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Pathologie traumatique du muscle strié

squelettique
P. Christel, H. de Labareyre, P. Thelen, J. de Lecluse

Les lésions des muscles squelettiques sont extrêmement fréquentes, surtout en pathologie sportive. Tous
les degrés de gravité peuvent se rencontrer mais certaines grandes règles de diagnostic et de traitement
permettent d’apporter une solution à la grande majorité des cas. Après avoir rappelé la structure
histologique du muscle et les facteurs de risque, cet article distingue la problématique posée par la gestion
des lésions musculaires récentes de celle des lésions chroniques, séquellaires des précédentes. Il faut
distinguer les traumatismes extrinsèques, par choc appuyé, des traumatismes intrinsèques, les plus
fréquents, où la résistance mécanique de la structure musculaire est dépassée par la nature ou l’intensité
des contraintes mécaniques. La lésion siège dans la plupart des cas à la jonction myoaponévrotique. Dans
le cadre des lésions récentes, l’examen clinique et l’imagerie permettent d’identifier le type de la lésion
(contracture, déchirure, rupture), son degré de gravité, sa localisation et d’en tirer les conséquences en
termes de stratégie thérapeutique et de délai d’indisponibilité. L’échographie est ici un élément
fondamental de la démarche diagnostique et pronostique. Le diagnostic des lésions chroniques repose
aussi sur l’examen clinique et surtout sur l’imagerie qui permet d’identifier les différents types lésionnels :
nodules fibreux, pseudokystes, calcifications. L’utilisation de l’imagerie par résonance magnétique est ici
essentielle, non seulement au titre du diagnostic mais aussi pour le chirurgien, permettant une
visualisation tridimensionnelle de la lésion à exciser. Le rôle du traitement préventif dans la survenue des
accidents musculaires est essentiel. Le dépistage des facteurs de risque inhérents à l’athlète, la
compensation des déséquilibres musculaires et métaboliques, des entraînements adaptés, la lutte contre
les raideurs musculaires ont radicalement transformé l’incidence des accidents musculaires et leur
traitement curatif. Une fois constituée, la lésion musculaire récente relève en règle générale du traitement
médical adapté à chaque type de lésion. La physiothérapie, la rééducation, l’utilisation des
dynamomètres isocinétiques, la reprise adéquate de l’entraînement, constituent les éléments clés du
retour au sport sans récidive. La durée d’incapacité sportive est conditionnée par l’importance de la
lésion. L’indication chirurgicale est rare, réservée aux lésions musculaires majeures et aux syndromes
compressifs. Au stade des séquelles, les lésions chroniques relèvent plus souvent de la chirurgie. Le geste
chirurgical doit être adapté à la nature de la lésion, allant de la simple excision de petits nodules fibreux
ou de calcifications jusqu’à la suppression fonctionnelle d’un muscle, avec ou sans neurolyse.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Muscle ; Lésion musculaire traumatique ; Régénération musculaire ; Traumatologie du sport

Plan ¶ Lésions musculaires chroniques 11

Aspect médical 11
¶ Introduction 1 Différentes lésions 12
Imagerie 12
¶ Rappels anatomiques 2 Traitement médical 13
Structure histologique du muscle squelettique 2 Traitement chirurgical 13
Conséquences lésionnelles 2 Stratégie thérapeutique 15
¶ Facteurs favorisant les lésions musculaires chez le sportif 2 ¶ Conclusion 15
¶ Lésions musculaires récentes 2
Aspect médical 2
Imagerie 5
Traitement médical 9 ■ Introduction
Traitement chirurgical 10
Les accidents musculaires représentent une pathologie
extrêmement fréquente, surtout en traumatologie sportive, mais
qui peut aussi se rencontrer dans un autre contexte tel que celui
des accidents de travail. C’est, par exemple, la pathologie la plus
fréquente rencontrée lors de la pratique du football. Si la plupart

Appareil locomoteur 1

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15-140-A-10 ¶ Pathologie traumatique du muscle strié squelettique
des lésions sont le plus souvent bénignes, il existe des lésions
plus graves qu’il faut savoir dépister à temps puis traiter de
manière adaptée pour éviter la survenue de séquelles sévères et
invalidantes sur le plan sportif.
Les connaissances dans ce domaine ont considérablement
évolué depuis ces dernières années, en particulier grâce à
l’imagerie et à la compréhension des mécanismes de cicatrisa-
tion musculaire, ce qui a permis de modifier et d’adapter les
stratégies thérapeutiques. De plus, une meilleure connaissance
des facteurs favorisant la survenue des accidents musculaires a
permis la mise en place de mesures de prévention qui ont
diminué considérablement leur incidence. Enfin, le traitement
chirurgical est maintenant mieux codifié et ses indications plus
précises, surtout grâce à l’aide de l’imagerie.
Parmi l’ensemble des lésions musculaires traumatiques, ce
sont les membres inférieurs (de 80 à 90 % des accidents), et en
particulier la cuisse, qui paient le plus lourd tribut à cette
pathologie. Il s’agit le plus souvent du quadriceps, surtout du
droit fémoral, et des ischiojambiers. Ces localisations préféren-
tielles atteignent des muscles biarticulaires, travaillant en force
et en rapidité donc exposés à une asynergie lors d’un mouve-
ment rapide et violent, normalement contrôlé par un couple
agoniste-antagoniste. [3, 4, 8, 9] Ainsi s’expliquent les mécanismes
indirects des lésions du droit fémoral, lors du shoot, ou des
ischiojambiers lors d’un tackle, dans les deux cas par flexion de
hanche et extension du genou.
■ Rappels anatomiques
Structure histologique du muscle
squelettique
Le muscle est une structure composite constituée de tissu
contractile et d’un squelette tendinoaponévrotique. Sa structure
histologique peut être comparée à celle d’une feuille d’arbre ou
à une plume d’oiseau.
Le tissu contractile est fait de fibres hétérogènes comportant
des caractéristiques de plasticité, élasticité et viscosité. Elles
présentent par ailleurs une sensibilité métabolique. Dans
l’ensemble, les muscles longs des membres sont des muscles
pennés où les fibres musculaires sont courtes, insérées sur des
cloisons aponévrotiques, ce qui leur confère une grande force
isométrique mais une faible variation de longueur et de vitesse
de raccourcissement.
La charpente conjonctive se subdivise en épimysium, péri-
mysium et endomysium. L’épimysium, d’épaisseur variable,
correspond à l’aponévrose du muscle. C’est sa limite extérieure.
Le périmysium naît de la face profonde de l’épimysium,
constituant des cloisons à l’intérieur du muscle, séparant le
muscle en faisceaux musculaires plus ou moins importants. Ces
faisceaux sont des fuseaux allongés qui ne sont pas toujours
tendus d’une extrémité à l’autre du muscle. Le périmysium se
raccorde au tissu conjonctif environnant : tendons, aponévroses,
peau et périoste. L’endomysium correspond à l’ensemble du
tissu conjonctif qui, dans un fuseau musculaire, enveloppe
chaque fibre musculaire. Cette charpente conjonctive constitue
un tissu dont la rigidité contraste avec celle du tissu musculaire
contractile qui s’insère à sa surface. La jonction myoaponévro-
tique constitue donc le maillon faible de la structure musculaire.
Conséquences lésionnelles
Les différences de propriétés viscoélastiques et de rigidité des
deux composants musculaires principaux expliquent pourquoi
la majorité des lésions intrinsèques correspondent à des désin-
sertion siégeant à l’interface fibre musculaire/cloison conjonc-
tive : jonction myoaponévrotique, jonction myotendineuse ou
cloisons musculaires. La lésion survient dans la plupart des cas
dans la phase excentrique de la phase pliométrique.
2 Appareil locomoteur
■ Facteurs favorisant les lésions
musculaires chez le sportif
En dehors des chocs directs (mécanisme extrinsèque), la
majorité des lésions musculaires se produisent lors de la
contraction musculaire excentrique, avec une vitesse d’étire-
ment élevée, pour des muscles volontiers biarticulaires, avec un
recrutement temporel et spatial des fibres musculaires insuffi-
sant ou retardé. Ceci est particulièrement spécifique pour le
muscle crural.
De nombreux facteurs favorisants se surajoutent : un contenu
inadapté de l’entraînement, des étirements préventifs mal
conduits, une mauvaise gestion de la récupération, un déséqui-
libre diététique, le mauvais état du terrain de jeu, le calendrier
des matchs, les erreurs techniques. L’existence de déséquilibres
musculaires agonistes/antagonistes a été évoquée sans que cela
ne soit réellement prouvé.
Récemment, Witvrouw et al. [52] ont aussi démontré que la
raideur musculaire des membres inférieurs, se traduisant par une
diminution des amplitudes articulaires passives, constituait un
facteur prédisposant significativement aux accidents musculaires
pour le quadriceps et les ischiojambiers.
Tous ces facteurs sont importants à connaître et maîtriser et
nous y reviendrons pour le traitement préventif.
■ Lésions musculaires récentes
La problématique comporte quatre aspects : établir le dia-
gnostic topographique, le degré de gravité, dépister les compli-
cations et déterminer le délai d’indisponibilité du sportif.
Aspect médical
Le diagnostic et le traitement des lésions musculaires chez le
sportif ne sont pas bien codifiés. Un grand empirisme reste la
règle et les erreurs sont fréquentes. Il existe une grande variété
lésionnelle qui met souvent en défaut les classifications existan-
tes. [4, 14] Il importe donc de fixer quelques grands principes,
basés sur des notions de terrain et qui permettent de régler un
grand nombre de problèmes. Des adaptations peuvent néan-
moins s’avérer nécessaires en fonction du sport en cause, de la
localisation de la lésion et, comme cela est souvent le cas, en
fonction du calendrier sportif.
Les termes « bénin » ou « grave » sont très relatifs car c’est
toujours la fonction musculaire qui prime ; on est très vite
amené à faire une différence entre les sports où la lésion est
toujours fonctionnellement grave, même si elle peut être
anatomiquement bénigne (athlétisme), et les sports où une
certaine compensation ou une protection peuvent être effec-
tuées car le sportif peut faire illusion même s’il ne peut pas être
à 100 % de ses moyens (sports de ballon…). C’est néanmoins
dans ces activités que les traumatismes les plus violents sont
rencontrés, avec parfois des lésions anatomiques majeures.
Interrogatoire
Le problème qui se pose toujours devant une souffrance
musculaire est de savoir s’il existe ou non une lésion
anatomique.
Traumatismes extrinsèques
Il s’agit de traumatismes directs, appuyés, telle que la
« béquille » sur la face antérieure de la cuisse. Les questions
posées au blessé portent sur la violence du coup reçu, sur
l’éventuelle contraction simultanée du muscle traumatisé qui a
tendance à majorer les lésions, sur les symptômes immédiats et
les suites rapprochées : impotence fonctionnelle, gonflement
local ou régional, évolution de la douleur. Plus la symptomato-
logie est riche, plus les risques d’attrition des fibres musculaires
et d’hématome intramusculaire sont grands. L’existence d’une
ecchymose n’est pas déterminante car elle peut correspondre à
un saignement des tissus sous-cutanés. L’examen clinique
viendra ensuite apporter des éléments très importants pour le
diagnostic de gravité.
 Pathologie traumatique du muscle strié squelettique ¶ 15-140-A-10

Traumatismes intrinsèques
Ils sont de loin les plus fréquents. Ils peuvent être la consé-
quence :
• d’une contraction brutale : le muscle dépasse les capacités de
résistance de ses propres fibres (biceps lors d’un effort en
musculation) ;
• d’un étirement passif brutal (ischiojambiers lors d’une
glissade ou d’un tackle, jambe en avant) ;
• d’un traumatisme excentrique : le muscle est alors lésé lors de
la contraction de son antagoniste (ischiojambiers étirés par le
quadriceps lors d’un sprint) ; il ne se décontracte pas suffi-
samment vite, il est proportionnellement trop faible par
rapport à son antagoniste ou encore son élasticité est
insuffisante.
Dans ce cas, il faut rechercher une sémiologie très fine car les
lésions peuvent être très modestes et donnent des symptômes
très peu caricaturaux.
La première notion qu’il faut obtenir est l’évaluation de
l’effort en cours lorsque l’accident est arrivé. Le blessé était-il en
pleine vitesse ? L’expérience acquise en athlétisme nous a
montré que nous n’observions pas de lésions anatomiques (en
tout cas dans les limites permises par l’imagerie moderne)
lorsqu’une douleur apparaissait lors d’un effort de vitesse situé
en dessous d’un seuil de 60 % de la vitesse maximale que
l’athlète sait pouvoir réaliser. Cette notion un peu abstraite pour
l’observateur extérieur est une perception de l’effort parfaite-
ment bien mesurée par l’athlète.
Les autres éléments, moins fiables, sont l’existence éventuelle
d’un craquement, d’une impression de déchirure en sachant que
l’imagination et le vocabulaire employé par le blessé pour
décrire sa blessure sont extrêmement riches (coup d’aiguille,
Figure 1. L’étendue et l’intensité des ecchymoses sous-cutanées sont
coup de poignard, élastique qui se tend, impression de raccour-
très variables. Cependant, elles témoignent toujours d’une lésion anato-
cissement musculaire, apparition brutale d’une « boule » dans le
mique de la structure musculaire sous-jacente (A, B).
muscle …). Tous ces termes sont a priori suspects de traduire
une lésion anatomique.
Les modalités de l’arrêt de l’effort sont également intéressan- Traumatismes intrinsèques
tes à préciser. La course qui peut être terminée sans possibilité L’apparition d’une ecchymose sous-cutanée permet d’acquérir
d’accélération ou l’arrêt en décélération progressive rendent la certitude qu’il y a bien eu une lésion anatomique (Fig. 1).
optimiste, alors que l’arrêt à cloche-pied ou la chute sont très Celle-ci peut s’extérioriser à la partie basse du muscle suspect,
péjoratifs. même si les symptômes initiaux siégeaient beaucoup plus haut :
Les suites rapprochées sont très variables, allant de la discrète en effet, l’hématome peut glisser le long des parois aponévroti-
boiterie lors du refroidissement et qui ne dure que quelques ques sous l’effet de la pesanteur et n’apparaître que plusieurs
heures jusqu’à l’impotence fonctionnelle majeure obligeant à jours plus tard ; sa couleur est alors celle d’un hématome vieilli.
l’utilisation de cannes-béquilles. La disparition parfois très Cette ecchymose est cependant très loin d’être constante et son
rapide des symptômes entraîne de nombreuses sous-estimations absence ne permet pas d’éliminer la possibilité d’une lésion
des blessures. anatomique.
En cas de traumatisme important, et à condition d’effectuer
Examen clinique l’examen rapidement après l’accident, il est possible de repérer
une encoche musculaire. L’œdème et l’hématome comblent
L’examen doit théoriquement retrouver trois signes : douleur
ensuite rapidement la brèche.
à l’étirement, douleur au testing isométrique et douleur à la
En cas de lésion plus modeste, on retrouve plus ou moins
palpation. Les tests isométriques doivent être cohérents : la
facilement la zone douloureuse bien localisée, souvent accom-
douleur doit augmenter en fonction de la plus grande sollicita-
pagnée d’une corde musculaire en amont et en aval correspon-
tion musculaire (par exemple, le test en course externe doit être
dant à la contracture secondaire. Les données de l’interrogatoire
plus douloureux que celui effectué en course interne). Il ne faut
permettent de ne pas se contenter du diagnostic de contracture.
pas se contenter d’un seul test, il faut se méfier des compensa-
En fonction des données de l’examen clinique et du contexte
tions qui peuvent minimiser les symptômes et s’efforcer d’isoler
sportif, une imagerie est ou n’est pas demandée.
le plus possible le muscle suspect de façon à obtenir un
diagnostic aussi précis que possible et pouvoir ensuite guider le Classification des lésions
traitement.
Traumatismes extrinsèques
Traumatismes extrinsèques
Ce sont les critères cliniques et les données de l’imagerie qui
Les éléments cliniques qui permettent le mieux d’établir le permettent de passer de la contusion bénigne à la contusion
diagnostic de gravité sont l’appréciation du ballottement grave avec hématome intramusculaire par rupture de la conti-
musculaire et de la tension de la loge contuse. Il faut penser à nuité en plein corps musculaire.
la possibilité de constitution d’un syndrome de loge, mais ces Les contusions par écrasement, sans rupture, peuvent parfois
traumatismes appuyés sont la plupart du temps responsables présenter un aspect impressionnant (Fig. 2) du fait de l’étendue
d’une simple contusion musculaire. et de l’importance de la réaction œdémateuse visible en IRM [18,
Il faut noter que les classiques « béquilles », rencontrées dans 43] mais, en règle générale, l’évolution spontanée est favorable.

les sports de ballon à contact aux faces antérieure et externe de

la cuisse s’accompagnent très souvent d’une hydarthrose Traumatismes intrinsèques
réactionnelle du genou. La limitation de la flexion de celui-ci La classification la plus simple, celle des journaux sportifs,
est néanmoins reliée à la lésion musculaire, ce qui constitue un comporte un seul stade le « claquage ». Elle ne peut être
bon élément de surveillance de l’évolution de la blessure. évidemment retenue…

Appareil locomoteur 3
15-140-A-10 ¶ Pathologie traumatique du muscle strié squelettique
Figure 2. Contusion musculaire
après un choc direct sur une coupe
axiale de cuisse en échographie. Aug-
mentation de volume et aspect hété-
rogène du muscle vaste intermédiaire
(crural).
La plus complexe est histologique et comporte cinq stades.
C’est la plus satisfaisante intellectuellement. Cependant, il est
difficile de faire correspondre des données cliniques plus ou
moins précises à un classement histologique très strict reposant
sur une logique lésionnelle.
“ Classification des lésions
musculaires selon Rodineau
et Durey [40]
• Stade 0 : atteinte réversible de la fibre musculaire sans
atteinte du tissu de soutien ; récupération totale en
quelques heures ;
• Stade 1 : atteinte irréversible de quelques fibres
musculaires aboutissant à leur nécrose sans atteinte du
tissu conjonctif de soutien ; récupération totale en
quelques jours ;
• Stade 2 : atteinte irréversible d’un nombre réduit de
fibres musculaires et atteinte minime du tissu conjonctif
de soutien ; récupération qui peut être obtenue en une
dizaine de jours ;
• Stade 3 : atteinte irréversible de nombreuses fibres
musculaires, atteinte marquée du tissu conjonctif de
soutien et formation d’un hématome intramusculaire
localisé ; récupération en 4 à 12 semaines ;
• Stade 4 : rupture ou désinsertion musculaire complète ;
récupération longue mais variable selon le muscle touché.
De nombreuses autres classifications existent, utilisant
différents systèmes d’appréciation (cliniques, lésions avec ou
sans hématome, imagerie, etc.). Le système que nous utilisons
en athlétisme reste essentiellement clinique et emploie une
partie du vocabulaire choisi par Andrivet [3] en 1968, avec
néanmoins une modification dans la définition des termes
employés. N’utilisant que quelques mots pour décrire des
lésions par définition très variées, nous sommes contraints de
les moduler lorsque nous avons affaire à un athlète de haut
niveau dont nous souhaitons affiner la prise en charge. En
dehors de ce cas, nous restons avec un classement simplifié,
plus rigide, qui permet néanmoins de régler la majorité des
problèmes. Les objectifs principaux sont d’être compris par le
milieu sportif, de standardiser les traitements et d’avoir un a
priori sur les délais d’évolution. Il ne s’agit pas de prendre des
risques pour rien ; une erreur d’appréciation initiale peut
s’avérer catastrophique dans une saison.
Courbature. Elle survient le lendemain d’un effort important
ou inhabituel, et dure de 2 à 3 jours. Elle n’est pas due à
l’acidose qui se normalise très rapidement. Elle n’est pas
4 Appareil locomoteur
Figure 3. Image d’élongation en imagerie par résonance magnétique.
Coupe axiale du mollet en T1 saturation de graisse après injection intra-
veineuse de contraste paramagnétique. Petit hypersignal sans collection
situé dans la partie profonde et latérale du muscle soléaire.
considérée comme une lésion musculaire macroscopique mais
correspond à des lésions microscopiques de la strie Z. La
souffrance intéresse tout le muscle ; elle s’atténue avec l’échauf-
fement, l’aspirine, les massages. Il est vrai qu’elle n’inspire
jamais d’inquiétude.
Contracture. Il s’agit de la contraction permanente d’un
contingent plus ou moins important de fibres musculaires, peu
ou pas douloureuse spontanément mais douloureuse à la
palpation et au testing. Elle n’est pas non plus considérée
comme une lésion anatomique, ce qui est compréhensible
lorsqu’elle rentre dans le cadre d’une irritation lombaire, mais
il n’est pas certain qu’il n’existe pas une lésion microscopique
susceptible de jouer le rôle d’épine irritative dans un contexte
mécanique sportif.
La poursuite des activités est possible ; l’échauffement et les
étirements font passer la gêne. Il existe néanmoins un risque de
décompensation aiguë en lésion anatomique réelle en cas de
travail maximal.
Élongation. Elle correspond, dans notre esprit, à une authen-
tique lésion musculaire de petite taille et non pas à un simple
étirement des fibres. Jusqu’à ces dernières années, ces lésions
n’étaient pas objectivées par l’échographie. L’IRM a montré qu’il
existait de minimes zones de désinsertions le long des aponé-
vroses ou à proximité d’éléments vasculaires sans lésion
intramusculaire véritable (Fig. 3). Il n’existe pas non plus de
phénomènes hémorragiques, mais plutôt des zones de souf-
france avec présence d’un œdème visibles sur des séquences en
T2 ou après injection intraveineuse de produit de contraste
paramagnétique. Actuellement, des progrès nets sont effectués
par l’échographie qui s’enrichit d’une sémiologie plus fine.
Ces notions changent totalement la perception du problème
et imposent le respect d’un certain délai de cicatrisation pour
que le muscle soit de nouveau à 100 % de ses possibilités. Dans
le cadre de l’athlétisme, une reprise prématurée n’est pas
négociable ; elle l’est plus pour des sports que l’on peut
pratiquer légèrement en dessous de ses possibilités maximales.
C’est l’élongation qui pose le plus de problèmes lors de sa
prise en charge thérapeutique car elle n’est souvent que très peu
prise au sérieux.
Déchirure. Elle s’apparente au « claquage » des journalistes ;
les symptômes sont toujours francs sans que l’on ait obligatoi-
rement d’exceptionnels signes de gravité. L’échographie montre
une modification pathologique du tissu musculaire, à condition
de ne pas être réalisée trop tôt.
Désinsertion myoaponévrotique et rupture. Elles survien-
nent lors de la pratique de sports violents. Elles sont rarement
observées en athlétisme, mais beaucoup plus fréquemment lors
de la pratique du football, par exemple.
 Pathologie traumatique du muscle strié squelettique ¶ 15-140-A-10

Figure 4. Cinétique histopathologique de la

Rupture de fibres musculaires réparation musculaire.

Échelle Phase
de temps inflammatoire Maturation
des cellules
de Mauro
Phase
de reconstruction Synthèse de collagène
j3 Myoblastes
cellulaire de type III
présomptifs
pénétrant
le collagène

Envahissement du Alignement des

foyer lésionnel myoblastes et
j5-7
par le collagène des myotubes

Phase de Régression du Les myotubes

j14 remodelage collagène au profit deviennent des
des myofibrilles myofibrilles

Les myofibrilles
Cicatrice fibreuse se transforment
j21 pénétrée par les en fibres
myofibrilles musculaires

j30 Cicatrisation achevée

Éléments pronostiques permettant de prévoir Lésions extrinsèques

la durée d’évolution
La durée de l’indisponibilité sportive est la première question
que se pose le blessé. Une saison, voire une carrière sportive,
peut en dépendre. Une reprise prématurée fait prendre le risque
d’une récidive et donc d’une aggravation ; a contrario, une
reprise trop tardive peut rendre la réalisation d’un calendrier de
compétitions impossible.
Évolution histopathologique
Lors de la lésion initiale, il se produit une rupture d’un plus
ou moins grand nombre de fibres suivie d’une dégénérescence
intrinsèque. La rupture du tissu conjonctif, lame porte-
vaisseaux, aboutit à la constitution d’un hématome. Il peut s’y
associer une rupture de filets nerveux.
Survient ensuite une phase vasculoexsudative avec une zone
centrale nécrotique entourée d’un œdème périlésionnel et de
fibres musculaires dégénérées.
Cette phase est suivie d’une phase cellulaire de réparation. Le
foyer lésionnel est nettoyé et remanié par des macrophages et
des cellules géantes multinucléées. La régénération musculaire
débute avec l’apparition de cellules satellites fusiformes mono-
nucléées, dites cellules de Mauro, et la formation plus ou moins
importante de collagène.
La régénération musculaire se produit à partir des cellules de
Mauro qui se transforment en cellules souches de la lignée
myogénique. [34]
Les principaux éléments de la cinétique du processus de
réparation musculaire sont schématisés sur la figure 4. [2, 25, 26,
39]
Le pronostic est difficile à donner immédiatement. C’est
l’évolution pendant les premiers jours qui permet d’envisager la
reprise dans les jours suivants ou au contraire de craindre une
évolution sur plusieurs mois, que le traitement soit médical ou
chirurgical.
Le problème comporte deux facettes. Il faut laisser le temps
aux processus physiologiques de « réparation » de se faire et
utiliser ce temps pour guider la remise en fonction du muscle
lésé. Nous utilisons une grille de délais de reprise très simple.
Contracture. Les activités sont poursuivies, mais il existe un
risque d’aggravation en cas d’activité maximale pendant 6 à
10 jours. Il faut donc faire preuve d’une grande prudence.
Élongation. Trois semaines sans activités de vitesse sont
demandées. Nous entendons par là que lorsque les activités sont
reprises vers le quinzième jour le sportif doit moduler ses efforts
en dessous du seuil des 60 % de sa vitesse maximale.
Déchirure. Six semaines sans activités de vitesse doivent être
respectées, avec reprise progressive dans les 15 jours précédents.
Désinsertion et rupture. Que le traitement soit médical ou
chirurgical, le délai de 6 semaines est toujours dépassé.
Imagerie
Chez le sportif de haut niveau ou, même chez le sportif
occasionnel, le traumatisme musculaire peut poser encore des
problèmes, non pas tant pour le diagnostic lui-même mais
davantage pour mesurer sa gravité. L’arrêt de l’activité sportive,
directement lié au degré de lésion musculaire, renforce l’intérêt
d’un diagnostic lésionnel le plus précis possible, en particulier
pour l’athlète de haut niveau.

Appareil locomoteur 5
15-140-A-10 ¶ Pathologie traumatique du muscle strié squelettique

Pour ces raisons, dans les lésions récentes, l’imagerie peut être
nécessaire pour aider le clinicien, en affirmant la lésion muscu-
laire, en précisant sa localisation, surtout sa gravité, pour guider
ainsi le traitement.
Dans le cas des lésions d’origine extrinsèque, l’atteinte
musculaire siège souvent en plein muscle et intéresse plus
volontiers les muscles de la face externe de la cuisse : crural,
vaste latéral. La lésion musculaire siège à l’endroit du choc sans
liaison particulière avec le squelette aponévrotique.
Dans l’atteinte intrinsèque, la lésion musculaire siège toujours
au voisinage immédiat d’une cloison aponévrotique, de l’enve-
loppe musculaire ou à proximité de l’insertion des fibres sur le
tendon. Il s’agit donc d’une lésion à type de désinsertion
myoaponévrotique ou plus rarement myotendineuse. Cette
notion est fondamentale pour le diagnostic en imagerie, que ce
Figure 5. Aspect échographique normal des muscles du mollet. L’as-
soit en IRM ou surtout en échographie. C’est l’importance de
pect ponctué hyperéchogène sur cette coupe axiale correspond au sque-
cette désinsertion, limitée à quelques fibres ou étendue à tout
lette aponévrotique disséminé dans l’épaisseur du muscle. Le soléaire et le
un contingent, qui va différencier une simple élongation d’une
gastrocnémien médial (jumeau interne) sont séparés par une aponévrose
déchirure. Le délai de réparation est bien entendu différent.
(bande blanche hyperéchogène).
Radiologie standard
Elle n’a aucun intérêt dans le diagnostic de lésion musculaire.
Elle est réalisée pour éliminer un autre diagnostic et pour
rechercher une atteinte osseuse après un traumatisme violent ou
un arrachement osseux. Elle est complémentaire de l’examen
échographique qui lui est centré presque exclusivement sur
l’étude des parties molles.

Tomodensitométrie
Cet examen a été complètement supplanté par l’IRM pour
l’étude des parties molles en raison de son contraste insuffisant
et de l’étude limitée au plan axial. Il n’est plus utilisé dans le
diagnostic d’une lésion musculaire traumatique récente. Les
calcifications ou ossifications sont en revanche détectées plus
précocement avec cet examen que sur les clichés simples. [48] Il
peut aider également l’évacuation des hématomes situés en
profondeur avec précision.
Échographie
C’est l’examen de choix pour l’étude du muscle traumatisé,
car il est facilement disponible, non douloureux et représente
un prolongement de l’examen clinique. [11, 42, 51] Le médecin
échographiste doit être le plus précis possible en confirmant ou
infirmant l’existence de la lésion musculaire, sa topographie et
sa nature : élongation, déchirure ou rupture.
Technique et aspect normal du muscle
L’examen doit être réalisé avec une sonde de haute fréquence,
en général de façon comparative. Il comporte une étude
statique mais également dynamique [51] pour rechercher de
petites asymétries au contact des fascias. Il nécessite surtout une
forte expérience et une bonne connaissance des principales
atteintes musculaires pour ne pas faire un diagnostic erroné.
Une solide connaissance anatomique, au mieux acquise grâce
aux coupes axiales obtenues en IRM, est également nécessaire.
Le diagnostic échographique est aidé par les renseignements
cliniques. Ceux-ci doivent être aussi précis que possible pour
permettre à l’échographiste un examen dirigé vers la région
suspecte. En l’absence de véritable relation avec un effort, on
doit se méfier d’une pathologie musculaire tumorale ou infec-
tieuse qui peut simuler un hématome en échographie.
Le muscle à l’état normal (Fig. 5) prend un aspect penné dans
le plan longitudinal et ponctué dans le plan axial avec alter-
nance de fibres musculaires et de cloisons conjonctives. [51] Ce
contraste, variable en fonction des muscles, varie également
avec l’âge du patient, le muscle devenant souvent échogène
chez le sujet âgé, rendant l’exploration plus délicate. Les
cloisons aponévrotiques situées en plein muscle sont des
expansions des tendons. Un bon exemple de cette architecture
est expliqué par Hasselman et al. [23] pour le droit fémoral.
Les avantages de l’échographie sont multiples : obtention
rapide de l’examen, examen dynamique, pouvant être répété
facilement pour la surveillance de la lésion musculaire afin de
Figure 6. Hématome de Morel-Lavallée en échographie. Volumineuse
collection à la face externe de la cuisse après une chute en deux-roues. Cet
hématome est de siège sous-cutané.
détecter d’éventuelles complications (hématome enkysté,
calcifications, cicatrice hypertrophique, hernie…) et enfin son
coût est réduit. La réalisation d’une ponction évacuatrice est
facilitée par le repérage échographique. Notre expérience nous
a montré que cette ponction pouvait être répétée jusqu’à
l’affaissement complet de la collection, qui récidive volontiers
dans les 10 jours suivants mais en quantité inférieure. Dans
quelques cas, l’hématome n’est pas parfaitement liquidien en
échographie car complètement cailloté, empêchant son évacua-
tion à l’aiguille même de gros calibre.
Les inconvénients sont connus : mauvaise relecture des
images, examen opérateur-dépendant et sensibilité inférieure à
celle de l’IRM. La sensibilité devrait s’améliorer progressivement
grâce aux enseignements tirés d’examens IRM antérieurs et
permettre ainsi de réaliser une meilleure échographie
musculaire.
Certaines lésions musculaires profondes ou d’accès plus
délicat (ischiojambiers, adducteurs) peuvent toucher à certaines
limites de la technique, mais uniquement pour des anomalies
musculaires ou musculotendineuses de faible gravité.
La réalisation de l’échographie immédiatement après le
traumatisme (j1) peut rendre le diagnostic plus délicat car la
lésion est alors plus difficile à mettre en évidence.
Aspects échographiques des différents types lésionnels
Traumatismes extrinsèques. Dans ces atteintes, on constate
fréquemment un hématome d’allure anéchogène ou hypoécho-
gène par rupture des fibres musculaires, pour la cuisse du droit
fémoral dans la majorité des cas, plus rarement du vaste latéral.
Avant ce stade, on peut constater un simple œdème sous-
cutané (plage hyperéchogène) ou une zone hétérogène avec
alternance de zones hypoéchogènes et hyperéchogènes. La
présence d’un hématome, s’il est important, peut justifier sa
ponction-évacuation au mieux dirigée sous échographie pour
accélérer le processus de cicatrisation. L’importance d’un
hématome de type Morel-Lavallée peut être précisée en écho-
graphie (Fig. 6).

6 Appareil locomoteur
 Pathologie traumatique du muscle strié squelettique ¶ 15-140-A-10

Figure 7. Image échographique d’élongation. Coupes axiales de cuisse

Figure 9. Aspect de désinsertion musculoaponévrotique en échogra-
comparatives. Atteinte de la cloison sagittale médiane du muscle rectus
phie. Coupe sagittale du mollet avec collection à l’interface entre le
femoris gauche (droit antérieur) chez un footballeur.
soléaire et le gastrocnémien médial (« tennis leg »).

Figure 8. Image d’élongation en échographie. Coupes axiales compa-

ratives au mollet. Disparition du côté gauche d’une cloison aponévrotique
remplacée par un tissu hyperéchogène correspondant à de l’œdème.

Figure 10. Image de rupture musculaire en échographie. L’extrémité

Traumatismes intrinsèques. Il existe plusieurs stades qui distale du muscle flotte dans une collection liquidienne (image en battant
correspondent plus ou moins à la classification clinique : de cloche).
• la contracture : aucune anomalie échographique ; l’examen
n’est pas nécessaire ;
saturation de graisse qui améliore le contraste des lésions
• l’élongation : on doit rechercher attentivement une petite
musculaires. L’IRM a permis de mieux comprendre également le
anomalie en périphérie des zones d’attache aponévrotiques
type des anomalies musculaires (la désinsertion myoaponévro-
intramusculaires ou superficielles (Fig. 7, 8) ; l’intérêt de
tique) grâce aux coupes transversales qui objectivent la zone
l’échographie est de pouvoir se guider précisément sur le
suspecte au contact des cloisons aponévrotiques. Grâce aux
point douloureux grâce au patient, au cours de l’examen ;
images obtenues en IRM, la compréhension en échographie des
l’IRM n’offre pas la même souplesse ; la lésion se présente
lésions musculaires s’est améliorée et la sensibilité de cet
comme une petite zone hypoéchogène (sombre) périaponé-
examen est devenue meilleure.
vrotique ; les premiers jours, la lésion peut être plus difficile
à voir car volontiers plus échogène et se confondant alors Technique et aspect normal du muscle
avec le reste du muscle ;
Le muscle à l’état normal a un signal intermédiaire sur les
• la déchirure : la désinsertion est plus importante et le
séquences T1 et T2. Ses contours sont en hyposignal (aponévro-
diagnostic beaucoup plus facile en échographie (Fig. 9) : zone
ses), de même que les tendons, sur les deux séquences de base.
hypoéchogène étendue, petit hématome périaponévrotique
À l’intérieur du muscle, il existe de nombreuses cloisons
qui peut justifier une évacuation échoguidée.
aponévrotiques provenant des tendons ou des aponévroses
• la rupture : stade ultime de la déchirure avec l’image classique
périphériques. Ces aponévroses sont fines et régulières, s’amin-
du « battant de cloche » (Fig. 10).
cissant progressivement sur les coupes axiales. Les différents
En imagerie, la lésion anatomique correspond donc bien à
corps musculaires sont accolés, séparés par de fines aponévroses
une désinsertion myoaponévrotique dont la gravité va de la
périphériques. À l’état normal en IRM, le signal du muscle est
simple élongation jusqu’à la rupture en fonction du nombre de
altéré par les artefacts de battements artériels (artère fémorale
faisceaux musculaires intéressés.
pour les muscles adducteurs) et par un artefact de déplacement
chimique qui provoque un épaississement artificiel des aponé-
Imagerie par résonance magnétique
vroses comme s’il existait une ombre projetée.
L’IRM est l’examen le plus performant pour faire le diagnostic L’examen est centré sur la région douloureuse et utilise
d’une lésion traumatique musculaire. [44] Sa sensibilité est l’antenne corps pour explorer la cuisse de façon comparative.
encore meilleure depuis la réalisation de nouvelles séquences en Les coupes transverses sont la base de l’examen car perpendicu-

Appareil locomoteur 7
15-140-A-10 ¶ Pathologie traumatique du muscle strié squelettique

laires au grand axe des muscles du segment de membre

concerné. Les séquences en saturation de graisse plus ou moins
couplées avec le contraste paramagnétique sont les plus perfor-
mantes (fat-sat T1, T2 ou séquence STIR). Les coupes frontales
ou sagittales apprécient l’étendue lésionnelle.
Désinsertion musculaire
La désinsertion se présente en IRM comme une zone de
signal hyperintense (blanche) en séquence T2 simple et T2 satu-
ration de graisse. Cet hypersignal correspond à la lésion et à la
réaction œdémateuse. Sur la séquence T1, on recherche une
asymétrie des fascias ou des cloisons intramusculaires mais cette
séquence est peu informative. En revanche, elle devient intéres-
sante, couplée à l’injection de gadolinium, car elle précise au
mieux l’importance de la désinsertion. Cette séquence T1 peut
être également réalisée en saturation de graisse, permettant au
signal lésionnel d’être mieux visible pour le lecteur des images. Figure 11. Déchirure du muscle grand droit gauche. L’hématome
Comme en échographie, tous les stades depuis la petite désin- périlésionnel reste encapsulé dans la gaine du muscle.
sertion jusqu’à la rupture musculaire sont identifiables en IRM.
L’IRM peut être considérée comme l’examen de référence
pour faire le diagnostic de lésion musculaire. Il existe cependant
une excellente corrélation entre l’examen clinique et l’IRM, et
la réalisation de cet examen n’est donc pas systématique. Les
avantages de l’IRM sont la précision, la fiabilité du diagnostic et
une qualité d’image permettant une relecture de l’examen
même à distance.
Cependant, le coût et surtout la disponibilité de l’IRM en
limitent l’accès considérablement : ces indications doivent de ce
fait être précises et limitées.
Indications de l’imagerie par résonance magnétique
L’IRM est indiquée dans le cadre d’un accident musculaire
récent pour :
• un bilan préopératoire ;
• l’étude des muscles profonds (ischiojambiers), des insertions
(ischios, adducteurs) surtout pour une rupture ou pour une
lésion récidivante ;
• en cas de discordance entre la clinique et le résultat échogra-
phique ; Figure 12. Aspect en imagerie par résonance magnétique d’un héma-
• chez le sportif de haut niveau (diagnostic fiable, précis, tome du muscle vaste intermédiaire. Il est typiquement situé au contact
pression de l’entourage). de la diaphyse fémorale, à la face profonde du muscle.
Caractéristiques d’imagerie selon la localisation
Membre supérieur et tronc tiers moyen du muscle. À l’échographie, un épaississement et
Les lésions du membre supérieur sont beaucoup plus rares un aspect hypoéchogène du tendon, voire un hématome,
que celles du membre inférieur. Nous citerons les désinsertions témoin d’une lésion plus sévère sont recherchés. Le risque de
du muscle grand pectoral qui correspondent en fait à un métaplasie osseuse est très fréquent dans cette localisation
arrachement de l’insertion humérale du tendon, les désinser- lésionnelle. Secondairement, une ossification tendineuse sur une
tions tendineuses distales du tendon du biceps brachial, les radiographie du bassin ou en échographie peut apparaître. Chez
désinsertions ou les ruptures tendineuses de sa longue portion. l’adolescent, il s’agit plus souvent d’un arrachement du noyau
Les ruptures du corps charnu du triceps chez les haltérophi- d’ossification de l’épine iliaque antéro-inférieure. Moins
les [46] et les désinsertions myoaponévrotiques du biceps sont connues, les lésions du tiers moyen du droit fémoral sont
connues surtout chez les gymnastes et les joueurs de tennis. Le facilement détectées en échographie : qualifiées de lésions
diagnostic échographique est généralement suffisant car il ne intramusculaires ou de lésions du corps musculaire, il s’agit en
s’agit pas de structures profondes. fait de véritables désinsertions myoaponévrotiques. Ces lésions
À la paroi abdominale, il faut souligner la relative fréquence
siègent au contact de la cloison sagittale médiane, extension
des lésions des grands droits chez le joueur de tennis. [5, 33] La
aponévrotique du tendon indirect [11] ou de l’aponévrose
blessure se produit lors du service ou du smash et se situe
périphérique enveloppant le muscle en particulier à sa face
habituellement du côté opposé au bras qui tient la raquette. Il
profonde, correspondant au fascia postérieur qui va former
s’agit d’une pathologie relativement fréquente et la suspicion
ensuite le tendon distal. À l’échographie, on visualise la petite
clinique n’est pas toujours facile car le mode de début n’est pas
zone hypoéchogène périaponévrotique témoin d’une simple
toujours brutal. Le diagnostic peut être affirmé par l’échographie
élongation ou une véritable déchirure avec création d’une lame
ou l’IRM (Fig. 11), mais la plus grande difficulté est thérapeuti-
que. Une bonne prise en charge kinésithérapique et le respect liquidienne plus ou moins importante en fonction du nombre
de délais suffisants sont les meilleurs moyens d’éviter une de fibres désinsérées. Les lésions des fibres intéressent les fibres
récidive. [37] de part et d’autre de la cloison sagittale médiane. [24] Sur la
partie distale, l’atteinte musculaire peut aller de la simple
Membre inférieur élongation jusqu’à la rupture totale du muscle qui remonte dans
Cuisse. Siège le plus fréquent des lésions musculaires, certains la cuisse avec création d’un hématome inférieur dans la zone de
muscles sont plus fréquemment concernés. décollement, aboutissant à une désinsertion musculaire de
Droit fémoral. L’atteinte musculaire peut intéresser les parties l’aponévrose postérieure (Fig. 12).
supérieure, moyenne ou inférieure. Dans sa portion proximale, Muscles ischiojambiers. La lésion siège fréquemment à l’inser-
il s’agit d’une rupture tendineuse (tendon direct) ou d’une tion proximale, soit par arrachement du noyau d’ossification
atteinte myotendineuse se prolongeant plus ou moins vers le (clichés standards toujours importants), soit sur les deux

8 Appareil locomoteur
 Pathologie traumatique du muscle strié squelettique ¶ 15-140-A-10

tendons proximaux : semi-tendineux et biceps d’une part, et

semi-membraneux d’autre part. [10, 13, 35] La lésion peut siéger
également sur la jonction myotendineuse, soit aussi quelques
centimètres sous l’insertion. L’échographie est de réalisation
difficile en raison de la profondeur de la région. Elle détecte
sans difficulté une lésion majeure grâce à la présence de
l’hématome, mais reste insuffisante pour un diagnostic précis.
On préfère réaliser alors une IRM. Plus accessibles aux ultrasons,
les portions moyennes et distales peuvent être lésées par une
élongation ou par des déchirures étendues en hauteur sur les
aponévroses superficielles du semi-membraneux ou sur des
cloisons plus profondes. L’insertion basse du long biceps a un
aspect voisin de celle du gastrocnémien médial : insertion sur
une lame aponévrotique (du court biceps comme le soléaire
pour le jumeau). La désinsertion complète aboutie à une rupture
du long biceps, avec rétraction et hématome sous-jacent. Les
ruptures des tendons des ischiojambiers à leur insertion basse ne
sont pas abordées car plus en rapport avec une atteinte trauma-
tique du genou.
Adducteurs. Les adducteurs représentent une exception
puisqu’ils sont monoarticulaires et non pas biarticulaires. La
fréquence de leur atteinte s’explique par le fait qu’il s’agit de
muscles courts et exposés à des élongations brutales, notam-
ment lors de la pratique du football, sport où leur lésion est le
plus souvent observée. Les lésions les plus fréquentes intéressent
l’insertion pubienne, en particulier celle du moyen adducteur : Figure 13. Contusion musculaire au mollet chez un footballeur en
il s’agit d’une désinsertion partielle du tendon, voire d’une imagerie par résonance magnétique. Présence d’un hématome par rup-
rupture tendineuse. On préfère ici aussi l’IRM pour obtenir un ture des fibres musculaires accompagné d’œdème sur une séquence
diagnostic lésionnel plus précis, surtout en cas de récidive. Les T2 saturation de graisse.
autres adducteurs peuvent être lésés également, long et petit
abducteurs, mais plus à la cuisse, donc plus accessibles à
l’échographie. Les obturateurs sont mieux étudiés en IRM. Traitement médical
Jambe. La désinsertion musculoaponévrotique du gastrocné- Traitement préventif des accidents musculaires
mien médial (ou jumeau interne) est la lésion musculaire la plus chez le sportif
fréquente. Cette lésion musculaire siège sur la partie distale du
muscle au contact de son attache aponévrotique. Tous les stades Dépistage des facteurs de risque
depuis la simple élongation jusqu’à la désinsertion complète du Le traitement préventif est fondé sur la connaissance et le
corps musculaire sont possibles. L’échographie fait facilement le dépistage des facteurs de risques déjà évoqués au début de ce
diagnostic en précisant l’importance de la désinsertion et la chapitre. Le bilan isocinétique bilatéral recherche un déséquili-
présence éventuelle d’un hématome. La désinsertion débute bre agoniste/antagoniste. La définition d’un déséquilibre est la
classiquement sur la partie distale et le bord médial du muscle suivante : écart bilatéral de plus de 15 %, ou ratio concentrique
sous la forme d’une zone hétérogène périaponévrotique dans inférieur à 47 %, ou ratio ischiojambiers en excentrique/
une élongation. Pour des lésions plus importantes, la désinser- quadriceps en concentrique inférieur à 80 %. [16, 17] L’analyse
tion se poursuit vers la partie proximale et vers le bord latéral typologique recherche des raideurs musculaires. L’étude du
du muscle, avec déchirure de l’aponévrose provoquant un catabolisme évalue la capacité du sujet à produire des ions
NH4+ à l’effort qui ont une action inverse par rapport aux
saignement et souvent un hématome collecté (Fig. 13). Celui-ci
lactates et qui fragilisent la fibre musculaire en freinant le cycle
doit être évacué s’il est volumineux de façon systématique au
de Krebs, en augmentant l’acidose, en bloquant la glycolyse et
cours de la deuxième semaine pour favoriser une cicatrisation
les processus producteurs d’énergie. Le dosage après effort de la
plus rapide. Un contrôle échographique avec nouvelle ponction créatine-kinase, de la lacticodéshydrogénase, de la myoglobine,
est souvent nécessaire dans les hématomes importants dans les du cortisol, de l’acide urique est témoin de l’hyperoxydation et
semaines suivantes. Le port d’un bas de contention limite la de la dégradation musculaire.
récidive du saignement.
Lors d’une désinsertion du gastrocnémien médial, l’examen Modalités pratiques du traitement préventif
échographique doit toujours vérifier le soléus sous-jacent et la L’expérience nous a montré qu’avec la pratique du renforce-
jonction musculotendineuse avec le tendon calcanéen. Il existe ment musculaire l’incidence des accidents a considérablement
en effet des désinsertions longitudinales avec extension sur diminué. Les méthodes de renforcement doivent être combi-
l’aponévrose du soléus, voire jusqu’au tendon calcanéen. nées : renforcement isocinétique excentrique et concentrique
Les autres désinsertions musculoaponévrotiques au mollet associé à une musculation classique. Il a été démontré que le
sont moins fréquentes : soléus, plantaire grêle. Les désinsertions travail excentrique isocinétique permettait d’activer la synthèse
protéique, de stimuler et renforcer l’armature conjonctive et de
des autres loges antérolatérales ou latérales sont exceptionnelles.
favoriser l’alignement des fibres collagènes. [22, 28, 29] Les
Les atteintes du soléus sont importantes à connaître : il s’agit
raideurs musculaires doivent être améliorées par des étirements.
souvent d’une petite désinsertion musculaire sur une cloison L’exercice musculaire est à l’origine d’une production de
aponévrotique en plein mollet avec une simple désorganisation métabolites variés, plus ou moins toxiques pour le tissu muscu-
de l’échostructure musculaire en échographie et une zone en laire comme l’acide lactique. L’élimination de ces métabolites
hypersignal T2 en IRM. Ces lésions de taille modeste sont dépend essentiellement de l’hydratation du sportif ; une
parfois à l’origine d’une symptomatologie douloureuse qui hydratation suffisante voire un peu excessive assure un
perdure lors de la reprise sportive, faisant recourir à l’imagerie. « lavage » de l’organisme en favorisant la diurèse, en diminuant
Enfin, les atteintes du soléus concernent parfois essentiellement le temps de présence des métabolites au sein du tissu musculaire
la jonction musculaire avec le tendon calcanéen ; elles ne sont ainsi que leur concentration. Les adaptations alimentaires et
pas abordées ici. l’utilisation éventuelle de boissons plus ou moins chargées en

Appareil locomoteur 9
15-140-A-10 ¶ Pathologie traumatique du muscle strié squelettique
glucose et métabolites rentrent dans le cadre de la gestion
diététique de l’effort et ne sont donc qu’évoquées.
Sur le plan anabolique, le lendemain de match, recourir à un
« décrassage » doux (natation, vélo) pour éliminer les toxines.
Faire des étirements posturaux de manière à stimuler la synthèse
de l’armature conjonctive musculaire [2] et l’alignement des
fibres collagènes. Recourir à des massages de drainage lympha-
tique et à la pressothérapie, et utiliser des apports protéiques
adaptés.
En résumé, la prévention des accidents musculaires est un
élément essentiel de la pratique sportive. Elle est multifacto-
rielle :
• correction des déséquilibres par renforcement excentrique ;
• améliorer les raideurs par des étirements ;
• alimentation et récupération adaptée aux charges de travail ;
• hydratation suffisante.
Traitement curatif
Chaque cas de figure impose une prise en charge adaptée. [8,
40, 41] Les habitudes de chaque médecin sont influencées par
son recrutement sportif et par son environnement plutôt
fonctionnel ou plutôt chirurgical.
Une grande constante est à retenir pour tous les accidents
musculaires (sauf la contracture qui tire meilleur profit de la
chaleur) : la cryothérapie. Il s’agit de la mesure thérapeutique
essentielle lorsque l’accident vient de survenir. Ce geste est à
effectuer le plus tôt possible et doit être renouvelé quatre ou
cinq fois par jour par séquences de 20 à 30 minutes. La surélé-
vation du membre atteint et une compression modérée sont de
bons adjuvants pour limiter le saignement éventuel. La gestion
immédiate sur le terrain est capitale pour limiter la formation
de l’hématome. Il s’agit d’un facteur clé car l’importance de
celui-ci va conditionner la longueur de l’évolution, la qualité de
la récupération et la survenue éventuelle de complications.
Traumatismes extrinsèques
Un hématome intramusculaire ou paradiaphysaire de taille
importante peut être ponctionné sous contrôle échographique.
La coagulation de l’hématome rend ce geste impossible.
L’apparition d’une calcification musculaire d’origine
périostée, quelquefois assez précoce, peut répondre au traite-
ment médical. Celui-ci repose sur les glaçages, un traitement
anti-inflammatoire et la rééducation qui cherche avant tout à
récupérer la flexion du genou.
Traumatismes intrinsèques
Les traitements médicamenteux n’ont actuellement que peu
de place : les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont essentiel-
lement utilisés pour leur action antalgique, les décontracturants
musculaires sont souvent d’un bon secours pendant les premiers
jours.
Certaines déchirures importantes peuvent là aussi justifier
d’une ponction sous échographie, en période liquide de
l’hématome.
Toutes les techniques de physiothérapie ont au mieux un rôle
antalgique et/ou anti-inflammatoire local. Utilisables très tôt,
elles deviennent très rapidement accessoires.
Les appareils d’électrostimulation sont également utilisables
précocement, et jouent un rôle positif sur les phénomènes de
contracture et sur la préparation mécanique du muscle avant la
rééducation proprement dite. [50] Ultérieurement, ils peuvent
aider à la remusculation.
Les massages ont surtout des vertus décontracturantes. En cas
de lésion anatomique, ils sont utilisés pour aider au drainage
local ; il n’est pas question dans ce cas de masser les muscles en
profondeur. En phase finale de cicatrisation, des techniques de
massage vigoureux des zones restant douloureuses sont des
moyens d’assouplissement local très utiles.
La rééducation mécanique vraie représente le traitement des
accidents musculaires allant de la contracture à la déchirure.
Selon l’importance de la lésion initiale, celle-ci est mise en route
dans les suites précoces de l’accident ou à partir du septième au
dixième jour. [20] Elle comporte des techniques de contractés-
relâchés, des techniques d’assouplissement et de stretching
10
auxquelles vont succéder des exercices de plus en plus difficiles
de renforcement musculaire, l’idéal étant de pouvoir terminer à
l’aide d’une machine isocinétique. La rapidité de la progression
est conditionnée par l’existence ou non de douleurs et est donc
inversement proportionnelle à la gravité de la lésion. Par ce
traitement, on cherche à guider la cicatrisation dans le sens de
l’allongement et de la souplesse, et à remettre le muscle dans
une situation de protection et de force vis-à-vis des efforts qu’il
aura de nouveau à fournir. En phase finale de traitement, le
chiffrage du rapport ischiojambiers/quadriceps déterminé lors
d’un test isocinétique est capital. La constatation d’une insuffi-
sance musculaire conduit alors à la poursuite du renforcement
dans un but préventif.
Traitement préventif des récidives
Après une lésion musculaire, le pool protéique du muscle
nécessite environ 3 mois pour revenir à son niveau anté-
rieur. [28] La reprise sportive n’est pas envisageable avant que le
muscle n’ait récupéré 90 % de ses qualités antérieures. Ainsi, en
phase finale de rééducation ou très à distance d’un accident
ancien, il est très utile d’évaluer la force des différents groupes
musculaires et de déterminer par des mesures isocinétiques les
rapports agonistes/antagonistes. [30] Ces mesures permettent de
guider un éventuel renforcement musculaire si les ratios
théoriques idéaux ne sont pas respectés lors du bilan initial. Il
faut noter que les tests ne peuvent être faits qu’à distance d’un
accident, sous peine de créer une nouvelle lésion lors de ceux-ci
ou de sous-estimer les résultats s’il existe une appréhension.
Dans le cadre de la remusculation, il faut souligner les plus
grands bénéfices obtenus à l’aide du travail excentrique par
rapport à ceux du travail concentrique. Les machines isocinéti-
ques peuvent trouver là un intérêt supplémentaire. [45] Un
nouveau bilan, effectué après le travail de musculation, peut
évaluer les progrès réalisés. Il est par ailleurs primordial
d’insister sur la poursuite des exercices d’étirements et de
stretching, indispensables à la protection du sportif, surtout s’il
progresse en qualités de vitesse.
Il faut reprendre l’entraînement avec bon sens. L’expérience
montre que cette évidence n’est pas toujours respectée et que
les règles de progression lente sont souvent transgressées. Il ne
faut pas oublier que les forces mises en jeu et la vitesse d’exé-
cution gestuelle lors d’une activité physique sont souvent bien
au-delà de ce qui a pu être réalisé lors de la rééducation, même
bien conduite. [32, 36]
Traitement chirurgical
Le traitement chirurgical des lésions musculaires récentes est
mal codifié, mais reste de toute façon rare. L’indication d’une
intervention chirurgicale devant une lésion récente va dépendre
de la nature de la lésion. Les indications concernent surtout les
hématomes compressifs secondaires à une rupture subtotale
avec risque de syndrome de loge, les désinsertions complètes
hautes ou basses et les ruptures totales. [6, 12]
L’examen clinique en urgence est difficile et souvent peu
contributif. La plupart du temps, l’impotence fonctionnelle est
variable et non corrélée avec la gravité de la lésion. Cependant,
l’importance de l’ecchymose et de l’hématome, surtout après
48 heures, constitue un bon indicateur de gravité. Les examens
d’imagerie doivent être pratiqués précocement, dans les 2 ou
3 premiers jours suivant le traumatisme, de manière à pouvoir
conclure de façon définitive sur la nature exacte de la lésion et
son pronostic, et déterminer ainsi si celle-ci relève du traitement
conservateur ou chirurgical.
Hématomes par lésion du corps charnu
Ces hématomes peuvent survenir aussi bien à la suite de
mécanismes par choc direct ou par étirement intrinsèque. La
lésion musculaire est souvent modeste, mais, dans les heures qui
suivent, un important saignement avec formation d’un héma-
tome peut aboutir à la constitution d’un syndrome compres-
sif, [27] voire provoquer une phlébite. [47] En cas de doute de
syndrome de loge, la mesure des pressions intramusculaires est
indispensable pour conduire à l’aponévrotomie décompressive
Appareil locomoteur

en urgence. Il faut savoir que, en plus des syndromes de loge
bien connus du segment jambier, la cuisse ou le membre
supérieur peuvent aussi être concernés.
En dehors du cadre spécifique des compressions, les larges
hématomes collectés doivent quand même être évacués. En
l’absence d’un tel geste, l’évolution se complique par la forma-
tion de pseudokystes liquidiens intramusculaires, de calcifica-
tions ou d’une fibrose cicatricielle douloureuse. Les calcifications
sont d’autant plus à craindre que la lésion siège près de l’os,
comme dans le cas du muscle crural par exemple. Les hémato-
mes non caillotés relèvent de la ponction sous échographie ou
sous tomodensitométrie, toujours préférable à un drainage
chirurgical. Cependant, les hématomes caillotés ne peuvent être
évacués par simple ponction et, s’ils sont de taille importante,
relèvent de la chirurgie. L’évacuation chirurgicale, l’hémostase et
le drainage ne posent pas de problèmes particuliers. C’est une
chirurgie qu’il vaut mieux pratiquer sans garrot pneumatique
pour d’une part, ne pas induire de raccourcissement musculaire
du fait de la compression circonférentielle du garrot gonflé et
d’autre part, permettre de faire une hémostase la plus complète
possible.
L’attitude à adopter vis-à-vis de la lésion musculaire elle-
même est variable et dépend de son type. En règle générale, il
ne faut pas essayer de rétablir la continuité musculaire quand la
lésion siège en plein corps charnu. Le muscle strié squelettique
est un tissu fragile dans lequel les points de suture déchirent et
n’ont aucune tenue mécanique. Les éléments mécaniquement
résistants du muscle sont l’aponévrose et le tissu tendineux.
Ainsi, en cas de rupture partielle « centrale » siégeant au
centre du corps musculaire, la cavité est effacée par simple
capitonnage, drainée après une hémostase soigneuse.
En cas de rupture partielle périphérique limitée, les fibres
musculaires dévascularisées sont excisées a minima. La forma-
tion d’une cicatrice fibreuse va suivre ; elle peut constituer une
épine irritative et un point d’appel à la survenue de claquages
itératifs avec rupture musculaire progressive, ce qui se vérifie en
particulier pour le muscle droit fémoral et les adducteurs. La
rupture totale, stade terminal de l’évolution, peut être un
moyen de guérison.
Aussi, si la rupture est subtotale, il est alors préférable de
recourir à une suppression fonctionnelle qui consiste à inter-
rompre la continuité musculaire soit en excisant largement les
extrémités rompues et en suturant les deux moignons aux
aponévroses des muscles agonistes adjacents, soit comme
certains le préconisent en réséquant le muscle en totalité.
Certaines ruptures musculaires, par leur localisation, peuvent
entraîner une compression directe des éléments de voisinage par
le moignon musculaire rétracté. Cette situation se rencontre lors
des ruptures complètes des ischiojambiers avec compression du
sciatique. Il faut savoir évoquer cette compression devant
l’existence de douleurs irradiant vers la jambe, inexplicables par
la seule lésion musculaire. En l’absence de lever chirurgical de
la compression, l’évolution se fait vers une sciatalgie chronique
dont l’évolution, même après neurolyse chirurgicale, n’est pas
toujours favorable.
Désinsertions myoaponévrotiques
Seules les désinsertions myoaponévrotiques étendues relèvent
du traitement chirurgical. Celui-ci consiste à évacuer l’héma-
tome, régulariser le moignon musculaire et suturer sans tension
ce qui est mécaniquement suturable à l’aponévrose, surtout sans
essayer de restituer au corps charnu sa longueur d’origine.
■ Lésions musculaires chroniques
Aspect médical
Qu’ils soient endogènes ou exogènes, les traumatismes
musculaires sont susceptibles de laisser des séquelles. Cette
situation est sans doute peu fréquente en regard de la fréquence
des accidents, mais elle pose des problèmes thérapeutiques
importants. [19, 38] Le tableau peut se présenter de deux façons
différentes ; il s’agit soit d’un accident qui n’évolue pas favora-
blement dans les délais habituels, soit d’incidents ou d’accidents
Appareil locomoteur
Pathologie traumatique du muscle strié squelettique ¶ 15-140-A-10
répétitifs qui surviennent après un traumatisme initial plus ou
moins ancien. On peut considérer que la séquelle d’accident
musculaire se comporte comme un corps étranger
intramusculaire.
Signes fonctionnels
Il s’agit d’un sujet sportif qui consulte pour un syndrome
douloureux chronique se manifestant à l’effort, ou lors de
certains gestes précis provoquant la mise en tension de la zone
cicatricielle par étirement passif ou par « distraction » consécu-
tive à une contraction musculaire, a fortiori si celle-ci est
effectuée dans les conditions d’étirement maximal, en dynami-
que excentrique, en course externe.
Le sportif peut consulter aussi pour des épisodes étiquetés
« claquages musculaires itératifs », liés à l’absence de propriétés
viscoélastiques de la zone cicatricielle. De nouvelles lésions
apparaissent au niveau de la lésion initiale, à chaque tentative
de reprise d’activité. Il peut aussi s’agir d’une fatigabilité, d’une
intolérance à l’effort, de troubles circulatoires, voire d’une
limitation de la mobilité passive et active, surtout de la flexion
du genou, évocatrice de l’existence de calcifications intramus-
culaires. Enfin, une anomalie du galbe musculaire peut avoir été
constatée par le sujet, au repos ou seulement au cours de
certains exercices.
Interrogatoire
Le patient décrit un premier épisode musculaire douloureux
fulgurant à l’occasion d’un traumatisme, ayant conduit à l’arrêt
spontané du sport pendant environ 3 semaines. Il n’a souvent
pas consulté d’emblée, mais opté pour l’application de soins
locaux. Il a ensuite repris progressivement son activité physique
malgré la persistance d’une petite sensibilité locale à l’étirement
ou à la contraction du muscle concerné. À chaque nouvelle
tentative de reprise du sport réapparaît une douleur moins
intense et moins durable. Malgré l’interruption pendant
plusieurs mois de l’activité incriminée, la douleur récidive à
chaque nouvel essai de reprise sportive. L’interrogatoire s’atta-
che à préciser les circonstances du traumatisme initial ainsi que
celles de toutes les éventuelles récidives. Toutes les dates sont
précisées et la recherche des signes de gravité doit se faire pour
chaque épisode. Les traitements suivis sont détaillés car leur
inadéquation face aux lésions supposées est une cause fréquente
d’évolution péjorative.
Examen clinique
À l’inspection, on recherche une modification du galbe
musculaire : déhiscence bien visible après certaines lésions de
grade III ou IV des muscles superficiels tels que le droit fémoral
ou le semi-membraneux ; ascension du jumeau interne et
déhiscence ou induration en regard de l’insertion basse de ce
chef tricipital.
Quelles que soient la gravité de la lésion initiale et l’étendue
de la région cicatricielle, si le muscle blessé est moins utilisé du
fait du syndrome douloureux chronique, on peut observer une
amyotrophie locale. On peut aussi observer une augmentation
de volume, une ascension ou une descente d’un chef muscu-
laire, une encoche, une tuméfaction. Une différence de volume
d’un segment de membre est facilement appréciée par la mesure
comparative de son périmètre.
L’étirement passif et la contraction musculaire provoquent la
douleur dans certaines conditions d’examen. Le muscle doit être
testé prudemment, en commençant par une faible résistance en
course interne, puis en augmentant la vitesse du mouvement et
la résistance, en se rapprochant de la course la plus externe,
jusqu’au seuil douloureux.
La palpation peut mettre en évidence une lésion cicatricielle
si elle est suffisamment superficielle : zone dépourvue de
contractilité et plus ou moins indurée, témoignant d’un nodule
fibreux ou scléreux, tuméfaction rénitente, sensible ou indolore,
pour un kyste siégeant sur le droit fémoral ou sur l’insertion
basse du gastrocnémien médial. Mais la palpation n’apporte
aucun élément évocateur lorsqu’il s’agit d’un kyste profond
(ischiojambiers). Tout au plus peut-on noter une discrète
11
15-140-A-10 ¶ Pathologie traumatique du muscle strié squelettique

diminution du ballottement musculaire. Enfin, en cas de

calcifications moniliformes, on palpe parfois, au cours de
contractions statiques intermittentes répétées, des indurations
nodulaires douloureuses ou un épaississement aponévrotique
réactionnel en regard du chapelet de calcifications. [54]
Le bilan clinique permet de confirmer la souffrance muscu-
laire et de localiser la zone cicatricielle en cause.

Différentes lésions
Nodule fibreux
La prolifération d’un tissu cicatriciel sans organisation spatiale
peut conduire à la formation d’un cal fibreux dépourvu des
qualités histologiques du muscle, en particulier en ce qui
concerne ses propriétés viscoélastiques. Ce tissu est dénommé Figure 14. Zone fibrocicatricielle après rupture des ischiojambiers à la
granulome cicatriciel, nodule fibreux ou noyau scléreux, selon cuisse. Épaississement aponévrotique à la réunion du court et du long
les auteurs et la densité de la trame cicatricielle observée. Ces biceps s’étalant sur 15 cm de hauteur (ici coupe axiale).
nodules ne semblent pas avoir de localisation anatomique
privilégiée et succèdent à des traumatismes indirects ayant
Figure 15. Hématome en-
provoqué une lésion initiale intrinsèque. [6, 48, 49] Ils peuvent
kysté en échographie. Contrai-
être suspectés par l’existence d’une zone nodulaire ou d’un
rement aux collections récen-
cordon induré roulant sous le doigt. Sans anamnèse précise, ces
tes, l’hématome enkysté a une
nodules peuvent parfois être pris pour une tumeur. [45]
paroi épaisse empêchant la dif-
Kystes ou pseudokystes fusion et la résorption de la col-
lection.
L’encapsulement progressif de l’hématome initial ou de
l’épanchement résiduel forme une poche liquidienne intramus-
culaire cernée par une zone de sclérose dense, parfois bordée, à
sa face profonde, d’une membrane sécrétante. Les localisations
les plus habituelles sont le droit fémoral, les ischiojambiers, en
particulier le semi-membraneux, et le triceps sural, après
désinsertion du gastrocnémien médial et/ou du soléus. [21, 31, 53]
Ils se traduisent par la présence d’une masse arrondie, rénitente,
indolore, entraînant une diminution localisée du ballottement
musculaire. Souvent, il s’agit d’un décollement aponévrotique
qui s’étend sur une grande distance et dont la traduction Nodule fibreux
clinique n’est pas très franche. Il apparaît comme une formation hyperéchogène de forme
nodulaire, toujours sur un trajet aponévrotique, contrastant
Calcifications avec la minceur de l’aponévrose normale en échographie. Sa
On distingue les calcifications intramusculaires qui peuvent détection est facile pour les localisations superficielles, mais plus
être moniliformes, disposées en chapelet, secondaires à de délicate, par exemple sur les ischiojambiers. [42] L’IRM, comme
petites dilacérations longitudinales, la plupart du temps sans pour les lésions récentes, est plus à même de détecter ces
traduction clinique, et les calcifications plus volumineuses, bien nodules en hyposignal T1 (Fig. 14). L’aponévrose, à ce niveau,
représentées par l’ostéome musculaire du joueur de football. [1] est anormalement épaisse. L’extension en hauteur est variable,
L’hématome survenu après un traumatisme direct ou indirect fonction de l’importance de la désinsertion initiale.
est souvent volumineux, ce qui semble favoriser sa calcification
secondaire. Le diagnostic différentiel entre myosite ossifiante et
ossification périostique, selon la localisation intramusculaire ou
Pseudokyste
périfémorale de l’hématome initial, reste discutée ; leur patho- Une cavité entourée d’une paroi épaisse peut persister au
génie est d’ailleurs l’objet de controverses. La notion classique décours d’une lésion musculaire. Ce pseudokyste est facilement
selon laquelle l’hématome consécutif à la lésion musculaire se vu en échographie, examen qui permet d’apprécier son volume
transforme secondairement en tissu osseux ne semble retenue (Fig. 15). Elle guide le geste de ponction-évacuation ainsi qu’une
par plusieurs auteurs [1, 53] que pour les ossifications périosti- éventuelle infiltration de corticoïdes. Ces cavités sont plus
ques. L’ossification d’origine périostée se traduit par une fréquemment rencontrées sur le droit fémoral, au contact de la
volumineuse tuméfaction profonde, très dure, douloureuse et cloison médiane [24] et les ischiojambiers (semi-membraneux).
chaude dans les phases précoces, ensuite indolore ; elle est L’indication de l’IRM semble ici superflue.
absolument non mobilisable.
Calcifications et ossifications
Imagerie
On distingue les calcifications intramusculaires, disposées en
Dans les lésions chroniques, le rôle de l’imagerie est plus
chapelet, conséquences de dilacérations longitudinales, et les
important pour faire le diagnostic d’une complication ou pour
ossifications musculaires développées à proximité de la diaphyse
suivre l’évolution, par exemple d’une ossification. Ces lésions
fémorale après un choc direct par béquille. Il s’agit alors
sont la conséquence de lésions musculaires négligées ou d’une
reprise sportive trop précoce entraînant une cicatrisation d’ossifications périostées, disposées le long de la corticale, au
anarchique. On distingue les cicatrices fibreuses hypertrophi- contact du muscle crural (Fig. 16). Le diagnostic est fait sur de
ques, les lésions pseudo-kystiques, les calcifications ou ossifica- simples clichés standards ou sur l’échographie. Il faut en général
tions et les hernies musculaires. L’imagerie est importante pour attendre leur maturation complète appréciée sur les radiogra-
faire le diagnostic de ces différentes complications. En cas phies standards et surtout par la scintigraphie au technétium
d’indication chirurgicale, l’IRM reste pour les chirurgiens pour autoriser une reprise sportive.
l’examen de choix, non seulement pour son aspect tridimen- En cas d’indication chirurgicale de certaines lésions calcifiées,
sionnel, mais aussi et surtout pour ses possibilités de repérage le scanner reste, grâce à sa bonne définition spatiale des tissus
anatomique précis osseux ou ossifiés, le meilleur examen.

12 Appareil locomoteur

Scintigraphie au thallium 201
Sensibilisée par une épreuve d’effort, la scintigraphie met en
évidence une zone hypofixante, témoin d’une perturbation
locale du métabolisme musculaire dans la région cicatricielle.
Elle ne doit être demandée que dans le cadre du bilan préopé-
ratoire. La scintigraphie, qualitative et quantitative, avec temps
précoce et temps tardif, permet d’évaluer l’évolutivité d’un
ostéome musculaire, dans la mesure où il semble préférable de
n’intervenir qu’après « extinction » du processus d’ossification,
pour éviter toute recrudescence des phénomènes inflammatoires
et limiter les risques de récidive en période postopératoire.
Traitement médical
À chacune des lésions peut correspondre une stratégie
thérapeutique adaptée.
Nodules fibreux
Le traitement médical vise à réorganiser et assouplir le tissu
cicatriciel de constitution anarchique. Une série de dix à
12 massages transverses profonds effectués deux ou trois fois
par semaine peut être associée à des séances de physiothérapie
(ultrasons pulsés, ionisations à l’iodure de potassium). Ces soins
locaux doivent être complétés par l’assouplissement progressif
de l’ensemble de la chaîne musculotendineuse concernée et la
levée des adhérences cicatricielles. Il faut insister sur l’intérêt du
travail dynamique excentrique, en course interne, moyenne,
puis externe, pour faciliter la réalisation de postures d’étirement
non agressives. Après disparition complète de la douleur, le
travail musculaire peut être ciblé sur la réadaptation sportive
progressive.
En cas d’échec du traitement médical, et si la gêne fonction-
nelle ressentie par le patient dans son contexte professionnel ou
sportif le justifie, le traitement chirurgical peut être indiqué.
Lésions kystiques
Le traitement médical des lésions kystiques est décevant : la
récidive de l’épanchement est fréquente après ponction sous
repérage échographique, y compris lorsque cette ponction est
immédiatement suivie d’une injection locale de corticoïdes.
L’exérèse chirurgicale est pratiquement toujours de mise.
Calcifications
Le traitement des petites calcifications moniliformes est
délicat. Si l’on opte pour la rééducation, il faut rechercher avec
soin un secteur de travail strictement indolore, afin d’éviter
toute friction excessive susceptible de provoquer une recrudes-
cence des phénomènes inflammatoires locaux, par le biais de
nouvelles lésions musculaires adjacentes aux calcifications. La
physiothérapie risque de ne pas être efficace à ce stade tardif.
Dans certains cas, si la gêne fonctionnelle est importante,
l’exérèse chirurgicale peut être discutée. Pour les calcifications
plus étendues, l’indication chirurgicale, posée selon le retentis-
sement de la lésion sur les activités du patient, est adaptée au
volume de l’ostéome, à ses rapports avec les tissus environnants
Appareil locomoteur
Pathologie traumatique du muscle strié squelettique ¶ 15-140-A-10
Figure 16. Ostéome du muscle vaste intermédiaire.
A. En échographie, les images sont linéaires hyperécho-
gènes au contact de la corticale fémorale. Ces ossifica-
tions se sont développées dans les semaines suivant une
contusion musculaire avec hématome.
B. Aspect radiographique standard.
et à son degré de maturation. Classiquement, l’excision de
l’ostéome n’est envisagée qu’après normalisation de la scintigra-
phie qualitative et quantitative, [7] mais le chirurgien peut être
conduit, dans certaines circonstances, à intervenir avant
maturation complète.
Traitement chirurgical
Le traitement chirurgical des lésions musculaires au stade
chronique trouve son indication en cas d’échec du traitement
médical et de gêne fonctionnelle avérée retentissant sur l’acti-
vité et les performances sportives. L’imagerie préopératoire est
nécessaire. Outre son intérêt diagnostique, elle permet de
préciser le siège et l’étendue de la lésion, éléments indispensa-
bles au chirurgien. L’échographie est l’examen le plus facile-
ment disponible et le moins onéreux, mais il faut que le
radiologue précise les dimensions exactes de la lésion et sa
position par rapport aux éléments osseux de voisinage. Dans
notre pratique, nous avons plus volontiers recours à l’IRM qui
nous fournit des images de meilleure définition, avec un aspect
tridimensionnel extrêmement attrayant et informatif pour le
chirurgien.
Les principes généraux de cette chirurgie ont été établis
depuis longtemps par Trillat. [5, 7, 12, 19] Il ne faut jamais essayer
de rétablir la continuité tendineuse ou musculaire car la
rétraction cicatricielle ou la perte de substance musculaire
obligerait à réaliser une suture sous tension sans valeur méca-
nique ni fonctionnelle, pérennisant la rétraction source de
douleurs et de limitation d’amplitude articulaire. Le corps
musculaire sain doit donc être fixé en place, sans tension
résiduelle.
L’intervention est conduite sans garrot pneumatique avec une
incision cutanée longitudinale centrée sur la lésion repérée en
préopératoire par imagerie. L’aponévrose est incisée longitudi-
nalement et la lésion le plus souvent localisée par la palpation.
Celle-ci doit être excisée en totalité, en passant en zone
musculaire saine. Les extrémités musculaires ainsi libérées sont
suturées sans tension aux aponévroses de voisinage des muscles
agonistes. L’hémostase doit être soigneuse et la cavité capiton-
née pour effacer les décollements et éviter le piégeage d’une
collection hématique. La fermeture se fait sur drainage aspiratif,
puis un pansement modérément compressif est appliqué.
Aucune immobilisation n’est nécessaire. Cryothérapie, anti-
inflammatoires non stéroïdiens sont systématiques. La mobili-
sation passive est entreprise dès la quarante-huitième heure,
associée à des massages de drainage, de la physiothérapie et de
la stimulation électrique neuromusculaire. Le travail activopassif
débute vers les dixième à quatorzième jours, fonction de
l’évolution, privilégiant le travail en excentrique et en chaîne
fermée. La rééducation est longue et la reprise du sport n’est
envisageable que vers la fin du troisième mois postopératoire.
Cas particulier des hernies musculaires : ces hernies sont
secondaires à une déchirure de l’aponévrose superficielle. Le
muscle fait hernie dans la déhiscence qu’il a tendance à
agrandir lors de sa contraction. La déchirure progressive de
l’aponévrose peut être douloureuse, justifiant alors un acte
chirurgical. Il ne faut pas refermer les hernies musculaires car les
13
15-140-A-10 ¶ Pathologie traumatique du muscle strié squelettique
berges aponévrotiques sont rétractées et la fermeture de l’enve-
loppe fibroaponévrotique rigide peut déclencher un syndrome
de loge par compression du tissu musculaire sous-jacent. Il faut
au contraire élargir la hernie en pratiquant une aponévrotomie
complète de la loge musculaire concernée en passant par la
déhiscence aponévrotique.
Calcifications et ossifications : les calcifications siègent généra-
lement dans le tissu musculaire cicatriciel. Elles sont réséquées
en bloc avec le tissu musculaire fibrocicatriciel une fois la
maturation assurée. Les ossifications d’origine périostée froides
constituent rarement une indication à la chirurgie. Il est
toujours nécessaire d’attendre la maturation complète de
l’ossification par des scintigraphies répétées avant d’intervenir.
Caractéristiques particulières
selon la topographie des lésions
La spécificité de la stratégie chirurgicale dépend en fait de la
nature de la lésion (fibrocicatricielles, faux kystes, calcifications,
hernies musculaires) et des muscles concernés.
Voici quelques exemples pour les localisations lésionnelles les
plus fréquentes.
Muscle droit fémoral
Il peut s’agir de séquelles d’arrachement proximal mais plus
souvent, dans le cadre de la pathologie chronique, de lésions
siégeant à la partie moyenne ou distale du muscle, secondaires
à une désinsertion myoaponévrotique. Les faux kystes sont ici
plus fréquents que pour les autres muscles de la cuisse. La
rupture moyenne ou distale est généralement facilement repérée
car la solution de continuité musculaire est clairement visible
lors de la contraction du quadriceps et palpable. Plusieurs
modalités chirurgicales ont été proposées : soit, comme le
préconise l’école lyonnaise, [15] de réaliser une « suppression
fonctionnelle » par résection de la lésion et suture des deux
extrémités musculaires à l’aponévrose sous-jacente ; soit de
pratiquer une résection complète du droit fémoral (Fig. 17).
Paradoxalement, cette suppression complète du droit fémoral
donne de bons résultats fonctionnels, mais des séquelles
esthétiques évidemment importantes.
14
Figure 17. Séquelles de rupture du muscle droit fé-
moral.
A. Aspect en imagerie par résonance magnétique (IRM)
de la cicatrice fibreuse.
B. Pièce d’exérèse.
C. Aspect de la cuisse après exérèse du droit fémoral
(collection Dr Combelles).
D. Aspect IRM après exérèse. Le quadriceps s’est trans-
formé en triceps (collection Dr Combelles).
En cas de « suppression fonctionnelle », il faut prévenir le
patient qu’il conservera toujours un creux à la face antérieure
de la cuisse, aggravé par la contraction du quadriceps, mais que
ce « trou » ne sera plus douloureux.
Ischiojambiers
Les ruptures en plein corps musculaires sont rares ; il s’agit le
plus souvent de désinsertions tendineuses ou musculoaponé-
vrotiques, plus volontiers proximales. Les tendons peuvent être
désinsérés en partie ou en totalité de l’ischion. Ils sont alors
constamment rétractés. Plus souvent, il s’agit d’une désinsertion
myoaponévrotique plus ou moins étendue et des adhérences du
muscle à la gaine du nerf sciatique ne sont pas rares. Elles
peuvent être responsables de sciatalgies avec irradiation distale
des douleurs lors de la contraction des ischios pouvant consti-
tuer en soi une indication opératoire.
Lors de l’intervention chirurgicale, il ne faut pas chercher à
réinsérer les tendons sur l’ischion mais plutôt à effectuer une
ténodèse locale avec les éléments tendineux de voisinage,
toujours sans tension. Les désinsertions myoaponévrostiques
sont traitées selon les principes généraux déjà énoncés (cf.
supra), sans oublier que le temps de neurolyse du tronc du
sciatique peut constituer le geste le plus important et le plus
délicat.
Adducteurs
Les lésions les plus fréquentes concernent l’insertion proxi-
male du muscle moyen adducteur (cf. supra), mais les autres
adducteurs peuvent être atteints. Il peut s’agir de séquelles soit
de désinsertion tendineuse plus ou moins complète, soit de
désinsertion myoaponévrotique avec constitution d’un noyau
fibreux plus ou moins calcifié. Leur traitement répond aux
principes généraux déjà énoncés (cf. supra).
Triceps sural
Les lésions siègent généralement à la partie distale du
gastrocnémien médial. Il s’agit du « tennis leg » correspondant à
une désinsertion myoaponévrotique du gastrocnémien de sa
lame aponévrotique profonde. [31] Des atteintes myoaponévro-
tiques du gastrocnémien latéral ou du soléus peuvent aussi se
Appareil locomoteur

rencontrer. La lésion se traduit le plus souvent par un nodule
fibreux, plus ou moins étendu, associé à des adhérences cicatri-
cielles entre aponévrose du gastrocnémien et du soléus. Son
traitement repose sur l’exérèse des tissus pathologiques et le
capitonnage des décollements.
Stratégie thérapeutique
Il convient d’isoler deux familles lésionnelles de pronostics
franchement différents face au traitement médical.
Lésions de bon pronostic « médical »
Lorsque le traitement initial détaillé par l’interrogatoire a été
manifestement insuffisant, il faut alors reprendre un cycle de
rééducation correct basé sur les étirements, le renforcement
musculaire et les massages transverses profonds. La lésion
séquellaire correspond généralement à une lésion fibreuse de
petite taille. Parfois l’infiltration cortisonique guidée par
l’échographie permet de faire disparaître l’épine irritative
douloureuse. Cette solution est également envisageable pour les
calcifications de petite taille pour lesquelles les massages
transverses profonds sont contre-indiqués.
En cas d’hématome de petite taille, organisé et pas trop
ancien, les massages de drainage, la physiothérapie et la
mécanisation progressive sont indiqués.
L’ossification d’origine périostée reste « malléable » tant
qu’elle est en période chaude, inflammatoire. Les anti-
inflammatoires, les exercices d’étirement et de contractés-
relâchés sont susceptibles d’apporter une amélioration.
Lésions chirurgicales
Elles sont :
• le pseudokyste et les décollements aponévrotiques, qui
peuvent être ponctionnés, infiltrés, comprimés, mais ils ont
une fâcheuse tendance à récidiver ;
• les volumineuses cicatrices fibreuses, qui se laissent mal
assouplir ;
• l’ossification d’origine périostée, froide, qui représente un
bloc osseux réfractaire à tout assouplissement ;
• et enfin la hernie musculaire douloureuse.
Tout le problème consiste donc à évaluer le bénéfice que l’on
est en droit d’attendre du traitement médical avant de poser
une indication chirurgicale. La notion de délai depuis l’accident
entre également en jeu ; il se chiffre le plus souvent en mois.
■ Conclusion
Extrêmement banales, les lésions musculaires ne doivent faire
raisonner qu’en fonction d’une récupération fonctionnelle
parfaite. Tous les degrés de gravité peuvent être rencontrés, mais
certaines grandes règles de diagnostic et de traitement permet-
tent d’apporter une solution à la grande majorité des problèmes.
S’il est parfois licite de s’écarter des schémas thérapeutiques de
sécurité en période de compétitions pour le haut niveau, cette
attitude n’est pas justifiée le reste du temps.
Après un traumatisme musculaire récent, l’examen le plus
approprié est l’échographie. Elle permet d’apprécier l’importance
de l’atteinte musculaire et de préciser son extension. Le but de
l’examen est de rechercher l’existence d’une désinsertion
myoaponévrotique localisée (élongation), moyenne (déchirure)
ou étendue (rupture musculaire). En revanche, la contracture ne
provoque pas de véritable lésion anatomique ; elle n’est donc
pas mise en évidence en échographie. L’échographie permet de
suivre l’évolution d’une désinsertion, de rechercher d’éventuel-
les complications et peut guider l’évacuation d’un hématome.
Dans ce contexte, l’IRM a des indications plus limitées,
compte tenu de sa disponibilité et de son coût. Le sportif de
haut niveau avec des échéances à court terme, les cas de
discordance clinique/échographie et le bilan préopératoire d’une
rupture musculaire sont en revanche des indications valables
d’IRM pour obtenir un bilan lésionnel précis. De même,
certaines localisations anatomiques (ischiojambiers, adducteurs)
font préférer l’IRM à l’échographie.
Appareil locomoteur
Pathologie traumatique du muscle strié squelettique ¶ 15-140-A-10
Si les lésions musculaires constituent une pathologie extrê-
mement fréquente en pratique sportive, la place de la chirurgie
devant une lésion récente reste rare. Les lésions musculaires
graves relèvent de la chirurgie précoce. Par lésions musculaires
graves, nous entendons les lésions suivantes : rupture du corps
musculaire subtotale ou totale, désinsertion myoaponévrotique
étendue, syndromes compressifs neurologiques, désinsertions
tendineuses totales, voire partielles. Le pronostic de la chirurgie
musculaire précoce est nettement supérieur à celui de la
chirurgie des séquelles ce qui fait une fois de plus insister sur la
nécessité d’un diagnostic lésionnel précis et rapide.
Assez peu fréquentes, les séquelles de lésions musculaires sont
difficiles à traiter et conduisent dans un certain nombre de cas
à la chirurgie. Leur prévention repose essentiellement sur une
prise en charge initiale correcte avec, au premier plan, le glaçage
et la kinésithérapie. Le diagnostic des complications repose sur
les radiographies, l’échographie et l’IRM ; cette dernière, en vue
d’un geste chirurgical, est souvent préférée.
Enfin, il faut rappeler le rôle essentiel du traitement préventif
dans la survenue des accidents musculaires. Le dépistage des
facteurs de risque inhérents à l’athlète, la compensation des
déséquilibres musculaires et métaboliques, des entraînements
adaptés, la lutte contre les raideurs musculaires ont radicale-
ment transformé l’incidence des accidents musculaires et leur
traitement chirurgical.
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P. Christel, Ancien professeur des Universités et chirurgien des hôpitaux de Paris (pchristl@noos.fr).
Institut de l’appareil locomoteur (IAL) Nollet, 23, rue Brochant, 75017 Paris, France.
H. de Labareyre, Médecin du sport, ancien médecin de l’équipe de France d’athlétisme.
Clinique des Lilas, Centre de traumatologie et d’imagerie du sport (CETIS), 49, avenue du Maréchal Juin, 93260 Les Lilas, France.
P. Thelen, Ancien chef de clinique assistant, radiologue.
Centre d’imagerie Nollet, 114, rue Nollet, 75017 Paris, France.
J. de Lecluse, Médecin de médecine physique et de rééducation.
Service de rééducation fonctionnelle, Hôpital national de Saint-Maurice, 14, rue du Val-d’Osne, 94410 Saint-Maurice, France.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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