comme chon-
drocytes en fonction de leur localisation en surface ou en
profondeur dans les corps méniscaux.
Matrice extracellulaire
La matrice extracellulaire est constituée d’eau (75 %) et de
matériel solide (± 25 %). Ce sont surtout du collagène, des
protéoglycanes et des protéines non collagènes.

d d
r
Figure 3. Les faisceaux de collagène se dirigent essentiellement de
façon radiale (r) en surface et de façon circonférencielle en profondeur (d).
Figure 4. Quelques fibres collagènes de direction radiale (r) se retrou-
vent en profondeur. s : fibres superficielles ; c : fibres circonférencielles
inégalement distribuées.
Collagène
Au moins quatre types de collagènes peuvent être mis en
évidence dans le ménisque adulte humain. Nous retrouvons en
prédominance le type I (90 %), mais également les types II, V et VI
pour moins de 1 à 2 %. L’étude en électrophorèse suggère égale-
ment la présence d’un collagène type III. [11] Dans les ménisques
le collagène type I se retrouve en faisceaux. [12] Ces faisceaux
s’arrangent selon leur localisation (en profondeur ou en surface).
Les faisceaux collagènes superficiels ont essentiellement une
orientation radiale ce qui garantit une charge symétrique se
distribuant sur toute la surface méniscale (Fig. 3). Afin de
protéger le stress circonférentiel, les fibres collagènes profondes
ont une orientation longitudinale (Fig. 3). Ces faisceaux courent
parallèlement au bord méniscal, ont un diamètre de 50
à 150 µm, et se profilent d’antérieur en postérieur et de ce fait
participent à la fixation du ménisque dans sa corne antérieure et
postérieure. Cette structure augmente la résistance à l’expulsion
du ménisque en charge. Quelques fibres à orientation radiale se
retrouvent également dans la structure profonde du ménisque.
Le fait que ces faisceaux en direction radiale se retrouvent
distribués d’une façon inégale parmi les faisceaux profonds, va
favoriser la dégénérescence du corps méniscal (Fig. 4).
La qualité de cet assemblage, tout autant que la forme en
coin du ménisque contribuent à cette importante fonction
d’amortisseur du ménisque dans le genou.
Protéoglycanes
Les protéoglycanes constituent une structure très importante
dans la matrice extracellulaire du ménisque. Ils sont fixés dans
l’échafaudage des fibres collagènes. De par leur construction, et
fixés dans la matrice collagène, ces protéoglycanes peuvent
résister à de très hautes forces de compression. Cette structure
est hydrophile.
Les protéoglycanes représentent un groupe hétérogène de chaînes
de glycosaminoglycanes fixées à une protéine centrale (Fig. 5).
C’est par le groupe sulfaté dans leur composition chimique que
s’explique cette capacité hydrophile en milieu aqueux. Ces
données expliquent la turgescence méniscale. C’est Solheim [13]
Appareil locomoteur
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Lésions traumatiques des ménisques du genou ¶ 14-084-A-10
H O
+ 2
S -
Protéine
centrale
H2O
+
H2O S-
+
S- +
H2O
S -
Chaîne de
glycosaminoglycanes
Figure 5. Les glycosaminoglycanes sont rattachés à une longue pro-
téine. Les protéoglycanes sont sulfatés. C’est par ce dernier groupe qu’ils
deviennent très hydrophiliques.
Figure 6. Dans la charge axiale la viscoélasticité du complexe
cartilage/ménisque va augmenter la surface portante de sorte que cela va
diminuer la charge par unité de surface.
qui le premier a observé la présence de glycosaminoglycanes
dans le ménisque. Il a décrit la présence de sulfate de chondroï-
tine et de quantités mineures d’acide hyaluronique. Lehtonen,
Viljanto et Kärkkäinen [14] ont isolé le sulfate kératane. Habuchi
et al. [15] ont décrit que le sulfate de chondroïtine et le sulfate
de dermatan étaient présents comme copolymères.
Interaction collagène/protéoglycane/eau
Les protéoglycanes se rassemblent, fixés dans la structure des
fibres collagènes. Ces agrégats sont fixés sur la chaîne d’acide
hyaluronique. L’ensemble est stabilisé par une protéine de
connection. L’étude en microscopie électronique démontre très
clairement ces interactions entre collagène et protéoglycanes et
protéoglycane/protéoglycane.
Tout cet assemblage donne l’explication de la résistance aux
forces de compression, aux forces de distraction et aux forces de
cisaillement. [16]
Cartilage et élasticité méniscale
Le cartilage de portance du fémur et du tibia présente
également des interactions protéoglycanes/collagènes. Dans
l’exercice des forces axiales la répétition de la compression et de
la décompression pendant la marche induit un courant qui
mène à l’autolubrification et à la nutrition de ces surfaces.
Ce film de lubrification diminue la friction. Dans la charge
axiale la viscoélasticité du complexe cartilage/ménisque aug-
mente la surface portante et donc diminue la charge par unité
de surface (Fig. 6).
Comportement méniscal
Il doit être étudié en compression, en cisaillement et en
tension.
Forces en compression
Du fait de sa rigidité en compression et de son taux de
perméabilité extrêmement bas, Mow et al. [17] ont suggéré que
le ménisque présente une structure extrêmement efficace dans
3
 14-084-A-10 ¶ Lésions traumatiques des ménisques du genou
En compression
Figure 7. Le ménisque est anisotropique en compression.
En cisaillement
1- Descellement des
faisceaux radiaux
2 - Rupture des
faisceaux radiaux
3 - Diastase des
faisceaux radiaux
Figure 8. Des ruptures verticales font essentiellement suite à des forces
de cisaillement dans le plan vertical, et donc parallèles aux faisceaux
collagènes circonférenciels. Ce même procédé peut se présenter dans les
ruptures horizontales. 1. Descellement ; 2. rupture ; 3. diastase.
la distribution de la charge. Ces éléments permettent une défor-
mation sous compression. L’étude de ce comportement a
montré que le ménisque réagit de façon anisotropique sous
compression (Fig. 7). [12, 18]
Forces en cisaillement
L’étude de ces forces suggère que le ménisque doit supporter
d’importantes forces de cisaillement en condition normale de
fonctionnement. [19] Ces forces rompent progressivement les
fibres radiales superficielles mais aussi les fibres radiales
profondes donnant ainsi naissance à l’image dégénérative du
ménisque âgé (Fig. 8).
Forces en tension
Il est clair que la résistance aux forces en tension dépend de
la présence et de l’orientation des fibres de collagène. Ce sont
surtout les fibres circonférentielles qui prédominent. L’étude des
ménisques bovins montre une rigidité dix fois plus grande si
l’évaluation se fait par une évaluation parallèle aux faisceaux
collagènes versus les valeurs mesurées à angle droit. [17]
La différence est encore plus grande quand on compare la
structure collagène superficielle à la structure collagène pro-
fonde. La résistance aux forces en tension est bien moins
importante en surface en raison de l’orientation en filet des
fibres de collagène.
De plus le segment moyen du ménisque est bien moins
résistant aux forces circonférentielles quand on les compare avec
les cornes antérieures et postérieures. Tout cela est dû à la
4 Appareil locomoteur
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En tension 2
1
2
1
Figure 9. Il y a une bonne résistance à la tension grâce aux faisceaux
radiaux (1). Leur présence est essentielle mais irrégulière. Aux endroits
moins fournis le ménisque résiste moins aux forces de tension (2).
Sans compression
Avec ménisque en place
Les surfaces de contact sont essentiellement sur le ménisque
Figure 10. En laboratoire le contact entre le fémur et le tibia passe
essentiellement par la surface méniscale quand le genou n’est pas en
charge. Seulement 10 % de la surface cartilagineuse est en contact et
essentiellement dans le coin postéro-interne.
concentration et l’alignement des fibres de collagène, [12, 17] et
tout ceci suggère que la résistance à la tension en direction
circonférentielle dépend de l’ultrastructure des fibres de colla-
gène et donc des interactions intermoléculaires. Ceci a une
conséquence clinique (Fig. 9). Les ruptures horizontales des
ménisques pourraient être engendrées par les forces de cisaille-
ment où la présence des fibres radiales dans le corps méniscal
n’est pas en nombre.
Rôle fonctionnel des ménisques
Fonction en charge
La survenue de lésions dégénératives du cartilage après méniscec-
tomie suggère clairement que les ménisques ont un rôle important
dans la transmission des charges dans le genou. [21-23]
En l’absence de charge, le contact entre le fémur et le tibia
passe essentiellement par la surface méniscale. Seulement 10 %
du cartilage de portance se trouve en contact dans cette
situation et alors essentiellement dans la partie postéromédiale
du plateau tibial (Fig. 10). En charge en revanche, le contact se
répartit aussi bien entre le ménisque et le cartilage. Les études
de Ahmed et Burke [24] ont remarqué qu’au moins 50 % de la
force de compression passe par les ménisques le genou en
extension (Fig. 11) et jusqu’à 85 % en flexion à 90 ° (Fig. 12).
Ces chiffres montrent clairement l’importance du rôle méniscal
dans le genou en charge.
Fonction d’amortisseur
Suite à leur constitution viscoélastique les ménisques atté-
nuent le choc dans les charges de la marche : jusqu’à 20 % de
plus selon l’étude de Voloshin et Wosk [25] entre genoux
normaux et genoux méniscectomisés.

En charge Figure 11. En laboratoire le genou en exten-
sion fait porter 50 % de la charge par les corps
En extension
méniscaux.
Figure 12. En labora-
90˚ de flexion
toire dans le genou en
flexion et en charge
80 % est porté par les
corps méniscaux.
En charge
Fonction de stabilisateur articulaire
Même si DeHaven [11, 26] a retenu une augmentation de la
laxité du genou après méniscectomie, d’autres études ne
confirment pas cette constatation. [27] La méniscectomie
associée à une rupture ligamentaire, tout particulièrement à
celle du croisé antérieur, augmente la laxité du genou. [28] Une
observation personnelle peut illustrer cette évolution que l’on
peut décrire comme « genou normal ; genou 1 ; genou 2 ; genou
3 » (Fig. 13). « Genou 1 » représente une rupture isolée du croisé
antérieur, « genou 2 » une méniscectomie médiale qui s’ensuit
et « genou 3 » une résection du ménisque externe ce qui mène
à une incapacité fonctionnelle importante du genou.
Un jeune joueur de football est victime d’un accident rota-
toire du genou responsable d’une rupture du ligament croisé
antérieur. Un traitement conservateur s’ensuit. À la reprise de
son activité sportive prétraumatique, un nouvel incident mineur
1 2
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Lésions traumatiques des ménisques du genou ¶ 14-084-A-10
cause une rupture du ménisque interne en anse de seau. Une
résection méniscale s’ensuit. Des épisodes de dérobement se
produisent à la reprise des activités professionnelles et sportives.
Un nouvel incident en torsion suite à la rupture du croisé
antérieur cause une lésion du ménisque externe qui induit un
traitement chirurgical avec excision du ménisque latéral.
Cette histoire ancienne souligne l’importance interactive de la
fonction stabilisatrice du ménisque.
Fonction de lubrification
La lubrification articulaire du genou est de nature élastohy-
drodynamique. [11, 26] En effet, puisque les surfaces portantes
peuvent se déformer dans des conditions hydrodynamiques, le
terme élastohydrodynamique décrit d’une façon élégante la
fonction biologique du corps méniscal. Puisque le cartilage
articulaire contient 85 % d’eau dont 70 % peuvent s’échanger,
cela induit une lubrification selon le principe du « film
liquide ». Les ménisques en revanche ne contiennent que 74 %
d’eau et sont jusqu’à six fois moins perméabless que le cartilage.
De sorte que la part habituellement attribuée au ménisque dans
la lubrification ne semble pas claire.
■ Évaluation méniscale
Les ménisques ont une fonction chondroprotectrice du genou
en charge. Il est essentiel que les lésions méniscales soient
diagnostiquées puisqu’en effet elles peuvent mener à des lésions
dégénératives du genou. Le diagnostic doit se baser sur l’anam-
nèse et l’évaluation clinique. Plusieurs investigations techniques
sont à la disposition du clinicien pour étayer son diagnostic.
Histoire
C’est l’anamnèse du traumatisme qui aide à élucider les
signes cliniques du ménisque rompu. Le traumatisme en
flexion-rotation externe (Fig. 14) est bien connu et cause bien
souvent une rupture du ménisque interne. La rupture en anse
de seau se produit quand le malade se relève d’une position
accroupie ou agenouillée. Bien sûr plusieurs lésions intermédiai-
res peuvent s’ensuivre, associées ou non dans la corne anté-
rieure ou postérieure du ménisque.
Une douleur apparaît aux tests rotationnels et en charge du
ménisque. C’est une gêne mécanique qui est rapportée par le
malade.
Symptomatologie
Le tableau clinique est bien sûr différent de celui d’une
atteinte inflammatoire, puisque l’on retrouve les 3 signes
cardinaux de la lésion méniscale : épanchement, dérobement et
très souvent blocage plus ou moins prononcé du genou.
La ponction retire habituellement un liquide clair et visqueux
dont l’examen confirme la nature mécanique avec peu de
leucocytes à majorité lymphocytaires.
Plus rarement après un accident aigu récent il peut s’agir
d’hémarthrose ou d’une hydrohémarthrose plus trompeuse.
Le malade peut également alléguer des symptômes de déro-
bement qui peuvent être d’autant plus prononcés qu’une lésion
Figure 13. Genou normal. Le genou 1 illustre
un genou avec rupture du croisé antérieur. Le
genou 2 illustre une rupture du ménisque interne
suivie de méniscectomie. Le genou 3 illustre le
genou finalement méniscectomisé dans son
compartiment latéral avec incapacité impor-
tante.
3
5
 14-084-A-10 ¶ Lésions traumatiques des ménisques du genou
Figure 14. Le trauma-
tisme en flexion-rotation
externe est bien connu et
cause bien souvent une
rupture du ménisque in-
terne.
ligamentaire est associée. Ce dérobement méniscal s’observe
surtout dans les mouvements de rotation. L’élément de blocage
s’associe très souvent à ces épisodes de dérobement, surtout en
présence d’une lésion en anse de seau avec luxation centrale du
ménisque.
Cette limitation de l’extension se présente maximale tout de
suite après le traumatisme et diminue habituellement de façon
progressive dans le temps.
Il est clair que la limitation de l’extension dépend du type de
lésion du ménisque. La lésion en anse de seau engendre une
limitation parfois nette de l’extension parfois spontanément
réductible. Cette limitation peut varier s’il s’agit de lésion en
languette du ménisque.
Examen orthopédique
Les signes cliniques ne sont pas toujours uniformes. Plusieurs
signes bien spécifiques peuvent être présents, mais pas toujours
en association.
Bien sûr les signes cliniques sont indicatifs d’une lésion du
ménisque interne ou du ménisque externe. L’on retient dans la
littérature dix lésions du ménisque interne pour une lésion du
ménisque externe.
Les signes cliniques les plus clairs sont la douleur à la
pression de l’interligne articulaire, soit interne soit externe, en
référence à la lésion méniscale. Plusieurs auteurs ont décrit et
associé leur nom à des tests méniscaux.
Konjetzny [29] souligne l’importance de la douleur à la
pression associée à la rotation externe de la jambe. Ce signe a
également été décrit par Steinmann [30] et se retrouve dans la
littérature sous le nom du signe de Konjetzny-Steinmann.
La douleur se déplace en postérieur du genou quand la
flexion augmente. [30] Le signe de Bragard [31] est une douleur à
la pression de l’interligne articulaire interne pendant la flexion
du genou. Le signe de Turner [32] est une hyperesthésie de
l’interligne articulaire interne du genou. Le signe de Chaklin [33]
correspond à une atrophie musculaire du vaste interne du
quadriceps. Böhler [34] a décrit l’augmentation de la douleur
dans le compartiment interne qui s’associe avec le geste en
adduction de la jambe. Ce signe clinique permet également une
différenciation avec le mouvement de stress en valgus s’il y a
lésion ligamentaire. Finochietto [35] a décrit le signe du ressaut
méniscal en 1935. Merke [36] a redécrit le signe de Steinmann
6 Appareil locomoteur
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dans la rotation du genou en charge. C’est McMurray [37] qui a
décrit la douleur dans le compartiment interne du genou
associée à une rotation externe de la jambe. Le ménisque
interne dans ses segments moyens et postérieurs se coince entre
le fémur et le plateau tibial. Lenggenhager [38] a décrit le
phénomène de casse-noix ce qui confirme le signe de Fino-
chietto. Le signe de Apley [39] se reporte au signe de McMurray.
Childress [40] en 1957 a décrit la marche en canard qui devient
impossible après lésion du ménisque interne suite à la flexion
maximale du genou qui déclenche une douleur dans le compar-
timent interne du genou.
L’auscultation décrite par Bircher [41] en 1913, même si le
bruit méniscal se trouve augmenté, reste un examen non
spécifique. [42, 43]
“ Points forts
Malgré une anamnèse très souvent précise et plusieurs
tests cliniques, le chirurgien orthopédique même
expérimenté ne peut très souvent que retenir 50 % des
lésions méniscales avec certitude.
Plusieurs autres situations cliniques peuvent simuler la
lésion méniscale. Il est donc essentiel de s’aider des
investigations paracliniques pour confirmer un diagnostic
clinique.
Imagerie
Durant les dernières décennies l’amélioration des examens
d’imagerie a augmenté la précision diagnostique de façon
importante.
Radiologie conventionnelle
L’examen radiologique ne peut mettre en évidence les lésions
méniscales. Il peut suggérer seulement une dégénérescence de
l’os sous-cartilagineux. L’imagerie radiologique conventionnelle
ne peut donc qu’être utile à l’évaluation des lésions chroniques
ou dans le suivi de la pathologie méniscale. Il est essentiel de
l’utiliser en charge, en comparatif, en extension complète et en
Schuss.
Arthrographie
En plus de la radiographie conventionnelle, il a été d’usage
d’obtenir par arthrographie des documents d’imagerie plus
précis dans le diagnostic de la rupture méniscale. [44] Par
contraste simple ou double cette technique permet d’illustrer de
façon plus précise le bord méniscal.
En associant la tomographie il devenait possible d’obtenir
une délinéation de la lésion méniscale. Il est clair bien sûr que
cette technique est bidimensionnelle et donc limitée dans
l’illustration d’une lésion tridimensionnelle. Pourtant l’expé-
rience de cette imagerie pouvait augmenter la sensibilité de cet
examen jusqu’à 90 % de précision. Cette technique devient
moins utilisée actuellement suite à la plus grande précision
apportée par le CT-arthrogramme et l’IRM.
Arthroscanner - IRM
Ces techniques plus sophistiquées permettent une meilleure
visualisation de la lésion méniscale. Ces approches sont égale-
ment importantes dans le suivi du traitement des sutures
méniscales. L’étude au scanner néanmoins ne semble pas être
bien efficace dans l’évaluation de la lésion fraîche. L’épanche-
ment et l’hémarthrose dans les lésions fraîches peuvent gêner
l’interprétation des images.
Étude personnelle
Dans une étude personnelle de 150 cas de lésions méniscales
diagnostiquées par l’examen clinique, un scanner fut effec-
tué. [45] Le radiologue n’était pas informé de l’histoire médicale

Figure 15. Le ménisque interne est bien attaché à la capsule articulaire
du genou s’étendant d’antérieur en postérieur tandis que le ménisque
externe est séparé en postérolatéral par un tissu conjonctif qui contraste
moins à l’imagerie au scanner.
Figure 16. L’état dégénératif du ménisque interne est la situation
pathologique la plus rencontrée au scanner et se remarque par une
hypodensité relative.
ni du diagnostic clinique retenu. Le diagnostic arthroscopique
fut ensuite corrélé avec le diagnostic scanner tenant compte du
diagnostic « correct » par arthroscopie. La sensibilité de l’exa-
men scanner était de 80 %. La spécificité de ce test était de
93 %. La valeur prédictive positive était de 0,88 dans les cas
cliniques étudiés.
Discussion. En imagerie par scanner le ménisque interne se
présente en forme de C, tandis que le ménisque externe se
présente en forme annulaire. Ce sont des structures homogènes
qui se présentent par scanner avec une densité approximative
de 90 Hu. Le ménisque interne se trouve bien ancré à la capsule
périphérique tandis que le ménisque externe semble se séparer
de cette capsule articulaire par un tissu de conjugaison avec une
atténuation au scanner moins haute (Fig. 15). Dans le compar-
timent externe également le tendon du muscle poplité se trouve
bien délimité.
L’insertion des ligaments croisés antérieur et postérieur ainsi
que les ligaments collatéraux sont aisément mis en évidence.
Dérangement méniscal. Ce dérangement se remarque
essentiellement dans le changement d’une ou plusieurs caracté-
ristiques :
• une délinéation bien précise ;
• une densité homogène ;
• une haute densité.
Lésions méniscales dégénératives. Cette lésion est bien sûr
celle qui est retenue le plus souvent (Fig. 16). Elle concerne une
partie du ménisque ou sa totalité. La délinéation claire reste
intacte. C’est surtout la différence dans le contraste qui semble
d’importance diagnostique.
Ruptures méniscales. Ce ne sont pas exactement les ruptures
qui se remarquent mais surtout les contours méniscaux qui
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Lésions traumatiques des ménisques du genou ¶ 14-084-A-10
Figure 17. L’imagerie par arthroscanner permet très souvent d’évaluer
l’intégrité de la surface fémorale et tibiale du corps méniscal (flèche).
Figure 18. La sonographie permet d’évaluer l’expulsion du ménisque
transplanté en charge.
deviennent irréguliers. Un pourtour inégal est toujours le fait
d’une rupture méniscale. Ces lésions associées à un épanche-
ment et un gonflement des tissus mous illustrent très souvent
une lésion en languette.
Une lésion en anse de seau s’illustre clairement avec la
luxation en interne du corps méniscal associée à un
épanchement.
L’étude au scanner est très souvent indiquée chez les patients
présentant un syndrome postméniscectomie, puisqu’elle permet
une évaluation bien précise de la pathologie méniscale
sequellaire.
Cette technique inclut l’avantage d’être non invasive et
simple.
L’arthroscanner combine l’avantage de l’illustration des
lésions décrites ci-dessus avec les éléments positifs de l’arthro-
graphie. Il permet de montrer de façon bien plus précise
(quelquefois trop précise !) la lésion méniscale. Il retrouve son
avantage majeur dans l’étude du genou postopératoire ou
postarthroscopie. Il permet une visualisation de la continuité
méniscale particulièrement dans l’étude des résultats après
suture méniscale.
En effet, le scanner simple n’est pas toujours capable de
corréler de façon précise l’image avec l’étude clinique. L’IRM
quant à elle montre très souvent une dégénérescence du corps
méniscal sans pouvoir préciser exactement la continuité de la
surface méniscosynoviale tant au-dessus qu’en dessous du
ménisque (Fig. 17).
Échographie du ménisque
L’échographie du ménisque a été décrite en premier par
Dragonat et Clausen. [46] Cette technique est une source
d’information par voie non invasive des tissus mous du genou.
Néanmoins, la présence des pourtours osseux du fémur et du
tibia ainsi que de la rotule ne permet malheureusement pas une
évaluation pertinente des ménisques. [47] Puisqu’il s’agit d’une
évaluation non irradiante cette technique permet néanmoins
l’évaluation dynamique en postopératoire par exemple illustrée
dans l’étude de l’expulsion méniscale après transplantation [48]
(Fig. 18).
7
 14-084-A-10 ¶ Lésions traumatiques des ménisques du genou
I
II
III
1 2
3 4
Figure 19. Classification IRM des lésions méniscales. Stade I : hypersi-
gnal nodulaire ou punctiforme intraméniscal. Stade II : hypersignal li-
néaire intraméniscal. Stade III : hypersignal linéaire ou irrégulier étendu à
au moins une surface méniscale (1 : horizontal ; 2 : oblique ; 3 : vertical ;
4 : complexes).
IRM
L’IRM est un examen très efficace dans l’aide du diagnostic
des lésions du genou. C’est un examen non invasif et non
irradiant qui permet de visualiser les lésions méniscales dans
tous les plans. L’IRM permet également une évaluation de la
qualité du tissu méniscal. Stoller et Crues [49] ont proposé une
classification IRM des lésions méniscales se reposant sur des
bases histologiques (Fig. 19).
La dégénérescence myxoïde en revanche, s’observe déjà dans
30 % de la population normale dès 35 ans. Ces données doivent
se confronter à la symptomatologie et ne peuvent pas toujours
confirmer ou infirmer le diagnostic clinique.
Tant en Europe qu’en Asie l’accessibilité limitée et le coût
important de cette investigation limitent son usage. Les progrès
techniques néanmoins et la diffusion de ce matériel d’investi-
gation doivent permettre dans l’avenir son usage optimal.
Arthroscopie
“ Points forts
L’arthroscopie ne devrait pas apparaître parmi les
méthodes diagnostiques des lésions méniscales.
Néanmoins, quand celles-ci sont suivies d’un traitement
par arthroscopie, cette technique permet de confirmer ou
d’infirmer un diagnostic clinique.
La visualisation directe des lésions méniscales suspectes
permet également au chirurgien d’identifier d’autres lésions.
Tout ceci permet d’adapter au mieux le traitement. Cette
méthode permet un geste chirurgical en hôpital de jour. Tous
ces avantages compensent bien largement les risques d’infection
et d’anesthésie. Ceux-ci sont limités au maximum dans des
mains expertes. De plus, suite aux indications précises une
chirurgie à ciel ouvert peut être évitée.
8 Appareil locomoteur
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Stratégie diagnostique des lésions
méniscales
Il reste essentiel d’associer la radiologie standard à l’examen
clinique quand on suspecte une lésion méniscale. En urgence il
est le plus souvent impossible d’obtenir des clichés en charge.
Cette évaluation radiologique standard reste indispensable dans
les lésions chroniques du ménisque et dès lors nécessite
également une évaluation en Schuss.
Le choix des examens ne fait pas l’unanimité, nous préconi-
sons :
• l’IRM en cas de lésion aiguë ou scanner en cas de lésion
chronique. L’arthroscanner est choisi dans l’évaluation du
genou méniscal postopératoire ;
• l’arthrographie ou de préférence l’arthroscanner où l’expé-
rience de l’investigateur permet un choix favorable au
malade ;
• l’arthroscopie joint l’évaluation diagnostique au traitement de
la lésion.
■ Lésions méniscales
On peut retenir plusieurs étiologies aux lésions méniscales : la
maladie méniscale, la traumatologie méniscale aussi bien aiguë
que dégénérative, ainsi que les malformations congénitales et
quelquefois iatrogènes (Fig. 20).
Dérangement méniscal
Lésions congénitales
Il n’existe pas de cas d’absence méniscale rapportée dans la
littérature.
Ménisque discoïde
C’est presque exclusivement dans le compartiment externe
que le ménisque de forme discoïde est observé. Cette anomalie
est souvent bilatérale et peut être responsable d’une gêne
mécanique.
C’est Watanabe [50] qui a décrit le plus précisément ce type
d’anomalie morphologique. Il décrit trois types de ménisques
discoïdes.
• Le type I est un ménisque discoïde complet qui recouvre
totalement le plateau tibial externe. C’est la forme la plus
fréquente (80 %).
Figure 20. La lésion en « languette » dégénérative du ménisque interne
est traumatique dans cet exemple.
 Lésions traumatiques des ménisques du genou ¶ 14-084-A-10

• Le type II est un ménisque discoïde incomplet dans lequel

l’anomalie morphologique laisse apparaître le plateau tibial
dans une petite échancrure. Ce type représente 10 % des
malformations.
• Le type III appelé Wrisberg-ligament type présente une partie
postérieure du ménisque détachée du tibia. Le segment
postérieur n’est attaché que par le ligament méniscofémoral
de Wrisberg, tendu entre la face axiale du condyle médial et
la face périphérique du ménisque latéral.
Incidence – classification. La fréquence de ces ménisques
discoïdes est très variable : Casscells [51] en compte 5 % lors
d’une étude cadavérique. Johnson [52] rapporte une fréquence de
0,4 % sur une série de 4000 arthroscopie de genou. Neuchwan- Postérieur Antérieur
der [53] a établi une prévalence de 0,8 % pour les types I et II et Figure 21. La lésion méniscale en « bec de perroquet » peut rester très
de 0,2 % pour le type III. Albertsson et Gillquist [54] ont souvent asymptomatique. La symptomatologie du blocage s’induit pro-
rapporté une incidence de 0,4 % sur 7056 arthroscopies. gressivement à l’étendue de la déchirure.
Le ménisque interne discoïde est bien plus rare et ne se
retrouve que dans 0,12 % de la population.
L’étiopathogenèse de cette formation discoïde n’est pas claire.
Wrisberg [55] a également décrit le ménisque discoïde hyper-
mobile qui s’associe à une anomalie du ligament méniscotibial
en rapport avec l’hiatus du poplité.
Symptomatologie. Celle-ci est caractérisée par un ressaut
méniscal dans le compartiment externe quelquefois audible.
Examen clinique – diagnostic. La douleur se remarque sur
l’interligne articulaire externe à la palpation et quelquefois
s’associe avec une limitation de l’extension et éventuellement
une hypotrophie quadricipitale.
Le diagnostic avant décision thérapeutique est clinique mais
nécessite une imagerie de confirmation.
Traitement. Le traitement a pour but de réduire le handicap
mécanique. Le geste est dorénavant arthroscopique et se limite
à la résection de la partie centrale du ménisque discoïde afin de
sauvegarder le mur méniscal et son intégrité de stabilisation.
Ossicules méniscaux
Figure 22. Les forces de cisaillement sont responsables pour les lésions
C’est une curiosité anatomique dans la littérature [56]. Cet horizontales du corps méniscal.
ossicule est dans la majorité des cas situé dans la corne posté-
rieure du ménisque médial chez un patient de sexe masculin
jeune. Il s’agit d’une ossification et non pas d’une calcification
de siège intraméniscal. Il n’est pas libre dans l’articulation.
L’origine et l’interprétation de ces ossicules restent discutées :
“ Points forts
• une théorie phylogénique est avancée ;
La lésion méniscale peut guérir. Imbert, [58] Weiss et
• une théorie post-traumatique est aussi possible.
DeHaven [59] ont publié des séries de lésions laissées en
Le traitement repose sur l’abstention en cas de découverte
place en montrant d’excellent résultats à plus de quatre
fortuite. Si le genou est symptomatique, l’exérèse limitée à
ans. Une lésion post-traumatique en région vascularisée
l’ossicule sous arthroscopie est alors proposée.
du ménisque guérit par cicatrisation. [60, 61] En revanche,
les lésions dans le tissu non vascularisé du corps méniscal
Lésions post-traumatiques
ne guérissent pas et induisent une désintégration
Ces lésions peuvent se subdiviser en lésions produites par progressive du tissu avec bien sûr une surcharge inégale
forces excessives (traumatisme) sur un ménisque normal, ou une du cartilage fémoral et tibial.
lésion engendrée par une force normale sur un corps méniscal
« affaibli ». [57]
Lésions purement traumatiques Lésions microtraumatiques
Les lésions verticales sont engendrées suite à un mouvement Ces lésions sont induites par une surcharge intermittente et
de rotation du genou très souvent associé à une lésion ligamen- microtraumatique du ménisque. Elles s’observent habituelle-
ment dans les lésions de surcharge physiologique du genou,
taire. Ces gestes de rotation induisent une force circonférencielle
c’est-à-dire le segment postéro-interne.
dans les couches profondes du ménisque et cisaillent les fibres
On retient deux types de lésions :
collagènes. Ce sont les fibres radiales présentes de façon inégale
• lésions verticales, induites progressivement par force de
en profondeur qui se rompent en premier lieu et engendrent rotation sur les faisceaux circonférenciels collagènes. Elles
ainsi l’aspect bien reconnu de la lésion en anse de seau. induisent une hypermobilité méniscale et ensuite des lésions
Les lésions en bec de perroquet (Fig. 21) peuvent rester dégénératives ;
asymptomatiques pendant longtemps. Ces lésions font égale- • les lésions secondaires aux forces de cisaillement répétitives
ment suite à des mécanismes de compression-torsion et se engendrent des lésions horizontales (Fig. 22).
retrouvent très souvent dans la partie médiane et/ou postérieure Une cicatrisation spontanée ne s’observe jamais dans ces
du bord interne du ménisque où celui-ci d’ailleurs est plus large. situations. La dégénérescence méniscale s’ensuit immédiate-
Il est tout à fait probable qu’au moment de la lésion le ménis- ment. Cette dégénérescence méniscale surtout dans le segment
que et le cartilage présentent une déficience de lubrification. postéromédial du genou engendre une incongruence articulaire.

Appareil locomoteur 9
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 14-084-A-10 ¶ Lésions traumatiques des ménisques du genou

On peut retenir encore deux autres éléments favorisant la

dégénérescence méniscale :
• les déviations axiales en varus ou en valgus qui induisent une
surcharge progressive respectivement dans le compartiment
interne et externe du genou.
• la littérature également suggère qu’avec l’âge le tissu méniscal
a des capacités limitées à la cicatrisation [26, 46].

Lésions inflammatoires et métaboliques

Les lésions inflammatoires et métaboliques ne sont pas
abordées ici. L’infection articulaire par exemple induit évidem-
ment une dégénérescence cartilagineuse en surface portante. Le
ménisque lui-même reste très souvent intact.
Dans la lésion rhumatoïde le ménisque se couvre progressi-
vement d’un pannus synovial. Le corps méniscal ne disparaît
ensuite que dans le genou totalement détruit.
Il n’est pas démontré que la synovite villonodulaire engendre Figure 23. Les petites lésions incomplètes du ménisque externe ne
une destruction du corps méniscal. Dans les lésions métaboli- nécessitent pas de traitement chirurgical, d’autant plus si le patient
ques c’est surtout la chondrocalcinose qui, suite à un dépôt de n’exerce pas d’activités physiques importantes.
pyrophosphate de calcium dihydrate, modifie le comportement
mécanique du ménisque. Sa turgescence diminue et l’élément
peuvent donc durant le geste arthroscopique diagnostique être
élastohydrodynamique ne fonctionne plus normalement.
laissées telles quelles. Il est donc essentiel que le clinicien
effectue lui-même les arthroscopies dont il a suggéré
l’indication.
■ Traitement des lésions
méniscales Lésions à enlever
Sauf en cas d’association de lésions pour lesquelles un
traitement par arthrotomie peut être requis, la méniscectomie
est toujours effectuée par technique arthroscopique ce qui rend
la procédure plus efficace.
Mais la réparation méniscale peut et doit toujours être
“ Points forts
envisagée. Les éléments décisifs dans ce domaine sont : Dès qu’apparaît une lésion dans la partie non vascularisée
• l’évaluation clinique ;
du ménisque il est souhaitable d’envisager une
• les lésions associées ;
• le type, la localisation et l’étendue de la rupture méniscale [11,
méniscectomie.
26].

Il ne faut pas oublier que l’évaluation clinique reste l’infor-

mation de base dans la pathologie du genou. D’autres éléments
cliniques et l’évaluation du genou contralatéral sont complé-
mentaires. Il faut y associer les données de l’imagerie.
Il faut également tenir compte de l’impact postopératoire
chez le patient. Il est obligatoire d’informer le patient des suites
postopératoires après méniscectomie – qui sont brèves – versus
la réparation méniscale où la réadaptation est bien plus longue.
L’ultime décision est néanmoins fondée sur la base de
constatations arthroscopiques qui sont un élément essentiel
quant à l’évaluation de l’étendue et de la localisation de la
lésion et l’état des autres éléments intra-articulaires.
Classement des ruptures méniscales selon
leur traitement
Lésions à respecter
Ces lésions sont relativement rares et peuvent en effet rester
sans traitement si elles sont mineures ou si elles sont non
concordantes avec l’examen clinique. L’étendue de ces lésions
ne devrait pas excéder 5 mm à 10 mm en longueur. Quelques
petites lésions partielles du ménisque peuvent en effet égale-
ment être suivies sans traitement surtout si le patient n’a pas
d’activités physiques importantes (Fig. 23).
Ce traitement conservateur a un taux de succès de plus de
90 % et une excellente cicatrisation spontanée dans les fentes
longitudinales sous réserve qu’elles soient périphériques. On a
pu constater une non-évolution dans les autres petites lésions.
Comme DeHaven [26] et Locker [62] nous pensons également
qu’il faut respecter les lésions verticales ou obliques surtout
stables au crochet et incomplètes en profondeur, mais limitées
au maximum à 10 mm.
Ces petites lésions sont très souvent associées à d’autres
pathologies articulaires qui nécessitent un traitement bien
spécifique. Ces lésions sont souvent asymptomatiques et
Principes des méniscectomies
Longtemps la méniscectomie se devait d’être totale [20] ce qui
évitait une deuxième lésion potentielle difficile à mettre en
évidence à l’arthrotomie.
L’importance de la conservation du mur méniscal a été
soulignée par Trillat, [63] ce mur méniscal dont on savait qu’il
portait en charge très souvent plus de 50 % en force du contact
fémur-tibia.
La méniscectomie partielle n’étant pas aisée par arthrotomie
à ciel ouvert, c’est au moment du développement de l’arthro-
scopie que la technique de « la méniscectomie adéquate » ou
adaptée devint la règle. Northmore-Ball [64] et Gillquist [65] déjà
en 1982 publiaient des séries confirmant l’importance de la
résection adéquate de la lésion méniscale. Ceci avait d’autant
plus d’importance dans le genou avec déviation axiale, très
souvent en varus, et a fortiori chez le sujet jeune et sportif.
Technique chirurgicale
Elle consiste à repérer le fragment mobile du ménisque ou la
lésion dégénérative se présentant habituellement au segment du
ménisque interne et de la réséquer.
Il est absolument nécessaire de respecter l’intégrité du mur
méniscal comme Trillat l’avait décrit (Fig. 24, 25).
Suites opératoires et rééducation
Les suites postopératoires sont habituellement simples. On
évite de reprendre la marche avec appui immédiatement après
cette chirurgie et ceci pendant quelques jours. Ceci diminue le
danger d’un épanchement synovial par opposition à une reprise
de façon intempestive. Une reprise du travail est possible dans
les 2 à 3 semaines postopératoires, parfois moins, en fonction
bien sûr de la profession et de l’intensité de l’effort physique à
fournir. Le sport peut être repris entre 3 et 6 semaines après le
geste chirurgical.

10 Appareil locomoteur

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c meilleurs résultats que les lésions à type de méniscose, ou
b
a lésions complexes.
Figure 24. Différents types de méniscectomie en coupe : a. Totale ; b.
intramurale ; c. partielle.
c
b Lésions à réparer
a La chirurgie à ciel ouvert est encore proposée en association
Figure 25. Différents types de méniscectomie (ménisque interne vu du
dessus) : a. Totale ; b. intramurale ; c. partielle.
La méniscectomie par arthrotomie n’est plus de mise, sauf le
cas échéant lorsqu’elle est associée à un geste chirurgical
ligamentaire à ciel ouvert.
Complications immédiates. Elles sont rares. Le risque
d’infection est de l’ordre de 0,1 % des cas. Une hydarthrose,
sans être une complication, se retrouve plus souvent après une
méniscectomie externe qu’après une méniscectomie interne.
Cette différence est due à la morphologie du plateau tibial
externe plus convexe que le plateau tibial interne, augmentant
ainsi l’incongruence anatomique et le conflit mécanique.
Les bris de matériel ne représentent que 0,1 % de la chirurgie
arthroscopique. Il n’est pas toujours simple de pouvoir enlever
la pièce qui s’est brisée. Cette complication doit être évitée par
la prudence et l’augmentation de l’expérience arthroscopique.
Les incidents vasculaires et nerveux sont exceptionnels après
méniscectomie. Ils sont plus fréquents après réparation
méniscale.
Résultats à long terme des méniscectomies. Le risque des
méniscectomies à ciel ouvert était la survenue d’une arthrose.
Par arthroscopie, une des études les plus importantes à plus de
10 ans de recul reste la série rapportée lors du congrès de la
Société française d’arthroscopie (SFA) en 1996 dont les direc-
teurs étaient P. Neyret et P. Chambat. [66, 67] 429 lésions
Appareil locomoteur
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Lésions traumatiques des ménisques du genou ¶ 14-084-A-10
méniscales étaient réparties en 317 ménisques internes,
100 ménisques externes et 12 ménisques internes et externes.
Sur les 317 ménisques médiaux à plus de 10 ans, 91 % des
patients ont jugé leur genou normal ou presque normal selon
la classification IKDC. Dans l’analyse statistique, le sexe, le type
de lésion méniscale, l’état du cartilage ont été des éléments
importants. Les hommes avaient eu un résultat plus favorable
(p = 0,009), les lésions de type II ou III, c’est-à-dire, les lésions
verticales étaient de meilleur pronostic (p = 0,04). Les patients
qui ont présenté lors de l’arthroscopie des lésions cartilagineuses
avaient un moins bon résultat à terme (p = 0,03).
Pour les résultats cliniques, 88 % des patients n’avaient
aucune douleur pour une activité modérée. Le type de lésion I,
II ou III (verticale fermée, ouverte ou complexe) donne de
À plus de 10 ans, le taux de prévalence de l’arthrose est de
31 %, la différence de prévalence est de 22 % et l’incidence de
survenue d’une arthrose est de 24 %. Les facteurs influençant
les résultats radiographiques ont été l’âge au moment de
l’opération avec un seuil de 35 ans au-delà duquel le résultat
était plus mauvais (p < 0,01). L’état du cartilage constaté lors de
l’arthroscopie permettait de prévoir un mauvais résultat
(p < 0,01). Enfin, l’importance de la méniscectomie avec le
respect du mur méniscal postérieur est un garant de bon
résultat (p = 0,03).
“ Points forts
Le résultat des méniscectomies externes est plus mauvais
que celui des méniscectomies internes. Le taux de douleur
est de 42 %, le gonflement apparaît dans 30 % des cas.
L’évolution des méniscectomies n’est pas modifiée par
l’arthroscopie et la comparaison avec les séries à ciel
ouvert a montré que les résultats entre les différentes
séries étaient similaires.
avec d’autres gestes chirurgicaux. La réparation méniscale par
arthroscopie est souvent associée à une réparation du ligament
croisé antérieur et plus rarement à une réparation du ligament
croisé postérieur. Elle peut aussi être proposée pour les lésions
méniscales isolées.
Indications
Si la lésion méniscale symptomatique se localise dans sa
partie bien vascularisée, et à une longueur de plus de 1 cm, elle
est une excellente indication à la suture.
Quand la vascularisation du ménisque est douteuse l’indica-
tion à suture devient bien sûr relative. De même, si le corps
méniscal présente des lésions plus ou moins importantes, la
résection doit être préférée. Ces indications relatives peuvent
s’améliorer en ajoutant avant la réparation des gestes qui
favoriseraient une meilleure vascularisation du mur méniscal :
abrasion, canaux vasculaires ou caillots sanguins qu’on entremet
dans la rupture méniscale avant sa suture.
• Sur genoux stables : les lésions méniscales symptomatiques à
suturer sur genoux stables sont rares. Il faut une lésion de
plus de 1 cm ou a fortiori en anse de seau.
• Sur genoux instables : tout genou instable – c’est-à-dire avec
lésion du pivot central – hypothèque l’intégrité méniscale et
sa cicatrisation. Le geste chirurgical de réparation ligamen-
taire est donc requis dans un grand nombre de situations
cliniques. Ce geste ne fait pas l’objet de ce travail. Néanmoins
le chirurgien doit savoir que le cas échéant le ménisque
11
 14-084-A-10 ¶ Lésions traumatiques des ménisques du genou

suturé sur genou instable est voué à l’échec. La réparation

méniscale dans ce contexte implique donc une réparation
ligamentaire associée.
Technique chirurgicale
À ciel ouvert. Quand la lésion méniscale est associée à une
lésion périphérique ligamentaire qui nécessite un abord chirur-
gical, c’est de préférence par cet abord que le ménisque (très
souvent une lésion interne) également est fixé.
Les lésions méniscales du segment postérieur permettent une
fixation verticale qui améliore la qualité technique de la suture.
Les points de suture sont placés à 3-4 mm d’intervalle, éven-
tuellement après avivement de la synoviale, stabilisant la
rupture.
Par arthroscopie (Fig. 26–30). La suture méniscale par
arthroscopie est proposée chaque fois que l’indication se
présente à l’arthroscopie exploratrice.
Plusieurs techniques s’offrent au chirurgien. Ce domaine est
en pleine évolution.
La suture méniscale peut être effectuée avec du fil de suture
mis en place selon la technique dite « dedans-en dehors » ou
« dehors-en dedans » (selon le sens d’introduction des aiguilles).
La technique « tout en dedans » nécessite en revanche une
fixation méniscale à l’aide d’implants le plus souvent résorba-
bles : fléchettes, harpons, vis, agrafes, etc.
Les sutures méniscales se placent par la technique de
dedans-en dehors pour le segment postérieur et de préférence de
dehors-en dedans pour le segment moyen et antérieur. Les
sutures se placent tous les 3 à 4 mm.
La technique de dehors-en dedans évite le danger potentiel
de lésions vasculonerveuses. En raison du risque potentiel de
lésions neurovasculaires dans le creux poplité, et également du
long temps opératoire requis par la suture par fil, de nouvelles
techniques « tout en dedans » ont été développées. Elles rendent
la fixation méniscale plus aisée du point de vue technique et
évitent ces lésions potentielles importantes. Ce domaine
technique est en pleine évolution. On utilise dorénavant du
matériel résorbable mais également non résorbable. Les résultats
immédiats de ces techniques sont favorables. Il n’est néanmoins
pas encore certain qu’à long terme ces fixations améliorent les
résultats cliniques de la réparation méniscale.
La chirurgie se fait en ambulatoire. Il est quelquefois conseillé
d’utiliser des analgésiques locaux avec ou sans adrénaline afin
de rincer le genou après le geste arthroscopique. Un pansement
compressif immobilise pendant quelques jours le genou.
Suites postopératoires et rééducation
La marche sans appui sur le membre opéré est requise
pendant au moins 3 semaines. Il est à conseiller de limiter la
rééducation en flexion du genou pendant les 6 premières
semaines, et ceci jusqu’à 90 ° au maximum, afin d’éviter les
mouvements antéropostérieurs du ménisque, ce qui mettrait en
tension la suture.
La reprise du travail peut être envisagée dans les 3 semaines
après le geste chirurgical. Les activités sportives sont décon-
seillées pendant 3 à 6 mois après la chirurgie surtout en cas de
lésion étendue du ménisque. Si la chirurgie méniscale a été
associée à un geste ligamentaire c’est le schéma de rééducation
ligamentaire qui est suivi.
Discussion
La suture méniscale est stable mécaniquement. [68] Surtout en
application verticale, l’immobilisation par suture est stable et
rapporte d’excellents résultats cliniques. L’utilisation de nou- Figure 26. La technique « de-dedans en-dehors » utilise très souvent
veaux implants à suture méniscale est pourtant onéreuse. Nous des canons doubles qui s’insèrent dans le genou par la voie antéromédiale
suggérons d’utiliser la suture méniscale par fils au segment ou antérolatérale. Elle permet de réduire les ménisques et de les tenir en
antérieur et moyen, tandis que les systèmes hybrides tout en place.
dedans sont utilisés pour les lésions méniscales du segment A, B. Insertion des fils de suture à 2-3 mm d’intervalle.
postérieur. Ce raisonnement pratique est valable pour les lésions C. Suture sous-cutanée.
des ménisques interne et externe.
Dans le cas de lésion méniscale chronique la résection du
tissu cicatriciel s’impose. En effet, cette résection permet de Complications des sutures
réduire le jeu – la laxité – du ménisque mais surtout de recréer Introduction. La réparation méniscale est effectuée en
un mur méniscal hémorragique et favorable à la cicatrisation. routine en chirurgie de jour. La technique a diminué de façon

12 Appareil locomoteur

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 Lésions traumatiques des ménisques du genou ¶ 14-084-A-10

Figure 27. Afin d’éviter des accidents neurovasculaires la technique de « dehors-en dedans » s’est développée. Elle permet une insertion plus précise des
aiguilles de passage dans la corne postéromédiale et postérolatérale du genou.
A, B. Insertion rétrograde de l’aiguille.
C, D. Un fil de suture s’insère par l’aiguille et est repris en antérieur pour être ligoté.
E, F, G. Ce geste se répète et permet ainsi une suture sous-cutanée en U afin de stabiliser la rupture méniscale.D’après R. Verdonk. Arthroscopic meniscal surgery.
Surgical Techniques in Orthopaedics and Traumatology (Elsevier, SAS), 55-510-C-10.

extrêmement efficace l’hospitalisation du malade. Elle peut
néanmoins causer nombre de complications heureusement
rares.
Fracture de matériel. Selon Sprague [69] elle ne représente
que 0,1 % des cas de chirurgie arthroscopique. Il n’est pas
toujours simple de pouvoir enlever la pièce qui s’est fracturée.
Elle peut s’éviter par une prudence et une expérience chirurgi-
cale.
Complications vasculaires. EIles sont extrêmement rares et
ne représentent que 0,003 % des accidents en chirurgie arthro-
scopique. [70, 71] C’est bien sûr au creux poplité que ces acci-
dents sont les plus fréquents. Les lésions sont souvent majeures
et ceci est la raison du développement du matériel de fixation
méniscale tout en dedans.
Lésions nerveuses. Les lésions nerveuses sont rares : 0,4 à
0,6 % des cas de chirurgie arthroscopique ; [65, 66] le nerf

Appareil locomoteur 13
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 14-084-A-10 ¶ Lésions traumatiques des ménisques du genou
Figure 28. Deux fils de suture à intervalle de 2 mm sont suturés en U en
sous-cutané. D’après P. Albrecht-Olsen. Meniscus repair with meniscus
arrow. Surgical Techniques in Orthopaedics and Traumatology (Elsevier,
SAS), 55-510-E-10.
Figure 29. L’insertion mécanique de la fléchette en place. D’après P.
Albrecht-Olsen. Meniscus repair with meniscus arrow. Surgical Techni-
ques in Orthopaedics and Traumatology (Elsevier, SAS), 55-510-E-10.
saphène interne peut être pris dans une suture méniscale
interne de dedans-dehors. La branche infrapatellaire de ce
même nerf est parfois lésée dans les voies d’abord. Il est clair
qu’il faut éviter en utilisant une incision cutanée de blesser le
nerf poplité dans le compartiment externe du genou.
Re-rupture ou absence de cicatrisation. Elle n’est pas
vraiment une complication de la technique, mais le témoin
d’une indication inadaptée.
Autres complications. Le stress en valgus pour ouvrir le
compartiment interne en particulier sur un genou serré peut
induire une rupture du ligament collatéral médial. Elle est très
souvent bien supportée et ne cause pas de handicap à long
terme.
Allogreffes méniscales
Les objectifs d’une greffe méniscale sont triples :
• réduire la douleur ;
• réduire ou éviter le risque d’arthrose ;
• rétablir la biomécanique normale du genou.
Actuellement, les greffes méniscales peuvent être effectuées à
partir de tissus frais, de tissus lyophilisés, cryopréservés ou
congelés.
Les indications de greffe méniscale sont proposées chez des
patients présentant des douleurs compartimentaires après
méniscectomie totale ou partielle.
Les résultats sont nombreux dans la littérature : Milachowski
et al. [72] ont publié 22 allogreffes fixées par sutures au recul de
14 mois. Le taux d’échec était de 12,5 % pour les greffes
lyophilisées et 16,6 % pour les greffes congelées.
14
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Figure 30. Insertion par canule simple de façon manuelle. D’après P.
Albrecht-Olsen. Meniscus repair with meniscus arrow. Surgical Techniques
in Orthopaedics and Traumatology (Elsevier, SAS), 55-510-E-10.
“ Points forts
La chirurgie méniscale a connu une évolution rapide en
passant de la méniscectomie totale à la méniscectomie
arthroscopique partielle, à la suture et à l’allogreffe. Les
résultats de la méniscectomie à long terme sont
maintenant bien connus. Les sutures méniscales ne sont
pas toujours possibles et l’utilisation d’allogreffe est une
opportunité dans l’arsenal thérapeutique.
Garrett [73] a rapporté 43 greffes au recul de 3 à 7 ans. 29 %
d’échecs directement liés à la présence d’une arthrose ont été
signalés.
Van Arkel et De Boer [74] ont rapporté les résultats de 23 gref-
fes cryopréservées au recul de 2 à 5 ans. Dans 10 cas, le résultat
était imparfait et le facteur majeur semblait être un défaut
d’axe.
Noyes et Barber [75] ont rapporté une série de 96 greffes
congelées et irradiées avec un pourcentage élevé d’échecs en
rapport avec les effets de l’irradiation.
Avec Almqvist, nous avons rapporté les résultats de 69 greffes
au recul de 5,3 ans avec une amélioration importante significa-
tive sur le score HSS. Il n’y avait pas de différence entre le
ménisque médial et le ménisque latéral. [76]
Pour tous ces auteurs, la greffe méniscale est une technique
reproductible et faisable. L’incorporation du transplant est
démontrée et se produit entre le 6e et le 8e mois postopératoire.
Les indications doivent être précises : le patient idéal est un
sujet jeune (< 40 ans) douloureux avec un genou stable ou bien
stabilisé par une ligamentoplastie, ayant un axe mécanique
normal. Actuellement, les greffes méniscales ne sont pas
indiquées chez les patients asymptomatiques puisqu’il n’est pas
démontré que la greffe puisse prévenir à long terme la survenue
d’une arthrose. Le stade de l’atteinte cartilagineuse reste
controversé. Les meilleurs résultats sembleraient être obtenus
pour des degrés de stade I de Fairbank sur les radiographies.
L’arthrose évoluée est une contre-indication absolue.
Appareil locomoteur

Conclusions
Les indications sont maintenant dominées par le concept
d’épargne méniscale.
Les lésions en zone « blanc sur blanc » sont une indication
de résection méniscale partielle utilisant un ancillaire adapté.
L’utilisation du laser en chirurgie méniscale doit être évitée,
étant donné le danger potentiel sur le cartilage.
Afin d’obtenir de bons résultats cliniques en chirurgie
méniscale, qu’elle soit éventuellement ouverte ou arthroscopi-
que, il est absolument nécessaire de suivre des indications
claires et des techniques précises. La réparation méniscale doit
se concevoir dans les lésions du mur méniscal vascularisé. Les
techniques de dedans-en dehors et de dehors-en dedans ainsi
que les techniques tout en dedans, doivent être à la portée du
chirurgien-orthopédique afin d’éviter toute complication
neurovasculaire. Les techniques tout en dedans sont plus
rapides et semblent plus efficaces et sont sans doute la voie de
l’avenir. En effet une étude prospective de la Société Française
d’Arthroscopie (Congrès Annuel, Toulouse, 4-6 décembre 2003),
et reprise par la European Society for Sports Medicine, Knee Surgery
and Arthroscopy (ESSKA) (Congrès d’Athènes, mai 2004) retient
que la suture tout en dedans hybride (fil de suture avec implant
périmural) produit les meilleurs résultats versus les implants de
fixation méniscale résorbable.
Néanmoins le chirurgien-orthopédiste doit confronter ces
informations avec celles de l’étude de la SFA (1996) [67, 68] qui a
repris les résultats à long terme de la méniscectomie sur genou
stable sans antécédents. Celle-ci retient bien sûr que la ménis-
cectomie même partielle n’est pas un geste anodin.
Les résultats subjectifs sont comparables entre méniscectomie
interne et externe. Les résultats radiologiques en revanche,
montrent que la méniscectomie externe est bien plus arthro-
gène, même avec un alignement correct des membres.
L’âge joue un rôle préservateur du meilleur résultat tout aussi
bien d’ailleurs que l’intégrité du cartilage de portance au
moment de la chirurgie et la présence d’un mur méniscal
vertical après résection.
Si toutefois la situation clinique détériorée handicape le jeune
malade (moins de 50 ans) et induit également une incapacité au
travail, l’allogreffe méniscale peut suggérer une solution sur le
plan thérapeutique sur le genou stable (ou stabilisé).
Il est dès lors primordial de s’assurer d’un alignement correct
du membre (éventuellement après correction par ostéotomie)
mais également de l’intégrité du cartilage de portance qui ne
peut dépasser le grade 3. [69] Ceci afin d’obtenir des résultats
cliniques satisfaisants à long terme dans près de 80 % des cas
bien sélectionnés.
Il est utile de conclure en se rappelant les directives de la SFA
dans son étude de la réparation méniscale qui suggèrent :
• en imagerie d’utiliser l’IRM de bonne qualité ;
• d’aviver le bord méniscal ;
• d’obtenir un montage stable de la suture méniscale ;
• d’utiliser de préférence une technique tout en dedans ;
• sur un genou stable de suturer sans tarder les ruptures
verticales périphériques ;
• de suturer les clivages horizontaux dans le genou stable du
jeune ;
• de réparer les ruptures du croisé antérieur afin de stabiliser le
genou ;
• dans un genou instable de suturer les lésions méniscales
médiales ;
• chez l’enfant, d’insister sur la réparation méniscale à tout
instant ;
• et enfin de préserver tout tissu méniscal possible.
.
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F. Almqvist, MD, PhD, Chef de clinique adjoint.
Service d’orthopédie, Hôpital Universitaire, De Pintelaan 185, B-9000 Gent, Belgique.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Verdonk R., Almqvist F. Lésions traumatiques des ménisques du genou. EMC (Elsevier SAS, Paris), Appareil
locomoteur, 14-084-A-10, 2005.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
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