CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE

GRENOBLE ALPES
Date 03,10,2017

Singularité du drépanocytaire en transfusion ?

A propos de trois situations cliniques récentes
(Dr Bruno LAFEUILLADE, Dr Philippe DRILLAT)
Centre Hospitalier Universitaire Grenoble Alpes
 Introduction : cas cliniqueAutour de Duffy: une population de patients

Autour de Duffy: une population de patients

 SDM: polytransfusés chroniques,
 Ecart de répartition phénotypique entre la population de donneurs et
celles des patients
 Diversité « hémotypologique » des Caraibes au sous continent Indien: en
France afrique francophone, maghreb.
 Définition de la cible transfusionnel: taux d’hbs post T, respect de
l’optimun rhéologique, plus rarement correction du syndrome anémique ,
 Respect des phénotypes au-delà de Rhesus , Kell: dépend des
disponibilités régionales
 Immunologiquement compétent
 Impact de l’hydroxycarbamide ?
 Circonstances transfusionnelles
 Lors de complications de CVO
 En prophylaxie : programme d’échanges transfusionnels
 Introduction : cas cliniqueAutour de Duffy: une population de patients

Me U., 35 ans

 Patiente SC, origine Côte d’ivoire

 Transfusion régulière des l’enfance en Côte d’ivoire puis
au cours des grossesses en France 2007a 2012 (IDF) ,
 Phénotype fya-, fyb-, RAI neg, aucune réaction post T
 Décembre 2016, 3e trimestre , EE de 4 CGR sur CVO
hyperalgique ,
 Dépistage d’un anti FY3, 3 semaines plus tard avec
destruction des produits transfusés,
 Introduction : cas cliniqueAutour de Duffy: une population de patients

Me L…, 32 ans

 SDM SS
 Née en mauritanie, parent togolais
 Transfusions « régulière » dans ce pays
 En France depuis 1 an
 Transfusée régulièrement en Mauritanie
 Decouverte d’un anti FY1(a) en mai 2017 entre deux
séries de transfusion
 Introduction : cas cliniqueAutour de Duffy: une population de patients

Me E…15 ans

 SDM SS, origine Togo

 Polytransfusé depuis 2008 a 2015, >200 CGR
 Echange transfusionnel a partir de 2008
 Allo immunisation anti MNS3
 Reduction des besoins transfusionnels depuis 201, mise
sous siklos
 Introduction : cas cliniqueAutour de Duffy: une population de patients

Et…le frère de Me E…, 12 ans

 SDM SS origine Togo

 Hospitalisation en cours avec anemie aigue
 Immunisation complexe…intransfusable
Introduction : cas cliniqueAutour de Duffy: une population de patients
Singularité transfusionnelle du
drépanocytaire ?

Centre Hospitalier Universitaire Grenoble Alpes

1. La population drépanocytaire a-t-elle des particularités
phénotypiques érythrocytaires ?
2. La population drépanocytaire s’immunise-t-elle plus que les
autres ?
3. Quelles sont les facteurs de risques d’immunisation à l’heure
actuelle
4. Il y a-t-il des complications transfusionnelles particulières à
cette population ?
5. Les objectifs transfusionnels de la transfusion sont-ils
particulier
 La population drépanocytaire a-t-elle des particularités phénotypiques érythrocytaires ?

• Evolution et historique :
 La traite des esclaves a exporté très tôt la mutation vers le
Maghreb et le Moyen-Orient
 A partir du XVIe siècle, le commerce de la traite
triangulaire (Afrique, Europe, Nouveau Monde )

 Cohabitation de deux population d’origine différente

 Soit les populations restent distinctes
 Soit il y a intégration et metissage

 Dans l’histoire de la France, c’est plutôt le métissage qui a

eu lieu dans les Antilles Françaises.
Stratégie de lutte contre le paludisme (avantage sélectif de mutation)
 Mutation gène de l’HbS : diminution des formes graves de paludisme, en
particulier neuropaludisme, dans la population hétérozygote (le prix à payer,
mort précoce pour les homozygotes.
 Mutation de la protéine DUFFY, récepteur du plasmodium vivax : mutation sur
le promoteur empêchant l’expression de la protéine sur le globule rouge :
phénotype : FY :-1, -2 (Fy(a-, b-)
 La population drépanocytaire a-t-elle des particularités phénotypiques érythrocytaires ?
Phénotype FY-1,-2 (Fya-,b-)
 Protéine Duffy : récepteur  Fréquence Fy (a-,b-
au Plasmodium Vivax

68% Fya+
 Adéquation donneur / patient en France

 Antigène

87% Fya-

Fy-3 Fy/Fy 0 67
 La population drépanocytaire a-t-elle des particularités phénotypiques érythrocytaires ?
Phénotype FY-1,-2 (Fya-,b-)
 Gène Fy : gène par mutation du promoteur érythrocytaire

Région codante = Fyb

•
 La population drépanocytaire a-t-elle des particularités phénotypiques érythrocytaires ?
Phénotype RH

 2 gènes : RHD et RHCE proche sur le locus  Evolution du système RH

 Phénotype RH selon la population

D+ C-E- c+ e+
 La population drépanocytaire a-t-elle des particularités phénotypiques érythrocytaires ?
Phénotype RH

 Illustration de la complexité RH

• Ag public : RH 18 (Hr), RH34 (HrB), RH46 (sec)

• Ag privé : VS (32% Black)
• Ag partiel : pour D, C, e
1. La population drépanocytaire a-t-elle des particularités
phénotypiques érythrocytaires ?
2. La population drépanocytaire s’immunise-t-elle plus que les
autres ?
3. Quelles sont les facteurs de risques d’immunisation à l’heure
actuelle
4. Il y a-t-il des complications transfusionnelles particulières à
cette population ?
5. Les objectifs transfusionnels de la transfusion sont-ils
particulier
 Immunisation comparée

 Alloimmunisation et exposition antigénique

Drépanocytose

Autres estimations :
 Phéno RH-K, diminution >50%,
 + étendu diminution > 40%
 Immunisation en intra-ethnique
 Apparition et disparition des anticorps et conséquences transfusinnelles

Conséquences :
1- Risques d’hémolyse post transfusionnel des Ac non détectés
2- Risque de ne pas détecter le « caractère bon répondeur » = population à risque transfusionnel.
3- Soulève la question de la surveillance immunologique post-transfusionnelle du drépanocytaire transfusé.

S’ajoute au risque de la perte de la notion d’immunisation pour nouveau patient du CHU

1- Patient soigné préalablement dans un autre pays (difficulté à récupérer les antécédents transfusionnels
2- Patient soigné en France dans une autre région (plus facile à récupérer)

En théorie, la carte de Groupe Sanguin fait office de document majeur pour la notion d’Anticorps connu
1. La population drépanocytaire a-t-elle des particularités
phénotypiques érythrocytaires ?
2. La population drépanocytaire s’immunise-t-elle plus que les
autres ?
3. Quelles sont les facteurs de risques d’immunisation à l’heure
actuelle
4. Il y a-t-il des complications transfusionnelles particulières à
cette population ?
5. Les objectifs transfusionnels de la transfusion sont-ils
particulier
Quelles sont les facteurs de risques d’immunisation à l’heure actuelle ?
Quelles sont les facteurs de risques d’immunisation à l’heure actuelle ?
 Quelles sont les facteurs de risques d’immunisation à l’heure actuelle ?

E. A. Gehrie. et al . R e v i e w : Medical and economic implications of strategies to prevent alloimmunization in sickle cell disease .
TRANSFUSION 2017;57;2267–2276

 Nombre de CGR
 La fréquence intervient plus que la quantité
 La modalité est également important
 Le contexte (aigü ou chronique)
 Bon répondeur
 Quelles sont les facteurs de risques d’immunisation à l’heure actuelle ?

 Inflammation et immunisation

Modèle murin avec un Ag majeur HOD

• L’inflammation augmente la fréquence
d’alloimmunisation

Patient immunisé :
 Leucocytose >
 Leucocyte activé
 Cytokine augmenté

Dysrégulation immunitaire
 Diminution de l’activité T reg
1. La population drépanocytaire a-t-elle des particularités
phénotypiques érythrocytaires ?
2. La population drépanocytaire s’immunise-t-elle plus que les
autres ?
3. Quelles sont les facteurs de risques d’immunisation à l’heure
actuelle
4. Il y a-t-il des complications transfusionnelles particulières à
cette population ?
5. Les objectifs transfusionnels de la transfusion sont-ils
particulier
 Hémolyse post transfusionnel et syndrome d’hyperhémolyse
Terminologie :
 hémovigilance déclarative :
 Incompatibilité immunologique érythrocytaire
 Pas de distinction entre retardé et immédiat, la notion de transfusion ne saute pas aux yeux ..

 Pour le sujet qui nous intéresse :

 Hémolyse retardée post transfusionnelle (Délayed haemolytic transfusion réactions =DHTR)

Hémolyse retardé classique :

 Survenue entre 5 et 15 jours
 Ictère post transfusionnelle, possiblement RFNH (Réaction fébrile non hémolytique) lors
de la transfusion
 Augmentation des paramêtres d’hémolyse
 Chute de l’hémoglobine au taux de départ ++
 TDA (coombs direct) positif
 Facteur causal : le conflit anticorps-Antigène
 Peut être très discret

Fréquence (difficulté lié à un possible sous diagnostic de DHTR

 4 à 8 % des transfusions (Aygun Transfusion 2002, Vidler BJH 2015)

Intérêt diagnostic
 Détecter les bons répondeurs
 Détecté un patient à haut risque transfusionnel ultérieur +++
 Risque majeur ultérieur : syndrome d’hyperhémolyse
A Danaee et al .Hyperhemolysis in Patients With Hemoglobinopathies: A Single-Center Experience and Review of the Literature.
Transfusion Medicine Reviews 29 (2015) 220–230
 Hémolyse post transfusionnel et syndrome d’hyperhémolyse

 Hyperhémolyse
Stella T. Chou et al. Review :Challenges of alloimmunization in patients with haemoglobinopathies British Journal of Haematology, 2012, 159, 394–404
 Hémolyse post transfusionnel et syndrome d’hyperhémolyse

 Hyperhémolyse
A Danaee et al .Hyperhemolysis in Patients With Hemoglobinopathies: A Single-Center Experience and Review of the Literature.
Transfusion Medicine Reviews 29 (2015) 220–230

Commentaires
 4 cas sans immunisation apparente
 6 cas en urgence pour complication aigü ++
 Les auteurs ont compléter leur donnés d’une revue de tous les cas d’hyperhémolyse publié ++
 Hémolyse post transfusionnel et syndrome d’hyperhémolyse

 Conclusion

F. Pirenne et al. State of the art : Management of delayed hemolytic transfusion reaction in sickle cell disease : Prevention, diagnosis, treatment
Transfusion Clinique et Biologique 24 (2017) 227–231

Axe de travail : surveillance immunologique

post transfusionnelle (ne pas passer à côté
d’une immunisation.

Problème important et parfois difficile pour

les nouvelles entrées dans la « file active »
des drépanocytaire sur le CHUGA
1. La population drépanocytaire a-t-elle des particularités
phénotypiques érythrocytaires ?
2. La population drépanocytaire s’immunise-t-elle plus que les
autres ?
3. Quelles sont les facteurs de risques d’immunisation à l’heure
actuelle
4. Il y a-t-il des complications transfusionnelles particulières à
cette population ?
5. Les objectifs transfusionnels de la transfusion sont-ils
particulier
 Objectifs thérapeutiques de la thérapeutique transfusionnelle érythocytaire

Classiquement :
 Indication de CGR = insuffisance de transporteur d’O2, c’est une thérapeutique substitutive

Chez le drépanocytaire
Ce peut être :
• l’indication classique
• l’amélioration de l’oxygénation au niveau de la microcirculation

Dans les deux cas: souci de préserver l’oxygénation au niveau de la microcirculation.

Deux paramêtres majeurs règlent la thérapeutique

• % Hb S (optimal 40%, > 60% augmentation rapide de la viscosité, cible thérapeutique
transfusionnelle : 30%)
• Hématocrite ou Hb (Hb < 100 g/L)
• Ces deux paramêtres vont agir sur la viscosité

Selon les buts thérapeutiques, les modalités peuvent différer

• Transfusion simple
• Echange érythrocytaire (modalité de thérapeutique transfusionnelle érythrocytaire propre à
la drépanocytaire
 So what ?

Centre Hospitalier Universitaire Grenoble Alpes

Problème d’adéquation : pistes d’amélioration et obstacle
 Problème d’adéquation : pistes d’amélioration et obstacle

Interdiction de fichier nominatif mentionnant l’ethnie

(la CNIL ne donnerait aucune autorisation à ce type de fichier
=>
 Pas de fichier donneur spécialisé pour les drépanocytaires
susceptibles d’avoir une compatibilité plus proches
 Pas de fichier receveur pouvant stratifier le risque (Asie, ethnie noir,
maghreb …)

Conclusion : une politique général d’adéquation entre population

drépanocytaire et population donneur risque de rester un vœu pieu

Que peut-t-on faire ?

 Sensibilisation de la famille pour recruter des donneurs « rares »
(soit pour le fichier de l’EFS régional, soit pour la banque de sang
rares ?
 Sensibiliser les associations à ce problème ?
 Intégration dans une démarche national avec les « usagers »
drépanocytaire ?
 Problème d’adéquation : pistes d’amélioration et obstacle

 Drépanocytose et banque de sang rare

 Drépanocytose « pheno rare en caucasie »

 Détection de l’alloimmunisation

Intérêt :
• Une alloimmunisation est un facteur de risque majeur (bon répondeur, exposé au DHTR)
• Une part significative n’est pas détecté dans la littérature
• Au bon moment (pas trop tot pas trop tard)

Suggestion
 structurer la surveillance immunologique post transfusionnel
 Surmonter les difficultés à cette surveillance

Plus largement
 Analyse immunohématologique et analyse de facteur de risque sur les fichiers des
drépanocytaire du CHUGA
Accueil en urgence du drépanocytaire et le piège d’une hémolyse post transfusionnelle

Connaissance de l’hémolyse post transfusionnelle ?

Difficulté de récupérer les renseignements clef ?

Doit on reconsidérer les stratégies en fonction des risques immunologiques ?

Doit on prévoir une gestion particulière pour les alloimmunisés ?