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Virus de limmunodcience humaine

C. Amiel, V. Schneider
Les virus de limmunodcience humaine (VIH) appartiennent la famille des Retroviridae. On distingue le VIH-1, responsable de la pandmie mondiale (VIH-1 groupe M) avec plus de 33 millions de sujets actuellement contamins, et le VIH-2. Le VIH donne une infection virale chronique responsable dun syndrome dimmunodcience acquise (sida) avec son cortge dinfections opportunistes et/ou daffections noplasiques. En France, environ 130 000 sujets seraient infects par VIH-1 et lon constate depuis quelques annes une trs importante diversit des sous-types rencontrs (sous-type B, recombinants CRF02-AG, etc.) lis en particulier aux relations privilgies avec les pays francophones dAfrique de lOuest. Le diagnostic virologique de la primo-infection repose sur la quantication de lacide ribonuclique (ARN) plasmatique du virus ( charge virale ) ou lantignmie p24 (prsroconversion). Le diagnostic de linfection chronique chez ladulte et lenfant de plus de 18 mois repose sur la mise en vidence des anticorps circulants ; la nouvelle lgislation impose dutiliser un ractif marquage CE permettant une dtection combine des anticorps anti-VIH-1 et VIH-2 et de lantigne p24 du VIH-1. En cas de rsultat positif un test de conrmation (western blot ou immunoblot) est effectu sur le mme prlvement. La conrmation de la sropositivit nest valide quaprs ralisation dun second prlvement. Le traitement antirtroviral combin est recommand de plus en plus prcocement (350500 CD4/mm3), et les indications de mise sous traitement se font sur des arguments cliniques, immunologiques (taux de lymphocytes CD4) et virologiques (charge virale). Le suivi virologique des patients repose sur la charge virale qui permet de suivre lefficacit virologique des traitements et sur le gnotypage de rsistance du VIH-1 qui est effectu avant traitement (recherche de primorsistance ) et en cas dchec virologique (recherche dmergence de mutations de rsistance). Le but du traitement antirtroviral est dobtenir rapidement une indtectabilit de la charge virale pour avoir une restauration immunitaire optimale. Le traitement permet galement de rduire ltat dactivation et dinammation chronique du patient, source de vieillissement prmatur et de comorbidits associes.
2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : VIH ; VIH-1 ; Srologie ; Charge virale ; ARN ; Rsistance

Plan
Introduction Dnition de lagent pathogne Variabilit gntique et diffrents types de virus de limmunodcience humaine pidmiologie Physiopathologie Cycle rplicatif du virus Cycle biologique in vivo Rappels cliniques et paracliniques Marqueurs virologiques utiliss Diagnostic de linfection VIH-1 Diagnostic indirect (la srologie VIH) Diagnostic direct Circonstances particulires 1 1 2 2 3 3 3 4 5 5 5 8 9

Introduction
Le sida, ou syndrome dimmunodficience acquise, rsulte de la destruction du systme immunitaire par le virus de limmunodficience humaine (VIH ou HIV pour human immunodeficiency virus). Les deux virus responsables du sida, VIH-1 et VIH2 ont t isols respectivement en 1983 et 1986 [1, 2]. Ces virus sont transmissibles par voie sexuelle, sanguine et maternoftale. Lpidmie de sida a probablement dbut en Afrique dans les annes 1970, mais trouve des origines plus anciennes chez lhomme, vers les annes 1930-1940 et sest propage lensemble des continents, touchant majoritairement les pays en voie de dveloppement.

Dnition de lagent pathogne

Les VIH-1 et VIH-2 appartiennent la famille des Retroviridae, caractrise par la prsence dune enzyme virale, la transcriptase inverse ou reverse transcriptase (RT). VIH-1 et VIH-2 prsentent la mme organisation gnomique et la mme structure, mais les poids molculaires de leurs protines et enzymes sont diffrents.

Suivi virologique des patients infects 9 Quantication de lARN plasmatique du VIH-1 ou charge virale 10 Tests de rsistance aux antirtroviraux 10 Conclusion 12

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Figure 2. Les VIH-1 et 2 : groupes, sous-types et formes circulantes recombinantes.

Figure 1. A. Structure du virus de limmunodcience humaine. 1. GP41 ; 2. matrice ; 3. membrane ; 4. capside ; 5. transcriptase inverse ; 6. intgrase ; 7. nuclocapside ; 8. GP120 ; 9. protase ; 10. acide ribonuclique (ARN). B. Organisation gnomique du VIH-1.

Pour VIH-1, les particules virales sont entoures dune membrane dorigine cellulaire dans laquelle sont insres les glycoprotines denveloppe externe (gp120) et transmembranaire (gp41) (Fig. 1). Sous lenveloppe se trouve la nuclocapside contenant trois protines : la protine de la matrice la plus externe (p17 ou p18), la protine de la capside (p24) et la protine de nuclocapside associe aux acides ribonucliques (ARN) (p7). Ces protines sont associes au gnome viral et aux trois enzymes virales ncessaires la rplication : la protase (p11), la RT (p51/66) et lintgrase (p32). Le gnome du VIH comprend deux molcules dARN monocatnaires identiques denviron 9 200 nuclotides. Comme tous les Retroviridae, il comprend trois gnes de structure : le gne gag codant pour les protines de matrice, de capside et de nuclocapside ; le gne pol codant pour les trois enzymes virales ; le gne env codant pour les glycoprotines denveloppe externe et transmembranaire. Le VIH possde galement des gnes de rgulation : tat, rev, vif, nef, vpr, vpu (VIH-1) ou vpx (VIH-2) (Fig. 1).

Variabilit gntique et diffrents types de virus de limmunodcience humaine

La variabilit gntique est une caractristique majeure du VIH (Fig. 2). Elle est due lassociation dune forte rplication virale, dun taux lev de recombinaisons, et dun taux lev derreur de la RT qui na pas de systme de correction. On retrouve ainsi environ une erreur par cycle rplicatif, ce qui est lorigine de nombreuses quasi-espces. Au cours de lvolution, cette variabilit gntique a entran une extrme diversification des VIH. Il existe deux types de VIH, VIH-1 et VIH-2, qui ont un pourcentage global dhomologie de 49 % [3]. Les VIH-1 se rpartissent actuellement en trois groupes M, O et N (non M, non O) : Le VIH-1 du groupe M (majoritaire) qui est responsable de la pandmie actuelle, est divis en neuf sous-types ou clades (A, B, C, D, F, G, H, J et K), les sous-types E et I initialement dcrits tant des virus recombinants. Le sous-type C reprsente 50 % des sous-types de VIH-1 groupe M circulant dans le monde. En France et dans les pays industrialiss, le sous-type B est rest trs longtemps majoritaire et a ainsi fait lobjet de toutes les tudes

portant sur la mise en place des tests virologiques (srologie, charge virale) et sur lefficacit des molcules antirtrovirales (ARV). Du fait de la co-infection de patients par des VIH-1 de soustypes distincts, des virus recombinants sont apparus. Ils sont appels URF (unique recombinant forms) lorsquun seul nouveau variant a t identifi ou CRF (circulating recombinant forms) lorsquun nouveau variant a t isol chez au moins trois individus non lis pidmiologiquement. Parmi les 43 CRF actuellement rfrencs, le CRF02 (recombinant AG) est le soustype non B le plus reprsent en France. Le VIH-1 du groupe O (outlier) et le VIH-1 du groupe N (non M, non O) ont t identifis chez des patients originaires du Cameroun, du Gabon, et de Guine quatoriale et restent peu rpandus. Il existe une diffrence de pathognicit entre les diffrents groupes et sous-types de VIH-1 : plus faible capacit rplicative ( fitness ) pour le groupe O par rapport au groupe M, plus faible capacit rplicative pour le sous-type C du groupe M par rapport au sous-type B. Le profil dvolution des mutations de rsistance sous la pression de slection des ARV prsente galement des diffrences selon les variants viraux. Trs rcemment, un nouveau VIH-1 trs proche du virus du gorille (SIVgor) vient dtre identifi en France chez une patiente dorigine camerounaise. Ce virus semble tre le prototype dun nouveau groupe de virus diffrent du groupe M, N ou O. Les auteurs proposent la dnomination de VIH1 groupe P [4]. Quant au VIH-2 qui comporte huit sous-types, il prsente une capacit rplicative beaucoup plus faible que celle de VIH-1 et est associ une plus lente volution vers la maladie sida.

pidmiologie
Aucun pays au monde nest pargn par linfection. Les dernires estimations de lOrganisation mondiale de la sant (OMS) de 2008 font tat de 33,4 millions de personnes vivant avec le VIH. En 2008, 2,7 millions de personnes ont t infects dont 430 000 enfants de moins de 15 ans. Il y a 2 millions de dcs par an lis cette infection. LAfrique subsaharienne est la rgion du monde la plus touche (22,4 millions de sujets infects) avec une prvalence moyenne de 5,2 % ; la plus forte sroprvalence se situe en Afrique du Sud (15 % 21 % de la population adulte) (Fig. 3). La grande majorit des personnes infectes par le VIH (95 %) vivent dans les pays en voie de dveloppement (Afrique, Asie, Amrique Latine, Carabes). La transmission du VIH-1 lors de rapports htrosexuels non protgs est lorigine de prs de 90 % des cas de contamination dans le monde. La transmission se fait plus facilement dans le sens homme-femme, lors de relations anales insertives, en cas de charge virale VIH leve et/ou de maladies sexuellement transmissibles associes. Rcemment, plusieurs tudes menes en Afrique ont dmontr lintrt de la circoncision avec une rduction de 60 % du risque de transmission du virus chez les
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Figure 3.

La pandmie VIH-1 : nombre de personnes vivant avec le VIH-1 en 2008 (donnes de lOrganisation mondiale de la sant [dcembre 2008]).

hommes circoncis [5]. Le taux de transmission du VIH-1 de la mre lenfant, qui tait spontanment de 20 %, est abaiss moins de 1 % avec lintervention thrapeutique. Lallaitement prsente un risque additionnel denviron 10 %. Enfin, la transmissibilit sexuelle du VIH-2 serait environ cinq fois plus faible que celle du VIH-1 et la transmission maternoftale en dehors de tout traitement ARV serait de lordre de 1 %. En France, au 31 dcembre 2007, le nombre total de cas de sida notifis depuis le dbut de lpidmie tait de 63 205. On estime que 6 500 personnes ont dcouvert leur sropositivit en 2007 (dont 2 % de VIH-2), avec une proportion de VIH-1 soustypes non-B qui sest stabilise en 2006 et 2007 (40 %). Six personnes sur 10 dcouvrant leur sropositivit en 2007 ont t contamines par rapports htrosexuels et parmi celles-ci, la moiti est de nationalit dun pays dAfrique subsaharienne. Le premier motif de dpistage reste la prsence de signes cliniques lis au VIH (pour 30 % des femmes et 43 % des hommes avec un motif de dpistage connu), puis la notion dune exposition risque (pour 19 % des femmes et 28 % des hommes) (Bulletin pidmiologique hebdomadaire [BEH] 01/12/08 n 45-46). Il y aurait prs de 36 000 personnes infectes qui ne connatraient pas leur infection VIH ou qui ne se font pas suivre sur un total de 130 000 personnes infectes [6]. Enfin, un tiers des patients accdent la prise en charge lhpital au stade de sida, ou avec un taux de lymphocytes CD4 de moins de 200/mm3[6]. La moiti des virus non B isols en France sont des virus CRF02_AG, ce qui tmoigne des liens existant entre la France et lAfrique de lOuest. Nanmoins, de nombreux autres soustypes ou CRF non B circulent en France comme les virus A, C, D, F, G, H, CRF01_AE ainsi que des formes recombinantes trs complexes et des formes recombinantes uniques. Le VIH-1 de sous-type D, pour lequel un pouvoir pathogne important est suspect reprsente moins de 5 % des souches non B circulant en France et moins de 1 % chez les patients nouvellement diagnostiqus [6].

temps, puis avec les corcepteurs de pntration, principalement CCR5 ou CXCR4 (rcepteurs de chimiokines) (Fig. 4). Les antagonistes de CCR5 (maraviroc, vicriviroc) interviennent cette tape du cycle rplicatif. Cette liaison entrane des modifications conformationnelles de la gp120, qui permet la gp41 de librer son peptide de fusion, do la fusion entre lenveloppe virale et la membrane cellulaire. Cest cette tape quagit le T-20 ou enfuvirtide, inhibiteur de fusion commercialis sous forme injectable (voie sous-cutane). La nuclocapside pntre dans le cytoplasme cellulaire et libre les deux brins dARN. La RT ralise la transcription de lARN gnomique en acide dsoxyribonuclique (ADN) puis polymrise ce brin dADN en un brin dADN double brin. Cette tape est bloque par les inhibiteurs nuclosidiques ou non nuclosidiques de la RT (INRT ; INNRT). LADN double brin va sintgrer sous forme d ADN proviral dans le gnome cellulaire, grce lactivit endonuclasique de lintgrase (tape bloque par les inhibiteurs de lintgrase comme le raltgravir). Lorsque la cellule est active, lADN proviral est transcrit par lARN polymrase cellulaire ; les ARN messagers codant pour les diffrentes protines virales sont produits par pissage et les ARN non pisss constituent lARN gnomique. Les polyprotines virales immatures sont clives par des protases cellulaires (polyprotine env) ou par la protase virale (polyprotine gag/pol) (tape bloque par les inhibiteurs de protase ou IP). Les particules virales quittent la cellule par bourgeonnement et achvent leur maturation protique.

Cycle biologique in vivo

Les cellules cibles du VIH-1 sont essentiellement les cellules exprimant la molcule CD4 leur surface : lymphocytes T auxiliaires ou helper nafs ou mmoires, et cellules prsentatrices de lantigne telles que les monocytes, macrophages, les cellules microgliales, les cellules de Langerhans ou encore les cellules dendritiques. Le virus se rplique intensment dans les lymphocytes CD4+ lorsquils sont activs. En revanche, il se rplique peu dans les cellules prsentatrices dantigne qui ont en fait un rle de rservoir et/ou de vecteur du virus dans lorganisme. Les souches virales peuvent tre schmatiquement classes selon leur tropisme prfrentiel pour CCR5 (virus R5) ou CXCR4 (virus X4). En dbut dinfection, la majorit des souches virales sont R5 avec un tropisme prfrentiel pour les monocytes/macrophages. Au fur et mesure de lvolution de

Physiopathologie
Cycle rplicatif du virus
Lentre du VIH-1 dans la cellule se fait par linteraction de la gp120 avec le rcepteur cellulaire CD4 dans un premier
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Figure 5. Apparition des infections mineures, des infections opportunistes et des affections noplasiques en fonction du taux de lymphocytes CD4.

Figure 4. Cycle rplicatif du virus de limmunodcience humaine. ARN : acide ribonuclique ; ADN : acide dsoxyribonuclique ; RT : reverse transcriptase.

la maladie, on trouve une proportion plus importante de virus X4 qui peut aller infecter les lymphocytes T mmoires et nafs. In vitro, les virus X4 pntrent dans les cellules MT2 en utilisant le corcepteur CXCR4 et sy multiplient en entranant la formation de syncytia (phnotype SI pour syncytia inducing) contrairement aux virus R5 qui ne peuvent infecter de telles cellules ; ce sont des virus NSI (non synctia inducing). Tout individu infect par le VIH prsente en ralit un mlange de virus R5, X4 et double tropisme (dual-trope) en proportion variable. Cest lorsque la population virale est majoritairement R5 quun traitement par antagoniste de CCR5 peut tre envisag. Le tropisme pour CCR5 (virus R5) ou pour CXCR4 (virus X4) est dtermin soit par des tests phnotypiques (le seul test actuellement commercialis est le test TrofileTM), soit par des tests gnotypiques qui consistent squencer la boucle V3 de la gp120 et dterminer la charge des acides amins, principalement au niveau des codons 11 et 25 et/ou analyser la squence de la boucle V3 grce des logiciels dinterprtation disponibles sur internet (Gno2Phno, PSSM, etc.).

Rappels cliniques et paracliniques

La primo-infection VIH est symptomatique dans 50 % 75 % des cas. Les symptmes apparaissent entre 1 et 6 semaines aprs la contamination. Le tableau habituel est un syndrome mononuclosique clinique et biologique (fivre, angine, asthnie, adnopathies ; prsence de gros lymphocytes hyperbasophiles,

tmoins dune rponse lymphocytaire T CD8+ spcifique). La rplication virale est intense avec une dpltion majeure des lymphocytes CD4+, en particulier au niveau du tube digestif. Progressivement, les rponses immunes spcifiques, humorales et cellulaires se mettent en place, les anticorps spcifiques apparaissent, la charge virale plasmatique baisse spontanment et le taux de lymphocytes CD4 + remonte pour se rapprocher de la valeur initiale. La symptomatologie clinique disparat naturellement, gnralement en moins de 1 mois. Une phase asymptomatique clinique succde la primo-infection et dure plusieurs annes durant lesquelles le virus continue se rpliquer, en particulier dans les organes lymphodes, avec un quilibre dynamique entre la production et la destruction des particules virales et la destruction et la rgnration des lymphocytes CD4+. Au bout de plusieurs annes, lhyperproduction compensatrice des lymphocytes CD4+ spuise et le dficit immunitaire svre sinstalle. Diverses pathologies vont survenir (infections opportunistes et/ou tumeurs malignes) avec une chronologie dapparition partiellement corrle au taux de lymphocytes CD4+ (Fig. 5). Sans traitement, le temps moyen entre la contamination et le passage au sida est de 8 10 ans avec un dcs qui survient en moyenne 2 ans plus tard. Cependant, lutilisation des traitements ARV a compltement modifi lhistoire naturelle de linfection VIH-1 avec une chute de 80 % de la morbidit et de la mortalit dans les pays industrialiss qui bnficient de ces traitements. Actuellement, laccent est mis sur le problme de linflammation chronique que prsentent les patients, en particulier en labsence de traitement. Cette inflammation dbute ds la primo-infection o les lsions du tube digestif et la dpltion massive des lymphocytes CD4 entranent une translocation bactrienne responsable dune activation et dune inflammation systmique. Les patients infects prsentent un vieillissement acclr. lge de 45 ans, ils ont un tat de snescence dun individu de 55 ans non infect. Ce vieillissement acclr est associ au stress oxydatif et la scrtion de cytokines inflammatoires ; il est responsable dimportantes comorbidits : ostoporose, obsit, perte musculaire, troubles neurocognitifs, troubles cardiovasculaires (hypertension artrielle, athrome). Cest ce phnomne du vieillissement acclr par inflammation chronique qui incite de plus en plus traiter tt. Pour le VIH-2, le dlai dapparition du sida est plus long et le virus prsente une rsistance naturelle certains ARV (inhibiteurs non nuclosidiques de la transcriptase inverse, inhibiteur de fusion). Ces diffrences dans lhistoire naturelle de linfection et la sensibilit aux molcules ARV illustre lintrt majeur de savoir distinguer une contamination par le VIH-1 dune contamination par le VIH-2.
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quasi-totalit des tests srologiques actuels sont mixtes , cest-dire capables de dpister la fois les anticorps anti-VIH-1 et anti-VIH-2. Les anticorps dirigs contre la p24 sont les premiers apparatre, paralllement la baisse de lantigne p24, puis apparaissent les anticorps anti-enveloppe puis les anticorps dirigs contre les enzymes virales. Techniques immunoenzymatiques de type Elisa Plusieurs gnrations de tests Elisa se sont succdes sur le march et il existe lheure actuelle des tests de quatrime gnration dits combins qui dtectent simultanment les anticorps anti-VIH-1/2 et lAg p24, ce qui permet de dpister plus tt les sroconversions. Tests de diagnostic rapide Les TDR sont des tests unitaires de ralisation simple, lecture subjective, qui permettent de donner un rsultat en moins de 30 minutes. Ils peuvent tre raliss sur sang total, salive, plasma ou srum en fonction de la matrice revendique par le fabriquant. Ils permettent galement la dtection des anticorps anti-VIH-1 et anti-VIH-2. Tout comme les autres tests de diagnostic de linfection, ils ne peuvent tre effectus sans le consentement clair de la personne et sans respecter les conditions gnrales dutilisation qui font lobjet de recommandations spcifiques. Les TDR sont actuellement adapts en France aux situations durgence pour obtenir un diagnostic rapide : accident dexposition au sang (AES) ou sexuelle, accouchement non programm lissue dune grossesse non suivie, urgence diagnostique. Le second objectif des TDR est de faciliter laccs la connaissance du statut srologique aux populations qui ne recourent pas ou insuffisamment au dispositif classique de dpistage (populations fuyant les institutions, marginalises, hors du systme de sant, sans droits lassurance maladie, etc.). Les TDR sont le plus souvent des tests dits par immunochromatographie (filtration ou migration du srum sur un support recouvert dantignes recombinants VIH-1 et VIH-2). Les tests rapides par agglutination sont galement de ralisation simple, mais linterprtation peut tre parfois difficile. Pour lensemble de ces tests, labsence de rsultats quantifis et enregistrs sur support papier est un obstacle la traabilit des manipulations. Si la qualit technique (sensibilit, spcificit) des tests rapides est comparable celle des tests Elisa dtectant les anticorps antiVIH, ils sont moins sensibles que les Elisa combins en cas de prlvement effectu durant la phase de sroconversion. Cest la raison pour laquelle ils sont dconseills ou proscrits dans les cas de prise de risque datant de moins de 3 mois. De plus, quils soient utiliss dans le cadre dun diagnostic classique ou en cas de situation durgence, ils doivent imprativement tre associs un test Elisa mixte. De nouveaux TDR dits de quatrime gnration sont apparus, permettant de dtecter simultanment Ag et anticorps (Determine VIH-1/2 Ag/Ab Combo) ; la cintique de positivit de ces TDR combins par rapport aux autres marqueurs au moment de la primo-infection reste prciser. LAssociation franaise de scurit sanitaire des produits de sant (Afssaps) recense 11 tests rapides ayant reu le marquage CE, dont sept sont distribus en France, o ils sont utiliss par des laboratoires danalyses mdicales publics et privs comme lun des deux tests prvus par la rglementation. Les tests rapides ne doivent pas tre confondus avec les autotests (home tests), dont aucun ce jour na reu dautorisation de mise sur le march (AMM) aux tats-Unis ou de marquage CE en Europe et dont lusage a t rcus par un avis conjoint du Comit national dthique et du Conseil national du sida.

Figure 6. Cintique dapparition des marqueurs viraux de linfection VIH. Ac : anticorps ; Ag p24 : antigne p24 ; ARN : acide ribonuclique ; ADN : acide dsoxyribonuclique.

Marqueurs virologiques utiliss

Les principaux marqueurs virologiques utiliss en pratique courante partir dun prlvement sanguin sont les anticorps (Ac) anti-VIH-1 et anti-VIH-2 recherchs par des tests de dpistage puis de confirmation, lantigne p24 (Ag p24) pour le VIH-1 recherch par des techniques immunoenzymatiques et lARN plasmatique du VIH-1 recherch par des techniques de biologie molculaire, essentiellement par polymerase chain reaction (PCR) en temps rel (pas de trousse commercialise pour VIH-2). La cintique dapparition des marqueurs est la suivante : aprs la contamination, le virus est dtectable par la quantification de lARN plasmatique ds le 10 e jour (8-17 jours), puis par la quantification de lantigne p24 vers le 15e jour (12-26 jours) ; les premiers anticorps apparaissent gnralement vers le 21e jour (20-45 jours) (Fig. 6). Mais cette cintique peut varier en fonction de chaque patient, de la souche infectante, et dun ventuel traitement ARV mis en place dans le cadre dun accident dexposition.

Diagnostic de linfection VIH-1

Sauf circonstances particulires (coma, etc.) ces diffrents tests diagnostiques ne peuvent tre raliss sans linformation et laccord du patient. Chez ladulte et lenfant de plus de 18 mois, le diagnostic de linfection chronique est un diagnostic indirect, qui repose sur la srologie VIH-1 et VIH-2 (trousses commercialises). Chez le nouveau-n de mre contamine par le VIH, il sagit dun diagnostic direct (recherche dune fraction protique ou gnomique du virus).

Diagnostic indirect (la srologie VIH)

Tests de dpistage
Le dpistage des anticorps anti-VIH-1 et anti-VIH-2 seffectue par des tests enzyme-linked immunosorbent assay (Elisa) ou par des tests de diagnostic rapide (TDR). Les antignes utiliss sont des lysats viraux ou des protines recombinantes ou synthtiques qui correspondent aux Ag du VIH-1 de sous-type B et aux Ag du VIH-2 de sous-type A. Ces tests peuvent prsenter une sensibilit moindre pour la reconnaissance des autres soustypes, particulirement lors de la primo-infection ou dinfection par des variants trs distants, comme VIH-1 du groupe O. La
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Tests de conrmation
Un dpistage VIH positif doit toujours tre complt par une analyse de confirmation (western blot [WB] ou immunoblot) qui permet de prciser la spcificit des anticorps anti-VIH-1 ou VIH-2. La technique de rfrence est le WB. Le WB est une technique de transfert sur nitrocellulose, aprs migration lectrophortique en gel de polyacrylamide, de protines dun

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lysat viral VIH-1 ou VIH-2. Sur la bandelette de WB, diffrentes protines constitutives du virus sont reconnues par des anticorps spcifiques anti-VIH-1 ou VIH-2. Linterprtation du WB ncessite de tenir compte des rsultats des tests de dpistage (intensit de positivit, discordance ventuelle entre les deux tests). Les derniers critres dinterprtation du WB pour VIH-1 ont t dtermins par lAgence nationale daccrditation et dvaluation en sant (ANAES) en 2000 (ANAES remplace par la Haute Autorit de sant [HAS] en aot 2004). Positivit certaine Au minimum deux anticorps anti-env (anti-gp120 et antigp160) et un anticorps anti-gag ou anti-pol. Un second prlvement doit tre immdiatement demand pour sassurer quil ny a pas derreur de prlvement ou de contamination du premier chantillon. Si la raction sur les protines issues des gnes gag et/ou pol est de plus forte intensit que pour les protines issues du gne env, il faut suspecter un VIH-1 du groupe O ou un VIH-2. Positivit probable Un anticorps anti-gp160 et un anticorps anti-p24. Deux anticorps anti-env (anti-gp120 + anti-gp160). Un nouveau prlvement doit tre effectu 1 2 semaines plus tard. Si le prlvement est ngatif : contamination du premier chantillon ou erreur didentification ; si une volution est observe : sroconversion VIH -1 ; si aucune volution et WB-VIH-2 ngatif : faux positif probable (exceptionnel) ou VIH-1 de groupe O (profil rare) ; si aucune volution et WB-VIH-2 positif : sropositivit VIH-2 (profil rare). Profils contrler Anticorps anti-gp60 isols. Anticorps anti p24 isols (+ anti p55). Anticorps anti-p34 isols (+ anti-p24). Il faut faire une srologie VIH-2 surtout si les deux techniques de dpistage sont franchement positives, et demander un nouveau prlvement 1 2 semaines plus tard. Sil ny a pas dvolution et VIH-2 ngatif, il sagit dune fausse raction positive ou dun variant du VIH-1 (exceptionnel). Ngativit Anticorps anti-p17 isol ; autres profils non considrs ; aucun Ac. Labsence de ractivit sur le WB associe des rsultats positifs francs avec les techniques de dpistage doit faire envisager un dbut de sroconversion. Un nouveau prlvement 1 2 semaines plus tard est alors ncessaire. Selon lOMS, le rsultat du WB VIH-2 peut tre considr comme [7] : positif en prsence dau moins deux anticorps dirigs contre des glycoprotines denveloppe (gp140, gp105/125, gp36) bandes pol (p34, p53, p68) et bandes gag (p16, p26, p56) ; ngatif en labsence de toute bande spcifique du VIH-2 ; indtermin dans les autres cas. Lautre test de confirmation est limmunoblot (IB), de commercialisation rcente, dun cot aussi lev que le WB. Il utilise les mmes antignes que ceux des tests de dpistage, disposs sur bandelette ou sur support plastique, et il aide la discrimination VIH-1/VIH-2 tout comme le WB. Si la spcificit des tests de confirmation (WB ou IB) est excellente, leur sensibilit est infrieure celle des tests de dpistage. Ainsi, si le rsultat du WB ou de lIB est ngatif ou indtermin, afin de ne pas mconnatre une primo-infection (au stade de pr-sro-conversion), il est ncessaire deffectuer une dtection de lARN plasmatique VIH-1 ou de lAg p24 (Fig. 7).
Figure 7. Prols de western blot VIH-1.

des deux virus, de labsence de trousses commercialises disponibles pour la quantification de lARN plasmatique du VIH-2, et de la rsistance de VIH-2 certains ARV. Cette diffrenciation peut tre faite laide de tests Elisa classiques spcifiques, de WB spcifiques VIH-1 ou VIH-2 ou dIB. Une orientation peut tre donne par des tests Elisa rapides discriminants.

Diagnostic de linfection par un variant du VIH-1

Linfection par un variant du VIH-1 peut tre suspecte devant des rsultats discordants obtenus par les techniques de dpistage et/ou un profil incomplet au WB. Le diagnostic dfinitif dune infection par un variant du VIH-1 est port laide dexamens spcifiques qui ne sont raliss que dans les laboratoires quips pour de telles analyses.

Lgislation
Jusquen juin 2010, la lgislation franaise sur un arrt du 4 fvrier 1994 (www.legifrance.gouv.fr) impose, pour le dpistage des anticorps anti-VIH sur srum, lutilisation sur le mme prlvement de deux techniques diffrentes dont au moins un ractif Elisa mixte , cest- dire capable de dtecter la fois les anticorps anti-VIH-1 et anti-VIH-2. Mais lHAS a mis de nouvelles recommandations en octobre 2008 concernant les modalits de ralisation du dpistage et du diagnostic biologique de linfection VIH chez ladulte et lenfant de plus de 18 mois. Ces recommandations sont parues au Journal officiel du 9 juin 2010 sur un arrt du 28 mai 2010. Elles faisaient suite ltude des performances de lutilisation dun seul test compar deux tests de dpistage VIH, values sur prs de 40 000 srums, incluant 35 srums de sroconversions, dans trois laboratoires de virologie. Trois tests Elisa combins (dtection des anticorps anti-VIH et de lantigne p24) et trois tests Elisa anticorps anti-VIH ont t respectivement utiliss dans cette tude. La sensibilit des tests Ac-Ag a t de 100 % et celle des tests Ac entre
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Tests de diffrenciation VIH-1 et VIH-2

La diffrenciation entre VIH-1 et VIH-2 lors de lanalyse de confirmation simpose du fait des diffrences de pathognicit

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Figure 8. Arbre dcisionnel. Algorithme de dpistage de linfection VIH-1 chez ladulte et lenfant de plus de 18 mois : propositions de la Haute Autorit de sant (HAS) en octobre 2008. Ac : anticorps ; Ag : antigne ; WB : western blot ; IB : immunoblot ; ARN : acide ribonuclique. (*) : sauf exposition suppose au VIH dans les 6 semaines prcdents ; (**) : le test combine ralis sur le 2e prlvement peut tre identique ou diffrent de celui pratiqu sur le 1er prlvement ; (***) : interprter en fonction du contexte clinique.

98,92 % et 99,53%. De plus, la spcificit tait significativement meilleure quand un seul test Ac-Ag tait utilis comparativement la stratgie comportant deux tests Elisa utiliss en parallle. Ainsi depuis juin 2010, le diagnostic biologique repose toujours sur une stratgie en deux temps (dpistage puis confirmation) mais avec un seul test Elisa combin en dpistage. Larticle 1 du texte paru au Journal officiel est le suivant : pour le diagnostic biologique du VIH-1 et 2, tout laboratoire de biologie mdicale public ou priv effectuant des examens de biologie mdicale [...] analyse isolment le srum ou le plasma de chaque individu au moyen dun ractif revtu du marquage CE, utilisant une technique Elisa lecture objective de dtection combine des anticorps anti VIH-1 et 2 et de lantigne p24 du VIH-1 avec un seuil minimal de dtection de lAg p24 de 2 units internationales par millilitre. En cas de rsultat positif, une analyse de confirmation par WB ou IB est ralise linitiative du biologiste sur le mme chantillon sanguin et permet de diffrencier une infection VIH-1 ou 2... La prsence des anticorps anti VIH-1 et 2 ou de lantigne p24 du VIH-1 nest valide quaprs ralisation dun diagnostic biologique dans les conditions dcrites prcdemment sur un chantillon issu dun second prlvement . La Figure 8 prsente lalgorithme de dpistage de la srologie VIH-1 tel quil avait t propos par lHAS ds octobre 2008. Pour le test de confirmation, la technique utilise reste le WB ou lIB avec des critres dinterprtation inchangs pour le virus VIH-1 depuis les critres ANAES 2000. Laffirmation de linfection par le VIH ncessite toujours de disposer des rsultats concordants de deux prlvements distincts. Si lanalyse de dpistage est positive, lanalyse de confirmation doit tre effectue sur le prlvement initial. En cas de positivit de lanalyse de confirmation, un second prlvement doit obligatoirement tre ralis afin dliminer une erreur didentit. Sur ce second prlvement, il est recommand de pratiquer une nouvelle analyse de dpistage (avec le ractif de dpistage utilis initialement ou un autre) ; il nest pas ncessaire
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de raliser une nouvelle analyse de confirmation. Seul un rsultat positif sur ce second prlvement permettra de valider le rsultat et daffirmer le diagnostic dinfection par le VIH. De plus, au vu de leurs performances actuelles, lHAS reconnat lintrt potentiel des TDR pour faciliter laccs au dpistage des populations qui nont pas accs aux dispositifs traditionnels de dpistage (Fig. 9). En ce sens, elle encourage la mise en place de projets exprimentaux qui permettront de confirmer les bnfices attendus de ces tests dans le contexte franais. Lvaluation de ces projets permettra de formuler des recommandations concernant les circonstances dutilisation des tests de dpistage rapide en pratique courante en France.

Notication obligatoire de linfection VIH

Le systme de notification obligatoire anonymis de linfection VIH a t mis en place en 2003. Son valuation a conduit proposer des modifications visant amliorer lexhaustivit et la qualit des donnes recueillies. Un arrt de modification de la dclaration est paru au Journal officiel le 19 mai 2007. La notification est effectue par le biologiste et le mdecin qui adressent les informations la Direction dpartementale des affaires sanitaires et sociales (DDASS), laquelle les transmet lInstitut national de veille sanitaire (InVS). La notification est initie par le biologiste puis complte par le mdecin prescripteur du test. Lanonymisation est ralise la source par le biologiste. La fiche de notification (5 feuillets autocopiants pour ladulte de plus de 15 ans et 4 pour lenfant de moins de 15 ans) ne peut tre ni photocopie, ni tlcharge depuis Internet. Elle doit tre demande la DDASS du lieu dexercice du dclarant. Le critre de notification est le suivant : pour ladulte et lenfant de plus de 15 ans (n Cerfa 12 220*02) et pour lenfant de 18 mois 15 ans (n Cerfa 13 380*01) : toute srologie VIH positive confirme selon la rglementation en vigueur chez un sujet de 15 ans et plus, pour la premire fois dans un laboratoire, mme si le second prlvement ncessaire la validation de la sropositivit na

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Figure 9. Arbre dcisionnel. Algorithme de dpistage de linfection VIH-1 chez ladulte et lenfant de plus de 18 mois : cas des tests de diagnostic rapide (TDR) : propositions de la Haute Autorit de sant (HAS) en octobre 2008. Ac : anticorps ; Ag p24 : antigne p24 ; Elisa : enzyme linked immunosorbent assay ; WB : western blot ; IB : immunoblot. (*) : sauf exposition suppose au VIH dans les 6 semaines prcdents ; (**) : interprter en fonction du contexte clinique.

pu tre obtenu. Les srologies effectues de faon anonyme, dans le cadre dune consultation de dpistage anonyme et gratuit (CDAG), ne sont pas notifier ; pour lenfant de moins de 18 mois (n Cerfa 13 380*01) n de mre sropositive : un rsultat positif sur deux prlvements diffrents (ARN VIH-1, ARN VIH-2, ADN VIH-1, ADN VIH-2). La notification du sida (3 feuillets autocopiants) ne fait intervenir que le mdecin. Paralllement au systme de notification obligatoire du VIH/ sida, le Centre national de rfrence (CNR) du VIH (Professeur F. Barin, Virologie, centre hospitalier universitaire de Tours) est en charge de la surveillance virologique. Cette surveillance permet dvaluer, parmi les nouveaux diagnostics dinfection par le VIH, dune part le caractre rcent (moins de 6 mois) ou non de la contamination laide dun test dinfection rcente dvelopp dans le cadre de lAgence nationale de recherche sur le sida (ANRS) AC23 et, dautre part, de dterminer le type de VIH (VIH-1 ou VIH-2) ainsi que son sous-type (VIH-1). Le patient peut refuser cette surveillance, mais sil laccepte, le mdecin linforme sur son droit daccs au rsultat du srotypage dans les 6 mois suivant la notification. La surveillance virologique ne ncessite pas de prise de sang supplmentaire : les examens sont effectus sur papier buvard partir du premier prlvement de sang utilis pour le diagnostic de linfection VIH (le papier buvard, le sachet plastique et lenveloppe T sont fournis par la DDASS du lieu dexercice avec les fiches de notification). Il suffit de dposer 20 l de srum ou plasma dans chacun des six cercles imprims sur le buvard et de laisser scher 1 heure temprature ambiante. En cas de VIH-2 ou VIH-1 du groupe O, le rsultat du srotypage est communiqu par le CNR au mdecin.

Diagnostic direct
Quantication de lARN-VIH plasmatique
La quantification de lARN-VIH plasmatique, communment appele mesure de la charge virale, est ralise grce des techniques de biologie molculaire standardises et commercialises utilisant des techniques diffrentes : quantification de la cible par PCR en temps rel (intgrase, gag et LTR, LTR), quantification du signal (pol) par la technique de lADN branch. Les techniques de quantification par PCR en temps rel avec extraction automatise ont supplant les techniques dADN branch. Dans les pays du Sud, la trousse Biocentric se dveloppe rapidement compte-tenu de son moindre cot. Il est recommand de suivre lvolution des charges virales dun patient en utilisant toujours le mme test. Les tests Abbott et Roche version 2 permettent de quantifier les VIH-1 du groupe O ; en revanche, seules les techniques maison existent actuellement pour quantifier les VIH-2. Quelle que soit la technique utilise, la charge virale est exprime en nombre de copies par millilitre de plasma ou en log 10 de copies. Le rsultat chez un mme patient peut varier sans signification particulire jusqu un facteur 3 (0,5 log 10) sur deux prlvements successifs. La variabilit peut tre plus importante dans les valeurs basses. Des infections intercurrentes ou une vaccination peuvent entraner une augmentation transitoire de la charge virale. Lindication principale de la quantification de lARN-VIH plasmatique est le suivi biologique des patients infects. Nanmoins, la mesure de lARN-VIH plasmatique peut tre demande en cas de suspicion de primo-infection, mme si la charge virale na pas reu lagrment de lAFSSAPS dans un but diagnostique. En effet, linterprtation des charges virales est
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dlicate pour les valeurs proches du seuil de dtection et doit tenir compte des rsultats faussement ngatifs lis aux souches VIH-1 du groupe O et VIH-2.

Recherche des antignes viraux

LAg p24 peut tre dtect ds le 14-15e jour dans le srum ou dans le plasma par des techniques Elisa dimmunocapture et quantifi grce une gamme talon (titre en pg/ml). Toute positivit doit tre confirme par un test de neutralisation utilisant un anticorps monoclonal spcifique. Depuis la mise en place de la mesure de lARN-VIH plasmatique, lantignmie p24 est utilise uniquement dans le diagnostic de la primo-infection chez ladulte. Chez le nouveau-n de mre VIH sropositive, lantignmie p24 est un test peu sensible ; mais en cas de positivit confirme, la spcificit est de 100 %, signant la contamination de lenfant.

dont un prlev au moins 1 mois aprs larrt du traitement prophylactique de lenfant, quelle que soit la dure effective du traitement. Une grande prudence simpose nanmoins afin de ne pas rendre de rsultat faussement ngatif, et il est prfrable de contrler de nouveau labsence dARN ou dADN proviral 3 mois et 6 mois.

Stratgie du diagnostic virologique en cas daccident dexposition

Dans le cadre dun accident dexposition au sang (professionnel ou non) ou dun accident dexposition sexuelle, il est ncessaire dvaluer le plus rapidement possible le risque de contamination en dterminant si possible le statut srologique du sujet source. Dans cette situation durgence, il est possible dutiliser un TDR qui, sil est positif, reprsente un argument fort pour proposer un traitement prophylactique ARV immdiat chez le sujet expos. Ce test devra tre confirm par la ralisation de tests Elisa classiques. Les recommandations actuelles suivent la circulaire interministrielle n DGS/RI2/DHOS/DGT/DSS/2008/91 du 13 mars 2008 relative aux recommandations de prise en charge des personnes exposes un risque de transmission du VIH. Cette circulaire indique que le patient doit tre vu et ventuellement mis sous traitement prophylactique le plus rapidement possible, au mieux dans les 4 heures, au plus tard dans les 48 heures. Il faut essayer didentifier le statut srologique du sujet source non seulement vis--vis du VIH (avec un TDR) mais aussi vis--vis du virus de lhpatite B et de lhpatite C. Quil sagisse dun accident sanguin professionnel ou sexuel, et en labsence de traitement prophylactique ARV, une srologie VIH doit tre effectue j0, puis 1 mois et 3 mois. Si le sujet est mis sous traitement prophylactique ARV, les contrles srologiques VIH sont dcals de 4 semaines (qui correspondent la dure du traitement) (Tableau 1).

Isolement du virus sur culture cellulaire

Lisolement des VIH-1 et VIH-2 ne se pratique que dans les laboratoires de haute scurit type P3. Il sobtient par coculture entre les cellules mononucles du sujet infect et des cellules mononucles de sujets non infects. La dtection de la rplication virale se fait par la mise en vidence de lAg p24 ou dune activit transcriptase inverse dans le surnageant de culture cellulaire. Avant le dveloppement des techniques de biologie molculaire, la principale indication tait la recherche de la transmission maternoftale du virus puisque le passage transplacentaire des anticorps maternels interdit toute utilisation du diagnostic srologique. Actuellement cette technique permet toujours la dtection et ltude de souches nouvelles, en particulier chez des patients prsentant un profil srologique atypique.

Dtection de lADN proviral

La dtection de lADN proviral dans les cellules mononucles circulantes se fait par PCR. Avant la mise disposition des tests de quantification de lARN plasmatique, lindication principale tait le diagnostic de la transmission maternoftale chez un nouveau-n de mre contamine par le VIH (PCR qualitative). Actuellement, la dtection qualitative de lADN proviral est remplace par une dtection quantitative qui se fait par des techniques maisons de PCR en temps rel. La quantification de lADN proviral est effectue uniquement dans le cadre de la recherche, en particulier dans les essais cliniques. Elle permet dvaluer le pool ou rservoir de cellules infectes latentes alors que lARN-VIH intracellulaire est un marqueur des cellules en phase rplicative. Contrairement la charge virale plasmatique, la quantification de lADN proviral prsente, tout comme le taux de lymphocytes CD4 (et indpendamment de celui-ci) une valeur pronostique au moment de la primo-infection [8].

Dpistage sur les dons de sang et suivi des sujets ayant reu des produits sanguins
Un seul test de dpistage des anticorps anti-VIH est pratiqu sur les dons de sang associ au dpistage gnomique viral depuis le 1er juillet 2001, ce qui donne un risque rsiduel des dons de sang de 1 pour 2,5 millions de dons. Le dcret n 9468 du 24/01/94 recommande de pratiquer en cas de transfusion de produits sanguins un dpistage des anticorps anti-VIH avant la transfusion et 6 mois aprs celle-ci.

Suivi virologique des patients infects

Lors de la dcouverte de la sropositivit VIH-1 ou 2 et aprs confirmation sur un deuxime prlvement et par un WB sur lun des prlvements, un bilan biologique systmatique est propos qui comprend [6] : typage lymphocytaire T CD4/CD8 ; ARN VIH plasmatique (charge virale) ; test gnotypique de rsistance VIH et dtermination du soustype VIH-1 ; hmogramme avec plaquettes ; transaminases, c-glutamyl transpeptidase (GT), phosphatases alcalines ; cratininmie, clairance de la cratinine ; glycmie jeun ; bilan lipidique : cholestrol total, high density lipoproteins (HDL), low density lipoproteins (LDL), triglycrides jeun ; marqueurs de lhpatite virale B : Ag HBs, anticorps anti-HBs et anti-HBc ; srologie de lhpatite virale C ; srologie de lhpatite virale A ; srologie de la syphilis (treponema pallidum hemagglutination [TPHA], venereal disease research laboratory [VDRL]) ; srologie de la toxoplasmose ; srologie du cytomgalovirus (CMV).

Circonstances particulires
Diagnostic de la primo-infection VIH
En cas de suspicion de primo-infection, la recherche de lAg p24 ou de lARN plasmatique du VIH-1 doit tre associe au dpistage des anticorps anti-VIH, les patients tant souvent en priode de pr-sro-conversion. On peut distinguer deux profils de primo-infection : linfection aigu : Elisa ngatif ou faiblement positif, WB ngatif ou incomplet (< 1 Ac) et ARN VIH positif et/ou Ag positif ; linfection rcente : Elisa positif avec WB incomplet (> 2 Ac avec prsence de lAc anti-p24 associ un Ac anti-gp160 ou anti-gp120 ou anti-gp41) et ARN VIH positif et/ou Ag positif.

Diagnostic chez le nouveau-n de mre sropositive

Le diagnostic srologique est ininterprtable chez lenfant jusqu lge de 18 mois cause du passage des immunoglobulines (IgG) maternelles travers la barrire placentaire. Ainsi, le diagnostic prcoce se fait par PCR ADN ou par PCR ARN (charge virale). Labsence de transmission mre-enfant peut thoriquement tre affirme aprs deux prlvements ngatifs par PCR
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Tableau 1. Suivi biologique de la personne expose aux virus de limmunodcience humaine (VIH), virus de lhpatite B et C selon la circulaire interministrielle n DGS/RI2/DHOS/DGT/DSS/2008/91 du 13 mars 2008 relative aux recommandations de prise en charge des personnes exposes un risque de transmission du VIH.
AES trait j0 NFS ALAT Cratinine et/ou amylase selon prescription Test sanguin de grossesse Srologie VIH Srologie VHC Ac anti-HBs si vaccin sans taux connu, ou dpistage par Ag HBs et Ac anti-HBc si non vaccin j15 NFS ALAT Cratinine et/ou amylase selon prescription PCR VHC si PCR+ chez sujet source j30 NFS ALAT Srologie VHC si risque VHC M2 M3 Srologie VIH Pas de bilan biologique Pas de bilan biologique Srologie VIH Srologie VHC et ALAT si risque VHC M4 Srologie VIH Srologie VHC et ALAT si risque VHC M6 Srologie VHC et ALAT si risque VHC Ac anti-HBc si non rpondeur ou non vaccin Srologie VHC et ALAT si risque VHC ALAT et Ac anti-HBc ALAT et Ac anti-HBc si non rpondeur ou non vaccin si non rpondeur ou non vaccin Ac anti-HBc si non rpondeur ou non vaccin Pas de bilan biologique Srologie VIH Pas de bilan biologique Srologie VIH NFS TPHA-VDRL selon risque Srologie VIH Pas de bilan biologique Pas de bilan biologique Srologie VIH Srologie VIH TPHA-VDRL selon risque PCR VHC si PCR+ chez sujet source et ALAT AES non trait Srologie VIH ALAT Srologie VHC Ac anti-HBs si vaccin sans taux connu, ou dpistage par Ag HBs et Ac anti-HBc si non vaccin Exposition sexuelle traite NFS ALAT Cratinine et/ou amylase selon prescription Test sanguin de grossesse Srologie VIH Ac anti-HBs si vaccin sans taux connu, ou dpistage par Ag HBs et Ac anti-HBc si non vaccin TPHA-VDRL NFS ALAT Cratinine et/ou amylase selon prescription Pas de bilan biologique Exposition sexuelle non traite Srologie VIH Ac anti-HBs si vaccin sans taux connu, ou dpistage par Ag HBs et Ac anti-HBc si non vaccin TPHA-VDRL

Srologie VHC et ALAT si risque VHC ALAT

AES : accident dexposition au sang ; NFS : numration-formule sanguine ; VHC : virus de lhpatite C ; ALAT : alanine aminotransfrase ; Ac : anticorps ; Ag : antigne ; TPHA-VDRL : treponema pallidum hemagglutination-venereal disease research laboratory ; PCR : polymerase chain reaction. En cas dapparition de symptmes vocateurs dune primo-infection par le VIH, il est recommand de faire une srologie VIH et une charge virale quelle que soit la date. Les analyses de biologie mdicale mentionnes dans le tableau ci-dessus sont prises en charge par lAssurance maladie dans les conditions de droit commun. Quand ces analyses sont conscutives un accident du travail, elles sont prises en charge dans les conditions de droit commun sur le risque accident du travail.

Les deux principaux marqueurs biologiques dvolution de la maladie sont le taux de lymphocytes CD4+ et le niveau de charge virale VIH. Une charge virale plasmatique suprieure 100 000 copies/ml a une valeur pronostique pjorative indpendamment du taux des lymphocytes CD4+. Ces marqueurs sont utiliss pour porter une indication de mise sous traitement et pour surveiller lefficacit des traitements. De plus, la dtermination du gnotype de rsistance aux ARV est galement vivement recommande avant mise sous traitement et en cas dchec virologique, afin de mettre en vidence les mutations associes la rsistance.

Quantication de lARN plasmatique du VIH-1 ou charge virale

La charge virale VIH se fait usuellement dans le plasma (CVp) mais elle peut galement tre intressante dans dautres compartiments comme le liquide cphalorachidien, en particulier en cas de troubles neurologiques centraux associs. Il nexiste pas de trousse commercialise pour quantifier VIH-2 ; les mesures de charge virale VIH-2 sont ralises avec des techniques maison de PCR en temps rel. Le niveau de charge virale intervient dans la dcision de mise sous ARV dans un second plan par rapport la clinique et au taux de lymphocytes CD4+. Dans le cadre de linfection VIH-1, lobjectif du premier traitement ARV, est de rendre la CVp indtectable (< 50 copies/ ml) au plus tard 6 mois aprs le dbut du traitement. Au cours de cette priode, il convient de sassurer que cet objectif est susceptible dtre atteint, par une mesure de la charge virale M1, date laquelle la CVp doit avoir baiss dau moins

2 log 10 copies/ml et M3, date laquelle la CVp doit tre infrieure 400 copies/ml. Le non-respect de ces objectifs intermdiaires tmoigne presque toujours dune mauvaise observance, parfois dinteractions mdicamenteuses ou dun sous-dosage, qui doivent tre recherchs (notamment par dosage plasmatique des IP et INNTI) et corrigs sans dlai [6]. Des blips correspondant des charges virales de faible valeur (< 1 000 copies/ml) transitoirement dtectables sont parfois observs au cours du suivi des patients. Ils ne doivent pas tre interprts comme un dbut dchappement. Il faut tenir compte de ltat dactivation du systme immunitaire du patient pour interprter une charge virale (augmentation en cas dinfection intercurrente, de vaccination, etc.). Les variations intra-individuelles significatives sont dun facteur 3 (0,5 log).

Tests de rsistance aux antirtroviraux

Les ARV actuellement disponibles peuvent agir sur cinq cibles (Fig. 10) : sur les trois enzymes du VIH (ARV = inhibiteurs nuclosidiques et non nuclosidiques de la transcriptase inverse ; inhibiteurs de la protase ; inhibiteurs de lintgrase) ; sur la gp41 (ARV = T20 ou enfuvirtide) ; sur le corcepteur CCR5 (ARV = antagoniste de CCR5). La rplication virale peut persister malgr la mise sous traitement ARV combin, en particulier en cas de difficults dobservance, de trop faible puissance antirtrovirale, de mutations de rsistance prexistantes ou dinteractions pharmacologiques. La persistance de cette rplication sous pression de
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Figure 10. Les antirtroviraux disponibles en 2009 : cibles, classes thrapeutiques et molcules. (*) : vicriviroc et elvitegravir sont disponibles dans le cadre dessais thrapeutiques ; pas dautorisation de mise sur le march pour linstant ; (**) : le RTV est utilis uniquement comme booster des autres inhibiteurs de protase ; (***) : IDV et NFV ne sont plus prescrits en France.

slection des antiviraux conduit lmergence de mutations de rsistance (mutations qui prexistaient sous formes de quasiespces). Ces mutations sont plus ou moins rapidement slectionnes selon les ARV utiliss. Ainsi, certains ARV ont une faible barrire gntique (lamivudine ou nvirapine par exemple) : slection rapide de mutants rsistants, et une seule mutation suffit confrer au virus un niveau lev de rsistance. Dautres ARV ont une haute barrire gntique et cest laccumulation de plusieurs mutations de rsistance qui entrane une rsistance (inhibiteurs de protase de deuxime gnration par exemple). Deux types de tests de rsistance existent : les tests gnotypiques et les tests phnotypiques. Seuls les tests gnotypiques sont disponibles en routine.

Tests gnotypiques
Certaines mutations dites de rsistance sont slectionnes sous la pression de slection des ARV. Ces mutations sont situes principalement au niveau des gnes codant pour les protines cibles et peuvent tre mises en vidence par le squenage de ces gnes. Lalignement de la squence du gne tudi avec une squence de rfrence permet de mettre en vidence les mutations connues comme tant associes la rsistance. Compte tenu de lvolution perptuelle de nos connaissances dans ce domaine, la liste des mutations impliques dans la rsistance est priodiquement ractualise ainsi que les algorithmes dinterprtation qui sont associs. Lalgorithme de lANRS est disponible sur internet ladresse suivante : http://www.hivfrenchresistance.org/2009/Algo-2009.pdf Technique du gnotypage LARN-VIH est extrait du plasma puis rtrotranscrit en ADN complmentaire (ADNc) partir duquel les gnes dintrt sont amplifis par PCR. La ralisation de ces tapes ncessite habituellement une charge virale plasmatique suprieure 500 copies/ml. Les produits de PCR sont squencs donnant des produits de squence fluorescents qui sont ensuite spars par
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migration lectrophortique sur squenceur automatique. Des logiciels permettent lanalyse de la squence partir des lectrophorgrammes et traduisent les squences nuclotidiques en acides amins. La lecture seffectue en comparant la squence du patient une squence de rfrence sauvage. Le squenage ne permet pas de dtecter les variants minoritaires sils reprsentent moins de 20 % de la population virale totale. Le groupe rsistance de lAction coordonne virologie mdicale (AC11) de lANRS a standardis une technique de squenage. De plus, deux trousses commerciales sont galement disponibles : TruGene HIV-1 Genotyping Kit et ViroSeq TM HIV-1 Genotyping System. Dans le cadre de certains protocoles, un gnotypage peut tre ralis partir de lADN proviral dans le but de mettre en vidence des mutations anciennes archives. Rsultats et interprtation Les rsultats des tests gnotypiques indiquent pour chaque codon impliqu dans une ventuelle rsistance sil est sauvage , mut ou mixte . Il est habituel de distinguer mutations majeures et mutations mineures. Les mutations majeures sont slectionnes les premires et ont un effet important sur la diminution de sensibilit du virus lARV concern, mais elles entranent souvent une diminution de la capacit rplicative du virus. Les mutations mineures sont slectionnes secondairement et restaurent la capacit rplicative des virus portant des mutations majeures. Cette distinction entre mutations majeures et mineures sapplique surtout aux mutations associes la rsistance aux IP. Linterprtation des tests gnotypiques est complexe et des algorithmes dinterprtation des mutations ont t dvelopps reposant sur plusieurs mthodes danalyse : tude des mutations apparaissant in vitro dans une souche de rfrence par passages successifs avec des concentrations croissantes de lARV tudi ; corrlation entre gnotypes et phnotypes des souches virales de patients traits ; tude de la rponse virologique en fonction du

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gnotype existant avant la mise sous traitement. Les algorithmes dinterprtation du gnotype doivent continuellement tre mis jour en fonction des donnes bibliographiques et des tudes clinicovirologiques les plus rcentes. Ainsi, pour chaque molcule antirtrovirale, lalgorithme donne le rsultat suivant : rsistance rsistance possible ou absence de rsistance . Indications Les indications des tests gnotypiques de rsistance ont t prcises dans les recommandations du groupe dexperts et sont les suivantes : primo-infection et infection rcente (< 6 mois) : 10 % des souches de primo-infections sont rsistantes au moins un ARV ; avant linitiation du traitement ( la dcouverte de la sropositivit, sinon sur le prlvement disponible le plus ancien, ou avant de dbuter le traitement) ; lors des checs thrapeutiques ; en prophylaxie postexposition ( raliser au cas par cas) ; lors de la grossesse.

molcules sont pour le moment peu accessibles aux pays en voie de dveloppement et lpidmie ne cesse de progresser dans le monde. lheure actuelle, llaboration dun vaccin est toujours problmatique et la prvention est plus que jamais ncessaire.

Cet article a fait lobjet dune prpublication en ligne : lanne du copyright peut donc tre antrieure celle de la mise jour laquelle il est intgr.
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Rfrences
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[2] [3] [4] [5]

Tests phnotypiques
La rsistance phnotypique peut tre dfinie comme une augmentation de la concentration dARV ncessaire pour inhiber 50 % ou 90 % (CI50 et CI90) de la rplication virale de la souche teste par rapport la CI50 ou la CI90 dune souche sensible de rfrence. Elle peut tre mesure par lindex de rsistance qui est le rapport de la CI50 de la souche teste sur la CI50 dune souche sensible de rfrence. Les premiers tests phnotypiques utilisaient le virus isol partir des cellules mononucles du sang priphrique. Actuellement, les tests phnotypiques sont bass sur la production de virus recombinant partir de lARN viral plasmatique (recombinant virus assay RVA [H]) : Antivirogram, Phenosense et Phenoscript. Leur utilisation est actuellement restreinte certains protocoles thrapeutiques.

[6] [7]

[8]

Conclusion
Depuis 20 ans, la recherche sur le VIH a t intensive et a mobilis de nombreuses quipes dans le monde. Cest actuellement le virus le mieux connu et les importants travaux raliss sur ce virus ont t un moteur pour le dveloppement de diffrentes techniques applicables toute la virologie. Des progrs considrables ont t raliss en thrapeutique avec le dveloppement des molcules antirtrovirales. Linfection VIH est devenue une maladie chronique, les molcules antirtrovirales ne permettant pas lradication du virus. Cependant, ces

Pour en savoir plus

Agence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant. Stratgie du diagnostic biologique de linfection due au virus HIV chez les sujets gs de plus de 18 mois ( lexclusion du dpistage sur les dons de sang et chez les donneurs dorganes ou de tissus). Texte des recommandations. Janvier 2000. Disponible sur : has-sant.fr/portail/upload/docs/ application/pdf/VIH_recos.pdf.

C. Amiel (corinne.amiel@tnn.aphp.fr). Service de virologie, Hpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France. Universit Pierre et Marie Curie Paris VI, Paris, France. V. Schneider. Service de virologie, Hpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Amiel C., Schneider V. Virus de limmunodcience humaine. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Biologie clinique, 90-55-0145, 2011.

Disponibles sur www.em-consulte.com

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