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Partie 1.

Le corps

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Chapitre 6 - Le systme musculo-squelettique

INTRODUCTION
Hilkka Riihimki
Les troubles musculo-squelettiques (TMS) sont une des principales causes de maladie
professionnelle, dans les pays dvelopps comme dans les pays en dveloppement. Ils
affectent la qualit de vie de pratiquement tout le monde au cours de lexistence. Leur cot
annuel est lev: dans les pays nordiques, par exemple, on estime quils reprsentent entre 2,7
et 5,2% du produit national brut (Hansen, 1993; Hansen et Jensen, 1993). Trente pour cent
environ des maladies musculo-squelettiques seraient dorigine professionnelle. Cest dire
combien il est important de les prvenir. Il convient pour cela de bien comprendre le systme
musculo-squelettique sain, ses affections et les facteurs de risque.
La plupart des maladies musculo-squelettiques provoquent soit une douleur locale, soit une
douleur associe une diminution de la mobilit qui peut aller jusqu empcher quelquun
daccomplir normalement ses tches au travail ou celles de la vie de tous les jours. Mme si
elles ne sont pas directement causes par le travail, toutes les maladies musculo-squelettiques
ou presque sont lies au travail, lactivit physique pouvant provoquer des symptmes ou les
aggraver. Dans la plupart des cas de maladie musculo-squelettique, il nest pas possible de
mettre en vidence un facteur causal unique. Les cas qui ont pour seule origine une lsion
accidentelle sont des exceptions; le plus souvent, ils sont dus plusieurs facteurs. Pour bien
des maladies musculo-squelettiques, la charge mcanique au travail ou pendant les loisirs est
un facteur tiologique important. Une surcharge, quelle soit soudaine, rptitive ou soutenue,
peut lser diffrents tissus du systme musculo-squelettique. Dun autre ct, un niveau
dactivit trop faible peut entraner une dtrioration des muscles, des tendons, des ligaments,
du cartilage et mme de los. Pour conserver tous ces tissus en bon tat, il convient donc de
faire une utilisation judicieuse du systme musculo-squelettique.
Le systme musculo-squelettique est compos pour lessentiel de tissus semblables ceux que
lon retrouve dans les diffrentes parties du corps et qui sont lorigine de tout un ventail de
maladies. Les muscles sont les sites douloureux les plus frquents de lappareil locomoteur.
Dans la rgion lombaire, ce sont les disques intervertbraux. Dans le cou et les membres
suprieurs, les problmes tendineux et nerveux sont plus habituels, alors que dans les
membres infrieurs, larthrose est de loin la pathologie la plus frquente.
Afin de comprendre ces diffrences corporelles, il convient dacqurir les bases de lanatomie
et de la physiologie du systme musculo-squelettique et de se familiariser avec la biologie
molculaire des diffrents tissus, leur source de nutrition et les facteurs pouvant affecter leur
fonctionnement. Les proprits biomcaniques de ces tissus sont galement fondamentales. Il
faut connatre la fois la physiologie de leur fonction normale et leur physiopathologie qui
correspond leur dysfonctionnement. Dans les premiers articles du prsent chapitre, nous
tudions les disques intervertbraux, los, les articulations, les tendons, les muscles et les
nerfs. Dans les articles suivants, nous dcrivons les troubles musculo-squelettiques en
fonction des rgions anatomiques, ainsi que les symptmes et les signes des maladies les plus
importantes en prcisant leur frquence dun pays lautre ou dun groupe lautre. Nous

dressons un bilan des facteurs de risque lis au travailleur lui-mme et au travail la lumire
des travaux pidmiologiques effectus sur le sujet. Pour beaucoup daffections, il existe en
effet des donnes tout fait convaincantes sur les facteurs de risque dorigine professionnelle,
mais, pour le moment, les informations dont on dispose sur une relation causale entre ces
facteurs de risque et les affections qui en dcoulent sont limites. De telles donnes sont
pourtant ncessaires si lon veut tablir des rgles de conception du milieu de travail.
En dpit de ce manque de connaissances quantitatives, des orientations pour la prvention
peuvent tre proposes. Lapproche primaire consiste rviser la conception du travail luimme, afin doptimiser la charge et de ladapter aux capacits physiques et psychiques des
travailleurs. Elle a aussi pour objet dencourager les travailleurs se maintenir en forme grce
des exercices physiques rguliers.
Les maladies musculo-squelettiques dcrites dans le prsent chapitre nont pas toutes une
relation causale avec le travail. Il est nanmoins important que les responsables de la scurit
et de la sant au travail soient informs de leur existence et quils sachent que la charge de
travail joue un rle dans leur survenue. Adapter le travail aux capacits du travailleur laidera
mieux travailler et ce, en toute scurit.
LES MUSCLES
Gisela Sjgaard
Lactivit physique dveloppe le volume des muscles et leur capacit et peut de ce fait
accrotre la force musculaire et la capacit de travail. Selon son type, lactivit induit des
adaptations biochimiques et morphologiques varies dans les muscles. En gnral, un tissu
doit rester actif pour survivre, linactivit celle du tissu musculaire en particulier
conduisant latrophie. La mdecine du sport et des tudes scientifiques ont montr que
lexercice produit, selon sa nature, des modifications musculaires trs spcifiques. Ainsi, la
musculation qui soumet les muscles des forces trs importantes fait augmenter le nombre de
filaments contractiles (myofibrilles) et le volume du rticulum sarcoplasmique (voir figure
6.1). Lexercice de forte intensit accrot lactivit enzymatique musculaire et lintensit du
travail musculaire est en troite corrlation avec les fractions des enzymes glycolytiques et
oxydatives. De plus, lexercice musculaire intense et prolong augmente la densit des
capillaires sanguins.
Figure 6.1 Schma des principaux composants d'une cellule musculaire
(couplage excitation-contraction, sites de production de l'ATP, la mitochondrie)

Parfois, trop dexercice peut provoquer des courbatures musculaires et nous avons tous eu
loccasion den avoir aprs avoir sollicit nos muscles au-del de leurs capacits. Quand un
muscle est sursollicit, un processus de dtrioration sinstalle, suivi dune phase de
rparation. Si le temps laiss la rcupration aprs une sollicitation excessive ou prolonge
est suffisant, la capacit du tissu musculaire augmente. Si ce nest pas le cas, une fatigue
sinstalle, associe une baisse de la performance musculaire. Une telle sollicitation peut
causer des modifications dgnratives chroniques au niveau des muscles.
Dautres aspects interviennent dans lusage, bon ou mauvais, qui est fait des muscles: le type
de contrle moteur ncessaire pour des tches de travail diffrentes, lintensit de la force
musculaire, sa vitesse de dveloppement, le type de contraction, ainsi que la dure et la
prcision de la tche musculaire accomplir (Sjgaard et coll., 1995). Les fibres musculaires
individuelles sont sollicites et certains types de sollicitation peuvent imposer une charge trs
leve aux units motrices individuelles, mme lorsque la charge globale au niveau du muscle
est faible. Une sollicitation importante dune unit motrice particulire causera forcment de

la fatigue qui pourra tre suivie de douleurs et de lsions musculaires; ces douleurs peuvent
facilement tre mises en relation avec la fatigue cause par une vascularisation musculaire
insuffisante, ainsi que par des changements biochimiques secondaires cette mobilisation
excessive (Edwards, 1988). Des pressions tissulaires leves peuvent galement perturber la
circulation sanguine musculaire, rduisant du mme coup laccs des lments chimiques
essentiels aux muscles et limitant la possibilit pour le sang dliminer les dchets. Une crise
nergtique peut alors survenir dans les muscles. Lexercice peut provoquer une accumulation
de calcium et la formation de radicaux libres, qui peuvent aussi promouvoir des processus
dgnratifs tels que laltration de la membrane musculaire et du mtabolisme normal
(renouvellement de lnergie mitochondriale) (voir figure 6.2). Ces processus peuvent
finalement aboutir des changements dgnratifs dans le tissu musculaire lui-mme. Des
fibres prsentant des caractristiques dgnratives nettes ont t retrouves de faon plus
frquente dans des biopsies musculaires provenant de patients souffrant de douleurs
musculaires chroniques dorigine professionnelle (myalgies) que chez des tmoins. Prcisons
que ces fibres musculaires dgnres sont des fibres musculaires lentes relies des nerfs
lents. Ce sont ces nerfs qui sont habituellement sollicits pour les efforts de faible intensit,
mais non pas pour des tches ncessitant une force importante. La perception de la fatigue et
de la douleur peut jouer un rle important dans la prvention de la lsion musculaire. Des
mcanismes protecteurs imposent aux muscles une phase de relaxation et de rcupration
pour reprendre de la force (Sjgaard, 1990). Si cette information provenant des tissus
priphriques est ignore, la fatigue et la douleur peuvent se chroniciser.
Figure 6.2 Rupture de la membrane musculaire et des structures internes au niveau
du muscle de la figure 6.1

Lors de sollicitations excessives frquentes, diffrentes substances chimiques dorigine


cellulaire peuvent non seulement causer des douleurs, mais galement augmenter la rponse

des rcepteurs musculaires dautres stimuli et, de ce fait, abaisser le seuil dactivation
(Mense, 1993). Avec le temps, les nerfs qui acheminent les signaux des muscles au cerveau
(nerfs sensitifs affrents) peuvent tre plus sensibles. Cest ainsi quils rpondront par une
excitation plus forte une dose donne de substances nociceptives. Lorsque le seuil
dactivation est rduit, des expositions plus courtes peuvent induire des rponses plus
importantes. Fait intressant, les cellules qui, normalement, servent de rcepteurs de la
douleur (rcepteurs) dans des tissus sains sont silencieuses, mais ces nerfs nociceptifs peuvent
aussi dvelopper une activit douloureuse permanente qui peut persister mme lorsque la
cause de cette douleur a disparu. Cet effet peut expliquer des tats douloureux chroniques qui
perdurent aprs gurison de la lsion initiale. Quand la douleur persiste aprs la gurison, les
changements morphologiques survenant initialement dans les tissus mous peuvent tre
difficiles identifier, mme si la cause primaire ou initiale de la douleur est situe dans ces
tissus priphriques. Ainsi, il peut savrer impossible de trouver la vraie cause de la
douleur.
Les facteurs de risque et les stratgies de prvention
En milieu de travail, les facteurs de risque des affections musculaires sont la rptition, la
force, la charge statique, la posture, la prcision, lastreinte visuelle et les vibrations. Des
cycles inadapts de travail et de repos peuvent constituer un facteur de risque potentiel de
troubles musculo-squelettiques. Cest ce qui se produit lorsque lon ne prvoit pas des
priodes de rcupration assez longues pour assurer un repos physiologique avant la reprise
du travail. Des facteurs environnementaux, socioculturels et personnels peuvent galement
jouer un rle. Les troubles musculo-squelettiques sont multifactoriels et il est en gnral
difficile didentifier des relations de cause effet directes. Il nen reste pas moins important
dtablir dans quelle mesure des facteurs lis lactivit professionnelle peuvent tre
lorigine de ces affections. En effet, seule llimination ou la diminution de lexposition
pourra aider les prvenir si un lien de causalit est retenu. Bien entendu, on mettra en uvre
diffrentes stratgies de prvention selon le type de poste. En cas dactivit de forte intensit,
on cherchera rduire lintensit du travail ou la force ncessaire sa ralisation, alors que,
dans le cas dune activit rptitive et monotone, il est plus important dintroduire de la
diversit dans les tches. Au total, lobjectif principal est ladaptation optimale du poste en
fonction du type dexposition.
Les maladies professionnelles
La douleur musculaire dorigine professionnelle intresse le plus souvent le cou, lpaule,
lavant-bras et la rgion lombaire. Bien quil sagisse dune cause importante dabsentisme,
il existe une grande confusion dans la classification des douleurs et ltablissement des
critres diagnostiques. Les termes couramment employs appartiennent trois catgories (voir
figure 6.3).
Figure 6.3 Classification des maladies musculaires

Quand la douleur est prsume dorigine professionnelle, elle peut tre classe dans les
catgories suivantes:

affections cervico-brachiales dorigine professionnelle;

lsions dues des efforts rpts;

troubles dus des traumatismes rpts;

syndrome dhypersollicitation;

affections cervicales et des membres suprieurs lies au travail.

On voit bien dans cette catgorie daffections de la rgion cervicale et des membres suprieurs
que leur tiologie comprend des charges mcaniques externes pouvant survenir sur le lieu de
travail. A ct des affections touchant le tissu musculaire lui-mme, elle inclut celles dautres
tissus mous du systme musculo-squelettique. Il faut noter que les critres diagnostiques ne
permettent pas toujours didentifier la localisation prcise de laffection par rapport lun de
ces tissus. En fait, il est probable que les changements morphologiques de la jonction
musculo-tendineuse sont lis la perception de la douleur musculaire, ce qui plaide en faveur
de lemploi du terme fibromyalgie pour dsigner les affections musculaires localises (voir
figure 6.3).
Malheureusement, on emploie des termes diffrents pour dcrire des pathologies identiques.
Ces dernires annes, la communaut scientifique internationale a dploy bien des efforts

pour tablir une classification et des critres diagnostiques des affections musculosquelettiques. On tablit une distinction entre les douleurs gnralises, locales ou rgionales
(Yunus, 1993). Le syndrome fibromyalgique, qui est une pathologie caractrise par des
douleurs gnralises, nest pas considr comme tant dorigine professionnelle. Les
affections comportant une douleur localise sont pour leur part probablement associes des
tches spcifiques. Le syndrome douloureux myofascial, la contracture cervicale et le
syndrome de la coiffe des rotateurs sont des affections douloureuses localises qui peuvent
tre considres comme tant lies au travail.
LES TENDONS
Thomas J. Armstrong
On appelle dformation lastique la dformation qui survient lorsquune force sexerce puis
quelle cesse. On appelle dformation visqueuse la dformation qui se produit aprs que la
force sest exerce ou une fois quelle a cess. Cest parce que les tissus de lorganisme
offrent la fois des proprits lastiques et visqueuses quils sont appels visco-lastiques.
Si le temps de rcupration entre deux efforts successifs nest pas suffisamment long pour une
force et une dure donnes, la rcupration nest pas complte et le tendon est tir davantage
chaque effort successif. Goldstein et coll. (1987) ont trouv que, lorsque les tendons
flchisseurs des doigts taient soumis des charges physiologiques pendant huit secondes
avec deux secondes de repos, lallongement visqueux accumul aprs 500 cycles tait
quivalent lallongement lastique. Quand les tendons taient soumis deux secondes de
travail suivies de huit secondes de repos, lallongement visqueux accumul aprs 500 cycles
tait ngligeable. Le temps de rcupration critique pour un cycle travail-repos donn na
pas encore t dtermin.
On peut dire des tendons quil sagit de structures composites avec des faisceaux parallles de
fibres collagnes disposs dans une matrice glatineuse faite de mucopolysaccharides. Les
forces de traction sexerant sur les extrmits du tendon provoquent un droulement des
circonvolutions, ainsi quun tirement des brins de collagne. Une charge additionnelle peut
causer un allongement supplmentaire des brins dj tirs. Par consquent, en sallongeant le
tendon senraidit. Des forces de compression perpendiculaires laxe longitudinal du tendon
forcent les brins de collagne se rapprocher, ce qui provoque un aplatissement du tendon.
Des forces de cisaillement appliques sur le ct du tendon provoquent un dplacement des
brins de collagne les plus proches de la surface par rapport ceux situs plus profondment,
ce qui donne au tendon, latralement, un aspect oblique.
Les tendons en tant que structures
Les forces sont transmises par les tendons pour maintenir un quilibre statique et dynamique
pour les besoins dun travail spcifique. En se contractant, les muscles font tourner les
articulations dans une direction, alors que le poids du corps et celui des outils de travail les
font tourner dans lautre. Il nest pas possible de savoir quelles sont les forces en jeu en raison
de la multitude des tendons et des muscles qui agissent sur chaque structure articulaire;
toutefois, on peut prouver que les forces musculaires agissant sur les tendons sont bien plus
grandes que le poids ou les forces de raction des outils de travail.
Les forces exerces par les muscles en contraction sont appeles forces extensibles parce
quelles tirent le tendon. La notion de force extensible peut tre illustre par la traction sur
les extrmits dun lastique. Les tendons sont galement soumis des forces de compression,

de cisaillement et des pressions liquidiennes. La figure 6.4 illustre le propos dans le cas des
tendons flchisseurs des doigts au niveau du poignet.
Figure 6.4 Schma d'un tendon tir autour d'une surface acatomique ou poulie; illustration
des forces de
tension (Ft), des forces compressives (Fc), des forces de friction (Ff) et de la pression
hydrostatique (Ph)

Leffort des doigts pour saisir ou manipuler les outils de travail ncessite la contraction des
muscles de lavant-bras et de la main. En se contractant, les muscles tirent sur les extrmits
de leurs tendons respectifs, qui passent par le centre ou la circonfrence du poignet. Si le
poignet nest pas tenu dans une position telle que les tendons sont parfaitement aligns, ils
appuient sur les structures adjacentes. Les tendons flchisseurs des doigts exercent une
pression sur les os et les ligaments lintrieur du canal carpien. Ces tendons font saillie sous

la peau tout prs de la paume lors dun mouvement de pince force avec le poignet flchi. De
mme, les tendons extenseurs et abducteurs font saillie sur le dos et le ct du poignet, quand
celui-ci est tendu avec les doigts en extension force.
Les forces de friction et de cisaillement sont dues des efforts dynamiques dans lesquels les
tendons frottent contre les surfaces anatomiques adjacentes. Ces forces agissent sur la surface
du tendon et paralllement cette surface. Les forces de friction sont perues en appuyant et
en glissant la main sur une surface plane. Le glissement des tendons au-dessus dune surface
anatomique adjacente est analogue celui dune courroie autour dune poulie.
La pression liquidienne est en rapport avec les efforts ou les positions qui dplacent les
liquides en dehors des espaces situs autour des tendons. Des tudes de la pression du canal
carpien montrent que le contact du poignet avec des surfaces externes et dans certaines
positions produisent des pressions suffisamment leves pour gner la circulation et menacer
la vitalit tissulaire (Lundborg, 1988).
La contraction dun muscle produit un tirement immdiat de son tendon. Les tendons sont
attachs aux muscles. Si leffort est maintenu, le tendon continue stirer. Le relchement du
muscle entrane une rcupration rapide du tendon suivie dune rcupration ralentie. Si
ltirement initial ne dpasse pas certaines limites, le tendon retrouve la longueur quil avait
avant la mise en charge (Fung, 1972).
Les tendons en tant que tissus vivants
La force des tendons soppose la fragilit et la complexit des mcanismes physiologiques
sous-jacents par lesquels ils sont nourris et rpars. La matrice tendineuse est un
entremlement de cellules vivantes, de vaisseaux sanguins et de terminaisons nerveuses. Ces
dernires fournissent des informations au systme nerveux central pour assurer le contrle
moteur et prvenir une surcharge aigu. Les vaisseaux sanguins jouent un rle important dans
la nutrition de certaines parties du tendon. Les zones qui sont avasculaires sont tributaires de
la diffusion de fluides scrts par les cellules synoviales des gaines externes des tendons
(Gelberman et coll., 1987). Le liquide synovial a galement un rle de lubrification. Les
gaines se trouvent dans des endroits o les tendons sont en contact avec des surfaces
anatomiques adjacentes.
Une dformation lastique ou visqueuse excessive dun tendon peut endommager ces tissus et
nuire la gurison. Certains auteurs ont mis lhypothse que la dformation peut empcher
voire arrter la circulation dans les tendons ou leur nutrition (Hagberg, 1982; Viikari-Juntura,
1984; Armstrong et coll., 1993). Sans une circulation sanguine adquate, la vitalit cellulaire
est menace et la capacit de rparation des tendons est compromise. La dformation
tendineuse conduit des microdchirures qui contribueront la dtrioration cellulaire et
linflammation. Si au contraire la circulation se fait normalement et si les tendons disposent
du temps dont ils ont besoin pour rcuprer, les tissus lss pourront gurir (Gelberman et
coll., 1987; Daniel et Breidenbach, 1982; Leadbetter, 1989).
Les affections tendineuses
Certains auteurs ont montr que les affections tendineuses sont prvisibles (Armstrong et
coll., 1993). Premirement, elles apparaissent dans des parties du corps soumises de fortes
contraintes (au niveau du sus-pineux, du biceps, du flchisseur extrinsque des doigts ou des
muscles extenseurs). Deuximement, il existe une association entre lintensit du travail et la
prvalence des affections tendineuses. Cette association a galement t mise en vidence

chez les athltes, amateurs comme professionnels (Leadbetter, 1989). Les facteurs communs,
prsents la fois chez les travailleurs et chez les athltes, sont les efforts rpts et la
surcharge des units musculo-tendineuses.
A condition de ne pas dpasser certaines limites, les lsions produites par les charges
mcaniques parviennent gurir. Le processus de gurison comprend trois tapes:
linflammation, la prolifration et le remodelage (Gelberman et coll., 1987; Daniel et
Breidenbach, 1982). Ltape inflammatoire qui dure plusieurs jours est caractrise par
linfiltration de cellules polymorphes et par la prsence de bourgeons capillaires et dexsudats.
Ltape suivante, longue de plusieurs semaines, voit la prolifration de fibroblastes et de
fibres collagnes orientes au hasard entre la zone blesse et les tissus adjacents. La phase de
remodelage stale sur plusieurs mois. Elle est caractrise par lalignement des fibres
collagnes selon les lignes de charge. Si les tissus sont lss nouveau avant la gurison
complte, la rcupration peut tre retarde et la situation peut saggraver (Leadbetter, 1989).
Normalement, la gurison conduit une consolidation du tissu et son adaptation la
contrainte mcanique.
Les effets des charges rptitives sont apparents au niveau de lavant-bras, dans les tendons
flchisseurs des doigts quand ils sont en contact avec les parois internes du canal carpien
(Louis, 1992; Armstrong et coll., 1984). On a montr quil se produisait un paississement
progressif du tissu synovial entre les bords du canal carpien et le centre, o les contraintes sur
les tendons sont les plus grandes. Lpaississement du tendon saccompagne dune
hyperplasie synoviale et dune prolifration de tissu conjonctif. Lpaississement de la gaine
du tendon est un facteur souvent voqu pour expliquer la compression du nerf mdian
lintrieur du canal carpien. On peut dire que lpaississement des tissus synoviaux reprsente
une adaptation des tendons au traumatisme mcanique. Si cet paississement navait pas pour
effet secondaire de comprimer le nerf mdian dans le syndrome du canal carpien, on pourrait
considrer quil sagit dune volution favorable.
Tant que lon na pas pu tablir de charge maximale sans effet nocif sur les tendons, les
employeurs devraient surveiller les travailleurs pour voir sils prsentent des signes ou des
symptmes daffection tendineuse, afin damnager leur poste pour prvenir de nouvelles
lsions. Les postes de travail devraient tre tudis pour mettre en vidence les facteurs de
risque manifestes chaque fois quun problme du membre suprieur est dcel ou souponn.
Ils devraient galement faire lobjet dune inspection aussi souvent que lon apporte des
changements au travail habituel, aux procdures ou aux quipements, pour rduire le plus
possible les facteurs de risque.
LES OS ET LES ARTICULATIONS
David Hamerman
Los et le cartilage font partie des tissus conjonctifs spcialiss qui forment le systme
squelettique. Los est un tissu vivant qui se renouvelle continuellement. La duret de los est
tout fait adapte sa fonction de support mcanique et llasticit du cartilage celle des
mouvements des articulations. Los et le cartilage sont tous deux composs de cellules
spcialises qui produisent et rgulent une matrice extracellulaire. La matrice contient de
grandes quantits de collagne, de protoglycanes et de protines non collagniques. Des
substances minrales sont galement prsentes dans la matrice osseuse.

La partie externe de los, appele corticale, est faite dos compact. La partie interne, plus
spongieuse (os trabculaire), contient la moelle osseuse formatrice des cellules sanguines
(tissu hmatopotique). Les parties interne et externe de los ont des vitesses de remodelage
mtabolique diffrentes, ce qui a des consquences importantes pour lapparition de
lostoporose un stade plus avanc de la vie. Los trabculaire se renouvelle plus rapidement
que los compact; cest pourquoi lostoporose apparat en premier lieu dans les corps
vertbraux composs en grande partie dos trabculaire.
Los du crne et certains autres sites sont forms directement (ossification intramembraneuse),
sans passer par une phase intermdiaire cartilagineuse. Les os longs des membres se
dveloppent partir dun cartilage lors dun processus appel ossification endochondrale.
Cest ce processus qui conduit la croissance normale des os longs, la consolidation des
fractures et, au cours de la vie adulte, une noformation osseuse dans une articulation
devenue arthrosique.
Lostoblaste est lune des cellules osseuses responsables de la synthse des principaux
composants de la matrice osseuse: le collagne de type I et les protoglycanes. Les
ostoblastes synthtisent galement les protines non collagniques de los. Certaines de ces
protines peuvent tre mesures dans le srum pour dterminer la vitesse du remodelage
osseux.
Lautre cellule osseuse, appele ostoclaste, est responsable de la rsorption osseuse. Dans des
circonstances normales, le tissu osseux ancien est rsorb, tandis quun nouveau tissu osseux
se forme. Los est rsorb grce la production denzymes qui dissolvent les protines. Le
renouvellement osseux est appel remodelage; il est normalement quilibr et les processus de
rsorption et de formation sont coordonns. Le remodelage est influenc par des hormones
circulantes et par des facteurs de croissance locaux.
Les articulations mobiles (diarthroses) sont formes de deux pices osseuses adaptes lune
lautre. Les surfaces articulaires sont destines supporter une charge pondrale et
permettre lexcution dun certain nombre de mouvements. Larticulation se situe lintrieur
dune capsule fibreuse dont la surface intrieure est une membrane synoviale qui scrte le
liquide synovial. La surface articulaire est compose de cartilage hyalin, au-dessous duquel se
trouve los sous-chondral. A lintrieur de larticulation, des ligaments, des tendons, et des
structures fibro-cartilagineuses (les mnisques dans certaines articulations telles que le genou)
lui confrent sa stabilit et permettent une adaptation trs fine entre les surfaces articulaires.
Les cellules spcialises de ces composants articulaires synthtisent et maintiennent les
macromolcules matricielles qui, par leurs interactions, assurent la force extensible des
ligaments et des tendons; elles synthtisent et maintiennent aussi les tissus de connexion
lches qui sont les supports des vaisseaux sanguins et des lments cellulaires de la membrane
synoviale, le liquide synovial visqueux, llasticit des cartilages hyalins et la rigidit de los
sous-chondral. Ces composants articulaires sont interdpendants et leurs relations sont
rapportes dans le tableau 6.1.
Tableau 6.1 Relations structure-fonction et interdpendance des composants de l'articulation
Elments
Structure
Fonction
constitutifs
Ligaments et

Dense, fibreux,

Prvient lextension extrme des articulations, assure

tendons

tissu conjonctif

stabilit et force

Membrane
synoviale

Arolaire,
vasculaire et
cellulaire

Scrte le liquide synovial, dissout (phagocyte) les


particules prsentes dans le liquide synovial

Liquide
synovial

Liquide visqueux Fournit les lments nutritifs au cartilage de


larticulation, lubrifie le cartilage pendant le mouvement
articulaire

Cartilage

Cartilage hyalin
ferme

Constitue la surface articulaire, supporte le poids,


rpond de faon lastique la compression

Cartilage basal Cartilage calcifi Spare le cartilage articulaire de los sous-jacent


Os souschondral

Os dur avec
espaces
mdullaires

Assure un appui la surface articulaire; la cavit


mdullaire fournit des lments nutritifs la partie
basale du cartilage et assure la production de cellules
pouvant former de los nouveau

Source: Hamerman et Taylor, 1993.


Les maladies des os et des articulations
Lostopnie est un terme gnral qui dsigne une diminution de la substance osseuse dtecte
par rayons X. Souvent asymptomatique dans les formes prcoces, elle peut finir par dgnrer
en une fragilit osseuse. La plupart des tats pathologiques cits ci-dessous induisent une
ostopnie, selon des mcanismes dapparition qui diffrent. Par exemple, un excs
dhormone parathyrodienne augmente la rsorption osseuse, alors que la carence en calcium
et en phosphate, qui peut avoir des causes multiples et qui est souvent due un manque de
vitamine D, provoque une minralisation insuffisante. Avec lge sinstalle un dsquilibre
entre formation et rsorption osseuses. Chez la femme, aux alentours de lge de la
mnopause, la rsorption prdomine souvent: cest lostoporose de type I. Plus tard, la
rsorption domine nouveau et conduit lostoporose de type II. Lostoporose de type I
comporte une perte osseuse vertbrale et se manifeste par des tassements vertbraux, alors
que la fracture de hanche est llment prdominant de lostoporose de type II.
Larthrose est la principale affection chronique de certaines articulations mobiles et son
incidence augmente avec lge. A 80 ans, presque toutes les personnes prsentent un
largissement des articulations des doigts (nodosits dHeberden). Les consquences cliniques
sont habituellement trs limites. Les articulations portantes principales qui sont sujettes
larthrose sont la hanche, le genou, le pied et les facettes articulaires du rachis. Lpaule, bien
quelle ne soit pas portante, peut galement prsenter un certain nombre de modifications
arthrosiques, dont la rupture de la coiffe des rotateurs, la subluxation de la tte humrale et
lpanchement articulaire riche en enzymes protolytiques tableau clinique souvent appel
paule de Milwaukee qui peut tre associ des douleurs et une limitation importante
de la mobilit. La modification principale de larthrose est une dgradation du cartilage, mais
la formation dos excdentaire, appele ostophyte, est habituellement constate sur les
radiographies.

LES DISQUES INTERVERTBRAUX


Sally Roberts et Jill P.G. Urban
Les disques intervertbraux reprsentent environ un tiers des structures du rachis. Comme ils
ne sont pas seulement responsables de la souplesse de la colonne vertbrale, mais quils
transmettent galement la charge, leur comportement mcanique a une grande influence sur la
mcanique du rachis dans son ensemble. Une grande partie des douleurs lombaires est
associe au disque soit directement en raison dune hernie discale, soit indirectement cause
de la dgnrescence discale qui soumet dautres structures rachidiennes des contraintes
anormales. Dans cet article, nous aborderons la structure et la composition du disque en
relation avec sa fonction mcanique et nous traiterons des modifications pathologiques du
disque.
Lanatomie
Le rachis humain se compose de vingt-quatre disques intervertbraux intercals entre les
corps vertbraux. Ensemble, ils constituent la structure antrieure (frontale) du rachis, alors
que les facettes articulaires, ainsi que les apophyses transverses et pineuses forment les
lments postrieurs. La taille des disques augmente depuis le haut jusquau bas du rachis,
avec approximativement 45 mm en dimension antro-postrieure, 64 mm de large et 11 mm
dpaisseur dans la rgion lombaire.
Le disque qui est compos dun tissu ressemblant au cartilage comporte trois rgions
diffrentes (voir figure 6.5). La rgion interne (noyau pulpeux ou nucleus pulposus) est une
masse glatineuse, en particulier chez les personnes jeunes. Lextrieur du disque (anneau
fibreux ou annulus fibrosus) est ferme et sous tension. Les fibres de lanneau sont
entrecroises de faon rsister des forces de flexion et de torsion importantes. Avec
lavance en ge, le noyau perd une partie de son eau, devient plus ferme et la distinction
entre les deux rgions est moins nette qu un stade moins avanc de la vie. Le disque est
spar de los par une fine couche de cartilage hyalin, la troisime partie. Chez ladulte, le
cartilage basal et le disque lui-mme nont habituellement pas leurs vaisseaux sanguins
propres, mais comptent sur les apports sanguins des tissus adjacents, tels que les ligaments et
les corps vertbraux, pour assurer leurs besoins en lments nutritifs et llimination des
dchets. Seule la partie extrieure du disque est innerve.
Figure 6.5 Proportions relatives des trois composants principaux
du disque intervertbral adulte, humain, normal

La composition
Le disque, comme les autres cartilages, contient principalement une matrice de fibres
collagnes enrobe dans un gel de protoglycanes et deau. Le collagne et leau reprsentent
90 95% de la masse tissulaire totale, bien que les proportions varient avec la localisation
lintrieur du disque, avec lge et avec ltat de dgnrescence. Des cellules disperses
travers la matrice assurent la synthse et le maintien de ces diffrents composants (voir figure
6.6). Pour un bilan de la biochimie du disque intervertbral, on pourra consulter louvrage de
Urban et Roberts, 1994.
Figure 6.6 Schma de la structure du disque montrant des fibres collagniques entremles
avec
de nombreuses molcules de protoglycanes en forme d'couvillon et quelques cellules

Les protoglycanes: le protoglycane le plus important du disque, laggrcane, est une grosse
molcule compose dune protine centrale sur laquelle sont accrochs de nombreux
glycosaminoglycanes (chanes rptitives de disaccharides) (voir figure 6.7). Ces chanes
latrales ont une haute densit de charges ngatives qui leur permettent dattirer les molcules
deau (hydrophiles). Cette proprit, que lon appelle pression de gonflement, revt une
grande importance pour le fonctionnement du disque.
Figure 6.7 Schma d'un agrgat de protoglycanes discal. Les domaines G1, G2 et G3 sont
des structures globulaires localises sur la protine de soutien

Des agrgats importants de protoglycanes peuvent se former quand des molcules


individuelles se fixent sur une chane dun autre compos chimique, lacide hyaluronique. La
taille des aggrcanes varie (avec des poids molculaires allant de 300 000 7 millions de
daltons) en fonction du nombre de molcules qui participent lagrgat. Dautres types plus
petits de protoglycanes ont rcemment t galement trouvs dans le disque et le cartilage
basal: la dcorine, le biglycane, la fibromoduline et le lumicane par exemple. Leur fonction
est en gnral inconnue, mais la fibromoduline et la dcorine pourraient tre impliques dans
la rgulation de la formation de la trame collagnique.
Leau: constituant principal du disque, leau reprsente 65 90% du volume tissulaire, selon
lge et la rgion du disque. Il existe une corrlation entre la quantit de protoglycanes et la
teneur en eau de la matrice. La quantit deau change galement en fonction de la charge qui
sexerce sur le disque; cest pourquoi la teneur en eau varie entre la nuit et le jour, la charge
tant trs diffrente pendant le sommeil. Leau est importante et pour le fonctionnement
mcanique du disque et pour le transport des substances dissoutes lintrieur de la matrice.
Le collagne: le collagne est la principale protine de structure de lorganisme; il comporte
une famille dau moins dix-sept protines diffrentes. Tous les collagnes ont des zones
hlicodales et sont stabiliss par une srie de ponts lintrieur et entre les molcules qui leur
confrent une importante rsistance aux contraintes mcaniques et aux dgradations
enzymatiques. La longueur et la forme des diffrents types de molcules de collagne et la
proportion des zones hlicodales varient. Le disque est compos de plusieurs types de
collagnes avec, dans la partie extrieure de lannulus, une prdominance de collagne de
type I et, dans le noyau et le cartilage basal, une prdominance de type II. Les deux types
forment des fibrilles qui constituent la trame de la structure du disque. Les fibrilles du noyau
sont beaucoup plus fines (0,05 m de diamtre) que celles de lannulus (0,1 0,2 m de

diamtre). Les cellules du disque sont souvent entoures par une capsule compose dautres
types de collagnes comme le collagne de type VI.
Les cellules: compars dautres tissus, les disques intervertbraux ont une trs faible densit
cellulaire. Bien que cette densit soit faible, lactivit permanente des cellules est vitale pour
la sant du disque, car elles produisent des macromolcules qui, tout au long de la vie,
remplacent celles qui sont dtruites et disparaissent au fil du temps.
La fonction
Le disque a surtout une fonction mcanique. Il transmet la charge le long du rachis et lui
permet de se courber et de se tourner. Les charges qui sexercent sur le disque proviennent du
poids corporel et de lactivit musculaire et se modifient avec la position du corps (voir figure
6.8). Au cours des activits quotidiennes, le disque est soumis des charges complexes.
Lextension ou la flexion du rachis produisent sur le disque des forces de tension et de
compression dont lintensit, en raison des diffrences de poids corporel et de gomtrie,
augmente au fur et mesure que lon descend le long du rachis. La rotation de la colonne
gnre des forces de cisaillement.
Figure 6.8 Pressions intradiscales relatives dans diffrentes postures par
comparaison avec la station debout (100%)

Les disques sont soumis une pression variant en fonction de la position du corps: de 0,1
0,2 MPa environ au repos, et de 1,5 2,5 MPa au cours des mouvements de flexion ou de
levage. Cette pression est essentiellement lie la pression hydraulique au niveau du noyau et
de la partie interne de lanneau dans un disque normal. Quand la charge sur le disque
augmente, la pression se rpartit uniformment travers la lame basale et dans tout le disque.
Lorsquil est en charge, le disque se dforme et perd de sa hauteur. La lame basale et le
dbord de lanneau discal sont soumis une pression croissante et, de ce fait, la pression sur

le noyau slve. Le degr de dformation du disque dpend de la vitesse de la mise en


charge. Le disque peut se dformer de faon considrable, se comprimant ou sexpansant de
30 60% au cours de la flexion ou de lextension du rachis. Les distances entre les apophyses
pineuses adjacentes peuvent augmenter de plus de 300%. Si la charge cesse, en quelques
secondes, le disque reprend rapidement sa taille initiale, mais si elle est maintenue, le disque
continue perdre de sa hauteur. Cet affaissement rsulte de la poursuite de la dformation
des structures discales, mais aussi de la perte hydrique, puisque le disque perd ses liquides du
fait de laugmentation de la pression. Au cours des activits quotidiennes, le disque perd
progressivement entre 10 et 25% de ses liquides quand il est soumis de fortes pressions et il
les regagne lors du repos en position couche. Cette perte deau peut conduire une
diminution de stature de 1 2 cm entre le matin et le soir chez les travailleurs diurnes.
Au fur et mesure que la composition du disque se modifie avec lge ou la dgnrescence,
sa raction aux charges mcaniques change galement. Du fait de la perte des protoglycanes
et donc de la teneur en eau, le noyau ne peut plus ragir aussi efficacement. Ce changement se
traduit par une rpartition non uniforme des contraintes sur la lame basale et sur les fibres de
lanneau et, en cas de dgnrescence svre, les fibres internes peuvent faire saillie
lintrieur quand le disque est en charge, ce qui peut alors causer des contraintes anormales
sur dautres structures discales pouvant aller jusqu leur rupture. La vitesse daffaissement
est galement augmente dans les disques dgnrs qui, ainsi, perdent de la hauteur plus vite
que des disques normaux soumis la mme charge. Ltroitesse de lespace discal affecte
dautres structures rachidiennes telles que les muscles et les ligaments et conduit, en
particulier, une augmentation de la pression sur les facettes articulaires, responsable des
changements dgnratifs au niveau des disques anormaux.
Le rle des principaux composants dans la fonction discale
Les protoglycanes
La fonction discale dpend du maintien de lquilibre entre la pression de leau dans le disque
et sa pression de gonflement. La pression de gonflement est fonction de la concentration en
ions attirs lintrieur du disque par les protoglycanes chargs ngativement et dpend ainsi
directement de la concentration en protoglycanes. Si la charge sur le disque augmente, la
pression de leau slve et perturbe cet quilibre. Laugmentation de la concentration en
protoglycanes, ainsi que celle de la pression osmotique du disque compensent la fuite des
liquides lextrieur du disque. Un tel mouvement liquidien se poursuit jusqu ce quun
nouvel quilibre soit atteint ou que la charge sur le disque cesse.
Les protoglycanes exercent un rle sur les mouvements liquidiens galement par dautres
biais. Du fait de leur haute concentration dans les tissus, les espaces entre les chanes sont trs
fins (0,003 0,004 m). A travers des pores aussi petits, les courants liquidiens sont trs lents,
et quand bien mme la diffrence de pression est importante, la vitesse laquelle les liquides
disparaissent et donc la vitesse daplatissement du disque, est lente elle aussi. Cependant,
puisque les disques dgnrs ont des concentrations de protoglycanes plus basses, les
liquides peuvent circuler plus vite travers la matrice. Cela pourrait expliquer que les disques
dgnrs perdent de la hauteur plus rapidement que les disques normaux. La charge et la
concentration leve en protoglycanes contrlent lentre et les mouvements des autres
substances dissoutes lintrieur du disque. Des petites molcules dlments nutritifs telles
que le glucose et loxygne peuvent facilement entrer dans le disque et se rpartir dans la
matrice. Les substances chimiques charges positivement et les ions tels que le Na+ou Ca2+ (le
sodium ou le calcium) se trouvent en concentration plus leve dans le disque charg
ngativement que dans les liquides interstitiels environnants. Les grosses molcules, telles que

lalbumine srique ou les immunoglobulines, sont trop volumineuses pour pntrer dans le
disque et sont prsentes uniquement en concentrations trs faibles. Les protoglycanes
peuvent galement avoir des rpercussions sur lactivit et le mtabolisme cellulaires. Les
petits protoglycanes tels que le biglycane peuvent lier des facteurs de croissance et dautres
mdiateurs de lactivit cellulaire, les relarguant quand la matrice est dgrade.
Leau
Leau est la principale composante du disque et la rigidit du tissu est assure grce aux
proprits hydrophiles des protoglycanes. Lors dune perte en eau, le disque devient plus
flasque et dformable, au fur et mesure que la trame collagnique se relche. Cependant, ds
que le disque a perdu une proportion importante de son eau, ses proprits mcaniques
changent du tout au tout, le tissu se comportant davantage comme un solide que comme une
structure compose soumise une charge. Leau fournit galement le milieu grce auquel les
lments nutritifs et les dchets sont changs entre le disque et le sang environnant.
Le collagne
La trame collagnique, qui peut supporter des charges dtirement leves, fournit une
structure au disque et permet son ancrage aux corps vertbraux voisins. Cette trame est
gonfle par leau retenue par les protoglycanes; la trame retient alors les protoglycanes et
les empche de schapper du tissu. Ces trois composs ainsi runis forment une structure qui
est capable de supporter des charges de compression leves.
Lorganisation des fibres collagnes fournit au disque sa flexibilit. Les fibres sont disposes
en couche dorientation alterne, avec une angulation telle que celles de chaque couche
sorientent en direction des corps vertbraux voisins. Le tissage hautement spcialis assure
aux disques des angulations extrmes, permettant ainsi la flexion du rachis, mme si les fibres
collagnes elles-mmes ne peuvent stirer que denviron 3%.
Le mtabolisme
Les cellules du disque produisent de grosses molcules, ainsi que des enzymes qui peuvent
dtruire les composants matriciels. Dans un disque sain, les vitesses de production et de
destruction de la matrice sont quilibres. Si cet quilibre est rompu, la composition du disque
change. Pendant la croissance, les vitesses de synthse des molcules nouvelles ou de
remplacement sont plus leves que les vitesses de dgradation et les matriaux matriciels
saccumulent autour des cellules. Avec lge et la dgnrescence, le processus sinverse.
Normalement, les protoglycanes sont renouvels tous les deux ans environ, le collagne bien
moins souvent. Si lquilibre est perturb ou si lactivit cellulaire baisse, la teneur de la
matrice en protoglycanes finit par diminuer, ce qui affecte les proprits mcaniques du
disque.
Les cellules du disque rpondent galement aux changements de contrainte mcanique. La
mise en charge affecte le mtabolisme discal, bien que les mcanismes nen soient pas
clairement tablis. Actuellement, il est impossible de dire que tel type de sollicitation
mcanique favorise un quilibre stable, alors que tel autre encourage la dgradation de la
matrice par rapport sa synthse.
Lapport dlments nutritifs
Le disque reoit des lments nutritifs tels que loxygne et le glucose partir du sang des
tissus adjacents; ceux-ci doivent diffuser travers la matrice jusquaux cellules situes au
centre du disque. Les cellules peuvent tre distantes de 7 8 mm du vaisseau sanguin le plus

proche. Des gradients trs importants se dveloppent. A linterface entre le disque et le corps
vertbral, la concentration en oxygne se situe aux alentours de 50%, alors quau centre du
disque elle est infrieure 1%. Le mtabolisme du disque se fait, pour lessentiel, en
condition anarobie. Quand loxygne tombe au-dessous de 5%, le disque augmente sa
production de lactate qui est un dchet mtabolique. La concentration en lactate dans le centre
du noyau peut tre six huit fois plus leve que celle du sang ou du milieu interstitiel (voir
figure 6.9.)
Figure 6.9 Les principales filires nutritionnelles du disque intervertbral utilisent la diffusion
partir des vaisseaux du corps vertbral (V), travers les plateaux (P) jusqu'au noyau (N),
ou partir du sang provenant de l'extrieur de l'annulus (A)

On explique souvent la dgnrescence discale par la baisse de lapport dlments nutritifs.


La permabilit de la plaque basale du disque diminue avec lge, ce qui peut entraver
lacheminement des lments nutritifs au disque et entraner une accumulation de dchets tels
que le lactate. Dans les disques o lapport dlments nutritifs est rduit, les concentrations
doxygne dans le centre du disque peuvent descendre des niveaux trs bas. Le mtabolisme
en anarobie augmente et la production de lactate et lacidit peut alors tomber cet endroit
un pH de 6,4. A des valeurs de pH et des pressions doxygne aussi basses, la vitesse de
synthse matricielle est rduite, aboutissant une chute de la teneur en protoglycanes. De
plus, les cellules elles-mmes peuvent ne pas survivre des expositions prolonges un pH
acide. Un pourcentage lev de mort cellulaire a t relev dans les disques humains.
La dgnrescence du disque conduit une perte en protoglycanes et une modification de
sa structure, avec une dsorganisation de la trame collagnique et une pntration de
vaisseaux sanguins. Il est possible que certains de ces changements puissent tre rversibles
puisquil a t montr que le disque possdait certaines capacits de rparation.
Les pathologies
La scoliose: la scoliose est une dviation latrale du rachis dans laquelle et les disques
intervertbraux et les corps vertbraux sont soumis angulation. Elle est habituellement

associe une torsion ou une rotation du rachis. Etant donn la faon dont les ctes sont
attaches aux vertbres, il se produit une bosse costale, visible quand les individus atteints
se penchent en avant. La scoliose peut tre due un dfaut congnital du rachis tel quune
hmivertbre en coin, ou peut apparatre secondairement une affection telle quune
dystrophie neuromusculaire. Cependant, dans la majorit des cas, la cause est inconnue et
cest pourquoi on parle de scoliose idiopathique. La scoliose est rarement douloureuse et le
traitement est propos principalement pour viter laggravation de la dformation latrale du
rachis (pour de plus amples prcisions sur le traitement clinique de cette pathologie et des
autres atteintes rachidiennes, voir Tidswell, 1992).
Le spondylolisthsis: le spondylolisthsis est un glissement horizontal vers lavant dune
vertbre par rapport une autre. Il peut provenir dune fracture du pont osseux reliant la partie
frontale la partie postrieure de la vertbre. De toute vidence, le disque intervertbral situ
entre ces deux vertbres est tir et soumis des charges anormales. La matrice du disque et,
un moindre degr, les disques adjacents, prsentent des changements dans leur composition
qui sont typiques dune dgnrescence perte deau et de protoglycanes. Cette anomalie
est diagnostique par radiographie.
La rupture et la saillie discale: la rupture de lanneau postrieur du disque est assez courante
chez les adultes jeunes ou dge moyen physiquement actifs. Le diagnostic ne peut pas tre
fait par rayons X en dehors de la ralisation dune discographie au cours de laquelle un
produit de contraste est inject au centre du disque. Une dchirure peut alors tre mise en
vidence par le cheminement du liquide de discographie. Parfois, des fragments isols ou
squestrs de matriel discal peuvent passer travers la fissure lintrieur du canal
rachidien. Lirritation ou la pression exerce sur le nerf sciatique sont responsables de
douleurs intenses et de paresthsie (sciatique) dans les membres infrieurs.
La maladie discale dgnrative: cest un terme employ pour dsigner un groupe de patients
la pathologie mal dfinie qui souffrent de douleurs lombaires et prsentent parfois des
modifications de leur image radiologique telles quune diminution de hauteur du disque et,
ventuellement, la formation dostophytes en bordure des corps vertbraux. Il pourrait sagir
du stade terminal de certaines situations pathologiques, par exemple dune dchirure de
lanneau discal non traite.
La stnose rachidienne: le rtrcissement du canal qui survient dans les stnoses rachidiennes
est responsable dune compression mcanique des racines nerveuses et dune limitation de
leur apport sanguin. Ce rtrcissement peut conduire des symptmes tels quune faiblesse
motrice, une altration des rflexes ostotendineux, des douleurs ou une perte de sensibilit
(paresthsie), mais il peut aussi parfois ne se manifester par aucun symptme. Le
rtrcissement du canal peut, quant lui, tre caus par divers facteurs tels quune protrusion
du disque intervertbral lintrieur de lespace canalaire, par une noformation osseuse au
niveau des facettes articulaires (hypertrophie des apophyses articulaires) ou par des lsions
arthrosiques avec inflammation des autres tissus mous.
Linterprtation des techniques dimagerie rcentes en relation avec la pathologie discale na
pas t compltement tablie. En rsonance magntique nuclaire (RMN), par exemple, les
disques dgnrs donnent un signal anormal alors que ce nest pas le cas pour un disque
normal. Cependant, la corrlation entre un disque daspect dgnr en RMN et les
symptmes cliniques est faible, avec 45% de disques dgnrs en RMN qui sont

asymptomatiques et 37% des patients avec des douleurs lombaires prsentant une RMN
rachidienne normale.
Les facteurs de risque
La charge
La charge sur les disques dpend de la posture. Daprs les mesures intradiscales, les
pressions qui sexercent sur la colonne sont cinq fois plus grandes en posture assise quau
repos en position couche (voir figure 6.8). Si en plus le sujet lve une charge, surtout
distance du corps, la pression intradiscale peut augmenter de faon considrable. Il peut alors
se produire une rupture du disque qui, dans dautres circonstances, aurait pu rester intact.
Daprs Brinckmann et Pope (1990) qui ont tabli une synthse des tudes pidmiologiques
sur cette question, le levage ou le port rpts de charges lourdes ou lexcution de tches en
position flchie ou en hyperextension reprsentent un facteur de risque pour les troubles
lombaires. De mme, certains sports, tels que lhaltrophilie, peuvent tre associs une
incidence plus leve de douleurs lombaires que la natation, par exemple. Le mcanisme qui
intervient nest pas clair, bien que les diffrentes circonstances de charge soient en rapport.
Le tabagisme
La nutrition du disque est trs prcaire, une rduction mme minime du flux des lments
nutritifs pouvant compromettre le mtabolisme normal des cellules discales. Le tabagisme
peut tre responsable dune telle rduction cause de son effet sur le systme circulatoire
lextrieur du disque intervertbral. Le transport des lments nutritifs tels que loxygne, le
glucose ou le sulfate lintrieur du disque diminue de faon significative dans les vingt
trente minutes aprs quune personne a fum, ce qui peut expliquer lincidence plus leve
des lombalgies chez les fumeurs que chez les non-fumeurs (Rydevik et Holm, 1992).
Les vibrations
Des tudes pidmiologiques ont montr que lincidence des douleurs lombaires augmentait
chez les individus exposs des vibrations de forte intensit. Le rachis peut tre endommag
des frquences naturelles de rsonance, particulirement entre 5 et 10 Hz. Or, de nombreux
vhicules produisent des vibrations dans cette gamme de frquences. Les tudes analyses par
Brinckmann et Pope (1990) ont mis en vidence une relation entre de telles vibrations et
lincidence des lombalgies. Ayant pu montrer que les vibrations affectaient les petits vaisseaux
sanguins dans dautres tissus, on peut supposer que cest le mme mcanisme qui agit sur le
rachis.
LA RGION LOMBAIRE
Hilkka Riihimki
La lombalgie est une affection courante dans les populations en ge de travailler. Environ
80% des gens prsentent une lombalgie un moment ou un autre de leur vie. Dans toutes les
catgories professionnelles, la lombalgie est lune des causes les plus importantes dincapacit
de travail de courte ou de longue dure. En fonction de son tiologie, la lombalgie peut tre
classe en six groupes: mcanique, infectieuse (par exemple, tuberculose), inflammatoire (par
exemple, spondylarthrite ankylosante), mtabolique (par exemple, ostoporose), noplasique
(par exemple, cancer) et viscrale (douleur cause par des maladies dorganes internes).
Chez la plupart des personnes, la lombalgie a une origine mcanique dont lentorse
lombosacre, les maladies discales dgnratives, les spondylolisthsis, le rtrcissement du

canal lombaire et les fractures. Nous naborderons ici que la lombalgie dorigine mcanique.
Ce type de lombalgie, que lon appelle aussi lombalgie rgionale, peut donner lieu une
douleur lombaire localise ou irradiant dans une jambe ou dans les deux (sciatique). Les
lombalgies mcaniques ont la caractristique dapparatre pisodiquement et davoir, dans la
plupart des cas, une volution spontane favorable. Environ la moiti des cas de lombalgie
aigu rgresse en deux semaines et 90% en deux mois. On estime quenviron un cas sur dix
devient chronique et cest ce groupe de patients lombalgiques qui est responsable de
laugmentation importante des cots dus aux troubles lombaires.
La structure et la fonction de la rgion lombaire
Du fait de la station debout, la structure de la partie infrieure du rachis humain diffre
anatomiquement de celle de la plupart des autres vertbrs. La station debout augmente les
forces mcaniques sur les structures du rachis lombosacr. Normalement, le rachis lombaire
se compose de cinq vertbres. Le sacrum est rigide et le coccyx na pas de fonction connue
chez ltre humain, comme le montre la figure 6.10.
Figure 6.10 Le rachis, ses vertbres et ses courbures

Les vertbres sont lies entre elles par des disques intervertbraux situs entre les corps
vertbraux, au moyen de ligaments et de muscles. Ce sont ces tissus dattachement mous qui
confrent au rachis sa souplesse. Deux vertbres adjacentes forment une unit fonctionnelle,
comme lillustre la figure 6.11. Les corps vertbraux et les disques sont les lments portants
du rachis. Les parties postrieures des vertbres forment larc postrieur qui protge les
structures nerveuses dans le canal rachidien. Les arcs postrieurs sont attachs les uns aux
autres par des articulations apophysaires (articulations zygapophysaires) qui dterminent la
direction du mouvement. Les arcs postrieurs sont galement relis par de nombreux
ligaments qui conditionnent lamplitude des mouvements du rachis. Les muscles qui tirent le
tronc vers larrire (les extenseurs) sont attachs aux arcs postrieurs. Dimportants sites

dattachement sont reprsents par trois processus osseux (deux latralement et une apophyse
pineuse) sur chaque arc postrieur vertbral.
Figure 6.11 Unit fonctionnelle de base du rachis

Le cordon mdullaire se termine au niveau des premires vertbres lombaires (L1-L2). Le


canal lombaire contient les extensions de la moelle, appeles queue de cheval, qui est
compose des racines nerveuses rachidiennes. Les racines nerveuses sortent du canal
rachidien par paires travers les trous de conjugaison (foramens). Une collatrale innerve les
tissus du dos partir de chaque racine nerveuse rachidienne. Il y a des terminaisons nerveuses
qui transmettent les sensations douloureuses (extrmits nociceptives) dans les muscles, les
ligaments et les articulations. Dans un disque intervertbral sain, de telles extrmits ne sont
pas retrouves, lexception de la partie la plus externe de lannulus. Cependant, le disque est
considr comme la plus importante source de lombalgies. Les ruptures de lanneau sont
connues pour tre douloureuses. Comme squelle de la dgnrescence du disque, une hernie
de la partie interne semi-glatineuse du disque intervertbral, le noyau, peut se produire
lintrieur du canal rachidien et conduire une compression ou une inflammation le long du
nerf rachidien avec des symptmes et des signes de sciatique (voir figure 6.12).
Figure 6.12 La hernie du disque intervertbral

Les muscles assurent la stabilit et la mobilit du dos. Les muscles du dos redressent le tronc
(extension) et les muscles abdominaux lui permettent de se pencher en avant (flexion). La
fatigue due des charges soutenues ou rptes, une brutale hypersollicitation des muscles ou
des ligaments peuvent tre responsables dune douleur lombaire, bien que lorigine exacte
dune telle douleur soit difficile localiser. Tout le monde nest pas daccord quant au rle des
lsions des tissus mous dans les affections lombaires.
Les lombalgies
La frquence
Les estimations de prvalence de la lombalgie varient en fonction des dfinitions utilises
dans les tudes. Les taux de prvalence des syndromes lombalgiques dans lensemble de la
population finlandaise de plus de 30 ans sont donns dans le tableau 6.2. Trois personnes sur
quatre prsentent une lombalgie (et une sur trois, une sciatalgie) au cours de leur vie. Chaque
mois, une personne sur cinq souffre de lombalgie ou de sciatalgie et, nimporte quel
moment, une personne sur six prsente un syndrome lombalgique cliniquement confirm. La
sciatique ou la hernie discale intervertbrale sont moins frquentes et touchent 4% de la
population. Environ la moiti de ceux qui ont un syndrome lombalgique prsentent des
dficiences fonctionnelles qui sont svres dans 5% des cas. La sciatique est plus frquente
chez lhomme que chez la femme, mais les autres affections lombaires sont rparties
galement entre les deux sexes. La lombalgie est relativement inhabituelle avant lge de
20 ans, mais sa prvalence augmente rgulirement jusqu lge de 65 ans, aprs quoi elle
diminue.
Tableau 6.2 Prvalence des afections du dos dans la population finlandaise de plus de
30 ans, exprims en pourcentages
Hommes +
Femmes +

Prvalence de la lombalgie au cours de lexistence 76,3

73,3

Prvalence de la sciatalgie au cours de lexistence 34,6

38,8

Prvalence sur cinq annes de sciatalgie ayant


caus un repos au lit dau moins deux semaines

17,3

19,4

Prvalence de lombalgie ou de sciatalgie dune


dure dun mois

19,4

23,3

Syndrome douloureux lombaire

17,5

16,3

Sciatique ou hernie discale*

5,1

3,7

Prvalence ponctuelle cliniquement vrifie de:

rapporte lge.

* p <0,005.
Source: daprs Helivaara et coll., 1993.
La prvalence des changements dgnratifs du rachis lombaire augmente avec lge. Environ
la moiti des hommes de 35 44 ans et neuf hommes sur dix de 65 ans et plus prsentent des
signes radiographiques de dgnrescence discale du rachis lombaire. Des signes de
dgnrescence discale svre sont relevs dans 5 38% de ces cas, respectivement. Les
modifications dgnratives sont un peu plus frquentes chez lhomme que chez la femme.
Les individus qui prsentent des modifications dgnratives du rachis lombaire ont plus
souvent des lombalgies que ceux qui nen prsentent pas, mais les modifications
dgnratives sont galement courantes chez des personnes qui nont aucun symptme. En
imagerie par rsonance magntique (RMN), la dgnrescence discale est retrouve chez 6%
de femmes asymptomatiques de 20 ans ou moins, et chez 79% de celles ges de 60 ans et
plus.
En gnral, la lombalgie est plus courante chez les travailleurs manuels. Aux Etats-Unis, ce
sont les manutentionnaires, les aides-soignants et les chauffeurs de camions qui ont les taux
les plus levs daccidents du dos ouvrant droit rparation.
Les facteurs de risque au travail
Des tudes pidmiologiques ont confirm que la lombalgie, la sciatique, la hernie discale
intervertbrale et les modifications dgnratives du rachis lombaire taient associes au
travail physique lourd. Malgr cela, on ne sait pas bien quelles sont les limites admissibles
pour la charge physique du dos.

La lombalgie est lie au levage ou au transport frquents dobjets lourds ou encore des
efforts, galement frquents, de traction ou de pousse. Les forces dextension leves
sappliquent aux muscles et aux ligaments et celles de fortes compressions aux os et aux
surfaces articulaires. Ces forces sont lorigine de lsions mcaniques des corps vertbraux,
des disques intervertbraux, des ligaments et des parties postrieures des vertbres. Ces
lsions peuvent tre causes par des surcharges brutales ou par une fatigue due une mise en
charge rpte. Les microtraumatismes rpts qui surviennent, mme sans que lon sen
aperoive, sont gnralement considrs comme tant la cause principale de la
dgnrescence du rachis lombaire.
La lombalgie est aussi associe des mouvements frquents ou prolongs de torsion ou de
flexion antrieure ou des positions du tronc autres que neutres. La mobilit est ncessaire
la nutrition du disque intervertbral et les positions statiques peuvent gner cet apport nutritif.
Dans les autres tissus mous, la fatigue peut apparatre. La posture assise de faon prolonge
dans une position fixe (chez la couturire la machine ou chez le conducteur de vhicules
moteur) augmente aussi le risque de lombalgie.
On a constat que la conduite prolonge dun vhicule moteur augmentait le risque de
lombalgie, de sciatique ou de hernie discale. Les conducteurs sont en effet exposs des
vibrations transmises lensemble du corps, qui ont un effet dltre sur la nutrition discale.
Les soubresauts lis aux chausses dfonces, la contrainte posturale et la manutention
effectue par les chauffeurs professionnels peuvent galement contribuer ce risque.
Le traumatisme direct caus par un accident tel quune chute ou une glissade est une cause
vidente de lsion du dos. Il est prouv que non seulement les lsions aigus mais aussi les
lsions traumatiques du dos contribuent de faon notoire au dveloppement des syndromes
lombalgiques chroniques.
La lombalgie est associe diffrents facteurs psychosociaux professionnels: travail
monotone ou sous pression, absence de soutien de lentourage, collgues ou suprieurs. Les
facteurs psychosociaux jouent un rle reconnu dans le dclenchement de la lombalgie, ainsi
que dans sa gurison, mais tout le monde ne saccorde pas quant leur importance tiologique
prcise.
Les facteurs de risque individuels
La taille et la surcharge pondrale: les preuves dune relation entre, dune part, la lombalgie
et, dautre part, la taille et lexcs de poids sont contradictoires. Dans le cas de la relation
entre la sciatique ou la hernie discale et la taille, les arguments sont assez convaincants. Les
personnes de grande taille peuvent avoir un dsavantage nutritionnel en raison dun volume
discal plus important et elles peuvent aussi avoir des problmes cause de la conception
ergonomique de leur poste de travail.
Laptitude physique: les tudes sur la relation entre laptitude physique et la lombalgie ont
donn des rsultats qui ne sont pas cohrents. La lombalgie est plus courante chez les sujets
qui ont une force infrieure celle que leur travail requiert. Certaines de ces tudes ont
montr que la capacit arobie limite ne constitue pas une valeur prdictive de futures
lombalgies ou de dclarations daccidents. Les sujets les moins en forme peuvent prsenter un
risque global augment de lsions du dos, mais les gens les plus en forme peuvent avoir les
lsions les plus onreuses. Dans une tude, il a t montr quune bonne endurance
musculaire du dos prvenait le premier pisode de lombalgie.

La mobilit du rachis lombaire varie considrablement dun individu lautre. Les personnes
prsentant une lombalgie aigu ou chronique ont une mobilit rduite, mais dans les tudes
prospectives, la mobilit nest pas prdictive de lincidence de la lombalgie.
Le tabagisme: plusieurs tudes ont montr que la consommation de tabac est associe une
augmentation du risque de lombalgie et de hernie discale. Le tabagisme semble galement
augmenter la dgnrescence discale et, dans des tudes exprimentales, on a montr quil
nuisait la nutrition du disque.
Les facteurs structuraux: les anomalies congnitales des vertbres, de mme quune
diffrence de longueur des membres infrieurs, peuvent tre lorigine dune charge
anormale sur le rachis. Ces facteurs ne sont toutefois pas considrs comme trs importants
dans ltiologie des lombalgies. Un canal lombaire troit prdispose la compression des
racines nerveuses et la survenue de sciatiques.
Les facteurs psychologiques: la lombalgie chronique est associe des facteurs
psychologiques (par exemple, la dpression), sans que les personnes souffrant de lombalgies
chroniques aient forcment toutes des problmes psychologiques. Diffrentes mthodes ont
t utilises pour diffrencier la lombalgie cause par des facteurs psychologiques, de la
lombalgie cause par des facteurs physiques, mais leurs rsultats manquent de cohrence. Les
symptmes de stress mental sont plus courants chez les lombalgiques que chez les individus
asymptomatiques, et la tension psychique semble mme prdire lincidence de la lombalgie.
La prvention
Les connaissances que les tudes pidmiologiques ont permis daccumuler sur les facteurs de
risque sont surtout qualitatives et ne fournissent donc de ce fait que des rgles gnrales pour
tablir des programmes de prvention. Il existe trois dmarches principales pour prvenir les
affections lombalgiques lies au travail: la conception ergonomique des postes,
lenseignement, la formation et enfin la slection des travailleurs.
La conception des postes de travail
On considre souvent que la manire la plus efficace de prvenir les affections lombaires
professionnelles est dassurer une conception ergonomique des postes de travail. Une telle
dmarche devrait porter sur les paramtres mentionns au tableau 6.3.
Tableau 6.3 Paramtre prendre en compte pour rduire les risques de lombalgie au travail
Paramtre
Exemple
1. Charge

Poids et taille des objets manipuls

2. Conception des objets Forme, localisation et taille des poignes


3. Technique de levage Distance entre le centre de gravit de lobjet et le travailleur,
mouvements de torsion
4. Conception du poste Caractristiques spatiales de la tche: transport distance,
de travail
amplitude des mouvements, obstacles (escaliers, par exemple)

5. Conception des
tches

Frquence et dure

6. Aspects
psychologiques

Satisfaction professionnelle, autonomie et contrle, attentes

7. Environnement

Temprature, humidit, bruit, tractions du pied, vibrations


transmises lensemble du corps

8. Organisation du
travail

Travail en quipe, mesures incitatoires, travail post, rotation


des postes, travail cadenc, scurit au travail

Source: daprs Halpern, 1992.


La plupart des interventions ergonomiques cherchent modifier la charge, la conception des
objets manipuls, les techniques de levage, lamnagement des postes et le contenu des
tches. Lefficacit de ces mesures sur le plan de la prvention des lombalgies ou de la
matrise des cots mdicaux na pas t clairement tablie. La meilleure solution serait peuttre de rduire les charges les plus importantes. Une des approches prconises est dadapter
la tche la capacit physique du plus grand nombre (Waters et coll., 1993). Dans le cas des
tches statiques, on peut rintroduire une certaine mobilit en restructurant le poste de travail
soit par une alternance des tches, soit par leur diversification.
Lducation et la formation
Il faut apprendre aux travailleurs travailler sans risque. De nombreuses actions dducation
et de formation aux techniques de levage ont t organises, sans que leurs rsultats soient
toujours trs convaincants. On saccorde en gnral pour dire quil est bon de garder la charge
prs du corps et dviter les secousses et les torsions, mais lavis des experts divergent quant
aux avantages que prsente le levage laide des jambes ou du dos.
Si lon constate un cart entre lastreinte musculaire dun travail et la force des travailleurs et
sil nest pas possible dadapter le poste, on pourra leur proposer un programme de remise en
forme.
Pour prvenir lincapacit due la lombalgie ou sa chronicisation, lcole du dos a prouv
son efficacit dans les cas subaigus, et la remise en forme gnrale dans les cas
subchroniques.
La formation doit aussi tre tendue aux cadres et peut prendre des formes diverses:
interventions prcoces, traitement conservateur initial, suivi des patients, affectation un
poste de travail adapt et application des rgles de scurit. La participation active de
lencadrement peut rduire de faon sensible les cas dincapacit de longue dure, ainsi que la
frquence des accidents.
Le personnel mdical devrait tre form aux avantages des interventions prcoces, des
traitements conservateurs, du suivi des patients et tre au courant des techniques de
placement. Le rapport du groupe de travail qubcois sur les aspects cliniques des affections
vertbrales chez les travailleurs, ainsi que dautres directives de pratique clinique donnent de
bonnes rgles pour un traitement appropri (Spitzer et coll., 1987; AHCPR, 1994).

La slection du personnel
En gnral, la slection des travailleurs avant lembauche ne constitue pas une bonne mesure
de prvention des lombalgies lies au travail. En effet, aucun des paramtres suivants:
antcdents de problme lombaire, radiographies du rachis lombaire, apprciation de la force
et de la forme en gnral, ne possde une sensibilit et une spcificit suffisamment bonnes
pour permettre didentifier les personnes prsentant un risque accru de trouble lombalgique.
Lemploi de ces techniques lors des examens dembauche peut au contraire conduire une
discrimination non justifie de certains groupes de travailleurs. Le dpistage avant
lembauche peut toutefois se rvler utile pour des catgories professionnelles spciales
(comme les pompiers ou les policiers).
Les caractristiques cliniques
Bien souvent, il nest pas possible dtablir lorigine exacte de la lombalgie do les
problmes que pose la classification des affections lombaires. Cette classification est fonde
pour lessentiel sur les caractristiques des symptmes confirms par lexamen clinique ou
par les rsultats de limagerie. A la base, lexamen clinique permet de poser le diagnostic chez
les patients qui souffrent dune sciatique cause par une compression ou une inflammation
dune racine nerveuse rachidienne. Comme pour beaucoup dautres manifestations cliniques,
telles que le syndrome facettaire, la fibrosite, les spasmes musculaires, le syndrome
compartimental lombaire ou le syndrome sacro-iliaque, lexamen clinique a prouv son
manque de fiabilit.
Pour tenter de pallier cette confusion, le groupe qubcois susmentionn a effectu une tude
critique exhaustive des travaux publis sur le sujet la suite de quoi il a prconis demployer
la classification des patients lombalgiques mentionne dans le tableau 6.4.
Tableau 6.4 Classification des affections lombaires selon le groupe de travail qubcois sur les

1.

aspects cliniques des affections vertbrales chez les travailleurs


Douleur

2.

Douleur avec irradiation proximale dans le membre infrieur

3.

Douleur avec irradiation distale aux membres infrieurs

4.

Douleur avec irradiation dans le membre infrieur et signes neurologiques

5.

Compression prsume dune racine nerveuse rachidienne sur une


radiographie simple (par exemple, instabilit rachidienne ou fracture)

6.

Compression dune racine nerveuse rachidienne confirme par:


techniques dimagerie spcifique (scanner, mylographie, rsonance
magntique nuclaire);
autres techniques diagnostiques (par exemple, lectromyographie,
phlbographie);

7.

Stnose rachidienne

8.

Statut postchirurgical, de une six semaines aprs lintervention

9.

Statut postchirurgical, plus de six semaines aprs lintervention

9.1. Asymptomatique
9.2. Symptomatique
10.

Syndrome douloureux chronique

11.

Autres diagnostics

Pour les catgories de 1 4, il existe une classification complmentaire base sur les critres
suivants:
a) dure des symptmes (< sept jours; de sept jours sept semaines; > sept semaines);
b) statut professionnel (actif; sans activit, par exemple, absent du travail; sans emploi ou
inactif).
Source: Spitzer et coll., 1987.
Pour chaque catgorie, on trouve dans ce document des recommandations thrapeutiques
bases sur cette synthse bibliographique.
La spondylolyse et le spondylolisthsis
Le terme spondylolyse dcrit un dfaut dans larc vertbral postrieur (partie interarticulaire
ou isthme), le terme spondylolisthsis signifiant dplacement vers lavant du corps vertbral
par rapport la vertbre sous-jacente. Lanomalie survient le plus frquemment au niveau de
la cinquime vertbre lombaire.
Le spondylolisthsis peut tre caus par des anomalies congnitales, par une fracture de
fatigue ou par une fracture aigu, par une instabilit entre deux vertbres adjacentes due une
dgnrescence ou par une maladie infectieuse ou noplasique.
La prvalence de la spondylolyse et du spondylolisthsis est comprise entre 3 et 7%, mais elle
est beaucoup plus leve dans certains groupes ethniques (Lapons, 13%; Esquimaux de
lAlaska, 25 45%; Anous au Japon, 41%), ce qui semble indiquer lexistence dune
prdisposition gntique. La spondylolyse est aussi courante chez les lombalgiques que chez
les sujets sans lombalgie, mais les personnes avec un spondylolisthsis sont susceptibles de
lombalgies rptition.
Un spondylolisthsis traumatique aigu peut tre conscutif un accident du travail. La
prvalence est augmente chez les athltes de certaines disciplines sportives telles que le
football amricain, la gymnastique, le lancer de javelot, le judo et lhaltrophilie. Il nexiste
toutefois pas de donne prouvant que lactivit physique au travail puisse causer une
spondylolyse ou un spondylolisthsis.

Le syndrome pyramidal
Le syndrome pyramidal est une cause controverse et inhabituelle de sciatique caractrise
par des symptmes et des signes de compression nerveuse du nerf sciatique dans la rgion du
muscle pyramidal lors de son passage travers la grande chancrure sciatique. On ne dispose
daucune donne pidmiologique sur la prvalence de ce syndrome. Les connaissances que
lon en a actuellement sont bases sur des tudes concernant des cas cliniques et des sries de
cas. Les symptmes sont aggravs par une flexion ou une abduction prolonges de la hanche
ou par la rotation interne. Rcemment, llargissement du muscle pyramidal a t confirm
dans quelques cas de syndrome pyramidal par scanner et imagerie par rsonance magntique.
Le syndrome peut rsulter dune lsion du muscle pyramidal.
LE RACHIS DORSAL
Jarl-Erik Michelsson
Les symptmes et les signes les plus courants qui apparaissent dans la partie suprieure du
dos et du rachis sont la douleur, la tension, la faiblesse, la raideur ou la dformation. La
douleur est nettement plus frquente dans la rgion lombaire et dans la colonne cervicale que
dans la partie suprieure du tronc (rgion dorsale). A ct des symptmes locaux, les
affections thoraciques peuvent tre responsables de douleurs qui irradient vers la rgion
lombaire et les membres infrieurs, ou vers la rgion cervico-scapulaire et les paules, ou vers
la cage thoracique et labdomen.
Les affections douloureuses des tissus mous
Les causes des dorsalgies sont multifactorielles et souvent obscures. Dans de nombreux cas,
les symptmes ont pour origine une sollicitation excessive, une longation ou des
microdchirures des tissus mous. Toutefois, il existe galement de nombreuses affections
spcifiques qui peuvent entraner des douleurs dorsales telles quune scoliose svre (bossu)
ou une cyphose dtiologie diverse, une maladie de Scheuermann (ostochondrite du rachis
dorsal, parfois douloureuse chez les adolescents, mais rarement chez ladulte), et dautres
dformations qui peuvent tre secondaires un traumatisme ou certaines maladies
neurologiques ou musculaires. Linfection de la colonne (spondylite) est souvent localise
dans la rgion thoracique. Plusieurs types de microbes tels que la tuberculose peuvent tre
responsables de spondylite. Des dorsalgies peuvent apparatre lors de maladie rhumatismale,
en particulier dans la spondylarthrite ankylosante et dans les formes svres dostoporose.
Beaucoup dautres maladies intrarachidiennes, intrathoraciques et intra-abdominales, telles
que des tumeurs, peuvent aussi provoquer des symptmes postrieurs. Il est gnralement
banal que la douleur soit ressentie au niveau de la colonne dorsale (douleur rfre). Les
mtastases squelettiques de cancers provenant dautres localisations sont souvent situes au
niveau du rachis dorsal; cest le cas en particulier pour les mtastases des cancers du sein, du
rein, du poumon et de la thyrode. Il est extrmement rare quun disque dorsal se rompe,
lincidence tant de 0,25 0,5% de lensemble des ruptures discales intervertbrales.
Examen: lexamen, il faut toujours garder lesprit beaucoup daffections intra- ou
extrarachidiennes responsables de symptmes dans la partie postrieure du thorax. Chez le
patient plus g, les symptmes postrieurs proviennent le plus souvent de tumeurs primitives
ou de mtastases. Il est par consquent trs important de procder un interrogatoire
approfondi et un examen clinique soigneux pour tablir ltiologie de la maladie. Lexamen
clinique devrait inclure des procdures ordinaires telles que linspection, la palpation,
lvaluation de la force musculaire, de la mobilit articulaire, ltat neurologique, etc. Dans
les cas o les symptmes et signes sont svres et prolongs et quand une maladie spcifique

est suspecte du fait de radiographies vocatrices, dautres tests radiographiques tels que la
RMN, le scanner, la scintigraphie et llectromyographie peuvent aider poser le diagnostic
tiologique et localiser le processus pathologique. De nos jours, la RMN est habituellement
la mthode radiologique de choix en cas de douleurs thoraciques.
Les affections dgnratives du rachis dorsal
En vieillissant, tous les adultes souffrent de modifications dgnratives rachidiennes. La
plupart des personnes ne prsentent pas de symptmes en relation avec ces changements, qui
sont souvent dcels alors que lon recherche dautres maladies, et ne sont habituellement
daucune importance clinique. Les modifications dgnratives de la rgion thoracique
saccompagnent rarement de symptmes locaux et irradis tels que douleurs, tensions,
raideurs et signes neurologiques.
Le rtrcissement du canal rachidien, ou stnose rachidienne, peut tre lorigine dune
compression des tissus vasculaires et neurologiques responsable de douleurs locales ou
irradies et de dficit neurologique. Un prolapsus dun disque dorsal provoque rarement des
symptmes. Dans bien des cas, le prolapsus discal ne cause aucun symptme et cest par
hasard quon le dcle radiologiquement.
Les principaux signes daffections dgnratives du rachis dorsal sont des tensions locales,
des spasmes musculaires ou des faiblesses et, localement, une diminution de la mobilit. Dans
quelques cas, on peut dceler des troubles neurologiques des parsies musculaires, des
dficits des rflexes ou de la sensibilit soit localement, soit distance dans les tissus touchs.
Le pronostic dun prolapsus discal dorsal est habituellement bon. Les symptmes diminuent
en quelques semaines, tout comme dans les rgions lombaire et cervicale.
Examen: il est essentiel de procder un examen soigneux, en particulier chez les personnes
ges en cas de douleurs svres et prolonges ou de parsies. A ct de linterrogatoire
dtaill, un examen clinique srieux devrait tre ralis, comprenant linspection, la palpation,
lanalyse de la mobilit, de la force musculaire et de ltat neurologique. Parmi les examens
radiologiques, la radiographie simple, le scanner et surtout la RMN sont utiles dans
lvaluation du diagnostic tiologique et dans la localisation des modifications pathologiques
du rachis. Llectroneuromyogramme et limagerie isotopique peuvent contribuer au
diagnostic. Pour le diagnostic diffrentiel, les tests de laboratoire peuvent tre prcieux. Dans
un prolapsus discal rachidien pur et dans les modifications dgnratives, les examens de
laboratoire nindiquent aucune anomalie spcifique.
LA COLONNE CERVICALE
sa Kilbom
La douleur et linconfort au niveau de la colonne cervicale font partie des symptmes les plus
couramment associs au travail. Ils surviennent dans le travail manuel lourd comme dans le
travail sdentaire assis, et les symptmes persistent souvent pendant de longues priodes
voire, dans certains cas, toute la vie. Les affections du cou sont donc difficiles gurir une
fois quelles sont installes et on devrait pour cette raison accorder beaucoup plus
dimportance la prvention primaire. Si les affections de la colonne cervicale sont si
courantes chez les travailleurs, cest principalement pour trois raisons:

1. La charge sur les structures de la colonne cervicale est maintenue pendant de longues
priodes, en raison de lastreinte visuelle importante dune tche et de la ncessit
dune fixit de la rgion cervico-scapulaire dans le travail excut avec les membres
suprieurs.
2. Les tches astreignantes sur le plan psychologique, associes la ncessit dune
concentration importante et dun rendement qualitatif et quantitatif, sont courantes et
causent un accroissement de lactivit des muscles du cou. Cette tension augmente
encore si le travail est trs stressant sur le plan psychologique, notamment si les
relations dans lentreprise sont mauvaises ou si le travailleur ne dispose que dune
faible autonomie professionnelle, etc.
3. Les disques et les articulations de la colonne cervicale sont souvent le sige de
modifications dgnratives dont la prvalence augmente avec lge. Ces
modifications diminuent la capacit de supporter les charges lies aux tches
professionnelles. Il est galement probable que la rapidit avec laquelle les lsions
dgnratives augmentent est fonction des contraintes physiques de la tche.
Lanatomie et la biomcanique de la rgion cervicale
La partie musculo-squelettique de la colonne cervicale comporte sept corps vertbraux, six
disques intervertbraux (composs de cartilage), des ligaments pour maintenir ces structures
et les attacher au crne et au rachis thoracique et, enfin, des muscles entourant la colonne.
Alors que chaque articulation de la colonne cervicale a une mobilit trs limite, le cou peut
tre flchi, redress, tourn et inclin avec une amplitude de mouvements relativement large
(voir tableau 6.5). Lorsquon se trouve dans une position debout normale et que lon regarde
droit devant, le centre de gravit de la tte et du cou est en fait situ en avant du centre de
gravit corporel et il ncessite pour cette raison dtre quilibr par les muscles dorsaux situs
derrire les corps vertbraux. Quand la tte est penche en avant, il faut davantage de force
musculaire pour lquilibrer, et quand cette position est maintenue pendant une priode
prolonge, une fatigue musculaire importante peut apparatre. En plus de la fatigue
musculaire, les mouvements de flexion et dinclinaison de la tte conduisent une
augmentation de la compression des disques intervertbraux, qui peut acclrer les processus
dgnratifs.
Tableau 6.5 Amplitudes normales et admissibles des mouvements de la tte exprimes en
degrs lors de la conduite prolonge de vhicule
Amplitude
Amplitude admissible2 lors de
normale1
la conduite prolonge de
vhicule
Flexion latrale

45

Rotation

60

0 15

Flexion

45

0 25

45

0 5

Extension

American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1988.

Hansson, 1987.

Les muscles entourant le cou interviennent au cours du travail des bras pour stabiliser le
systme paules-bras. Le trapze et plusieurs autres muscles proviennent du rachis cervical et
stendent vers le bas ou vers lextrieur pour sinsrer sur lpaule. Ces muscles sont souvent
le sige de dysfonctionnements et daffections, en particulier lors de tches comportant un
travail statique ou rptitif dans lequel les bras sont levs et la vision fixe.
Les structures qui stabilisent le cou sont trs robustes, puisquelles servent protger le tissu
nerveux lintrieur du canal rachidien et les racines nerveuses mergeant des ouvertures
intervertbrales assumant linnervation du cou, de lextrmit cphalique et de la partie
suprieure du thorax. Les disques intervertbraux, les parties adjacentes des corps vertbraux
et les facettes articulaires des trous de conjugaison sont souvent le site de modifications
dgnratives qui peuvent exercer une compression sur les nerfs et rtrcir leur zone de
passage (voir figure 6.13).
Figure 6.13 Schma d'une coupe: 1) des trois derniers corps vertbraux; 2) avec leurs disques
intervertbraux; 3) les foramens intervertbraux; 4) les racines nerveuses (vues latralement)

Comme nous lavons mentionn dans lintroduction, les symptmes tels que la souffrance, la
douleur et la gne au niveau de la colonne cervicale sont trs courants. Selon la mthode
dinvestigation et les critres employs, les taux de prvalence des affections de la colonne
cervicale varient. Les enqutes par correspondance ou les entrevues axes sur les affections
musculo-squelettiques donnent habituellement une frquence du symptme plus leve
quune investigation minutieuse laquelle on associe un examen clinique. Ainsi, les
comparaisons entre groupes ne peuvent tre faites que si lon a employ les mmes techniques
de recherche. La figure 6.14 indique la prvalence des symptmes de troubles cervicaux sur
une anne dans un chantillon reprsentatif de la population islandaise ayant rpondu une
enqute par correspondanc faite grce au questionnaire nordique standard pour lanalyse des
affections musculo-squelettiques (Kuorinka et coll., 1987). Les troubles de la colonne
cervicale (souffrance, douleur et gne) taient les troisimes plus frquents (38% en moyenne
sur lensemble de lchantillon), aprs ceux de lpaule (43%) et les lombalgies (56%). Les
affections de la colonne cervicale taient plus courantes chez les femmes que chez les
hommes, et lon constatait une augmentation de leur prvalence partir de 25-30 ans, puis
une stabilisation, avec nouveau une lgre diminution aux alentours de 50 55 ans. Dans un
chantillon reprsentatif de 200 hommes et femmes originaires de Stockholm gs de 16 65
ans, la prvalence annuelle se situait aux alentours de 30% chez les hommes et de 60% chez
les femmes. Un antcdent de douleur rcente de la colonne cervicale ayant dur au moins un
mois tait retrouv chez environ 22% dun chantillon de la population de Gteborg (Sude);
comme prcdemment mentionn, ce sige de la douleur arrivait en troisime position des
symptmes les plus courants aprs lpaule et le rachis lombaire.
Figure 6.14 Prvalence annuelle des symptmes cervicaux dans un
chantillon randomis de la population islandaise (n = 1 000)

Les facteurs de risque professionnels


Les affections de la colonne cervicale sont beaucoup plus frquentes dans certaines catgories
professionnelles. Les services sudois de sant au travail ont procd la collecte de donnes
dans plusieurs professions en employant le questionnaire nordique (Kuorinka et coll., 1987).
Ils ont constat que le risque de troubles au niveau de la colonne cervicale (souffrance,
douleur et gne) tait beaucoup plus lev chez les travailleurs sur terminal cran de
visualisation (TEV), les oprateurs de machines coudre, les couturires et les monteurs de
composants lectroniques, avec une prvalence sur une priode de douze mois suprieure
60%. Ils ont aussi not que plus dun tiers des sujets qui dclarent souffrir de troubles
estiment aussi que ceux-ci ont des rpercussions sur leur vie professionnelle soit parce quils
sont contraints de prendre des jours darrt de travail, soit parce quils sont obligs de changer
de travail ou de demander un amnagement de leur poste.
Les tudes pidmiologiques des affections de la colonne cervicale et des paules ont t
revues et regroupes par type dexposition (travail rptitif ou travail bras levs). Les
affections des tissus mous du cou telles que des tensions cervicales et dautres myalgies
peuvent tre trs sensiblement augmentes dans un certain nombre de tches professionnelles
comme la saisie de donnes, la dactylographie, la fabrication de ciseaux, le montage de
lampes et lenroulage de films ou de pellicules.
Les affections dgnratives des disques intervertbraux du cou sont plus courantes chez les
mineurs de charbon, les dentistes et les travailleurs de la filire viande (Hagberg et Wegman,
1987).
La posture
La flexion, lextension, linflexion latrale et la torsion prolonges du cou peuvent causer une
fatigue musculaire et conduire des lsions musculaires chroniques ainsi qu des
modifications dgnratives du rachis cervical. Lactivit musculaire ncessaire pour
contrebalancer le poids de la tte dans la flexion antrieure du cou augmente en fonction de
langle de flexion (voir figure 6.15). La fatigue et la douleur sont courantes dans la flexion
cervicale en cas de travail prolong. Quand la tte est penche en avant en limite extrme de
mobilit, la charge principale est transfre des muscles aux ligaments et aux capsules
articulaires entourant le rachis cervical. On a calcul que si la colonne cervicale est
entirement flchie en position maximale, le couple de torsions exerc par la tte et le cou sur
le disque entre le corps de la septime vertbre cervicale et de la premire vertbre thoracique
est augment par un facteur de 3,6. De telles positions conduisent lapparition de douleurs
en peine une quinzaine de minutes et, habituellement, il faut reprendre une posture normale
dans un intervalle de quinze soixante minutes du fait de lintensit de la douleur. Les
postures dans lesquelles le cou est pench en avant pendant des priodes prolonges
plusieurs heures par exemple ne sont pas rares lors des travaux dassemblage ou de
montage dans lindustrie, dans le travail sur terminal cran de visualisation et dans les
tches demballage et de contrle, o les postes sont mal conus. De telles postures sont
souvent le rsultat dun compromis entre la ncessit deffectuer un travail avec les mains,
sans lever les bras, et celle dassurer simultanment un contrle visuel. Pour une tude des
mcanismes qui conduisent de la fatigue musculaire la lsion, se reporter larticle
prcdent intitul Les muscles.
Figure 6.15 Pourcentage de force d'extension maximale de la nuque requise
augmenter l'inclinaison (flexion) du cou

Lextension du cou pendant des priodes prolonges, comme dans le cas dun travail avec les
bras levs dans le btiment, peut tre trs prouvante pour les muscles antrieurs du rachis
cervical. En particulier, le couple de torsions inclinant la tte vers larrire est souvent
important si en plus le travailleur doit porter un quipement de protection lourd, un casque par
exemple.
Les mouvements rpts
Les mouvements rpts des mains augmentent le besoin de stabilisation du cou et de la
rgion des paules et accroissent, de ce fait, le risque de plaintes cervicales. Ce besoin de
stabilisation est dautant plus grand si lon impose au travailleur des cadences ou une grande
prcision de mouvements, ou encore sil doit dployer une grande force avec les mains. Les
mouvements rpts de la tte sont moins frquents. Les va-et-vient rapides et rpts dun
objet lautre se font en gnral grce aux mouvements des yeux sauf si la distance entre les
objets est relativement importante, comme cest le cas par exemple aux postes de travail
informatiss de grande taille.
Les vibrations
Les vibrations locales au niveau des mains, auxquelles on est expos lorsquon se sert de
perceuses ou dautres machines vibrantes portatives, se propagent le long des bras, mais la
fraction qui atteint la rgion du cou et des paules est ngligeable. Cependant, la tenue dun
appareil vibrant peut obliger des contractions au niveau des muscles proximaux de la rgion
cervicale et des paules, pour stabiliser la main et la machine, et peut, de ce fait, tre
responsable dune fatigue cervicale. Les mcanismes et la prvalence de telles plaintes
induites par les vibrations ne sont pas bien connus.
Lorganisation du travail
Lorganisation du travail dsigne ici la rpartition des tches dans le temps et entre les
travailleurs, ainsi que leur dure, de mme que la rpartition et la dure des temps de pause et
des priodes de repos. La dure du travail et des priodes de repos a un impact considrable
sur la fatigue tissulaire et la rcupration. Il existe peu de travaux qui tudient prcisment les
rpercussions que lorganisation du travail peut avoir sur les affections de la colonne
cervicale. Dans une vaste tude pidmiologique faite en Sude, on a constat que le travail
pendant plus de quatre heures par jour sur TEV tait associ des taux levs de symptmes
de la colonne cervicale (Aronsson, Bergkvist et Almers, 1992). Ces rsultats ont t par la
suite confirms par dautres tudes.
Les facteurs psychologiques et sociaux
Des corrlations ont t mises en vidence dans plusieurs tudes entre les facteurs
psychologiques et sociaux dans lentreprise et les affections de la rgion de la colonne
cervicale. Ces facteurs taient en particulier la perception de contrainte psychologique, une
autonomie insuffisante dans le travail, de mauvaises relations avec le personnel
dencadrement et les collgues de travail, ainsi que limposition de cadences ou dune grande
prcision. Dans des tudes transversales, ces facteurs ont t associs un risque accru
(jusqu deux fois plus lev) de troubles cervicaux. Ce phnomne serait d une
augmentation de la tension des trapzes et des autres muscles entourant le cou, qui ferait
partie dune raction gnrale au stress. Puisque les tudes longitudinales avec un bon
appariement de tmoins sont rares, le caractre causal ou aggravant de ces facteurs demeure

encore incertain. En outre, les postes o le travail seffectue dans des postures inconfortables
prolonges se trouvent bien souvent dans des entreprises o les conditions psychologiques et
sociales sont mauvaises.
Les facteurs individuels
Nous avons parl de la faon dont les caractristiques individuelles telles que lge, le sexe, la
force musculaire, lendurance, laptitude physique, la stature, la personnalit, lintelligence,
les loisirs ou le mode de vie (activit physique, tabac, alcool, rgime alimentaire), et les
antcdents de troubles musculo-squelettiques pouvaient modifier les ractions des
situations physiques ou psychosociales. Le rle de lge en tant que facteur de risque est trait
ci-dessus et illustr la figure 6.14.
Les femmes dclarent habituellement une prvalence plus leve de symptmes de la colonne
cervicale que les hommes. Lexplication la plus vraisemblable est quelles sont davantage
exposes des facteurs de risque la fois physiques et psychosociaux que les hommes, en
particulier dans le travail sur TEV, le montage de petits composants ou la couture la
machine.
Les tudes des groupes musculaires autres que ceux du cou ne montrent pas de faon
cohrente quune force statique basse entrane ncessairement un risque lev de troubles et
on ne dispose daucune donne concernant les muscles du cou. Lors dune tude effectue sur
une population de Stockholm prise au hasard, une faible endurance lextension du cou tait
lgrement corrle au dveloppement ultrieur daffections de la colonne cervicale (Schldt
et coll., 1993). Des rsultats similaires ont t signals pour les affections lombaires.
Dans une tude longitudinale faite en Sude, le type de personnalit tait un facteur de risque
pour le dveloppement des affections cervico-scapulaires (Hgg, Suurkla et Kilbom, 1990).
Les salaris ayant une personnalit de type A (cest--dire ceux qui sont ambitieux et vifs)
dveloppaient plus de problmes srieux que les autres sans que ces associations soient pour
autant en relation avec la productivit individuelle.
On sait peu de choses de lassociation entre dautres caractristiques personnelles et les
troubles cervicaux.
La prvention
La conception du poste de travail
Le poste de travail devrait tre conu de faon que la tte ne reste pas penche, releve ou
tourne sans bouger pendant des priodes dpassant celles admises pour la conduite prolonge
de vhicules (voir tableau 6.5). Les mouvements compris dans les limites normales de
mobilit sont acceptables, de mme que des mouvements occasionnels extrmes. Des tudes
exprimentales ont montr que la charge des muscles du cou tait moins forte lorsque le tronc
est lgrement pench en arrire, plutt que parfaitement droit, et que cette posture est
galement prfrable celle du tronc pench en avant (Schldt, 1988).
Lamnagement du poste de travail et limplantation des quipements doivent tre effectus
avec beaucoup de soin et doivent tre le rsultat dun bon compromis entre le besoin dune
position optimale de la tte et de lensemble bras-paules. Habituellement, loutil de travail
est plac lgrement au-dessous du niveau du coude, ce qui peut toutefois provoquer une
tension importante sur les muscles du cou (par exemple lors de travaux de montage). Une
adaptation individuelle du poste de travail savre donc ncessaire.

Lastreinte visuelle fait augmenter la tension des muscles du cou do limportance accorder
lclairage, aux contrastes, la lisibilit des informations sur cran et sur papier. Pour le
travail sur cran, la distance dobservation devrait idalement se situer aux alentours de 45
50 cm, et langle de vision entre 10 et 20. La vision du travailleur devrait tre optimalise
grce des verres correcteurs.
Lorganisation du travail
Les personnes qui effectuent des travaux imposant des charges statiques au niveau du cou
(assemblage, saisie de donnes) devraient avoir droit des pauses frquentes pour leur
permettre de rcuprer de leur fatigue. Certaines entreprises rglementent le travail sur cran
et le limitent quatre heures par jour avec des pauses denviron dix minutes toutes les heures.
Comme nous lavons dj expliqu, les donnes scientifiques ayant servi tablir de telles
recommandations pour limiter lastreinte cervicale sont relativement peu nombreuses.
Les caractristiques cliniques et le traitement des affections du cou
Les affections douloureuses des parties molles
La cervicalgie et les autres myalgies
La localisation la plus courante des cervicalgies et des autres myalgies est la partie suprieure
du muscle trapze, mais il arrive aussi souvent que dautres muscles dorigine cervicale soient
touchs simultanment. Les symptmes sont la raideur de la colonne cervicale et des douleurs
au travail et au repos. Le sujet ressent frquemment une fatigue musculaire excessive mme
sil ne travaille que pendant de courtes priodes et, encore, pas de faon intense. Les muscles
sont sensibles et des points douloureux peuvent souvent tre trouvs la palpation. La
cervicalgie est courante dans les mtiers comportant des charges statiques prolonges sur le
cou et les paules. Lexamen microscopique des tissus a mis en vidence des modifications
morphologiques des muscles dont les mcanismes ne sont toutefois pas encore bien compris;
ils sont probablement dus la fois la circulation sanguine et la rgulation nerveuse.
Le torticolis aigu
Cette douleur aigu et cette raideur de la colonne cervicale peuvent rsulter dune torsion
brutale de la tte avec extension du bras oppos mais, parfois, aucun vnement dclenchant
ne peut tre identifi. On pense que le torticolis aigu est caus par la tension et la rupture
partielle des ligaments de la colonne cervicale. Habituellement, la douleur et la raideur
sapaisent aprs une semaine de repos, avec un support externe (collier cervical), ainsi
quavec des traitements myorsolutifs.
Les affections dgnratives
Laffection aigu (hernie discale)
La dgnrescence du rachis cervical frappe les disques qui perdent une partie de leur
rsistance mme pour des contraintes lgres. La hernie du disque avec expulsion de son
contenu, ou son bombement, peut endommager le tissu nerveux et les vaisseaux sanguins
latraux et postrieurs du disque. Lune des affections aigus dgnratives du disque est la
compression des racines nerveuses stendant depuis la moelle pinire et se distribuant la
colonne cervicale, aux bras et la partie suprieure du thorax. En fonction de la localisation
de la compression (disque entre la deuxime et la troisime vertbre cervicale, entre la
troisime et la quatrime, etc.), des symptmes aigus sensitifs et moteurs peuvent survenir
dans les rgions alimentes par ces nerfs. En cas de symptmes aigus de la colonne cervicale
et des bras, on effectue un examen neurologique soigneux de faon identifier le niveau du
prolapsus discal ventuel, ainsi que des examens radiographiques, gnralement complts
par un scanner ou une rsonance magntique nuclaire.

Les affections chroniques (spondylose cervicale et syndrome cervical)


La dgnrescence du rachis cervical comprend le pincement discal, la formation dos
excdentaire (galement appele ostophyte) stendant depuis les bords de la vertbre
cervicale, et lpaississement des ligaments, comme dans une affection aigu. Quand les
ostophytes stendent jusquaux foramens, ils peuvent comprimer les racines nerveuses. Le
terme de spondylarthrose (ou spondylose) est employ pour dsigner les changements
radiologiques de la colonne cervicale parfois associs des symptmes locaux chroniques.
Ces changements radiologiques peuvent tre trs avancs sans symptme srieux et vice
versa. Les symptmes sont le plus souvent une souffrance et une douleur de la colonne
cervicale, stendant parfois la tte et la rgion de lpaule, ainsi quune mobilit rduite.
Chaque fois que les racines nerveuses sont comprimes, le diagnostic retenu est celui de
syndrome cervical. Le syndrome cervical se caractrise par une souffrance et une douleur
cervicales associes une diminution de la mobilit et des symptmes sensitifs et moteurs
du ct de la racine nerveuse comprime. Les symptmes tels quune diminution de la
sensibilit au toucher, un engourdissement, des fourmillements et une force rduite sont
frquents dans la main et le bras. Ces symptmes sont donc semblables ceux qui
apparaissent en cas de hernie discale aigu, mais ils sinstallent gnralement de manire
progressive et leur intensit peut fluctuer en fonction de la charge externe. La spondylose
cervicale comme le syndrome cervical sont courants dans la population, notamment chez les
personnes ges. Le risque de cervicarthrose est lev dans les professions o les charges
biomcaniques sur la colonne cervicale sont leves et soutenues comme les mineurs, les
dentistes et les travailleurs de la filire viande.
Les affections traumatiques (coup du lapin)
Dans les accidents automobiles avec choc par larrire, la tte (si elle nest pas arrte par un
appui-tte) est violemment projete vers larrire. Dans les accidents moins graves, les
muscles peuvent subir des ruptures qui restent partielles alors que lors daccidents graves,
ceux de la partie antrieure du rachis cervical de mme que les ligaments et les racines
nerveuses peuvent tre trs endommags. Dans les cas les plus srieux, les vertbres
cervicales sont disloques. Les syndromes du coup du lapin ncessitent un examen et un
traitement soigneux puisque des symptmes tels que des cphales peuvent sinstaller de
faon durable si la lsion nest pas bien soigne.
LPAULE
Mats Hagberg
Les affections de la rgion scapulaire sont des pathologies courantes dans la population en
gnral comme dans la population active. Prs dun tiers des femmes et un quart des hommes
dclarent ressentir des douleurs dans la colonne cervicale et les paules chaque jour, ou un
jour sur deux. On estime que la prvalence des tendinites de lpaule dans la population est
denviron 2%. Aux Etats-Unis, la prvalence des tendinites de lpaule atteint 8% chez les
travailleurs des deux sexes exposs des mouvements hautement rptitifs ou ncessitant une
force manuelle importante, contre environ 1% chez ceux qui ne sont pas exposs telles
contraintes.
Lanatomie
Les os de lpaule comprennent la clavicule, lomoplate et larticulation glno-humrale (voir
figure 6.16). La clavicule est rattache au corps par larticulation sterno-claviculaire, et
lomoplate par larticulation acromio-claviculaire. Larticulation sterno-claviculaire est le seul
lien entre le membre suprieur et le reste du corps. Lomoplate nest pas relie directement au

tronc et lpaule dpend donc de muscles pour son attachement au tronc. Le membre
suprieur est reli lomoplate par larticulation glno-humrale.
Figure 6.16 Schma des lments squelettiques de la rgion scapulaire

Lpaule sert de plate-forme au membre suprieur et certains de ses muscles. Larticulation


glno-humrale a une amplitude de mouvements plus grande que le membre infrieur au
niveau de la hanche, par exemple, mais cette souplesse a t dveloppe au prix de la stabilit.
Alors que les ligaments de la hanche sont trs solides, ceux de larticulation glno-humrale
sont peu nombreux et faibles. Pour compenser cette faiblesse relative, cette articulation est
entoure par les muscles de lpaule appels coiffe des rotateurs.
La biomcanique
Le bras reprsente environ 5% du poids corporel total et son centre de gravit se situe peu
prs mi-chemin entre larticulation glno-humrale et le poignet. Quand le bras est lev ou
cart du corps ou flchi (abduction ou flexion), il se cre un levier dans lequel la distance par
rapport au centre de gravit saccrot et qui fait augmenter la force de cisaillement et le couple
de torsion lis la charge sur larticulation glno-humrale. La vitesse laquelle le couple de
torsion augmente nest cependant pas simplement et directement proportionnelle langle de
flchissement du bras, parce que la fonction mathmatique qui dcrit les forces
biomcaniques nest pas linaire, mais est au contraire une fonction sinusodale de langle
dabduction. Le couple de torsion ne dcrot que de 10% environ si langle de flexion ou
dabduction diminue de 90 60. Cependant, si langle passe de 60 30, le couple de torsion
est rduit, quant lui, jusqu 50%.
La force de flexion de larticulation glno-humrale est denviron 40 50 Nm chez les
femmes et 80 100 Nm chez les hommes. Quand le bras est tendu lhorizontale (90 de
flexion antrieure) et quaucune charge externe ne sexerce sur le bras cest--dire lorsque
le sujet ne tient pas dobjet ou ne se sert pas de son bras pour dployer une force , la charge
statique est encore, chez les femmes, denviron 15 20% de la capacit volontaire maximale
(CVM) et denviron 10 15% de la CVM chez les hommes. Si lon tient un objet de 1 kg
dans la main avec un bras tendu, la charge correspondante dans lpaule serait denviron 80%
de la CVM pour les femmes (voir figure 6.17).
Figure 6.17 Force rsultante chez l'homme et la femme lors du soulvement d'un poids
de 1 kg tenu en main, bras tendu, selon diffrents angles de flexion de l'paule

Les muscles les plus importants pour labduction cartement latral du bras par rapport au
reste du corps sont le deltode, les muscles de la coiffe des rotateurs et le long chef du
biceps. Les muscles les plus importants pour la flexion antrieure lvation du bras
distance du corps en direction de lavant sont la partie antrieure du deltode, les muscles
de la coiffe des rotateurs, le muscle coraco-brachial, ainsi que le court chef du biceps brachial.
La rotation interne est assure par le grand pectoral, le muscle sous-scapulaire, la partie
antrieure du deltode et par le grand dorsal. La rotation externe seffectue grce au chef
postrieur du deltode, au sous-pineux et aux muscles grand et petit ronds.

Les muscles de la coiffe des rotateurs participent tous les mouvements de larticulation
glno-humrale, soit tous les mouvements du bras. Ces muscles partent de lomoplate et
leurs tendons sont disposs autour de lhumrus en forme de coiffe, do leur nom. Les quatre
muscles de la coiffe des rotateurs sont le sus-pineux, le sous-pineux, le petit rond et le
muscle sous-scapulaire. Ils jouent le rle de ligaments dans larticulation glno-humrale et
maintiennent la tte humrale contre lomoplate. Une rupture de la coiffe des rotateurs (du
tendon du sus-pineux, par exemple) entrane une rduction de la force dabduction, en
particulier dans les positions o le bras est cart du corps. Lorsque le muscle deltode nest
plus fonctionnel, sa force dabduction peut tre rduite de moiti quel que soit langle
dabduction du bras.
Chaque fois quil y a flexion antrieure ou abduction du bras, il se produit une mise en charge
du systme. Beaucoup de mouvements seront responsables dune force de cisaillement, voire
dun couple de torsion. Comme le bras est reli lomoplate par larticulation glnohumrale, toute charge qui sexerce sur larticulation se rpercute sur lomoplate. La charge
de larticulation glno-humrale, mesure en pourcentage de la CVM, est presque directement
proportionnelle la charge sexerant sur le muscle qui fixe lomoplate sa place, le chef
suprieur du trapze.
Les principales maladies lies au travail
Laffection de la coiffe des rotateurs et la tendinite du biceps
Les tendinites et les tnosynovites sont des inflammations, respectivement dun tendon et de
la membrane synoviale dune enveloppe tendineuse. Les tendons des muscles de la coiffe des
rotateurs (sus-pineux, sous-pineux, sous-scapulaire et muscle petit rond) et du long chef du
biceps brachial sont le sige habituel de linflammation de lpaule. En ces points, les
mouvements des tendons sont des mouvements de grande amplitude. Comme les tendons
passent par larticulation de lpaule et sous la structure osseuse locale (arche coracoacromiale), il leur arrive dtre coincs pendant llvation du bras et dtre ainsi le sige
dune inflammation. Ces affections sont parfois appeles syndrome du dfil thoracique.
Linflammation du tendon peut faire partie dune maladie inflammatoire gnrale, comme la
polyarthrite rhumatode, mais peut galement tre cause par une inflammation locale qui
rsulte dune irritation et dune friction mcaniques.
Les lsions arthrosiques de larticulation de lpaule et de larticulation acromio-claviculaire
Larthrose des articulations de lpaule et de lacromio-claviculaire est une modification
dgnrative du cartilage et de los dans les articulations.
Lpidmiologie
Il existe une prvalence leve des tendinites de lpaule chez les soudeurs et les tliers: 18%
et 16% respectivement. Dans une tude qui compare ces deux catgories professionnelles
des employs de bureau de sexe masculin, les soudeurs et les tliers ont de 11 13 fois plus
de risque de souffrir de cette affection, comme lindique le rapport de cotes (Odds Ratio ou
OR). Un OR semblable de 11 a t trouv dans une tude cas-tmoins ralise chez des
travailleurs de sexe masculin de lindustrie, qui effectuaient un travail manuel faisant appel
lpaule ou sa rgion. Les monteurs automobiles qui souffraient de douleurs aigus de
lpaule et de tendinite taient amens lever les bras plus frquemment et pendant plus
longtemps que les travailleurs qui navaient pas de telles contraintes dans leur travail.
Des tudes menes sur des travailleurs de lindustrie aux Etats-Unis ont montr une
prvalence de 7,8% de tendinite de lpaule et de maladie dgnrative articulaire (paule)

provenant de troubles dus des traumatismes cumuls (CTD) chez des sujets devant
accomplir des tches de force ou des mouvements rpts, ou les deux, avec le poignet et les
mains. Dans une tude, des tudiantes qui on avait demand de faire des flexions rptes de
lpaule ont dvelopp des tendinites scapulaires rversibles. La pathologie apparaissait quand
la frquence de flexion, au cours dune heure, tait de plus de quinze flexions vers lavant par
minute avec un angle de flexion compris entre 0 et 90. Les repasseurs, les plieurs et les
couturiers prsentaient environ deux fois plus de tendinites de lpaule que les tricoteurs.
Chez les lanceurs professionnels de base-ball, environ 10% avaient dj eu une tendinite de
lpaule. Une enqute conduite dans des clubs de natation canadiens a montr que 15% des
nageurs dclaraient souffrir dune incapacit importante de lpaule, rsultant le plus souvent
dun syndrome du dfil thoracique. Une corrlation a t en particulier mise en vidence
avec la nage papillon et la nage libre. La tendinite du biceps brachial a t trouve chez 11%
des 84 meilleurs joueurs de tennis du monde.
Une autre tude a montr que larthrose de larticulation de lpaule tait plus courante chez
les dentistes que chez les exploitants agricoles, sans que lon nait pu identifier prcisment le
facteur ergonomique responsable. Un risque augment darthrose acromio-claviculaire a t
signal chez des travailleurs du btiment. On a suggr que le levage et lutilisation doutils
lourds provoquant des vibrations du systme main-bras taient lorigine de ce type
darthrose.
Les mcanismes et facteurs de risque de la maladie
La physiopathologie de la tendinite de lpaule
La dgnrescence tendineuse est souvent le facteur prdisposant au dveloppement dune
tendinite de lpaule. Une telle dgnrescence peut tre due une anomalie circulatoire dans
le tendon responsable dune atteinte mtabolique ou encore une contrainte mcanique. La
mort cellulaire lintrieur du tendon, avec production de dbris et dpts de calcium in situ,
peut tre la forme initiale de la dgnrescence. Les tendons du sus-pineux, du biceps
brachial (long chef) et la partie suprieure du muscle sous-pineux ont une zone dpourvue de
vaisseaux sanguins (avascularisation), et cest dans cette zone que les signes de
dgnrescence, incluant la mort cellulaire, les dpts calciques et les ruptures
microscopiques sont surtout localiss. Quand la circulation sanguine est anormale en raison
soit dune compression, soit dune charge statique sur les tendons de lpaule, le mtabolisme
corporel normal ne peut se faire de faon optimale et la dgnrescence peut sacclrer.
La compression des tendons se produit lorsque le bras est lev. Comme le montre la figure
6.18, le syndrome du dfil thoracique est souvent le rsultat du passage forc des tendons
travers le dfil osseux de lpaule. La compression des tendons de la coiffe des rotateurs (en
particulier celui du sus-pineux) provient du fait que lespace entre la tte humrale et le
rtrcissement li larche coraco-acromiale est troit. Les personnes qui souffrent dune
incapacit de longue dure due une bursite chronique ou une rupture complte ou partielle
des tendons de la coiffe des rotateurs ou du biceps brachial prsentent habituellement
galement un syndrome du dfil thoracique.
Figure 6.18 Le syndrome du dfil thoracique

La circulation du sang dans le tendon dpend galement de la contraction musculaire. Dans le


tendon, la circulation est inversement proportionnelle la contraction. A de trs hauts niveaux

de contraction, la circulation peut cesser compltement. Des tudes rcentes ont montr que la
pression intramusculaire dans le muscle sus-pineux peut dpasser 30 mm Hg 30 de flexion
antrieure ou dabduction de larticulation de lpaule (voir figure 6.19). Or, cest ce niveau
de pression que survient une insuffisance de la circulation sanguine. Comme le principal
vaisseau sanguin qui alimente le tendon du sus-pineux passe travers le muscle sus-pineux,
il est probable que la circulation du tendon peut mme tre perturbe 30 de flexion
antrieure ou dabduction de larticulation de lpaule.
Figure 6.19 Variation des pressions intramusculaires en fonction de l'lvation
et l'angle du bras dans le muscle sus-pineux

Vu ces effets biomcaniques, il nest donc pas surprenant de trouver un risque lev de lsions
tendineuses de lpaule chez les personnes appeles excuter des travaux qui ncessitent des
contractions statiques du muscle sus-pineux ou des flexions antrieures rptitives de
lpaule, ou des abductions. Les soudeurs, les chaudronniers-tliers et les couturiers font
partie des catgories professionnelles dans ce cas. Les monteurs la chane dans lindustrie
automobile, les peintres en btiment, les menuisiers et les athltes tels que les nageurs sont
eux aussi appels effectuer des mouvements rpts de larticulation de lpaule.
Dans le tendon dgnr, leffort peut dclencher une rponse inflammatoire au niveau des
dbris de cellules mortes, causant une tendinite active. Une infection (virale ou urognitale)
ou une inflammation systmique peuvent aussi prdisposer une ractivation dune tendinite
de lpaule. Une autre hypothse est quune infection, qui stimule le systme immunitaire,
augmente le risque de rponse aux corps trangers que deviennent les structures dgnres
du tendon.
La pathogense de larthrose
La pathogense de larthrose nest pas connue. Une arthrose primaire (idiopathique) est le
diagnostic le plus courant en labsence de facteurs tiologiques tels quune fracture antrieure.
En prsence de ces facteurs, on parle darthrose secondaire. Il existe des dissensions entre
ceux qui estiment que larthrose (primaire) est une affection mtabolique ou gntique et ceux
qui considrent quelle peut aussi tre due des traumatismes mcaniques cumuls. Les
microfractures dues des impacts soudains ou des charges rptes peuvent tre un
mcanisme pathognique conduisant une arthrose.
La prise en charge et la prvention de larthrose
Dans cet article, nous tudions la prise en charge autre que mdicale des affections de
lpaule. Une modification de la conception du poste ou des tches peut savrer ncessaire si
lon estime que la tendinite est due une charge locale leve au niveau de lpaule. Des
antcdents de tendinite de lpaule peuvent tre responsables, dans un travail rptitif avec
les bras levs, dune rcidive. La charge sur larticulation arthrosique devrait tre rduite au
minimum en optimisant la conception ergonomique du travail.
La prvention primaire
La prvention des troubles musculo-squelettiques de lpaule dorigine professionnelle peut
tre obtenue en amliorant les gestes et les postures de travail, les mouvements, la
manutention, lorganisation du travail, ainsi quen supprimant les facteurs de risque physiques
comme les vibrations transmises au systme main-bras ou lensemble du corps. On peut

pour cela utiliser avantageusement lergonomie participative en lassociant une dmarche


macroergonomique.

Les postures de travail: comme la compression des tendons de lpaule apparat une
lvation du bras (abduction) de 30, le travail devrait tre conu pour permettre au
bras dtre gard prs du tronc.

Les gestes: les lvations rptes du bras peuvent dclencher une tendinite de
lpaule; le travail devrait tre organis de faon viter les mouvements fortement
rptitifs du bras.

La manutention: la manutention doutils ou dobjets peut imposer des charges


importantes aux tendons et aux muscles de lpaule. Les outils portatifs et autres
objets devraient tre aussi lgers que possible et tre quips de supports pour faciliter
leur levage.

Lorganisation du travail: le travail devrait tre organis pour assurer des temps de
pause et des priodes de repos. Les congs, les rotations de poste et la diversification
des tches (polyactivit) sont des moyens qui peuvent permettre dviter les charges
rptes sur les mmes muscles ou les mmes structures.

Les facteurs externes: les vibrations et autres chocs provenant doutils mcaniques
peuvent causer des dformations des structures tendineuses, mais aussi articulaires,
augmentant le risque darthrose. Lintensit vibratoire des outils mcaniques devrait
tre abaisse le plus possible et les vibrations dimpact et autres types dexposition aux
chocs devraient tre vits grce diffrents types de support ou de levier. Les
vibrations au corps entier peuvent entraner des contractions rflexes des muscles de
lpaule et accrotre la charge sur cette articulation.

Lergonomie participative: cette mthode consiste demander aux travailleurs euxmmes de dfinir les problmes et leurs solutions, puis dvaluer ces solutions une fois
mises en pratique. Lergonomie participative commence par ltablissement dun
profil macroergonomique, englobant lanalyse de lensemble du systme de
production. Les rsultats de cette analyse peuvent conduire des changements en
profondeur des mthodes de production permettant daugmenter la scurit et la sant,
de mme que la productivit et la rentabilit. Lanalyse peut conduire des
modifications moins radicales galement, au niveau de lamnagement des postes de
travail.

Les examens avant lembauche: les informations dont on dispose actuellement ne


confirment pas que la slection avant lembauche soit une technique efficace pour
rduire la survenue des affections de lpaule dorigine professionnelle.

La surveillance et le contrle mdical: la surveillance de la symptomatologie de


lpaule est facile assurer en employant des questionnaires normaliss et en
procdant linspection des postes de travail.

LE COUDE
Eira Viikari-Juntura

Lpicondylite
Lpicondylite est une affection douloureuse localise au coude o se trouvent les attaches
osto-musculaires qui permettent au poignet et aux doigts de bouger. Quand cette douleur
apparat la face externe, on lappelle tennis elbow, ou coude du joueur de tennis
(picondylite latrale). Si elle se manifeste sur le bord interne du coude, elle est appele
golfers elbow, ou coude du golfeur (picondylite mdiane). Le tennis elbow est une
maladie assez courante dans la population et certaines tudes ont fait tat dune frquence
leve dans quelques professions comportant des tches manuelles intensives (voir tableau
6.6); lpicondylite latrale se rencontre plus frquemment que lpicondylite mdiane.
Tableau 6.6 Incidence de l'picondylite dans diffrentes populations
Populations tudies
Frquence pour 100
Rfrences
annes-personnes
5 000 travailleurs exerant divers 1,5
mtiers

Manz et Rausch, 1965

15 000 sujets dune population


standard

Allander, 1974

<1,0

7 600 travailleurs exerant divers 0,6


mtiers

Kivi, 1983

102 dcoupeurs de viande


(hommes)

6,4

Kurppa et coll., 1991

107 prparatrices de saucisses

11,3

Kurppa et coll., 1991

118 emballeuses

7,0

Kurppa et coll., 1991

141 hommes occupant des postes 0,9


sans astreinte importante

Kurppa et coll., 1991

197 femmes occupant des postes


sans astreinte importante

Kurppa et coll., 1991

1,1

On pense que lpicondylite est provoque par une utilisation rpte et intense du poignet et
des doigts; des tudes cas-tmoins ont pourtant donn des rsultats contradictoires quant au
rle de ce type de tches dans le dveloppement de cette affection. Lpicondylite peut
galement tre cause par un traumatisme et la proportion des cas survenant aprs un
traumatisme varie de 0 26% selon les tudes. Lpicondylite survient en gnral chez des
sujets de 40 ans et plus, rarement avant lge de 30 ans. Les autres facteurs de risque
individuel sont mal connus. On entend souvent dire quelle est provoque par une dchirure
linsertion des muscles. Lpicondylite est douloureuse, en particulier lors des efforts de la
main et du poignet, et elle peut tre extrmement douloureuse lors de la prhension avec le
coude en extension.

Les points de vue divergent quant la pathogense de lpicondylite. Elle dure habituellement
de quelques semaines quelques mois, et est gnralement suivie dune rcupration
complte. Chez les travailleurs excutant des tches manuelles intensives, la dure des arrts
de travail dus lpicondylite se situe habituellement aux alentours de deux semaines.
La bursite olcrnienne
La bursite olcrnienne est une inflammation dun sac rempli de liquide la face dorsale du
coude (bourse olcrnienne). Elle peut tre cause par des traumatismes mcaniques rpts
(bursite traumatique ou de ltudiant), tre due une infection ou encore associe la goutte.
Elle se manifeste par un gonflement local et une sensation dondulation la palpation
rsultant de laccumulation de liquide dans la bourse. En cas dlvation de la temprature de
la peau, un processus infectieux (bursite septique) est voqu.
Larthrose
Larthrose, ou maladie dgnrative qui rsulte dune dgradation du cartilage du coude, est
rarement observe chez les sujets de moins de 60 ans. Nanmoins, un excs de prvalence de
cette pathologie a t constat dans certains groupes professionnels se servant beaucoup de
machines portatives ou effectuant des travaux manuels lourds, tels que les mineurs de charbon
et les ouvriers chargs de la construction des routes. Certaines tudes srieuses ont toutefois
aussi rapport labsence de risque excessif dans ces mmes professions. Larthrose du coude a
galement t associe aux vibrations, mais on pense quelle nest pas spcifique aux
vibrations.
Les symptmes incluent une douleur locale, en premier lieu pendant le mouvement et
galement plus tard au repos, ainsi quune limitation de lamplitude des mouvements. En
prsence de corps trangers dans larticulation, un blocage articulaire peut se produire. Il est
particulirement invalidant de ne plus pouvoir mettre larticulation en extension complte.
Les anomalies vues sur les radiographies comprennent des excroissances osseuses aux
endroits o les ligaments et les tendons sinsrent sur los. Parfois, des fragments dorigine
cartilagineuse ou osseuse peuvent tre observs. Les lsions du cartilage articulaire peuvent
conduire une destruction du tissu osseux sous-jacent et une dformation des surfaces
articulaires.
Pour prvenir et traiter larthrose du coude, il convient doptimiser les conditions de travail en
amliorant la conception des outils et des mthodes afin de diminuer les charges mcaniques
imposes au membre suprieur et de rduire le plus possible lexposition aux vibrations. La
thrapie de mobilisation active et passive peut tre utilise dans le but de limiter le plus
possible lamplitude des mouvements.
LAVANT-BRAS, LE POIGNET ET LA MAIN
Eira Viikari-Juntura
La tnosynovite et la pritendinite
Le poignet, les flchisseurs et les extenseurs des doigts
Au poignet et la main, les tendons sont entours par des enveloppes tendineuses, qui sont
des structures tubulaires contenant un liquide assurant la fois leur lubrification et leur
protection. Linflammation de lenveloppe tendineuse est appele tnosynovite, celle du site
o le muscle sinsre sur le tendon tant appele pritendinite. La tnosynovite du poignet est
localise dans la zone de lenveloppe tendineuse, au niveau du poignet, et celle de la

pritendinite, au-dessus de la zone de lenveloppe tendineuse, dans lavant-bras. La tendinite


dinsertion est une inflammation du tendon lendroit o il sinsre sur los (voir figure 6.20).
Figure 6.20 Unit musculo-tendineuse

La terminologie des maladies du tendon et de ses structures adjacentes nest pas toujours trs
rigoureuse et le terme de tendinite a parfois t employ pour dsigner toutes les affections
douloureuses de la rgion de lavant-bras, du poignet ou de la main, quel que soit laspect
clinique. En Amrique du Nord, lexpression diagnostique gnrique cumulative trauma
disorders (CTD) traduite en franais par troubles dus des traumatismes cumuls
regroupe toutes les affections des tissus mous des membres suprieurs considres comme
tant causes, prcipites ou aggraves par les efforts rpts de la main. En Australie et dans
dautres pays, on parle de repetitive strain injury (RSI) (lsions dues des efforts rpts)
ou overuse syndrome (syndrome dhypersollicitation), tandis quau Japon le diagnostic de
occupational cervicobrachial disorder (OCD) (trouble cervico-brachial dorigine
professionnelle) recouvre toutes les affections des tissus mous du membre suprieur. Les deux
derniers diagnostics incluent galement les affections de lpaule et du cou.
La survenue dune tnosynovite ou dune pritendinite varie beaucoup en fonction du type de
travail exerc. Des incidences leves ont t signales chez des travailleurs des industries
manufacturires, comme les industries alimentaires, ou chez les bouchers, les prposs
lemballage ou au montage. Certaines tudes rcentes montrent quil existe des taux
dincidence levs de ces pathologies, mme dans des entreprises modernes (voir tableau 6.7).
Les affections tendineuses sont plus courantes sur la face dorsale du poignet que sur la face
antrieure. Les douleurs du membre suprieur et dautres symptmes sont courants galement
dans dautres types de tches telles que le travail sur des claviers modernes. Les signes
cliniques que les travailleurs sur clavier prsentent voquent, cependant, rarement une
tnosynovite ou une pritendinite.
Tableau 6.7 Incidence de la tnosynovite/pritendinite dans diffrentes populations
Populations tudies
Frquence pour 100 Rfrences
annes-personnes
700 Moscovites emballeurs 40,5
de th

Obolenskaja et
Goljanitzki, 1927

12 000 travailleurs de
lindustrie automobile

0,3

Thompson et coll.,
1951

7 600 travailleurs exerant


divers mtiers

0,4

Kivi, 1982

102 dcoupeurs de viande


(hommes)

12,5

Kurppa et coll., 1991

107 prparatrices de

16,8

Kurppa et coll., 1991

saucisses
118 emballeuses

25,3

Kurppa et coll., 1991

141 hommes occupant des


postes sans astreinte
importante

0,9

Kurppa et coll., 1991

197 femmes occupant des


postes sans astreinte
importante

0,7

Kurppa et coll., 1991

Les mouvements de travail frquents, rpts et ncessitant une grande force de la main sont
des facteurs de risque puissants, notamment sils runissent toutes ces caractristiques la
fois (Silverstein, Fine et Armstrong, 1986). Pour linstant, il nexiste pas de valeurs
consensuelles quant la force et la frquence acceptables dans le cas de mouvements
rpts (Hagberg et coll., 1995). Le fait de ne pas tre habitu un travail manuel intensif soit
parce que lon est nouvellement embauch, soit parce que lon a t absent de son poste
augmente le risque. Des positions inflchies ou penches du poignet au travail, ainsi quune
temprature ambiante basse pourraient galement tre considres comme des facteurs de
risque, bien que les arguments pidmiologiques directs cet gard soient faibles. La
tnosynovite et la pritendinite surviennent tout ge. Il existe quelques tudes prouvant que
les femmes y seraient davantage prdisposes que les hommes (Silverstein, Fine et
Armstrong, 1986). Cependant, de telles tudes ont t difficiles mener du fait que, dans bien
des industries, les tches des femmes sont trs diffrentes de celles des hommes. La
tnosynovite peut tre due une infection bactrienne et quelques maladies systmiques telles
que la polyarthrite rhumatode et la goutte lui sont souvent associes. On connat peu les
facteurs de risque individuels.
Dans la tnosynovite, la zone de lenveloppe tendineuse est douloureuse, en particulier ses
extrmits. Les mouvements du tendon sont restreints ou bloqus et il y a une faiblesse la
prhension. Les symptmes sont souvent plus importants le matin et lhabilet fonctionnelle
augmente aprs un peu dactivit. La zone de lenveloppe tendineuse est tendue la palpation
et des nodules tendineux peuvent tre trouvs. La douleur augmente lorsquon plie le poignet.
La zone de lenveloppe tendineuse peut galement tre gonfle et il arrive que lon constate
des crpitements ou des craquements la flexion en va-et-vient. Dans la pritendinite, un
gonflement fusiforme typique est souvent visible sur le dos de lavant-bras.
La tnosynovite des tendons flchisseurs la face palmaire du poignet peut provoquer une
compression du nerf mdian sa traverse du poignet, et tre lorigine dun syndrome du
canal carpien.
A un stade aigu de la maladie, la pathologie est caractrise par laccumulation de liquide et
dune substance appele fibrine dans lenveloppe tendineuse, en cas de tnosynovite, et
lextrieur de la gaine tendineuse et entre les cellules musculaires, dans la pritendinite. Plus
tard, on note une croissance cellulaire (Moore, 1992).
Il convient de souligner que la tnosynovite et la pritendinite, cliniquement identifiables
comme maladies professionnelles, ne sont trouves que dans une toute petite proportion de

cas de douleurs du poignet et de lavant-bras dans les populations dactifs. La plupart des
travailleurs retiennent en premier lieu lattention mdicale en raison dune sensibilit la
palpation comme seul symptme clinique. Il est alors malais de dire si lon est en prsence
dune tnosynovite ou dune pritendinite.
Pour prvenir les tnosynovites et les pritendinites, il faut viter les mouvements de travail
fortement rpts et violents. A ct des mthodes de travail, les facteurs qui relvent de
lorganisation (intensit et cadence du travail, pauses et alternance des tches) jouent aussi un
rle sur la charge impose localement au membre suprieur, et la possibilit dintroduire une
diversit dans les tches en modifiant ces facteurs doit tre galement envisage. Les
travailleurs nouvellement embauchs et ceux qui reprennent le travail aprs une absence ou
qui ont chang daffectation devraient pouvoir shabituer progressivement leur travail sil
est rptitif.
Pour les travailleurs de lindustrie accomplissant des tches sollicitant beaucoup la main, la
dure type darrt de travail due une tnosynovite ou une pritendinine est dune dizaine
de jours. Le pronostic de ces deux affections est habituellement bon et la plupart des
travailleurs sont capables de reprendre leur activit professionnelle.
La tnosynovite de De Quervain
La tnosynovite de De Quervain est une tnosynovite stnosante (ou constrictive) des
enveloppes tendineuses des muscles qui permettent lextension et labduction du pouce sur le
bord externe du poignet. Cet tat pathologique apparat ds la petite enfance et nimporte
quel ge par la suite. Il pourrait tre plus courant chez les femmes que chez les hommes. Les
mouvements rpts et prolongs du poignet, ainsi quun brusque traumatisme pourraient tre
le facteur causal, mais aucune tude pidmiologique na t faite pour le confirmer.
Les symptmes comprennent une douleur locale du poignet et une faiblesse de prhension. La
douleur peut parfois stendre jusquau pouce ou remonter dans lavant-bras. On note une
sensibilit et ventuellement un paississement la palpation de la zone constrictive. Parfois,
un paississement nodulaire peut tre visible. Linclinaison du poignet du ct du petit doigt,
avec le pouce flchi dans la paume (test de Finkelstein) a la particularit dexacerber les
symptmes. Dans certains cas, on observe un dclenchement ou un claquement lors des
mouvements du pouce.
Les changements pathologiques comportent un paississement des couches externes des
enveloppes tendineuses. Le tendon peut tre comprim et prsenter un largissement au-del
du sige de la constriction.
La tnosynovite stnosante des doigts
Les enveloppes tendineuses des tendons flchisseurs des doigts sont maintenues proches des
axes articulaires par des bandes serres appeles poulies. Ces poulies peuvent spaissir et le
tendon peut prsenter des gonflements nodulaires au-del de la poulie, provoquant une
tnosynovite stnosante souvent accompagne de blocage douloureux ou de ressaut des
doigts. Les termes de doigt ressaut ou de pouce ressaut ont t utiliss pour dsigner ces
anomalies.
Les causes du doigt ressaut sont trs mal connues. Certains cas qui surviennent dans la petite
enfance seraient congnitaux; dautres semblent apparatre aprs un traumatisme. Des

chercheurs ont avanc lide que le doigt ressaut tait caus par des mouvements rpts,
mais aucune tude pidmiologique na t faite pour le vrifier.
Le diagnostic est bas sur un gonflement local, ventuellement un paississement nodulaire,
et sur la prsence de claquement ou de bloquage. Ce trouble est souvent rencontr dans la
paume au niveau des ttes des mtacarpiens (jointure des doigts), mais peut galement
apparatre ailleurs de multiples endroits.
Larthrose
La prvalence de larthrose visible radiographiquement au niveau du poignet et de la main est
rare dans la population avant lge de quarante ans, et est plus courante chez les hommes que
chez les femmes (Krkkinen, 1985). Aprs cinquante ans, larthrose de la main est plus
frquente chez les femmes que chez les hommes. Un travail manuel lourd, avec ou sans
exposition des vibrations de basse frquence (infrieures 40 Hz) a t associ, quoique de
faon non cohrente, une prvalence excessive de larthrose du poignet et de la main. Pour
des vibrations de plus haute frquence, aucun excs de pathologie articulaire na t signal
(Gemne et Saraste, 1987).
Larthrose de la premire articulation entre la base du pouce et le poignet (articulation carpomtacarpienne) est assez courante dans lensemble de la population et elle frappe davantage
les femmes que les hommes. Larthrose est moins courante la jointure des doigts
(articulation mtacarpo-phalangienne), lexception de larticulation mtacarpo-phalangienne
du pouce. Ltiologie de ces affections nest pas connue.
Les changements arthrosiques sont courants dans les articulations les plus proches du bout des
doigts (articulations interphalangiennes distales des doigts), pour lesquels la prvalence
rapporte lge des modifications radiologiquement visibles (de modres svres) au
niveau des diffrents doigts varie de 9 16% chez les hommes et de 13 22% chez les
femmes dune population normale. Larthrose interphalangienne distale se prsente
lexamen clinique par des excroissances nodulaires au niveau des articulations, appeles
nodules dHeberden. Dans une tude de population ralise en Sude sur des sujets des deux
sexes gs de 55 ans, des nodules dHeberden ont t trouvs chez 5% des hommes et 28%
des femmes. La plupart des sujets prsentaient des anomalies aux deux mains. La prsence de
nodules dHeberden tait en corrlation avec un travail manuel lourd (Bergenudd, Lindgrde
et Nilsson, 1989).
La charge articulaire associe la manipulation doutils, les mouvements rpts de la main et
du bras, ventuellement associs des traumatismes mineurs, les charges exerces sur les
surfaces articulaires dans des positions extrmes et un travail statique sont considrs comme
des facteurs tiologiques possibles de larthrose du poignet et de la main. Les vibrations de
basse frquence, bien que ninduisant pas spcifiquement larthrose, pourraient jouer un rle
dans sa survenue en raison des facteurs suivants: lsions au niveau du cartilage articulaire
provenant des secousses des outils, charge supplmentaire impose larticulation pour la
stabiliser, rflexe vibratoire tonique et prhension en force de la poigne de loutil cause
dune diminution de la sensibilit au toucher provoque par les vibrations (Gemne et Saraste,
1987).
Les symptmes de larthrose comprennent la douleur lie au mouvement dans les phases
initiales, puis plus tard galement au repos. La limitation de la mobilit du poignet ne

constitue pas une entrave importante aux activits professionnelles ou de la vie quotidienne,
alors que larthrose des articulations des doigts peut empcher de bien saisir les objets.
Pour viter larthrose, il conviendrait de mettre au point des quipements pour limiter le plus
possible le travail manuel lourd et rduire les vibrations produites par les outils vibrants.
Le syndrome compartimental
Les muscles, nerfs et vaisseaux sanguins de lavant-bras et de la main sont situs dans des
compartiments spcifiques limits par des os, des membranes et dautres tissus conjonctifs. Le
syndrome compartimental correspond un tat pathologique dans lequel la pression
intracompartimentale subit une augmentation constante et rpte telle que les structures
compartimentales peuvent sen trouver lses (Mubarak, 1981). Un tel tat peut survenir aprs
un traumatisme comme une fracture ou une blessure par crasement du bras. Le syndrome
compartimental, aprs un effort intense des muscles, est une maladie des extrmits
infrieures bien connue. Des cas de syndrome compartimental professionnel de lavant-bras et
de la main ont galement t dcrits, mais leur cause demeure inconnue. Ni les critres
diagnostiques accepts de tous, ni les indications pour le traitement nont t clairement
dfinis. Habituellement, les travailleurs affects ont exerc un travail manuel intensif, bien
quaucune tude pidmiologique sur lassociation entre le travail et ce type de pathologie
nait t publie.
Les symptmes du syndrome compartimental comprennent des tensions aux limites
aponvrotiques du compartiment, des douleurs lors de la contraction musculaire et, un stade
plus avanc, galement une faiblesse musculaire au repos. A lexamen clinique, la surface
compartimentale est tendue, douloureuse ltirement passif, avec diminution ou non de la
sensibilit nerveuse. Des mesures des pressions intracompartimentales durant le repos et
lactivit, et aprs lactivit, ont t pratiques pour confirmer le diagnostic, mais les avis
divergent quant aux valeurs normales.
La pression intracompartimentale saccrot quand le volume du contenu augmente dans cet
espace rigide. Suivent ensuite une lvation de la pression sanguine veineuse et une baisse de
la diffrence de la pression sanguine entre artres et veines, laquelle affecte alors lapport
sanguin du muscle. Il sensuit une production nergtique en anarobie et une dtrioration
musculaire.
La prvention du syndrome compartimental deffort consiste supprimer lactivit
responsable des symptmes ou labaisser un niveau qui peut tre tolr.
La thrombose de lartre cubitale (le syndrome du marteau hypothnar)
Lartre cubitale peut subir des dommages et, de ce fait, se thromboser et socclure dans le
canal de Guyon, sur le bord interne (cubital) de la paume. Des antcdents de traumatismes
rpts sur le ct cubital de la paume (minence hypothnar), tels quun martelage intensif
ou lutilisation de lminence hypothnar comme un marteau, prcdent souvent la maladie
(Jupiter et Kleinert, 1988).
Les symptmes comprennent la douleur, des crampes et une intolrance au froid du quatrime
et du cinquime doigt. Des troubles neurologiques tels que douleurs, sensation
dengourdissement et picotements peuvent galement tre signals, mais la performance des
muscles est habituellement normale. A lexamen clinique, on peut observer une froideur et
une pleur du quatrime et du cinquime doigt, ainsi que des changements trophiques de la

peau. Le test dAllen est habituellement positif, indiquant quaprs compression de lartre
radiale, la paume ne reoit aucun afflux sanguin par lartre cubitale. Une masse douloureuse
la palpation peut tre trouve dans la rgion hypothnar.
La maladie de Dupuytren
La maladie de Dupuytren est une rtraction progressive de laponvrose palmaire (tissu
conjonctif rassemblant les tendons flchisseurs des doigts) de la main conduisant une
contracture permanente des doigts en position flchie. Courante chez les personnes originaires
dEurope du Nord, cette pathologie affecte environ 3% de lensemble de la population. La
prvalence de la maladie est deux fois plus leve chez les hommes que chez les femmes et
elle peut atteindre 20% chez les hommes gs de plus de 60 ans. La maladie de Dupuytren est
associe lpilepsie, au diabte de type I, la consommation dalcool et au tabagisme. Il
existe des preuves de son association avec lexposition aux vibrations provenant doutils
portatifs. La survenue de la maladie a t galement associe une lsion unique et un
travail manuel lourd. Un certain nombre dtudes dmontrent lexistence dune corrlation
entre un travail manuel pnible et la maladie de Dupuytren, mais le rle de la lsion unique
comme facteur tiologique na pas t bien tudi (Liss et Stock, 1996).
Le changement fibreux apparat en premier lieu sous la forme dun nodule. Plus tard,
lpaississement et le raccourcissement de laponvrose prennent la forme de corde tendue
attachant les doigts. Avec lvolution de la maladie, les doigts restent en flexion permanente.
Le cinquime et le quatrime doigt sont habituellement touchs les premiers, mais les autres
doigts peuvent ltre galement et peuvent porter des bourrelets articulaires sur leur face
dorsale.
Les kystes du poignet et de la main
Les kystes sont des petits sacs mous remplis de liquide; ils constituent la majeure partie des
tumeurs des tissus mous de la main et sont frquents bien que leur prvalence exacte ne soit
pas connue. Dans les populations ayant fait lobjet dun suivi clinique, les femmes prsentent
une prvalence plus leve de kystes que les hommes, mais on les trouve chez lenfant
comme chez ladulte. Tout le monde ne sentend pas sur ltiologie des kystes. Certains
estiment quils sont congnitaux, dautres quils sont le rsultat de traumatismes aigus ou
rpts. Les avis divergent aussi quant leur mode de dveloppement (Angelides, 1982).
Le sige le plus caractristique du kyste est la zone externe de la face dorsale du poignet
(kyste dorsoradial), o il se prsente comme une formation molle clairement visible. Un kyste
dorsal plus petit peut ne pas tre visible en dehors dune flexion force du poignet. Le kyste
antrieur du poignet ( la face palmaire du poignet) apparat traditionnellement sur le bord
externe du tendon du flchisseur radial du poignet. Le troisime type de kyste est localis sur
la poulie de lenveloppe tendineuse du flchisseur des doigts au niveau des articulations. Un
kyste antrieur du poignet peut causer une compression du nerf mdian au niveau du poignet,
responsable dun syndrome du canal carpien. Dans de rares cas, un kyste peut se former dans
le canal cubital (canal de Guyon), dans la partie interne de la paume, et tre responsable dune
compression du nerf cubital.
Les symptmes des kystes du poignet comportent une douleur locale typiquement perue
pendant les efforts et les flexions du poignet. Les kystes de la paume et des doigts sont
habituellement douloureux lors de la prhension.
Les affections du contrle moteur de la main (crampe de lcrivain)

Les tremblements et autres mouvements incontrls peuvent perturber laccomplissement des


tches qui exigent une haute prcision et une grande matrise des mains telles que lcriture,
lassemblage de petites pices ou la pratique dinstruments de musique. La forme classique de
cette affection est la crampe de lcrivain. Sa frquence dapparition nest pas connue. Elle
peut toucher les deux sexes et semble tre courante au cours des troisime, quatrime et
cinquime dcennies de la vie.
Les causes de la crampe de lcrivain et des affections lies ne sont pas totalement comprises.
Une prdisposition hrditaire a t avance. On considre aujourdhui quil sagit dune
forme de dystonie spcifique la tche. Les dystonies sont un groupe daffections
caractrises par des contractions musculaires involontaires prolonges, responsables de
mouvements rpts et de torsions ou de positions anormales. Aucune preuve pathologique de
maladie crbrale na t trouve chez les patients ayant une crampe de lcrivain. Les
expriences lectrophysiologiques ont rvl une activation anormalement prolonge des
muscles impliqus dans lcriture et une activation excessive dautres muscles qui ne
participent pas directement cette tche (Marsden et Sheehy, 1990).
Dans la crampe de lcrivain, un spasme musculaire, habituellement indolore, apparat ds
que le sujet commence crire ou trs peu de temps aprs. Les doigts, le poignet et la main
peuvent prsenter des postures anormales, et le sujet sert souvent son crayon avec une force
excessive. Lexamen neurologique peut tre normal. Dans certains cas, une augmentation de
la tension ou un tremblement du bras affect peuvent tre observs.
Certains des patients qui souffrent de cette affection apprennent crire avec la main non
dominante, et un petit nombre dentre eux prsentent par la suite le mme type de symptmes
dans lautre main. La gurison spontane de la crampe de lcrivain est rare.
LA HANCHE ET LE GENOU
Eva Vingrd
Larticulation de la hanche est une narthrose entoure de ligaments, de muscles puissants et
de bourses. Larticulation est portante; elle jouit dune trs grande stabilit intrinsque et peut
effectuer de trs nombreux types de mouvements. Chez les gens jeunes, la douleur de la
hanche est habituellement localise dans les muscles, les insertions tendineuses ou les
bourses, alors que chez les sujets plus gs, elle est le plus souvent due larthrose.
Le genou, nous lavons dit, est une articulation portante qui permet de marcher, rester debout,
se pencher, se baisser et saccroupir. Il est plutt instable et son maintien est assur par des
ligaments et des muscles puissants comme le montre la figure 6.21. Le genou se compose de
deux articulations: larticulation fmoro-tibiale et larticulation fmoro-patellaire. Sur le bord
interne comme sur le bord externe, on trouve des ligaments puissants et, au centre de
larticulation fmoro-tibiale, des ligaments croiss qui confrent au genou sa stabilit et lui
assurent son fonctionnement mcanique normal. Les mnisques sont des structures fibrocartilagineuses de forme incurve qui stendent entre le fmur (condyles fmoraux) et le tibia
(plateaux tibiaux). Larticulation du genou est la fois stabilise et renforce par des muscles
qui proviennent de larticulation de la hanche sus-jacente et de la diaphyse fmorale et qui
sont insrs sur des structures osseuses au-dessous de larticulation du genou. Autour de
larticulation du genou, on trouve une capsule synoviale et plusieurs bourses sreuses qui
protgent larticulation.

Figure 6.21 Le genou

Toutes ces structures sont facilement lses au cours dun traumatisme ou dune
hypersollicitation et le traitement mdical des douleurs du genou est relativement frquent.
Larthrose du genou est une affection banale chez les personnes ges qui est douloureuse et
invalidante. Chez les gens plus jeunes, la bursite patellaire et les syndromes douloureux
fmoro-patellaires, tels que la douloureuse tendinite de la patte doie, sont assez courants.
Larthrose
Larthrose est une affection articulaire dgnrative commune dans laquelle le cartilage est
plus ou moins dtruit et la structure de los sous-jacent atteinte. Parfois paucisymptomatique,
elle est gnralement responsable de douleurs, de modifications dans la capacit de travail et
dune diminution de la qualit de vie. Les changements articulaires peuvent tre vus sur une
radiographie, et les arthrosiques consultent habituellement parce quils souffrent mme au
repos et ont une mobilit rduite. Dans les cas graves, larticulation peut devenir
compltement raide, voire tre dtruite. La chirurgie de remplacement dune articulation
dtruite et la mise en place de prothses sont aujourdhui bien au point.
Ltude des causes darthrose de la hanche nest pas chose facile. Il est en gnral difficile de
situer le dbut de laffection; le dveloppement tant le plus souvent lent et insidieux, il peut
passer inaperu. Les paramtres diagnostiques peuvent tre variables, allant de changements
discrets sur les radiographies jusqu des troubles symptomatiques qui ncessitent la
chirurgie. Bien sr, les paramtres utiliss pour diagnostiquer cette affection peuvent varier en
fonction des traditions selon les pays, quand ce nest pas entre cliniques dune mme ville.
Ces facteurs sont lorigine de problmes dinterprtation des tudes cliniques.
La recherche pidmiologique cherche mettre en vidence des associations entre
lexposition, comme la charge physique, et les consquences, comme larthrose. Si lon
conjugue lapport de lpidmiologie dautres connaissances, on peut trouver des
associations qui pourraient tre considres comme causales, mais ltablissement de la
relation de cause effet est compliqu. Larthrose est une affection courante dans toutes les
populations et qui frappe des personnes sans antcdents dexposition avrs, alors que des
sujets soumis une forte exposition bien connue pour tre nocive en sont indemnes. Parmi les
agents tiologiques non identifis, il faut citer le lien entre exposition et affection, certains
facteurs gntiques, ainsi que des facteurs de sant et de slection.
Les facteurs de risque individuels
Lge: la survenue de larthrose augmente avec lge. Des recherches radiologiques de
larthrose de diffrentes articulations, en particulier de la hanche et du genou, ont montr que
sa prvalence variait dune population lautre. Ces variations pourraient tre dues des
diffrences ethniques ou encore des diffrences dans les techniques de recherche et les
critres diagnostiques employs.
Les maladies congnitales, les maladies du dveloppement et leur volution: des
modifications articulaires prcoces telles que des malformations congnitales, des infections
et dautres facteurs conduisent une progression plus prcoce et plus rapide de larthrose de
la hanche. Les genoux cagneux (varus) et les jambes arques (valgus), par exemple,

rpartissent de faon irrgulire les forces sur larticulation du genou et peuvent jouer de ce
fait un rle dans le dveloppement de larthrose.
Lhrdit: les facteurs hrditaires sont prsents dans larthrose. Ainsi, larthrose de la
hanche est une maladie rare chez les Asiatiques, mais plus courante chez les Caucasiens.
Larthrose de plus de trois articulations, appele arthrose gnralise, a un caractre
congnital, mais la filire hrditaire de larthrose du genou nest pas trs bien connue.
Lexcs de poids: lexcs de poids semble favoriser larthrose du genou et de la hanche. Aux
Etats-Unis, la relation entre la surcharge pondrale et larthrose du genou a t examine dans
de vastes tudes pidmiologiques portant sur lensemble de la population telles que lenqute
nationale sur la sant et la nutrition (NHANES) et ltude Framingham. Lassociation tait la
plus marque chez les femmes, sans pour autant tre totalement absente chez les hommes
(Anderson et Felson, 1988; Felson et coll., 1988).
Les traumatismes: les accidents ou les causes de traumatismes ou daccidents, en particulier
ceux qui compromettent la mcanique ou la circulation dans larticulation et les ligaments,
peuvent conduire une arthrose prcoce.
Les diffrences lies au sexe et la prise dstrognes: larthrose de la hanche et du genou
semble tre rpartie galement entre hommes et femmes. A partir dune tude sur des femmes
ayant particip ltude Framingham susmentionne, on a pu constater que la prise
dstrognes est associe un effet protecteur modeste, mais non significatif, contre
larthrose du genou (Hannan et coll., 1990).
La charge mcanique
Lors dtudes exprimentales effectues chez des singes, des lapins, des chiens et des
moutons, on sest aperu que les forces de compression qui sexercent sur une articulation,
surtout si elle est maintenue dans une position extrme, avec ou sans dplacement simultan
de charges, peuvent entraner des modifications cartilagineuses et osseuses voquant celles de
larthrose chez ltre humain.
Les activits sportives: la pratique dun sport peut augmenter la charge sur diffrentes
articulations, ainsi que le risque de traumatisme. Dun autre ct, elle peut aussi dvelopper
une bonne fonction musculaire et une bonne coordination. Les donnes sur les effets
prventifs ou nocifs de la pratique dun sport au niveau des articulations sont peu nombreuses.
Celles qui sont tires de travaux scientifiques srieux sont trs limites et nous en voquerons
quelques-unes ici. Plusieurs tudes sur les joueurs de football ont montr que ceux-ci, quils
soient professionnels ou amateurs, ont davantage darthrose de la hanche et du genou que la
population masculine dans son ensemble. Par exemple, une tude sudoise comparant des
hommes de 50 70 ans avec une arthrose svre des sujets masculins sains du mme ge a
montr que les arthrosiques avaient fait plus de sport pendant leur jeunesse. Lathltisme, les
sports de raquette et le football semblaient tre les sports les plus nocifs (Vingrd et coll.,
1993). Mais lon trouve aussi dautres tudes qui nont pas montr de diffrence entre les
athltes et ceux qui ne font pas de sport. Toutefois, comme la plupart de ces tudes ont t
menes auprs dathltes encore actifs, on ne saurait en tirer des conclusions formelles.
Les facteurs lis la charge de travail
Comme toutes les autres maladies, larthrose du genou et de la hanche a une tiologie
complexe et multifactorielle. Des tudes bien ralises ont montr que la charge physique sur

larticulation lors dexpositions professionnelles contribue au dveloppement dune arthrose


prmature.
La plupart des tudes pidmiologiques concernant la charge physique lie au travail sont des
tudes transversales qui portent sur des groupes professionnels particuliers, sans tenir compte
de lexposition individuelle. Ces problmes mthodologiques srieux rendent la gnralisation
de leurs rsultats trs difficile. Dans plusieurs de ces tudes, on a constat que les exploitants
agricoles taient davantage atteints darthrose de la hanche que dautres groupes
professionnels. Dans une tude sudoise, on a demand 15 000 exploitants agricoles, leurs
pouses et les autres personnes travaillant dans la ferme de fournir leurs radiographies de
larticulation de la hanche quand ils en avaient fait. Chez les 565 hommes et les 151 femmes
dans ce cas, on a tudi cette articulation en utilisant les mmes critres et en faisant appel au
mme expert que pour une tude de population effectue en Sude en 1984. La distribution de
larthrose de la hanche parmi les exploitants agricoles masculins et dans la population de
Malm est rapporte au tableau 6.8 (Axmacher et Lindberg, 1993).
Tableau 6.8 Prvalence de l'arthrose primaire de la hanche chez des exploitants agricoles et
dans
une population de groupes d'ge diffrents de la ville de Malm
Exploitants agricoles (hommes)
Population masculine de Malm
Groupes N
dge

Cas

Prvalence

Cas

Prvalence

4044

96

1,0%

250

0,0%

4549

127

3,9%

250

0,4%

5054

156

12

6,4%

250

0,8%

5559

127

17

13,4%

250

1,2%

6064

59

10

16,9%

250

1,6%

N = nombre dhommes tudis; cas = hommes avec une arthrose de la hanche.


Source: Axmacher et Lindberg,1993.
En plus des exploitants agricoles, les travailleurs du btiment, ceux des industries alimentaires
(minotiers, bouchers et prparateurs en viande), les pompiers, les employs des postes, les
travailleurs des chantiers navals et les danseurs professionnels de ballet prsentaient tous un
risque augment darthrose de la hanche. Prcisons que la dnomination des postes ou
lintitul dune profession ne permettent pas eux seuls de dcrire de faon prcise la charge
sur larticulation un mme type de travail pouvant comporter des charges diffrentes dun
travailleur lautre. Ce qui compte dans une tude, et quil faut rechercher, cest la pression
exacte exerce sur une articulation donne. Une tude sudoise sest employe quantifier
rtrospectivement la charge de travail physique partir dinterrogatoires individuels (Vingrd
et coll., 1991). Les travailleurs soumis des charges physiques leves en raison du mtier

quils avaient exerc jusqu 49 ans prsentaient un risque de plus du double de dvelopper
une arthrose de la hanche par rapport aux travailleurs faiblement exposs. Tant les expositions
dynamiques comme le levage de charges lourdes que les expositions statiques telles que la
position assise prolonge en torsion semblaient dltres pour larticulation.
Le risque darthrose du genou est accru chez les mineurs de charbon, les dockers, les
travailleurs des chantiers navals, les poseurs de revtement de sol, les travailleurs du btiment,
les pompiers, les exploitants agricoles et le personnel de nettoyage. Une astreinte physique de
modre lourde, la position genoux flchis et les traumatismes font augmenter le risque.
Dans une autre tude anglaise de 1968, les dockers prsentaient plus darthrose du genou que
des fonctionnaires occupant des emplois sdentaires (Partridge et Duthie, 1968).
En Sude, Lindberg et Montgomery ont tudi des travailleurs dun chantier naval et les ont
compars des employs de bureau et des enseignants (Lindberg et Montgomery, 1987). Au
total, 3,9% des travailleurs du chantier naval avaient une gonarthrose, contre 1,5% des
employs de bureau et des enseignants.
En Finlande, Wickstrm a compar des travailleurs affects au ferraillage du bton des
peintres en btiment, mais na mis en vidence aucune diffrence dans les incapacits de
travail lies aux lsions dgnratives des genoux (Wickstrm et coll., 1983). Dans une tude
finlandaise plus tardive, on a compar les troubles du genou chez les poseurs de revtement
de sol ceux des peintres en btiment (Kivimki, Riihimki et Hnninen, 1992). La gonalgie,
les accidents du genou et la frquence des traitements pour les genoux de mme que les
ostophytes rotuliens taient plus courants parmi les poseurs de revtement de sol que parmi
les peintres. Daprs les auteurs de cette tude, le travail en position agenouille augmente le
risque daffections du genou et les changements observs sur les radiographies pourraient tre
un signe initial de dgnrescence de cette articulation.
Aux Etats-Unis, les facteurs associs larthrose du genou dans la premire enqute
NHANES 1 susmentionne ont t tudis chez 5 193 hommes et femmes gs de 35 74
ans, dont 315 taient atteints dune arthrose du genou diagnostique par radiographie
(Anderson, 1984). En recherchant la charge professionnelle, les auteurs ont dfini les
astreintes physiques et les charges dagenouillement partir des dnominations des postes du
Dictionary of Occupational Titles du ministre amricain du Travail. Chez les hommes
comme chez les femmes, de mme que chez ceux dont le travail tait dcrit comme
comportant de nombreuses positions agenouilles, le risque de dvelopper une arthrose du
genou tait plus de deux fois suprieur celui des autres travailleurs. Aprs ajustement en
fonction de lge et du poids dans lanalyse statistique, 32% des arthroses du genou
apparaissant chez ces travailleurs taient attribuables leur profession.
Dans ltude pidmiologique Framingham conduite aux Etats-Unis, des habitants de cette
ville situe la priphrie de Boston ont t suivis pendant plus de quarante ans (Felson,
1990).
On a recherch la profession quils exeraient de 1948 1951 et de 1958 1961, ainsi que les
comptes rendus des radiographies quils auraient pu passer pour arthrose du genou entre 1983
et 1985. Pour chaque sujet, on a prcis le niveau dastreinte physique du poste et sil
comportait la position agenouille. On a constat que le risque de dvelopper une arthrose du

genou tait doubl chez ceux qui devaient beaucoup sagenouiller et dont le travail comportait
une astreinte physique au moins moyenne.
Une tude californienne sest propos dvaluer le rle respectif de lactivit physique, de
lobsit et des accidents du genou sur le dveloppement dune gonarthrose svre (Kohatsu
et Schurman, 1990). Quarante-six personnes prsentant une gonarthrose et 46 personnes
saines de la mme localit ont t retenues. Les personnes avec arthrose avaient deux trois
fois plus de chances davoir effectu des travaux de modrs lourds et 3,5 fois plus de
chances davoir t obses lge de 20 ans. Ils taient peu prs cinq fois plus susceptibles
davoir eu une lsion au genou. Aucune diffrence na t constate dans les activits de
loisirs dclares par les deux groupes.
En Sude, dans une tude de cohorte faite partir dun registre (Vingrd et coll., 1991), on a
retenu les sujets ns entre 1905 et 1945, vivant dans treize des vingt-quatre comts du pays en
1980 qui occupaient les mmes postes de travailleur manuel dans les recensements de 1960 et
de 1970. Les activits de ces travailleurs manuels ont ensuite t classes selon quelles
taient associes une charge leve sur les extrmits infrieures (suprieure la moyenne)
ou faible (infrieure la moyenne). Au cours des annes 1981, 1982 et 1983, on a vrifi si
les sujets de ltude avaient consult pour une arthrose du genou. Parmi les travailleurs de
sexe masculin, les pompiers, les exploitants agricoles et les travailleurs du btiment avaient un
risque relatif lev de dvelopper une arthrose du genou. Parmi les femmes, ce sont les
prposes au nettoyage qui prsentaient le plus grand risque.
La chondromalacie rotulienne
La chondromalacie rotulienne est un cas spcial darthrose qui, souvent, dbute chez un sujet
jeune. Il sagit dune modification dgnrative du cartilage de la face postrieure de la rotule
dont le principal symptme est une douleur dans le genou, notamment lors de la flexion. Chez
les sujets atteints, la rotule est trs sensible la percussion, notamment en cas de pression. Le
traitement est la musculation du quadriceps et, dans les cas graves, la chirurgie. La relation
avec lactivit professionnelle nest pas claire.
La bursite rotulienne
Dans le genou, il existe une bourse entre la peau et la rotule. Cette bourse, qui est un sac
contenant du liquide, peut tre soumise des pressions mcaniques lors de lagenouillement
et tre alors le sige dune inflammation qui se manifeste par une douleur et un gonflement.
Une quantit importante de fluide sreux peut en tre aspire. La bursite rotulienne est un
trouble assez courant dans les mtiers exigeant de travailler beaucoup en position agenouille.
Kivimki (1992) a recherch les modifications des tissus mous situs la partie antrieure du
genou dans deux groupes professionnels en utilisant un ultrasonographe. Parmi les poseurs de
revtement de sol, 49% prsentaient un paississement de la bourse prrotulienne ou de la
bourse sous-rotulienne superficielle contre 7% seulement chez les peintres en btiment.
La bursite de la patte doie
La patte doie est forme par les tendons des muscles couturier, semi-membraneux et du droit
interne la face interne de larticulation du genou. Sous le point dinsertion de ces tendons,
on trouve une bourse qui peut tre sujette linflammation. La douleur est augmente par
lextension force du genou.
La bursite trochantrienne

La hanche est entoure de plusieurs bourses. La bourse trochantrienne se trouve entre le


tendon du muscle grand fessier et la protubrance postro-latrale du grand trochanter (ct
oppos la hanche). Une douleur dans cette rgion est habituellement appele bursite
trochantrienne, mais, parfois, il sagit dune vraie bursite. La douleur peut irradier vers la
cuisse et simuler une sciatalgie.
Thoriquement, il est possible quune posture professionnelle particulire puisse tre
responsable de cette affection, mais il nexiste pas dtudes scientifiques ce sujet.
La mralgie paresthsique
La mralgie paresthsique appartient aux troubles dus une compression, celle du nerf
fmoro-cutan latral lendroit o il apparat entre les muscles et les fascias au-dessus du
bord du pelvis (pine iliaque antro-suprieure). Le sujet ressent une douleur le long de la
face antrieure et latrale de la cuisse. Laffection peut tre assez dlicate soigner.
Diffrentes thrapies, depuis les antalgiques jusqu la chirurgie, ont t utilises avec des
succs divers. Comme il existe des expositions professionnelles qui causent une pression sur
les nerfs, cette affection peut ds lors avoir une composante professionnelle. On dispose de
rapports anecdotiques sur le sujet, mais non pas dtudes pidmiologiques pour confirmer
une ventuelle tiologie professionnelle.
LA JAMBE, LA CHEVILLE ET LE PIED
Jarl-Erik Michelsson
En gnral, la douleur est le principal symptme des affections de la jambe, de la cheville et
du pied. Souvent, la douleur fait suite un exercice et peut sen trouver aggrave. La faiblesse
musculaire, un dficit neurologique, des problmes dajustement des chaussures, une
instabilit ou une raideur des articulations et des difficults marcher ou courir sont des
problmes courants dans ces affections.
Ces troubles ont gnralement une origine multifactorielle, mais ils sont le plus souvent lis
des facteurs biomcaniques, des infections ou des maladies systmiques. Les dformations du
pied, du genou et de la jambe, des modifications des tissus mous ou de los, secondaires un
accident, une contrainte excessive telle quun usage rpt, une instabilit ou une raideur et
des chaussures inadaptes sont couramment lorigine de ces symptmes. Des infections
peuvent survenir dans les tissus mous ou osseux. Le diabte, les maladies rhumatismales, le
psoriasis, la goutte et les troubles de la circulation sanguine conduisent souvent de tels
symptmes dans les membres infrieurs.
A ct de lanamnse, il est toujours ncessaire de procder un bon examen clinique. Les
dformations, les troubles fonctionnels, la circulation sanguine et ltat neurologique
devraient tre soigneusement examins. Lanalyse de la dmarche peut tre indique. Des
radiographies standards, un scanner, une rsonance magntique nuclaire, une
ultrasonographie, une lectromyographie, une imagerie vasculaire et des tests sanguins
peuvent contribuer au diagnostic pathologique et tiologique, ainsi quau traitement.
Les principes du traitement. Le traitement devrait toujours chercher liminer la cause. Sauf
pour les traumatismes, le traitement principal est habituellement conservateur. La dformation
sera, si possible, corrige par des chaussures adaptes ou une orthse. Un bon conseil
ergonomique, incluant la correction dune mauvaise faon de marcher et de courir, est souvent
bnfique. La diminution dune charge excessive, la physiothrapie, les anti-inflammatoires

et, dans de rares cas, une courte immobilisation peuvent tre ncessaires. Il peut tre indiqu
de ramnager le poste.
La chirurgie peut galement tre recommande dans certains traumatismes aigus, en
particulier lors de symptmes persistants qui nont pas volu favorablement avec le
traitement conservateur, mais des conseils mdicaux spcifiques sont ncessaires dans chaque
cas.
La tendinite achillenne
Cette affection est gnralement due une hypersollicitation du tendon dAchille, tendon le
plus rsistant de lorganisme humain qui se trouve lextrmit infrieure de la jambe
proximit de la cheville. Ce tendon est soumis une mise en charge excessive essentiellement
lors de la pratique sportive. Il en rsulte une inflammation pathologique et des modifications
dgnratives du tendon lui-mme, ainsi que des tissus voisins, des bourses et de laponvrose
tendineuse, pouvant aller, dans les cas svres, jusqu une rupture complte. On connat
certains facteurs prdisposants parmi lesquels il faut citer des chaussures inadaptes, une
dsaxation ou des dformations du pied, une faiblesse ou une raideur des muscles du mollet
ou encore la course sur des surfaces dures et accidentes et un entranement intensif. La
tendinite achillenne survient occasionnellement dans quelques affections rhumatismales,
aprs fracture de la jambe ou du pied, dans quelques maladies mtaboliques et la suite dune
transplantation rnale.
La douleur et ldme de la rgion du tendon calcanen, du tendon dAchille, sont des
symptmes assez courants, notamment chez les sportifs. La douleur est localise dans le
tendon ou son insertion sur le calcanum.
Les hommes dveloppent plus volontiers une tendinite achillenne que les femmes. Les
symptmes sont plus frquents dans les sports rcratifs, en particulier la course et le saut, que
chez les athltes professionnels. Le tendon est sensible, souvent nodulaire, tumfi, voire
fibreux et peut prsenter des microruptures. Lexamen clinique sera confirm principalement
par une rsonance magntique nuclaire (RMN) et une ultrasonographie (US). Ces deux
examens sont prfrables au scanner pour la mise en vidence des modifications des tissus
mous et de leur localisation prcise.
Des chaussures adaptes en cas de dsaxation, des orthses et des conseils concernant un
entranement biomcaniquement correct peuvent prvenir le dveloppement dune tendinite
achillenne. Quand les symptmes sont dj prsents, un traitement conservateur est souvent
efficace. Il associera labstention dun entranement excessif, le port de chaussures bien
adaptes au pied avec talonnette dabsorption des chocs, des sances de physiothrapie, la
prise danti-inflammatoires, et enfin des assouplissements et des exercices de renforcement
des muscles du mollet.
La bursite calcanenne
Une douleur derrire le talon, habituellement aggrave par la marche, est souvent cause par
une bursite calcanenne, qui est frquemment associe une tendinite achillenne. Laffection
peut se dvelopper au niveau des deux talons et peut survenir nimporte quel ge. Chez
lenfant, la bursite calcanenne se conjugue souvent une exostose ou une ostochondrite
du calcanum.

Dans la plupart des cas, cette affection est due au port de chaussures mal adaptes au pied
ayant un contrefort postrieur troit et dur. Chez les athltes, une charge excessive de la
rgion du talon pendant la course peut provoquer une tendinite achillenne et une bursite
rtro-calcanenne. Une dformation de la partie postrieure du pied est un facteur
prdisposant. Habituellement, on ne retrouve pas dinfection.
Lors de lexamen, le talon est sensible et paissi et la peau peut tre rouge. On constate
souvent une inflexion vers lintrieur de la partie postrieure du pied. Pour le diagnostic
diffrentiel, les radiographies sont importantes et peuvent rvler des modifications du
calcanum (par exemple, maladie de Sever, fractures ostochondrales, ostophytes, tumeurs
osseuses et ostite). Dans la plupart des cas, lanamnse et lexamen clinique seront confirms
par une RMN ou une US. Dans les cas chroniques, une bursographie rtrocalcanenne peut
fournir des informations complmentaires.
Les symptmes peuvent disparatre sans aucun traitement. Dans les cas modrs, un
traitement conservateur est en principe suffisant. Le talon douloureux devrait tre protg par
une bande de contention et par de bonnes chaussures avec un contrefort souple. Une orthse
corrigeant la mauvaise position de la partie postrieure du pied peut tre indique. Une
correction de la marche et de la course est souvent efficace.
Lexcision chirurgicale de la bourse et de la partie attenante du calcanum est indique
seulement quand le traitement conservateur a chou.
La mtatarsalgie de Morton
La mtatarsalgie est une douleur sigeant dans la partie antrieure du pied. Elle peut tre due
un nvrome sur le nerf plantaire des doigts, le nvrome de Morton. La douleur irradie
gnralement dans le troisime et le quatrime orteil, rarement dans le deuxime et le
troisime. Elle apparat en position debout ou lors de la marche, nimporte quel ge, mais
plus frquemment chez la femme dge moyen et disparat au repos.
Cette affection survient souvent chez des sujets qui ont un avant-pied plat et des callosits. La
douleur qui laccompagne peut tre due la compression des ttes mtatarsiennes entre elles
et transversalement. Sur les radiographies, le nvrome nest pas visible, mais dautres
modifications (par exemple des dformations osseuses causant la mtatarsalgie) le sont. La
RMN peut rvler le nvrome.
Un traitement conservateur associant le port de chaussures adaptes et de semelles pour
soutenir la vote plantaire est souvent efficace.
Le syndrome du canal tarsien
Le syndrome du canal tarsien se manifeste par une douleur du type brlure, le long de la
plante et dans tous les orteils, pouvant tre due la compression du nerf tibial postrieur
lintrieur du tunnel fibro-osseux sous le rtinaculum des flchisseurs de la cheville. La
compression de ce nerf peut avoir plusieurs causes, les plus courantes tant des irrgularits
osseuses, des fractures de cheville ou des luxations, des ganglions ou des tumeurs ou encore
un mauvais chaussant.
On peut constater une perte de sensibilit dans les rgions innerves par les nerfs plantaires
externes et internes, ainsi quune faiblesse et une paralysie des muscles du pied, en particulier

les flchisseurs des orteils, mais aussi un signe de Tinel positif et une sensibilit sur le trajet
du nerf.
Le diagnostic peut tre fait grce un examen clinique adapt, sur les plans fonctionnel,
neurologique et vasculaire, ou encore par des tests lectrophysiologiques.
Les syndromes compartimentaux du membre infrieur
Le syndrome compartimental survient lorsquune forte pression sexerce de faon prolonge
sur un muscle, entravant ainsi de faon sensible la circulation sanguine dans les tissus.
Lhyperpression intracompartimentale est habituellement due un traumatisme (blessure par
crasement, fracture et luxation), mais peut aussi rsulter dune hypersollicitation, de tumeurs
ou dinfection. Un pltre trop serr, de mme que le diabte ou des affections des vaisseaux
sanguins peuvent tre lorigine dun syndrome compartimental. Les premiers symptmes
sont une tumfaction sous tension, des douleurs et une diminution de la fonction qui ne
rgressent pas quand la jambe est leve, immobilise ou traite avec des mdications
courantes. Plus tard, des paresthsies, des engourdissements et des parsies apparaissent. Chez
les individus dont la croissance nest pas termine, le syndrome compartimental peut
provoquer des perturbations ce niveau, ainsi que des dformations dans la rgion touche.
En cas de suspicion de ce syndrome, on effectuera un bon examen clinique dont une analyse
de ltat vasculaire, neurologique et musculaire, et un contrle de la mobilit active et passive
de larticulation. La mesure de la pression par cathtrisme direct des loges devrait tre
ralise. La RMN, les recherches par Doppler et les ultrasons peuvent aider au diagnostic.
Les tnosynovites du pied et de la rgion de la cheville
Parmi les nombreux symptmes du pied, la tnosynovite, avec sa douleur caractristique dans
la rgion de la cheville et de la vote plantaire longitudinale, est assez courante. La synovite
peut tre cause par des dformations du pied, tel quun pied plat, une sollicitation excessive,
des chaussures ne maintenant pas bien le pied, ou des squelles de fracture ou autres
blessures, des affections rhumatologiques, le diabte, le psoriasis et la goutte. Les synovites
peuvent apparatre au niveau de nombreux tendons, mais elles touchent le plus souvent le
tendon dAchille. Les tendinites sont rarement dorigine infectieuse. Le recueil des
antcdents mdicaux et un examen clinique sont essentiels au diagnostic de synovite qui se
manifeste surtout par une douleur locale, une sensibilit et des mouvements douloureux. On
effectuera des radiographies standards qui montrent les modifications osseuses et, plus
spcialement, une RMN pour ltude des modifications des tissus mous.
En complment, on pourra donner des conseils dordre ergonomique: port de chaussures
adaptes, correction des habitudes de marche et de course et prvention des sollicitations
excessives au travail. Une courte priode de repos, dimmobilisation pltre et la prise dantiinflammatoires est souvent indique.
Lhallux valgus
Lhallux valgus est une dviation extrme de la premire articulation du gros orteil en
direction de laxe mdian du pied. Souvent associ dautres affections du pied (varus du
premier mtatarsien, pied plat), lhallux valgus peut survenir nimporte quel ge, et il est
plus courant chez la femme que chez lhomme. Laffection est dans la plupart des cas
composante familiale et elle est souvent due au port de chaussures mal adaptes, notamment
celles talons hauts et empeigne troite et pointue.

Larticulation mtatarsienne est saillante, la tte du premier mtatarsien est largie avec
prsence ventuelle dun durillon souvent inflammatoire au niveau de la bourse sreuse sur la
zone mdiane de cette articulation. Il nest pas rare que le gros orteil passe au-dessus du
second. Les tissus mous de lorteil subissent souvent des altrations cause de la dformation.
Lamplitude dextension et de flexion de larticulation mtatarso-phalangienne est
habituellement normale, mais elle peut tre enraidie du fait de larthrose (hallux rigidus).
Dans la grande majorit des cas, lhallux valgus est responsable de difficults de chaussage et
de douleurs.
Le traitement devrait tre personnalis en fonction de lge du patient, du degr de
dformation et des symptmes. Chez les adolescents et en cas de symptmes modrs, un
traitement conservateur est particulirement recommand associant chaussures adaptes,
semelles et coussinets pour protger les durillons.
La chirurgie est rserve en principe aux patients adultes ayant de graves problmes pour se
chausser et des douleurs importantes qui ne rgressent pas en dpit dun traitement
conservateur. Les traitements chirurgicaux ntant pas toujours couronns de succs, les seuls
facteurs esthtiques ne sauraient tre une indication suffisante pour y recourir; les avis
divergent beaucoup quant lutilit des quelque 150 techniques chirurgicales existant pour
traiter lhallux valgus.
La fasciite plantaire
Le patient souffrant de fasciite plantaire ressent une douleur sous le talon, en particulier aprs
une marche ou une station debout prolonge. La douleur irradie frquemment la plante. La
fasciite plantaire peut survenir tout ge, mais elle est la plus frquente chez les personnes
dge moyen, souvent obses. Elle est galement assez courante chez les personnes qui
pratiquent un sport. Souvent, le pied prsente une arche longitudinale aplatie.
On note une douleur localise au-dessous du calcanum, linsertion de laponvrose
plantaire. Toutes les aponvroses peuvent tre sensibles. Sur les radiographies, on peut voir
une pine osseuse au niveau du calcanum chez environ 50% des patients, mais cette pine
osseuse est galement prsente sur 10 15% des pieds asymptomatiques.
Les causes de fasciites plantaires ne sont pas toujours claires. Une infection, surtout la
gonorrhe, larthrite rhumatode et la goutte, peuvent la provoquer, mais il est le plus souvent
impossible de lassocier prcisment une maladie. Il arrive que les principales causes de la
douleur soient une pression augmente et une tension du fascia. Lpine calcanenne peut
rsulter dune hypersollicitation de laponvrose plantaire; mais lhypersollicitation ne semble
pas tre la principale cause de la douleur calcanenne, puisque de nombreux patients
prsentant ces symptmes nont pas dpine calcanenne, alors que dautres, chez qui on
retrouve cette pine, sont asymptomatiques.
LES AUTRES MALADIES
Marjatta Leirisalo-Repo
La fibromyalgie primaire
La cause de la fibromyalgie nest pas connue. Chez certains patients, le dveloppement des
symptmes de la fibromyalgie est associ un traumatisme et une infection, mais on ne
dispose pas de preuve formelle quant lexistence dun vnement dclenchant. Cependant,
plusieurs facteurs sont connus pour en aggraver les symptmes: le froid, un climat humide, les

troubles mentaux, les contraintes physiques ou psychiques, ainsi que linactivit physique ont
t corrls la fibromyalgie (Wolfe, 1986).
La fibromyalgie se traduit surtout par une sensation de fatigue (asthnie) au lever. Elle se
traduit aussi par des troubles du sommeil et une diminution du seuil de la douleur, que lon a
pu mettre en relation avec un mtabolisme anormal de la srotonine (Goldberg, 1987).
Les symptmes de fibromyalgie sinstallent de faon insidieuse avec des douleurs diffuses et
persistantes de lappareil locomoteur, une symptomatologie gnrale associant fatigue,
raideur, tumfaction subjective des doigts, sommeil non rparateur et douleurs musculaires
aprs lexercice physique. Un tiers environ des patients prsentent une srie dautres
symptmes: syndrome du clon irritable, cphales dorigine tensionnelle, syndrome
prmenstruel, engourdissements et paresthsies des extrmits, scheresse de la bouche et des
yeux et vasoconstriction sanguine dans les doigts en cas dexposition au froid (phnomne de
Raynaud).
Le patient fibromyalgique prsente en principe de trs nombreux symptmes qui,
lexception des points douloureux, nont pas de justification objective. La fibromyalgie volue
de faon chronique, la plupart des patients continuant avoir des symptmes dintensit
variable. La rmission complte est exceptionnelle. Dans la fibromyalgie primaire, aucune
anomalie de laboratoire en rapport avec une arthrite inflammatoire nest mise en vidence.
Les patients souffrant darthrite inflammatoire (telle que la polyarthrite rhumatode) peuvent
galement prsenter des symptmes fibromyalgiques que lon dsigne sous lappellation de
fibromyalgie secondaire.
Il nexiste pas de test pour la fibromyalgie. Le mdecin pose son diagnostic en tablissant les
antcdents du patient et en pratiquant un examen clinique des points douloureux (voir figure
6.22). La prvalence de la fibromyalgie dans lensemble de la population est de 0,5 1%. La
plupart des patients (75 90%) sont des femmes ges gnralement de 25 45 ans; les
enfants sont rarement touchs.
Figure 6.22 Les points douleureux de la fibromyalgie

Le Collge amricain de rhumatologie (American College of Rheumatology) a tabli des


critres pour la classification de la fibromyalgie (voir figure 6.23).
Figure 6.23 Critres diagnostiques de la fibromyalgie de l'american College of Rheumatology
(1990)

Le diagnostic
Dautres maladies avec des symptmes similaires doivent tre exclues. Des douleurs diffuses
doivent tre prsentes depuis au moins 3 mois. En outre, la pression digitale de
lexaminateur, une douleur doit tre ressentie dans 11 des 18 sites douloureux figurant la
figure 6.22.
La polyarthrite rhumatode

Environ 1% de la population adulte souffre de polyarthrite rhumatode. La maladie apparat


en gnral entre 30 et 50 ans, avec un risque 3 fois plus lev chez la femme que chez
lhomme. Sa prvalence augmente dans les groupes de sujets gs.
La cause de la polyarthrite rhumatode reste inconnue. Il ne sagit pas dune maladie
hrditaire, mme si certains facteurs gntiques en font augmenter la survenue. Outre ces
facteurs gntiques, certains facteurs environnementaux pourraient intervenir, de mme que
des infections virales ou bactriennes.
La polyarthrite rhumatode dbute habituellement de faon progressive. Le patient commence
par prsenter une tumfaction modre des petites articulations des doigts et une sensibilit au
niveau des pieds qui se manifestent toutes deux de faon symtrique. Si les articulations dune
main sont touches, il y a de fortes chances pour que les mmes articulations de lautre main
le soient aussi. Le principal symptme est une raideur matinale des mains et des pieds. Le
patient est souvent fatigu et peut avoir une fivre modre. Les lments de laboratoire
comportent des signes dinflammation (augmentation de la vitesse de sdimentation et de la
protine-C ractive) et, souvent, une anmie modre. Environ 70% des patients ont un
facteur rhumatode circulant (anticorps contre une immunoglobuline de la classe des IgG).
Dans les cas prcoces, lexamen radiologique des mains et des pieds est souvent normal, mais
un stade ultrieur, la plupart des patients dveloppent des signes radiologiques de
destruction articulaire (rosions). Le diagnostic de polyarthrite rhumatode est bas sur un
mlange de donnes cliniques, radiologiques et de laboratoire (voir figure 6.24). Les maladies
qui, le plus souvent, posent un problme de diagnostic diffrentiel sont les maladies
dgnratives des articulations des mains, les arthrites secondaires des infections, les
spondylarthropathies et des affections rares des tissus conjonctifs (Guidelines..., 1992).
Figure 6.24 Critres de diagnostic de la polyarthrie rhumatode

La prvention passe par lducation du patient pour diminuer la charge dorigine


professionnelle sur les articulations. Au chapitre de la prvention primaire, il faut citer
lutilisation dquipements de conception ergonomique, le port de chaussures adaptes et le
traitement des infections. Les rgles de conduite pour le traitement de la polyarthrite
rhumatode sont prsentes au tableau 6.9.
Tableau 6.9 Rgles de conduite pour le traitement de la polyarthrite rhumatode
1. Traitement de la douleur
Anti-inflammatoires non strodiens
articulaire
Actaminophne (Dextropropoxyphne)
2. Traitement de
linflammation articulaire
(produits antirhumatismaux
modifiant la maladie)

Sels dor intramusculaires


Sulfasalazine
Auraminofine
Antimalariques
D-pnicillamine
Mthotrexate
Azathioprine
Cyclosporine (Cyclophosphamide)
Traitement par glucocorticostrodes

3. Injections locales

Glucocorticostrodes
Synovectomie chimique par lacide osmique
Injection disotopes radioactifs

4. Chirurgie

Chirurgie rparatrice prcoce (synovectomie


et tnosynovectomie)
Chirurgie reconstructive

5. Radaptation

Ergothrapie
Physiothrapie
Education
Evaluation des besoins sur le plan des
appareils et des orthses

Les spondylarthropathies
Lpidmiologie et ltiologie
Les spondylarthropathies comportent des entits cliniques caractristiques telles que la
spondylarthrite ankylosante et dautres formes darthrites associes au psoriasis, les maladies
inflammatoires chroniques du tube digestif ou les infections bactriennes de lappareil
urognital ou intestinal (appeles arthrites ractives); ces maladies sont courantes. Dans les
populations occidentales, la prvalence de la forme chronique la plus frquente, la
spondylarthrite ankylosante, varie entre 0,1 et 1,8% (Gran et Husby, 1993). On estime que sur
10 000 personnes, il apparat tous les ans trois nouveaux cas darthrite transitoire, tels que les
arthrites ractives, pour un cas de spondylarthrite ankylosante. La plupart des patients qui
dveloppent une spondylarthropathie sont des adultes gs de 20 40 ans. Certaines tudes
semblent tmoigner dune augmentation des cas de spondylarthrite ankylosante (Calin et coll.,
1988).
Les spondylarthropathies ont une forte composante gntique, puisquune majorit de patients
ont un marqueur gntique hrit, le HLA-B27. La frquence de ce marqueur est de 7 15%
environ dans les populations occidentales; 90 100% des patients atteints de spondylarthrite
ankylosante et 70 90% des patients prsentant une arthrite ractive sont HLA-B27 positifs.
Cependant, lchelle de la population, la plupart des sujets HLA-B27 sont en bonne sant.
De ce fait, on pense quil faut que des facteurs exognes sajoutent la prdisposition
gntique pour que la maladie puisse se dvelopper. Ces facteurs dclenchants sont
notamment des infections bactriennes du tractus urognital ou de lintestin (voir tableau
6.10), des lsions cutanes, ou des affections inflammatoires digestives chroniques. La preuve
du rle des infections est la plus directe dans les cas darthrite ractive. Comme les infections
salmonelles connaissent une augmentation, on peut sattendre ce que les cas avec
complications articulaires squellaires augmentent eux aussi. Lagriculture et llevage de
volailles peuvent tre source de telles infections. Ainsi, pour les infections yersinia, les porcs
sont porteurs des bactries dans leurs parotides. Il a t avanc que labattage, suivi du
stockage de la viande au froid, a pu contribuer la dispersion des infections chez lhumain.
Cependant, chez les patients souffrant de spondylarthrite ankylosante, aucune infection
pralable ne peut habituellement tre retrouve comme vnement dclenchant. Des rsultats
rcents ont nanmoins attir lattention sur le fait que les patients porteurs de cette maladie
ont souvent des inflammations asymptomatiques chroniques de lintestin qui pourraient servir
de facteur dclenchant ou dlment inflammatoire contribuant au caractre chronique de la
maladie.

Tableau 6.10 Infections connues pour dclencher des arthrites ractives


Foyers
Bactries
Appareil respiratoire
suprieur

Chlamydia pneumoniae
Streptocoque bta-hmolytique (habituellement lorigine
des fivres rhumatismales)

Appareil gastrointestinal

Salmonella
Shigella
Yersinia enterocolitica
Yersinia pseudotuberculosis
Campylobacter jejuni

Appareil uro-gnital

Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrh

Les signes cliniques et les symptmes


Larthrite priphrique est asymtrique; elle atteint les grosses articulations et a une
prdilection pour les extrmits infrieures. Les patients ont souvent galement des douleurs
inflammatoires lombaires, qui saggravent pendant la nuit et samliorent grce au
mouvement, mais non pas grce au repos. On note souvent une tendance linflammation au
niveau des insertions des tendons sur les os (enthsopathie), qui peut se manifester sous forme
de douleurs dans la rgion du tendon dAchille sur le calcanum ou sous le talon. En plus de
linflammation dans les articulations et aux insertions tendineuses, les patients peuvent aussi
avoir des symptmes inflammatoires des yeux (iritis ou conjonctivite), de la peau (psoriasis,
lsions de la peau dans les paumes, la plante ou des indurations des jambes) et, parfois, du
cur.
On trouvera ci-dessous les critres diagnostiques de la spondylarthropathie (Dougados et coll.,
1991).
Lombalgie inflammatoire
ou
Inflammation articulaire (synovite):

et

asymtrique;

touchant de prfrence les extrmits infrieures;

au moins lun des critres suivants:

des antcdents familiaux positifs de spondylarthropathie;

un psoriasis;

une maladie digestive inflammatoire;

une douleur fessire bascule;

une douleur la jonction entre tendons et os (enthsopathie).

Les patients souffrant de spondylarthrite ankylosante ont des lombalgies aggraves la nuit et
des douleurs entre le rachis et le pelvis au niveau des articulations sacro-iliaques. Ils peuvent
prsenter une mobilit rduite du rachis avec des douleurs thoraciques. Un tiers dentre eux
ont une arthrite priphrique et des enthsopathies. Le diagnostic de la spondylarthrite
ankylosante repose sur la prsence de modifications radiologiques des articulations sacroiliaques; on observe une diminution de linterligne articulaire, ainsi que des excroissances
osseuses. Ces modifications permettent de prciser le diagnostic de spondylarthropathie, mais
ne sont ncessaires quen cas de spondylarthrite ankylosante.
La goutte
Lpidmiologie et ltiologie
La goutte est une affection mtabolique qui est la cause la plus courante des arthrites
inflammatoires chez lhumain. Sa prvalence chez ladulte varie de 0,2 0,3 et elle est de
1,5% chez ladulte de sexe masculin. La prvalence de la goutte augmente avec lge et avec
llvation du niveau srique de lacide urique.
Lhyperuricmie (concentration leve dacide urique dans le srum) est un facteur de risque.
Les facteurs contributifs sont les maladies rnales chroniques qui conduisent une
insuffisance rnale, une hypertension artrielle, la prise de diurtiques, une forte
consommation dalcool, lexposition au plomb et lobsit. Les crises de goutte sont
dclenches par lhypersaturation en acide urique du liquide articulaire; la prcipitation des
cristaux irrite larticulation avec le dveloppement dune arthrite aigu.
Les signes cliniques et les symptmes
Lvolution spontane de la goutte passe par diffrentes tapes, depuis lhyperuricmie
asymptomatique jusqu larthrite goutteuse aigu, puis par des priodes nouveau
asymptomatiques jusqu la goutte tophace chronique (goutte nodulaire).
Larthrite goutteuse aigu se manifeste souvent par une inflammation aigu dune articulation,
le plus souvent la base du gros orteil. Larticulation est trs sensible, gonfle et extrmement
douloureuse. Elle est souvent rouge. La crise aigu peut samender spontanment en quelques
jours. En labsence de traitement, des crises rptes peuvent survenir et, chez certains
patients, elles se poursuivent (pendant les annes suivantes), avec dveloppement dune
arthrite chronique. Chez ces patients, des dpts uriques peuvent tre observs dans les lobes
des oreilles, aux coudes ou au niveau des tendons dAchille, o ils forment des masses
palpables sous-cutanes non douloureuses (tophi).
Les arthrites infectieuses

Lpidmiologie et ltiologie
Chez lenfant, les arthrites infectieuses se dveloppent souvent chez les sujets en bonne sant,
alors que chez ladulte, il existe souvent des facteurs prdisposants tels que le diabte,
larthrite chronique, la prise de glucocorticodes et de traitements immunosuppresseurs, les
injections dans larticulation ou les traumatismes de larticulation. Les patients ayant une
prothse sont galement susceptibles de dvelopper des infections dans les articulations
opres.
Les arthrites infectieuses sont le plus souvent dorigine bactrienne. Chez les patients
immunodprims, on peut trouver des affections mycotiques. Bien que linfection bactrienne
articulaire soit rare, il est trs important de la diagnostiquer parce quelle peut dtruire
rapidement larticulation si elle nest pas traite. Les microbes atteignent larticulation par la
circulation sanguine (infection septique), par pntration directe en cas de blessure ou pendant
une injection articulaire, voire partir dune infection focale de voisinage.
Les signes cliniques et les symptmes
Dans un cas typique, le patient prsente une inflammation articulaire aigu, habituellement
dans une seule articulation qui est douloureuse, chaude, rouge et sensible au mouvement. Il
existe des symptmes gnraux dinfection (fivre, frissons) et des arguments de laboratoire
objectivant une inflammation aigu. Le liquide aspir de larticulation est trouble et,
lexamen microscopique, il contient un grand nombre de leucocytes avec des colorations et
des cultures de bactries positives. Le patient peut prsenter des signes dun autre foyer
dinfection, telle quune pneumonie.
Lostoporose
Lpidmiologie et ltiologie
La masse osseuse augmente depuis lenfance jusqu ladolescence. Les femmes accumulent
une densit osseuse infrieure de 15% celle des hommes. La masse osseuse est son pic
entre 20 et 40 ans, aprs quoi elle diminue de faon constante. Lostoporose est un tat
pathologique dans lequel la masse osseuse diminue et les os deviennent sujets aux fractures.
Lostoporose est une cause importante de morbidit chez les personnes ges. Elle se
manifeste le plus souvent par des fractures au niveau lombaire et de la hanche. A 70 ans,
environ 40% des femmes ont eu de telles fractures.
Le pic de masse osseuse est dtermin par des facteurs gntiques. Chez la femme, la masse
osseuse diminue aprs la mnopause. Chez lhomme, cette diminution est moins nette que
chez la femme. Outre le manque dstrognes, dautres facteurs exercent une influence sur la
rapidit de la perte osseuse et le dveloppement dune ostoporose, notamment le manque
dactivit physique, un faible apport en calcium dans lalimentation, le tabagisme, la
consommation de caf et un faible poids corporel. Lutilisation dun traitement cortisonique
systmique est aussi associe une augmentation du risque dostoporose.
Les signes cliniques et les symptmes
Lostoporose peut tre asymptomatique ou tre trs visible comme dans le cas de fracture
osseuse, notamment au niveau de la hanche, des vertbres (rachis) et du poignet. Les fractures
de la hanche et du poignet rsultent habituellement dune chute, mais les fractures vertbrales
peuvent survenir de faon insidieuse aprs un traumatisme banal. Le patient prsente des
douleurs lombaires, une cyphose et une perte de taille.
Le cancer osseux

Lpidmiologie et ltiologie
Les tumeurs osseuses malignes primitives sont inhabituelles. Elles surviennent le plus souvent
chez lenfant et ladulte jeune. Lostosarcome est la tumeur osseuse maligne la plus
frquente. Elle est le plus souvent observe dans la deuxime dcennie de la vie et, chez des
adultes plus gs, elle peut tre secondaire une maladie osseuse (maladie osseuse de Paget).
Le sarcome dEwing se rencontre surtout chez lenfant qui prsente des destructions du pelvis
et des os longs. Les tumeurs malignes dorigine cartilagineuse (chondrosarcomes) peuvent
apparatre au niveau dun grand nombre de cartilages. Chez ladulte, les lsions osseuses
malignes sont souvent mtastatiques (cest--dire que la maladie maligne primitive se situe
ailleurs dans lorganisme).
Les tumeurs malignes primitives nont, pour la plupart, pas dtiologie connue mme si la
maladie osseuse de Paget, lostomylite, lostoncrose et les lsions postradiques ont pu
tre associes une transformation maligne. Les mtastases osseuses sont frquentes dans les
cancers primaires du sein, du poumon, de la prostate, du rein ou de la glande thyrode.
Les signes cliniques et les symptmes
Douleur, limitation des mouvements et tumfaction sont prsents chez les patients qui ont un
ostosarcome. En plus de la douleur osseuse, les patients atteints dun sarcome dEwing ont
souvent des symptmes systmiques tels que fivre, malaises et frissons. Les
chondrosarcomes peuvent tre lorigine de symptmes qui varient en fonction du sige de la
tumeur et de son type histologique.
Lostomylite
Lpidmiologie et ltiologie
Lostomylite est une infection osseuse qui est habituellement dorigine bactrienne, mais
qui peut aussi tre dorigine mycotique ou virale. Chez une personne par ailleurs en bonne
sant, lostomylite est un vnement rare, alors que chez les patients souffrant de maladies
chroniques comme le diabte ou la polyarthrite rhumatode, une infection dans lorganisme
peut diffuser par la circulation sanguine ou par un envahissement direct des os. Chez lenfant,
cest la diaphyse des os longs qui est le site le plus souvent touch par linfection tandis que
chez ladulte cest souvent le rachis. Un point localis partir duquel une infection peut
diffuser par le dbit sanguin ou par envahissement direct, un traumatisme pntrant ou une
lsion, une chirurgie orthopdique pralable (mise en place de prothse) peuvent tous tre
compliqus dostomylite.
Les signes cliniques et les symptmes
Une infection osseuse aigu dun os long est associe de la fivre, des frissons et des
douleurs osseuses. Une ostomylite rachidienne cause des symptmes plus vagues, avec des
douleurs progressives et une fivre bas bruit. Les infections autour dune prothse se
rvlent par de la douleur et une gne lors de la mobilisation de larticulation opre.
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