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Anatomie chirurgicale de l'aine


E. Plissier, P. Ngo
Une parfaite connaissance de l'anatomie complexe de l'aine est indispensable la comprhension des mcanismes de formation des hernies et la ralisation des diffrentes techniques chirurgicales disponibles. La frquence des hernies de l'aine est en rapport avec la prsence d'une zone de faiblesse de la paroi, situe entre bord infrieur des muscles oblique interne et transverse d'une part et ligament de Cooper d'autre part, ferme seulement par le fascia transversalis. Tous les procds de rparation herniaire ont pour but de pallier la dficience du fascia transversalis.
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Mots cls : Hernie de l'aine ; Hernie crurale ; Fossette inguinale ; Canal inguinal ; Bandelette iliopubienne

Plan
Introduction Structure anatomique de l'aine Trou musculopectinal de Fruchaud Plan musculoaponvrotique Plan vasculaire Plan pritonal et espace sous-pritonal Cordon inguinal Nerfs Anatomie chirurgicale Abord antrieur Abord postrieur Physiologie Anatomie pathologique Altrations structurelles du fascia transversalis Diffrents types de hernies Classification des hernies 1 1 1 1 4 5 5 6 7 7 8 11 11 11 11 12

L'anatomie de l'aine se prsente diffremment au chirurgien selon la voie d'abord. C'est pourquoi nous dcrirons successive- ment la structure anatomique de la paroi, puis la prsentation diffrente des lments anatomiques dans les voies d'abord antrieure et postrieure, traditionnelle et vidoassiste.

Structure anatomique de l'aine


Le cordon spermatique traverse la paroi abdominale dans une fente situe entre les diffrents plans paritaux : le canal inguinal (canalis inguinalis) qui a une direction oblique de dehors en dedans, d'arrire en avant et de haut en bas. Sa paroi antrieure est forme par l'aponvrose du muscle oblique externe, sa paroi postrieure par l'aponvrose du muscle transverse et le fascia transversalis. Son bord suprieur est form par le muscle oblique interne et son bord infrieur par l'arcade crurale (Fig. 1).

Trou musculopectinal de Fruchaud


C'est un orifice dcrit par Fruchaud [1], par lequel s'extriorisent toutes les varits de hernies de l'aine (Fig. 2). Il est limit en dehors par le muscle psoas iliaque, qui est lui-mme form du muscle psoas (musculus [M] psoas major) et du muscle iliaque (M iliacus) recouverts par une aponvrose rsistante, le fascia iliaca, en dedans par la terminaison du muscle droit de l'abdomen (M rectus abdominis) sur le pubis, en bas par la crte pectinale du pubis, double du ligament de Cooper ou liga- ment pectinal, et en haut par le bord infrieur des muscles oblique interne et transverse, formant la falx inguinalis. Cet orifice est divis en deux parties par la bandelette iliopubienne de Thomson ; la partie suprieure est le sige de la zone faible inguinale. La partie infrieure donne passage au muscle psoas et au nerf fmoral en dehors, aux vaisseaux iliaques en dedans. Elle est le sige des hernies crurales ou fmorales.

Introduction
L'aine est une rgion anatomique complexe qui prsente deux caractristiques particulires. En premier lieu c'est une rgion frontire, caractrise par la prsence contradictoire de structures qui passent normalement de l'abdomen la cuisse (muscles, vaisseaux, et nerfs) ou au testicule, et de viscres, qui doivent normalement rester dans la cavit abdomi- nale. D'autre part elle prsente une faiblesse constitutionnelle, lie la fois l'adoption de la position debout et au passage du cordon. En effet dans l'espce humaine, le dveloppement de la position debout s'est accompagn d'un tirement transversal et longitudinal des muscles abdominaux, du fait de l'largissement du bassin osseux et de l'extension de la cuisse sur le bassin [1]. La dilacration des aponvroses de terminaison n'a laiss subsister qu'un mince fascia, encore affaibli dans le sexe masculin par le passage du cordon, consquence de la migration du testicule.
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Plan musculoaponvrotique
Il est constitu par le muscle droit de l'abdomen et les trois muscles latraux de la paroi abdominale (Fig. 3).

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Figure 1. Coupe antropostrieure du canal inguinal. A. Conception de Fruchaud [1]. 1. Aponvrose du muscle oblique ex- terne ; 2. muscle oblique interne ; 3. muscle transverse ; 4. pritoine ; 5. fascia transversalis ; 6. faisceau principal externe du crmaster ; 7. vaisseaux pigastriques ; 8. arcade crurale ; 9. ligament de Gimbernat ; 10. ligament de Cooper ; 11. muscle pectin. B. Conception de Read [2]. 1. Fascia transversalis ; 2. feuillet antrieur du fascia transversalis ; 3. feuillet postrieur du fascia transversalis ; 4. vaisseaux pigastriques ; 5. aponvrose du muscle transverse et feuillet ant- rieur du fascia transversalis runis.

B
Figure 2. Trou musculopectinal, d'aprs Fruchaud
[1].

1. Muscle obli-

que interne ; 2. muscle droit ; 3. fascia iliaca ; 4. bandelette iliopubienne ; 5. ligament de Cooper ; 6. arcade de Douglas. A. Vue antrieure. B. Vue postrieure.

Muscle droit de l'abdomen (M rectus abdominis)


Il s'insre en haut sur les 5 e, 6e et 7e cartilages costaux et se termine en bas par un tendon, qui s'tend de l'pine la symphyse du pubis. Il est log dans une gaine fibreuse (vagina M recti abdominis), forme par la fusion des aponvroses de terminaison des trois muscles larges, entrecroises au niveau de la ligne mdiane, pour former la ligne blanche (linea alba). Au niveau des deux tiers suprieurs, le feuillet antrieur de la gaine est form par l'union de l'aponvrose du muscle oblique externe avec le feuillet antrieur de l'aponvrose du muscle oblique interne ; le feuillet postrieur est form par l'union du feuillet postrieur de cette aponvrose avec l'aponvrose du transverse. Au niveau du tiers infrieur, les trois aponvroses passent en avant, de sorte que la face profonde du muscle droit n'est tapisse que par le fascia transversalis. La limite entre la partie fibreuse et la partie celluleuse du feuillet postrieur dessine une courbe appele arcade de Douglas (linea arcuata), situe peu prs hauteur de la ligne bi-iliaque. Le passage des feuillets aponvrotiques vers l'avant peut se faire par tapes, de sorte que l'arcade peut tre ddouble. Le niveau de l'arcade est variable ; la distance par rapport l'ombilic est de l'ordre de 4,5 cm avec des extrmes de 2 13 [3].

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Figure 3. Plan musculoaponvrotique. 1. Muscle oblique externe ; 2. muscle oblique interne ; 3. aponvrose oblique externe ; 4. muscle trans- verse.
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Figure 4. Variations de la terminaison du muscle oblique interne, d'aprs Anson et al. [4]. A. Bord infrieur du muscle interne en position basse recouvrant compltement le fascia transversalis. B. Bord infrieur du muscle en position haute dcouvrant le fascia transversalis. C. Defects dans l'paisseur du muscle.

Figure 5. Variations de la terminaison du muscle transverse, d'aprs Anson et al. [4].

Muscle oblique externe (M obliquus externus abdominis)


Il s'insre en haut sur les ctes, de la 5 e la 12 e. Aux fibres charnues de la moiti postrieure fait suite une large lame aponvrotique. Au niveau de l'aine, il est reprsent par son aponvrose de terminaison, lame mince et tale s'unissant en dedans au feuillet antrieur de la gaine des droits. En bas, elle adhre au fascia iliaca dans sa partie externe, puis en regard des vaisseaux fmoraux, ses fibres se recourbent vers l'intrieur pour former l'arcade crurale, galement appele arcade fmorale ou ligament de Poupart. Les fibres les plus internes se recourbent en dedans et en arrire et vont s'insrer sur la crte pectinale, formant le ligament de Gimbernat (ligamente lacunare). Un peu au-dessus et en dehors de l'pine du pubis, les fibres de l'apo- nvrose du muscle oblique externe, plus minces et clairsemes, s'cartent pour former les deux piliers de l'orifice inguinal superficiel. L'tendue de ce defect est variable ; dans 20 % des cas, il peut remonter au-del du canal inguinal [4].

infrieur du muscle est en position basse, au contact du faisceau principal externe du crmaster et du bord suprieur du cordon, l'orifice musculopectinal est peu tendu et le plan de couver- ture solide. Lorsque le bord infrieur de l'oblique interne est plus ou moins haut situ, la paroi postrieure du canal inguinal est plus ou moins dcouverte, de sorte qu'il y a une zone de faiblesse. En outre, dans 48 % des cas, il existe des defects dans le muscle, combls par de la graisse. La prsence de defects associe une insertion haute du muscle dans 36,8 % des cas compromet srieusement l'efficacit de la barrire musculaire [4].

Plan musculofascial profond


Il est form par la partie basse du muscle transverse et son aponvrose de terminaison unie au fascia transversalis. Muscle transverse (M transversus abdominis) Le muscle transverse s'insre en arrire au niveau des apophyses transverses des vertbres lombaires, en haut au niveau des six derniers arcs costaux, en bas sur la crte iliaque, le tiers externe de l'arcade crurale et le fascia iliaca. Les fibres charnues ont une direction prdominante horizontale, les fibres infrieu- res ont une direction oblique descendante. Le transverse se termine par une aponvrose qui s'unit la gaine du muscle droit. Il est situ dans un plan plus profond que le muscle oblique interne (Fig. 3). Selon Anson et al. [4], le bord infrieur du transverse n'atteint le bord suprieur du canal inguinal que dans 14 % des cas. Il recouvre seulement la moiti de la paroi postrieure dans 67 % des cas et le quart dans 20 %. En largeur, il ne recouvre la moiti de la rgion que dans 67 % des cas et la laisse totalement dcouverte dans 22 % des cas (Fig. 5). Du fait de cette disposition particulire des muscles, le plan musculofascial profond prsente souvent une zone de faiblesse couverte par le seul fascia transversalis. Fascia transversalis Le fascia transversalis a t dcrit par Cooper en 1804 comme suit : lorsque les portions infrieures des muscles oblique interne et transverse sont releves, on dcouvre un fascia interpos entre ces muscles et le pritoine, travers lequel les vaisseaux sperma- tiques mergent de l'abdomen. Ce fascia que je me suis autoris nommer fascia transversalis est de densit variable, il est solide en direction de l'os iliaque et faible, de nature plus celluleuse, en direction du pubis [5]. Depuis cette description, le fascia transversalis a fait l'objet de multiples controverses, concernant entre autres sa vritable nature, certains le considrant comme

Muscle oblique interne (M obliquus internus abdominis)


Il s'insre en arrire sur le fascia lombosacr, en bas sur les trois quarts antrieurs de la crte iliaque, la partie latrale de l'arcade crurale, le fascia iliaca et en haut sur les quatre derniers cartilages costaux. Ses fibres charnues divergent en ventail : elles ont une direction oblique ascendante dans la portion suprieure, horizon- tale dans la portion moyenne et oblique descendante dans la portion infrieure. En dedans, son aponvrose de terminaison s'unit la gaine des muscles droits. Son bord infrieur dcrit une arche qui passe distance de la crte pectinale. Le dveloppement du muscle oblique interne est variable (Fig. 4). Anson et al. [4], sur 500 dissections cadavriques, ont constat que dans le sens vertical, le corps charnu n'atteignait la limite infrieure du canal inguinal que dans 2 % des cas. Il couvrait plus de 75 % de la zone situe au-dessous de la ligne bi-iliaque dans 75 % des cas et ne recouvrait que la moiti suprieure dans 23 % des cas. Dans le sens transversal, le corps charnu ne recouvrait 75 % que dans 75 % des cas, plus de 75 % dans 7 % et moins de 75 % dans 8 % des cas. Lorsque le bord
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Figure 6. Zone faible inguinale, d'aprs 1. Aponvrose du muscle oblique externe ; 2. muscle oblique interne ; 3. vaisseaux pigastriques ; 4. muscle transverse ; 5. fascia transversalis ; 6. arcade crurale ; 7. bandelette iliopubienne ; 8. ligament de Henle. Fruchaud [1].

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une structure autonome, d'autres comme un prolongement du feuillet postrieur de l'aponvrose du transverse. Actuellement, on dsigne gnralement par le terme fascia transversalis la couche de tissu conjonctif qui tapisse la face profonde de la musculature abdominale dans sa totalit [6]. Dans une tude rcente de dissections de cadavres frais, Peiper et al. [7] ont individualis un fascia se prsentant comme un feuillet prpritonal indpen- dant doublant la face profonde des muscles abdominaux , sans connexion entre les muscles et le fascia, ce qui correspond la description initiale de Cooper. Quoi qu'il en soit, le chirurgien constate toujours la prsence d'un feuillet de consistance variable, fermant la zone laisse dcouvert par les muscles oblique interne et transverse au niveau de la paroi postrieure du canal inguinal, tendu entre le bord infrieur du transverse en haut, le ligament de Cooper et la gaine des vaisseaux fmoraux en bas et la gaine du muscle droit en dedans (Fig. 1, 6, 7). Il se prolonge la face profonde du muscle droit en dessous de l'arcade de Douglas sous forme d'une lame de tissu celluleux lche [7, 8]. Zone faible inguinale Ainsi dnomme par Fruchaud [1], elle a une forme ovalaire ; son bord suprieur correspondant au bord infrieur de l'apon- vrose du transverse, son bord infrieur la bandelette iliopu- bienne (ligamente inguinale) (Fig. 6). Celle-ci est un paississement du fascia, se prsentant sous la forme d'un ruban mince et troit, grossirement parallle l'arcade crurale, laquelle elle adhre, passant la face antrieure des vaisseaux fmoraux, tendue du fascia iliaca en dehors la terminaison du muscle droit en dedans. L'extrmit interne de la zone de faiblesse inguinale est arrondie en dedans au niveau du liga- ment de Henle, qui correspond en fait simplement la runion des fibres de terminaison basse de l'aponvrose du transverse et de la gaine du droit, avec la bandelette iliopubienne. L'extrmit externe est forme par la jonction angle aigu du bord infrieur du transverse et de la bandelette iliopubienne. La zone faible inguinale englobe l'orifice inguinal profond, sige des hernies indirectes ou latrales, et la zone de faiblesse interne, sige des hernies directes ou mdiales, de part et d'autre des vaisseaux pigastriques. La zone faible inguinale est appele par les auteurs trangers triangle de Hessert. Le triangle de Hessel- bach correspond l'aire comprise entre le muscle droit en dedans, les vaisseaux pigastriques en haut et l'arcade crurale en bas. La surface du triangle de Hessert a t mesure au cours de 130 herniorraphies et sur 132 dissections cadavriques : elle est significativement plus grande chez les patients oprs pour hernie que sur les corps sans hernie, chez les patients oprs de hernie directe qu'indirecte et chez l'homme que chez la femme. Ces constatations confirment qu'une surface de fascia non recouverte de muscles, pour des raisons constitutionnelles ou acquises, est un facteur dterminant de hernie [9].

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Figure 7. Vue postrieure montrant la continuit du fascia transversalis avec la gaine des vaisseaux fmoraux, d'aprs Fruchaud [1]. 1. Aponvrose du muscle oblique externe ; 2. muscle oblique interne ; 3. muscle trans- verse et fascia transversalis ; 4. orifice inguinal profond ; 5. arcade crurale ; 6. vaisseaux pigastriques ; 7. muscle psoas iliaque ; 8. bandelette iliopu- bienne ; 9. veine iliaque ; 10. ligament de Cooper.

Plan vasculaire
Les vaisseaux iliofmoraux traversent le trou musculopectinal dans sa partie externe. Ils cheminent dans la gaine vasculaire qui fait suite au fascia transversalis et sont entours de tissu celluleux en continuit avec le tissu sous-pritonal (Fig. 8). L'artre circonflexe iliaque profonde et l'artre pigastrique infrieure (que nous dnommerons dornavant pigastrique, par mesure de simplicit) naissent des vaisseaux iliofmoraux, hauteur de la bandelette iliopubienne ; elles sont accompagnes de leurs veines satellites. Les vaisseaux circonflexes iliaques se portent en dehors et pntrent rapidement sous le fascia iliaca. Les vaisseaux pigastriques dessinent d'abord une courbe concavit suprieure, s'opposant celle du cordon, puis se dirigent obliquement en haut et en dedans cheminant en arrire du fascia transversalis. Ils croisent le bord latral du muscle droit 4 8 cm au-dessus du pubis et pntrent dans la gaine des droits au niveau de l'arcade de Douglas. Ils donnent les vaisseaux funiculaires ou crmastriens, qui vont au cordon et des branches anastomotiques avec les vaisseaux obturateurs qui croisent le Cooper. Selon Fruchaud [1], une lame conjonctive paisse entoure les vaisseaux pigastriques. Elle constitue un renforcement profond de la zone de faiblesse inguinale, situ en arrire du fascia transversalis (Fig. 9). Elle a une forme grossirement triangulaire. Son bord suproexterne assez pais suit les vaisseaux pigastri- ques et forme la limite interne de l'orifice inguinal profond : il correspond au ligament de Hesselbach. La lame conjonctive s'tend en dedans sur le reliquat de l'artre ombilicale et se fusionne avec l'aponvrose ombilicoprvsicale, au bord externe de la vessie. En bas, elle se prolonge vers les lames vasculaires pelviennes. Les auteurs amricains [2, 5] considrent que le fascia transversalis est form de deux feuillets : un feuillet antrieur
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infrieur d'environ 15 20 mm de long, contenant du tissu conjonctif, des lymphatiques et souvent un ganglion appel ganglion de Cloquet, du nom de l'anatomiste franais qui a donn la premire description de cet espace en 1817. L'anneau crural correspond la base du canal ; selon Anson et al. [4], il mesure 8 27 mm transversalement et 9 19 mm dans le sens sagittal. Plus rcemment, Rodriguez et al. [10] , sur 50 cadavres frais de sexe mle, ont mesur les valeurs suivantes : diamtre transversal 1,62 0,37 cm, diamtre antropostrieur 1,59 0,28 cm et profondeur du canal 1,50 0,41 cm, avec un diamtre plus grand du ct droit, qui pourrait expliquer la plus grande frquence des hernies crurales du ct droit.

Plan pritonal et espace sous-pritonal


Le pritoine parital tapisse la face profonde de la paroi abdominale, dont il est spar par une couche de tissu celluleux (Fig. 1) correspondant l'espace sous-pritonal ou extraprito- nal ou prpritonal. Le clivage entre pritoine et fascia est rendu facile par cette couche celluleuse, sauf au niveau de la face profonde du muscle transverse et au pourtour immdiat de l'orifice inguinal profond [1, 11]. Le dveloppement de la chirurgie endoscopique a conduit approfondir la connaissance de cet espace. Bien qu'il y ait encore des interprtations divergentes, du fait que les structures de cet espace sont des plans de tissu conjonctif plus ou moins fusionns, on admet gnralement que l'on rencontre, de la profondeur la superficie, les structures suivantes : le pritoine ; la graisse sous-pritonale, qui englobe la vessie et ses vaisseaux ; le fascia ombilicoprvsical, feuillet fibrocelluleux triangulaire, tendu entre l'ombilic et l'aponvrose pelvienne, limit latralement par les deux artres ombilicales ; l'espace prpritonal proprement dit est situ entre ce fascia et le feuillet postrieur du fascia transversalis. Cet espace est bien dvelopp et avasculaire au milieu, en regard de la vessie, alors que latralement, la graisse sous-pritonale est moins dveloppe, le fascia prvsical et le feuillet postrieur du fascia transversalis sont plus adhrents entre eux et leur sparation est plus difficile ; les vaisseaux pigastriques sont solidaires du feuillet antrieur du fascia transversalis auquel ils sont unis par une lame de tissu conjonctif (cf. supra). Ils montent en arrire du plan musculoaponvrotique. Le plan de clivage dans lequel on place une prothse sous-pritonale, quelle que soit la mthode, se situe en arrire des vaisseaux pigastriques, qui restent accols la paroi musculoaponvrotique. L'espace de Bogros est compris entre fascia transversalis en avant et pritoine en arrire, il est limit en dehors par le fascia iliaca. Il est en continuit avec la graisse de l'espace pararnal dont il est un prolongement infrieur [12, 13]. L'espace de Retzius est un espace de forme triangulaire, dont le sommet correspond l'ombilic et les bords latraux aux artres ombilicales. Il est situ entre pubis et face postrieure des muscles droits en avant et fascia ombilicoprvsical et face antrieure de la vessie en arrire. Les espaces de Bogros et de Retzius sont facilement mis en communication en effondrant quelques tractus conjonctifs. Dans l'espace sous-pritonal, les lments constitutifs du cordon, canal dfrent et vaisseaux spermatiques divergent, le dfrent se dirigeant en bas et en dedans vers les vsicules sminales et les vaisseaux spermatiques en haut et en dehors vers le rein. L'ensemble est envelopp par une gaine conjonc- tive : la gaine spermatique, prolongement pelvien du fascia urognital [13]. Elle a une forme grossirement triangulaire, son sommet correspondant l'orifice inguinal profond, ses bords latraux au canal dfrent et aux vaisseaux spermatiques. Selon Stoppa, elle recouvre largement et constamment les vaisseaux iliaques externes et permet d'viter l'adhrence d'une prothse aux vaisseaux [13].

Figure 8. Plan vasculaire, gaine des vaisseaux fmoraux et canal crural, d'aprs Fruchaud [1]. 1. Fascia iliaca ; 2. muscle transverse ; 3. muscle oblique interne ; 4. muscle oblique externe ; 5. vaisseaux circonexes iliaques profonds ; 6. gaine vasculaire ; 7. veine iliaque ; 8. vaisseaux pigastriques. La che indique le canal crural.

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Figure 9. Gaine des vaisseaux pigastriques, d'aprs Fruchaud [1]. 1. Muscle droit ; 2. vaisseaux pigastriques ; 3. gaine des vaisseaux pigastriques ; 4. fascia transversalis ; 5. ligament de Hesselbach ; 6. bandelette iliopubienne ; 7. fascia iliaca ; 8. canal dfrent ; 9. anasto- mose entre vaisseaux pigastriques et obturateurs ; 10. vaisseaux obtura- teurs.

membraneux et un feuillet postrieur celluleux, entre lesquels cheminent les vaisseaux pigastriques (Fig. 1). On peut consid- rer qu'il s'agit d'une diffrence d'interprtation d'une mme ralit anatomique, ce feuillet postrieur correspondant la lame privasculaire de Fruchaud. En pratique, on retiendra que les vaisseaux pigastriques sont solidaires du fascia transversalis, auquel ils sont fixs par une lame de tissu celluleux.

Zone faible crurale


C'est un orifice grossirement triangulaire, situ entre le bord interne de la veine fmorale en dehors, le ligament de Cooper en arrire et la bandelette iliopubienne en avant. Il est combl partiellement par le ligament de Gimbernat en dedans et conduit dans le canal crural, qui livre passage aux hernies crurales de l'abdomen vers la cuisse (Fig. 8). Les vaisseaux fmoraux sont englobs dans une gaine vascu- laire, qui est en continuit avec le fascia transversalis auquel elle fait suite la cuisse. Le canal crural (ou fmoral) correspond l'espace situ entre le bord interne de la veine fmorale et la gaine vasculaire. C'est un espace virtuel conique sommet
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Cordon inguinal
Il se forme au niveau de l'orifice inguinal profond et descend en direction du scrotum. Il contient les vaisseaux spermatiques,

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Figure 10. Constitution du cordon inguinal, d'aprs Fruchaud 1. Muscle transverse ; 2. muscle oblique interne ; 3. faisceau principal externe du crmaster ; 4. gaine fibreuse du cordon ; 5. canal dfrent ; 6. artre pigastrique ; 7. fascia transversalis ; 8. artre funiculaire ou crmastrienne ; 9. artre spermatique ; 10. veine spermatique.
[1].

le canal dfrent et le ligament de Cloquet, reliquat fibreux du canal pritonovaginal (Fig. 10). Ces lments entours d'un tissu celluleux lche, en continuit avec la lame conjonctive des vaisseaux spermatiques, sont contenus dans la gaine fibreuse du cordon. Celle-ci est une lame conjonctive mince, en continuit avec le fascia transversalis, dont elle est une vagination [1]. Sur cette gaine fibreuse s'insrent le faisceau principal externe du crmaster, manation du muscle oblique interne en avant, et le faisceau accessoire profond, manation du transverse, en arrire. L'ensemble forme la gaine fibrocrmastrienne. Le cordon contient frquemment des lipomes , qui se prsentent comme des amas de tissu adipeux bien limits, de forme le plus souvent allonge dans le sens de la longueur du cordon. Il ne s'agit pas de lipomes vritables au sens anatomopathologique, mais de tissu adipeux histologiquement normal. Ils sont considrs comme une protrusion du tissu graisseux sous- pritonal travers l'orifice inguinal profond. Ils peuvent accompagner une hernie indirecte, mais aussi se voir en l'absence de sac. Il semble mme que cela soit frquent, ainsi sur une srie de dissections de 36 rgions inguinales sur 18 cadavres, en l'absence de hernie inguinale, les lipomes du cordon caractristiques taient prsents dans 27 cas (75 %), sans corrlation avec l'ge ou le body mass index (BMI) [14].

Figure 11. Nerfs de la rgion inguinocrurale. 1. Nerf iliohypogastrique ; 2. nerf cutan latral de la cuisse ; 3. nerf gnitofmoral ; 4. branche gnitale ; 5. branche fmorale.

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Nerfs
Les branches du plexus lombaire gagnent la cuisse en traversant la rgion inguinale (Fig. 11). Leurs territoires sensitifs sont reprsents par la Figure 12.

Nerf iliohypogastrique (nervus [N] iliohypogastricus)


Il nat du plexus lombaire (T12-L1) entre les deux faisceaux du muscle psoas, merge au bord externe du psoas hauteur du disque L1-L2 et se dirige en bas et en dehors en croisant la face antrieure du muscle carr des lombes. Il perfore le muscle transverse peu aprs le bord latral du carr des lombes [11], donne un rameau destine fessire et se divise en deux bran- ches. La branche abdominale chemine entre muscles transverse et oblique interne, puis pntre dans la gaine du muscle droit et s'anastomose avec les derniers nerfs intercostaux. La branche gnitale perfore le muscle oblique interne prs de l'pine iliaque antrosuprieure et chemine la face profonde du muscle oblique externe, parallle au cordon et trs proche de lui. Dans le canal inguinal, classiquement elle est la face superficielle du muscle oblique interne, parallle au cordon. Elle quitte le canal inguinal au niveau de l'orifice inguinal superficiel et se distribue aux tguments de la rgion crurale du pubis et du scrotum ou des grandes lvres. La disposition de la branche gnitale et de ses rameaux de terminaison au niveau du canal inguinal est en ralit trs variable (Fig. 13).
Figure 12. Territoires sensitifs des nerfs de l'aine. 1. Nerf iliohypogas- trique ; 2. nerf ilio-inguinal ; 3. nerf gnitofmoral ; 4. nerf cutan latral de la cuisse.

Nerf ilio-inguinal (N ilioinguinalis)


Il nat galement du plexus lombaire (T12-L1) et suit un trajet parallle au prcdent, un peu au-dessous de lui. Il manque dans 25 % des cas [11]. Au niveau du canal inguinal, le nerf chemine classiquement la face superficielle du cordon sper- matique et quitte le canal inguinal par l'orifice externe. Ces deux nerfs sont largement anastomoss et les branches gnitales sont souvent confondues en une seule.

Nerf cutan latral de la cuisse (N cutaneus femoris lateralis)


N de L2, il merge du muscle psoas son bord externe, descend oblique en bas et en dehors la face antrieure du muscle iliaque, sous le fascia iliaca et devient superficiel un peu au-dessous et en dedans de l'pine iliaque antrosuprieure dont il est distant de 1 4,5 cm [5], pour innerver les tguments de la face antroexterne de la cuisse.
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Figure 13. Variations des branches terminales des nerfs ilio-inguinal et iliohypogastrique d'aprs AlDabbagh [15].

Nerf gnitofmoral (N genitofemoralis)


N du plexus lombaire (L1-L2), il traverse le psoas et merge de ce muscle hauteur du disque L3-L4 [11]. Il descend oblique en bas et en dehors sous le fascia iliaca. Il croise la direction des vaisseaux spermatiques et de l'uretre, longe le ct externe de l'artre iliaque externe et se divise en deux branches. La branche fmorale accompagne l'artre iliofmorale et se distribue aux tguments du triangle de Scarpa. La branche gnitale suit les vaisseaux spermatiques, croise l'artre iliaque, traverse l'orifice inguinal profond et suit le bord infrieur du cordon spermati- que ; elle innerve le crmaster et se distribue aux tguments du scrotum. Selon une tude rcente, il se prsente comme un tronc nerveux unique dans 58 % des cas, mais les deux bran- ches sont spares d'emble dans 42 % des cas [16]. La branche gnitale chemine dans la trs grande majorit des cas la face profonde du cordon, dans l'paisseur des fibres du crmaster. Dans 59 % des cas elle est en rapport avec les fibres infrieures, dans 31 % avec les fibres latrales et dans 7 % avec les fibres mdiales [17].

Anatomie chirurgicale
Abord antrieur
Plans cutan et sous-cutan
Le revtement cutan comporte plusieurs points de repre anatomiques : le pli de l'aine qui marque la sparation entre abdomen et cuisse, les reliefs de l'pine iliaque antrosuprieure et de l'pine du pubis, palpables plus que visibles. La ligne unissant les pines iliaque et pubienne correspond en gros la direction du canal inguinal. Les lignes d'lasticit du derme de Dupuytren et Langer ont une direction plus horizontale ; une incision cutane dans leur sens donne un meilleur rsultat esthtique qu'une incision oblique (Fig. 14). Le plan sous- cutan est form par du tissu graisseux et le fascia de Scarpa qui porte les vaisseaux sous-cutans. Au-dessous du pli inguinal, le fascia cribriformis est perfor d'orifices pour le passage des vaisseaux.

Nerf fmoral (N femoralis)


N de L2-L3-L4, il merge de la gouttire forme par les muscles psoas et iliaque, descend sous le fascia iliaca et gagne la cuisse en passant sous l'arcade crurale en dehors de l'artre fmorale, en moyenne 5 cm (3 cm-7,5 cm) de l'pine iliaque antrosuprieure [5].

Aponvrose du muscle oblique externe


C'est le premier plan rsistant que l'on dcouvre, aprs division du fascia de Scarpa, form de fibres obliques en bas et en dedans, d'aspect blanc nacr. Ses deux piliers dlimitent l'orifice inguinal superficiel, un peu au-dessus et en dehors de l'pine du pubis.

Nerf obturateur (N obturatorius)


N de L2-L3-L4, il descend en arrire puis en dedans du psoas, puis dans le pelvis, au-dessous des vaisseaux iliaques externes, pour se diriger vers le trou obturateur.
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Plan du muscle oblique interne et du cordon spermatique


L'incision de l'aponvrose du muscle oblique externe ouvre le canal inguinal (Fig. 15). Sous le feuillet suprieur rclin vers le

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Figure 16. Canal inguinal ouvert avec la distribution classique des nerfs ilioinguinal et iliohypogastrique. 1. Nerf iliohypogastrique ; 2. nerf ilio- inguinal. Figure 14. Lignes d'lasticit de Dupuytren et Langer.

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traction sur le cordon permettent d'accder au pdicule vascu- laire funiculaire ou crmastrien, qui va du pdicule pigastri- que au cordon et peut tre sectionn sans dommage pour le testicule. La variabilit de la distribution nerveuse expose un risque lev de traumatismes, responsables de squelles douloureuses. Leur prvention demande beaucoup de prudence et d'attention. Les branches ilio-inguinale et iliohypogastrique sont particuli- rement exposes lors de l'incision de l'aponvrose oblique externe, de la section du crmaster et des sutures places sur le muscle oblique interne ; la branche gnitale du gnitofmoral, lors de la rsection du crmaster ou de la section du pdicule funiculaire.

Plan musculofascial profond


3 4 5 6 Il est form par le muscle transverse et le fascia transversalis en continuit. Dans la majorit des cas, le transverse est cach par le muscle oblique interne, le tendon conjoint n'existe pas. En cartant le muscle oblique interne, on dcouvre le trans- verse et le fascia transversalis (Fig. 15). Cette zone de faiblesse est plus ou moins tendue selon le dveloppement des muscles. La qualit de cette zone est apprcie au mieux sous anesthsie locale, en demandant l'opr de pousser et de tousser. En rclinant le feuillet infrieur de l'aponvrose oblique externe, on dcouvre l'arcade crurale. Les vaisseaux pigastri- ques formant la limite interne de l'orifice inguinal profond, plus ou moins visibles sous le fascia transversalis, constituent un repre anatomique essentiel. En rabattant le feuillet aponvrotique infrieur vers le haut en position anatomique, et en clivant le fascia cribriformis, on explore le sige d'extriorisation des hernies crurales en dedans de la veine fmorale (voir article Traitement chirurgical des hernies inguinales par voie inguinale).

Figure 15. Voie d'abord antrieure. 1. Muscle oblique interne ; 2. muscle transverse ; 3. aponvrose oblique externe ; 4. branche gnitale du nerf gnitofmoral ; 5. bandelette iliopubienne ; 6. arcade crurale ; 7. nerf ilio-inguinal.

haut, on dcouvre le muscle oblique interne dcrivant une arche au -dessus du cordon. Des lments nerveux sensitifs entourent le cordon. Classiquement le nerf ilio-inguinal chemine sur la face superficielle du cordon, juste sous l'apon- vrose oblique externe et quitte le canal inguinal par l'orifice inguinal superficiel, avant de se terminer par ses branches sensitives ; le nerf iliohypogastrique traverse le muscle oblique interne un niveau variable et chemine sous l'aponvrose oblique externe, avant de la perforer en dedans de l'orifice inguinal superficiel (Fig. 16). Dans une srie rcente de 110 dis- sections peropratoires de ces nerfs [15], la disposition classique n'a t observe que dans 41,8 % des cas, alors qu'il y avait une disposition variable dans plus de la moiti des cas. Un tronc commun tait frquent, mais il faut retenir surtout la frquence des cas o les fibres de terminaison avaient une direction oblique, croisant plus ou moins la direction du canal inguinal, tant ainsi exposes la section lors de l'incision de l'apon- vrose oblique externe (Fig. 13). La branche gnitale du nerf gnitofmoral merge de l'orifice inguinal profond et suit le bord postr oinfrieur du cordon. Une tude rcente a montr que les branches des trois nerfs sont anastomoses entre elles de faon variable et que la distribution mme des diffrents contingents sensitifs peut tre rpartie de faon trs variable l'intrieur de ces branches [16]. La section du crmaster et la

Espace sous-pritonal
L'incision du fascia transversalis donne accs l'espace de Bogros. Le clivage est facile en dedans des vaisseaux pigastri- ques et permet de dcouvrir le ligament de Cooper. En suivant ce dernier de dedans en dehors, on dcouvre les vaisseaux iliofmoraux qui croisent la branche iliopubienne et les bran- ches anastomotiques entre vaisseaux pigastriques et obturateurs appliques sur le relief osseux.

Abord postrieur
La face profonde de la paroi inguinale peut tre aborde en chirurgie ouverte ou vidoassiste, soit par voie transpritonale, soit par voie extrapritonale.

Voie d'abord traditionnelle


L'incision peut tre mdiane sous-ombilicale (Stoppa) ou de type Pfannenstiel ou latrale (Nyhus). Dans tous les cas, aprs
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Figure 18. Ligaments et fossettes pritonales. 1. Pli ombilical mdian (ouraque) ; 2. pli ombilical mdial (artre ombilicale) ; 3. pli ombilical latral (vaisseaux pigastriques) ; 4. fossette inguinale latrale et orifice inguinal profond ; 5. fossette inguinale mdiale ; 6. fossette inguinale interne ; 7. canal dfrent ; 8. vaisseaux spermatiques ; 9. vaisseaux iliaques.

Figure 17. Voie d'abord postrieure et gaine spermatique, d'aprs Stoppa [13]. 1. Vaisseaux spermatiques ; 2. canal dfrent ; 3. gaine spermatique.

incision du plan aponvrotique, le plan de dissection se situe dans l'espace sous-pritonal, le pritoine n'est pas ouvert. Sur la ligne mdiane, on effondre le tissu celluleux de l'espace de Retzius entre, en avant la face postrieure des muscles grands droits et le pubis plus bas, et en arrire la vessie puis plus bas la prostate. Latralement, le clivage est poursuivi vers l'espace de Bogros. On dcouvre ainsi la face postrieure du muscle transverse et du fascia transversalis, puis plus bas la branche iliopu- bienne, les vaisseaux iliaques et le psoas (Fig. 17). Les vaisseaux pigastriques ns des vaisseaux iliaques montent la face postrieure du transverse puis du grand droit, sparant les deux fossettes inguinales latrale et mdiale. Les lments du cordon convergent vers l'orifice inguinal profond, en dehors des vaisseaux pigastriques. Ils sont englobs dans la gaine sperma- tique. C'est un prolongement du fascia urognital qui se prsente sous la forme d'un feuillet de tissu conjonctif peu pais. Elle a grossirement la forme d'un triangle sous-tendu par les lments du cordon, dont le sommet correspond l'orifice inguinal profond, le bord interne au canal dfrent et le bord externe aux vaisseaux gnitaux. Elle s'tend latralement vers la fosse iliaque et recouvre les vaisseaux iliaques externes.

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Voie clioscopique transpritonale (TAPP)


Le pritoine parital tapisse le fond de la dpression pritonale de l'aine et se moule sur les lments anatomiques, comme un tapis sur des marches d'escalier [1]. Les plis dtermins par ces reliefs constituent les repres bien conna- tre pour aborder cette rgion (Fig. 18) [5, 18]. La saillie de l'ouraque forme un pli mdian tendu de la vessie l'ombilic se rtrcissant de bas en haut : le ligament ombilical mdian. Les autres lments sont disposs symtriquement de part et d'autre de ce relief mdian. Le reliquat fibreux de l'artre ombilicale soulve un pli, situ en dehors du prcdent, au bord latral de la vessie, lgrement oblique en haut et en dedans, en direction de l'ombilic : le ligament ombilical latral. Le pli des vaisseaux pigastriques, situ en dehors du prcdent, est moins saillant. La dnomination actuelle de ces plis est diffrente de la dnomination franaise traditionnelle : le pli de l'ouraque est dnomm pli ombilical mdian, le pli de l'artre ombilicale est dnomm pli ombilical mdial et le pli des vaisseaux pigastri- ques, pli ombilical latral. Ces trois reliefs dlimitent trois fossettes. La fossette inguinale interne ou supravsicale, situe entre pli ombilical mdian et mdial, est le sige des exception- nelles hernies obliques internes. La fossette inguinale mdiale (ex-moyenne), sige des hernies directes (ou mdiales), est situe entre pli ombilical mdial et latral. La fossette inguinale latrale (ex-externe), situe en dehors du pli ombilical latral (vaisseaux pigastriques), correspond l'orifice inguinal pro- fond, livrant passage aux hernies indirectes (ou latrales).
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Figure 19. Vue clioscopique aprs mobilisation du pritoine, d'aprs Colborn et Skandalakis [5]. 1. Vaisseaux pigastriques ; 2. muscle trans- verse ; 3. muscle grand droit ; 4. fascia transversalis ; 5. nerfs ; 6. ligament de Cooper ; 7. canal dfrent ; 8. vaisseaux spermatiques ; 9. veine iliaque.

Au pied du pli ombilical latral se dessine le relief des vaisseaux iliaques externes direction un peu oblique en bas et en dehors, presque sagittale. En dehors du pli ombilical latral, les vaisseaux spermatiques dessinent un relief oblique en haut et en dedans vers l'orifice inguinal profond, au-dessus des vaisseaux iliaques. Le canal dfrent, qui sort du canal inguinal pour plonger dans le pelvis en croisant la veine iliaque externe, soulve un pli oblique en bas et en dedans peu marqu. Le ligament de Cooper a une direction grossirement transversale (Fig. 19). On le peroit par contact, plus qu'on ne le voit, la base du pli ombilical mdial, entre ce dernier et la saillie du dfrent. Le relief grossirement transversal de la bandelette iliopubienne ne se dessine que chez les sujets maigres. La bandelette ne sera dcouverte qu'aprs mobilisation du pritoine. Des nerfs passent sous ou travers la bandelette iliopubienne, en dehors de la fossette inguinale latrale et des vaisseaux spermatiques : ils sont exposs en cas d'agrafage ce niveau. Le nerf fmoral situ sous le fascia iliaca en dehors de l'artre

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Figure 21. Cercle de la mort , d'aprs Colborn et Skandalakis [5]. 1. Vaisseaux iliaques externes ; 2. vaisseaux pigastriques ; 3. anastomose entre vaisseaux pigastriques et obturateurs ; 4. vaisseaux obturateurs ; 5. vaisseaux iliaques primitifs ; 6. vaisseaux hypogastriques.

Figure 20. Triangle funeste et triangle des douleurs , d'aprs Colborn et Skandalakis [5]. 1. Vaisseaux pigastriques ; 2. canal dfrent ; 3. veine iliaque ; 4. nerfs ; 5. vaisseaux spermatiques ; 6. artre iliaque ; A. triangle funeste ; B. triangle des douleurs .

iliaque n'est pas visible. La branche fmorale du nerf gnitof- moral est proche des vaisseaux spermatiques. Le nerf cutan latral de la cuisse plus latral passe en dedans de l'pine iliaque antrosuprieure. Les chirurgiens clioscopistes ont donn le nom de triangle funeste la zone triangulaire dont le sommet correspond l'orifice inguinal profond et les deux cts au canal dfrent en dedans et aux vaisseaux spermatiques en dehors (Fig. 20). Dans l'aire de ce triangle passent les vaisseaux iliaques, ainsi que la branche gnitale du gnitofmoral. Le risque de blessure vasculaire est l'origine de cette dnomination [5]. Le triangle des douleurs (Fig. 20), dlimit par les vais- seaux spermatiques en bas et en dedans et la bandelette iliopubienne en haut, correspond au passage des nerfs. Ceux-ci ont une topographie variable et sont souvent cachs sous le tissu sous-pritonal et le fascia musculaire. L'agrafage doit tre proscrit dans cette zone. La hernie indirecte (ou latrale) se prsente sous l'aspect d'un orifice d'aspect semi-lunaire, situ en dehors du pli ombilical latral, limit en bas par la bandelette iliopubienne. La hernie directe (ou mdiale) se prsente sous la forme d'une dpression plus ou moins profonde, situe entre le relief du pli ombilical latral et du pli ombilical mdial, au-dessus de la bandelette iliopubienne. La hernie crurale est caractrise par une fossette situe en dedans de la veine iliaque externe, au-dessous de la bandelette iliopubienne. L'incision et la mobilisation du pritoine permettent d'abor- der l'espace sous-pritonal (Fig. 19).

Voie extrapritonale (TEP)


Dans cette voie d'abord, le champ opratoire se situe intgralement dans l'espace sous-pritonal. Pour accder cet espace, on pratique une incision cutane ombilicale basse, puis une incision transversale de 10 mm du feuillet antrieur de la gaine du muscle droit homolatral paramdiane, qui permet d'accder au bord interne du corps charnu du muscle. En soulevant le bord interne du muscle l'aide du petit ct d'un carteur de Farabeuf, on dcouvre le feuillet postrieur de la gaine des droits. L'optique introduite dans cet espace progresse par dilacra- tion des tractus conjonctifs entre, en avant le corps charnu du muscle droit, tapiss de son primysium (qui correspond au fascia transversalis), et en arrire l'arcade de Douglas, le tissu graisseux sous-pritonal et la vessie. Le clivage se fait d'abord la face profonde du muscle droit ; un premier trocart oprateur peut alors tre introduit en position juxtamdiane controlatrale par rapport au ct de la

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hernie. La dissection est progressivement tendue latralement, dans le plan situ entre, en avant le muscle transverse tapiss du fascia transversalis, auquel adhrent les vaisseaux pigastri- ques, et en arrire l'arcade de Douglas et le pritoine. Lorsque l'arcade de Douglas descend bas, il peut tre ncessaire de sectionner son insertion latrale. Lorsque ce plan est largement dissqu, on peut introduire sous contrle de la vue le deuxime trocart oprateur, latrale- ment sur une ligne passant hauteur de l'ombilic, voire plus haut si la distance ombilicopubienne est courte. Les repres anatomiques qui guident la dissection sont les suivants (Fig. 17, 19, 20) : en bas le pubis, la branche iliopubienne avec le ligament de Cooper, croise dans sa partie externe par les vaisseaux iliaques externes et par l'anastomose entre les vaisseaux pigastriques et les vaisseaux obturateurs ; les vaisseaux pigastriques appliqus sur le fascia transversalis montent obliques en haut et en dedans et rejoignent le muscle droit ; les lments du cordon spermatique divergent : le canal dfrent se dirige en bas et en dedans, alors que les vaisseaux se dirigent en haut en en dehors ; le cul-de-sac pritonal des hernies indirectes, en dehors des vaisseaux pigastriques, se prsente comme un entonnoir sommet infrieur s'engageant dans l'orifice inguinal profond, qu'il faudra rduire en l'attirant dans l'espace sous-pritonal. Il y a parfois un lipome caractris par son aspect lisse, brillant, uniloculaire ; plus en arrire on voit les vaisseaux iliaques, veine en dedans de l'artre, croiss par le dfrent et recouverts par une lame celluloganglionnaire plus ou moins dveloppe entre canal dfrent en dedans et vaisseaux gnitaux latralement, correspondant la gaine spermatique de Stoppa ; la bandelette iliopubienne est plus ou moins visible car recouverte par un feuillet cellulograisseux parfois dense. Elle spare la rgion en deux parties. L'une sus-jacente avec les vaisseaux pigastriques sparant l'orifice inguinal interne en dehors et la fossette inguinale mdiale, sige des hernies directes en dedans. L'autre sous-jacente spare en deux parties. Dans la partie latrale passe le psoas sous l'aponvrose duquel cheminent le nerf fmoral, le nerf cutan latral de la cuisse et la branche fmorale du nerf gnitofmoral. Dans la partie mdiale passent les vaisseaux iliaques et se trouve l'orifice crural, juste en dedans de la veine. Ces deux zones correspondent au triangle funeste et au triangle des douleurs, dans lesquels tout agrafage est proscrit. Le cercle de la mort (Fig. 21) est un terme excessif qui fait rfrence aux variations vasculaires dans cette rgion et notam- ment aux branches anastomotiques entre vaisseaux pigastri- ques et vaisseaux obturateurs, qui croisent la branche
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iliopubienne en dedans, en dehors ou au niveau du passage des vaisseaux fmoraux, et dont la blessure peut tre une cause d'hmorragie [5].

Physiologie
Les mcanismes destins viter la protrusion du sac viscral hors du canal inguinal sont multiples, la fois passifs et actifs [19]. L'obliquit du canal inguinal et la disposition en chicane de ses deux orifices, profond et superficiel, assurent une barrire passive par un effet de valve, la paroi postrieure s'appliquant contre la paroi antrieure lors des lvations de la pression intra-abdominale. La contraction musculaire tend accentuer cet effet en mettant en tension les aponvroses. La contraction des muscles transverse et oblique interne attire l'orifice inguinal profond en haut et en dehors. De ce fait, elle augmente l'obliquit du canal inguinal et elle tend rtrcir l'orifice inguinal profond en mettant en tension son rebord infrieur. La contraction des muscles oblique interne et trans- verse attire leurs tendons de terminaison en bas et en dehors, et tend rduire la zone de faiblesse inguinale. Le bord infrieur du muscle oblique interne s'abaisse vers la branche iliopubienne et tend recouvrir par en avant la zone de faiblesse. L'abaisse- ment de ce muscle est bien visible lors des efforts de pousse et de toux, lorsqu'on opre sous anesthsie locale un sujet muscl. L'lvation du bord infrieur de l'orifice inguinal profond et l'abaissement du muscle oblique interne ferment la zone de faiblesse la manire d'un diaphragme d'appareil photographi- que : shutter mecanism des Anglo-Saxons. Enfin, la contraction des crmasters attire le cordon vers l'orifice inguinal profond, o il s'impacte la manire d'un bouchon. Ce mcanisme complexe fait appel plusieurs lments anatomiques. Il est bien imparfait compar celui d'un obtura- teur photographique et surtout, il dpend de la qualit des lments anatomiques : si le fascia est dficient ou le muscle oblique interne peu dvelopp, l'essentiel du mcanisme de fermeture est dstabilis.

hernie indirecte. Par la suite, les analyses histologiques et biochimiques ont mis en vidence des altrations du tissu conjonctif : modifications du collagne, diminution du taux d'hydroxyproline, anomalies des fibrilles au microscope lectro- nique et rduction de la prolifration des fibroblastes en culture. Pans [21], tudiant les caractristiques biomcaniques du fascia transversalis et de la gaine des droits, a constat que le fascia des patients porteurs de hernies directes tait plus extensible et lastique que celui des tmoins. Dans une tude immunohisto- logique ayant compar des fragments de fascia transversalis et de gaine des droits prlevs au cours d'interventions de Stoppa des fragments prlevs sur des sujets tmoins au cours d'autopsies ou de prlvements d'organes, il a t mis en vidence une augmentation du nombre de fibres conjonctives isoles (au lieu d'tre groupes) et une plus grande dsorganisa- tion des rseaux de fibres collagnes dans le fascia des hernies directes [22]. Le tabac jouerait un rle dterminant dans les altrations du tissu conjonctif . Les vtrans traits par Read qui taient souvent de gros fumeurs avaient un taux particulirement lev de hernies, notamment directes ou bilatrales. Le tabagisme est significativement plus frquent chez les patients porteurs de hernie et notamment chez les femmes. Les hernies sont deux fois plus frquentes chez les patients ayant un anvrisme de l'aorte que chez ceux qui ont un syndrome de Leriche ; cette diffrence est rapporte une activit protolytique plus importante chez les premiers. Le tabac est en effet un activateur puissant des collagnases [20]. Par ailleurs, des anomalies congnitales du collagne peuvent galement tre en cause. Ainsi, chez les nourrissons, les filles atteintes de luxation congnitale de la hanche ont cinq fois plus de hernies que les autres et les garons trois fois plus [23]. Ces faits, qui tendent dmontrer l'existence d'une faiblesse particulire du fascia dans la gense des hernies et notamment des hernies directes, plaident en faveur de l'usage des prothses.

Diffrents types de hernies


Hernies inguinales
Elles correspondent au passage d'un diverticule pritonal travers la zone faible inguinale. On en dcrit trois types (Fig. 22). Hernies obliques externes ou indirectes Encore appeles latrales, ce sont les plus frquentes : 65 % des hernies de l'homme adulte en Europe [24]. Elles comportent un sac pritonal qui s'extriorise par la fossette inguinale latrale, en dehors des vaisseaux pigastriques. Le plus souvent, le sac est intrafuniculaire, correspondant la persistance du canal pritonovaginal. Il se dveloppe en doigt de gant l'intrieur de la gaine fibrocrmastrienne et suivant le trajet
Figure 22. Principaux types de hernies de l'aine. 1. Hernie indirecte ou latrale ; 2. arcade crurale ; 3. cordon spermatique ; 4. hernie crurale ou fmo- rale ; 5. hernie directe ou mdiale.

Anatomie pathologique
Altrations structurelles du fascia transversalis
Read a consacr beaucoup de travaux ce sujet [20] . Il a montr que des lambeaux de fascia prlevs chez des sujets atteints de hernie taient moins denses que ceux des sujets tmoins et que la diffrence tait plus marque chez les sujets ayant une hernie directe ou bilatrale que chez ceux ayant une

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oblique du cordon. De longueur variable, il s'tend plus ou moins l'intrieur du cordon, il peut dpasser l'orifice inguinal superficiel et atteindre le scrotum : hernie inguinoscrotale. Le sac peut tre aussi extrafuniculaire et s'extrioriser en dehors de la gaine fibrocrmastrienne. Des lipomes plus ou moins dvelopps peuvent entourer le sac. Parfois volumineux, ils peuvent constituer l'essentiel de la hernie alors que le sac est petit. Dans les hernies jeunes , le collet herniaire de petit calibre sige au niveau de l'orifice inguinal profond. Dans les hernies volumineuses anciennes, l'orifice inguinal profond est largi, les vaisseaux pigastriques sont refouls en dedans. L'largissement de l'orifice peut empiter largement sur la paroi postrieure qui est alors plus ou moins dtruite. Le pritoine parital de la fosse iliaque peut glisser travers l'orifice herniaire, entranant avec lui le clon accol, c'est la hernie par glissement. La vessie peut galement tre adhrente la partie interne du sac. Hernies directes Encore dnommes mdiales, elles s'extriorisent par la fossette inguinale mdiale, en dedans des vaisseaux pigastri- ques. Le plus souvent, le sac est plus large que profond, arrondi comme un bol, correspondant un relchement tendu du fascia transversalis au niveau de la fossette inguinale mdiale. Parfois, le sac s'extriorise par un orifice limit et prend un aspect diverticulaire. Hernies obliques internes Ce sont des hernies qui sigent au niveau de la fossette inguinale interne, en dedans de l'artre ombilicale, et s'extrio- risent l'angle interne du canal inguinal. Elles sont exceptionnelles. Associations Chez l'adulte, les associations de diffrents types de hernies sont frquentes et doivent tre recherches. Une hernie indi- recte peut tre associe un simple bombement du fascia transversalis en dedans des vaisseaux pigastriques, traduisant sa faiblesse. Elle peut tre associe un vritable sac direct en dedans des vaisseaux pigastriques, ralisant une hernie mixte, biloculaire, en pantalon . C'est souvent le cas pour les hernies extrafuniculaires [1]. Il peut exister un relchement diffus de la paroi postrieure englobant toute la zone de faiblesse inguinale avec des vaisseaux pigastriques entrans dans le dplacement. Une hernie crurale peut tre associe une hernie inguinale, surtout dans le sexe masculin, alors que la hernie crurale pure se voit surtout dans le sexe fminin.

Type I : hernie indirecte avec un orifice profond de taille et de


configuration normales. Un sac indirect s'tend de faon variable, au maximum jusqu'au milieu du canal inguinal. La paroi postrieure est solide. C'est la hernie typique des enfants ou des adultes jeunes. Type II : hernie indirecte avec un orifice inguinal largi et dform mais n'empitant pas sur la paroi postrieure. Celle-ci est normale quand on la palpe en introduisant un doigt dans le sac herniaire ouvert. Le sac herniaire peut occuper toute la longueur du canal inguinal sans atteindre le scrotum. Type III : les hernies de ce type III comportent une faiblesse de la paroi postrieure. On distingue trois sous-groupes : C type IIIa : toutes les hernies directes, quelle que soit leur taille ; protrusion de la hernie en dedans des vaisseaux pigastriques avec un fascia transversalis faible ; C type IIIb : hernies indirectes avec un orifice herniaire large, dilat, qui refoule les vaisseaux pigastriques et empite plus ou moins sur la paroi postrieure. Ce groupe com- prend les hernies inguinoscrotales, les hernies par glissement ainsi que les hernies mixtes ; C type IIIc : hernies crurales ralisant une forme particulire de dficience de la paroi postrieure. Type IV : ce sont les hernies rcidives que l'on peut subdiviser en quatre sous-types : IVa : directes ; IVb : indirectes ; IVc : crurales ; IVd : combinaison de plusieurs types.

Rfrences
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Hernies crurales
Encore appeles fmorales, elles sont beaucoup plus rares que les hernies inguinales et plus frquentes dans le sexe fminin. Les hernies crurales s'extriorisent par la gaine extrieure des vaisseaux fmoraux qui prolonge le fascia transversalis la cuisse. Cette gaine est normalement trs serre autour des vaisseaux fmoraux, sauf la face interne de la veine fmo- rale [5]. C'est ce niveau que se dveloppent les hernies crurales communes. Le sac s'extriorise travers l'anneau crural, au-dessous de l'arcade crurale, en dedans de la veine fmorale (cf. article Traitement des hernies crurales). Il est habituellement petit, situ sous le fascia cribriformis, et le collet est serr. Les autres varits de hernie crurale sont rares : hernie prvasculaire, extriorise la face antrieure des vaisseaux fmoraux, entre eux et l'arcade crurale distendue et souleve en avant, parfois volumineuse. La hernie de Laugier extriorise travers le ligament de Gimbernat et les hernies situes en dehors de la gaine vasculaire entre psoas et artre iliofmorale sont exceptionnelles.

Classification des hernies


Il existe plusieurs classifications. Nous ne donnerons que la classification de Nyhus [25], qui est la plus utilise, une des plus simples et qui permet pratiquement d'associer la classe de la hernie au type de rparation, les hernies de types III et IV relevant en gnral d'une prothse.

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Anatomie chirurgicale de l'aine

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E. Plissier, Membre de l'Acadmie nationale de chirurgie (pelissier.edouard@wanadoo.fr). P. Ngo, Chirurgien. Institut de chirurgie herniaire, 50, rue Nicolo, 75016 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Plissier E., Ngo P. Anatomie chirurgicale de l'aine. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-105, 2007.

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