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6
TRAITEMENT DE L’INCONTINENCE D‘EFFORT Date:
11/03/2013

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chapitre?

Auteurs: A. WeilNeuchatel, G. SchärAarau, A. KuhnBern

Introduction

 Un traitement de l’incontinence d’effort est indiqué dès qu’elle est symptomatique et

qu’elle induit une gêne.
 Il faut considérer prioritairement les traitements conservateurs dans la plupart des cas.
 On peut attendre une amélioration suffisante de la continence pour la vie quotidienne dans
environ 50 à 80 % des cas. La mise en place d’une bandelette représente actuellement le
gold standard pour le traitement opératoire de l’incontinence d’effort. Le taux de succès
est d’environ 85 %.
 En cas de descente des organes génitaux concomitante ou en cas de symptomatologie ou
suivant le désir de la patiente, un traitement opératoire est d’emblée indiqué. Une
participation active incluant une patiente motivée est la condition impérative pour la
réussite d’un traitement conservateur.
 Les buts de la physiothérapie de l’incontinence sont d’une part la prise de conscience du
plancher pelvien, d’autre part le renforcement de la musculature du plancher pelvien et
l’usage d’une activité réflexe du plancher pelvien (par exemple en cas de toux ou en
soulevant des objets lourds).
 Deux formes de traitement sont à disposition : d’une part, la rééducation du plancher
pelvien par auto-exercices, d’autre part l’électrostimulation du plancher pelvien combinée
avec du biofeedback. Le fait de savoir si la patiente arrive à activer et maîtriser
normalement son plancher pelvien décidera du choix du traitement. Si nous voyons que
lors du testing (capacité de contracter les muscles du plancher pelvien ; cf diagnostic) la
patiente peut volontairement activer son plancher pelvien, alors nous prescrivons l’auto-
rééducation du plancher pelvien.

1. Auto-rééducation du plancher pelvien

 Les femmes qui arrivent à activer leur plancher pelvien correctement doivent exercer
quotidiennement en plusieurs périodes de quelques minutes leur plancher pelvien en le
contractant pour environ 5 secondes et en le décontractant pour 10 secondes. Elles
arrivent par là à améliorer leur force musculaire. Il est aussi bien sûr important que les
contractions réflexes à l’effort (tousser, éternuer, etc.) soient consciemment effectuées et
utilisées à bon escient.

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  Seule une partie des femmes est capable de rééduquer sa musculature du plancher
pelvien d’une manière autonome. Contrairement à d’autres parties du corps, la
musculature du plancher pelvien n’est pas visible.
Pour favoriser le conditionnement et le succès de l’entraînement, il existe des procédés
pour une prise de conscience du plancher pelvien. Avec la physiothérapie,
l’électrostimulation et le biofeedback, il est possible de représenter l’activité du plancher
pelvien et la patiente peut ainsi reconnaître le succès obtenu par son entraînement.
 Avant le début d’une rééducation du plancher, le procédé et les chances de succès doivent
être discutés avec la patiente. Il est important que la patiente sache que pour
l’électrostimulation et le biofeedback une sonde vaginale doit être utilisée et que durant
l’année qui suit la rééducation, 50 à 60 % des femmes sont satisfaites du résultat obtenu.
Si l’entraînement est négligé, la continence va de nouveau se péjorer.
 Avec le traitement conservateur, on n’obtient pas une continence totale dans la majorité
des cas. Néanmoins, cet effet suffit à améliorer suffisamment la situation quotidienne des
femmes considérées pour qu’elles soient satisfaites.

Illustration 1:
Physiothérapie avec électrostimulation et
biofeedback. La patiente peut introduire
elle-même la sonde vaginale. Le
physiothérapeute instruit la patiente à l’aide
des courbes de l’EMG du plancher pelvien
pour obtenir un accomplissement correct
des exercices. De plus, on peut déclencher à
l’aide de la sonde, grâce à des impulsions
électriques une contraction musculaire.
( Toutes les images avec commentaires dans
la galerie d'image sous la rubrique «Acquérir»)

2. Médicaments

 Les oestrogènes représentent certainement une option mais ne peuvent cependant

qu’améliorer l’atrophie vaginale et pas vraiment l’incontinence d’effort. Pour cela un
traitement local à l’aide de crème ou d’ovules d’oestrogènes est suffisant.
Estriol p.ex. Ovestin® crème et ovule; Orthogynest® crème et ovule; Oestrogynaedron®
crème et ovule; 1 bis 2 fois par semaine le soir en application vaginale.
Les crèmes sont livrées avec un applicateur en plexiglas.Celui-ci doit être rempli de crème,
introduit dans le vagin et le piston pressé afin de déliver la dose voulue dans le vagin.

 Dans certains pays du Marché Commun mais pas en Suisse cependant, la Duloxétine
(Yentreve®) a été introduite depuis l’automne 2004.
La Duloxétine est un inhibiteur de la recapture de la sérotonine-noradrénaline. On
présume que la Duloxétine augmente la concentration de neurotransmetteurs et par là le
tonus et la contractibilité de la musculature du sphincter vésical. Des études montrent que
grâce à ce médicament les pertes d’urines involontaires diminuent jusqu’à 50 % et que la
qualité de vie de ces patiente s’améliore significativement. Une guérison totale est
cependant rare.
Yentreve® Dosage = 1 comprimé de 40 mg matin et soir. Un dosage réduit de 2 x 20 mg
par jour peut atténuer les effets secondaires comme des étourdissements et des nausées.

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 3. Traitements à l’aide de pessaires

 Divers pessaires ont été introduits sur le marché qui permettent une amélioration de la
pression urétrale de clôture et induisent ainsi une diminution de l’incontinence d’effort.
 Un traitement à l’aide de pessaire peut surtout apporter une amélioration utile de la
symptomatologie de l’incontinence d’effort chez des patientes qui présentent une contre-
indication pour un traitement opératoire.
 Les patientes qui perdent uniquement les urines en faisant du sport sont souvent guéries à
l’aide d’un tel traitement. Le traitement à l’aide de pessaire peut être ainsi considéré
comme une option palliative qui permet d’éviter une opération ou de la différer.

Illustration 2: Pessaires d’Arabin

(en haut) et pessaire en cube (en
bas) de différentes grosseurs.

( Toutes les images avec

commentaires dans la galerie d'image
sous la rubrique «Acquérir»)

4. Opérations pour incontinence urinaire

 S’il y a échec du traitement conservateur et que l’incontinence d’effort persiste, il faut alors
considérer une opération pour incontinence.

 La mise en place d’une bandelette représente à l’heure actuelle le « gold standard ». La

TVT (Tension-free vaginal tape) est l’exemple de ce développement et représente
aujourd’hui le type de bandelette le plus connu. On peut procéder à des opérations
vaginales « minimal invasive » à l’aide de TVT et de ses dérivés. Les résultats concernant
l’incontinence sont bons et ne sont grevés que d’une morbidité péri et postopératoire
minime.

 La mise en place de bandelettes a largement supplanté les procédés de colposuspension

utilisés jusqu’ici. Sur la base des résultats obtenus le taux de succès de la TVT par rapport
à la colposuspension selon Burch par laparotomie est en tout cas égal alors que le procédé
opératoire est plus simple et que la durée de séjour et d’incapacité sont beaucoup plus
courtes.

 A l’aide d’une bandelette en matériel synthétique, le soutien de l’urètre moyen est

restauré (voir figure 3). Suite à l’opération, lors de situations d’augmentation de la
pression intra-abdominale (tousser, presser), l’urètre sera de nouveau comprimé puisqu’il
sera pressé contre la bandelette lors de l’effort.

 Des complications sérieuses mais rares comme des lésions des gros vaisseaux des
intestins ou des nerfs ont aussi été décrites lors de la mise en place de bandelette. Il faut
bien sûr des opérateurs bien formés à ce type d’intervention mais il faut aussi
soigneusement expliquer aux patientes concernées les complications possibles de sorte
qu’elles puissent connaître l’effet thérapeutique escompté et l’importance potentielle des
effets secondaires.

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  Suite à l’énorme succès de l’opération de TVT durant ces dernières années, un très grand
nombre de nouveaux types de bandelettes ont été mises sur le marché. La plupart de ces
nouvelles méthodes sont très proches de la méthode originale de la TVT. Elles utilisent des
instruments opératoires plus ou moins modifiés et d’autres matériaux pour la bandelette.
Beaucoup de ces nouvelles techniques de bandelettes représentent des méthodes semble-
t-il intéressantes, la plupart du temps contrairement à la TVT, elles ne s’appuient que sur
peu de données scientifiques fondées concernant les résultats et le taux de complications
et avant tout les résultats à long terme. A l’heure actuelle, la TVT est la méthode la mieux
étudiée et documentée.

 La complication intra-opératoire la plus fréquente de la TVT est une lésion de la vessie. Si

elle est reconnue tout de suite lors de l’opération et qu’on réagit en conséquence, ce
problème sera corrigé sans aucune conséquence pour la patiente. Néanmoins, l’idée
d’éviter l’espace rétro-symphysaire et de passer la bandelette à travers le trou obturateur
s’est imposée. Ces procédés transobturateurs (TOT, TVT-O) se sont largement propagés
(voir figure 4).

 Entretemps, beaucoup d’études ont été publiées qui montrent que les procédés
transobturateurs sont aussi efficaces que les procédés rétro-symphysaires. Cependant, à
côté de la réduction du risque de perforation de la vessie, on a constaté de nouveaux
problèmes comme des douleurs inguino-fémorales qui peuvent durer quelques jours après
l’opération ou rarement aussi des érosions persistantes du sulcus vaginal latéral entraînant
des problèmes lors des rapports. Ici aussi, il est important de s’appuyer sur une bonne
formation respectant les procédés standards pour éviter les complications inutiles.
La tendance internationale est à retourner à la technique rétropéritonéale. D‘après les
données les plus récentes, la mise en place d’une bandelette rétrosymphysaire montre un
résultat global meilleur selon le rapport coût, bénéfice et risque.

 Le groupe de travail suisse pour l’urogynécologie et la pathologie du plancher pelvien

(groupe de travail de la SSGG) a rédigé une lettre d’expert en collaboration avec la Société
d’urologie, la FMH et les experts en qualité concernant les recommandations pour les
opérations de bandelettes. Nous recommandons de respecter cette lettre d’expert et
d’adapter son procédé en conséquence. La lettre d’expert peut être trouvée à l’adresse
http://www.urogyn.ch/fr/forms.htm.

 Dans des mains entraînées, le taux de succès d’une bandelette est très efficace (taux de
succès d’environ 85 %).
Les risques potentiels sont :
o une perforation de la vessie
o des douleurs (le plus souvent de courte durée et qui persistent rarement)
o de la dyspareunie
o des troubles de la cicatrisation (érosion)
o des lésions des vaisseaux et des intestins.

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 Figure 3. : La TVT est mise derrière la symphyse A l’aide de la bandelette
sous le tiers moyen de l’urètre. synthétique, on restaure un
ancrage pubo-urétral du tiers
moyen de l’urètre:

 La bandelette TVT ne doit

induire ni une élévation ni une
obstruction de l’urètre.

 Elle doit simplement

représenter un soutien qui
permet une meilleure
transmission des pressions
lors d’un effort.

Détail de la bandelette TVT :

structure en filet, 10 mm de
largeur, monofil polypropylène
non résorbable.

Opération:
L’opération peut être faite sous anesthésie locale. On procède d’abord à une petite incision
de la muqueuse vaginale sous l’urètre moyen puis à une tunnellisation jusqu’au niveau de
la symphyse à l’aide de ciseaux. La bandelette TVT est introduite des deux côtés à l’aide
d’un guide pointu qui peut être poussé à travers les tissus. Ainsi, la bandelette de
polypropylène qui est recouverte d’une gaine de plastique peut être mieux glissée à travers
le tissu. L’aiguille sera montée sur un manche et la bandelette passée de chaque côté de
l’urètre dans l’espace rétrosymphysaire et ainsi placée sans tension sous l’urètre moyen.
On demande à la patiente de tousser à répétition et la bandelette sera adaptée jusqu’à ce
qu’il n’y ait pratiquement plus de fuite d’urine visible. Il faut cependant que d’une manière
générale la bandelette soit placée sans tension.

La mise en place correcte de la bandelette est décisive pour le succès de l’opération.

 Si la tension est insuffisante, on n’aura pas la guérison escomptée de l’incontinence.
 Si la bandelette est trop serrée, elle induira des troubles de la miction avec une
augmentation du résidu post-mictionnel et parfois des symptômes de vessie
hyperactive.

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 Figure 4: comparaison TVT/TOT

Littérature

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