De main de maiˆtre
Les douze points-clés de la rééducation
après une prothèse totale de genou
DR F. LUTHI 1, L. C. PEREIRA 2, DR B. M. JOLLES 3
1 Service de rhumatologie, médecine physique et réhabilitation
2 Service de physiothérapie
3 Service d’orthopédie et de traumatologie
Département de l’appareil locomoteur
CHUV, 1011 Lausanne
Mots-clés: Genou, prothèse, rééducation
Key words: Knee, prosthesis, rehabilitation
Le suivi de la rééducation d’une prothèse totale de genou
(PTG) incombe de plus en plus au médecin de famille.
Plusieurs facteurs y contribuent: le nombre de PTG ne cesse
de croître, les durées de séjour hospitalier diminuent et la
rééducation d’une arthroplastie du genou nécessite le plus
souvent une prise en charge prolongée sur 3-4 mois. Passé ce
délai, il est aussi capital de favoriser une reprise et une pour-
suite des activités physiques afin de limiter les effets délétères
de la sédentarité. Cet article a comme objectif de donner aux
médecins de famille les connaissances actuelles en matière de
rééducation après PTG.
––– INTRODUCTION –––
En Suisse, on est passé d’un peu plus de 10000 prothèses
totales de genou (PTG) implantées en 2005 à plus de 15000
en 2010. (1) Le vieillissement de la population, l’augmentation
des sports de loisir et des accidents au niveau du genou,
l’augmentation du nombre de personnes en surpoids, l’ex-
tension des indications, toutes ces raisons signifient que le
nombre de PTG va continuer de croître. (2) Parallèlement, les
durées de séjour hospitalier raccourcissent, ce qui induit une
prise en charge ambulatoire précoce, prolongée, souvent
sans passage en centre de réadaptation. Cette tendance a
aussi toutes les chances de s’accentuer ces prochaines
années. Le rôle du médecin de premier recours est donc capi-
tal. L’objectif de cet article est de faire connaître les tendances
actuelles dans la rééducation d’un patient après PTG. Ces
connaissances sont présentées sous la forme de douze
points clés.
M
––– 1. FACTEURS PERSONNELS SUSCEPTI-
BLES D’INFLUENCER LA RÉÉDUCATION
APRÈS PROTHÈSE TOTALE DU GENOU –––
Ils sont divisés en facteurs généraux (ceux qui touchent la
personne dans son entier) et facteurs locaux (ceux qui
concernent le genou et son environnement). (3) Sur le plan
général, nombreux sont ceux qui ont été étudiés: en parti-
culier, l’âge, le genre, les comorbidités et l’obésité.
Quelques études ont également été consacrées à l’in-
fluence des facteurs psychologiques et contextuels. Les
principaux résultats sont décrits dans le tableau 1. C’est
surtout la conjonction de ces différents facteurs qui
influence la rééducation et le résultat fonctionnel.
Localement, (4) la mobilité et la force musculaire ont béné-
ficié de la plus grande attention. En particulier, la présence
d’un flexum (> 10°) peut avoir des conséquences désas-
treuses. Sans renforcement prolongé, le déficit de force,
qui peut facilement atteindre 50 - 60%, perdurera après
PTG. Il ne faut pas non plus oublier les antécédents locaux
et le membre controlatéral (tableau 2).
––– 2. ET LA DOULEUR ? –––
La douleur est le principal facteur susceptible de ralentir
la rééducation (5,6) tant dans sa phase hospitalière qu’ambula-
toire. Une bonne gestion de la douleur semble capitale. La
nécessité d’un recours préopératoire à une antalgie de
classe 2 à 3 limiterait également la capacité du patient à
suivre une rééducation accélérée.
Mains Libres n° 2 . 2o13 . www.mainslibres.ch . 71 .

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❯ ❯ Tableau 1: Facteurs généraux influençant la rééducation
après prothèse totale de genou (PTG)3
Les auteurs tiennent à disposition du lecteur une bibliographie étendue.
Age • Isolément, l’âge n’est pas un facteur prédictif de la
douleur, de la fonction ou du taux de complications
après PTG
• Etre âgé de moins de 65 ans est associé à un plus
grand risque de révision; le risque est particulière-
ment augmenté en-dessous de 55 ans
• Etre âgé de moins de 75 ans est associé à une plus
grande chance de suivre un programme de rééduca-
tion accéléré et un retour à domicile après la phase
aiguë, sans transfert en réadaptation
• Isolément, le genre n’a pas d’influence sur la fonc-
Genre
tion ou la durée de séjour
• Mais le grand âge chez les femmes semble néan-
moins associé à une moins bonne fonction, une
admission plus fréquente en réadaptation avec un
séjour plus long
• Les femmes seraient opérées à un stade plus
avancé de la gonarthrose
• Les hommes présentent un plus haut taux de révision
Comorbidités • Davantage que la présence d’une ou plusieurs
maladies concomitantes, c’est le retentissement
fonctionnel qui influence la capacité du patient à
suivre la rééducation, la durée de séjour et le résul-
tat à long terme
• Les maladies pulmonaires chronique et les affec-
tions neurologiques influencent négativement les
résultats à un an
Obésités • L’obésité semble associé à un plus grand risque de
et surpoids complication et de révision en particulier si l’IMC >
40 kg/m2, présence d’un diabète
• Les études sur la fonction donnent des résultats
contradictoires
• Un IMC < 27 kg/m2 serait associé à une plus
grande satisfaction après PTG
Facteurs • Les troubles de l’humeur semblent avoir une
psycho- influence négative sur la fonction et la satisfaction
logiques après PTG. Mais l’importance de cette relation
n’est pas encore établie
• Les attentes des patients, en particulier la régression
des douleurs, sont des facteurs prédictifs importants
Facteurs • L’isolement social, le veuvage, semblent avoir une
contextuels influence négative sur la durée de séjour (soins
aigus et réadaptation)
––– 3. DEUX TESTS FONCTIONNELS
INCONTOURNABLES –––
La force est un facteur pronostique clé des capacités fonc-
tionnelles. Deux tests simples, bien corrélés à la force du
patient et à son degré de dépendance, sont aisément réa-
lisables (sans matériel particulier) au cabinet.(4) D’abord, se
relever d’une chaise, marcher trois mètres (figure 1A),
puis revenir s’asseoir (timed up ang go-3 meter). Ensuite,
se relever et s’asseoir sur une chaise à cinq reprises (figure
1B) sans l’aide des mains (5-chair rise test). Leur réalisation
pourrait permettre au médecin traitant un dépistage et un
. 72 . Mains Libres n° 2 . 2o13 . www.mainslibres.ch
M
❯ ❯ Tableau 2: Facteurs locaux influençant la rééducation
après prothèse totale du genou (PTG)4
Les auteurs tiennent à disposition du lecteur une bibliographie étendue.
Mobilité • Elle conditionne la mobilité postopératoire
préparatoire • Le persistance d’une flexion diminuée du genou à
la marche contribuerait à entretenir la déficience
musculaire
• La présence d’un flexum (>10°) diminue la vitesse
de marche, augmente la dépense énergétique et
les contraintes sur la rotule (➚ douleur)
Force • Elle conditionne les résultats fonctionnels dans les
musculaire activités physiques de base: vitesse de marche, capa-
cité à se relever d’une chaise, à monter les escaliers
• Un déficit de force préopératoire perdurera après
PTG s’il n’est pas traité de manière prolongée
• La force musculaire est bien corrélée à des tests
fonctionnels simples et donc aisément évaluable
en pratique ambulatoire
Muscle • Naturellement, le quadriceps, mais aussi la muscula-
importants ture fessière (extenseurs et abducteurs de hanche) et
pour la les muscles ischio-jambiers
rééducation • Ne pas oublier les muscles de la jambe controlatérale!
Capacités • La capacité du patient à marcher 1 ou 2 km est bien
de marche corrélée à sa capacité à suivre une rééducation
hospitalière accélérée
Antécédents • Des opérations antérieures, en particulier lors d’an-
d’opération técédents traumatiques, peuvent avoir une influence
négative sur la mobilité et la fonction postopératoire
Atteinte du • Elle influence négativement la fonction à un an
genou
controlatéral
suivi de patients avec d’importantes déficiences, susceptibles
de bénéficier d’un renforcement prolongé.
––– 4. EST-ILPOSSIBLE D’AMÉLIORER
LES RÉSULTATS PAR UNE PRISE EN
CHARGE PRÉOPÉRATOIRE? –––
Le bénéfice d’une éducation préopératoire n’est pas définiti-
vement établi. Certains résultats semblent encoura-
geants. (7) En particulier, les patients anxieux seraient ceux
qui bénéficieraient le plus d’une information structurée.
Les meilleurs modes d’administration, contenus et durée
restent à définir. Il n’y a pas, pour le moment, de base
scientifique à une prescription de physiothérapie préopé-
ratoire, en particulier systématique, (8) même si certaines
études semblent montrer un bénéfice à court terme. Pour
les patients les plus fragiles (par exemple ceux qui présen-
tent une conjonction de facteurs défavorables), une prise
en charge préopératoire semble néanmoins utile, mais
davantage dans le cadre d’une approche globale plutôt
que d’une simple ordonnance de physiothérapie. Dans
des pays avec des listes d’attente prolongée, des proto-
coles de recherche sont en cours qui permettront peut
être de répondre prochainement à cette question.

L
❯ ❯ Figure 1: Tests fonctionnels incontournables
↕
3m
B
↕
5x
––– 5. CE QUI ATTEND LE PATIENT
PENDANT LA PHASE HOSPITALIÈRE
PRÉCOCE –––
Les durées de séjour raccourcissent et raccourciront
encore.(9, 10) En effet, en comparaison internationale, la
Suisse bénéficie d’une situation confortable et donc
d’une marge importante d’évolution… La rééducation
active commence dès J1 (le lendemain de l’opération),
avec une tendance à démarrer dès J0,(6) même si cette
pratique ne s’est pas encore implantée, à notre connaissance,
dans la plupart des hôpitaux. La mobilisation passive
continue sur attelle motorisée (kinetec par exemple),
longtemps considérée comme essentielle, est en voie pro-
gressive d’abandon. Une récente revue Cochrane en a
probablement sonné le glas.(11) De nombreuses études ont
montré l’absence de bénéfice durable, comme en
témoigne la figure 2.(12) L’utilisation d’orthèses en exten-
sion dans la phase postopératoire précoce semble aussi
abandonnée progressivement. D’une manière générale,
l’accent est mis sur une prise en charge active dont les
objectifs sont : niveau de douleur gérable à domicile,
acquisition d’une mobilité et de capacités fonctionnelles
de base permettant le retour à domicile. Par exemple, les
escaliers ne seront exercés que si nécessaire.
M
❯ ❯ Figure 2: Comparaison de la physiothérapie avec ou sans
utilisation d’une attelle motorisée après prothèse totale de
genou. (Selon réf. , avec permission)
12
––– 6. L’ÉVALUATION EN ERGOTHÉRAPIE :
UNE NOUVELLE TENDANCE ? –––
Jusqu’à présent réservée aux arthroplasties de hanche,
celle-ci n’est pas réalisée de routine après une prothèse de
genou. Néanmoins, des travaux épidémiologiques (13) ont
montré que les patients retournés à domicile présentent plus
de difficultés qu’une population appariée du même âge
pour diverses activités : se pencher en avant pour saisir un
objet, se couper les ongles des pieds, transporter cinq kilos, se
relever d’une chaise, etc., certaines de ces incapacités
pouvant perdurer à deux ans (figure 3). Il existe donc
vraisemblablement une place pour une évaluation ciblée d’er-
gothérapie en vue de la prescription de moyens auxiliaires,
soit pendant le séjour hospitalier, soit par le médecin traitant.
––– 7. QUELS SONT LES CRITÈRES DE
SORTIE DES SOINS AIGUS ? –––
Il n’existe pas de critères universellement retenus. Sur la
base de la littérature et de la pratique, voici les plus utiles :
indépendance pour les transferts, pour se lever et s’asseoir,
pour la marche (au moins 30 mètres), pour la toilette et
pour l’habillage, escaliers si nécessaire, niveau de douleur
acceptable (généralement : ≤ 4/10), une médication antal-
gique uniquement orale, connaissance des consignes pour
adapter le traitement, pas de complication de plaie, connais-
sance du programme d’exercices à domicile. Récemment,
notre service a adopté le Cumulated Ambulation Score
(CAS),(6, 14) qui permet de suivre en un coup d’oeil l’évolu-
tion de la fonction et de la douleur au lit du malade
(figure 4). Nous utilisons encore le critère d’une flexion
passive à 90° et de l’absence de flexum.
––– 8. QUELS SONT LES CRITÈRES D’AD-
MISSION EN RÉADAPTATION APRÈS PRO-
THÈSE TOTALE DE GENOU ? –––
Une raideur rebelle postopératoire (en particulier, un flexum
de plus de 10°), les comorbidités (si elles nécessitent un
Mains Libres n° 2 . 2o13 . www.mainslibres.ch . 73 .
 M
L

❯ ❯ Figure 3 : Activités quotidiennes après une prothèse totale de genou

Suivi en physiothérapie des progrès fonctionnels - « Cumulated Ambulation Score » (CAS) et évolution
qualitative de la locomotion du patient

Date chirurgie: ____ / ____ / 201____ PTH ■ PTG ■ AUTRE ■ ____________ Côté D ■ G ■ Physiothérapeute : __________ Départ J ___ Destination: __________
Cumulated ambulation score (CAS) : 0 = impossible ; 1 = possible avec assistance ; 2 = indépendant ; NA = non applicable
Jour postopératoire 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Se lever et sortir du lit
Se lever et s’asseoir (chaise)
Marche avec MA
Score CASm journalier : 0 - 6
Somme des scores J1 + J2 + J3 (0 - 18) =

Appréciation qualitative de l’évolution de la locomotion du patient : a) = impossible ; b) = possible avec assistance ; c) possible sous surveillance ; d) autonome
Appréciation qualitative marche
Type MA (Déamb, Roll, CA, ...)
Appréciation qualitative escaliers
Type MA (1CA+rampe, 2CA,...)
EVA repos (0-10)
EVA maximale aux activités (0-10)
Facteur limitant autonomie
(Nausées, Fatigue, Vertiges, Equilibre...)
Remarques

❯ ❯ Figure 4: Suivi en physiothérapie des progrès fonctionnels – «Cumulated Ambulation Score» (CAS) – et évolution
qualificative de la locomotion du patient

suivi médical rapproché), le degré de dépendance, l’isole- ––– 9. PRESCRIPTION DE LA PHYSIOTHÉ-

ment, l’âge et l’avis du chirurgien sont les facteurs que l’on
retrouve dans la littérature.(15) En Suisse, l’admission en réa-
daptation nécessite l’accord du médecinconseil. Ceci a
fait l’objet d’un consensus entre la Société suisse des
médecinsconseil et celle de chirurgie orthopédique. C’est
la raideur du genou qui est le principal critère retenu, suivie
des comorbidités, éventuellement les facteurs environne-
mentaux. On rappelle l’alternative d’une cure, les frais
hôteliers étant à la charge du patient (grande variation
entre assurances!). En cas de litige, c’est toujours le
contact direct qu’il faut privilégier, voire le téléphone du
patient à son assureur.
RAPIE AMBULATOIRE APRÈS PROTHÈSE
TOTALE DE GENOU –––
Une physiothérapie ambulatoire prolongée, associée à
des exercices fonctionnels à réaliser à domicile, est néces-
saire (16) et bénéficie d’un niveau de preuves élevé (plusieurs
études randomisées contrôlées et une métaanalyse).
Cette dernière (17) conclut que la poursuite de la physiothéra-
pie et des exercices, pendant trois à quatre mois, a un
effet bénéfique (faible à modéré) sur la fonction, la mobi-
lité et la qualité de vie, même si l’effet à long terme sem-
ble disparaître. Une prise en charge à un rythme soutenu

. 74 . Mains Libres n° 2 . 2o13 . www.mainslibres.ch


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(idéalement 4-5 fois par semaine), pendant les six premières
semaines postopératoires, est nécessaire à une récupération
rapide de la mobilité préopératoire du genou. Le médecin
traitant joue donc un rôle central pour l’éducation théra-
peutique et la poursuite de la prescription de la physiothé-
rapie, avec comme objectifs un gain d’amplitude et une amé-
lioration de la fonction musculaire, non seulement ciblée sur
le quadriceps, mais aussi sur la musculature fessière et les
ischiojambiers. Le rôle du physiothérapeute est également
majeur. On attend de lui qu’il joue non seulement son rôle de
spécialiste de la rééducation fonctionnelle, mais aussi celui
d’éducateur et d’entraîneur pour favoriser le transfert des
exercices et activités physiques dans la vie quotidienne. A ce
titre, l’espacement progressif des séances (par exemple: une
fois toutes les deux semaines en fin de prise en charge) per-
met de suivre plus longtemps le patient.
––– 10. EXERCICES À DOMICILE –––
Ils sont essentiels.(18) En fonction de l’évolution du patient,
ils doivent être adaptés en termes de difficulté, nombre de
répétitions, nombre de séries. Initialement, le patient reçoit
des consignes afin d’améliorer la circulation et le drainage
(flexion/extension répétées des deux pieds au lit), des exer-
cices de marche (utilisation d’une flexion suffisante du genou,
longueur du pas, utilisation de l’extension de hanche). Des
exercices de renforcement, mobilisation, étirements et pro-
prioception sont introduits progressivement (figures 5, 6 et 7).
La connaissance d’un certain nombre de ces exercices par le
médecin traitant, notamment ceux illustrés ici, permet de
conseiller le patient et favoriser son adhésion.
A B
❯ ❯ Figure 5 : Exercices de renforcement
M
––– 11. REPRISE DES ACTIVITÉS
PHYSIQUES DANS LA VIE QUOTIDIENNE –––
Il est possible de reprendre un niveau d’activité élevé
après PTG, mais peu de patients dépassent leur niveau anté-
rieur. En fait, la plupart n’atteignent pas le niveau d’activité ou
les capacités de marche d’un sujet sain du même âge.(19,20) Si,
en raison de l’inactivité, beaucoup de patients prennent du
poids avant d’être opérés, les études montrent malheureuse-
ment que celui-ci reste stable, voire continue d’augmenter
après PTG, particulièrement chez les patients déjà en sur-
poids.(21) La pose d’une PTG est donc insuffisante pour espérer
inverser la tendance. La promotion de l’activité physique par
le médecin traitant et les thérapeutes est capitale. En premier
lieu, dès que le patient a retrouvé une mobilité satisfaisante,
un niveau de douleur acceptable, la marche doit être encou-
ragée, ainsi que la pratique du vélo stationnaire, puis du vélo
de route si le patient le désire. Des activités en piscine sont
également recommandées. D’un autre côté, il faut rappeler
qu’une activité physique excessive, en particulier en cas d’im-
pacts répétés, favorise une usure prématurée du polyéthylène
qui tient la place du «cartilage», voire un descellement pro-
thétique.
––– 12. ET POUR CERTAINS... LA REPRISE
DU SPORT –––
En dépit d’un intérêt certain pour le sujet et de nom-
breuses publications et communications, le niveau de
preuves pour déterminer la reprise des activités athlé-
tiques après PTG reste excessivement bas. Les principaux
Mains Libres n° 2 . 2o13 . www.mainslibres.ch . 75 .
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❯ ❯ Figure 6 : Exercices de mobilisation et d’étirements

❯ ❯ Figure 7 : Exercices de proprioception

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critères de décision sont, à l’heure actuelle, l’avis du chi-
rurgien et l’expérience du patient, antérieure à l’arthro-
plastie.(22) En dehors de la marche et du vélo de route déjà
mentionnés, il ressort des recommandations actuelles que
la randonnée, la danse, le bowling, le golf… peuvent être
recommandés sans restriction. Les sports qui peuvent être
pratiqués si le patient en a l’expérience suffisante sont par
exemple le patin, le ski de fond, le ski alpin sur neige
damée, l’aviron, le tennis en double, l’équitation…
––– CONCLUSION –––
De solides connaissances de base en rééducation après
arthroplastie du genou sont utiles au médecin de premier
recours. En effet, le nombre d’opérations ne cesse de
croître et la durée des séjours hospitaliers diminue.
Comme la plupart des patients nécessitent une prise en
charge sur plusieurs mois, le rôle du médecin est capital
afin de dépister et traiter les facteurs qui influencent le
résultat fonctionnel, prescrire la physiothérapie sur un
rythme soutenu sans interruption les premières semaines.
A plus long terme, il doit également encourager la réali-
sation d’activités physiques adaptées.
––– REMERCIEMENTS –––
Les auteurs remercient M. Jean Lambert, physiothéra-
peute chef du Département de l’appareil locomoteur du
CHUV, qui a mis à disposition les ressources nécessaires à
la réalisation de ce travail.
––– IMPLICATIONS PRATIQUES –––
➔ De multiples facteurs influencent le résultat après une
prothèse totale de genou. La douleur est le principal
facteur susceptible de ralentir la rééducation
➔ La fonction et le degré de dépendance peuvent être
évalués par des tests simples
➔ Une prise en charge préopératoire n’est pas justifiée
systématiquement, mais elle pourrait être utile chez
les patients les plus fragiles
➔ La rééducation hospitalière précoce s’accélère et les
durées de séjour diminuent
➔ Certains patients pourraient bénéficier d’une évalua-
tion en ergothérapie
➔ Les critères de sortie des soins aigus se fondent princi-
palement sur l’acquisition d’une autonomie dans les
activités de base de la vie quotidienne
➔ L’admission en réadaptation nécessite l’accord de l’as-
surance
➔ La physiothérapie à un rythme soutenu, notamment
pendant les six premières semaines postopératoires,
M
est nécessaire pour une bonne récupération de l’am-
plitude articulaire
➔ La prise en charge ambulatoire nécessite le plus sou-
vent une prescription prolongée (3-4 mois) de physio-
thérapie, avec un espacement progressif des séances
➔ Un programme d’exercices à domicile doit être enseigné
➔ La plupart des patients n’atteignent pas le niveau
d’activité d’un sujet sain du même âge
➔ La poursuite des activités physiques, voire la reprise
d’un sport adapté, doivent être encouragées
Publié avec l'aimable autorisation de La Revue Médicale Suisse
––– CONTACT –––
Contact: Dr François LUTHI
Service de réadaptation de l'appareil locomoteur
Clinique Romande de réadaptation
Av. Grands-Champssec 90 1950 Sion
francoisluthi@crr-suva.ch
––– BIBLIOGRAPHIE –––
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* à lire
** à lire absolument