Formation Kinesither Rev 2008;(80-81):53-62

Geste pratique
Fenêtre sur cours
Exercices thérapeutiques en vue de la reprise
de la marche du paraplégique incomplet
V IRGINIE R OULET, C ÉLINE G OURDON , L EIRE S ANTISTEBAN

La rééducation des patients paraplégiques incomplets ayant des MOTS CLÉS

possibilités de marche fonctionnelle offre aux kinésithérapeutes

Apprentissage moteur
une pratique variée et créative. Ainsi, les auteurs présentent des
Marche
exercices thérapeutiques illustrant les différents versants de la
Paraplégie incomplète
réadaptation fonctionnelle, éclairés par des photographies et des Réadaptation fonctionnelle
films, en respectant les principes de l’apprentissage moteur. Blog de la revue montrant les vidéos :
Leur objectif premier est l’acquisition faite par le patient d’une http://revuekine.
marche fonctionnelle, sécurisée, performante et endurante, d’une hautetfort.com/
autonomie à la marche.

D ans la littérature actuelle, les publications concer-

nant la rééducation des patients ayant une lésion
médullaire complète sont nombreuses et bien codifiées.
En revanche, pour les patients ayant une lésion médul-
laire incomplète, il est plus difficile d’exposer une ré-
éducation type, tant la variabilité des tableaux cliniques
est grande. De plus, les données épidémiologiques
montrent que, grâce à une prise en charge médicale de
plus en plus performante sur le lieu de l’accident, les
lésions incomplètes tendent à atteindre 80 % des cas
[1]. Pour rappel, c’est la classification ASIA qui permet
de désigner le niveau de l’atteinte, ainsi que son carac-
tère complet ou incomplet [2]. Les patients pouvant
prétendre à une marche fonctionnelle (déambulation
possible sur un périmètre d’au moins 100 mètres sans
tierce personne, les longues distances étant parcourues
en fauteuil roulant manuel) sont ceux présentant une
paraplégie incomplète ASIA C ou D, ou des Zones de
Préservation Partielle (ZPP) motrices concernant des
muscles clefs tels que les quadriceps ou les grands fes-
siers [2] 1. Bien qu’une lésion de la moelle épinière ne
cicatrise pas, de nombreuses personnes atteintes d’une
lésion incomplète peuvent montrer une récupération
fonctionnelle significative. Ce processus de récupéra-
tion s’étend sur des mois, voire des années après la lé-
sion [1]. Dans cet article, nous décrivons les axes prio-
Masseur-Kinésithérapeute,
Widal 0, Hôpital Raymond Poincaré, 92380 Garches.
E-mail : vroulet@hotmail.com
ritaires de rééducation (et les manières de les mettre en
œuvre), dans le cadre de la prise en charge des patients
paraplégiques incomplets ayant des possibilités de mar-
che, sans tenir compte de leur niveau d’atteinte. Afin
de comprendre les choix de rééducation, il est essentiel
de visualiser l’ensemble des déficiences engendrées par
une lésion médullaire incomplète. Dans un souci de
clarté, ces modifications sont synthétisées dans le ta-
bleau ci-contre (tableau I).
Quel que soit le caractère de la lésion, les axes de la ré-
éducation sont de prévenir les complications inhéren-
tes à l’atteinte et de guider le patient vers une autono-
mie fonctionnelle la meilleure possible. La restauration
de la marche est une des préoccupations essentielles.
Les techniques utilisées ont pour but d’améliorer la
force musculaire, l’équilibre, la proprioception et l’en-
durance, tout en stimulant un réapprentissage des sché-
mas moteurs.
Entretien orthopédique,
renforcement musculaire, surveillance
cutanée : limiter les complications
inhérentes à l’atteinte médullaire
L’atteinte neuromotrice résultante de la lésion médul-
laire est à l’origine de plusieurs déficiences secondaires.
La diminution de la force musculaire, la perte d’exten-
sibilité musculaire, corrélée à la spasticité et à la sous-
utilisation motrice en sont des exemples. La prise en
compte de ces déficiences est indispensable, et peut ser-
vir de point de départ, de phase d’échauffement à une
séance type. La pratique régulière d’étirements muscu-

Article reçu le 29/11/2007

Article accepté le 26/05/2008 1 Fiche ASIA téléchargeable sur : www.sfar.org/s/IMG/pdf/asia.pdf

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Tableau I. Tableau des déficiences.

Déficiences primaires Déficiences secondaires

Neuromotrices Musculaire
– Déficit de commande – Diminution de force
– Troubles du tonus
Orthopédiques
Sensitives – Hypoextensibilités musculaires (prévalence musculaire, spasticité, im-
– Objectives (sensibilité superficielle et profonde mobilisation)
– Subjectives (douleurs neurologiques) – Raideurs articulaires (POA, rétractions musculaires fixées
Neurovégétatives Cutanées
Associées Diminution de volume et de débit
– Vésico-sphinctériennes et génito-sexuelles – Desadaptation à l’effort

Incapacités

Équilibre statique et dynamique

– Appui référentiel, nécessité d’appui des membres supérieurs, augmentation du polygon, compensations articulaires et musculaires, perturbation
les yeux fermés, possibilité de station unipodale
Marche
– Aides techniques/appareillages, augmentation du polygone de sustentation, stabilité antéro-postérieure du genou, stabilité latérale du bassin,
dissociation des ceintures, appui préférentiel, positionnement des épaules, compensations, phases de marche absentes par le port d’appareil-
lage
AVQ
– Autonomie ?
Transfert/passage de la séquence de redressement

Désavantages
– Social
– Professionnel
– Économique
– Familial
– Loisirs

laires et de mobilisations passives des zones lésées est du patient vers ces zones qui ne sont plus reconnues ni
nécessaire, tant la présence de troubles orthopédiques perçues. Les sensibilités superficielles et profondes peu-
pourra être un frein à l’optimisation des capacités mo- vent être stimulées par des massages de type pressions
trices et fonctionnelles du patient. Les muscles concer- glissées sur les zones d’appuis futurs (figure 1), par des
nés sont les suivants : triceps suraux, ischio-jambiers, tractions/compressions des différentes articulations des
quadriceps, fléchisseurs de hanche et adducteurs. Ceux
présentant une spasticité sont à étirer en priorité. Les
articulations des hanches et des genoux sont à surveil-
ler (apparition d’ostéomes). Le renforcement muscu-
laire, l’évaluation musculaire régulière et l’apparition
de prévalence d’un groupe musculaire agoniste sur un
antagoniste sont également à prendre en compte. Les
techniques de renforcement utilisées sont multiples ;
nous retenons le travail actif contre résistance manuelle
ou à l’aide de poids et les chaînes « neuro-facilitatri-
ces » (type Kabat). En cas de troubles de la sensibilité,
il ne faut pas non plus négliger la sensibilisation du pa-
tient à la surveillance cutanée.

Éveil sensitif :
solliciter une sensibilité perturbée

Toujours dans une logique de préparation au travail à

visée fonctionnelle, l’éveil sensitif constitue une partie
importante. Le patient ayant des troubles de la sensibi-
lité (sur les modes superficiel et profond) ; il est essen-
Figure 1. Massage stimulant plantaire par pressions glissées
tiel de solliciter celle-ci, en dirigeant la concentration
au niveau des zones d’appui à la marche.

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Titre article
Reprise de la marche du paraplégique incomplet
membres inférieurs, ou par des étirements musculaires
flirtant avec le ressenti douloureux du patient.
Travailler la reconnaissance de matières (figure 2), de
positions articulaires (figure 3), d’appui ou de vitesse an-
gulaire, permet de multiplier les stimulations des affé-
rences sensitives du patient. Durant cette phase prépa-
ratoire, le patient doit être au calme et accorder toute
son attention aux sensations qu’il pourra percevoir.
Travail proprioceptif :
développer la vigilance musculaire
Les muscles et les récepteurs sensitifs ainsi préparés,
nous allons donc pouvoir nous intéresser à la réactivité
Figure 2. Reconnaissance de revêtements divers par
frottements/pressions de la plante du pied.
Figure 3. Reconnaissance de positions. Le patient a les yeux
fermés et il doit reconnaître l’angulation de son genou en
indiquant le chiffre en regard de son hallux.
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musculaire. Les muscles présents vont devoir être sur-
réactifs afin de pallier l’absence ou la faiblesse de cer-
tains : par exemple, on observe un gracile surdéveloppé
qui supplée des ischio-jambiers manquants ou trop fai-
bles, dans la stabilité antéro-postérieure du genou.
Cette réactivité musculaire va se travailler en charge
avec des situations de déséquilibres, concernant une ar-
ticulation ou l’ensemble du corps, par l’utilisation de
déstabilisations extrinsèques (induites par le kinésithé-
rapeute).En progression, l’exercice s’effectue les yeux
fermés et avec un polygone de sustentation de plus en
plus diminué (figures 4-7).
Les afférences proprioceptives orientent la réorganisa-
tion par neuroplasticité et le réapprentissage du schéma
moteur [3].
Figure 4. Proprioception de la hanche et du genou. Le patient
maintient la position de son membre inférieur face aux
déstabilisations faites par le masseur kinésithérapeute.
Figure 5. Le patient est en décubitus ventral un genou fléchi à
90°, et maintient cette position malgré les déstabilisations du
masseur kinésithérapeute.
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Équilibre : apprendre à gérer son corps pris au dépourvu ou incapable d’exploiter ses capacités
dans l’espace environnant dans des situations de vie quotidienne.

Dans « travailler l’équilibre » nous entendons appréhen-

der la globalité du corps et de ses possibilités motrices dans
un espace proche. Toutes les positions de la séquence de
redressement sont à explorer : là, ce sont les déséquilibres
intrinsèques (induits par les mouvements propres du pa-
tient) qui sont les plus utilisés (figures 8-10).
Multiplier le nombre d’expériences de vécu du corps
dans l’espace permet d’éviter que le patient se trouve
Harmonie du mouvement :
contrôler la qualité des mouvements
réalisés par des muscles déficitaires
Nous appelons « mouvement de qualité » une séquence mo-
trice dont la vitesse, l’amplitude et la direction sont maîtrisées.

Figure 6. Le patient est en quadrupédie un membre inférieur

en extension de hanche et de genou et résiste aux
déstabilisations appliquées à ce niveau par le masseur-
kinésithérapeute.

Figure 8. Travail de l’équilibre en chevalier servant avec appui

instable sur ballon.

Figure 7. Le patient appareillé est debout sur un trampoline et Figure 9. Travail de l’équilibre en chevalier servant avec
résiste aux déséquilibres appliqués sur le bâton par le déséquilibres extrinsèques par le jeu de ballon.
masseur-kinésithérapeute.

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Titre article
Reprise de la marche du paraplégique incomplet
Le patient, en cours de réappropriation de son nouveau
corps, va apprendre à contrôler la qualité de ses mou-
vements. Les exercices proposés vont s’attacher à faire
varier les amplitudes balayées, les vitesses angulaires,
les arrêts/départs des mouvements, et à limiter au
maximum les compensations. Les mouvements choisis
par le rééducateur, peuvent être globaux et concerner
Figure 10. Le patient est debout, avec son appareillage, sur
plan instable. La sollicitation proprioceptive se fait au niveau
des hanches et des genoux.
Figure 11. Travail du contrôle du mouvement. Le patient réalise
une flexion/extension fluide et unidirectionnelle du genou sans
contrôle visuel.
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l’ensemble du membre inférieur, ou, de façon plus pré-
cise, ceux retrouvés dans une seule articulation lors des
différentes phases de marche. Par exemple le mouve-
ment de flexion/extension du genou à la phase oscil-
lante (figures 11-13).
Ainsi, en travaillant dans des conditions rigoureuses de
qualité de mouvement, en multipliant les situations
Figure 12. Travail de la direction et de la vitesse du
mouvement. Le patient réalise des mouvements de
flexion/extension en suivant une direction constante et une
vitesse imposée par le masseur-kinésithérapeute.
Figure 13. Le patient doit arrêter le mouvement de
flexion/extension du genou, exactement en regard du cône
malgré l’instabilité crée par les roulettes de la planche.
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Auteur
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motrices, et en sollicitant l’analyse faite par le patient

lors de ces échanges sensori-moteurs, nous plaçons ce
dernier dans des conditions propices à l’apprentissage
moteur [4].

La marche : se rapprocher pas à pas d’une

marche la plus physiologique possible

Les concepts modernes de l’apprentissage de la motri-

cité donnent leur préférence à une méthode répétitive
qui se focalise sur les tâches à réaliser [3].
Le patient va alors s’exercer aux différentes phases de
marche en suivant ce que nous pouvons appeler des
« ateliers de rééducation ». Les transferts d’appui en
charge (figure 14), le déroulement du pas (figure 15), ou
encore la phase oscillante (figure 16) sont exploités. Ces
séquences motrices sont alors contrôlées, répétées, orien-
tées vers une tâche. En reconnaissant les différentes pha-
ses de marche, l’attention et la motivation du patient
sont mobilisées. Ainsi, nous réunissons les principaux
facteurs d’apprentissage moteur et d’automatisation [5].
Et, le kinésithérapeute va faire en sorte que le patient,
recouvre, s’approprie et automatise un schéma de mar-
che le plus proche possible de la physiologie. Figure 15. Travail du déroulement du pas sur ballon.

Figure 14. Travail des transferts d’appui avec biofeedback Figure 16. Parcours de marche, avec obstacles à franchir afin
visuel sur plateforme de stabilométrie. de travailler la phase oscillante, et emplacement du pied au sol
« pré-tracés » pour la précision du pas.

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Titre article
Reprise de la marche du paraplégique incomplet Kinesither Rev 2008;(80-81):53-62

Appareillage : pallier les déficiences le port des orthèses est recommandé dans un souci de
récupération fonctionnelle et d’automatisation d’un
La récupération sensitivo-motrice peut être très longue schéma de marche propre au patient.
et bien souvent incomplète. Il faut alors envisager des
aides techniques, pour permettre au patient de déve-
lopper une autonomie à la marche et solliciter une ré- « Nouvelles » technologies et autres
cupération fonctionnelle (amélioration progressive concepts pour la rééducation de la marche
d’une fonction, ici la marche, en terme d’endurance, de
rapidité et de coût énergétique diminué [4]). La mise Les progrès importants réalisés au cours de ces derniè-
en place d’appareillages permet aussi d’envisager une res années dans le domaine des neurosciences ont per-
remise en charge précoce et ce, dans un cadre sécuri- mis de montrer l’existence de plasticité de la fonction
taire. motrice (ensemble des processus responsables de la res-
Un patient ayant un quadriceps qui ne permet pas le tauration fonctionnelle) [4, 5, 8] chez l’adulte. Compte
verrouillage actif du genou, portera une orthèse cruro- tenu de celle-ci, de nouvelles thérapies robotisées, uti-
pédieuse verrouillée. L’orthèse pourra être déverrouil- lisant les facteurs d’optimisation de la récupération
lée par le patient en position assise (figure 17) (vidéo 1). fonctionnelle et de l’apprentissage moteur (exercices
Dans le cas d’orthèse cruro-pédieuse avec verrou dyna- répétés et intensifs, orientés vers une tâche spécifique
mique (de type Basco) le genou se déverrouille à la [3, 4]) ont été mises en place.
marche, lors de la phase de propulsion, quand le poids
du corps du patient passe en avant de l’articulation du
genou (vidéo 2).
Lorsque les muscles releveurs du pied ne sont pas suf-
fisants, il existe plusieurs systèmes de compensation :
l’orthèse mollet-plante ou releveur en thermoformable
(figure 17) (vidéos 3 et 4) ; le releveur dynamique de type
Jousto ou la chevillère releveur avec rappel élastique
(matériel de série) (figure 17) (vidéo 5) si la spasticité du
triceps est minime 2.
En général, les cannes anglaises (ou en T) sont indis-
pensables pour pallier le déficit des muscles fessiers, qui
garantissent la stabilité du bassin à la marche (vidéo 5).
Il faut également veiller au bon chaussage du patient
(semelle supinatrice, chaussure orthopédique stabilisa-
trice…).

Figure 17. Appareillages (de gauche à droite) : chevillère

Travail de l’endurance :
releveur avec rappel élastique, orthèse cruro-pédieuse, releveur
réentraînement du système
à appui antérieur, releveur en thermo-formable.
cardio-respiratoire et musculaire.
L’atteinte plus ou moins importante des muscles respi-
ratoires, le dysfonctionnement du système neuro-végé-
tatif et le déconditionnement à l’effort justifient l’im-
portance du réentraînement à l’effort. Il est bénéfique
de travailler à une intensité d’au moins 70 % de la fré-
quence cardiaque maximale, au cours d’une séance de
30 minutes, 3 jours par semaine, et ce pendant 8 se-
maines, afin de constituer un programme de réentraî-
nement en endurance optimale chez le blessé médul-
laire [6]. Tous les appareils de réentraînement à l’effort
classiques peuvent être utilisés (vélo, tapis roulant,
stepper, Motomed ®) (figure 18), selon les possibilités du
patient. Lors du travail d’endurance sur tapis roulant,

2 Grand appareillage visible sur : www.cofemer.fr/User Figure 18. Vélo assisté de type Motomed ®.
Files/File/APO4OrtMbInf. pdf

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BWSTT (Body Weight Support Treadmill Balnéothérapie

Training) ou Marche en suspension. L’allègement partiel du corps dans le milieu aquatique
permet le réentraînement à la marche de façon précoce.
On utilise un tapis roulant de marche et un dispositif
Le travail de la marche en balnéothérapie présente de
d’allègement du poids du corps, le patient, en fonction
nombreux avantages. D’une part l’évolution en ape-
de ses capacités de marche est plus ou moins aidé par
santeur qui procure une sensation de légèreté et de li-
le masseur-kinésithérapeute (passage du pas, place-
berté nouvellement retrouvée. D’autre part, la résis-
ment du pied) (figure 19) [7].
tance au mouvement que peut procurer l’eau en
Lokomat® continu, lors de mouvements rapides, permet un ren-
forcement musculaire et un travail de l’endurance. La
Il s’agit d’un exosquelette assisté d’un ordinateur et
d’un système de suspension pour l’allègement du poids
du corps. Le Lokomat® soutient les membres inférieurs
du patient et reproduit la cinématique articulaire de la
hanche et du genou lors de la marche normale au sol
(figure 20) (vidéo 6) [8].

Autres techniques « instrumentalisées »

D’autres techniques « instrumentalisées » présentent
un intérêt certain dans la rééducation de la marche du
paraplégique incomplet.

Isocinétisme
Est un outil très performant et validé dans le domaine
du renforcement musculaire et du travail en endurance
(figure 21) [9].

Figure 20. Lokomat®.

Figure 19. Marche en suspension avec guidage du masseur Figure 21. Renforcement des quadriceps et des ischio-
kinésithérapeute. jambiers par isocinétisme.

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Titre article
Reprise de la marche du paraplégique incomplet
Figure 22. Guidage de la marche en balnéothérapie.
pression hydrostatique qui est exercée sur l’ensemble
du corps confère aussi un maintien de la position ver-
ticale, donnant au patient une autonomie de mouve-
ment en position érigée, sans la contrainte de l’appa-
reillage [10] (figure 22).
Prise en charge à la phase séquellaire
Avec le vieillissement, ou l’ancienneté de la lésion, sur-
viennent des complications dites tardives (pouvant
aussi apparaître de façon précoce), qui perturbent alors
la qualité de vie des patients paraplégiques incomplets.
Nous retenons principalement les douleurs neurologi-
ques, les douleurs d’épaules, les complications orthopé-
diques et la fatigabilité [11].
Douleur neurologique
L’utilisation du TENS (Transdermal ElectricoNeuronal Sti-
mulation : électrothérapie avec courant de basse fré-
quence) peut être utile, ainsi que les techniques de dé-
sensibilisation [12].
Douleur d’épaule
Les massages, les infra-rouges, le TENS peuvent être
utilisés dans un but antalgique. Mais il faut surtout gar-
der à l’esprit que cette complication peut être évitée
grâce à une éducation et une sensibilisation du patient
à l’abaissement des épaules, notamment lors du béquil-
lage [13].
Complications orthopédiques
Au regard du temps passé en position assise et des
asymétries agonistes/antagonistes, il est fréquent
d’observer des hypoextensibilités musculaires (prin-
cipalement des fléchisseurs de hanche) [11]. Dans ce
cas les postures prendront toute leur importance (fi-
gure 23).
Kinesither Rev 2008;(80-81):53-62
Figure 23. Posture des fléchisseurs de hanche.
La fatigabilité
Le déconditionnement cardio-respiratoire ne doit pas
prendre le dessus sur la qualité de vie du patient [11].
Il est donc recommandé de conserver une bonne hy-
giène de vie et une activité physique si minime soit-
elle, et si besoin est, de participer pour quelque temps
à un protocole adapté de réentraînement à l’effort.
Conclusion
Face à la diversité des tableaux cliniques de la paraplé-
gie incomplète, des progrès neurologiques actuels (du
lieu de l’accident jusqu’au concept de neuroplasticité)
et de leurs applications thérapeutiques, nous avons
voulu, avec cet article, offrir un tour d’horizon qui se
veut complet mais non exhaustif des possibilités de ré-
éducation à la marche.
Les patients peuvent aujourd’hui bénéficier d’une
grande variété d’exercices thérapeutiques, d’orthèses
de marche sur mesure performantes et confortables, de
nouveaux outils technologiques à l’efficacité avérée, et
d’une prise en charge médicale adaptée (gestion de la
spasticité par les injections de toxine).
Toutefois, l’imagination, la créativité, l’analyse et les
réajustements constants de la rééducation restent l’apa-
nage du kinésithérapeute et sont indispensables à une
prise en charge globale efficiente.
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