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Problèmes de groupes sanguins

release_f : 2007/08
O)10
EVEscript (EgoneValidEscript) pour l’enseignement de l’Obstétrique aux étudiants en
Médecine de Bâle, Berne, Lausanne et Zürich

R. Zimmermann4 Release Notes:

---
H.C. Maag4

approved by ¦ in alphabetical order:

S. Gerber3, W. Holzgreve1, D. Surbek2, R. Zimmermann4

1
Bâle
Rédacteur Instruction/Concept H.C. Maag 4
2
Berne
3
Lausanne
4
Zürich

Objectifs Compréhension de base des groupes sanguins humains, du diagnostic

des groupes sanguins et de leurs anticorps.
Connaissance des incompatibilités de groupes sanguins fœto-maternels
les plus importantes et de leurs prises en charge.

Définitions

Les groupes sanguins sont des propriétés de surface des érythrocytes (en règle
générale des proteines ou polysaccharides), qui peuvent être reconnus par le
système immunitaire. Ils sont classés en différentes familles (systèmes) selon leur
propriété:

A-B-0 Chez des individus différents

• Certaines propriétés peuvent être présentes ou manquer
Rhésus (exemple: des individus avec le groupe sanguin 0 n’ont ni la
propriété A ni la propriété B; chez des individus Rhésus-D
Kell négatifs manque l’antigène Rhésus-D)
• Elles peuvent se présenter sous forme génétique variable, ce
MNS etc. qu’on appelle le polymorphisme (p.ex. Kell 1 versus Kell 2).

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Il est important de faire la distinction entre anticorps réguliers et irréguliers parmi les
anticorps des groupes sanguins:

• Les anticorps sont dits réguliers lorsqu’ils sont toujours présents, c’est-à-
dire indépendamment d’un contact préalable avec tout autre groupe sanguin.
C’est le cas du système A-B-0. Exemple: des individus du groupe sanguin 0
ont toujours des anticorps contre les groupes sanguins A et B.
• Les anticorps irréguliers n’existent que s’il y a eu un contact (
sensibilisation!) avec un autre groupe sanguin incompatible.

Signification pour la grossesse

Les groupes sanguins et leurs anticorps sont d’une grande importance pendant la
grossesse:

1. Au moment de la naissance, le risque de transfusion est accru pour la femme. Le

diagnostic précoce du groupe sanguin est essentiel du point de vue de la
médecine transfusionnelle.
2. Effets fœtaux: Pendant la grossesse des anticorps de groupe sanguin
[exclusivement IgG] sont transportés activement vers l’enfant par voie
transplacentaire. Les érythrocytes fœtaux ainsi marqués par ces anticorps
hémolysent ou bien sont phagocytés. On parle d’une incompatibilité de groupe
sanguin fœto-maternel. Cela peut aboutir à une anémie fœtale, une
hyperbilirubinémie néonatale avec ses complications.

Si le fœtus a un groupe sanguin incompatible, le system immunitaire fœtal réagit, ce

qui peut mener à des situations pathologiques.

Diagnostic

Les groupes sanguins sont déterminés au laboratoire, typiquement en exposant le

sang à tester aux anticorps spécifiques de groupe sanguin. Le plus répandu est le
système ID-Gel. Les érythrocytes à tester sont mélangés aux anticorps et sont mis
sur un tube rempli de gel. Après la réaction, il y a une centrifugation. Si des corps
agglutinés se sont formés, ils restent posés sur le gel ou migrent quelques millimètre
dans ce gel. En absence de corps agglutinés, les érythrocytes vont migrer dans le
fond du tube. (image Gel-Test)

Les anticorps de groupe sanguin sont diagnostiqués avec la même méthode, mais
le sérum à tester est utilisé comme matériel de départ. Il est mélangé avec des
érythrocytes dont le groupe sanguin est connu. En routine sur une manipulation, l
recherche tout un set d’anticorps de groupe sanguin fréquents et détectables. („Test
de recherche d’anticorps“).

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Groupes sanguins importants en obstétrique

Tous les types de groupe sanguins ne déclenchent pas des problèmes intra-utérins
et néonataux similaires:

Type de groupe sanguin Anémie intra-utérine? Ictère néonatal?

A/B/0 jamais fréquent

Rh D fréquent fréquent
Rhésus
Rh c fréquent fréquent
Rh C,e,E parfois fréquent
Kell (K1/2) parfois fréquent
Duffy (Fya/b ) rarement fréquent
Kidd (Jka/b rarement fréquent

Les incompatibilités du type Rhésus sont les plus fréquentes et ont souvent des
conséquences sur l’évolution de la grossesse.

Conséquences fœtales

Une incompatibilité de groupe sanguin peut se manifester de manière variable et

individuelle, en fonction du système en cause et de la compétence immunitaire
fœtale:

Cas légers: Hyperbilirubinémie et anémie néonatale peu marquées.

Cas modérés: Hyperbilirubinémie néonatale marquée (jusqu’à l’ictère
nucléaire) et anémie. Une exsanguino-transfusion est
nécessaire pour prévenir l’ictère nucléaire (lésions cérébrales,
mort).
Cas graves: Anémie intra-utérine marquée avec danger d’hydrops et de
mort in utero.

Définitions de termes cliniques

On parle d’une constellation Rhésus-D

Si la mère est rhésus-D négative et que l’enfant a probablement hérité l’antigène
rhésus-D du père (groupe sanguin fœtal effectif inconnu).

On parle d’alloimmunisation rhésus-D

Si la mère est rhésus-D négative, alors qu’elle a déjà été immunisée et qu’elle
présente des anticorps anti-D et que l'enfant a probablement hérité l’antigène
rhésus-D du père (groupe sanguin fœtal initialement inconnu)

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Cette distinction essentielle entre „constellation“ et „alloimmunisation“ est utilisée

d’une façon analogue pour les autres systèmes de groupe sanguin.

La prophylaxie rhésus

En cas de prophylaxie rhésus-D la réaction du système immunitaire maternel est

inhibée en injectant une quantité suffisante d’anticorps anti-D aux mères rhésus-D
négatives portant un enfant rhésus-D positif.

Pour les autres groupes sanguins, il n'est actuellement pas possible de faire une
prophylaxie. En raison de leur rareté, il ne faut pas espérer d’en disposer à moyen terme.

La production maternelle propre d’anti-D peut être prévenue d’une façon efficace par
la prophylaxie rhésus.
La prophylaxie en cours de grossesse est aujourd'hui un standard. Elle est effectuée
à 28 SA chez toutes les femmes enceintes rhésus-D négatives (sans connaître le
groupe sanguin fœtal).

La prophylaxie rhésus est disponible depuis la fin des années 60. A l'origine elle n’était
administrée qu’après l’accouchement, mais plus récemment l'administration en cours de
grossesse se pratiquait également. Il y a plus de 10 ans, elle n’était pas administrée
d’une façon générale, mais seulement en cas de grossesse à risque.

Une prophylaxie rhésus n’a de sens que si la mère n’a pas encore produit ses
propres anti-D. En cas d’une alloimmunisation rhésus-D elle est inutile.

Grâce à la prophylaxie rhésus, les alloimmunisations rhésus-D ont pu être diminuées

de 700/10'000 à 7/10'000.

Limites de la prophylaxie:

• La quantité d’anti-D („dose standard de 300“, c-a-d. 300 µcg) est empirique.
Cette dose peut empêcher 98% des immunisations après l’accouchement.
• Par contre dans environ 2% des cas, la quantité de sang fœtal qui a passé
dans la circulation maternelle est telle qu’elle n'est neutralisée que de manière
incomplète par cette dose d’anti-D. Par conséquent : il en résulte une
sensibilisation maternelle malgré la prophylaxie rhésus standard!

Pour déceler ces cas de sensibilisation malgré la prophylaxie, on effectue 2 jours après
l’injection de la prophylaxie anti-D un test de Coombs (= test de recherche
d’anticorps). On vérifie que les anticorps anti-D sont présents ( test de recherche
d’anticorps devrait être positif). Alternativement on peut faire un test de „Kleihauer-
Betke“. Après la naissance, un échantillon de sang maternel est mélangé avec de
l’acide. Par l’abaissement du pH, les érythrocytes adultes éclatent alors que les
érythrocytes fœtaux restent intacts grâce à une résistance à l’acide plus élevée. Les
érythrocytes fœtaux peuvent ainsi facilement être distingués des adultes après coloration
de l’hémoglobine.

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L’arbre décisionnel ci-dessous résume la prise en charge et la prophylaxie rhésus:

Oui Oui
Anticorps irréguliers
au début de chaque grossesse

Ac de spécificité
Non
Rh, Kell, Duffy, Kidd Autres anticorps
Anti-groupe sanguin

Groupe sanguin positif

négatif Rhésus D
Adresser au centre
Établir un certificat
de groupe sanguin;
le cas échéant, y inscrire
les Ac irréguliers
absent présent
Risque*

Dépistage Prophylaxie
des Ac anti-Rh Rh anténatale ‡
à la 28e SA 300 µg

Prophylaxie
Répétition
Rh anténatale ‡
toutes les 12 semaines
à la 28e SA avec 300 µg

* Notamment les situations à risque élevé

de transfusion fœto-maternelle, p.ex.
Prophylaxie Rh postnatale hémorragie vaginale, fausse couche, GEU,
avec 300 µg curetage abortif, biopsie choriale, trauma,
amniocentèse, insertion d'un shunt, réduction
si l'enfant est Rh D
embryonnaire, cerclage, IUFT, contractions
utérines, prééclampsie, changements de
position, rupture prématurée des membranes
ou transfusion plaquettaire.

Contrôle de la posologie (Coombs

indirect, Kleihauer ou autre procédé)

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Prise en charge d’une incompatibilité de groupe sanguin

fœto-maternelle

Si lors du premier contrôle de grossesse des anticorps ont été découverts dans le
sang maternel et qu'ils ont une relevance obstétricale (exemple typique: anticorps
anti-D), il faut répondre à deux questions:
Enfant: A-t-il hérité le groupe sanguin du père?
Méthodes:
• Typisation du groupe sanguin du père
• Détermination du groupe sanguin fœtal dans le liquide amniotique
Si oui: l'enfant est-il anémique ou développe-t-il une anémie en cours de grossesse
et a-t-il besoin d'une intervention intra-utérine?

A. Typisation du groupe sanguin du père – pour élucider le groupe sanguin de

l’enfant:

En première intention, il faut analyser la constellation paternelle en vue d’une

hétéro- ou homozygotie du type de groupe sanguin à déterminer.

De nos jours et typiquement en cas de problème rhésus-D, nous demandons tout

d'abord une génotypisation du groupe sanguin du père.

Remarque:
• En ce qui concerne les types de groupes sanguins qui sont basés sur un
polymorphisme génétique (p.ex. Kell), on a toujours pu répondre à la question de
l’hétéro- vs homozygotie. Par contre, jusqu’à récemment il n’était pas possible
de distinguer les porteurs hétérozygotes des homozygotes en cas de groupe
sanguin qui peut être présent ou absent. Tout récemment il est devenu possible de
déterminer le génotype du groupe sanguin des pères rhésus-D positifs par une
analyse génétique (laboratoire spécialisé requis).

Résultat de la génotypisation du groupe sanguin (exemple du rhésus-D):

Père: Si le père est hétérozygote, le fœtus a une chance de 50%

Génotype de présenter un profil „favorable“.
Hétérozygote pour
Rhésus-D Le cas favorable est celui du sang fœtal rhésus-D négatif,
comme celui de la mère ( il n’y a pas de problème en ce qui
concerne une mère rhésus-D sensibilisée). Malgré la présence
d’une constellation rhésus et d’une incompatibilité rhésus, par
définition, on ne s’attend pas à des problèmes cliniques.

Etape suivante (voir ci-après):

Détermination du groupe sanguin fœtal (pour prouver la
constellation favorable avec du sang fœtal rhésus-D négatif).
Dans ce cas, pas d’autre mesures.

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Père: Si le père rhésus-D est homozygote, le statut rhésus-D du

Génotype fœtus est toujours défavorable (transmission obligatoire du
Homozygote pour caractère D dominant).
Rhésus-D Une détermination du groupe sanguin fœtal est inutile.

Etape suivante (voir ci-après):

Stratification du risque d’anémie fœtale par le titre
d’anticorps maternels. Pour évaluer l’indication à une
thérapie fœtale intra-utérine, il faut estimer le risque d’une
anémie fœtale par un monitorage par doppler ou
éventuellement par une cordocentèse. Si le risque est bas,
souvent il suffit d’attendre et de mesurer régulièrement le titre
d’anticorps maternels en prévoyant une prophylaxie d’ictère
nucléaire du nouveau-né.

B. Détermination du groupe sanguin fœtal (= typisation fœtale par PCR):

Pour tous les groupes sanguin qui ont une relevance obstétricale, on peut
actuellement déterminer le groupe sanguin dans le liquide amniotique par PCR.
Le résultat a une certitude diagnostique > 99%.

C. Stratification du risque d’anémie fœtale et mesures à prendre:

• En cas de constellation rhésus, le fœtus peut présenter une évolution clinique

très variable.

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• La gravité de l’anémie et ses manifestations dépendent d’autres facteurs

supplémentaires.

Le dosage de l’hémoglobine fœtale par ponction du cordon ombilical (cordocentèse)

serait l’examen de premier choix, mais ce n’est pas le « gold standard ». La ponction
d’un vaisseau du cordon ombilical est un geste invasif. Elle ne donne qu’une image
instantanée et elle comporte des risques, notamment des complications fœtales
(saignement, rupture des membranes, accouchement prématuré, etc.).

C’est pour cette raison qu’on essaie d’abord d’estimer la sévérité de l’anémie par des
moyens non invasifs. En Suisse, on se base en prime abord sur la corrélation
empirique (moyenne) entre l’importance de l’anémie fœtale et le titre d’anticorps anti-
D maternels.

1. On dose d’abord la concentration des anticorps par des séquences de

dilution (titre anti-D) dans le sérum maternel. La détermination du titre peut
être répétée pendant la grossesse sans risque.

En fonction du titre, la stratégie de surveillance et la procédure thérapeutique seront

définies.

2. En cas de titre bas, on peut généralement surveiller l’évolution spontanée. Par

contre si le titre est élevé (≥ 1:64), le degré d’anémie doit être précisé par des
investigations fœtales supplémentaires. Tout d’abord, de manière non invasive,
par un examen doppler spécialisé. S’il en résulte une forte suspicion d’anémie,
il faudra procéder à une cordocentèse.

Prise en charge en fonction du titre (étapes d’investigation, thérapie) :

Titre anti-D maternel < 1:64 , Titre anti-D maternel ≥ 1:64 ,

c-a-d. incompatibilité de groupe sanguin
à titre faible:
• Anémie fœtale empiriquement
improbable.
• Par contre, il faut s’attendre à une
hyperbilirubinémie néo-natale!
c-a-d. incompatibilité de groupe sanguin
à titre élevé:
• Anémie fœtale empiriquement
probable (mais pas encore
démontrée).
• La situation doit être précisée.

Prise en charge spécifique immédiate: Investigations supplémentaires initiales:

Pas d’indication à des examens
complémentaires, notamment pas de
cordocentèse.
Attitude conservatrice (avec des
contrôles réguliers du titre anti-D!).
Le degré d’anémie est estimé par une
mesure échographique Doppler
quantitative de l’a. cérébrale
moyenne.
1. En cas de probabilité faible d’anémie,
les examens doppler sont répétés
régulièrement.

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2. En cas de probabilité élevée

d’anémie, une cordocentèse est
indiquée. Elle permet la quantification
exacte de l'hémoglobine et d’évaluer
la nécessité d’une thérapie in utero.

Thérapie in utero – en cas de besoin:

Des transfusions régulières intra-

utérines sont effectuées en cas
d’anémie. De telles thérapies fœtales
sont réservées exclusivement à des
centres hautement spécialisés.

Le risque de mortalité fœtale en cas d’incompatibilité de groupe sanguin fœto-

maternelle a pu être diminué de 100% à 10% par un diagnostic précis et une
thérapie différenciée.

Résumé de la prise en charge en cas d’incompatibilité du groupe sanguin:

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