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Rééducation uro-gynécologique féminine. Techniques et Indications

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Rééducation uro-gynécologique féminine. Techniques et Indications
Patrick DEVILLERS, Brigitte MAUROY
Service Universitaire d’Urologie, Hôpital Victor Provo, Roubaix, France
RESUME
Initialement, la rééducation uro-gynécologique
féminine se résumait à une prise en charge prophy-
lactique dans le post-partum. Progressivement, elle
s’est adressée à d’autres pathologies, seule ou en
complément d’un traitement médical ou chirurgi-
cal. Actuellement, les résultats de l’examen clinique
et des données paracliniques, notamment uro-dyna-
miques, permettent l’application de techniques
rééducatives de plus en plus précises.
Cette évolution se retrouve notamment dans les
trois types de techniques les plus utilisées :
- La rééducation manuelle concerne, outre les
muscles élévateurs de l’anus, les muscles bulbo-
spongieux.
- Le biofeedback permet de travailler de plus en
plus la contraction musculaire sur le plan qualitatif.
- L’électrostimulation peut privilégier l’action de
différents groupes de fibres musculaires toniques ou
phasiques.
Outre ces techniques endo-cavitaires, la rééducation
évolue également vers une prise en charge globale
de la sphère abdomino-pelvienne. Elle trouve donc
ses indications dans la prise en charge du post-par-
tum, de différentes pathologies urinaires et gynéco-
logiques. Mais, dans certains cas, elle doit prendre
en compte des pathologies associées telles qu’un
déséquilibre périnéo-abdomino-diaphragmatique,
un problème ano-rectal, un problème sexuel ou
enfin une symptomatologie douloureuse.
Si la prescription nécessite un intitulé précis, per-
mettant d’affirmer l’application de l’ensemble de
ces techniques et de les adapter à la nomenclature.
Le nombre de séances est variable selon la patholo-
gie mais dépasse rarement 30 séances en première
intention. Par contre, comme tout système muscu-
laire, le plancher pelvien doit bénéficier d’un entre-
tien annuel de quelques séances.
La réussite de ce traitement rééducatif dépend
essentiellement de plusieurs facteurs : la qualité du
thérapeute, de sa formation, de son esprit d’inté-
gration dans un travail d’équipe pluridisciplinaire
mais également de la motivation de la patiente.
Mots clés : Incontinence urinaire chez la femme, rééducation
uro-gynécologique, insuffisance sphinctérienne, hypermobilité
uréthrale
Progrès en Urologie (1997), 7, 683-693.
683
Progrès en Urologie (1997), 7, 683-693
La rééducation pelvienne féminine peut être utilisée à
titre préventif (post-partum) ou en complément d’un
traitement médical ou chirurgical.
Différentes techniques rééducatives sont utilisées.
Leurs indications dépendent des résultats de l’examen
clinique et des données para-cliniques, notamment
uro-dynamiques.
BILAN REEDUCATIF
Il débute toute prise en charge rééducative et permet de
définir la chronologie des techniques à utiliser.
Interrogatoire
Il doit être le plus complet possible et s’attarder sur les
points suivants :
- Antécédents
- Circonstances d’apparition et ancienneté de l’inconti-
nence.
- Mode de vie et Hygiène de vie.
Examen Clinique
Visuel
- Etat de la vulve, des téguments, des cicatrices éven-
tuelles.
- Recherche d’un prolapsus.
Palpatoire
- Trophicité du centre tendineux du périnée.
- Recherche de la sensibilité S2.S3.S4 (Figure 1).
- Recherche du réflexe clitorido-anal.
- Recherche d’une éventuelle inversion de commande.
Testing Musculaire
Testing des élévateurs de l’anus.
,
Nous avons légèrement transformé ce dernier [9] afin
d’avoir une correspondance des chiffres entre la codifi-
Manuscrit reçu : mars 1997, accepté : juin 1997.
Adresse pour correspondance : Pr. B. Mauroy, Service Universitaire d’Urologie,
Hôpital Victor Provo, Boulevard Lacordaire, BP 359, 59056 Roubaix Cedex 1.
Tableau 1. Testing musculaire

Testing musculaire périnéal (GRRUG)

Testing Qualité de la Maintien Nb. de contractions

contraction sans fatigabilité

0 Rien 0 0
1 Fibrillations 1s 1
2 Contraction complète 1
sans résistance
3 Contraction complète 5s 1
avec résistance
4 Contraction complète 5s 5 fois
avec résistance
5 Contraction complète 5s indéfiniment
avec résistance

Testing musculaire périnéal modifié

Testing Qualité de la Maintien Nb. de contractions

sans fatigabilité
Figure 1. Territoires sensitifs au niveau du périnée.
0 Rien 0 0
1 Frémissement 1s 1 vateurs droit et gauche afin de contrôler une éventuelle
2 Contraction incomplète 2s 2
asymétrie musculaire.
3 Contraction complète 3s 3 Testing des Bulbo-Spongieux
sans opposition
En cas d’insuffisance urétrale,décelée par un bilan uro-
4 Contraction complète 4s 4 dynamique, il faut également coter les muscles bulbo-
avec opposition modérée
spongieux [18]. La technique consiste à introduire l’in-
5 Contraction complète 5s >5 dex et le majeur tendus de chaque côté des grandes
avec opposition soutenue lèvres, formant ainsi l’équivalent d’une pince ouvrante.
Cette « pince » vient donc épouser les faces médiales
des muscles bulbo-spongieux. Les muscles bulbo-
cation, le maintien et le nombre de contractions sans
spongieux entrent dans la constitution du sphincter
fatigabilité (Tableau 1). Cette similitude des chiffres
strié de l’urèthre car leurs faisceaux médiaux forment
permet de faciliter l’utilisation du testing par tous les le muscle urétro-vaginal. La rééducation qui ne s’inté-
membres d’une même équipe.
resse qu’aux muscles élévateurs ne prend en charge
Le choix du testing ( COTELLE, GRRUG ou autres ) est que la partie supérieure du sphincter et néglige sa par-
affaire d’habitudes d’équipe. Ce qui nous semble tie inférieure. La prise en charge de cet élément mus-
important réside en deux points : culaire n’est néanmoins pas encore effective dans
toutes les équipes.
- que les résultats du testing musculaire fasse partie
intégrante de l’examen clinique. La grille d’évaluation est la même que celle des
muscles élévateurs de l’anus. Là encore, on peut tester
- que le même testing soit utilisé avant et après la prise globalement les muscles concernés ou séparément à
en charge thérapeutique de façon à obtenir un résultat droite et à gauche lorsque l’on constate une asymétrie
objectif du traitement sur la tonicité périnéale musculaire.
Actuellement, c’est le testing du GRRUG qui semble le
plus utilisé.
Il permet d’évaluer la qualité des muscles élévateurs de TECHNIQUES REEDUCATIVES
l’anus à l’aide de deux doigts en crochet placés sur la
face postérieure du vagin au contact de la corde des élé- La rééducation offre différentes techniques que sont la
rééducation manuelle, le biofeedback, l’électrostimula-
vateurs. Il est côté de 0 à 5 et permet de définir la force
tion et les techniques comportementales. Plusieurs
et la fatigabilité de ces muscles. Il se divise en trois
d’entre elles sont souvent couplées lors du traitement
phases: un testing global puis un testing séparé des élé-

684
rééducatif. Par contre, leur emploi est parfois prépon-
dérant et même unique selon la progression des soins et
la pathologie concernée.
Rééducation Manuelle
Elle émane des exercices préconisés par KEGEL en
1948 [15]. Différents auteurs proposent cette technique
isolément ou en association avec d’autres [1, 6, 11, 12,
13, 14, 16, 20, 21, 23].
Elle s’adapte aux résultats du testing musculaire de
départ.S’il est faible, elle comporte les phases sui-
vantes[19] :
Prise de conscience
Dans un premier temps, on peut faire prendre conscien-
ce de la mobilité du centre tendineux du périnée. Le
thérapeute positionne son doigt sur le centre tendineux
du périnée et demande un effort de retenue. Ensuite, il
conseille à la patiente d’effectuer des exercices à son
domicile en positionnant elle-même son doigt sur cette
zone ou en visualisant l’ascension du centre tendineux
à l’aide d’un miroir.
Dans un deuxième temps, la rééducation devient endo-
cavitaire sous forme de « Stretch Reflex ». Il s’agit
d’imprimer brièvement une pression-étirement manuel-
le sur les muscles élévateurs de l’anus afin de favoriser
en retour une contraction de ceux-ci. On associe volon-
tiers à ce geste un ordre de contraction à la patiente afin
de favoriser le réveil musculaire.
Apprentissage de la qualité de contraction musculaire
Dès le début du traitement, l’accent est mis sur l’intérêt de
la contraction isolée du périnée. On vérifie donc au tou-
cher ou visuellement la non participation de « muscles
parasites » tels que les abdominaux ou les fessiers. Il est
également utile d’apprendre à la patiente à bien se relâcher
entre chaque contraction. En effet, un muscle se contracte
d’autant mieux qu’il est bien relâché au départ.
Musculation
On demande à la patiente des séries de contractions des
muscles périnéaux en augmentant progressivement la
notion de maintien, la notion de non fatigabilité et la
notion d’opposition telle qu’elles sont définies dans la
grille du testing.
Réentrainement à l’effort
Après récupération périnéale maximale par la patiente,
on intègre l’utilisation de ce système musculaire lors de
différents efforts ( toux, abdominaux etc... ). Le princi-
pe consiste à vérifier le bon verrouillage périnéo-
sphinctérien avant et pendant l’effort et à obtenir pro-
gressivement une automatisation de ce geste.
685
Conclusion
Cette technique de rééducation manuelle est souvent
utilisée quelque soit l’indication de la rééducation.
Mais elle doit l’être modérément car elle présente un
facteur irritant et moins ludique pour la patiente que le
biofeedback.
Utilisation des cônes
Les cônes ont la forme d’un tampon périodique en sili-
cone dur avec un petit fil qui permet de les extraire une
fois placés en endo-cavitaire.Ils se présentent souvent
en boite de 5, numérotés de 1 à 5, avec un poids pro-
gressivement plus lourd.
Leur intérêt est de reproduire une pesanteur endo-cavi-
taire qui oblige la patiente à verrouiller son système
musculaire périnéal.Des séries d’exercices sont donc
demandés à la patiente lors d’une séance puis à son
domicile en rapport avec son vécu quotidien.
Toutefois, leur efficacité est encore très controversée et
reste donc à vérifier. Pour notre part, nous les utilisons
uniquement dans la prise en charge rééducative des
prolapsus débutants,lorsque la patiente se plaint de sen-
sations de pesanteurs lors du bilan.Ils permettent alors
de reproduire artificiellement cette pesanteur et d’ap-
prendre la patiente à lutter contre.Ils complètent donc,
par des exercices appris lors d’une séance et effectués
à la maison, les autres techniques rééducatives.Ils ne
tiennent qu’une place tout à fait secondaire mais nous
semblent être un « plus » dans cette situation.
Biofeedback
Il permet le contrôle d’une activité ,qu’elle soit insuffi-
sante ou mal adaptée, et de l’améliorer ou de la corri-
ger. C’est donc une technique rééducative et non pas
seulement d’enregistrement.
Il existe différents types de biofeedback. Les plus usi-
tés sont le biofeedback musculaire et le biofeedback
vésical.
Biofeedback musculaire [14, 19]
C’est le plus utilisé en rééducation. Il est complémen-
taire de la rééducation manuelle. Il peut être réalisé à
l’aide d’une sonde gonflable ou à l’aide d’une sonde
E.M.G pour l’enregistrement périnéal. Il doit toujours
comporter une autre voie d’enregistrement avec élec-
trodes de surface, permettant de contrôler la non parti-
cipation des muscles « parasites » ( abdominaux,
adducteurs etc... ).
L’avantage est que les patientes peuvent contrôler leur
activité musculaire et se corriger. De plus, les nou-
veaux appareils permettent de créer des objectifs à
atteindre et donc augmenter la motivation (Figure 2).
Biofeedback vésical [19]
Les indications de ce type de technique restent excep-
tionnelles.
Une cystomanométrie vidéo couplée à un E.M.G sonore
permettent à la patiente de visualiser la suppression des
contractions vésicales au fur et à mesure de l’utilisation
de sa contraction périnéo-sphinctérienne (Figure 3).
Le principe est basé, comme le biofeedback musculai-
re, sur l’utilisation du réflexe inhibiteur périnéo-vési-
cal.
Cette technique a l’avantage d’être très physiologique
et de permettre de contrôler immédiatement l’efficaci-
té de la sollicitation réflexe. Par contre, elle reste très
lourde d’utilisation et ne s’effectue donc qu’en dernier
recours dans des centres spécialisés.
Autres biofeedbacks
Il existe également d’autres variétés de biofeedback
utilisés en rééducation uro-gynécologique. On peut
citer comme exemple l’association d’un débitmètre
vidéo avec un E.M.G sonore qui permet de corriger les
dyssynergies vésico-sphintériennes.
Toutefois, ces possibilités restent réservées à des situa-
tions pathologiques exceptionnelles pour les mêmes
raisons que le biofeedback vésical.
Electrostimulation (Figure 4)
Cette technique a été utilisée au départ de façon plus ou
moins anarchique.
Actuellement, de nombreux travaux et mises au point
permettent de mieux préciser les indications et les
paramètres les plus efficaces [8, 4, 5].
Prise de conscience
En cas de testing à 0 (échelle de 0 à 5 ), la stimulation
permet un réveil musculaire. Elle est utilisée passive-
ment en première intention puis progressivement asso-
ciée à un travail actif. On demande alors à la patiente
d’accompagner volontairement la contraction effec-
tuée par le stimulateur.
Plus récemment, certains appareils permettent de cou-
pler le biofeedback et l’électrostimulation. Dans ce
cas, le travail s’effectue en quatre temps :
• 1er temps : une impulsion est générée par le stimula-
teur et accompagnée ou pas par la patiente.
• 2ème temps : un temps de repos.
• 3ème temps : la patiente effectue une contraction
volontaire qu’elle contrôle sous biofeedback E.M.G.
• 4ème temps : un temps de repos.
Puis retour à la stimulation etc ...
686
Electrostimulation visant à la détente vésicale
Selon la classification de M AHONY et coll. [17] les
phases de remplissage et de miction comprennent 12
réflexes dont chacun a une signification neurophysio-
logique et s’intègre dans ces différentes phases:
• Réflexes favorisant la continence : quatre réflexes
A1,A2,A3,A4 permettent la phase de stockage et de
remplissage vésical.
• Réflexes favorisant le déclenchement de la miction :
deux réflexes B1,B2 contribuent à la phase d’initiation
mictionnelle.
• Réflexes intramictionnels : cinq réflexes C1, C2, C3,
C4, C5 permettent la poursuite de la contraction détru-
sorienne et la phase d’évacuation complète de la vessie.
• Réflexes d’arrêt de miction : un réflexe D1 permet la
phase de fin de contraction et le retour à la phase de
remplissage.
Le réflexe A3 de Mahony, par la contraction du systè-
me musculaire périnéo-sphinctérien, provoque donc
une détente vésicale.L’électrostimulation, comme les
exercices volontaires, utilise le principe de sollicitation
de ce réflexe. Les fréquences utilisées permettent son
activation afin d’obtenir progressivement une détente
vésicale. Elle tient une place prépondérante dans la
prise en charge rééducative des instabilités vésicales.
L’utilisation d’un courant rectangulaire biphasique
dépolarisé de basse fréquence, transmis par voie endo-
cavitaire, semble donner les meilleurs résultats [8].
Toutefois, en cas d’impossibilité d’utilisation d’une
sonde ( enfants, personnes âgées, mauvaise acceptation
des patientes...), on peut avoir recours à des stimula-
tions externes par courants interférentiels, ce qui per-
met de ne pas se priver de cette technique (4). Ces cou-
rants de moyenne fréquence sont appliqués par quatre
pôles suivant Nemec. Il en résulte donc deux courants
croisés entre les quatre pôles figurés par les quatre
électrodes. Ces électrodes sont placées au dessus des
plis inguinaux pour deux d’entre elles et les deux autres
au niveau des adducteurs de cuisse(Figure 5). Le prin-
cipe consiste donc à utiliser deux courants croisés de
moyenne fréquence donnant une différentielle de 5 à
10 Hertz dans la zone de croisement (Figure 6).
Stimulation à visée sphinctérienne
Le sphincter strié urétral, de par sa vocation d’urgence,
est formé majoritairement de fibres de type 2 mais éga-
lement de fibres de type 1 dans une moindre propor-
tion.
Les fibres de type 2 sont des fibres phasiques qui ont la
particularité de se contracter vite, intensément, mais de
s’épuiser rapidement.A l’inverse, les fibres de type 1 sont
des fibres toniques qui ont une vocation contraire [2].
L’évolution actuelle des stimulateurs permet d’agir sur
 Figure 4. Electrostimulation avec contrôle vidéo.
Figure 2. Biofeedback électromyographique musculaire.

Figure 5. Position des électrodes en électrostimulation interfé -

rentielle.

Figure 6. Electrostimulateur interférentiel quadripolaire.

Figure 3. Matériel d’uro-dynamique à visée biofeedback vési -
cal.

687
Figure 7. Calendrier mictionnel adulte.
l’ensemble des fibres striées phasiques et toniques et
d’avoir une action beaucoup plus efficace. Le courant
rectangulaire bi-phasique dépolarisé est, là-encore, le
plus utilisé [5].
Stimulation des fibres toniques
Le périnée, c’est à dire le plancher pelvien, comme le
sphincter strié urétral, est formé de fibres phasiques et
toniques [7].
La musculation des fibres toniques périnéales fait l’ob-
jet de nombreux travaux de recherche. En effet, le ver-
rouillage périnéo-sphinctérien sollicite essentiellement
les fibres phasiques périnéales et ne permet pas une
protection lors des efforts prolongés. Il est donc très
intéressant de pouvoir développer ces fibres toniques
qui s'épuisent beaucoup moins rapidement.
L’électrostimulation, par l’utilisation de fréquences
situées entre 10 et 33 Hertz, permet actuellement de
favoriser l’activité de ces fibres. Elle est donc utilisée
dans toutes les indications de récupération musculaire
en complément des autres techniques.
Techniques comportementales
Calendrier mictionnel (Figure 7)
Il permet la reprogrammation de bonnes habitudes mic-
tionnelles. Il est contemplatif dans un premier temps
puis éducatif et représente une technique à part entière.
Il est essentiellement utilisé dans la prise en charge des
688
problèmes d’instabilités vésicales mais également dans
d’autres domaines tels que les suites opératoires ou les
problèmes uro-pédiatriques. Il est adapté à chaque cir-
constance et présente, par exemple, un aspect ludique
chez l’enfant (Figure 8 ).
Relaxation et autres techniques comportementales
Dans l’instabilité vésicale, il existe parfois un facteur
psychologique associé. Dans ce cas, l’utilisation de
techniques relaxantes telles que la sophrologie est un
complément tout à fait intéressant qui améliore les
résultats.
Intégration d’une prise en charge plus globale
L’esprit de la rééducation évolue de plus en plus vers une
prise en charge globale de la sphère abdomino-pelvien-
ne.Sur le plan fonctionnel, deux éléments sont mainte-
nant retenus:
• D’une part, le périnée étant une entité globale, il nous
semble logique de prendre en charge un problème ano-
rectal pouvant être associé à un problème uro-gynéco-
logique : comme exemple, le traitement d’une consti-
pation qui engendre, par les poussées intempestives
qu’effectuent la patiente, un effet néfaste sur la sphère
pelvienne antérieure [22].
• D’autre part, la sphère pelvienne supporte des pres-
sions. Il doit donc exister un équilibre perinéo-abdomi-
no-diaphragmatique. Nous utilisons donc, dans certains
cas, des techniques de travail global décompressif en
Figure 8. Calendrier mictionnel enfant.

689
association à la rééducation uro-gynécologique endo-
cavitaire [10].Leur utilisation est englobée dans la pres-
cript ion de rééducation uro-gynécologique et leur
nécessité est appréciée par le thérapeute selon le cas de
la patiente. Cet abord est particulièrement intéressant
dans la rééducation après accouchement, dans celle des
prolapsus débutants ou en post-opératoire immédiat. Ce
n’est toutefois qu’un complément qui ne remplace en
rien la nécessité des techniques endo-cavitaires.
Conclusion
La majorité des appareils utilisés permettent de nom-
breuses possibilités de réglage. Il faut toutefois s’assu-
rer de leur qualité non seulement en électrostimulation
mais également en biofeedback. En effet, l’enregistre-
ment le plus utilisé étant l’électromyographie, il s’agit
bien d’une technique électrothérapique avec une diffé-
rence de potentiel nécessitant la même rigueur qu’en
stimulation.
Enfin, il ne faut pas négliger la qualité du branchement de
ces appareils (bonne prise de terre, bons câbles et bonnes
électrodes) ainsi que les contre-indications (éviter l’élec-
trostimulation en phase d’infection urinaire aiguë etc...).
INDICATIONS ET MODALITES DE
PRESCRIPTION
Indications
La rééducation périnéale féminine a trouvé son essor
depuis près de quinze ans. Elle a eu pour but premier de
proposer une solution plus adaptée à la prise en charge
du post-partum. Son rôle était alors souvent préventif et
son mérite d’éviter la musculation abdominale de pre-
mière intention. Très rapidement, l’apport de l’uro-
dynamique a permis de développer la connaissance des
différentes causes de l’incontinence et les indications
de la rééducation se sont alors développées.
Actuellement, la rééducation est devenue curative dans
certains domaines ou complémentaire d’un traitement
médical ou chirurgical.
Post-partum
La rééducation périnéale post-partum doit être préven-
tive lorsque la maman présente un testing musculaire
inférieur à 3. Elle cherche à obtenir auprès de la maman
une automatisation du verrouillage périnéo-sphincté-
rien afin d’éviter tout risque d’évolution vers une
pathologie urinaire ou de la sphère pelvienne.
Certaines mamans ont déjà une pathologie installée et
nécessiteront donc une rééducation plus longue et
adaptée aux conclusions du bilan clinique et parfois
para-clinique.
Incontinences urinaires d’effort
La prise en charge rééducative est différente selon le
690
type d’incontinence.Elle s’adapte aux résultats de
l’examen clinique et des données para-cli niques,
notamment uro-dynamiques.
Il n’existe pas de signes cliniques permettant de diffé-
rencier de façon formelle l’hypermobilité urétrale de
l’insuffisance sphinctérienne,d’autant que l’atteinte est
souvent mixte.
La nécessité -ou non-d’un bilan uro-dynamique est un
débat qui sort du cadre de cet article. Il parait néan-
moins possible,face à une patiente,pour laquelle le dia-
gnostic d’incontinence urinaire d’effort est posé,de
proposer une rééducation sur les seuls arguments cli-
niques,en se réservant la possibilité du bilan uro-dyna-
mique en cas d’échec : une bonne remusculation péri-
néale ne peut,de toutes façons,qu’améliorer la sympto-
matologie,quelque soit la prise en charge thérapeutique
ultérieure.
Incontinence urinaire d’effort par hypermobilité uré -
trale
La rééducation cherche à renforcer le plancher pelvien
et le travail musculaire volontaire (rééducation manuel-
le et biofeedback) est donc prépondérant. Toutefois,
l’électrostimulation des fibres toniques s’associe main-
tenant aux autres techniques.
La finalité consiste à apprendre la patiente à automati-
ser une habitude de verrouillage périnéo-sphinctérien
lors des efforts quotidiens afin de favoriser la bonne
transmission des pressions et de supprimer les fuites
urinaires.
Son rôle sera curatif dans les stades débutants ou de
surseoir à une chirurgie chez les patientes trop jeunes
ou peu gênées par leur incontinence.
Incontinence par insuffisance sphinctérienne
La rééducation est beaucoup plus spécifique. Elle
s’adresse d’une part aux muscles élévateurs de l’anus
mais aussi aux muscles bulbo-spongieux. De plus, elle
cherche à tonifier les fibres sphinctériennes. Elle asso-
cie donc un travail « classique » des muscles élévateurs
de l’anus, particulier en « pince ouvrante » des muscles
bulbo-spongieux et des stimulations électriques adap-
tées aux différentes fibres sphinctériennes. En effet,
l’évolution des recherches en électrophysiologie et en
électrothérapie nous permet de favoriser la contraction
des fibres phasiques et toniques [2].
En ce qui concerne le sphincter strié urétral, le but est de
le tonifier et donc de développer l’action des fibres
toniques ou de modifier le comportement des fibres pha-
siques en fibres toniques.Nous utilisons donc dans un
premier temps des fréquences adaptées au travail des
fibres toniques puis des fibres phasiques . Chaque sti-
mulation ne dépasse pas 10 minutes et un intervalle de
repos de 5 minutes est respecté entre chacune afin d’évi-
ter tout risque de fatigabilité et de tétanisation [16].
Après récupération maximale pour la patiente, l’ap-
prentissage du verrouillage périnéo-sphinctérien devra
terminer la prise en charge rééducative. Les résultats
sont souvent plus longs à être obtenus et un nombre de
séances plus important est nécessaire.
Instabilité vésicale
La rééducation est basée sur l’apprentissage de l’utili-
sation du réflexe inhibiteur périnéo-vésical (A3 de
Mahony) et sur sa stimulation. L’électrostimulation
tient une place importante dans la prise en charge
rééducative en association à des exercices volontaires.
Enfin, elle est complétée par l’utilisation des tech-
niques comportementales.
Elle est proposée secondairement ou en association à
un traitement médical par anticholinergiques si celui-ci
est inefficace ou modérément efficace. De meilleurs
résultats sont obtenus lorsque l’on propose le traite-
ment couplé médical et rééducatif dès le départ.
Compte tenu du caractère plus astreignant de la réédu-
cation par rapport au traitement médical, il est licite de
ne proposer ces techniques rééducatives que secondai-
rement,en cas d’échec du traitement médical initial.
Incontinences mixtes
La logique veut qu’il faille favoriser la rééducation
s’adressant à la pathologie la plus importante.
Toutefois, certaines techniques rééducatives peuvent
s’adresser aux deux pathologies simultanément. Par
exemple, en cas d’incontinence par hypermobilité uré-
trale associée à une instabilité vésicale, on peut coupler
deux courants pendant la même stimulation si on part
d’un testing musculaire à 0 (échelle de 0 à 5). Le pre-
mier courant a une action proprioceptive sur la fibre
musculaire et le deuxième une action réflexe à visée
détente vésicale. Le passage du deuxième courant s’ef-
fectue pendant le temps de repos du premier ou après
une période de repos intermédiaire. Il faut pour cela un
double générateur.
Il s’agit là d’une amélioration technique intéressante.
Néanmoins, si le matériel utilisé ne le permet pas, on
peut utiliser deux stimulations séparées et adaptées à
chaque pathologie.
Prolapsus sans incontinence
La rééducation ne permet pas la réintégration d’un pro-
lapsus. Par contre, s’il est débutant, elle peut limiter son
aggravation. Surtout, elle peut modifier la technique
opératoire ou conforter les résultats chirurgicaux en
restaurant la qualité du plancher pelvien.
Autres pathologies
L’esprit de la prise en charge de l’enceinte abdomino-
pelvienne est de plus en plus globaliste.
691
La rééducation a suivi le même cheminement. Si, par
exemple, une constipation terminale existe, elle doit
être prise en charge avant la pathologie urinaire d’effort
ou le prolapsus. En effet, par des poussées défécatoires
importantes, la patiente peut aggraver ses troubles sta-
tiques périnéaux [22].
La rééducation présente également des indications dans
des problèmes spécifiques de douleurs (épisiotomie, dou-
leurs anales). Elle nécessite enfin une adaptation des
techniques utilisées lors d’un problème sexuel associé à
la pathologie pelvienne (dyspareunie,béance vaginale...).
Modalités de prescription
Nombre de séances
Il est difficile de proposer un nombre de séances stan-
dards. On peut estimer que 15 à 30 séances correspon-
dent à une fourchette. En tout état de cause, une réédu-
cation inefficace après 30 séances la restera. Il est alors
inutile de poursuivre. Plus de 30 séances ne sont néces-
saires que dans des cas qui doivent rester rares, chez les
personnes âgées ou présentant des pathologies mixtes.
On peut actuellement affirmer que:
- Si au bout de 10 séances, aucune activité périnéale
n’est recrutée, la rééducation ne sera sans doute pas
efficace ( soit par manque de participation ou de moti-
vation de la patiente, soit parce que la rééducation est
mal ciblée ou exécutée, soit enfin il peut s’agir d’une
atteinte neurologique ).
- A l’inverse, la rééducation périnéale nécessite
quelques séances d’entretien tous les ans ( 5 à 15
séances selon les cas ). En effet, tout sportif s’entretient
du point de vue musculaire, sinon il régresse. Pourquoi
n’en serait-il pas de même pour le périnée?
Type de sonde
La tendance actuelle est au développement de l’utilisa-
tion de sondes individuelles pour des raisons faciles à
comprendre. Bon nombre de fabricants proposent ce
matériel à des prix quasiment identiques et avec une
fiabilité tout à fait correcte d’une marque à l’autre.
Au départ, ces sondes étaient remboursées par cer-
taines caisses d’assurance maladie mais aucun texte
n’en faisait état de façon claire.Leur remboursement
nécessitait une prescription médicale.
Actuellement, cette tendance au remboursement
semble progressivement disparaître sur le plan natio-
nal. Il n’y a donc plus lieu d’en faire la
prescription.Leur utilisation est soumise à la volonté de
la patiente mais peut être conseillée.
Prescription
En ce qui concerne l’intitulé de la prescription, il y a
lieu de préciser :
«Nombre de séances de rééducation périnéo-(sphincté-
rienne ou vésicale) avec électrostimulation, biofeedback
E.M.G et prise en charge préventive et éducative».
En effet, les termes « électrostimulation, biofeedback
E.M.G et rééducation périnéale » sont nécessaires pour
affirmer la cotation de la nomenclature. Ceux de « prise
en charge préventive et éducative » insistent sur la
nécessité d’un apprentissage du verrouillage à l’effort,
sur le rôle éducatif du thérapeute dans l’apprentissage
de bonnes habitudes mictionnelles, les conseils d’hy-
giène de vie et diététiques.
Cette prescription est soumise à la procédure d’entente
préalable dont une partie est remplie par le thérapeute,
l’autre par la patiente. La patiente doit adresser cette
demande au contrôle médical de sa caisse pour accord.
Compétence du Kinésithérapeute
Une rééducation n’est efficace que si elle est bien
menée, de façon rigoureuse et adaptée à la puissance
musculaire et au quotient intellectuel de la patiente.
La rééducation périnéo-sphinctérienne s’adresse à la
qualité de vie et à la gestion du handicap autant qu’aux
gestes techniques.C’est pourquoi la prescription ne doit
pas être banalisée et doit correspondre à des indications
précises au même titre que la prescription médicamen-
teuse ou l’indication chirurgicale.
Il est du devoir du prescripteur de s’assurer de la com-
pétence de son correspondant car la réussite de cette
rééducation est conditionnée par une maîtrise parfaite
des techniques par le professionnel, formé correcte-
ment et suffisamment à ces dernières.
La création récente d’un groupe d’intérêt spécifique en
kinésithérapie périnéo-sphinctérienne (GIS -KPS)
montre que cette prise de conscience qualitative est
prise en compte par les Kinésithérapeutes.
REFERENCES
1. CASTLEDEN C.M., DUFFIN H.M., MITCHELL E.P. The effect of
physiotherapy on stress incontinence. Age and ageing, 1984, 13,
235-237.
2. CHANTRAINE A. : Electromyographie des sphincters striés anal et
urétral. Etude descriptive et analytique. Rev Neurol. 1966, 115, 396-
903.
3. COTELLE O. Thèse pour le Doctorat en Médecine, Université Pierre
et Marie Curie, Faculté de Médecine de Saint Antoine. Paris.
Accouchement et incontinence urinaire : rééducation uro-gynécolo-
gique post-natale, 1983.
4. DEVILLERS P., MAUROY B., DEMETRIOU D., HATTAB B.,
D’HALLUIN J.P. Intérêt de la stimulation externe par courants inter-
férentiels dans l’in stabilité vésicale. Expans ion Scientifique
Française : Journée de Médecine Physique et de Rééducation 1995,
130-136.
5. DEVILLERS P., MAUROY B., DEMETRIOU D., HATTAB B.,
692
D’HALLUIN J.P. Etude de l’électrostimulation sphinctérienne striée
u rétrale so us contrôle cys toscopique. Expansion Scientifique
Française : Journée de Médecine Physique et de Rééducation 1995,
115.
6. GALAS J.M., GRILLOT M.J., VASSE M.G., GUILLEMIN P.,
VAILLARDET M. Effets du traitement de l’incontinence féminine
d’effort par rééducation périnéale endovaginale. Etude prospective.
J.Uro, 1987, 93, 81-86.
7. GOSLING Z.A., DIXON Z.S., et al. A comparative study of the
human external sphincter and urethral levator ani muscles. Br. J.
Urol., 1981, 53, 35-41.
8. GROSSE D. Evaluation des techniques de rééducation périnéale.
Congrès SIFUD- Mulhouse 1995, Résumé GRRUG Info., Déc.
1995, 2-6.
9. G.R.R.U.G. St Etienne, MINAIRE P., BRAIZE C., CAPDEPON C.,
CHEVALLARD J., CINIER-SABOT E. La rééducation des diffé-
rentes pathologies de la sphère uro-génito-anale : Incontinence uri-
naire d’effort. Film, 1988.
10. GUILLARME L. Réflexions sur la synergie dynamique thoraco-
abdomino-pelvienne.Kiné.Scientifique, Février 1993, 9-14.
11. HARRISSON S.M. Gynecological conditions, in/ P.A.Dawnie, od.,
Cash’s textbook of physiotherapy in some surgical conditions, 6th
edition, 1979, Faber and Faber, 62-92.
12. HENDRIKSON L.S. The frequency of stress incontinence in women
before and after the implementing of an exercice program. Issues in
Health Care of women, 1981, 3, 81-92.
13. HENRIKSEN E. The non-surgical management of urinary inconti-
nence. Obstet.Gynecol., 1962, 887-894.
14. JACQUETIN B., DESCAMP C., ALTEIRAC J.L. La rééducation
périnéale. Mises au point de Gynécologie-Obstétrique, Vigot, Paris,
1986, 249-322.
15. KEGEL A.H. Progressive resistance exercise in the funtional resto-
ration of the perineal muscle. Am. J. Obstet. Gynecol., 1948, 56,
238-248.
16. KEGEL A.H. Physiologic therapy for urinary stress incontinence.
J.A.M.A, 146, 915-917.
17. MAHONY D.T., LAFERTE R.O., BLAIS D.J. Integral storage and
voiding reflexes.neurophysiologic concept of incontinence and mic-
turition. Urology, 1977, 9, 95-106.
18. MAUROY B., DEVILLERS P., DEMETRIOU D., BRAIZE C.,
AUDRIN O. L’insuffisance sphinctérienne striée urétrale: le muscle
Bulb o-spong ieux, u ne nouvelle tech nique d e rééducation .
Kinésithérapie Scientifique, 1993, 328, 40-44.
19. MINAIRE P., BLANCHON M.A., SABOT E., LYONNET A. La
rééducation de l’incontinence urinaire. Masson, Paris, J. Réad.
Med., 1988, 8, 111-115.
20. SHEPHERD A., TRIBE E., TORRENS M.J. : Simple practical tech-
niques in the management of urinary incontinence. Int. Rehabil.
Med., 1982, 4, 15-19.
21. SHEPHERD A., MONTGOMERY E., ANDERSON R.S. A pilot
study of a pelvic exerciser in women with stress incontinence. J.
Obstet. Gynecol., 1963, 3, 201-202.
22. VALANCOGNE G. : Rééducatio n en colo -p ro ctologie.
Monographies de Bois-Larris. Masson, 1993, 87-101.
23. WHARTON L.R : The non-operative treatment of stress incontinen-
ce in women. J. Urol., 1953, 69, 511-519.
 SUMMARY
Fe male uro-gynaecological retrain ing. Tech niq ues an d
Indications.
Female uro-gynaecological retraining was initially confined to
prophylactic management during the post-partum period. It has
gradually been extended to other diseases, either alone or as a
complement to medical or surgical treatment. The results of cli -
nical examination and complementary investigations, especially
urodynamic studies, now allow the application of increasingly
precise retraining techniques.
This progress essentially concerns the three types of technique
most frequently used:
- Manual retraining concerns the bulbospongiosus muscles, as
well as the levator ani muscles.
- Biofeedback is increasingly used to qualitatively improve
muscle contraction.
- Electrostimulation can promote the action of various groups of
tonic or phasic muscle fibres.
Apart from these endocavitary techniques, retraining is also
evolving towards a global management of the abdominopelvic
sphere., where it is indicated in the management of the post-par -
tum period and various gynaecological and urinary diseases.
However, concomitant diseases such as perineo-abdominodia -
phragmatic imbalance, an anorectal problem, a sexual problem
or finally painful symptoms, must also be taken into account in
some cases.
Retraining must be very precisely prescribed, confirming appli -
cation of all of these techniques and adapting them to the natio -
nal health refund classification. The number of sessions varies
according to the disease, but rarely exceeds 30 sessions in the
initial prescription. On the other hand, like any muscle system,
the pelvic floor must be maintained by means of several sessions
per year.
The success of this retraining treatment essentially depends on
several factors: the quality of the therapist, his training, his spi -
rit of integration in a multidisciplinary team, but also the
patient's motivation.
Key-words : Female urinary incontinence, urogynaecological
retraining, sphincter dysfunction, urethral hypermobility.
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