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Le corps
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Chapitre 6 - Le systme musculo-squelettique
INTRODUCTION
Hilkka Riihimki
Les troubles musculo-squelettiques (TMS) sont une des principales causes de maladie
professionnelle, dans les pays dvelopps comme dans les pays en dveloppement. Ils
affectent la qualit de vie de pratiquement tout le monde au cours de lexistence. Leur cot
annuel est lev: dans les pays nordiques, par exemple, on estime quils reprsentent entre 2,7
et 5,2% du produit national brut (Hansen, 1993; Hansen et Jensen, 1993). Trente pour cent
environ des maladies musculo-squelettiques seraient dorigine professionnelle. Cest dire
combien il est important de les prvenir. Il convient pour cela de bien comprendre le systme
musculo-squelettique sain, ses affections et les facteurs de risque.
La plupart des maladies musculo-squelettiques provoquent soit une douleur locale, soit une
douleur associe une diminution de la mobilit qui peut aller jusqu empcher quelquun
daccomplir normalement ses tches au travail ou celles de la vie de tous les jours. Mme si
elles ne sont pas directement causes par le travail, toutes les maladies musculo-squelettiques
ou presque sont lies au travail, lactivit physique pouvant provoquer des symptmes ou les
aggraver. Dans la plupart des cas de maladie musculo-squelettique, il nest pas possible de
mettre en vidence un facteur causal unique. Les cas qui ont pour seule origine une lsion
accidentelle sont des exceptions; le plus souvent, ils sont dus plusieurs facteurs. Pour bien
des maladies musculo-squelettiques, la charge mcanique au travail ou pendant les loisirs est
un facteur tiologique important. Une surcharge, quelle soit soudaine, rptitive ou soutenue,
peut lser diffrents tissus du systme musculo-squelettique. Dun autre ct, un niveau
dactivit trop faible peut entraner une dtrioration des muscles, des tendons, des ligaments,
du cartilage et mme de los. Pour conserver tous ces tissus en bon tat, il convient donc de
faire une utilisation judicieuse du systme musculo-squelettique.
Le systme musculo-squelettique est compos pour lessentiel de tissus semblables ceux que
lon retrouve dans les diffrentes parties du corps et qui sont lorigine de tout un ventail de
maladies. Les muscles sont les sites douloureux les plus frquents de lappareil locomoteur.
Dans la rgion lombaire, ce sont les disques intervertbraux. Dans le cou et les membres
suprieurs, les problmes tendineux et nerveux sont plus habituels, alors que dans les
membres infrieurs, larthrose est de loin la pathologie la plus frquente.
Afin de comprendre ces diffrences corporelles, il convient dacqurir les bases de lanatomie
et de la physiologie du systme musculo-squelettique et de se familiariser avec la biologie
molculaire des diffrents tissus, leur source de nutrition et les facteurs pouvant affecter leur
fonctionnement. Les proprits biomcaniques de ces tissus sont galement fondamentales. Il
faut connatre la fois la physiologie de leur fonction normale et leur physiopathologie qui
correspond leur dysfonctionnement. Dans les premiers articles du prsent chapitre, nous
tudions les disques intervertbraux, los, les articulations, les tendons, les muscles et les
nerfs. Dans les articles suivants, nous dcrivons les troubles musculo-squelettiques en
fonction des rgions anatomiques, ainsi que les symptmes et les signes des maladies les plus
importantes en prcisant leur frquence dun pays lautre ou dun groupe lautre. Nous
dressons un bilan des facteurs de risque lis au travailleur lui-mme et au travail la lumire
des travaux pidmiologiques effectus sur le sujet. Pour beaucoup daffections, il existe en
effet des donnes tout fait convaincantes sur les facteurs de risque dorigine professionnelle,
mais, pour le moment, les informations dont on dispose sur une relation causale entre ces
facteurs de risque et les affections qui en dcoulent sont limites. De telles donnes sont
pourtant ncessaires si lon veut tablir des rgles de conception du milieu de travail.
En dpit de ce manque de connaissances quantitatives, des orientations pour la prvention
peuvent tre proposes. Lapproche primaire consiste rviser la conception du travail luimme, afin doptimiser la charge et de ladapter aux capacits physiques et psychiques des
travailleurs. Elle a aussi pour objet dencourager les travailleurs se maintenir en forme grce
des exercices physiques rguliers.
Les maladies musculo-squelettiques dcrites dans le prsent chapitre nont pas toutes une
relation causale avec le travail. Il est nanmoins important que les responsables de la scurit
et de la sant au travail soient informs de leur existence et quils sachent que la charge de
travail joue un rle dans leur survenue. Adapter le travail aux capacits du travailleur laidera
mieux travailler et ce, en toute scurit.
LES MUSCLES
Gisela Sjgaard
Lactivit physique dveloppe le volume des muscles et leur capacit et peut de ce fait
accrotre la force musculaire et la capacit de travail. Selon son type, lactivit induit des
adaptations biochimiques et morphologiques varies dans les muscles. En gnral, un tissu
doit rester actif pour survivre, linactivit celle du tissu musculaire en particulier
conduisant latrophie. La mdecine du sport et des tudes scientifiques ont montr que
lexercice produit, selon sa nature, des modifications musculaires trs spcifiques. Ainsi, la
musculation qui soumet les muscles des forces trs importantes fait augmenter le nombre de
filaments contractiles (myofibrilles) et le volume du rticulum sarcoplasmique (voir figure
6.1). Lexercice de forte intensit accrot lactivit enzymatique musculaire et lintensit du
travail musculaire est en troite corrlation avec les fractions des enzymes glycolytiques et
oxydatives. De plus, lexercice musculaire intense et prolong augmente la densit des
capillaires sanguins.
Figure 6.1 Schma des principaux composants d'une cellule musculaire
(couplage excitation-contraction, sites de production de l'ATP, la mitochondrie)
Parfois, trop dexercice peut provoquer des courbatures musculaires et nous avons tous eu
loccasion den avoir aprs avoir sollicit nos muscles au-del de leurs capacits. Quand un
muscle est sursollicit, un processus de dtrioration sinstalle, suivi dune phase de
rparation. Si le temps laiss la rcupration aprs une sollicitation excessive ou prolonge
est suffisant, la capacit du tissu musculaire augmente. Si ce nest pas le cas, une fatigue
sinstalle, associe une baisse de la performance musculaire. Une telle sollicitation peut
causer des modifications dgnratives chroniques au niveau des muscles.
Dautres aspects interviennent dans lusage, bon ou mauvais, qui est fait des muscles: le type
de contrle moteur ncessaire pour des tches de travail diffrentes, lintensit de la force
musculaire, sa vitesse de dveloppement, le type de contraction, ainsi que la dure et la
prcision de la tche musculaire accomplir (Sjgaard et coll., 1995). Les fibres musculaires
individuelles sont sollicites et certains types de sollicitation peuvent imposer une charge trs
leve aux units motrices individuelles, mme lorsque la charge globale au niveau du muscle
est faible. Une sollicitation importante dune unit motrice particulire causera forcment de
la fatigue qui pourra tre suivie de douleurs et de lsions musculaires; ces douleurs peuvent
facilement tre mises en relation avec la fatigue cause par une vascularisation musculaire
insuffisante, ainsi que par des changements biochimiques secondaires cette mobilisation
excessive (Edwards, 1988). Des pressions tissulaires leves peuvent galement perturber la
circulation sanguine musculaire, rduisant du mme coup laccs des lments chimiques
essentiels aux muscles et limitant la possibilit pour le sang dliminer les dchets. Une crise
nergtique peut alors survenir dans les muscles. Lexercice peut provoquer une accumulation
de calcium et la formation de radicaux libres, qui peuvent aussi promouvoir des processus
dgnratifs tels que laltration de la membrane musculaire et du mtabolisme normal
(renouvellement de lnergie mitochondriale) (voir figure 6.2). Ces processus peuvent
finalement aboutir des changements dgnratifs dans le tissu musculaire lui-mme. Des
fibres prsentant des caractristiques dgnratives nettes ont t retrouves de faon plus
frquente dans des biopsies musculaires provenant de patients souffrant de douleurs
musculaires chroniques dorigine professionnelle (myalgies) que chez des tmoins. Prcisons
que ces fibres musculaires dgnres sont des fibres musculaires lentes relies des nerfs
lents. Ce sont ces nerfs qui sont habituellement sollicits pour les efforts de faible intensit,
mais non pas pour des tches ncessitant une force importante. La perception de la fatigue et
de la douleur peut jouer un rle important dans la prvention de la lsion musculaire. Des
mcanismes protecteurs imposent aux muscles une phase de relaxation et de rcupration
pour reprendre de la force (Sjgaard, 1990). Si cette information provenant des tissus
priphriques est ignore, la fatigue et la douleur peuvent se chroniciser.
Figure 6.2 Rupture de la membrane musculaire et des structures internes au niveau
du muscle de la figure 6.1
des rcepteurs musculaires dautres stimuli et, de ce fait, abaisser le seuil dactivation
(Mense, 1993). Avec le temps, les nerfs qui acheminent les signaux des muscles au cerveau
(nerfs sensitifs affrents) peuvent tre plus sensibles. Cest ainsi quils rpondront par une
excitation plus forte une dose donne de substances nociceptives. Lorsque le seuil
dactivation est rduit, des expositions plus courtes peuvent induire des rponses plus
importantes. Fait intressant, les cellules qui, normalement, servent de rcepteurs de la
douleur (rcepteurs) dans des tissus sains sont silencieuses, mais ces nerfs nociceptifs peuvent
aussi dvelopper une activit douloureuse permanente qui peut persister mme lorsque la
cause de cette douleur a disparu. Cet effet peut expliquer des tats douloureux chroniques qui
perdurent aprs gurison de la lsion initiale. Quand la douleur persiste aprs la gurison, les
changements morphologiques survenant initialement dans les tissus mous peuvent tre
difficiles identifier, mme si la cause primaire ou initiale de la douleur est situe dans ces
tissus priphriques. Ainsi, il peut savrer impossible de trouver la vraie cause de la
douleur.
Les facteurs de risque et les stratgies de prvention
En milieu de travail, les facteurs de risque des affections musculaires sont la rptition, la
force, la charge statique, la posture, la prcision, lastreinte visuelle et les vibrations. Des
cycles inadapts de travail et de repos peuvent constituer un facteur de risque potentiel de
troubles musculo-squelettiques. Cest ce qui se produit lorsque lon ne prvoit pas des
priodes de rcupration assez longues pour assurer un repos physiologique avant la reprise
du travail. Des facteurs environnementaux, socioculturels et personnels peuvent galement
jouer un rle. Les troubles musculo-squelettiques sont multifactoriels et il est en gnral
difficile didentifier des relations de cause effet directes. Il nen reste pas moins important
dtablir dans quelle mesure des facteurs lis lactivit professionnelle peuvent tre
lorigine de ces affections. En effet, seule llimination ou la diminution de lexposition
pourra aider les prvenir si un lien de causalit est retenu. Bien entendu, on mettra en uvre
diffrentes stratgies de prvention selon le type de poste. En cas dactivit de forte intensit,
on cherchera rduire lintensit du travail ou la force ncessaire sa ralisation, alors que,
dans le cas dune activit rptitive et monotone, il est plus important dintroduire de la
diversit dans les tches. Au total, lobjectif principal est ladaptation optimale du poste en
fonction du type dexposition.
Les maladies professionnelles
La douleur musculaire dorigine professionnelle intresse le plus souvent le cou, lpaule,
lavant-bras et la rgion lombaire. Bien quil sagisse dune cause importante dabsentisme,
il existe une grande confusion dans la classification des douleurs et ltablissement des
critres diagnostiques. Les termes couramment employs appartiennent trois catgories (voir
figure 6.3).
Figure 6.3 Classification des maladies musculaires
Quand la douleur est prsume dorigine professionnelle, elle peut tre classe dans les
catgories suivantes:
syndrome dhypersollicitation;
On voit bien dans cette catgorie daffections de la rgion cervicale et des membres suprieurs
que leur tiologie comprend des charges mcaniques externes pouvant survenir sur le lieu de
travail. A ct des affections touchant le tissu musculaire lui-mme, elle inclut celles dautres
tissus mous du systme musculo-squelettique. Il faut noter que les critres diagnostiques ne
permettent pas toujours didentifier la localisation prcise de laffection par rapport lun de
ces tissus. En fait, il est probable que les changements morphologiques de la jonction
musculo-tendineuse sont lis la perception de la douleur musculaire, ce qui plaide en faveur
de lemploi du terme fibromyalgie pour dsigner les affections musculaires localises (voir
figure 6.3).
Malheureusement, on emploie des termes diffrents pour dcrire des pathologies identiques.
Ces dernires annes, la communaut scientifique internationale a dploy bien des efforts
pour tablir une classification et des critres diagnostiques des affections musculosquelettiques. On tablit une distinction entre les douleurs gnralises, locales ou rgionales
(Yunus, 1993). Le syndrome fibromyalgique, qui est une pathologie caractrise par des
douleurs gnralises, nest pas considr comme tant dorigine professionnelle. Les
affections comportant une douleur localise sont pour leur part probablement associes des
tches spcifiques. Le syndrome douloureux myofascial, la contracture cervicale et le
syndrome de la coiffe des rotateurs sont des affections douloureuses localises qui peuvent
tre considres comme tant lies au travail.
LES TENDONS
Thomas J. Armstrong
On appelle dformation lastique la dformation qui survient lorsquune force sexerce puis
quelle cesse. On appelle dformation visqueuse la dformation qui se produit aprs que la
force sest exerce ou une fois quelle a cess. Cest parce que les tissus de lorganisme
offrent la fois des proprits lastiques et visqueuses quils sont appels visco-lastiques.
Si le temps de rcupration entre deux efforts successifs nest pas suffisamment long pour une
force et une dure donnes, la rcupration nest pas complte et le tendon est tir davantage
chaque effort successif. Goldstein et coll. (1987) ont trouv que, lorsque les tendons
flchisseurs des doigts taient soumis des charges physiologiques pendant huit secondes
avec deux secondes de repos, lallongement visqueux accumul aprs 500 cycles tait
quivalent lallongement lastique. Quand les tendons taient soumis deux secondes de
travail suivies de huit secondes de repos, lallongement visqueux accumul aprs 500 cycles
tait ngligeable. Le temps de rcupration critique pour un cycle travail-repos donn na
pas encore t dtermin.
On peut dire des tendons quil sagit de structures composites avec des faisceaux parallles de
fibres collagnes disposs dans une matrice glatineuse faite de mucopolysaccharides. Les
forces de traction sexerant sur les extrmits du tendon provoquent un droulement des
circonvolutions, ainsi quun tirement des brins de collagne. Une charge additionnelle peut
causer un allongement supplmentaire des brins dj tirs. Par consquent, en sallongeant le
tendon senraidit. Des forces de compression perpendiculaires laxe longitudinal du tendon
forcent les brins de collagne se rapprocher, ce qui provoque un aplatissement du tendon.
Des forces de cisaillement appliques sur le ct du tendon provoquent un dplacement des
brins de collagne les plus proches de la surface par rapport ceux situs plus profondment,
ce qui donne au tendon, latralement, un aspect oblique.
Les tendons en tant que structures
Les forces sont transmises par les tendons pour maintenir un quilibre statique et dynamique
pour les besoins dun travail spcifique. En se contractant, les muscles font tourner les
articulations dans une direction, alors que le poids du corps et celui des outils de travail les
font tourner dans lautre. Il nest pas possible de savoir quelles sont les forces en jeu en raison
de la multitude des tendons et des muscles qui agissent sur chaque structure articulaire;
toutefois, on peut prouver que les forces musculaires agissant sur les tendons sont bien plus
grandes que le poids ou les forces de raction des outils de travail.
Les forces exerces par les muscles en contraction sont appeles forces extensibles parce
quelles tirent le tendon. La notion de force extensible peut tre illustre par la traction sur
les extrmits dun lastique. Les tendons sont galement soumis des forces de compression,
de cisaillement et des pressions liquidiennes. La figure 6.4 illustre le propos dans le cas des
tendons flchisseurs des doigts au niveau du poignet.
Figure 6.4 Schma d'un tendon tir autour d'une surface acatomique ou poulie; illustration
des forces de
tension (Ft), des forces compressives (Fc), des forces de friction (Ff) et de la pression
hydrostatique (Ph)
Leffort des doigts pour saisir ou manipuler les outils de travail ncessite la contraction des
muscles de lavant-bras et de la main. En se contractant, les muscles tirent sur les extrmits
de leurs tendons respectifs, qui passent par le centre ou la circonfrence du poignet. Si le
poignet nest pas tenu dans une position telle que les tendons sont parfaitement aligns, ils
appuient sur les structures adjacentes. Les tendons flchisseurs des doigts exercent une
pression sur les os et les ligaments lintrieur du canal carpien. Ces tendons font saillie sous
la peau tout prs de la paume lors dun mouvement de pince force avec le poignet flchi. De
mme, les tendons extenseurs et abducteurs font saillie sur le dos et le ct du poignet, quand
celui-ci est tendu avec les doigts en extension force.
Les forces de friction et de cisaillement sont dues des efforts dynamiques dans lesquels les
tendons frottent contre les surfaces anatomiques adjacentes. Ces forces agissent sur la surface
du tendon et paralllement cette surface. Les forces de friction sont perues en appuyant et
en glissant la main sur une surface plane. Le glissement des tendons au-dessus dune surface
anatomique adjacente est analogue celui dune courroie autour dune poulie.
La pression liquidienne est en rapport avec les efforts ou les positions qui dplacent les
liquides en dehors des espaces situs autour des tendons. Des tudes de la pression du canal
carpien montrent que le contact du poignet avec des surfaces externes et dans certaines
positions produisent des pressions suffisamment leves pour gner la circulation et menacer
la vitalit tissulaire (Lundborg, 1988).
La contraction dun muscle produit un tirement immdiat de son tendon. Les tendons sont
attachs aux muscles. Si leffort est maintenu, le tendon continue stirer. Le relchement du
muscle entrane une rcupration rapide du tendon suivie dune rcupration ralentie. Si
ltirement initial ne dpasse pas certaines limites, le tendon retrouve la longueur quil avait
avant la mise en charge (Fung, 1972).
Les tendons en tant que tissus vivants
La force des tendons soppose la fragilit et la complexit des mcanismes physiologiques
sous-jacents par lesquels ils sont nourris et rpars. La matrice tendineuse est un
entremlement de cellules vivantes, de vaisseaux sanguins et de terminaisons nerveuses. Ces
dernires fournissent des informations au systme nerveux central pour assurer le contrle
moteur et prvenir une surcharge aigu. Les vaisseaux sanguins jouent un rle important dans
la nutrition de certaines parties du tendon. Les zones qui sont avasculaires sont tributaires de
la diffusion de fluides scrts par les cellules synoviales des gaines externes des tendons
(Gelberman et coll., 1987). Le liquide synovial a galement un rle de lubrification. Les
gaines se trouvent dans des endroits o les tendons sont en contact avec des surfaces
anatomiques adjacentes.
Une dformation lastique ou visqueuse excessive dun tendon peut endommager ces tissus et
nuire la gurison. Certains auteurs ont mis lhypothse que la dformation peut empcher
voire arrter la circulation dans les tendons ou leur nutrition (Hagberg, 1982; Viikari-Juntura,
1984; Armstrong et coll., 1993). Sans une circulation sanguine adquate, la vitalit cellulaire
est menace et la capacit de rparation des tendons est compromise. La dformation
tendineuse conduit des microdchirures qui contribueront la dtrioration cellulaire et
linflammation. Si au contraire la circulation se fait normalement et si les tendons disposent
du temps dont ils ont besoin pour rcuprer, les tissus lss pourront gurir (Gelberman et
coll., 1987; Daniel et Breidenbach, 1982; Leadbetter, 1989).
Les affections tendineuses
Certains auteurs ont montr que les affections tendineuses sont prvisibles (Armstrong et
coll., 1993). Premirement, elles apparaissent dans des parties du corps soumises de fortes
contraintes (au niveau du sus-pineux, du biceps, du flchisseur extrinsque des doigts ou des
muscles extenseurs). Deuximement, il existe une association entre lintensit du travail et la
prvalence des affections tendineuses. Cette association a galement t mise en vidence
chez les athltes, amateurs comme professionnels (Leadbetter, 1989). Les facteurs communs,
prsents la fois chez les travailleurs et chez les athltes, sont les efforts rpts et la
surcharge des units musculo-tendineuses.
A condition de ne pas dpasser certaines limites, les lsions produites par les charges
mcaniques parviennent gurir. Le processus de gurison comprend trois tapes:
linflammation, la prolifration et le remodelage (Gelberman et coll., 1987; Daniel et
Breidenbach, 1982). Ltape inflammatoire qui dure plusieurs jours est caractrise par
linfiltration de cellules polymorphes et par la prsence de bourgeons capillaires et dexsudats.
Ltape suivante, longue de plusieurs semaines, voit la prolifration de fibroblastes et de
fibres collagnes orientes au hasard entre la zone blesse et les tissus adjacents. La phase de
remodelage stale sur plusieurs mois. Elle est caractrise par lalignement des fibres
collagnes selon les lignes de charge. Si les tissus sont lss nouveau avant la gurison
complte, la rcupration peut tre retarde et la situation peut saggraver (Leadbetter, 1989).
Normalement, la gurison conduit une consolidation du tissu et son adaptation la
contrainte mcanique.
Les effets des charges rptitives sont apparents au niveau de lavant-bras, dans les tendons
flchisseurs des doigts quand ils sont en contact avec les parois internes du canal carpien
(Louis, 1992; Armstrong et coll., 1984). On a montr quil se produisait un paississement
progressif du tissu synovial entre les bords du canal carpien et le centre, o les contraintes sur
les tendons sont les plus grandes. Lpaississement du tendon saccompagne dune
hyperplasie synoviale et dune prolifration de tissu conjonctif. Lpaississement de la gaine
du tendon est un facteur souvent voqu pour expliquer la compression du nerf mdian
lintrieur du canal carpien. On peut dire que lpaississement des tissus synoviaux reprsente
une adaptation des tendons au traumatisme mcanique. Si cet paississement navait pas pour
effet secondaire de comprimer le nerf mdian dans le syndrome du canal carpien, on pourrait
considrer quil sagit dune volution favorable.
Tant que lon na pas pu tablir de charge maximale sans effet nocif sur les tendons, les
employeurs devraient surveiller les travailleurs pour voir sils prsentent des signes ou des
symptmes daffection tendineuse, afin damnager leur poste pour prvenir de nouvelles
lsions. Les postes de travail devraient tre tudis pour mettre en vidence les facteurs de
risque manifestes chaque fois quun problme du membre suprieur est dcel ou souponn.
Ils devraient galement faire lobjet dune inspection aussi souvent que lon apporte des
changements au travail habituel, aux procdures ou aux quipements, pour rduire le plus
possible les facteurs de risque.
LES OS ET LES ARTICULATIONS
David Hamerman
Los et le cartilage font partie des tissus conjonctifs spcialiss qui forment le systme
squelettique. Los est un tissu vivant qui se renouvelle continuellement. La duret de los est
tout fait adapte sa fonction de support mcanique et llasticit du cartilage celle des
mouvements des articulations. Los et le cartilage sont tous deux composs de cellules
spcialises qui produisent et rgulent une matrice extracellulaire. La matrice contient de
grandes quantits de collagne, de protoglycanes et de protines non collagniques. Des
substances minrales sont galement prsentes dans la matrice osseuse.
La partie externe de los, appele corticale, est faite dos compact. La partie interne, plus
spongieuse (os trabculaire), contient la moelle osseuse formatrice des cellules sanguines
(tissu hmatopotique). Les parties interne et externe de los ont des vitesses de remodelage
mtabolique diffrentes, ce qui a des consquences importantes pour lapparition de
lostoporose un stade plus avanc de la vie. Los trabculaire se renouvelle plus rapidement
que los compact; cest pourquoi lostoporose apparat en premier lieu dans les corps
vertbraux composs en grande partie dos trabculaire.
Los du crne et certains autres sites sont forms directement (ossification intramembraneuse),
sans passer par une phase intermdiaire cartilagineuse. Les os longs des membres se
dveloppent partir dun cartilage lors dun processus appel ossification endochondrale.
Cest ce processus qui conduit la croissance normale des os longs, la consolidation des
fractures et, au cours de la vie adulte, une noformation osseuse dans une articulation
devenue arthrosique.
Lostoblaste est lune des cellules osseuses responsables de la synthse des principaux
composants de la matrice osseuse: le collagne de type I et les protoglycanes. Les
ostoblastes synthtisent galement les protines non collagniques de los. Certaines de ces
protines peuvent tre mesures dans le srum pour dterminer la vitesse du remodelage
osseux.
Lautre cellule osseuse, appele ostoclaste, est responsable de la rsorption osseuse. Dans des
circonstances normales, le tissu osseux ancien est rsorb, tandis quun nouveau tissu osseux
se forme. Los est rsorb grce la production denzymes qui dissolvent les protines. Le
renouvellement osseux est appel remodelage; il est normalement quilibr et les processus de
rsorption et de formation sont coordonns. Le remodelage est influenc par des hormones
circulantes et par des facteurs de croissance locaux.
Les articulations mobiles (diarthroses) sont formes de deux pices osseuses adaptes lune
lautre. Les surfaces articulaires sont destines supporter une charge pondrale et
permettre lexcution dun certain nombre de mouvements. Larticulation se situe lintrieur
dune capsule fibreuse dont la surface intrieure est une membrane synoviale qui scrte le
liquide synovial. La surface articulaire est compose de cartilage hyalin, au-dessous duquel se
trouve los sous-chondral. A lintrieur de larticulation, des ligaments, des tendons, et des
structures fibro-cartilagineuses (les mnisques dans certaines articulations telles que le genou)
lui confrent sa stabilit et permettent une adaptation trs fine entre les surfaces articulaires.
Les cellules spcialises de ces composants articulaires synthtisent et maintiennent les
macromolcules matricielles qui, par leurs interactions, assurent la force extensible des
ligaments et des tendons; elles synthtisent et maintiennent aussi les tissus de connexion
lches qui sont les supports des vaisseaux sanguins et des lments cellulaires de la membrane
synoviale, le liquide synovial visqueux, llasticit des cartilages hyalins et la rigidit de los
sous-chondral. Ces composants articulaires sont interdpendants et leurs relations sont
rapportes dans le tableau 6.1.
Tableau 6.1 Relations structure-fonction et interdpendance des composants de l'articulation
Elments
Structure
Fonction
constitutifs
Ligaments et
Dense, fibreux,
tendons
tissu conjonctif
stabilit et force
Membrane
synoviale
Arolaire,
vasculaire et
cellulaire
Liquide
synovial
Cartilage
Cartilage hyalin
ferme
Os dur avec
espaces
mdullaires
La composition
Le disque, comme les autres cartilages, contient principalement une matrice de fibres
collagnes enrobe dans un gel de protoglycanes et deau. Le collagne et leau reprsentent
90 95% de la masse tissulaire totale, bien que les proportions varient avec la localisation
lintrieur du disque, avec lge et avec ltat de dgnrescence. Des cellules disperses
travers la matrice assurent la synthse et le maintien de ces diffrents composants (voir figure
6.6). Pour un bilan de la biochimie du disque intervertbral, on pourra consulter louvrage de
Urban et Roberts, 1994.
Figure 6.6 Schma de la structure du disque montrant des fibres collagniques entremles
avec
de nombreuses molcules de protoglycanes en forme d'couvillon et quelques cellules
Les protoglycanes: le protoglycane le plus important du disque, laggrcane, est une grosse
molcule compose dune protine centrale sur laquelle sont accrochs de nombreux
glycosaminoglycanes (chanes rptitives de disaccharides) (voir figure 6.7). Ces chanes
latrales ont une haute densit de charges ngatives qui leur permettent dattirer les molcules
deau (hydrophiles). Cette proprit, que lon appelle pression de gonflement, revt une
grande importance pour le fonctionnement du disque.
Figure 6.7 Schma d'un agrgat de protoglycanes discal. Les domaines G1, G2 et G3 sont
des structures globulaires localises sur la protine de soutien
diamtre). Les cellules du disque sont souvent entoures par une capsule compose dautres
types de collagnes comme le collagne de type VI.
Les cellules: compars dautres tissus, les disques intervertbraux ont une trs faible densit
cellulaire. Bien que cette densit soit faible, lactivit permanente des cellules est vitale pour
la sant du disque, car elles produisent des macromolcules qui, tout au long de la vie,
remplacent celles qui sont dtruites et disparaissent au fil du temps.
La fonction
Le disque a surtout une fonction mcanique. Il transmet la charge le long du rachis et lui
permet de se courber et de se tourner. Les charges qui sexercent sur le disque proviennent du
poids corporel et de lactivit musculaire et se modifient avec la position du corps (voir figure
6.8). Au cours des activits quotidiennes, le disque est soumis des charges complexes.
Lextension ou la flexion du rachis produisent sur le disque des forces de tension et de
compression dont lintensit, en raison des diffrences de poids corporel et de gomtrie,
augmente au fur et mesure que lon descend le long du rachis. La rotation de la colonne
gnre des forces de cisaillement.
Figure 6.8 Pressions intradiscales relatives dans diffrentes postures par
comparaison avec la station debout (100%)
Les disques sont soumis une pression variant en fonction de la position du corps: de 0,1
0,2 MPa environ au repos, et de 1,5 2,5 MPa au cours des mouvements de flexion ou de
levage. Cette pression est essentiellement lie la pression hydraulique au niveau du noyau et
de la partie interne de lanneau dans un disque normal. Quand la charge sur le disque
augmente, la pression se rpartit uniformment travers la lame basale et dans tout le disque.
Lorsquil est en charge, le disque se dforme et perd de sa hauteur. La lame basale et le
dbord de lanneau discal sont soumis une pression croissante et, de ce fait, la pression sur
lalbumine srique ou les immunoglobulines, sont trop volumineuses pour pntrer dans le
disque et sont prsentes uniquement en concentrations trs faibles. Les protoglycanes
peuvent galement avoir des rpercussions sur lactivit et le mtabolisme cellulaires. Les
petits protoglycanes tels que le biglycane peuvent lier des facteurs de croissance et dautres
mdiateurs de lactivit cellulaire, les relarguant quand la matrice est dgrade.
Leau
Leau est la principale composante du disque et la rigidit du tissu est assure grce aux
proprits hydrophiles des protoglycanes. Lors dune perte en eau, le disque devient plus
flasque et dformable, au fur et mesure que la trame collagnique se relche. Cependant, ds
que le disque a perdu une proportion importante de son eau, ses proprits mcaniques
changent du tout au tout, le tissu se comportant davantage comme un solide que comme une
structure compose soumise une charge. Leau fournit galement le milieu grce auquel les
lments nutritifs et les dchets sont changs entre le disque et le sang environnant.
Le collagne
La trame collagnique, qui peut supporter des charges dtirement leves, fournit une
structure au disque et permet son ancrage aux corps vertbraux voisins. Cette trame est
gonfle par leau retenue par les protoglycanes; la trame retient alors les protoglycanes et
les empche de schapper du tissu. Ces trois composs ainsi runis forment une structure qui
est capable de supporter des charges de compression leves.
Lorganisation des fibres collagnes fournit au disque sa flexibilit. Les fibres sont disposes
en couche dorientation alterne, avec une angulation telle que celles de chaque couche
sorientent en direction des corps vertbraux voisins. Le tissage hautement spcialis assure
aux disques des angulations extrmes, permettant ainsi la flexion du rachis, mme si les fibres
collagnes elles-mmes ne peuvent stirer que denviron 3%.
Le mtabolisme
Les cellules du disque produisent de grosses molcules, ainsi que des enzymes qui peuvent
dtruire les composants matriciels. Dans un disque sain, les vitesses de production et de
destruction de la matrice sont quilibres. Si cet quilibre est rompu, la composition du disque
change. Pendant la croissance, les vitesses de synthse des molcules nouvelles ou de
remplacement sont plus leves que les vitesses de dgradation et les matriaux matriciels
saccumulent autour des cellules. Avec lge et la dgnrescence, le processus sinverse.
Normalement, les protoglycanes sont renouvels tous les deux ans environ, le collagne bien
moins souvent. Si lquilibre est perturb ou si lactivit cellulaire baisse, la teneur de la
matrice en protoglycanes finit par diminuer, ce qui affecte les proprits mcaniques du
disque.
Les cellules du disque rpondent galement aux changements de contrainte mcanique. La
mise en charge affecte le mtabolisme discal, bien que les mcanismes nen soient pas
clairement tablis. Actuellement, il est impossible de dire que tel type de sollicitation
mcanique favorise un quilibre stable, alors que tel autre encourage la dgradation de la
matrice par rapport sa synthse.
Lapport dlments nutritifs
Le disque reoit des lments nutritifs tels que loxygne et le glucose partir du sang des
tissus adjacents; ceux-ci doivent diffuser travers la matrice jusquaux cellules situes au
centre du disque. Les cellules peuvent tre distantes de 7 8 mm du vaisseau sanguin le plus
proche. Des gradients trs importants se dveloppent. A linterface entre le disque et le corps
vertbral, la concentration en oxygne se situe aux alentours de 50%, alors quau centre du
disque elle est infrieure 1%. Le mtabolisme du disque se fait, pour lessentiel, en
condition anarobie. Quand loxygne tombe au-dessous de 5%, le disque augmente sa
production de lactate qui est un dchet mtabolique. La concentration en lactate dans le centre
du noyau peut tre six huit fois plus leve que celle du sang ou du milieu interstitiel (voir
figure 6.9.)
Figure 6.9 Les principales filires nutritionnelles du disque intervertbral utilisent la diffusion
partir des vaisseaux du corps vertbral (V), travers les plateaux (P) jusqu'au noyau (N),
ou partir du sang provenant de l'extrieur de l'annulus (A)
associe une torsion ou une rotation du rachis. Etant donn la faon dont les ctes sont
attaches aux vertbres, il se produit une bosse costale, visible quand les individus atteints
se penchent en avant. La scoliose peut tre due un dfaut congnital du rachis tel quune
hmivertbre en coin, ou peut apparatre secondairement une affection telle quune
dystrophie neuromusculaire. Cependant, dans la majorit des cas, la cause est inconnue et
cest pourquoi on parle de scoliose idiopathique. La scoliose est rarement douloureuse et le
traitement est propos principalement pour viter laggravation de la dformation latrale du
rachis (pour de plus amples prcisions sur le traitement clinique de cette pathologie et des
autres atteintes rachidiennes, voir Tidswell, 1992).
Le spondylolisthsis: le spondylolisthsis est un glissement horizontal vers lavant dune
vertbre par rapport une autre. Il peut provenir dune fracture du pont osseux reliant la partie
frontale la partie postrieure de la vertbre. De toute vidence, le disque intervertbral situ
entre ces deux vertbres est tir et soumis des charges anormales. La matrice du disque et,
un moindre degr, les disques adjacents, prsentent des changements dans leur composition
qui sont typiques dune dgnrescence perte deau et de protoglycanes. Cette anomalie
est diagnostique par radiographie.
La rupture et la saillie discale: la rupture de lanneau postrieur du disque est assez courante
chez les adultes jeunes ou dge moyen physiquement actifs. Le diagnostic ne peut pas tre
fait par rayons X en dehors de la ralisation dune discographie au cours de laquelle un
produit de contraste est inject au centre du disque. Une dchirure peut alors tre mise en
vidence par le cheminement du liquide de discographie. Parfois, des fragments isols ou
squestrs de matriel discal peuvent passer travers la fissure lintrieur du canal
rachidien. Lirritation ou la pression exerce sur le nerf sciatique sont responsables de
douleurs intenses et de paresthsie (sciatique) dans les membres infrieurs.
La maladie discale dgnrative: cest un terme employ pour dsigner un groupe de patients
la pathologie mal dfinie qui souffrent de douleurs lombaires et prsentent parfois des
modifications de leur image radiologique telles quune diminution de hauteur du disque et,
ventuellement, la formation dostophytes en bordure des corps vertbraux. Il pourrait sagir
du stade terminal de certaines situations pathologiques, par exemple dune dchirure de
lanneau discal non traite.
La stnose rachidienne: le rtrcissement du canal qui survient dans les stnoses rachidiennes
est responsable dune compression mcanique des racines nerveuses et dune limitation de
leur apport sanguin. Ce rtrcissement peut conduire des symptmes tels quune faiblesse
motrice, une altration des rflexes ostotendineux, des douleurs ou une perte de sensibilit
(paresthsie), mais il peut aussi parfois ne se manifester par aucun symptme. Le
rtrcissement du canal peut, quant lui, tre caus par divers facteurs tels quune protrusion
du disque intervertbral lintrieur de lespace canalaire, par une noformation osseuse au
niveau des facettes articulaires (hypertrophie des apophyses articulaires) ou par des lsions
arthrosiques avec inflammation des autres tissus mous.
Linterprtation des techniques dimagerie rcentes en relation avec la pathologie discale na
pas t compltement tablie. En rsonance magntique nuclaire (RMN), par exemple, les
disques dgnrs donnent un signal anormal alors que ce nest pas le cas pour un disque
normal. Cependant, la corrlation entre un disque daspect dgnr en RMN et les
symptmes cliniques est faible, avec 45% de disques dgnrs en RMN qui sont
asymptomatiques et 37% des patients avec des douleurs lombaires prsentant une RMN
rachidienne normale.
Les facteurs de risque
La charge
La charge sur les disques dpend de la posture. Daprs les mesures intradiscales, les
pressions qui sexercent sur la colonne sont cinq fois plus grandes en posture assise quau
repos en position couche (voir figure 6.8). Si en plus le sujet lve une charge, surtout
distance du corps, la pression intradiscale peut augmenter de faon considrable. Il peut alors
se produire une rupture du disque qui, dans dautres circonstances, aurait pu rester intact.
Daprs Brinckmann et Pope (1990) qui ont tabli une synthse des tudes pidmiologiques
sur cette question, le levage ou le port rpts de charges lourdes ou lexcution de tches en
position flchie ou en hyperextension reprsentent un facteur de risque pour les troubles
lombaires. De mme, certains sports, tels que lhaltrophilie, peuvent tre associs une
incidence plus leve de douleurs lombaires que la natation, par exemple. Le mcanisme qui
intervient nest pas clair, bien que les diffrentes circonstances de charge soient en rapport.
Le tabagisme
La nutrition du disque est trs prcaire, une rduction mme minime du flux des lments
nutritifs pouvant compromettre le mtabolisme normal des cellules discales. Le tabagisme
peut tre responsable dune telle rduction cause de son effet sur le systme circulatoire
lextrieur du disque intervertbral. Le transport des lments nutritifs tels que loxygne, le
glucose ou le sulfate lintrieur du disque diminue de faon significative dans les vingt
trente minutes aprs quune personne a fum, ce qui peut expliquer lincidence plus leve
des lombalgies chez les fumeurs que chez les non-fumeurs (Rydevik et Holm, 1992).
Les vibrations
Des tudes pidmiologiques ont montr que lincidence des douleurs lombaires augmentait
chez les individus exposs des vibrations de forte intensit. Le rachis peut tre endommag
des frquences naturelles de rsonance, particulirement entre 5 et 10 Hz. Or, de nombreux
vhicules produisent des vibrations dans cette gamme de frquences. Les tudes analyses par
Brinckmann et Pope (1990) ont mis en vidence une relation entre de telles vibrations et
lincidence des lombalgies. Ayant pu montrer que les vibrations affectaient les petits vaisseaux
sanguins dans dautres tissus, on peut supposer que cest le mme mcanisme qui agit sur le
rachis.
LA RGION LOMBAIRE
Hilkka Riihimki
La lombalgie est une affection courante dans les populations en ge de travailler. Environ
80% des gens prsentent une lombalgie un moment ou un autre de leur vie. Dans toutes les
catgories professionnelles, la lombalgie est lune des causes les plus importantes dincapacit
de travail de courte ou de longue dure. En fonction de son tiologie, la lombalgie peut tre
classe en six groupes: mcanique, infectieuse (par exemple, tuberculose), inflammatoire (par
exemple, spondylarthrite ankylosante), mtabolique (par exemple, ostoporose), noplasique
(par exemple, cancer) et viscrale (douleur cause par des maladies dorganes internes).
Chez la plupart des personnes, la lombalgie a une origine mcanique dont lentorse
lombosacre, les maladies discales dgnratives, les spondylolisthsis, le rtrcissement du
canal lombaire et les fractures. Nous naborderons ici que la lombalgie dorigine mcanique.
Ce type de lombalgie, que lon appelle aussi lombalgie rgionale, peut donner lieu une
douleur lombaire localise ou irradiant dans une jambe ou dans les deux (sciatique). Les
lombalgies mcaniques ont la caractristique dapparatre pisodiquement et davoir, dans la
plupart des cas, une volution spontane favorable. Environ la moiti des cas de lombalgie
aigu rgresse en deux semaines et 90% en deux mois. On estime quenviron un cas sur dix
devient chronique et cest ce groupe de patients lombalgiques qui est responsable de
laugmentation importante des cots dus aux troubles lombaires.
La structure et la fonction de la rgion lombaire
Du fait de la station debout, la structure de la partie infrieure du rachis humain diffre
anatomiquement de celle de la plupart des autres vertbrs. La station debout augmente les
forces mcaniques sur les structures du rachis lombosacr. Normalement, le rachis lombaire
se compose de cinq vertbres. Le sacrum est rigide et le coccyx na pas de fonction connue
chez ltre humain, comme le montre la figure 6.10.
Figure 6.10 Le rachis, ses vertbres et ses courbures
Les vertbres sont lies entre elles par des disques intervertbraux situs entre les corps
vertbraux, au moyen de ligaments et de muscles. Ce sont ces tissus dattachement mous qui
confrent au rachis sa souplesse. Deux vertbres adjacentes forment une unit fonctionnelle,
comme lillustre la figure 6.11. Les corps vertbraux et les disques sont les lments portants
du rachis. Les parties postrieures des vertbres forment larc postrieur qui protge les
structures nerveuses dans le canal rachidien. Les arcs postrieurs sont attachs les uns aux
autres par des articulations apophysaires (articulations zygapophysaires) qui dterminent la
direction du mouvement. Les arcs postrieurs sont galement relis par de nombreux
ligaments qui conditionnent lamplitude des mouvements du rachis. Les muscles qui tirent le
tronc vers larrire (les extenseurs) sont attachs aux arcs postrieurs. Dimportants sites
dattachement sont reprsents par trois processus osseux (deux latralement et une apophyse
pineuse) sur chaque arc postrieur vertbral.
Figure 6.11 Unit fonctionnelle de base du rachis
Les muscles assurent la stabilit et la mobilit du dos. Les muscles du dos redressent le tronc
(extension) et les muscles abdominaux lui permettent de se pencher en avant (flexion). La
fatigue due des charges soutenues ou rptes, une brutale hypersollicitation des muscles ou
des ligaments peuvent tre responsables dune douleur lombaire, bien que lorigine exacte
dune telle douleur soit difficile localiser. Tout le monde nest pas daccord quant au rle des
lsions des tissus mous dans les affections lombaires.
Les lombalgies
La frquence
Les estimations de prvalence de la lombalgie varient en fonction des dfinitions utilises
dans les tudes. Les taux de prvalence des syndromes lombalgiques dans lensemble de la
population finlandaise de plus de 30 ans sont donns dans le tableau 6.2. Trois personnes sur
quatre prsentent une lombalgie (et une sur trois, une sciatalgie) au cours de leur vie. Chaque
mois, une personne sur cinq souffre de lombalgie ou de sciatalgie et, nimporte quel
moment, une personne sur six prsente un syndrome lombalgique cliniquement confirm. La
sciatique ou la hernie discale intervertbrale sont moins frquentes et touchent 4% de la
population. Environ la moiti de ceux qui ont un syndrome lombalgique prsentent des
dficiences fonctionnelles qui sont svres dans 5% des cas. La sciatique est plus frquente
chez lhomme que chez la femme, mais les autres affections lombaires sont rparties
galement entre les deux sexes. La lombalgie est relativement inhabituelle avant lge de
20 ans, mais sa prvalence augmente rgulirement jusqu lge de 65 ans, aprs quoi elle
diminue.
Tableau 6.2 Prvalence des afections du dos dans la population finlandaise de plus de
30 ans, exprims en pourcentages
Hommes +
Femmes +
73,3
38,8
17,3
19,4
19,4
23,3
17,5
16,3
5,1
3,7
rapporte lge.
* p <0,005.
Source: daprs Helivaara et coll., 1993.
La prvalence des changements dgnratifs du rachis lombaire augmente avec lge. Environ
la moiti des hommes de 35 44 ans et neuf hommes sur dix de 65 ans et plus prsentent des
signes radiographiques de dgnrescence discale du rachis lombaire. Des signes de
dgnrescence discale svre sont relevs dans 5 38% de ces cas, respectivement. Les
modifications dgnratives sont un peu plus frquentes chez lhomme que chez la femme.
Les individus qui prsentent des modifications dgnratives du rachis lombaire ont plus
souvent des lombalgies que ceux qui nen prsentent pas, mais les modifications
dgnratives sont galement courantes chez des personnes qui nont aucun symptme. En
imagerie par rsonance magntique (RMN), la dgnrescence discale est retrouve chez 6%
de femmes asymptomatiques de 20 ans ou moins, et chez 79% de celles ges de 60 ans et
plus.
En gnral, la lombalgie est plus courante chez les travailleurs manuels. Aux Etats-Unis, ce
sont les manutentionnaires, les aides-soignants et les chauffeurs de camions qui ont les taux
les plus levs daccidents du dos ouvrant droit rparation.
Les facteurs de risque au travail
Des tudes pidmiologiques ont confirm que la lombalgie, la sciatique, la hernie discale
intervertbrale et les modifications dgnratives du rachis lombaire taient associes au
travail physique lourd. Malgr cela, on ne sait pas bien quelles sont les limites admissibles
pour la charge physique du dos.
La lombalgie est lie au levage ou au transport frquents dobjets lourds ou encore des
efforts, galement frquents, de traction ou de pousse. Les forces dextension leves
sappliquent aux muscles et aux ligaments et celles de fortes compressions aux os et aux
surfaces articulaires. Ces forces sont lorigine de lsions mcaniques des corps vertbraux,
des disques intervertbraux, des ligaments et des parties postrieures des vertbres. Ces
lsions peuvent tre causes par des surcharges brutales ou par une fatigue due une mise en
charge rpte. Les microtraumatismes rpts qui surviennent, mme sans que lon sen
aperoive, sont gnralement considrs comme tant la cause principale de la
dgnrescence du rachis lombaire.
La lombalgie est aussi associe des mouvements frquents ou prolongs de torsion ou de
flexion antrieure ou des positions du tronc autres que neutres. La mobilit est ncessaire
la nutrition du disque intervertbral et les positions statiques peuvent gner cet apport nutritif.
Dans les autres tissus mous, la fatigue peut apparatre. La posture assise de faon prolonge
dans une position fixe (chez la couturire la machine ou chez le conducteur de vhicules
moteur) augmente aussi le risque de lombalgie.
On a constat que la conduite prolonge dun vhicule moteur augmentait le risque de
lombalgie, de sciatique ou de hernie discale. Les conducteurs sont en effet exposs des
vibrations transmises lensemble du corps, qui ont un effet dltre sur la nutrition discale.
Les soubresauts lis aux chausses dfonces, la contrainte posturale et la manutention
effectue par les chauffeurs professionnels peuvent galement contribuer ce risque.
Le traumatisme direct caus par un accident tel quune chute ou une glissade est une cause
vidente de lsion du dos. Il est prouv que non seulement les lsions aigus mais aussi les
lsions traumatiques du dos contribuent de faon notoire au dveloppement des syndromes
lombalgiques chroniques.
La lombalgie est associe diffrents facteurs psychosociaux professionnels: travail
monotone ou sous pression, absence de soutien de lentourage, collgues ou suprieurs. Les
facteurs psychosociaux jouent un rle reconnu dans le dclenchement de la lombalgie, ainsi
que dans sa gurison, mais tout le monde ne saccorde pas quant leur importance tiologique
prcise.
Les facteurs de risque individuels
La taille et la surcharge pondrale: les preuves dune relation entre, dune part, la lombalgie
et, dautre part, la taille et lexcs de poids sont contradictoires. Dans le cas de la relation
entre la sciatique ou la hernie discale et la taille, les arguments sont assez convaincants. Les
personnes de grande taille peuvent avoir un dsavantage nutritionnel en raison dun volume
discal plus important et elles peuvent aussi avoir des problmes cause de la conception
ergonomique de leur poste de travail.
Laptitude physique: les tudes sur la relation entre laptitude physique et la lombalgie ont
donn des rsultats qui ne sont pas cohrents. La lombalgie est plus courante chez les sujets
qui ont une force infrieure celle que leur travail requiert. Certaines de ces tudes ont
montr que la capacit arobie limite ne constitue pas une valeur prdictive de futures
lombalgies ou de dclarations daccidents. Les sujets les moins en forme peuvent prsenter un
risque global augment de lsions du dos, mais les gens les plus en forme peuvent avoir les
lsions les plus onreuses. Dans une tude, il a t montr quune bonne endurance
musculaire du dos prvenait le premier pisode de lombalgie.
La mobilit du rachis lombaire varie considrablement dun individu lautre. Les personnes
prsentant une lombalgie aigu ou chronique ont une mobilit rduite, mais dans les tudes
prospectives, la mobilit nest pas prdictive de lincidence de la lombalgie.
Le tabagisme: plusieurs tudes ont montr que la consommation de tabac est associe une
augmentation du risque de lombalgie et de hernie discale. Le tabagisme semble galement
augmenter la dgnrescence discale et, dans des tudes exprimentales, on a montr quil
nuisait la nutrition du disque.
Les facteurs structuraux: les anomalies congnitales des vertbres, de mme quune
diffrence de longueur des membres infrieurs, peuvent tre lorigine dune charge
anormale sur le rachis. Ces facteurs ne sont toutefois pas considrs comme trs importants
dans ltiologie des lombalgies. Un canal lombaire troit prdispose la compression des
racines nerveuses et la survenue de sciatiques.
Les facteurs psychologiques: la lombalgie chronique est associe des facteurs
psychologiques (par exemple, la dpression), sans que les personnes souffrant de lombalgies
chroniques aient forcment toutes des problmes psychologiques. Diffrentes mthodes ont
t utilises pour diffrencier la lombalgie cause par des facteurs psychologiques, de la
lombalgie cause par des facteurs physiques, mais leurs rsultats manquent de cohrence. Les
symptmes de stress mental sont plus courants chez les lombalgiques que chez les individus
asymptomatiques, et la tension psychique semble mme prdire lincidence de la lombalgie.
La prvention
Les connaissances que les tudes pidmiologiques ont permis daccumuler sur les facteurs de
risque sont surtout qualitatives et ne fournissent donc de ce fait que des rgles gnrales pour
tablir des programmes de prvention. Il existe trois dmarches principales pour prvenir les
affections lombalgiques lies au travail: la conception ergonomique des postes,
lenseignement, la formation et enfin la slection des travailleurs.
La conception des postes de travail
On considre souvent que la manire la plus efficace de prvenir les affections lombaires
professionnelles est dassurer une conception ergonomique des postes de travail. Une telle
dmarche devrait porter sur les paramtres mentionns au tableau 6.3.
Tableau 6.3 Paramtre prendre en compte pour rduire les risques de lombalgie au travail
Paramtre
Exemple
1. Charge
5. Conception des
tches
Frquence et dure
6. Aspects
psychologiques
7. Environnement
8. Organisation du
travail
La slection du personnel
En gnral, la slection des travailleurs avant lembauche ne constitue pas une bonne mesure
de prvention des lombalgies lies au travail. En effet, aucun des paramtres suivants:
antcdents de problme lombaire, radiographies du rachis lombaire, apprciation de la force
et de la forme en gnral, ne possde une sensibilit et une spcificit suffisamment bonnes
pour permettre didentifier les personnes prsentant un risque accru de trouble lombalgique.
Lemploi de ces techniques lors des examens dembauche peut au contraire conduire une
discrimination non justifie de certains groupes de travailleurs. Le dpistage avant
lembauche peut toutefois se rvler utile pour des catgories professionnelles spciales
(comme les pompiers ou les policiers).
Les caractristiques cliniques
Bien souvent, il nest pas possible dtablir lorigine exacte de la lombalgie do les
problmes que pose la classification des affections lombaires. Cette classification est fonde
pour lessentiel sur les caractristiques des symptmes confirms par lexamen clinique ou
par les rsultats de limagerie. A la base, lexamen clinique permet de poser le diagnostic chez
les patients qui souffrent dune sciatique cause par une compression ou une inflammation
dune racine nerveuse rachidienne. Comme pour beaucoup dautres manifestations cliniques,
telles que le syndrome facettaire, la fibrosite, les spasmes musculaires, le syndrome
compartimental lombaire ou le syndrome sacro-iliaque, lexamen clinique a prouv son
manque de fiabilit.
Pour tenter de pallier cette confusion, le groupe qubcois susmentionn a effectu une tude
critique exhaustive des travaux publis sur le sujet la suite de quoi il a prconis demployer
la classification des patients lombalgiques mentionne dans le tableau 6.4.
Tableau 6.4 Classification des affections lombaires selon le groupe de travail qubcois sur les
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Stnose rachidienne
8.
9.
9.1. Asymptomatique
9.2. Symptomatique
10.
11.
Autres diagnostics
Pour les catgories de 1 4, il existe une classification complmentaire base sur les critres
suivants:
a) dure des symptmes (< sept jours; de sept jours sept semaines; > sept semaines);
b) statut professionnel (actif; sans activit, par exemple, absent du travail; sans emploi ou
inactif).
Source: Spitzer et coll., 1987.
Pour chaque catgorie, on trouve dans ce document des recommandations thrapeutiques
bases sur cette synthse bibliographique.
La spondylolyse et le spondylolisthsis
Le terme spondylolyse dcrit un dfaut dans larc vertbral postrieur (partie interarticulaire
ou isthme), le terme spondylolisthsis signifiant dplacement vers lavant du corps vertbral
par rapport la vertbre sous-jacente. Lanomalie survient le plus frquemment au niveau de
la cinquime vertbre lombaire.
Le spondylolisthsis peut tre caus par des anomalies congnitales, par une fracture de
fatigue ou par une fracture aigu, par une instabilit entre deux vertbres adjacentes due une
dgnrescence ou par une maladie infectieuse ou noplasique.
La prvalence de la spondylolyse et du spondylolisthsis est comprise entre 3 et 7%, mais elle
est beaucoup plus leve dans certains groupes ethniques (Lapons, 13%; Esquimaux de
lAlaska, 25 45%; Anous au Japon, 41%), ce qui semble indiquer lexistence dune
prdisposition gntique. La spondylolyse est aussi courante chez les lombalgiques que chez
les sujets sans lombalgie, mais les personnes avec un spondylolisthsis sont susceptibles de
lombalgies rptition.
Un spondylolisthsis traumatique aigu peut tre conscutif un accident du travail. La
prvalence est augmente chez les athltes de certaines disciplines sportives telles que le
football amricain, la gymnastique, le lancer de javelot, le judo et lhaltrophilie. Il nexiste
toutefois pas de donne prouvant que lactivit physique au travail puisse causer une
spondylolyse ou un spondylolisthsis.
Le syndrome pyramidal
Le syndrome pyramidal est une cause controverse et inhabituelle de sciatique caractrise
par des symptmes et des signes de compression nerveuse du nerf sciatique dans la rgion du
muscle pyramidal lors de son passage travers la grande chancrure sciatique. On ne dispose
daucune donne pidmiologique sur la prvalence de ce syndrome. Les connaissances que
lon en a actuellement sont bases sur des tudes concernant des cas cliniques et des sries de
cas. Les symptmes sont aggravs par une flexion ou une abduction prolonges de la hanche
ou par la rotation interne. Rcemment, llargissement du muscle pyramidal a t confirm
dans quelques cas de syndrome pyramidal par scanner et imagerie par rsonance magntique.
Le syndrome peut rsulter dune lsion du muscle pyramidal.
LE RACHIS DORSAL
Jarl-Erik Michelsson
Les symptmes et les signes les plus courants qui apparaissent dans la partie suprieure du
dos et du rachis sont la douleur, la tension, la faiblesse, la raideur ou la dformation. La
douleur est nettement plus frquente dans la rgion lombaire et dans la colonne cervicale que
dans la partie suprieure du tronc (rgion dorsale). A ct des symptmes locaux, les
affections thoraciques peuvent tre responsables de douleurs qui irradient vers la rgion
lombaire et les membres infrieurs, ou vers la rgion cervico-scapulaire et les paules, ou vers
la cage thoracique et labdomen.
Les affections douloureuses des tissus mous
Les causes des dorsalgies sont multifactorielles et souvent obscures. Dans de nombreux cas,
les symptmes ont pour origine une sollicitation excessive, une longation ou des
microdchirures des tissus mous. Toutefois, il existe galement de nombreuses affections
spcifiques qui peuvent entraner des douleurs dorsales telles quune scoliose svre (bossu)
ou une cyphose dtiologie diverse, une maladie de Scheuermann (ostochondrite du rachis
dorsal, parfois douloureuse chez les adolescents, mais rarement chez ladulte), et dautres
dformations qui peuvent tre secondaires un traumatisme ou certaines maladies
neurologiques ou musculaires. Linfection de la colonne (spondylite) est souvent localise
dans la rgion thoracique. Plusieurs types de microbes tels que la tuberculose peuvent tre
responsables de spondylite. Des dorsalgies peuvent apparatre lors de maladie rhumatismale,
en particulier dans la spondylarthrite ankylosante et dans les formes svres dostoporose.
Beaucoup dautres maladies intrarachidiennes, intrathoraciques et intra-abdominales, telles
que des tumeurs, peuvent aussi provoquer des symptmes postrieurs. Il est gnralement
banal que la douleur soit ressentie au niveau de la colonne dorsale (douleur rfre). Les
mtastases squelettiques de cancers provenant dautres localisations sont souvent situes au
niveau du rachis dorsal; cest le cas en particulier pour les mtastases des cancers du sein, du
rein, du poumon et de la thyrode. Il est extrmement rare quun disque dorsal se rompe,
lincidence tant de 0,25 0,5% de lensemble des ruptures discales intervertbrales.
Examen: lexamen, il faut toujours garder lesprit beaucoup daffections intra- ou
extrarachidiennes responsables de symptmes dans la partie postrieure du thorax. Chez le
patient plus g, les symptmes postrieurs proviennent le plus souvent de tumeurs primitives
ou de mtastases. Il est par consquent trs important de procder un interrogatoire
approfondi et un examen clinique soigneux pour tablir ltiologie de la maladie. Lexamen
clinique devrait inclure des procdures ordinaires telles que linspection, la palpation,
lvaluation de la force musculaire, de la mobilit articulaire, ltat neurologique, etc. Dans
les cas o les symptmes et signes sont svres et prolongs et quand une maladie spcifique
est suspecte du fait de radiographies vocatrices, dautres tests radiographiques tels que la
RMN, le scanner, la scintigraphie et llectromyographie peuvent aider poser le diagnostic
tiologique et localiser le processus pathologique. De nos jours, la RMN est habituellement
la mthode radiologique de choix en cas de douleurs thoraciques.
Les affections dgnratives du rachis dorsal
En vieillissant, tous les adultes souffrent de modifications dgnratives rachidiennes. La
plupart des personnes ne prsentent pas de symptmes en relation avec ces changements, qui
sont souvent dcels alors que lon recherche dautres maladies, et ne sont habituellement
daucune importance clinique. Les modifications dgnratives de la rgion thoracique
saccompagnent rarement de symptmes locaux et irradis tels que douleurs, tensions,
raideurs et signes neurologiques.
Le rtrcissement du canal rachidien, ou stnose rachidienne, peut tre lorigine dune
compression des tissus vasculaires et neurologiques responsable de douleurs locales ou
irradies et de dficit neurologique. Un prolapsus dun disque dorsal provoque rarement des
symptmes. Dans bien des cas, le prolapsus discal ne cause aucun symptme et cest par
hasard quon le dcle radiologiquement.
Les principaux signes daffections dgnratives du rachis dorsal sont des tensions locales,
des spasmes musculaires ou des faiblesses et, localement, une diminution de la mobilit. Dans
quelques cas, on peut dceler des troubles neurologiques des parsies musculaires, des
dficits des rflexes ou de la sensibilit soit localement, soit distance dans les tissus touchs.
Le pronostic dun prolapsus discal dorsal est habituellement bon. Les symptmes diminuent
en quelques semaines, tout comme dans les rgions lombaire et cervicale.
Examen: il est essentiel de procder un examen soigneux, en particulier chez les personnes
ges en cas de douleurs svres et prolonges ou de parsies. A ct de linterrogatoire
dtaill, un examen clinique srieux devrait tre ralis, comprenant linspection, la palpation,
lanalyse de la mobilit, de la force musculaire et de ltat neurologique. Parmi les examens
radiologiques, la radiographie simple, le scanner et surtout la RMN sont utiles dans
lvaluation du diagnostic tiologique et dans la localisation des modifications pathologiques
du rachis. Llectroneuromyogramme et limagerie isotopique peuvent contribuer au
diagnostic. Pour le diagnostic diffrentiel, les tests de laboratoire peuvent tre prcieux. Dans
un prolapsus discal rachidien pur et dans les modifications dgnratives, les examens de
laboratoire nindiquent aucune anomalie spcifique.
LA COLONNE CERVICALE
sa Kilbom
La douleur et linconfort au niveau de la colonne cervicale font partie des symptmes les plus
couramment associs au travail. Ils surviennent dans le travail manuel lourd comme dans le
travail sdentaire assis, et les symptmes persistent souvent pendant de longues priodes
voire, dans certains cas, toute la vie. Les affections du cou sont donc difficiles gurir une
fois quelles sont installes et on devrait pour cette raison accorder beaucoup plus
dimportance la prvention primaire. Si les affections de la colonne cervicale sont si
courantes chez les travailleurs, cest principalement pour trois raisons:
1. La charge sur les structures de la colonne cervicale est maintenue pendant de longues
priodes, en raison de lastreinte visuelle importante dune tche et de la ncessit
dune fixit de la rgion cervico-scapulaire dans le travail excut avec les membres
suprieurs.
2. Les tches astreignantes sur le plan psychologique, associes la ncessit dune
concentration importante et dun rendement qualitatif et quantitatif, sont courantes et
causent un accroissement de lactivit des muscles du cou. Cette tension augmente
encore si le travail est trs stressant sur le plan psychologique, notamment si les
relations dans lentreprise sont mauvaises ou si le travailleur ne dispose que dune
faible autonomie professionnelle, etc.
3. Les disques et les articulations de la colonne cervicale sont souvent le sige de
modifications dgnratives dont la prvalence augmente avec lge. Ces
modifications diminuent la capacit de supporter les charges lies aux tches
professionnelles. Il est galement probable que la rapidit avec laquelle les lsions
dgnratives augmentent est fonction des contraintes physiques de la tche.
Lanatomie et la biomcanique de la rgion cervicale
La partie musculo-squelettique de la colonne cervicale comporte sept corps vertbraux, six
disques intervertbraux (composs de cartilage), des ligaments pour maintenir ces structures
et les attacher au crne et au rachis thoracique et, enfin, des muscles entourant la colonne.
Alors que chaque articulation de la colonne cervicale a une mobilit trs limite, le cou peut
tre flchi, redress, tourn et inclin avec une amplitude de mouvements relativement large
(voir tableau 6.5). Lorsquon se trouve dans une position debout normale et que lon regarde
droit devant, le centre de gravit de la tte et du cou est en fait situ en avant du centre de
gravit corporel et il ncessite pour cette raison dtre quilibr par les muscles dorsaux situs
derrire les corps vertbraux. Quand la tte est penche en avant, il faut davantage de force
musculaire pour lquilibrer, et quand cette position est maintenue pendant une priode
prolonge, une fatigue musculaire importante peut apparatre. En plus de la fatigue
musculaire, les mouvements de flexion et dinclinaison de la tte conduisent une
augmentation de la compression des disques intervertbraux, qui peut acclrer les processus
dgnratifs.
Tableau 6.5 Amplitudes normales et admissibles des mouvements de la tte exprimes en
degrs lors de la conduite prolonge de vhicule
Amplitude
Amplitude admissible2 lors de
normale1
la conduite prolonge de
vhicule
Flexion latrale
45
Rotation
60
0 15
Flexion
45
0 25
45
0 5
Extension
Hansson, 1987.
Les muscles entourant le cou interviennent au cours du travail des bras pour stabiliser le
systme paules-bras. Le trapze et plusieurs autres muscles proviennent du rachis cervical et
stendent vers le bas ou vers lextrieur pour sinsrer sur lpaule. Ces muscles sont souvent
le sige de dysfonctionnements et daffections, en particulier lors de tches comportant un
travail statique ou rptitif dans lequel les bras sont levs et la vision fixe.
Les structures qui stabilisent le cou sont trs robustes, puisquelles servent protger le tissu
nerveux lintrieur du canal rachidien et les racines nerveuses mergeant des ouvertures
intervertbrales assumant linnervation du cou, de lextrmit cphalique et de la partie
suprieure du thorax. Les disques intervertbraux, les parties adjacentes des corps vertbraux
et les facettes articulaires des trous de conjugaison sont souvent le site de modifications
dgnratives qui peuvent exercer une compression sur les nerfs et rtrcir leur zone de
passage (voir figure 6.13).
Figure 6.13 Schma d'une coupe: 1) des trois derniers corps vertbraux; 2) avec leurs disques
intervertbraux; 3) les foramens intervertbraux; 4) les racines nerveuses (vues latralement)
Comme nous lavons mentionn dans lintroduction, les symptmes tels que la souffrance, la
douleur et la gne au niveau de la colonne cervicale sont trs courants. Selon la mthode
dinvestigation et les critres employs, les taux de prvalence des affections de la colonne
cervicale varient. Les enqutes par correspondance ou les entrevues axes sur les affections
musculo-squelettiques donnent habituellement une frquence du symptme plus leve
quune investigation minutieuse laquelle on associe un examen clinique. Ainsi, les
comparaisons entre groupes ne peuvent tre faites que si lon a employ les mmes techniques
de recherche. La figure 6.14 indique la prvalence des symptmes de troubles cervicaux sur
une anne dans un chantillon reprsentatif de la population islandaise ayant rpondu une
enqute par correspondanc faite grce au questionnaire nordique standard pour lanalyse des
affections musculo-squelettiques (Kuorinka et coll., 1987). Les troubles de la colonne
cervicale (souffrance, douleur et gne) taient les troisimes plus frquents (38% en moyenne
sur lensemble de lchantillon), aprs ceux de lpaule (43%) et les lombalgies (56%). Les
affections de la colonne cervicale taient plus courantes chez les femmes que chez les
hommes, et lon constatait une augmentation de leur prvalence partir de 25-30 ans, puis
une stabilisation, avec nouveau une lgre diminution aux alentours de 50 55 ans. Dans un
chantillon reprsentatif de 200 hommes et femmes originaires de Stockholm gs de 16 65
ans, la prvalence annuelle se situait aux alentours de 30% chez les hommes et de 60% chez
les femmes. Un antcdent de douleur rcente de la colonne cervicale ayant dur au moins un
mois tait retrouv chez environ 22% dun chantillon de la population de Gteborg (Sude);
comme prcdemment mentionn, ce sige de la douleur arrivait en troisime position des
symptmes les plus courants aprs lpaule et le rachis lombaire.
Figure 6.14 Prvalence annuelle des symptmes cervicaux dans un
chantillon randomis de la population islandaise (n = 1 000)
Lextension du cou pendant des priodes prolonges, comme dans le cas dun travail avec les
bras levs dans le btiment, peut tre trs prouvante pour les muscles antrieurs du rachis
cervical. En particulier, le couple de torsions inclinant la tte vers larrire est souvent
important si en plus le travailleur doit porter un quipement de protection lourd, un casque par
exemple.
Les mouvements rpts
Les mouvements rpts des mains augmentent le besoin de stabilisation du cou et de la
rgion des paules et accroissent, de ce fait, le risque de plaintes cervicales. Ce besoin de
stabilisation est dautant plus grand si lon impose au travailleur des cadences ou une grande
prcision de mouvements, ou encore sil doit dployer une grande force avec les mains. Les
mouvements rpts de la tte sont moins frquents. Les va-et-vient rapides et rpts dun
objet lautre se font en gnral grce aux mouvements des yeux sauf si la distance entre les
objets est relativement importante, comme cest le cas par exemple aux postes de travail
informatiss de grande taille.
Les vibrations
Les vibrations locales au niveau des mains, auxquelles on est expos lorsquon se sert de
perceuses ou dautres machines vibrantes portatives, se propagent le long des bras, mais la
fraction qui atteint la rgion du cou et des paules est ngligeable. Cependant, la tenue dun
appareil vibrant peut obliger des contractions au niveau des muscles proximaux de la rgion
cervicale et des paules, pour stabiliser la main et la machine, et peut, de ce fait, tre
responsable dune fatigue cervicale. Les mcanismes et la prvalence de telles plaintes
induites par les vibrations ne sont pas bien connus.
Lorganisation du travail
Lorganisation du travail dsigne ici la rpartition des tches dans le temps et entre les
travailleurs, ainsi que leur dure, de mme que la rpartition et la dure des temps de pause et
des priodes de repos. La dure du travail et des priodes de repos a un impact considrable
sur la fatigue tissulaire et la rcupration. Il existe peu de travaux qui tudient prcisment les
rpercussions que lorganisation du travail peut avoir sur les affections de la colonne
cervicale. Dans une vaste tude pidmiologique faite en Sude, on a constat que le travail
pendant plus de quatre heures par jour sur TEV tait associ des taux levs de symptmes
de la colonne cervicale (Aronsson, Bergkvist et Almers, 1992). Ces rsultats ont t par la
suite confirms par dautres tudes.
Les facteurs psychologiques et sociaux
Des corrlations ont t mises en vidence dans plusieurs tudes entre les facteurs
psychologiques et sociaux dans lentreprise et les affections de la rgion de la colonne
cervicale. Ces facteurs taient en particulier la perception de contrainte psychologique, une
autonomie insuffisante dans le travail, de mauvaises relations avec le personnel
dencadrement et les collgues de travail, ainsi que limposition de cadences ou dune grande
prcision. Dans des tudes transversales, ces facteurs ont t associs un risque accru
(jusqu deux fois plus lev) de troubles cervicaux. Ce phnomne serait d une
augmentation de la tension des trapzes et des autres muscles entourant le cou, qui ferait
partie dune raction gnrale au stress. Puisque les tudes longitudinales avec un bon
appariement de tmoins sont rares, le caractre causal ou aggravant de ces facteurs demeure
encore incertain. En outre, les postes o le travail seffectue dans des postures inconfortables
prolonges se trouvent bien souvent dans des entreprises o les conditions psychologiques et
sociales sont mauvaises.
Les facteurs individuels
Nous avons parl de la faon dont les caractristiques individuelles telles que lge, le sexe, la
force musculaire, lendurance, laptitude physique, la stature, la personnalit, lintelligence,
les loisirs ou le mode de vie (activit physique, tabac, alcool, rgime alimentaire), et les
antcdents de troubles musculo-squelettiques pouvaient modifier les ractions des
situations physiques ou psychosociales. Le rle de lge en tant que facteur de risque est trait
ci-dessus et illustr la figure 6.14.
Les femmes dclarent habituellement une prvalence plus leve de symptmes de la colonne
cervicale que les hommes. Lexplication la plus vraisemblable est quelles sont davantage
exposes des facteurs de risque la fois physiques et psychosociaux que les hommes, en
particulier dans le travail sur TEV, le montage de petits composants ou la couture la
machine.
Les tudes des groupes musculaires autres que ceux du cou ne montrent pas de faon
cohrente quune force statique basse entrane ncessairement un risque lev de troubles et
on ne dispose daucune donne concernant les muscles du cou. Lors dune tude effectue sur
une population de Stockholm prise au hasard, une faible endurance lextension du cou tait
lgrement corrle au dveloppement ultrieur daffections de la colonne cervicale (Schldt
et coll., 1993). Des rsultats similaires ont t signals pour les affections lombaires.
Dans une tude longitudinale faite en Sude, le type de personnalit tait un facteur de risque
pour le dveloppement des affections cervico-scapulaires (Hgg, Suurkla et Kilbom, 1990).
Les salaris ayant une personnalit de type A (cest--dire ceux qui sont ambitieux et vifs)
dveloppaient plus de problmes srieux que les autres sans que ces associations soient pour
autant en relation avec la productivit individuelle.
On sait peu de choses de lassociation entre dautres caractristiques personnelles et les
troubles cervicaux.
La prvention
La conception du poste de travail
Le poste de travail devrait tre conu de faon que la tte ne reste pas penche, releve ou
tourne sans bouger pendant des priodes dpassant celles admises pour la conduite prolonge
de vhicules (voir tableau 6.5). Les mouvements compris dans les limites normales de
mobilit sont acceptables, de mme que des mouvements occasionnels extrmes. Des tudes
exprimentales ont montr que la charge des muscles du cou tait moins forte lorsque le tronc
est lgrement pench en arrire, plutt que parfaitement droit, et que cette posture est
galement prfrable celle du tronc pench en avant (Schldt, 1988).
Lamnagement du poste de travail et limplantation des quipements doivent tre effectus
avec beaucoup de soin et doivent tre le rsultat dun bon compromis entre le besoin dune
position optimale de la tte et de lensemble bras-paules. Habituellement, loutil de travail
est plac lgrement au-dessous du niveau du coude, ce qui peut toutefois provoquer une
tension importante sur les muscles du cou (par exemple lors de travaux de montage). Une
adaptation individuelle du poste de travail savre donc ncessaire.
Lastreinte visuelle fait augmenter la tension des muscles du cou do limportance accorder
lclairage, aux contrastes, la lisibilit des informations sur cran et sur papier. Pour le
travail sur cran, la distance dobservation devrait idalement se situer aux alentours de 45
50 cm, et langle de vision entre 10 et 20. La vision du travailleur devrait tre optimalise
grce des verres correcteurs.
Lorganisation du travail
Les personnes qui effectuent des travaux imposant des charges statiques au niveau du cou
(assemblage, saisie de donnes) devraient avoir droit des pauses frquentes pour leur
permettre de rcuprer de leur fatigue. Certaines entreprises rglementent le travail sur cran
et le limitent quatre heures par jour avec des pauses denviron dix minutes toutes les heures.
Comme nous lavons dj expliqu, les donnes scientifiques ayant servi tablir de telles
recommandations pour limiter lastreinte cervicale sont relativement peu nombreuses.
Les caractristiques cliniques et le traitement des affections du cou
Les affections douloureuses des parties molles
La cervicalgie et les autres myalgies
La localisation la plus courante des cervicalgies et des autres myalgies est la partie suprieure
du muscle trapze, mais il arrive aussi souvent que dautres muscles dorigine cervicale soient
touchs simultanment. Les symptmes sont la raideur de la colonne cervicale et des douleurs
au travail et au repos. Le sujet ressent frquemment une fatigue musculaire excessive mme
sil ne travaille que pendant de courtes priodes et, encore, pas de faon intense. Les muscles
sont sensibles et des points douloureux peuvent souvent tre trouvs la palpation. La
cervicalgie est courante dans les mtiers comportant des charges statiques prolonges sur le
cou et les paules. Lexamen microscopique des tissus a mis en vidence des modifications
morphologiques des muscles dont les mcanismes ne sont toutefois pas encore bien compris;
ils sont probablement dus la fois la circulation sanguine et la rgulation nerveuse.
Le torticolis aigu
Cette douleur aigu et cette raideur de la colonne cervicale peuvent rsulter dune torsion
brutale de la tte avec extension du bras oppos mais, parfois, aucun vnement dclenchant
ne peut tre identifi. On pense que le torticolis aigu est caus par la tension et la rupture
partielle des ligaments de la colonne cervicale. Habituellement, la douleur et la raideur
sapaisent aprs une semaine de repos, avec un support externe (collier cervical), ainsi
quavec des traitements myorsolutifs.
Les affections dgnratives
Laffection aigu (hernie discale)
La dgnrescence du rachis cervical frappe les disques qui perdent une partie de leur
rsistance mme pour des contraintes lgres. La hernie du disque avec expulsion de son
contenu, ou son bombement, peut endommager le tissu nerveux et les vaisseaux sanguins
latraux et postrieurs du disque. Lune des affections aigus dgnratives du disque est la
compression des racines nerveuses stendant depuis la moelle pinire et se distribuant la
colonne cervicale, aux bras et la partie suprieure du thorax. En fonction de la localisation
de la compression (disque entre la deuxime et la troisime vertbre cervicale, entre la
troisime et la quatrime, etc.), des symptmes aigus sensitifs et moteurs peuvent survenir
dans les rgions alimentes par ces nerfs. En cas de symptmes aigus de la colonne cervicale
et des bras, on effectue un examen neurologique soigneux de faon identifier le niveau du
prolapsus discal ventuel, ainsi que des examens radiographiques, gnralement complts
par un scanner ou une rsonance magntique nuclaire.
tronc et lpaule dpend donc de muscles pour son attachement au tronc. Le membre
suprieur est reli lomoplate par larticulation glno-humrale.
Figure 6.16 Schma des lments squelettiques de la rgion scapulaire
Les muscles les plus importants pour labduction cartement latral du bras par rapport au
reste du corps sont le deltode, les muscles de la coiffe des rotateurs et le long chef du
biceps. Les muscles les plus importants pour la flexion antrieure lvation du bras
distance du corps en direction de lavant sont la partie antrieure du deltode, les muscles
de la coiffe des rotateurs, le muscle coraco-brachial, ainsi que le court chef du biceps brachial.
La rotation interne est assure par le grand pectoral, le muscle sous-scapulaire, la partie
antrieure du deltode et par le grand dorsal. La rotation externe seffectue grce au chef
postrieur du deltode, au sous-pineux et aux muscles grand et petit ronds.
Les muscles de la coiffe des rotateurs participent tous les mouvements de larticulation
glno-humrale, soit tous les mouvements du bras. Ces muscles partent de lomoplate et
leurs tendons sont disposs autour de lhumrus en forme de coiffe, do leur nom. Les quatre
muscles de la coiffe des rotateurs sont le sus-pineux, le sous-pineux, le petit rond et le
muscle sous-scapulaire. Ils jouent le rle de ligaments dans larticulation glno-humrale et
maintiennent la tte humrale contre lomoplate. Une rupture de la coiffe des rotateurs (du
tendon du sus-pineux, par exemple) entrane une rduction de la force dabduction, en
particulier dans les positions o le bras est cart du corps. Lorsque le muscle deltode nest
plus fonctionnel, sa force dabduction peut tre rduite de moiti quel que soit langle
dabduction du bras.
Chaque fois quil y a flexion antrieure ou abduction du bras, il se produit une mise en charge
du systme. Beaucoup de mouvements seront responsables dune force de cisaillement, voire
dun couple de torsion. Comme le bras est reli lomoplate par larticulation glnohumrale, toute charge qui sexerce sur larticulation se rpercute sur lomoplate. La charge
de larticulation glno-humrale, mesure en pourcentage de la CVM, est presque directement
proportionnelle la charge sexerant sur le muscle qui fixe lomoplate sa place, le chef
suprieur du trapze.
Les principales maladies lies au travail
Laffection de la coiffe des rotateurs et la tendinite du biceps
Les tendinites et les tnosynovites sont des inflammations, respectivement dun tendon et de
la membrane synoviale dune enveloppe tendineuse. Les tendons des muscles de la coiffe des
rotateurs (sus-pineux, sous-pineux, sous-scapulaire et muscle petit rond) et du long chef du
biceps brachial sont le sige habituel de linflammation de lpaule. En ces points, les
mouvements des tendons sont des mouvements de grande amplitude. Comme les tendons
passent par larticulation de lpaule et sous la structure osseuse locale (arche coracoacromiale), il leur arrive dtre coincs pendant llvation du bras et dtre ainsi le sige
dune inflammation. Ces affections sont parfois appeles syndrome du dfil thoracique.
Linflammation du tendon peut faire partie dune maladie inflammatoire gnrale, comme la
polyarthrite rhumatode, mais peut galement tre cause par une inflammation locale qui
rsulte dune irritation et dune friction mcaniques.
Les lsions arthrosiques de larticulation de lpaule et de larticulation acromio-claviculaire
Larthrose des articulations de lpaule et de lacromio-claviculaire est une modification
dgnrative du cartilage et de los dans les articulations.
Lpidmiologie
Il existe une prvalence leve des tendinites de lpaule chez les soudeurs et les tliers: 18%
et 16% respectivement. Dans une tude qui compare ces deux catgories professionnelles
des employs de bureau de sexe masculin, les soudeurs et les tliers ont de 11 13 fois plus
de risque de souffrir de cette affection, comme lindique le rapport de cotes (Odds Ratio ou
OR). Un OR semblable de 11 a t trouv dans une tude cas-tmoins ralise chez des
travailleurs de sexe masculin de lindustrie, qui effectuaient un travail manuel faisant appel
lpaule ou sa rgion. Les monteurs automobiles qui souffraient de douleurs aigus de
lpaule et de tendinite taient amens lever les bras plus frquemment et pendant plus
longtemps que les travailleurs qui navaient pas de telles contraintes dans leur travail.
Des tudes menes sur des travailleurs de lindustrie aux Etats-Unis ont montr une
prvalence de 7,8% de tendinite de lpaule et de maladie dgnrative articulaire (paule)
provenant de troubles dus des traumatismes cumuls (CTD) chez des sujets devant
accomplir des tches de force ou des mouvements rpts, ou les deux, avec le poignet et les
mains. Dans une tude, des tudiantes qui on avait demand de faire des flexions rptes de
lpaule ont dvelopp des tendinites scapulaires rversibles. La pathologie apparaissait quand
la frquence de flexion, au cours dune heure, tait de plus de quinze flexions vers lavant par
minute avec un angle de flexion compris entre 0 et 90. Les repasseurs, les plieurs et les
couturiers prsentaient environ deux fois plus de tendinites de lpaule que les tricoteurs.
Chez les lanceurs professionnels de base-ball, environ 10% avaient dj eu une tendinite de
lpaule. Une enqute conduite dans des clubs de natation canadiens a montr que 15% des
nageurs dclaraient souffrir dune incapacit importante de lpaule, rsultant le plus souvent
dun syndrome du dfil thoracique. Une corrlation a t en particulier mise en vidence
avec la nage papillon et la nage libre. La tendinite du biceps brachial a t trouve chez 11%
des 84 meilleurs joueurs de tennis du monde.
Une autre tude a montr que larthrose de larticulation de lpaule tait plus courante chez
les dentistes que chez les exploitants agricoles, sans que lon nait pu identifier prcisment le
facteur ergonomique responsable. Un risque augment darthrose acromio-claviculaire a t
signal chez des travailleurs du btiment. On a suggr que le levage et lutilisation doutils
lourds provoquant des vibrations du systme main-bras taient lorigine de ce type
darthrose.
Les mcanismes et facteurs de risque de la maladie
La physiopathologie de la tendinite de lpaule
La dgnrescence tendineuse est souvent le facteur prdisposant au dveloppement dune
tendinite de lpaule. Une telle dgnrescence peut tre due une anomalie circulatoire dans
le tendon responsable dune atteinte mtabolique ou encore une contrainte mcanique. La
mort cellulaire lintrieur du tendon, avec production de dbris et dpts de calcium in situ,
peut tre la forme initiale de la dgnrescence. Les tendons du sus-pineux, du biceps
brachial (long chef) et la partie suprieure du muscle sous-pineux ont une zone dpourvue de
vaisseaux sanguins (avascularisation), et cest dans cette zone que les signes de
dgnrescence, incluant la mort cellulaire, les dpts calciques et les ruptures
microscopiques sont surtout localiss. Quand la circulation sanguine est anormale en raison
soit dune compression, soit dune charge statique sur les tendons de lpaule, le mtabolisme
corporel normal ne peut se faire de faon optimale et la dgnrescence peut sacclrer.
La compression des tendons se produit lorsque le bras est lev. Comme le montre la figure
6.18, le syndrome du dfil thoracique est souvent le rsultat du passage forc des tendons
travers le dfil osseux de lpaule. La compression des tendons de la coiffe des rotateurs (en
particulier celui du sus-pineux) provient du fait que lespace entre la tte humrale et le
rtrcissement li larche coraco-acromiale est troit. Les personnes qui souffrent dune
incapacit de longue dure due une bursite chronique ou une rupture complte ou partielle
des tendons de la coiffe des rotateurs ou du biceps brachial prsentent habituellement
galement un syndrome du dfil thoracique.
Figure 6.18 Le syndrome du dfil thoracique
de contraction, la circulation peut cesser compltement. Des tudes rcentes ont montr que la
pression intramusculaire dans le muscle sus-pineux peut dpasser 30 mm Hg 30 de flexion
antrieure ou dabduction de larticulation de lpaule (voir figure 6.19). Or, cest ce niveau
de pression que survient une insuffisance de la circulation sanguine. Comme le principal
vaisseau sanguin qui alimente le tendon du sus-pineux passe travers le muscle sus-pineux,
il est probable que la circulation du tendon peut mme tre perturbe 30 de flexion
antrieure ou dabduction de larticulation de lpaule.
Figure 6.19 Variation des pressions intramusculaires en fonction de l'lvation
et l'angle du bras dans le muscle sus-pineux
Vu ces effets biomcaniques, il nest donc pas surprenant de trouver un risque lev de lsions
tendineuses de lpaule chez les personnes appeles excuter des travaux qui ncessitent des
contractions statiques du muscle sus-pineux ou des flexions antrieures rptitives de
lpaule, ou des abductions. Les soudeurs, les chaudronniers-tliers et les couturiers font
partie des catgories professionnelles dans ce cas. Les monteurs la chane dans lindustrie
automobile, les peintres en btiment, les menuisiers et les athltes tels que les nageurs sont
eux aussi appels effectuer des mouvements rpts de larticulation de lpaule.
Dans le tendon dgnr, leffort peut dclencher une rponse inflammatoire au niveau des
dbris de cellules mortes, causant une tendinite active. Une infection (virale ou urognitale)
ou une inflammation systmique peuvent aussi prdisposer une ractivation dune tendinite
de lpaule. Une autre hypothse est quune infection, qui stimule le systme immunitaire,
augmente le risque de rponse aux corps trangers que deviennent les structures dgnres
du tendon.
La pathogense de larthrose
La pathogense de larthrose nest pas connue. Une arthrose primaire (idiopathique) est le
diagnostic le plus courant en labsence de facteurs tiologiques tels quune fracture antrieure.
En prsence de ces facteurs, on parle darthrose secondaire. Il existe des dissensions entre
ceux qui estiment que larthrose (primaire) est une affection mtabolique ou gntique et ceux
qui considrent quelle peut aussi tre due des traumatismes mcaniques cumuls. Les
microfractures dues des impacts soudains ou des charges rptes peuvent tre un
mcanisme pathognique conduisant une arthrose.
La prise en charge et la prvention de larthrose
Dans cet article, nous tudions la prise en charge autre que mdicale des affections de
lpaule. Une modification de la conception du poste ou des tches peut savrer ncessaire si
lon estime que la tendinite est due une charge locale leve au niveau de lpaule. Des
antcdents de tendinite de lpaule peuvent tre responsables, dans un travail rptitif avec
les bras levs, dune rcidive. La charge sur larticulation arthrosique devrait tre rduite au
minimum en optimisant la conception ergonomique du travail.
La prvention primaire
La prvention des troubles musculo-squelettiques de lpaule dorigine professionnelle peut
tre obtenue en amliorant les gestes et les postures de travail, les mouvements, la
manutention, lorganisation du travail, ainsi quen supprimant les facteurs de risque physiques
comme les vibrations transmises au systme main-bras ou lensemble du corps. On peut
Les postures de travail: comme la compression des tendons de lpaule apparat une
lvation du bras (abduction) de 30, le travail devrait tre conu pour permettre au
bras dtre gard prs du tronc.
Les gestes: les lvations rptes du bras peuvent dclencher une tendinite de
lpaule; le travail devrait tre organis de faon viter les mouvements fortement
rptitifs du bras.
Lorganisation du travail: le travail devrait tre organis pour assurer des temps de
pause et des priodes de repos. Les congs, les rotations de poste et la diversification
des tches (polyactivit) sont des moyens qui peuvent permettre dviter les charges
rptes sur les mmes muscles ou les mmes structures.
Les facteurs externes: les vibrations et autres chocs provenant doutils mcaniques
peuvent causer des dformations des structures tendineuses, mais aussi articulaires,
augmentant le risque darthrose. Lintensit vibratoire des outils mcaniques devrait
tre abaisse le plus possible et les vibrations dimpact et autres types dexposition aux
chocs devraient tre vits grce diffrents types de support ou de levier. Les
vibrations au corps entier peuvent entraner des contractions rflexes des muscles de
lpaule et accrotre la charge sur cette articulation.
Lergonomie participative: cette mthode consiste demander aux travailleurs euxmmes de dfinir les problmes et leurs solutions, puis dvaluer ces solutions une fois
mises en pratique. Lergonomie participative commence par ltablissement dun
profil macroergonomique, englobant lanalyse de lensemble du systme de
production. Les rsultats de cette analyse peuvent conduire des changements en
profondeur des mthodes de production permettant daugmenter la scurit et la sant,
de mme que la productivit et la rentabilit. Lanalyse peut conduire des
modifications moins radicales galement, au niveau de lamnagement des postes de
travail.
LE COUDE
Eira Viikari-Juntura
Lpicondylite
Lpicondylite est une affection douloureuse localise au coude o se trouvent les attaches
osto-musculaires qui permettent au poignet et aux doigts de bouger. Quand cette douleur
apparat la face externe, on lappelle tennis elbow, ou coude du joueur de tennis
(picondylite latrale). Si elle se manifeste sur le bord interne du coude, elle est appele
golfers elbow, ou coude du golfeur (picondylite mdiane). Le tennis elbow est une
maladie assez courante dans la population et certaines tudes ont fait tat dune frquence
leve dans quelques professions comportant des tches manuelles intensives (voir tableau
6.6); lpicondylite latrale se rencontre plus frquemment que lpicondylite mdiane.
Tableau 6.6 Incidence de l'picondylite dans diffrentes populations
Populations tudies
Frquence pour 100
Rfrences
annes-personnes
5 000 travailleurs exerant divers 1,5
mtiers
Allander, 1974
<1,0
Kivi, 1983
6,4
11,3
118 emballeuses
7,0
1,1
On pense que lpicondylite est provoque par une utilisation rpte et intense du poignet et
des doigts; des tudes cas-tmoins ont pourtant donn des rsultats contradictoires quant au
rle de ce type de tches dans le dveloppement de cette affection. Lpicondylite peut
galement tre cause par un traumatisme et la proportion des cas survenant aprs un
traumatisme varie de 0 26% selon les tudes. Lpicondylite survient en gnral chez des
sujets de 40 ans et plus, rarement avant lge de 30 ans. Les autres facteurs de risque
individuel sont mal connus. On entend souvent dire quelle est provoque par une dchirure
linsertion des muscles. Lpicondylite est douloureuse, en particulier lors des efforts de la
main et du poignet, et elle peut tre extrmement douloureuse lors de la prhension avec le
coude en extension.
Les points de vue divergent quant la pathogense de lpicondylite. Elle dure habituellement
de quelques semaines quelques mois, et est gnralement suivie dune rcupration
complte. Chez les travailleurs excutant des tches manuelles intensives, la dure des arrts
de travail dus lpicondylite se situe habituellement aux alentours de deux semaines.
La bursite olcrnienne
La bursite olcrnienne est une inflammation dun sac rempli de liquide la face dorsale du
coude (bourse olcrnienne). Elle peut tre cause par des traumatismes mcaniques rpts
(bursite traumatique ou de ltudiant), tre due une infection ou encore associe la goutte.
Elle se manifeste par un gonflement local et une sensation dondulation la palpation
rsultant de laccumulation de liquide dans la bourse. En cas dlvation de la temprature de
la peau, un processus infectieux (bursite septique) est voqu.
Larthrose
Larthrose, ou maladie dgnrative qui rsulte dune dgradation du cartilage du coude, est
rarement observe chez les sujets de moins de 60 ans. Nanmoins, un excs de prvalence de
cette pathologie a t constat dans certains groupes professionnels se servant beaucoup de
machines portatives ou effectuant des travaux manuels lourds, tels que les mineurs de charbon
et les ouvriers chargs de la construction des routes. Certaines tudes srieuses ont toutefois
aussi rapport labsence de risque excessif dans ces mmes professions. Larthrose du coude a
galement t associe aux vibrations, mais on pense quelle nest pas spcifique aux
vibrations.
Les symptmes incluent une douleur locale, en premier lieu pendant le mouvement et
galement plus tard au repos, ainsi quune limitation de lamplitude des mouvements. En
prsence de corps trangers dans larticulation, un blocage articulaire peut se produire. Il est
particulirement invalidant de ne plus pouvoir mettre larticulation en extension complte.
Les anomalies vues sur les radiographies comprennent des excroissances osseuses aux
endroits o les ligaments et les tendons sinsrent sur los. Parfois, des fragments dorigine
cartilagineuse ou osseuse peuvent tre observs. Les lsions du cartilage articulaire peuvent
conduire une destruction du tissu osseux sous-jacent et une dformation des surfaces
articulaires.
Pour prvenir et traiter larthrose du coude, il convient doptimiser les conditions de travail en
amliorant la conception des outils et des mthodes afin de diminuer les charges mcaniques
imposes au membre suprieur et de rduire le plus possible lexposition aux vibrations. La
thrapie de mobilisation active et passive peut tre utilise dans le but de limiter le plus
possible lamplitude des mouvements.
LAVANT-BRAS, LE POIGNET ET LA MAIN
Eira Viikari-Juntura
La tnosynovite et la pritendinite
Le poignet, les flchisseurs et les extenseurs des doigts
Au poignet et la main, les tendons sont entours par des enveloppes tendineuses, qui sont
des structures tubulaires contenant un liquide assurant la fois leur lubrification et leur
protection. Linflammation de lenveloppe tendineuse est appele tnosynovite, celle du site
o le muscle sinsre sur le tendon tant appele pritendinite. La tnosynovite du poignet est
localise dans la zone de lenveloppe tendineuse, au niveau du poignet, et celle de la
La terminologie des maladies du tendon et de ses structures adjacentes nest pas toujours trs
rigoureuse et le terme de tendinite a parfois t employ pour dsigner toutes les affections
douloureuses de la rgion de lavant-bras, du poignet ou de la main, quel que soit laspect
clinique. En Amrique du Nord, lexpression diagnostique gnrique cumulative trauma
disorders (CTD) traduite en franais par troubles dus des traumatismes cumuls
regroupe toutes les affections des tissus mous des membres suprieurs considres comme
tant causes, prcipites ou aggraves par les efforts rpts de la main. En Australie et dans
dautres pays, on parle de repetitive strain injury (RSI) (lsions dues des efforts rpts)
ou overuse syndrome (syndrome dhypersollicitation), tandis quau Japon le diagnostic de
occupational cervicobrachial disorder (OCD) (trouble cervico-brachial dorigine
professionnelle) recouvre toutes les affections des tissus mous du membre suprieur. Les deux
derniers diagnostics incluent galement les affections de lpaule et du cou.
La survenue dune tnosynovite ou dune pritendinite varie beaucoup en fonction du type de
travail exerc. Des incidences leves ont t signales chez des travailleurs des industries
manufacturires, comme les industries alimentaires, ou chez les bouchers, les prposs
lemballage ou au montage. Certaines tudes rcentes montrent quil existe des taux
dincidence levs de ces pathologies, mme dans des entreprises modernes (voir tableau 6.7).
Les affections tendineuses sont plus courantes sur la face dorsale du poignet que sur la face
antrieure. Les douleurs du membre suprieur et dautres symptmes sont courants galement
dans dautres types de tches telles que le travail sur des claviers modernes. Les signes
cliniques que les travailleurs sur clavier prsentent voquent, cependant, rarement une
tnosynovite ou une pritendinite.
Tableau 6.7 Incidence de la tnosynovite/pritendinite dans diffrentes populations
Populations tudies
Frquence pour 100 Rfrences
annes-personnes
700 Moscovites emballeurs 40,5
de th
Obolenskaja et
Goljanitzki, 1927
12 000 travailleurs de
lindustrie automobile
0,3
Thompson et coll.,
1951
0,4
Kivi, 1982
12,5
107 prparatrices de
16,8
saucisses
118 emballeuses
25,3
0,9
0,7
Les mouvements de travail frquents, rpts et ncessitant une grande force de la main sont
des facteurs de risque puissants, notamment sils runissent toutes ces caractristiques la
fois (Silverstein, Fine et Armstrong, 1986). Pour linstant, il nexiste pas de valeurs
consensuelles quant la force et la frquence acceptables dans le cas de mouvements
rpts (Hagberg et coll., 1995). Le fait de ne pas tre habitu un travail manuel intensif soit
parce que lon est nouvellement embauch, soit parce que lon a t absent de son poste
augmente le risque. Des positions inflchies ou penches du poignet au travail, ainsi quune
temprature ambiante basse pourraient galement tre considres comme des facteurs de
risque, bien que les arguments pidmiologiques directs cet gard soient faibles. La
tnosynovite et la pritendinite surviennent tout ge. Il existe quelques tudes prouvant que
les femmes y seraient davantage prdisposes que les hommes (Silverstein, Fine et
Armstrong, 1986). Cependant, de telles tudes ont t difficiles mener du fait que, dans bien
des industries, les tches des femmes sont trs diffrentes de celles des hommes. La
tnosynovite peut tre due une infection bactrienne et quelques maladies systmiques telles
que la polyarthrite rhumatode et la goutte lui sont souvent associes. On connat peu les
facteurs de risque individuels.
Dans la tnosynovite, la zone de lenveloppe tendineuse est douloureuse, en particulier ses
extrmits. Les mouvements du tendon sont restreints ou bloqus et il y a une faiblesse la
prhension. Les symptmes sont souvent plus importants le matin et lhabilet fonctionnelle
augmente aprs un peu dactivit. La zone de lenveloppe tendineuse est tendue la palpation
et des nodules tendineux peuvent tre trouvs. La douleur augmente lorsquon plie le poignet.
La zone de lenveloppe tendineuse peut galement tre gonfle et il arrive que lon constate
des crpitements ou des craquements la flexion en va-et-vient. Dans la pritendinite, un
gonflement fusiforme typique est souvent visible sur le dos de lavant-bras.
La tnosynovite des tendons flchisseurs la face palmaire du poignet peut provoquer une
compression du nerf mdian sa traverse du poignet, et tre lorigine dun syndrome du
canal carpien.
A un stade aigu de la maladie, la pathologie est caractrise par laccumulation de liquide et
dune substance appele fibrine dans lenveloppe tendineuse, en cas de tnosynovite, et
lextrieur de la gaine tendineuse et entre les cellules musculaires, dans la pritendinite. Plus
tard, on note une croissance cellulaire (Moore, 1992).
Il convient de souligner que la tnosynovite et la pritendinite, cliniquement identifiables
comme maladies professionnelles, ne sont trouves que dans une toute petite proportion de
cas de douleurs du poignet et de lavant-bras dans les populations dactifs. La plupart des
travailleurs retiennent en premier lieu lattention mdicale en raison dune sensibilit la
palpation comme seul symptme clinique. Il est alors malais de dire si lon est en prsence
dune tnosynovite ou dune pritendinite.
Pour prvenir les tnosynovites et les pritendinites, il faut viter les mouvements de travail
fortement rpts et violents. A ct des mthodes de travail, les facteurs qui relvent de
lorganisation (intensit et cadence du travail, pauses et alternance des tches) jouent aussi un
rle sur la charge impose localement au membre suprieur, et la possibilit dintroduire une
diversit dans les tches en modifiant ces facteurs doit tre galement envisage. Les
travailleurs nouvellement embauchs et ceux qui reprennent le travail aprs une absence ou
qui ont chang daffectation devraient pouvoir shabituer progressivement leur travail sil
est rptitif.
Pour les travailleurs de lindustrie accomplissant des tches sollicitant beaucoup la main, la
dure type darrt de travail due une tnosynovite ou une pritendinine est dune dizaine
de jours. Le pronostic de ces deux affections est habituellement bon et la plupart des
travailleurs sont capables de reprendre leur activit professionnelle.
La tnosynovite de De Quervain
La tnosynovite de De Quervain est une tnosynovite stnosante (ou constrictive) des
enveloppes tendineuses des muscles qui permettent lextension et labduction du pouce sur le
bord externe du poignet. Cet tat pathologique apparat ds la petite enfance et nimporte
quel ge par la suite. Il pourrait tre plus courant chez les femmes que chez les hommes. Les
mouvements rpts et prolongs du poignet, ainsi quun brusque traumatisme pourraient tre
le facteur causal, mais aucune tude pidmiologique na t faite pour le confirmer.
Les symptmes comprennent une douleur locale du poignet et une faiblesse de prhension. La
douleur peut parfois stendre jusquau pouce ou remonter dans lavant-bras. On note une
sensibilit et ventuellement un paississement la palpation de la zone constrictive. Parfois,
un paississement nodulaire peut tre visible. Linclinaison du poignet du ct du petit doigt,
avec le pouce flchi dans la paume (test de Finkelstein) a la particularit dexacerber les
symptmes. Dans certains cas, on observe un dclenchement ou un claquement lors des
mouvements du pouce.
Les changements pathologiques comportent un paississement des couches externes des
enveloppes tendineuses. Le tendon peut tre comprim et prsenter un largissement au-del
du sige de la constriction.
La tnosynovite stnosante des doigts
Les enveloppes tendineuses des tendons flchisseurs des doigts sont maintenues proches des
axes articulaires par des bandes serres appeles poulies. Ces poulies peuvent spaissir et le
tendon peut prsenter des gonflements nodulaires au-del de la poulie, provoquant une
tnosynovite stnosante souvent accompagne de blocage douloureux ou de ressaut des
doigts. Les termes de doigt ressaut ou de pouce ressaut ont t utiliss pour dsigner ces
anomalies.
Les causes du doigt ressaut sont trs mal connues. Certains cas qui surviennent dans la petite
enfance seraient congnitaux; dautres semblent apparatre aprs un traumatisme. Des
chercheurs ont avanc lide que le doigt ressaut tait caus par des mouvements rpts,
mais aucune tude pidmiologique na t faite pour le vrifier.
Le diagnostic est bas sur un gonflement local, ventuellement un paississement nodulaire,
et sur la prsence de claquement ou de bloquage. Ce trouble est souvent rencontr dans la
paume au niveau des ttes des mtacarpiens (jointure des doigts), mais peut galement
apparatre ailleurs de multiples endroits.
Larthrose
La prvalence de larthrose visible radiographiquement au niveau du poignet et de la main est
rare dans la population avant lge de quarante ans, et est plus courante chez les hommes que
chez les femmes (Krkkinen, 1985). Aprs cinquante ans, larthrose de la main est plus
frquente chez les femmes que chez les hommes. Un travail manuel lourd, avec ou sans
exposition des vibrations de basse frquence (infrieures 40 Hz) a t associ, quoique de
faon non cohrente, une prvalence excessive de larthrose du poignet et de la main. Pour
des vibrations de plus haute frquence, aucun excs de pathologie articulaire na t signal
(Gemne et Saraste, 1987).
Larthrose de la premire articulation entre la base du pouce et le poignet (articulation carpomtacarpienne) est assez courante dans lensemble de la population et elle frappe davantage
les femmes que les hommes. Larthrose est moins courante la jointure des doigts
(articulation mtacarpo-phalangienne), lexception de larticulation mtacarpo-phalangienne
du pouce. Ltiologie de ces affections nest pas connue.
Les changements arthrosiques sont courants dans les articulations les plus proches du bout des
doigts (articulations interphalangiennes distales des doigts), pour lesquels la prvalence
rapporte lge des modifications radiologiquement visibles (de modres svres) au
niveau des diffrents doigts varie de 9 16% chez les hommes et de 13 22% chez les
femmes dune population normale. Larthrose interphalangienne distale se prsente
lexamen clinique par des excroissances nodulaires au niveau des articulations, appeles
nodules dHeberden. Dans une tude de population ralise en Sude sur des sujets des deux
sexes gs de 55 ans, des nodules dHeberden ont t trouvs chez 5% des hommes et 28%
des femmes. La plupart des sujets prsentaient des anomalies aux deux mains. La prsence de
nodules dHeberden tait en corrlation avec un travail manuel lourd (Bergenudd, Lindgrde
et Nilsson, 1989).
La charge articulaire associe la manipulation doutils, les mouvements rpts de la main et
du bras, ventuellement associs des traumatismes mineurs, les charges exerces sur les
surfaces articulaires dans des positions extrmes et un travail statique sont considrs comme
des facteurs tiologiques possibles de larthrose du poignet et de la main. Les vibrations de
basse frquence, bien que ninduisant pas spcifiquement larthrose, pourraient jouer un rle
dans sa survenue en raison des facteurs suivants: lsions au niveau du cartilage articulaire
provenant des secousses des outils, charge supplmentaire impose larticulation pour la
stabiliser, rflexe vibratoire tonique et prhension en force de la poigne de loutil cause
dune diminution de la sensibilit au toucher provoque par les vibrations (Gemne et Saraste,
1987).
Les symptmes de larthrose comprennent la douleur lie au mouvement dans les phases
initiales, puis plus tard galement au repos. La limitation de la mobilit du poignet ne
constitue pas une entrave importante aux activits professionnelles ou de la vie quotidienne,
alors que larthrose des articulations des doigts peut empcher de bien saisir les objets.
Pour viter larthrose, il conviendrait de mettre au point des quipements pour limiter le plus
possible le travail manuel lourd et rduire les vibrations produites par les outils vibrants.
Le syndrome compartimental
Les muscles, nerfs et vaisseaux sanguins de lavant-bras et de la main sont situs dans des
compartiments spcifiques limits par des os, des membranes et dautres tissus conjonctifs. Le
syndrome compartimental correspond un tat pathologique dans lequel la pression
intracompartimentale subit une augmentation constante et rpte telle que les structures
compartimentales peuvent sen trouver lses (Mubarak, 1981). Un tel tat peut survenir aprs
un traumatisme comme une fracture ou une blessure par crasement du bras. Le syndrome
compartimental, aprs un effort intense des muscles, est une maladie des extrmits
infrieures bien connue. Des cas de syndrome compartimental professionnel de lavant-bras et
de la main ont galement t dcrits, mais leur cause demeure inconnue. Ni les critres
diagnostiques accepts de tous, ni les indications pour le traitement nont t clairement
dfinis. Habituellement, les travailleurs affects ont exerc un travail manuel intensif, bien
quaucune tude pidmiologique sur lassociation entre le travail et ce type de pathologie
nait t publie.
Les symptmes du syndrome compartimental comprennent des tensions aux limites
aponvrotiques du compartiment, des douleurs lors de la contraction musculaire et, un stade
plus avanc, galement une faiblesse musculaire au repos. A lexamen clinique, la surface
compartimentale est tendue, douloureuse ltirement passif, avec diminution ou non de la
sensibilit nerveuse. Des mesures des pressions intracompartimentales durant le repos et
lactivit, et aprs lactivit, ont t pratiques pour confirmer le diagnostic, mais les avis
divergent quant aux valeurs normales.
La pression intracompartimentale saccrot quand le volume du contenu augmente dans cet
espace rigide. Suivent ensuite une lvation de la pression sanguine veineuse et une baisse de
la diffrence de la pression sanguine entre artres et veines, laquelle affecte alors lapport
sanguin du muscle. Il sensuit une production nergtique en anarobie et une dtrioration
musculaire.
La prvention du syndrome compartimental deffort consiste supprimer lactivit
responsable des symptmes ou labaisser un niveau qui peut tre tolr.
La thrombose de lartre cubitale (le syndrome du marteau hypothnar)
Lartre cubitale peut subir des dommages et, de ce fait, se thromboser et socclure dans le
canal de Guyon, sur le bord interne (cubital) de la paume. Des antcdents de traumatismes
rpts sur le ct cubital de la paume (minence hypothnar), tels quun martelage intensif
ou lutilisation de lminence hypothnar comme un marteau, prcdent souvent la maladie
(Jupiter et Kleinert, 1988).
Les symptmes comprennent la douleur, des crampes et une intolrance au froid du quatrime
et du cinquime doigt. Des troubles neurologiques tels que douleurs, sensation
dengourdissement et picotements peuvent galement tre signals, mais la performance des
muscles est habituellement normale. A lexamen clinique, on peut observer une froideur et
une pleur du quatrime et du cinquime doigt, ainsi que des changements trophiques de la
peau. Le test dAllen est habituellement positif, indiquant quaprs compression de lartre
radiale, la paume ne reoit aucun afflux sanguin par lartre cubitale. Une masse douloureuse
la palpation peut tre trouve dans la rgion hypothnar.
La maladie de Dupuytren
La maladie de Dupuytren est une rtraction progressive de laponvrose palmaire (tissu
conjonctif rassemblant les tendons flchisseurs des doigts) de la main conduisant une
contracture permanente des doigts en position flchie. Courante chez les personnes originaires
dEurope du Nord, cette pathologie affecte environ 3% de lensemble de la population. La
prvalence de la maladie est deux fois plus leve chez les hommes que chez les femmes et
elle peut atteindre 20% chez les hommes gs de plus de 60 ans. La maladie de Dupuytren est
associe lpilepsie, au diabte de type I, la consommation dalcool et au tabagisme. Il
existe des preuves de son association avec lexposition aux vibrations provenant doutils
portatifs. La survenue de la maladie a t galement associe une lsion unique et un
travail manuel lourd. Un certain nombre dtudes dmontrent lexistence dune corrlation
entre un travail manuel pnible et la maladie de Dupuytren, mais le rle de la lsion unique
comme facteur tiologique na pas t bien tudi (Liss et Stock, 1996).
Le changement fibreux apparat en premier lieu sous la forme dun nodule. Plus tard,
lpaississement et le raccourcissement de laponvrose prennent la forme de corde tendue
attachant les doigts. Avec lvolution de la maladie, les doigts restent en flexion permanente.
Le cinquime et le quatrime doigt sont habituellement touchs les premiers, mais les autres
doigts peuvent ltre galement et peuvent porter des bourrelets articulaires sur leur face
dorsale.
Les kystes du poignet et de la main
Les kystes sont des petits sacs mous remplis de liquide; ils constituent la majeure partie des
tumeurs des tissus mous de la main et sont frquents bien que leur prvalence exacte ne soit
pas connue. Dans les populations ayant fait lobjet dun suivi clinique, les femmes prsentent
une prvalence plus leve de kystes que les hommes, mais on les trouve chez lenfant
comme chez ladulte. Tout le monde ne sentend pas sur ltiologie des kystes. Certains
estiment quils sont congnitaux, dautres quils sont le rsultat de traumatismes aigus ou
rpts. Les avis divergent aussi quant leur mode de dveloppement (Angelides, 1982).
Le sige le plus caractristique du kyste est la zone externe de la face dorsale du poignet
(kyste dorsoradial), o il se prsente comme une formation molle clairement visible. Un kyste
dorsal plus petit peut ne pas tre visible en dehors dune flexion force du poignet. Le kyste
antrieur du poignet ( la face palmaire du poignet) apparat traditionnellement sur le bord
externe du tendon du flchisseur radial du poignet. Le troisime type de kyste est localis sur
la poulie de lenveloppe tendineuse du flchisseur des doigts au niveau des articulations. Un
kyste antrieur du poignet peut causer une compression du nerf mdian au niveau du poignet,
responsable dun syndrome du canal carpien. Dans de rares cas, un kyste peut se former dans
le canal cubital (canal de Guyon), dans la partie interne de la paume, et tre responsable dune
compression du nerf cubital.
Les symptmes des kystes du poignet comportent une douleur locale typiquement perue
pendant les efforts et les flexions du poignet. Les kystes de la paume et des doigts sont
habituellement douloureux lors de la prhension.
Les affections du contrle moteur de la main (crampe de lcrivain)
Toutes ces structures sont facilement lses au cours dun traumatisme ou dune
hypersollicitation et le traitement mdical des douleurs du genou est relativement frquent.
Larthrose du genou est une affection banale chez les personnes ges qui est douloureuse et
invalidante. Chez les gens plus jeunes, la bursite patellaire et les syndromes douloureux
fmoro-patellaires, tels que la douloureuse tendinite de la patte doie, sont assez courants.
Larthrose
Larthrose est une affection articulaire dgnrative commune dans laquelle le cartilage est
plus ou moins dtruit et la structure de los sous-jacent atteinte. Parfois paucisymptomatique,
elle est gnralement responsable de douleurs, de modifications dans la capacit de travail et
dune diminution de la qualit de vie. Les changements articulaires peuvent tre vus sur une
radiographie, et les arthrosiques consultent habituellement parce quils souffrent mme au
repos et ont une mobilit rduite. Dans les cas graves, larticulation peut devenir
compltement raide, voire tre dtruite. La chirurgie de remplacement dune articulation
dtruite et la mise en place de prothses sont aujourdhui bien au point.
Ltude des causes darthrose de la hanche nest pas chose facile. Il est en gnral difficile de
situer le dbut de laffection; le dveloppement tant le plus souvent lent et insidieux, il peut
passer inaperu. Les paramtres diagnostiques peuvent tre variables, allant de changements
discrets sur les radiographies jusqu des troubles symptomatiques qui ncessitent la
chirurgie. Bien sr, les paramtres utiliss pour diagnostiquer cette affection peuvent varier en
fonction des traditions selon les pays, quand ce nest pas entre cliniques dune mme ville.
Ces facteurs sont lorigine de problmes dinterprtation des tudes cliniques.
La recherche pidmiologique cherche mettre en vidence des associations entre
lexposition, comme la charge physique, et les consquences, comme larthrose. Si lon
conjugue lapport de lpidmiologie dautres connaissances, on peut trouver des
associations qui pourraient tre considres comme causales, mais ltablissement de la
relation de cause effet est compliqu. Larthrose est une affection courante dans toutes les
populations et qui frappe des personnes sans antcdents dexposition avrs, alors que des
sujets soumis une forte exposition bien connue pour tre nocive en sont indemnes. Parmi les
agents tiologiques non identifis, il faut citer le lien entre exposition et affection, certains
facteurs gntiques, ainsi que des facteurs de sant et de slection.
Les facteurs de risque individuels
Lge: la survenue de larthrose augmente avec lge. Des recherches radiologiques de
larthrose de diffrentes articulations, en particulier de la hanche et du genou, ont montr que
sa prvalence variait dune population lautre. Ces variations pourraient tre dues des
diffrences ethniques ou encore des diffrences dans les techniques de recherche et les
critres diagnostiques employs.
Les maladies congnitales, les maladies du dveloppement et leur volution: des
modifications articulaires prcoces telles que des malformations congnitales, des infections
et dautres facteurs conduisent une progression plus prcoce et plus rapide de larthrose de
la hanche. Les genoux cagneux (varus) et les jambes arques (valgus), par exemple,
rpartissent de faon irrgulire les forces sur larticulation du genou et peuvent jouer de ce
fait un rle dans le dveloppement de larthrose.
Lhrdit: les facteurs hrditaires sont prsents dans larthrose. Ainsi, larthrose de la
hanche est une maladie rare chez les Asiatiques, mais plus courante chez les Caucasiens.
Larthrose de plus de trois articulations, appele arthrose gnralise, a un caractre
congnital, mais la filire hrditaire de larthrose du genou nest pas trs bien connue.
Lexcs de poids: lexcs de poids semble favoriser larthrose du genou et de la hanche. Aux
Etats-Unis, la relation entre la surcharge pondrale et larthrose du genou a t examine dans
de vastes tudes pidmiologiques portant sur lensemble de la population telles que lenqute
nationale sur la sant et la nutrition (NHANES) et ltude Framingham. Lassociation tait la
plus marque chez les femmes, sans pour autant tre totalement absente chez les hommes
(Anderson et Felson, 1988; Felson et coll., 1988).
Les traumatismes: les accidents ou les causes de traumatismes ou daccidents, en particulier
ceux qui compromettent la mcanique ou la circulation dans larticulation et les ligaments,
peuvent conduire une arthrose prcoce.
Les diffrences lies au sexe et la prise dstrognes: larthrose de la hanche et du genou
semble tre rpartie galement entre hommes et femmes. A partir dune tude sur des femmes
ayant particip ltude Framingham susmentionne, on a pu constater que la prise
dstrognes est associe un effet protecteur modeste, mais non significatif, contre
larthrose du genou (Hannan et coll., 1990).
La charge mcanique
Lors dtudes exprimentales effectues chez des singes, des lapins, des chiens et des
moutons, on sest aperu que les forces de compression qui sexercent sur une articulation,
surtout si elle est maintenue dans une position extrme, avec ou sans dplacement simultan
de charges, peuvent entraner des modifications cartilagineuses et osseuses voquant celles de
larthrose chez ltre humain.
Les activits sportives: la pratique dun sport peut augmenter la charge sur diffrentes
articulations, ainsi que le risque de traumatisme. Dun autre ct, elle peut aussi dvelopper
une bonne fonction musculaire et une bonne coordination. Les donnes sur les effets
prventifs ou nocifs de la pratique dun sport au niveau des articulations sont peu nombreuses.
Celles qui sont tires de travaux scientifiques srieux sont trs limites et nous en voquerons
quelques-unes ici. Plusieurs tudes sur les joueurs de football ont montr que ceux-ci, quils
soient professionnels ou amateurs, ont davantage darthrose de la hanche et du genou que la
population masculine dans son ensemble. Par exemple, une tude sudoise comparant des
hommes de 50 70 ans avec une arthrose svre des sujets masculins sains du mme ge a
montr que les arthrosiques avaient fait plus de sport pendant leur jeunesse. Lathltisme, les
sports de raquette et le football semblaient tre les sports les plus nocifs (Vingrd et coll.,
1993). Mais lon trouve aussi dautres tudes qui nont pas montr de diffrence entre les
athltes et ceux qui ne font pas de sport. Toutefois, comme la plupart de ces tudes ont t
menes auprs dathltes encore actifs, on ne saurait en tirer des conclusions formelles.
Les facteurs lis la charge de travail
Comme toutes les autres maladies, larthrose du genou et de la hanche a une tiologie
complexe et multifactorielle. Des tudes bien ralises ont montr que la charge physique sur
Cas
Prvalence
Cas
Prvalence
4044
96
1,0%
250
0,0%
4549
127
3,9%
250
0,4%
5054
156
12
6,4%
250
0,8%
5559
127
17
13,4%
250
1,2%
6064
59
10
16,9%
250
1,6%
quils avaient exerc jusqu 49 ans prsentaient un risque de plus du double de dvelopper
une arthrose de la hanche par rapport aux travailleurs faiblement exposs. Tant les expositions
dynamiques comme le levage de charges lourdes que les expositions statiques telles que la
position assise prolonge en torsion semblaient dltres pour larticulation.
Le risque darthrose du genou est accru chez les mineurs de charbon, les dockers, les
travailleurs des chantiers navals, les poseurs de revtement de sol, les travailleurs du btiment,
les pompiers, les exploitants agricoles et le personnel de nettoyage. Une astreinte physique de
modre lourde, la position genoux flchis et les traumatismes font augmenter le risque.
Dans une autre tude anglaise de 1968, les dockers prsentaient plus darthrose du genou que
des fonctionnaires occupant des emplois sdentaires (Partridge et Duthie, 1968).
En Sude, Lindberg et Montgomery ont tudi des travailleurs dun chantier naval et les ont
compars des employs de bureau et des enseignants (Lindberg et Montgomery, 1987). Au
total, 3,9% des travailleurs du chantier naval avaient une gonarthrose, contre 1,5% des
employs de bureau et des enseignants.
En Finlande, Wickstrm a compar des travailleurs affects au ferraillage du bton des
peintres en btiment, mais na mis en vidence aucune diffrence dans les incapacits de
travail lies aux lsions dgnratives des genoux (Wickstrm et coll., 1983). Dans une tude
finlandaise plus tardive, on a compar les troubles du genou chez les poseurs de revtement
de sol ceux des peintres en btiment (Kivimki, Riihimki et Hnninen, 1992). La gonalgie,
les accidents du genou et la frquence des traitements pour les genoux de mme que les
ostophytes rotuliens taient plus courants parmi les poseurs de revtement de sol que parmi
les peintres. Daprs les auteurs de cette tude, le travail en position agenouille augmente le
risque daffections du genou et les changements observs sur les radiographies pourraient tre
un signe initial de dgnrescence de cette articulation.
Aux Etats-Unis, les facteurs associs larthrose du genou dans la premire enqute
NHANES 1 susmentionne ont t tudis chez 5 193 hommes et femmes gs de 35 74
ans, dont 315 taient atteints dune arthrose du genou diagnostique par radiographie
(Anderson, 1984). En recherchant la charge professionnelle, les auteurs ont dfini les
astreintes physiques et les charges dagenouillement partir des dnominations des postes du
Dictionary of Occupational Titles du ministre amricain du Travail. Chez les hommes
comme chez les femmes, de mme que chez ceux dont le travail tait dcrit comme
comportant de nombreuses positions agenouilles, le risque de dvelopper une arthrose du
genou tait plus de deux fois suprieur celui des autres travailleurs. Aprs ajustement en
fonction de lge et du poids dans lanalyse statistique, 32% des arthroses du genou
apparaissant chez ces travailleurs taient attribuables leur profession.
Dans ltude pidmiologique Framingham conduite aux Etats-Unis, des habitants de cette
ville situe la priphrie de Boston ont t suivis pendant plus de quarante ans (Felson,
1990).
On a recherch la profession quils exeraient de 1948 1951 et de 1958 1961, ainsi que les
comptes rendus des radiographies quils auraient pu passer pour arthrose du genou entre 1983
et 1985. Pour chaque sujet, on a prcis le niveau dastreinte physique du poste et sil
comportait la position agenouille. On a constat que le risque de dvelopper une arthrose du
genou tait doubl chez ceux qui devaient beaucoup sagenouiller et dont le travail comportait
une astreinte physique au moins moyenne.
Une tude californienne sest propos dvaluer le rle respectif de lactivit physique, de
lobsit et des accidents du genou sur le dveloppement dune gonarthrose svre (Kohatsu
et Schurman, 1990). Quarante-six personnes prsentant une gonarthrose et 46 personnes
saines de la mme localit ont t retenues. Les personnes avec arthrose avaient deux trois
fois plus de chances davoir effectu des travaux de modrs lourds et 3,5 fois plus de
chances davoir t obses lge de 20 ans. Ils taient peu prs cinq fois plus susceptibles
davoir eu une lsion au genou. Aucune diffrence na t constate dans les activits de
loisirs dclares par les deux groupes.
En Sude, dans une tude de cohorte faite partir dun registre (Vingrd et coll., 1991), on a
retenu les sujets ns entre 1905 et 1945, vivant dans treize des vingt-quatre comts du pays en
1980 qui occupaient les mmes postes de travailleur manuel dans les recensements de 1960 et
de 1970. Les activits de ces travailleurs manuels ont ensuite t classes selon quelles
taient associes une charge leve sur les extrmits infrieures (suprieure la moyenne)
ou faible (infrieure la moyenne). Au cours des annes 1981, 1982 et 1983, on a vrifi si
les sujets de ltude avaient consult pour une arthrose du genou. Parmi les travailleurs de
sexe masculin, les pompiers, les exploitants agricoles et les travailleurs du btiment avaient un
risque relatif lev de dvelopper une arthrose du genou. Parmi les femmes, ce sont les
prposes au nettoyage qui prsentaient le plus grand risque.
La chondromalacie rotulienne
La chondromalacie rotulienne est un cas spcial darthrose qui, souvent, dbute chez un sujet
jeune. Il sagit dune modification dgnrative du cartilage de la face postrieure de la rotule
dont le principal symptme est une douleur dans le genou, notamment lors de la flexion. Chez
les sujets atteints, la rotule est trs sensible la percussion, notamment en cas de pression. Le
traitement est la musculation du quadriceps et, dans les cas graves, la chirurgie. La relation
avec lactivit professionnelle nest pas claire.
La bursite rotulienne
Dans le genou, il existe une bourse entre la peau et la rotule. Cette bourse, qui est un sac
contenant du liquide, peut tre soumise des pressions mcaniques lors de lagenouillement
et tre alors le sige dune inflammation qui se manifeste par une douleur et un gonflement.
Une quantit importante de fluide sreux peut en tre aspire. La bursite rotulienne est un
trouble assez courant dans les mtiers exigeant de travailler beaucoup en position agenouille.
Kivimki (1992) a recherch les modifications des tissus mous situs la partie antrieure du
genou dans deux groupes professionnels en utilisant un ultrasonographe. Parmi les poseurs de
revtement de sol, 49% prsentaient un paississement de la bourse prrotulienne ou de la
bourse sous-rotulienne superficielle contre 7% seulement chez les peintres en btiment.
La bursite de la patte doie
La patte doie est forme par les tendons des muscles couturier, semi-membraneux et du droit
interne la face interne de larticulation du genou. Sous le point dinsertion de ces tendons,
on trouve une bourse qui peut tre sujette linflammation. La douleur est augmente par
lextension force du genou.
La bursite trochantrienne
et, dans de rares cas, une courte immobilisation peuvent tre ncessaires. Il peut tre indiqu
de ramnager le poste.
La chirurgie peut galement tre recommande dans certains traumatismes aigus, en
particulier lors de symptmes persistants qui nont pas volu favorablement avec le
traitement conservateur, mais des conseils mdicaux spcifiques sont ncessaires dans chaque
cas.
La tendinite achillenne
Cette affection est gnralement due une hypersollicitation du tendon dAchille, tendon le
plus rsistant de lorganisme humain qui se trouve lextrmit infrieure de la jambe
proximit de la cheville. Ce tendon est soumis une mise en charge excessive essentiellement
lors de la pratique sportive. Il en rsulte une inflammation pathologique et des modifications
dgnratives du tendon lui-mme, ainsi que des tissus voisins, des bourses et de laponvrose
tendineuse, pouvant aller, dans les cas svres, jusqu une rupture complte. On connat
certains facteurs prdisposants parmi lesquels il faut citer des chaussures inadaptes, une
dsaxation ou des dformations du pied, une faiblesse ou une raideur des muscles du mollet
ou encore la course sur des surfaces dures et accidentes et un entranement intensif. La
tendinite achillenne survient occasionnellement dans quelques affections rhumatismales,
aprs fracture de la jambe ou du pied, dans quelques maladies mtaboliques et la suite dune
transplantation rnale.
La douleur et ldme de la rgion du tendon calcanen, du tendon dAchille, sont des
symptmes assez courants, notamment chez les sportifs. La douleur est localise dans le
tendon ou son insertion sur le calcanum.
Les hommes dveloppent plus volontiers une tendinite achillenne que les femmes. Les
symptmes sont plus frquents dans les sports rcratifs, en particulier la course et le saut, que
chez les athltes professionnels. Le tendon est sensible, souvent nodulaire, tumfi, voire
fibreux et peut prsenter des microruptures. Lexamen clinique sera confirm principalement
par une rsonance magntique nuclaire (RMN) et une ultrasonographie (US). Ces deux
examens sont prfrables au scanner pour la mise en vidence des modifications des tissus
mous et de leur localisation prcise.
Des chaussures adaptes en cas de dsaxation, des orthses et des conseils concernant un
entranement biomcaniquement correct peuvent prvenir le dveloppement dune tendinite
achillenne. Quand les symptmes sont dj prsents, un traitement conservateur est souvent
efficace. Il associera labstention dun entranement excessif, le port de chaussures bien
adaptes au pied avec talonnette dabsorption des chocs, des sances de physiothrapie, la
prise danti-inflammatoires, et enfin des assouplissements et des exercices de renforcement
des muscles du mollet.
La bursite calcanenne
Une douleur derrire le talon, habituellement aggrave par la marche, est souvent cause par
une bursite calcanenne, qui est frquemment associe une tendinite achillenne. Laffection
peut se dvelopper au niveau des deux talons et peut survenir nimporte quel ge. Chez
lenfant, la bursite calcanenne se conjugue souvent une exostose ou une ostochondrite
du calcanum.
Dans la plupart des cas, cette affection est due au port de chaussures mal adaptes au pied
ayant un contrefort postrieur troit et dur. Chez les athltes, une charge excessive de la
rgion du talon pendant la course peut provoquer une tendinite achillenne et une bursite
rtro-calcanenne. Une dformation de la partie postrieure du pied est un facteur
prdisposant. Habituellement, on ne retrouve pas dinfection.
Lors de lexamen, le talon est sensible et paissi et la peau peut tre rouge. On constate
souvent une inflexion vers lintrieur de la partie postrieure du pied. Pour le diagnostic
diffrentiel, les radiographies sont importantes et peuvent rvler des modifications du
calcanum (par exemple, maladie de Sever, fractures ostochondrales, ostophytes, tumeurs
osseuses et ostite). Dans la plupart des cas, lanamnse et lexamen clinique seront confirms
par une RMN ou une US. Dans les cas chroniques, une bursographie rtrocalcanenne peut
fournir des informations complmentaires.
Les symptmes peuvent disparatre sans aucun traitement. Dans les cas modrs, un
traitement conservateur est en principe suffisant. Le talon douloureux devrait tre protg par
une bande de contention et par de bonnes chaussures avec un contrefort souple. Une orthse
corrigeant la mauvaise position de la partie postrieure du pied peut tre indique. Une
correction de la marche et de la course est souvent efficace.
Lexcision chirurgicale de la bourse et de la partie attenante du calcanum est indique
seulement quand le traitement conservateur a chou.
La mtatarsalgie de Morton
La mtatarsalgie est une douleur sigeant dans la partie antrieure du pied. Elle peut tre due
un nvrome sur le nerf plantaire des doigts, le nvrome de Morton. La douleur irradie
gnralement dans le troisime et le quatrime orteil, rarement dans le deuxime et le
troisime. Elle apparat en position debout ou lors de la marche, nimporte quel ge, mais
plus frquemment chez la femme dge moyen et disparat au repos.
Cette affection survient souvent chez des sujets qui ont un avant-pied plat et des callosits. La
douleur qui laccompagne peut tre due la compression des ttes mtatarsiennes entre elles
et transversalement. Sur les radiographies, le nvrome nest pas visible, mais dautres
modifications (par exemple des dformations osseuses causant la mtatarsalgie) le sont. La
RMN peut rvler le nvrome.
Un traitement conservateur associant le port de chaussures adaptes et de semelles pour
soutenir la vote plantaire est souvent efficace.
Le syndrome du canal tarsien
Le syndrome du canal tarsien se manifeste par une douleur du type brlure, le long de la
plante et dans tous les orteils, pouvant tre due la compression du nerf tibial postrieur
lintrieur du tunnel fibro-osseux sous le rtinaculum des flchisseurs de la cheville. La
compression de ce nerf peut avoir plusieurs causes, les plus courantes tant des irrgularits
osseuses, des fractures de cheville ou des luxations, des ganglions ou des tumeurs ou encore
un mauvais chaussant.
On peut constater une perte de sensibilit dans les rgions innerves par les nerfs plantaires
externes et internes, ainsi quune faiblesse et une paralysie des muscles du pied, en particulier
les flchisseurs des orteils, mais aussi un signe de Tinel positif et une sensibilit sur le trajet
du nerf.
Le diagnostic peut tre fait grce un examen clinique adapt, sur les plans fonctionnel,
neurologique et vasculaire, ou encore par des tests lectrophysiologiques.
Les syndromes compartimentaux du membre infrieur
Le syndrome compartimental survient lorsquune forte pression sexerce de faon prolonge
sur un muscle, entravant ainsi de faon sensible la circulation sanguine dans les tissus.
Lhyperpression intracompartimentale est habituellement due un traumatisme (blessure par
crasement, fracture et luxation), mais peut aussi rsulter dune hypersollicitation, de tumeurs
ou dinfection. Un pltre trop serr, de mme que le diabte ou des affections des vaisseaux
sanguins peuvent tre lorigine dun syndrome compartimental. Les premiers symptmes
sont une tumfaction sous tension, des douleurs et une diminution de la fonction qui ne
rgressent pas quand la jambe est leve, immobilise ou traite avec des mdications
courantes. Plus tard, des paresthsies, des engourdissements et des parsies apparaissent. Chez
les individus dont la croissance nest pas termine, le syndrome compartimental peut
provoquer des perturbations ce niveau, ainsi que des dformations dans la rgion touche.
En cas de suspicion de ce syndrome, on effectuera un bon examen clinique dont une analyse
de ltat vasculaire, neurologique et musculaire, et un contrle de la mobilit active et passive
de larticulation. La mesure de la pression par cathtrisme direct des loges devrait tre
ralise. La RMN, les recherches par Doppler et les ultrasons peuvent aider au diagnostic.
Les tnosynovites du pied et de la rgion de la cheville
Parmi les nombreux symptmes du pied, la tnosynovite, avec sa douleur caractristique dans
la rgion de la cheville et de la vote plantaire longitudinale, est assez courante. La synovite
peut tre cause par des dformations du pied, tel quun pied plat, une sollicitation excessive,
des chaussures ne maintenant pas bien le pied, ou des squelles de fracture ou autres
blessures, des affections rhumatologiques, le diabte, le psoriasis et la goutte. Les synovites
peuvent apparatre au niveau de nombreux tendons, mais elles touchent le plus souvent le
tendon dAchille. Les tendinites sont rarement dorigine infectieuse. Le recueil des
antcdents mdicaux et un examen clinique sont essentiels au diagnostic de synovite qui se
manifeste surtout par une douleur locale, une sensibilit et des mouvements douloureux. On
effectuera des radiographies standards qui montrent les modifications osseuses et, plus
spcialement, une RMN pour ltude des modifications des tissus mous.
En complment, on pourra donner des conseils dordre ergonomique: port de chaussures
adaptes, correction des habitudes de marche et de course et prvention des sollicitations
excessives au travail. Une courte priode de repos, dimmobilisation pltre et la prise dantiinflammatoires est souvent indique.
Lhallux valgus
Lhallux valgus est une dviation extrme de la premire articulation du gros orteil en
direction de laxe mdian du pied. Souvent associ dautres affections du pied (varus du
premier mtatarsien, pied plat), lhallux valgus peut survenir nimporte quel ge, et il est
plus courant chez la femme que chez lhomme. Laffection est dans la plupart des cas
composante familiale et elle est souvent due au port de chaussures mal adaptes, notamment
celles talons hauts et empeigne troite et pointue.
Larticulation mtatarsienne est saillante, la tte du premier mtatarsien est largie avec
prsence ventuelle dun durillon souvent inflammatoire au niveau de la bourse sreuse sur la
zone mdiane de cette articulation. Il nest pas rare que le gros orteil passe au-dessus du
second. Les tissus mous de lorteil subissent souvent des altrations cause de la dformation.
Lamplitude dextension et de flexion de larticulation mtatarso-phalangienne est
habituellement normale, mais elle peut tre enraidie du fait de larthrose (hallux rigidus).
Dans la grande majorit des cas, lhallux valgus est responsable de difficults de chaussage et
de douleurs.
Le traitement devrait tre personnalis en fonction de lge du patient, du degr de
dformation et des symptmes. Chez les adolescents et en cas de symptmes modrs, un
traitement conservateur est particulirement recommand associant chaussures adaptes,
semelles et coussinets pour protger les durillons.
La chirurgie est rserve en principe aux patients adultes ayant de graves problmes pour se
chausser et des douleurs importantes qui ne rgressent pas en dpit dun traitement
conservateur. Les traitements chirurgicaux ntant pas toujours couronns de succs, les seuls
facteurs esthtiques ne sauraient tre une indication suffisante pour y recourir; les avis
divergent beaucoup quant lutilit des quelque 150 techniques chirurgicales existant pour
traiter lhallux valgus.
La fasciite plantaire
Le patient souffrant de fasciite plantaire ressent une douleur sous le talon, en particulier aprs
une marche ou une station debout prolonge. La douleur irradie frquemment la plante. La
fasciite plantaire peut survenir tout ge, mais elle est la plus frquente chez les personnes
dge moyen, souvent obses. Elle est galement assez courante chez les personnes qui
pratiquent un sport. Souvent, le pied prsente une arche longitudinale aplatie.
On note une douleur localise au-dessous du calcanum, linsertion de laponvrose
plantaire. Toutes les aponvroses peuvent tre sensibles. Sur les radiographies, on peut voir
une pine osseuse au niveau du calcanum chez environ 50% des patients, mais cette pine
osseuse est galement prsente sur 10 15% des pieds asymptomatiques.
Les causes de fasciites plantaires ne sont pas toujours claires. Une infection, surtout la
gonorrhe, larthrite rhumatode et la goutte, peuvent la provoquer, mais il est le plus souvent
impossible de lassocier prcisment une maladie. Il arrive que les principales causes de la
douleur soient une pression augmente et une tension du fascia. Lpine calcanenne peut
rsulter dune hypersollicitation de laponvrose plantaire; mais lhypersollicitation ne semble
pas tre la principale cause de la douleur calcanenne, puisque de nombreux patients
prsentant ces symptmes nont pas dpine calcanenne, alors que dautres, chez qui on
retrouve cette pine, sont asymptomatiques.
LES AUTRES MALADIES
Marjatta Leirisalo-Repo
La fibromyalgie primaire
La cause de la fibromyalgie nest pas connue. Chez certains patients, le dveloppement des
symptmes de la fibromyalgie est associ un traumatisme et une infection, mais on ne
dispose pas de preuve formelle quant lexistence dun vnement dclenchant. Cependant,
plusieurs facteurs sont connus pour en aggraver les symptmes: le froid, un climat humide, les
troubles mentaux, les contraintes physiques ou psychiques, ainsi que linactivit physique ont
t corrls la fibromyalgie (Wolfe, 1986).
La fibromyalgie se traduit surtout par une sensation de fatigue (asthnie) au lever. Elle se
traduit aussi par des troubles du sommeil et une diminution du seuil de la douleur, que lon a
pu mettre en relation avec un mtabolisme anormal de la srotonine (Goldberg, 1987).
Les symptmes de fibromyalgie sinstallent de faon insidieuse avec des douleurs diffuses et
persistantes de lappareil locomoteur, une symptomatologie gnrale associant fatigue,
raideur, tumfaction subjective des doigts, sommeil non rparateur et douleurs musculaires
aprs lexercice physique. Un tiers environ des patients prsentent une srie dautres
symptmes: syndrome du clon irritable, cphales dorigine tensionnelle, syndrome
prmenstruel, engourdissements et paresthsies des extrmits, scheresse de la bouche et des
yeux et vasoconstriction sanguine dans les doigts en cas dexposition au froid (phnomne de
Raynaud).
Le patient fibromyalgique prsente en principe de trs nombreux symptmes qui,
lexception des points douloureux, nont pas de justification objective. La fibromyalgie volue
de faon chronique, la plupart des patients continuant avoir des symptmes dintensit
variable. La rmission complte est exceptionnelle. Dans la fibromyalgie primaire, aucune
anomalie de laboratoire en rapport avec une arthrite inflammatoire nest mise en vidence.
Les patients souffrant darthrite inflammatoire (telle que la polyarthrite rhumatode) peuvent
galement prsenter des symptmes fibromyalgiques que lon dsigne sous lappellation de
fibromyalgie secondaire.
Il nexiste pas de test pour la fibromyalgie. Le mdecin pose son diagnostic en tablissant les
antcdents du patient et en pratiquant un examen clinique des points douloureux (voir figure
6.22). La prvalence de la fibromyalgie dans lensemble de la population est de 0,5 1%. La
plupart des patients (75 90%) sont des femmes ges gnralement de 25 45 ans; les
enfants sont rarement touchs.
Figure 6.22 Les points douleureux de la fibromyalgie
Le diagnostic
Dautres maladies avec des symptmes similaires doivent tre exclues. Des douleurs diffuses
doivent tre prsentes depuis au moins 3 mois. En outre, la pression digitale de
lexaminateur, une douleur doit tre ressentie dans 11 des 18 sites douloureux figurant la
figure 6.22.
La polyarthrite rhumatode
3. Injections locales
Glucocorticostrodes
Synovectomie chimique par lacide osmique
Injection disotopes radioactifs
4. Chirurgie
5. Radaptation
Ergothrapie
Physiothrapie
Education
Evaluation des besoins sur le plan des
appareils et des orthses
Les spondylarthropathies
Lpidmiologie et ltiologie
Les spondylarthropathies comportent des entits cliniques caractristiques telles que la
spondylarthrite ankylosante et dautres formes darthrites associes au psoriasis, les maladies
inflammatoires chroniques du tube digestif ou les infections bactriennes de lappareil
urognital ou intestinal (appeles arthrites ractives); ces maladies sont courantes. Dans les
populations occidentales, la prvalence de la forme chronique la plus frquente, la
spondylarthrite ankylosante, varie entre 0,1 et 1,8% (Gran et Husby, 1993). On estime que sur
10 000 personnes, il apparat tous les ans trois nouveaux cas darthrite transitoire, tels que les
arthrites ractives, pour un cas de spondylarthrite ankylosante. La plupart des patients qui
dveloppent une spondylarthropathie sont des adultes gs de 20 40 ans. Certaines tudes
semblent tmoigner dune augmentation des cas de spondylarthrite ankylosante (Calin et coll.,
1988).
Les spondylarthropathies ont une forte composante gntique, puisquune majorit de patients
ont un marqueur gntique hrit, le HLA-B27. La frquence de ce marqueur est de 7 15%
environ dans les populations occidentales; 90 100% des patients atteints de spondylarthrite
ankylosante et 70 90% des patients prsentant une arthrite ractive sont HLA-B27 positifs.
Cependant, lchelle de la population, la plupart des sujets HLA-B27 sont en bonne sant.
De ce fait, on pense quil faut que des facteurs exognes sajoutent la prdisposition
gntique pour que la maladie puisse se dvelopper. Ces facteurs dclenchants sont
notamment des infections bactriennes du tractus urognital ou de lintestin (voir tableau
6.10), des lsions cutanes, ou des affections inflammatoires digestives chroniques. La preuve
du rle des infections est la plus directe dans les cas darthrite ractive. Comme les infections
salmonelles connaissent une augmentation, on peut sattendre ce que les cas avec
complications articulaires squellaires augmentent eux aussi. Lagriculture et llevage de
volailles peuvent tre source de telles infections. Ainsi, pour les infections yersinia, les porcs
sont porteurs des bactries dans leurs parotides. Il a t avanc que labattage, suivi du
stockage de la viande au froid, a pu contribuer la dispersion des infections chez lhumain.
Cependant, chez les patients souffrant de spondylarthrite ankylosante, aucune infection
pralable ne peut habituellement tre retrouve comme vnement dclenchant. Des rsultats
rcents ont nanmoins attir lattention sur le fait que les patients porteurs de cette maladie
ont souvent des inflammations asymptomatiques chroniques de lintestin qui pourraient servir
de facteur dclenchant ou dlment inflammatoire contribuant au caractre chronique de la
maladie.
Chlamydia pneumoniae
Streptocoque bta-hmolytique (habituellement lorigine
des fivres rhumatismales)
Appareil gastrointestinal
Salmonella
Shigella
Yersinia enterocolitica
Yersinia pseudotuberculosis
Campylobacter jejuni
Appareil uro-gnital
Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrh
et
asymtrique;
un psoriasis;
Les patients souffrant de spondylarthrite ankylosante ont des lombalgies aggraves la nuit et
des douleurs entre le rachis et le pelvis au niveau des articulations sacro-iliaques. Ils peuvent
prsenter une mobilit rduite du rachis avec des douleurs thoraciques. Un tiers dentre eux
ont une arthrite priphrique et des enthsopathies. Le diagnostic de la spondylarthrite
ankylosante repose sur la prsence de modifications radiologiques des articulations sacroiliaques; on observe une diminution de linterligne articulaire, ainsi que des excroissances
osseuses. Ces modifications permettent de prciser le diagnostic de spondylarthropathie, mais
ne sont ncessaires quen cas de spondylarthrite ankylosante.
La goutte
Lpidmiologie et ltiologie
La goutte est une affection mtabolique qui est la cause la plus courante des arthrites
inflammatoires chez lhumain. Sa prvalence chez ladulte varie de 0,2 0,3 et elle est de
1,5% chez ladulte de sexe masculin. La prvalence de la goutte augmente avec lge et avec
llvation du niveau srique de lacide urique.
Lhyperuricmie (concentration leve dacide urique dans le srum) est un facteur de risque.
Les facteurs contributifs sont les maladies rnales chroniques qui conduisent une
insuffisance rnale, une hypertension artrielle, la prise de diurtiques, une forte
consommation dalcool, lexposition au plomb et lobsit. Les crises de goutte sont
dclenches par lhypersaturation en acide urique du liquide articulaire; la prcipitation des
cristaux irrite larticulation avec le dveloppement dune arthrite aigu.
Les signes cliniques et les symptmes
Lvolution spontane de la goutte passe par diffrentes tapes, depuis lhyperuricmie
asymptomatique jusqu larthrite goutteuse aigu, puis par des priodes nouveau
asymptomatiques jusqu la goutte tophace chronique (goutte nodulaire).
Larthrite goutteuse aigu se manifeste souvent par une inflammation aigu dune articulation,
le plus souvent la base du gros orteil. Larticulation est trs sensible, gonfle et extrmement
douloureuse. Elle est souvent rouge. La crise aigu peut samender spontanment en quelques
jours. En labsence de traitement, des crises rptes peuvent survenir et, chez certains
patients, elles se poursuivent (pendant les annes suivantes), avec dveloppement dune
arthrite chronique. Chez ces patients, des dpts uriques peuvent tre observs dans les lobes
des oreilles, aux coudes ou au niveau des tendons dAchille, o ils forment des masses
palpables sous-cutanes non douloureuses (tophi).
Les arthrites infectieuses
Lpidmiologie et ltiologie
Chez lenfant, les arthrites infectieuses se dveloppent souvent chez les sujets en bonne sant,
alors que chez ladulte, il existe souvent des facteurs prdisposants tels que le diabte,
larthrite chronique, la prise de glucocorticodes et de traitements immunosuppresseurs, les
injections dans larticulation ou les traumatismes de larticulation. Les patients ayant une
prothse sont galement susceptibles de dvelopper des infections dans les articulations
opres.
Les arthrites infectieuses sont le plus souvent dorigine bactrienne. Chez les patients
immunodprims, on peut trouver des affections mycotiques. Bien que linfection bactrienne
articulaire soit rare, il est trs important de la diagnostiquer parce quelle peut dtruire
rapidement larticulation si elle nest pas traite. Les microbes atteignent larticulation par la
circulation sanguine (infection septique), par pntration directe en cas de blessure ou pendant
une injection articulaire, voire partir dune infection focale de voisinage.
Les signes cliniques et les symptmes
Dans un cas typique, le patient prsente une inflammation articulaire aigu, habituellement
dans une seule articulation qui est douloureuse, chaude, rouge et sensible au mouvement. Il
existe des symptmes gnraux dinfection (fivre, frissons) et des arguments de laboratoire
objectivant une inflammation aigu. Le liquide aspir de larticulation est trouble et,
lexamen microscopique, il contient un grand nombre de leucocytes avec des colorations et
des cultures de bactries positives. Le patient peut prsenter des signes dun autre foyer
dinfection, telle quune pneumonie.
Lostoporose
Lpidmiologie et ltiologie
La masse osseuse augmente depuis lenfance jusqu ladolescence. Les femmes accumulent
une densit osseuse infrieure de 15% celle des hommes. La masse osseuse est son pic
entre 20 et 40 ans, aprs quoi elle diminue de faon constante. Lostoporose est un tat
pathologique dans lequel la masse osseuse diminue et les os deviennent sujets aux fractures.
Lostoporose est une cause importante de morbidit chez les personnes ges. Elle se
manifeste le plus souvent par des fractures au niveau lombaire et de la hanche. A 70 ans,
environ 40% des femmes ont eu de telles fractures.
Le pic de masse osseuse est dtermin par des facteurs gntiques. Chez la femme, la masse
osseuse diminue aprs la mnopause. Chez lhomme, cette diminution est moins nette que
chez la femme. Outre le manque dstrognes, dautres facteurs exercent une influence sur la
rapidit de la perte osseuse et le dveloppement dune ostoporose, notamment le manque
dactivit physique, un faible apport en calcium dans lalimentation, le tabagisme, la
consommation de caf et un faible poids corporel. Lutilisation dun traitement cortisonique
systmique est aussi associe une augmentation du risque dostoporose.
Les signes cliniques et les symptmes
Lostoporose peut tre asymptomatique ou tre trs visible comme dans le cas de fracture
osseuse, notamment au niveau de la hanche, des vertbres (rachis) et du poignet. Les fractures
de la hanche et du poignet rsultent habituellement dune chute, mais les fractures vertbrales
peuvent survenir de faon insidieuse aprs un traumatisme banal. Le patient prsente des
douleurs lombaires, une cyphose et une perte de taille.
Le cancer osseux
Lpidmiologie et ltiologie
Les tumeurs osseuses malignes primitives sont inhabituelles. Elles surviennent le plus souvent
chez lenfant et ladulte jeune. Lostosarcome est la tumeur osseuse maligne la plus
frquente. Elle est le plus souvent observe dans la deuxime dcennie de la vie et, chez des
adultes plus gs, elle peut tre secondaire une maladie osseuse (maladie osseuse de Paget).
Le sarcome dEwing se rencontre surtout chez lenfant qui prsente des destructions du pelvis
et des os longs. Les tumeurs malignes dorigine cartilagineuse (chondrosarcomes) peuvent
apparatre au niveau dun grand nombre de cartilages. Chez ladulte, les lsions osseuses
malignes sont souvent mtastatiques (cest--dire que la maladie maligne primitive se situe
ailleurs dans lorganisme).
Les tumeurs malignes primitives nont, pour la plupart, pas dtiologie connue mme si la
maladie osseuse de Paget, lostomylite, lostoncrose et les lsions postradiques ont pu
tre associes une transformation maligne. Les mtastases osseuses sont frquentes dans les
cancers primaires du sein, du poumon, de la prostate, du rein ou de la glande thyrode.
Les signes cliniques et les symptmes
Douleur, limitation des mouvements et tumfaction sont prsents chez les patients qui ont un
ostosarcome. En plus de la douleur osseuse, les patients atteints dun sarcome dEwing ont
souvent des symptmes systmiques tels que fivre, malaises et frissons. Les
chondrosarcomes peuvent tre lorigine de symptmes qui varient en fonction du sige de la
tumeur et de son type histologique.
Lostomylite
Lpidmiologie et ltiologie
Lostomylite est une infection osseuse qui est habituellement dorigine bactrienne, mais
qui peut aussi tre dorigine mycotique ou virale. Chez une personne par ailleurs en bonne
sant, lostomylite est un vnement rare, alors que chez les patients souffrant de maladies
chroniques comme le diabte ou la polyarthrite rhumatode, une infection dans lorganisme
peut diffuser par la circulation sanguine ou par un envahissement direct des os. Chez lenfant,
cest la diaphyse des os longs qui est le site le plus souvent touch par linfection tandis que
chez ladulte cest souvent le rachis. Un point localis partir duquel une infection peut
diffuser par le dbit sanguin ou par envahissement direct, un traumatisme pntrant ou une
lsion, une chirurgie orthopdique pralable (mise en place de prothse) peuvent tous tre
compliqus dostomylite.
Les signes cliniques et les symptmes
Une infection osseuse aigu dun os long est associe de la fivre, des frissons et des
douleurs osseuses. Une ostomylite rachidienne cause des symptmes plus vagues, avec des
douleurs progressives et une fivre bas bruit. Les infections autour dune prothse se
rvlent par de la douleur et une gne lors de la mobilisation de larticulation opre.
RFRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), 1994: Acute low-back problems in
adults, Clinical Practice Guidelines 14 (Washington, DC).
Allander, E., 1974: Prevalence, incidence and remission rates of some common rheumatic
diseases or syndromes, Scandinavian Journal of Rheumatology, vol. 3, pp. 145-153.
American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1988: Joint Motion (New York, Churchill
Livingstone).
Anderson, J.A.D., 1984: Arthrosis and its relation to work, Scandinavian Journal of Work,
Environment and Health, vol. 10, numro spcial, no 6, pp. 429-433.
Anderson, J.J. et Felson, D.T., 1988: Factors associated with osteoarthritis of the knee in the
first National Health and Nutrition Survey (HANES 1): Evidence for an association with
overweight, race and physical demands of work, American Journal of Epidemiology, vol.
128, pp. 179-189.
Angelides, A.C., 1982: Ganglions of the hand and wrist, dans D.P. Green (directeur de
publication): Operative Hand Surgery (New York, Churchill Livingstone).
Armstrong, T.J., Buckle, P., Fine, L.J., Hagberg, M., Jonsson, B., Kilbom, ., Kuorinka, I.A.,
Silverstein, B.A., Sjgaard, G. et Viikari-Juntura, E.R., 1993: A conceptual model for workrelated neck and upper-limb musculoskeletal disorders, Scandinavian Journal of Work,
Environment and Health, vol. 19, no 2, pp. 73-84.
Armstrong, T.J., Castelli, W.A., Evans, G. et Daz-Prez, R., 1984: Some histological
changes in carpal tunnel contents and their biomechanical implications, Journal of
Occupational Medicine, vol. 26, no 3, pp. 197-201.
Arnett, F.C., Edworthy, S.M., Bloch, D.A., McShane, D.J., Fries, J.F., Cooper, N.S., Healey,
L.A., Kaplan, S.R., Liang, M.H., Luthra, H.S., Medsger, T.A.J., Mitchell, D.M., Neustadt,
D.H., Pinals, R.S., Schaller, J.G., Sharp, J.T., Wilder, R.L. et Hunder, G.G., 1988: The
American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid
arthritis, Arthritis and Rheumatism, vol. 31, pp. 315-324.
Aronsson, G., Bergkvist, U. et Almers, S., 1992: Work Organization and Musculoskeletal
Disorders in VDU-Work (en sudois) (Solna, National Institute of Occupational Health).
Axmacher, B. et Lindberg, H., 1993: Coxarthrosis in farmers, Clinical Orthopaedics, vol.
287, pp. 82-86.
Bergenudd, H., Lindgrde, F. et Nilsson, B., 1989: Prevalence and coincidence of
degenerative changes of the hands and feet in middle age and their relationship to
occupational work load, intelligence, and social background, ibid., vol. 239, pp. 306-310.
Brinckmann, P. et Pope, M.H., 1990: Effects of repeated loads and vibration, dans J.N.
Weinstein et S.W. Wiesel (directeurs de publication): The Lumbar Spine (Philadelphie, W.B.
Saunders).
Calin, A., Elswood, J., Rigg, S. et Skevington, S.M., 1988: Ankylosing spondylitis An
analytical review of 1500 patients: The changing pattern of disease, Journal of
Rheumatology, vol. 15, pp. 1234-1238.
Chaffin, D.B. et Andersson, G., 1991: Occupational Biomechanics (New York, Wiley).
Daniel, R.K. et Breidenbach, W.C., 1982: Tendon: Structure, organization and healing,
chap. 14, dans R.L. Cruess (directeur de publication): The Musculoskeletal System:
Embryology, Biochemistry and Physiology 14 (New York, Churchill Livingstone).
Dougados, M., van der Linden, S., Juhlin, R., Huitfeldt, B., Amor, B., Calin, A., Cats, A.,
Dijkmans, B., Olivieri, I., Pasero, G., Veys, E. et Zeidler, H., 1991: The European
Spondylarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of
spondylarthropathy, Arthritis and Rheumastism, vol. 34, pp. 1218-1227.
Edwards, R.H.T., 1988: Hypotheses of peripheral and central mechanisms underlying
occupational muscle pain and injury, European Journal of Applied Physiology, vol. 57, no 3,
pp. 275-281.
Felson, D.T., 1990: The epidemiology of knee osteoarthritis: Results from the Framingham
Osteoarthritis Study, Seminars in Arthritis and Rheumatism, vol. 20, pp. 42-50.
Felson, D.T., Anderson, J.J., Naimark, A., Walker, A.M. et Meenan, R.F., 1988: Obesity and
knee osteoarthritis: The Framingham Study, Annals of Internal Medicine, vol. 109, pp. 1824.
Fung, Y.B., 1972: Stress-strain history relations of soft tissues in simple elongation, chap. 7,
dans Y.C. Fung, N. Perrone et M. Anliker (directeurs de publication): Biomechanics: Its
Foundations and Objectives, (Englewood Cliffs, New Jersey, Prentice Hall).
Gelberman, R., Goldberg, V.M., An, K. et Banes, A., 1987: Tendon, chap. 1, dans S.L. Woo
et J.A. Buckwalter (directeurs de publication): Injury and Repair of the Musculoskeletal Soft
Tissue (Park Ridge, Illinois, American Academy of Orthopaedic Surgeons).
Gemne, G. et Saraste, H., 1987: Bone and joint pathology in workers using hand-held
vibrating tools. An overview, Scandinavian Journal of Work, Environment and Health, vol.
13, no 4, pp. 290-300.
Goldberg, D.L., 1987: Fibromyalgia syndrome. An emerging but controversial condition,
Journal of the American Medical Association, vol. 257, pp. 2782-2787.
Goldstein, S.A., Armstrong, T.J., Chaffin, D.B. et Matthews, L.S., 1987: Analysis of
cumulative strain in tendons and tendon sheaths, Journal of Biomechanics, vol. 20, no 1, pp.
1-6.
Gran, J.T. et Husby, G., 1993: The epidemiology of ankylosing spondylitis, Seminars in
Arthritis and Rheumatism, vol. 22, pp. 319-334.
Guidelines and audit measures for the specialist supervision of patients with rheumatoid
arthritis. Report of a Joint Working Group of the British Society for Rheumatology and the
Research Unit of the Royal College of Physicians, 1992: Journal of the Royal College of
Physicians, vol. 26, pp. 76-82.
Hagberg, M., 1982: Local shoulder muscular strain symptoms and disorders, Journal of
Human Ergology, vol. 11, pp. 99-108.
Hagberg, M., Hendrick, H., Silverstein, B.A., Smith, M.J., Well, R. et Carayon, P., 1995, dans
I.A. Kuorinka et L. Forcier (directeurs de publication): Work Related Musculoskeletal
Disorders (WMSDs): A Reference Book for Prevention (Londres, Taylor and Francis).
Hagberg, M. et Wegman, D.H., 1987: Prevalence rates and odds ratios of shoulder neck
diseases in different occupational groups, British Journal of Industrial Medicine, vol. 44, pp.
602-610.
Hgg, G.M., Suurkla, J. et Kilbom, ., 1990: Predictors for Work-Related Shoulder-Neck
Disorders (en sudois) (Solna, National Institute of Occupational Health).
Halpern, M., 1992: Prevention of low back pain: Basic ergonomics in the workplace and the
clinic, Baillieres Clinical Rheumatology, vol. 6, pp. 705-730.
Hamerman, D. et Taylor, S., 1993: Humoral factors in the pathogenesis of osteoarthritis,
dans P.P. Fo (directeur de publication): Humoral Factors in the Regulation of Tissue Growth
(New York, Springer).
Hannan, M.T., Felson, D.T., Anderson, J.J., Naimark, A. et Kannel, W.B., 1990: Estrogen use
and radiographic osteoarthritis of the knee in women, Arthritis and Rheumatism, vol. 33, pp.
525-532.
Hansen, S.M., 1993: Arbejdsmilj og Samfundskonomi en Metode til
Konsekvensbeskrivning (Nordiske Seminar- og Arbejdsrapporter 1993, p. 22, Nordisk
Ministerrd).
Hansen, S.M. et Jensen, P.L., 1993: Arbejdsmilj og Samfundskonomi Regneark og
Dataunderlag (Nordiske Seminar- og Arbejdsrapporter 1993, p. 556, Nordisk Ministerrd).
Hansson, J.E., 1987: Frararbetsplatser, dans N. Lundgren, G Luthman et K. Elgstrand
(directeurs de publication): Mnniskan i Arbete (Stockholm, Almqvist and Wiksell).
Helivaara, M., Mkel, M. et Sievers, K., 1993: Musculoskeletal Diseases in Finland (en
finlandais) (Helsinki, Kansanelkelaitoksen julkaisuja AL).
Jrvholm U., Palmerud, G., Styf, J., Herberts, P., Kadefors, R., 1988: Intramuscular pressure
in the supraspinatus muscle, Journal of Orthopaedic Research, vol. 6, pp. 230-238.
Jupiter, J.B. et Kleinert, H.E., 1988: Vascular injuries of the upper extremity, dans R.
Tubiana (directeur de publication): The Hand (Philadelphie, W.B. Saunders).
Krkkinen, A., 1985: Osteoarthritis of the Hand in the Finnish Population Aged 30 Years
and Over (en sudois) (Finlande, Publications of the Social Insurance Institution).
Kivi, P., 1983: The etiology and conservative treatment of humeral epicondylitis,
Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, vol. 15, no 1, pp. 37-41.
Kivimki, J., 1992: Occupationally related ultrasonic findings in carpet and floor layers
knees, Scandinavian Journal of Work, Environment and Health, vol. 18, no 6, pp. 400-402.
Kivimki, J., Riihimki H. et Hnninen, K., 1992: Knee disorders in carpet and floor layers
and painters, ibid., vol. 18, no 5, pp. 310-316.
Kohatsu, N.D. et Schurman, D., 1990: Risk factors for the development of osteoarthrosis of
the knee, Clinical Orthopaedics, vol. 261, pp. 242-246.
Kuorinka, I.A., Jonsson, B., Kilbom, ., Vinterberg, H., Biering-Srensen, F., Andersson, G.
et Jrgensen, K., 1987: Standardised Nordic questionnaires for the analysis of
musculoskeletal symptoms, Applied Ergonomics, vol. 18, no 3, pp. 233-237.
Kurppa, K., Viikari-Juntura, E.R., Kuosma, E., Huuskonen, M. et Kivi, P., 1991: Incidence
of tenosynovitis or peritendinitis and epicondylitis in a meat-processing factory,
Scandinavian Journal of Work, Environment and Health, vol. 17, no 1, pp. 32-37.
Leadbetter, W.B., 1989: Clinical staging concepts in sports trauma, chap. 39, dans W.B.
Leadbetter, J.A. Buckwalter et S.L. Gordon (directeurs de publication): Sports-Induced
Inflammation: Clinical and Basic Science Concept (Park Ridge, Illinois, American Academy
of Orthopaedic Surgeons).
Lindberg, H. et Montgomery, F., 1987: Heavy labor and the occurence of gonarthrosis,
Clinical Orthopaedics, vol. 214, pp. 235-236.
Liss, G.M. et Stock, S., 1996: Can Dupuytrens contracture be work-related?: Review of the
evidence, American Journal of Industrial Medicine, vol. 29, pp. 521-532.
Louis, D.S., 1992: The carpal tunnel syndrome in the workplace, chap. 12, dans L.H.
Millender, D.S. Louis et B.P. Simmons (directeurs de publication): Occupational Disorders of
the Upper Extremity (New York, Churchill Livingstone).
Lundborg, G., 1988: Nerve Injury and Repair (Edimbourg, Churchill Livingstone).
Manz, A. et Rausch, W., 1965: Zur Pathogenese und Begutachtung der Epicondylitis
humeri, Mnchener Medizinische Wochenschrift, vol. 107, no 29, pp. 1406-1413.
Marsden, C.D. et Sheehy, M.P., 1990: Writers cramp, Trends in Neuroscience, vol. 13, pp.
148-153.
Mense, S., 1993: Peripheral mechanisms of muscle nociception and local muscle pain,
Journal of Musculoskeletal Pain, vol. 1, no 1, pp. 133-170.
Moore, J.S., 1992: Function, structure, and responses of the muscle-tendon unit,
Occupational Medicine: State of the Art Reviews, vol. 7, no 4, pp. 713-740.
Mubarak, S.J., 1981: Exertional compartment syndromes, dans S.J. Mubarak et A.R.
Hargens (directeurs de publication): Compartment Syndromes and Volkmanns Contracture
(Philadelphie, W.B. Saunders).
Nachemson, A., 1992: Lumbar mechanics as revealed by lumbar intradiscal pressure
measurements, dans M.I.V. Jayson (directeur de publication): The Lumbar Spine and Back
Pain (Edimbourg, Churchill Livingstone).
Obolenskaja, A.J. et Goljanitzki, J.A., 1927: Die serse Tendovaginitis in der Klinik und im
Experiment, Dtsch. Z. Chir., vol. 201, pp. 388-399.
Partridge, R.E.H. et Duthie, J.J.R., 1968: Rheumatism in dockers and civil servants: A
comparison of heavy manual and sedentary workers, Annals of the Rheumatic Diseases, vol.
27, pp. 559-568.
Rafusson V., Steingrmsdttir, O.A., Olafsson, M.H. et Sveinsdttir, T., 1989:
Muskuloskeletala besvr bland islnningar, Nordisk Medicin, vol. 104, no 4, pp. 104-107.
Roberts, S., 1990: Sampling of the intervertebral disc, dans A. Maroudas et K. Kuettner
(directeurs de publication): Methods in Cartilage Research (Londres, Academic Press).
Rydevik, B.L. et Holm, S., 1992: Pathophysiology of the intervertebral disc and adjacent
structures, dans R.H. Rothman et F.A. Simeone (directeurs de publication): The Spine
(Philadelphie, W.B. Saunders).
Schldt, K., 1988: On neck muscle activity and load reduction in sitting postures, thse de
doctorat (Stockholm, Karolinska Institute).
Schldt, K., Ekholm, J., Toomingas, J., Harms-Ringdahl, K., Kster, M. et Stockholm Music
Study Group 1, 1993: Association between endurance/ exertion in neck extensors and
reported neck disorders, dans M. Hagberg et C. Hogstedt (directeurs de publication):
Stockholm Investigation 1 (en sudois) (Stockholm, Music Books).
Silverstein, B.A., Fine, L.J. et Armstrong, T.J., 1986: Hand wrist cumulative trauma
disorders in industry, British Journal of Industrial Medicine, vol. 43, pp. 779-784.
Sjgaard, G., 1990: Exercise-induced muscle fatigue: The significance of potassium, Acta
Physiologica Scandinavica Supplementum, vol. 593, pp. 1-63.
Sjgaard, G., Sejersted, O. M., Winkel, J. , Smolander, J., Jrgensen, K. et Westgaard, R.,
1995: Exposure assessment and mechanisms of pathogenesis in work-related
musculoskeletal disorders: Significant aspects in the documentation of risk factors, dans O.
Svane et C. Johansen (directeurs de publication): Work and Health Scientific Basis of
Progress in the Working Environment (Luxembourg, Commission europenne, direction
gnrale).
Spitzer, W.O., LeBlanc, F.E., Dupuis, M. et coll., 1987: Scientific approach to the assessment
and management of activity-related spinal disorders: A monograph for clinicians. Report of
the Quebec Task Force on Spine Disorders, Spine, vol. 12, supplment no 7, pp. S1-S59.
Thompson, A.R., Plewes, L.W. et Shaw, E.G., 1951: Peritendinitis crepitans and simple
tenosynovitis: A clinical study of 544 cases in industry, British Journal of Industrial
Medicine, vol. 8, pp. 150-160.
Tidswell, M., 1992: Cashs Textbook of Orthopaedics and Rheumatology for Physiotherapists
(Europa, Mosby).
Urban, J.P.G. et Roberts, S., 1994: Chemistry of the intervertebral disc in relation to
functional requirements, dans J.D. Boyling et N. Palastanga (directeurs de publication):
Grieves Modern Manual Therapy (Edimbourg, Churchill Livingstone).
Viikari-Juntura, E.R., 1984: Tenosynovitis, peritendinitis and the tennis elbow syndrome,
Scandinavian Journal of Work, Environment and Health, vol. 10, numro spcial no 6, pp.
443-449.
Vingrd, E., Alfredsson, L., Goldie, I. et Hogstedt, C., 1991: Occupation and osteoarthrosis
of the hip and knee, International Journal of Epidemiology, vol. 20, pp. 1025-1031.
. 1993: Sports and osteoarthrosis of the hip. A epidemiologic study, American Journal of
Sports Medicine, vol. 21, no 2, pp. 195-200.
Waters, T.R., Putz-Anderson, V., Garg, A. et Fine, L.J., 1993: Revised NIOSH equation for
design and evaluation of manual lifting tasks, Ergonomics, vol. 36, pp. 739-776.
Wickstrm, G., Hnninen, K., Mattsson, T., Niskanen, T., Riihimki, H., Waris, P. et Zitting,
A. 1983: Knee degeneration in concrete reinforcement workers, British Journal of
Industrial Medicine, vol. 40, pp. 216-219.
Wolfe, F., 1986: The clinical syndrome of fibrositis, American Journal of Medicine, vol. 81,
supplment no 3A, pp. 7-14.
Wolfe, F., Smythe, H.A., Yunus, M.B., Bennett, R.M., Bombardier, C., Goldenberg, D.L.,
Tugwell, P., Campbell, S.M., Abeles, M., Clark, P. et coll., 1990: The American College of
Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Report of the multicenter
criteria committee, Arthritis and Rheumatism, vol. 33, no 2, pp. 160-172.
Yunus, M.B., 1993: Research in fibromyalgia and myofascial pain syndromes: Current
status, problems and future directions, Journal of Musculoskeletal Pain, vol. 1, no 1, pp. 2341.
RFRENCES COMPLMENTAIRES
Adams, J.C., 1976: Outline of Orthopaedics (Edimbourg, Churchill Livingstone).
Altman, R.D., 1991: Criteria for classification of clinical osteoarthritis, Journal of
Rheumatology, vol. 18, pp. 10-12.
Andersson, S., Hessel, T., Norn, A., Nilsson, B., Saraste, H. et Rydholm, D., 1989:
Degenerative joint disease in ballet dancers, Clinical Orthopaedics, vol. 238, pp. 233-236.
Apley, A.G., 1997: System of Orthopaedics and Fractures (Londres, Butterworths).
Armstrong, T.J., Radwin, R.G., Hansen, D.J. et Kennedy, K.W., 1986: Repetitive trauma
disorders. Job evaluation and design, Human Factors, vol. 28, pp. 325-336.
Avioli, L.V. et Krane, S.M., 1990: Metabolic Bone Disease and Clinical Related Disorders
(Philadelphie, W.B. Saunders).
Baylink, D.J., Jennings J.C. et Kraenzlin, M.E., 1994: Calcium and bone homeostasis and
changes with aging, dans W.R. Hazzard, E.L. Bierman, J.P. Blass, W.H. Ettinger et J.B.
Holter (directeurs de publication): Principles of Geriatric Medicine and Gerontology, 3e
dition (New York, McGraw-Hill).
Beltran, J., Campanini, D.S., Knight, C. et McCalla, M., 1990: The diabetic foot: Magnetic
resonance imaging evaluation, Skeletal Radiology, vol. 19, no 1, pp. 37-41.
Bland, J.H., 1991: Cervical and thoracic pain, Current Opinion in Rheumatology, vol. 3, no
2, pp. 218-225.
Brown, C.W., Deffer, P.A.J., Akmakjian, J., Donaldson, D.H. et Brugman, J.L., 1992: The
natural history of thoracic disc herniation, Spine, vol. 17, supplment no 6S, pp. 97-102.
Cailliet, R., 1983: Foot and Ankle Pain (Philadelphie, F. A. Davis).
. 1991: Neck and Arm Pain (Philadelphie, F. A. Davis).
Cheung, Y., Rosenberg, Z.S., Magee, T. et Chinitz, L., 1992: Normal anatomy and pathologic
conditions of ankle tendons: Current imaging techniques, Radiographics, vol. 12, no 3, pp.
429-444.
Christiansen, C., 1992: Prevention and treatment of osteoporosis: A review of current
modalities, Bone, vol. 13, pp. S35-S39.
Clain, M.R. et Baxter, D.E., 1992: Achilles tendinitis, Foot and Ankle, vol. 13, no 8, pp.
482-487.
Crenshaw, A.H., 1992: Campbells Operative Orthopaedics, vol. 5 (Saint-Louis, Mosby Year
Book).
Croft, P., Coggon, D., Cruddas, M. et Cooper, C., 1992: Osteoarthritis of the hip: An
occupational disease in farmers, British Medical Journal, vol. 304, pp. 1269-1272.
Croft, P., Cooper, C., Wickham, C. et Coggon, D., 1992: Osteoarthritis of the hip and
occupational activity, Scandinavian Journal of Work, Environment and Health, vol. 18, no 1,
pp. 59-63.
Danielsson, L., 1964: Incidence and prognosis of coxarthrosis, Acta Orthopaedica
Scandinavica Supplementum, vol. 66, supplment no 35, pp. 1-61.
Dayton, P., Goldman, F.D. et Barton, E., 1990: Compartment pressure in the foot. Analysis
of normal values and measurement technique, Journal of the American Podiatric Medical
Association, vol. 80, no 10, pp. 521-525.
Dupuis, H. et Zerlett, G., 1987: Whole-body vibration and disorders of the spine,
International Archives of Occupational and Environmental Health, vol. 59, no 4, pp. 323-336.
Duthie, R.B. et Ferguson, A.B.J., 1973: Mercers Orthopaedic Surgery (Londres, Edward
Arnold).
Fakhouri, A.J. et Manoli, A., 1992: Acute foot compartment syndromes, Journal of
Orthopaedic Trauma, vol. 6, no 2, pp. 223-228.
Favus, M.J., 1993: Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral
Metabolism, 2e dition (Philadelphie, J. B. Lippincott).
Felson, D.T., 1990: Osteoarthritis, Rheumatic Disease Clinics of North America, vol. 16,
pp. 499-512.
Ferguson, H., Raskowsky, M., Blake, R.L. et Denton, J.A., 1991: TL-61 versus Rohadur
orthoses in heel spur syndromes, Journal of the American Podiatric Medical Association,
vol. 81, no 8, pp. 439-442.
Fund, D.A., Cass, J.R. et Johnson, K.A., 1986: Acquired adult flat foot secondary to
posterior tibial-tendon pathology, Journal of Bone and Joint Surgery American Volume,
vol. 68, no 1, pp. 95-102.
Furey, J.G., 1975: Plantar fasciitis: The painful heel syndrome, ibid., vol. 57, no 5, pp. 672673.
Galloway, M.T., Jokl, P. et Dayton, O.W., 1992: Achilles tendon overuse injuries, Clinical
Sports Medicine, vol. 11, no 4, pp. 771-782.
Garg, A. et Moore, J.S., 1992: Epidemiology of low-back pain in industry, Occupational
Medicine: State of the Art Reviews, vol. 7, no 4, pp. 593-608.
Goldenstein-Schainberg, C., Homsi, C., Rodrigues-Pereira, R.M. et Cossermelli, W., 1992:
Retrocalcaneal bursitis in juvenile chronic arthritis, Annals of the Rheumatic Diseases, vol.
51, no 10, pp. 1162-1163.
Goulet, M.J., 1984: Role of soft orthosis in treating plantar fasciitis, Physical Therapy, vol.
64, no 10.
Gower, W. et Johnston, R.C., 1971: Legg-Perthes disease: Long term follow-up of thirty six
patients, Journal of Bone and Joint Surgery, vol. 53, pp. 759-768.
Grandjean, E., 1988: Fitting the Task to the Man (Londres, Taylor and Francis).
Hadler, N.M., 1993: Occupational Musculoskeletal Disorders (New York, Raven Press).
Hagberg, M., 1987: Shoulder pain pathogenesis, dans N.M. Hadler (directeur de
publication): Clinical Concepts of Regional Musculoskeletal Illness (New York, Grune and
Stratton).
. 1992: Exposure variables in ergonomic epidemiology, American Journal of Industrial
Medicine, vol. 21, pp. 91-100.
. 1994: Neck and shoulders disorders, dans L. Rosenstock et M.R. Cullen (directeurs de
publication): Textbook of Occupational and Environmental Medicine (Philadelphie, W. B.
Saunders).
Harju, V. et Michelson, J.E., 1988: The subjective results of 443 surgical procedures for
hallux valgus, Acta Orthopaedica Scandinavica, vol. 59, no 6, p. 751.
Harms-Ringdahl, K., 1986: On assessment of shoulder exercise and load-elicited pain in the
cervical spine, thse de doctorat (Stockholm, Karolinska Institute).
Helfet, A. J., 1984: Disorders of the Foot (Philadelphie, J.B. Lippincott).
Herberts, P., Kadefors, R., Hgfors, C. et Sigholm, G., 1984: Shoulder pain and heavy
manual labor, Clinical Orthopaedics, vol. 191, pp. 166-178.
Hernndez, P.A., Hernndez, W.A. et Hernndez, A., 1991: Clinical aspects of bursae and
tendon sheaths of the foot, Journal of the American Podiatric Medical Association, vol. 81,
no 7, pp. 366-372.
Hoaglund, F.T., Yau, A.C. et Wong, W.L., 1973: Osteoarthrosis of the hip and other joints in
southern Chinese in Hong Kong. Incidence and related factors, Journal of Bone and Joint
Surgery, vol. 55, pp. 545-557.
Jahss, M.H., 1992: Foot and ankle pain resulting from rheumatic conditions, Current
Opinion in Rheumatology, vol. 4, no 2, pp. 233-240.
Jrvholm, U., Palmerud, G., Styf, J., Herberts, P. et Kadefors, R., 1988: Intramuscular
pressure in the supraspinatus muscle, Journal of Orthopaedic Research, vol. 6, pp. 230-238.
Jones, D.A. et Round, J.M., 1990: Skeletal Muscle in Health and Disease: A Textbook of
Muscle Physiology (Manchester, Manchester University Press).
Kainberger, F., Engel, A., Trattnig, S., Polzleitner, D., Kutschera, H.P. et Seidl, G., 1992:
Sonographische Strukturanalyse der Achillessehne und biomechanische Implikationen,
Ultraschall in der Medizin, vol. 13, no 1, pp. 28-30.
Keenan, M.A., Peabody, T.D., Gronley, J.K. et Perry, J., 1991: Valgus deformities of the feet
and characteristics of gait in patients who have rheumatoid arthritis, Journal of Bone and
Joint Surgery American Volume, vol. 73, no 2, pp. 237-247.
Kelsey, J., 1982: Epidemiology of musculoskeletal disorders, Monographs, dans
Epidemiology and Biostatistics (Oxford, Oxford University Press).
Kennedy, J.C., Hawkins, R. et Krissoff, W.B., 1978: Orthopaedic manifestations of
swimming, American Journal of Sports Medicine, vol. 6, no 6, pp. 309-322.
Kerr, R. et Frey, C., 1991: MR imaging in tarsal tunnel syndrome, Journal of Computer
Assisted Tomography, vol. 15, no 2, pp. 280-286.
Kilbom, ., 1988: Intervention programs for work-related neck and upper limb disorders.
Strategies and evaluation, Ergoa, vol. 31, pp. 435-747.
Klnder, K.B., Rud, B. et Hansen, J., 1980: Osteoarthritis of the hip and knee joint in retired
football players, Acta Orthopaedica Scandinavica, vol. 51, no 6, pp. 925-927.
Kneeland, J.B. et Dalinka, M.K., 1992: Magnetic resonance imaging of the foot and ankle,
Magnetic Resonance Quarterly, vol. 8, no 2, pp. 97-115.
Kozin, F., 1991: Medical and surgical treatment of seronegative spondyloarthropathies,
Current Opinion in Rheumatology, vol. 3, no 4, pp. 592-596.
Lane, N.E., Bloch, D.A., Wood, P.D. et Freis, J.F., 1987: Aging, long-distance running, and
the development of musculoskeletal disability. A controlled study, American Journal of
Medicine, vol. 82, no 4, pp. 772-780.
Langenskild, A., Michelsson, J. E. et Videman, T., 1979: Osteoarthritis of the knee in the
rabbit produced by immobilization, Acta Orthopaedica Scandinavica, vol. 50, pp. 1-14.
Lawrence, J.S., 1977: Rheumatism in Populations (Londres, William Heinemann Medical
Books).
Leach, R.E., Schepsis, A.A. et Takai, H., 1992: Long term results of surgical management of
Achilles tendinitis in runners, Clinical Orthopaedics, no 282, sept., pp. 208-212.
Leirisalo-Repo, M. et Repo, H., 1992: Gout and spondyloarthropathies, Rheumatic Disease
Clinics of North America, vol. 18, pp. 23-35.
Leppilahti, J,. Orava, S., Karpakka, J. et Takala, T., 1991: Overuse injuries of the Achilles
tendon, Annales Chirurgiae et Gynaecologiae, vol. 80, no 2, pp. 202-207.
Lindberg, H. et Danielsson, L., 1984: The relation between labor and coxarthrosis, Clinical
Orthopaedics, vol. 191, pp. 159-161.
Lindberg, H., Roos, H. et Grdsell, P., 1993: Prevalence of coxarthrosis in former soccer
players, Acta Orthopaedica Scandinavica, vol. 64, no 2, pp. 165-167.
Lohrer, H., 1991: Seltene Ursachen und Differentialdiagnosen der Achillodynie,
Sportverletzung, Sportschaden, vol. 5, no 4, pp. 182-185.
Malawski, S.K. et Lukawski, S., 1991: Pyogenic infection of the spine, Clinical
Orthopaedics, vol. 272, pp. 58-66.
Mann, R.A.,1987: Pain in the foot. 2. Causes of pain in the hindfoot, midfoot, and forefoot,
Postgraduate Medicine, vol. 82, no 1, pp. 167-171 et 174.
Manoli, A. et Weber, T.G., 1990: Fasciotomy of the foot: An anatomical study with special
reference to release of the calcaneal compartment, Foot and Ankle, vol. 11, no 1, pp. 54-55.
Marti, B., Knobloch, M., Tschopp, A., Jucker, A., et Howald, H., 1989: Is excessive running
predictive of degenerative hip disease?, British Medical Journal, vol. 299, pp. 91-93.
McMichael, A.J., Spirtas, R. et Kupper, L.L., 1974: An epidemiological study of mortality
within a cohort of rubber workers, 1964-72, Journal of Occupational Medicine, vol. 16, no 7,
pp. 458-464.
McNab, I. et McCulloch, J., 1994: Neck Ache and Shoulder Pain (Baltimore, Williams and
Wilkins).
Moskowitz, R.W., Howell, D.S., Goldberg, V.M. et Mankin, H.J., 1984: Osteoarthritis
Diagnosis and Management (Philadelphie, W. B. Saunders).
Neale, D. et Adams, I.M., 1985: Common Foot Disorders: Diagnosis and Management
(Edimbourg, Churchill Livingstone).
Neer, C.S., 1983: Impingement lesions, Clinical Orthopaedics, vol. 173, pp. 70-77.
Nichols, A.W., 1989: Achilles tendinitis in running athletes, Journal of the American Board
of Family Practice, vol. 2, no 3, pp. 196-203.
Nuki, G., 1980: The Aetiopathogenesis of Osteoarthrosis (Tunbridge Wells, Royaume-Uni,
Pitman Medical).
Orava, S. et Saarela, J., 1978: Exertion injuries to young athletes: A follow-up research of
orthopaedic problems of young track and field athletes, American Journal of Sports
Medicine, vol. 6, no 2, pp. 68-74.
Oxenburgh, M., 1991: Increasing Productivity and Profit through Health and Safety (Chicago,
Commerce Clearing House).
Panush, R.S. et coll., 1986: Is running associated with degenerative joint disease?, Journal
of American Medical Association, vol. 255, pp. 1152-1154.
Pope, M.H., Andersson, G., Frymoyer, J.F., Chaffin, D.B. (directeurs de publication), 1991:
Occupational Low Back Pain (Saint-Louis, Mosby Year Book).
Priest, J.D. et Nagel, D.A., 1976: Tennis shoulder, American Journal of Sports Medicine,
vol. 4, no 1, pp. 28-42.
Puranen, J., Ala-Ketola, L., Peltokallio, P. et Saarela, J., 1975: Running and primary
osteoarthrosis of the hip, British Medical Journal, vol. 285, pp. 424-425.
Radin, E.L., 1976: Mechanical aspects of osteoarthritis, Bulletin on Rheumatic Diseases,
vol. 26, pp. 862-865.
. 1976: Aetiology of osteoarthritis, Clinics in Rheumatic Diseases, vol. 2, pp. 509-522.
Ramazzini, B, 1990: De morbis artificum diatriba (1713): Allergy Proceedings , vol. 11, no
1, pp. 51-55.
Riel, K.A. et Bernett, P., 1990: Der therapieresistente Fersenschmerz eine
Operationsindikation der Sporttraumatologie, Sportverletzung, Sportschaden, vol. 4, no 3, pp.
121-124.
Riihimn, H., 1995: Back and limb disorders, dans J.C. McDonald (directeur de
publication): Epidemiology of Work Related Disorders (Londres, BMJ).
Rissanen, A., Helivaara, M., Knekt, P., Aromaa, A. et Maatela, J., 1990: Risk of disability
and mortality due to overweight in a Finnish population, British Medical Journal, vol. 301,
pp. 835-837.
Romana, M.C., Masquelet, A.C. et Klaue, K., 1991: Weichteilerhaltung und
Rekonstruktionen an unbelasteten Fussanteilen, Therapeutische Umschau, vol. 48, no 12, pp.
836-841.
Rosenberg, Z.S., Feldman, F., Singson, R.D. et Price, G.J., 1987: Peroneal tendon injury
associated with calcaneal fractures: CT findings, American Journal of Roentgenology, vol.
149, no 1, pp. 125-129.
Rosenfield, A.L. et Bartal, E., 1992: Bilateral spontaneous lateral compartment syndrome in
the legs of a patient who received a kidney and heart transplant. A case report, Journal of
Bone and Joint Surgery American Volume, vol. 74, no 5, pp. 775-776.
Ryan, P.J., Evans, P., Gibson, T. et Fogelman, I., 1992: Osteoporosis and chronic back pain:
A study with single-photon emission computed tomography bone scintigraphy, Journal of
Bone and Mineral Research, vol. 7, no 12, pp. 1455-1460.
Rydell, N., 1973: Biomechanics of the hip joint, Clinical Orthopaedics, vol. 92, pp. 6-15.
van Saase, J.L., 1989: Osteoarthrosis in the general population. A follow-up study of
osteoarthrosis of the hip, thse, Erasmus University, Dordrecht, Rotterdam.
Salter, R. et Field, P., 1960: The effects of continuous compression on living articular
cartilage, Journal of Bone and Joint Surgery, vol. 42A, pp. 31-49.
Schepsis, A.A. et Leach, R.E., 1987: Surgical management of Achilles tendinitis, American
Journal of Sports Medicine, vol. 15, no 4, pp. 308-315.
Silverstein, B.A., 1985: The prevalence of upper extremity cumulative trauma disorders in
industry, thse de doctorat, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan.
Skeith, K.J. et Davis, P., 1992: New horizons in the medical treatment of rheumatoid
arthritis, Current Opinion in Rheumatology, vol. 4, no 3, pp. 365-371.
Snook, S.H., 1988: Approaches to the control of back pain in industry: Job design, job
placement and education/training, Occupational Medicine: State of the art Reviews, vol. 3,
no 1, pp. 45-59.
Sohn, R.S. et. Lyle, M.J., 1987: The effect of running on the pathogenesis of osteoarthritis of
the hips and knees, Clinical Orthopaedics, vol. 198, pp. 106-109.
Stenlund, B., Goldie, I., Hagberg, M., Hogstedt, C. et Marions, O., 1992: Radiographic
osteoarthrosis in the acromioclavicular joint resulting from manual work or exposure to
vibration, British Journal of Industrial Medicine, vol. 49, pp. 588-593.
Sundaresan, N., Digiacinto, G.V., Hughes, J.E., Cafferty, M. et Vallejo, A., 1991: Treatment
of neoplastic spinal cord compression: Results of a prospective study, Neurosurgery, vol. 29,
no 5, pp. 645-650.
Supple, K.M., Hanft, J.R., Murphy, B.J., Janecki, C.J. et Kogler, G.F., 1992: Posterior tibial
tendon dysfunction, Seminars in Arthritis and Rheumatism, vol. 22, no 2, pp. 106-113.
Thackrah, C.T., 1957: The effects of arts, trades, and professions, and of civil status and
habits of living, on health and longevity, dans A. Meiklejohn (directeur de publication): The
Life, Work and Times of Charles Turmer Thackrah (Edimbourg, E. and S. Livingstone).
Thelin, A., 1990: Hip joint arthrosis: An occupational disorder among farmers, American
Journal of Industrial Medicine, vol. 18, pp. 339-343.
Travell, J.G. et Simons, D.G.,1983: Myofascial Pain and Dysfunction. The Trigger Point
Manual (Baltimore, Williams and Wilkins).
Triano, J.J., Hondras, M.A. et McGregor, M., 1992: Differences in treatment history with
manipulation for acute, subacute, chronic and recurrent spine pain, Journal of Manipulative
and Physiological Therapeutics, vol. 15, no 1, pp. 24-30.
Typp, T., 1985: Osteoarthritis of the hip: Radiologic findings and etiology, Annales
Chirurgiae et Gynaecologiae Supplementum, vol. 201, pp. 1-38.
Videman, T., 1982: Experimental osteoarthritis in the rabbit: Comparison of different periods
of repeated immobilization, Acta Orthopaedica Scandinavica, vol. 53, no 3, pp. 339-347.
. 1982: The effect of running on osteoarthritic joint: An experimental matched-pair study
with rabbits, Rheumatology and Rehabilitation, vol. 21, no 1, pp. 1-8.
Viikari-Juntura, E.R., 1995: The role of physical stressors in the development of hand/wrist
and elbow disorders, dans S.L. Gordon, S.J. Blair et L.J. Fine (directeurs de publication):
Repetitive Motion Disorders of the Upper Extremity (Rosemont, Illinois, American Academy
of Orthopaedic Surgeons).
Vingrd, E., 1991: Overweight predisposes to cox-arthrosis. Body mass index studied in 239
males with hip arthroplasty, Acta Orthopaedica Scandinavica, vol. 62, pp. 106-109.
Vingrd, E., Alfredsson, L., Fellenius, E., Goldie, I., Hogstedt, C. et Kster, M., 1991:
Coxarthrosis and physical work load, Scandinavian Journal of Work, Environment and
Health, vol. 17, no 2, pp. 104-109.
Waris, P., 1980: Occupational cervicobrachial syndromes, Scandinavian Journal of Work,
Environment and Health, supplment no 3, pp. 3-14.
Warren, B.L., 1984: Anatomical factors associated with predicting plantar fasciitis in longdistance runners, Medicine and Science in Sports, vol. 16, no 1.
Wedge, J.H., Wasylenko, M.J. et Houston, S.C., 1991: Minor anatomic abnormalities of the
hip joint persisting from childhood and their possible relationship to idiopathic
osteoarthrosis, Clinical Orthopaedics, vol. 264, pp. 122-128.
Wegman, D.H. et Fine, L.J. 1990: Occupational health in the 1990s, Annual Revue of
Public Health, vol. 11, pp. 89-103.
Weinstein, S.L., 1985: Legg-Calv-Perthes disease: Results of long term follow-up, dans
R.H.J. Fitzgerald (directeur de publication): The Hip (Saint-Louis, Mosby Year Book).
Wiesel, S.W., Weinstein, J.N., Harkowitz, H., Dvorak, J. et Bell, G. (directeurs de
publication): The Lumbar Spine, 2e dition (Philadelphie, W. B. Saunders).
Wilson, M., Michet, C.J., Ilstrup, D. et Melton, J., 1990: Idiopathic symptomatic
osteoarthritis of the hip and knee: A population based incidence study, Mayo Clinic
Proceedings, vol. 65, pp. 1214-1221.
Winkel, J. et Westgaard, R., 1992: Occupational and individual risk factors for shoulder-neck
complaints. Part II The scientific basis (literature review) for the guide, International
Journal of Industrial Ergonomics, vol. 10, pp. 85-104.
Wu, K.K.,1986: Surgery of the Foot (Philadelphie, Lea and Febiger).
Zippel, R., Lorenz, D., Kocher, W. et Domagk, A., 1992: Das Druckverhalten in den
Muskellogen des Fusses bei definierter Belastung, Metatarsal- und Sprunggelenksfrakturen,
Chirurg., vol. 63, no 4, pp. 310-315.
Partie 1. Le corps
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