Encyclopédie Médico-Chirurgicale 98-906-A-10 –

98-906-A-10

Traitements antifongiques en dermatologie

C Viguié-Vallanet

Résumé. – Pendant la dernière décennie, l’arsenal thérapeutique utile en mycologie s’est constamment
agrandi. Tout d’abord, nous disposons de nouvelles molécules utiles par voie orale comme la terbinafine, le
fluconazole, l’itraconazole, mais aussi des molécules dont la forme galénique a été modifiée pour augmenter
leur efficacité et les rendre moins toxiques (formulations lipidiques de l’amphotéricine B). Les traitements
locaux se sont aussi modifiés avec de nouvelles molécules (amorolfine, terbinafine, ciclopiroxolamine, de
nouveaux dérivés imidazolés) et des formes galéniques adaptées à chaque localisation sont apparues : vernis
pour les ongles, lotions pour les zones pileuses, shampooings.
On distingue en pathologie les mycoses profondes et les mycoses superficielles. Les mycoses profondes, qui
sont l’apanage des services hospitaliers d’hématologie, de cancérologie ou de réanimation, peuvent se
compliquer de lésions cutanées secondaires vues en dermatologie. Certaines mycoses tropicales touchent la
peau et nécessitent des traitements spécifiques, mais, en pratique quotidienne, le dermatologue est surtout
confronté aux mycoses cutanées superficielles. La mycose doit être prouvée par le laboratoire afin de donner
un traitement antifongique adapté au champignon. Le traitement doit tenir compte de l’étendue des lésions
et de l’état immunitaire du sujet.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : terbinafine, fluconazole, itraconazole, amorolfine, ciclopiroxolamine.

Méthodes d’évaluation Ces techniques de calcul de la CMI permettent d’étudier la

Pour tester l’efficacité d’un médicament, chercher la cause d’une
résistance au traitement, nous disposons de méthodes d’étude in
vitro et in vivo.
IN VITRO
L’étude de la concentration minimale inhibitrice (CMI) correspond à
la recherche de la concentration minimale d’antifongique capable
d’inhiber 50 % des souches en culture. L’étude se fait à partir de
souches isolées de patients ou de souches de collection. L’obtention
des souches est différente pour les dermatophytes, les levures ou les
moisissures.
La préparation des antifongiques est différente selon le médicament
et l’étude des CMI peut se faire sur des milieux solides, par diffusion
sur gélose, ou dans des milieux liquides.
Jusqu’à présent, les méthodes n’étaient pas standardisées et les CMI
étaient différentes selon les souches étudiées et les antifongiques
testés. Actuellement, il existe des milieux en voie de standardisation
pour les dermatophytes [62] et des méthodes qui allient l’étude de la
résistance aux médicaments avec le calcul de la CMI pour les levures
(« E test »).
La concentration minimale fongicide (CMF) correspond à la
concentration minimale d’antifongique capable de tuer plus de 90 %
des agents pathogènes, après 24 ou 48 heures d’incubation. Certains
antifongiques ont une CMI égale à leur CMF, comme l’amorolfine
ou la terbinafine, on parle alors de « fongicidie intrinsèque ».
Claude Viguié-Vallanet : Attachée consultant, laboratoire de mycologie, hôpital Tarnier-Cochin, 89, rue
d’Assas, 75006 Paris, France.
sensibilité in vitro d’une souche à différents médicaments, la
sensibilité de différents champignons au même médicament
(important pour les nouveaux médicaments), l’action comparative
de différents médicaments sur différents champignons, l’apparition
de la résistance d’une souche à un traitement, l’activité potentielle
de nouveaux antifongiques [5]. La microscopie électronique a permis
l’étude des modifications du champignon mis en présence de
l’antifongique.
IN VIVO
On effectue des dosages sériques du médicament, qui reflètent
souvent mal le taux de pénétration de l’antifongique dans le sang.
D’autres méthodes (biopsies, raclage de l’épiderme, etc) permettent
de connaître la répartition du médicament dans les tissus, pendant
et après traitement [15]. L’efficacité du médicament est validée sur des
modèles animaux (cobayes ou souris) et sur des cinétiques de
pénétration qui mettent en évidence la persistance du principe actif
dans les tissus atteints.
En clinique, l’efficacité du traitement est jugée sur la guérison
clinique et la négativation des examens mycologiques. Chez
l’humain, l’environnement biologique est complexe, différent des
milieux utilisés in vitro. On vérifie in vivo l’efficacité d’un
médicament qui semblait efficace in vitro ; on peut aussi comparer
l’efficacité respective de deux antifongiques locaux (crèmes) ou deux
médicaments généraux. Par exemple : itraconazole et griséofulvine,
itraconazole et fluconazole, terbinafine et kétoconazole, terbinafine
versus griséofulvine dans les dermatophyties, fluconazole versus
kétoconazole [88]. On constate souvent une absence de corrélation
entre l’action in vitro et l’action in vivo. L’analyse des résultats in
vivo dépend de paramètres que les méthodes de laboratoires ont du

Toute référence à cet article doit porter la mention : Viguié-Vallanet C. Traitements antifongiques en dermatologie. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Dermatologie,
98-906-A-10, 2001, 16 p.
98-906-A-10 Traitements antifongiques en dermatologie
mal à analyser, tels que la pénétration du médicament jusqu’au tissu
atteint, qui est liée à l’hydrophobie ou la lipophilie du médicament,
le potentiel d’hydrogène (pH) du médicament qui dépend de la
galénique du produit, le degré d’altération du tissu atteint. La
concentration du médicament dans le tissu infecté, le temps de
contact entre l’antifongique et le champignon conditionnent souvent
la fongicidie in vivo.
L’état immunitaire de l’hôte conditionne la réponse clinique. De
même, une posologie insuffisante, une mauvaise observance ou un
taux sérique bas (mauvaise absorption) sont des causes d’échec du
traitement. Reste le problème des interactions médicamenteuses
dont il faut tenir compte. Une étude des antifongiques sur la couche
cornée peut être réalisée par biopsie de surface à l’aide d’une colle
(cyanoacrylate). Le pouvoir antifongique est mesuré par le niveau
d’inhibition exercé par l’antifongique sur les souches testées. Des
prélèvements plus tardifs permettent de connaître la rémanence du
médicament dans la couche cornée.
En pratique, l’antifongigramme est intéressant à demander en cas
de risque de résistance aux traitements, de mycoses profondes
(aspergilloses, candidoses), en présence d’un malade
immunodéprimé (leucémie, cancer, greffe d’organe, virus de
l’immunodéficience humaine) ou en néonatologie. Il faut aussi que
l’antifongique testé puisse faire l’objet de résistances. Les
antifongiques testés sont donc le kétoconazole (Aspergillus et
levures), la 5-fluorocytosine (5-FC) (levures), l’itraconazole et le
fluconazole. Pour les mycoses cutanées superficielles
(dermatophyties, candidoses ou moisissures), l’antifongigramme est
le plus souvent sans intérêt.
Différents antifongiques utilisés
en pratique dermatologique
Plusieurs familles thérapeutiques sont utilisables.
– Les polyènes : nystatine, amphotéricine B
– La pyrimidine : flucytosine
– Les azolés : imidazolés, triazolés
– La griséofulvine
– Les allylamines : terbinafine
– Les morpholines : amorolfine
– L’hydroxypyridone : ciclopiroxolamine
MÉCANISMES D’ACTION DES ANTIFONGIQUES
Les antifongiques agissent différemment, selon leur famille
chimique, sur les organites-cibles des champignons [43] :
– action sur la synthèse de la paroi fongique pour les polyoxins, les
nikkomycins, les papulacandins, les echinocandins ; ces
antifongiques sont encore à l’étude ;
– action sur la membrane plasmique, par formation de complexes
avec l’ergostérol des membranes fongiques, diminuant la
perméabilité (polyènes) ;
– action sur la synthèse de l’ergostérol, constituant spécifique de la
paroi des cellules fongiques (allylamines, azolés, terbinafine,
thiocarbamate et morpholine) ; le réticulum endoplasmique est le
lieu d’action des inhibiteurs de la biosynthèse de l’ergostérol ; les
allylamines et le thiocarbamate agissent sur la squalène époxydase,
les azolés sur la 14-déméthylase du cytochrome P 450, les
morpholines sur la 14-réductase et la 7-8 isomérase) ;
– dans les microtubules, certains antifongiques inhibent la
croissance des champignons en bloquant la division cellulaire en
métaphase (griséofulvine) ;
– la flucytosine agit comme inhibiteur de la synthèse des acides
nucléiques, ce qui entraîne un blocage de la synthèse protéique ;
2
Dermatologie
– les mitochondries sont les cibles des inhibiteurs de la chaîne
respiratoire, qui ont des propriétés chélatantes (ciclopiroxolamine).
La résistance des champignons aux médicaments peut provenir
d’une modification du champignon :
– existence de biotypes différents ;
– modification de la perméabilité membranaire par modification de
la composition en phospholipides et en stérols, ce qui entraîne une
diminution de pénétration de l’antifongique ;
– modification de la cible ; une mutation sur une enzyme du
cytochrome P 450 entraîne une diminution de son affinité pour les
azolés.
POLYÈNES
Les deux principaux polyènes utilisés sont la nystatine, découverte
en 1950 par Hazen et Brown pour le traitement des candidoses
digestives et mucocutanées (Mycostatinet), et l’amphotéricine B
(Fungizonet) qui était, lors de sa découverte par Gold et Vandeputte
en 1955, le seul antibiotique polyénique actif par voie intraveineuse.
Plus de 60 autres polyènes produits par les Actinomycètes ont été
découverts, mais ne sont pas utilisés.
¶ Amphotéricine B (1955)
Spectre d’action
Le spectre d’action in vitro comprend les levures, certaines
moisissures (Aspergillus, Penicillium), certains agents des mycoses
tropicales et certains protozoaires (Leishmania, Entamoeba, Naegleria,
Trypanosoma, Trichomonas). Certaines lésions sont peu ou pas
sensibles en clinique : l’aspergillome, les mycétomes fongiques, les
chromomycoses, les entorophtomoses et certaines cocci-
dioïdomycoses. L’amphotéricine B n’a pas d’action sur les
dermatophytes. Les problèmes de résistance au traitement sont
rares, mais peuvent survenir en cas de traitement prolongé chez des
sujets immunodéprimés.
Pharmacocinétique
Par voie orale, l’amphotéricine B n’est pratiquement pas absorbée
par le tube digestif chez l’homme mais, par voie intraveineuse, la
distribution du médicament est tricompartimentale (un
compartiment central vasculaire, un compartiment périphérique
s’équilibrant rapidement avec le précédent, un troisième
compartiment d’équilibration lente). La demi-vie est de 24 à
48 heures. Avec des traitements à doses progressivement croissantes,
les taux sériques supposés efficaces ne sont atteints que vers le
quatrième jour. La diffusion dans le liquide céphalorachidien (LCR)
est faible, pourtant les méningites à cryptocoques ont vu leur
mortalité passer de 100 à 25 % lors de l’utilisation de l’amphotéricine
B. Il existe un fort stockage tissulaire au niveau du foie, du rein, de
la rate. L’élimination de l’amphotéricine B est partiellement connue :
élimination rénale faible (de 2 à 5 % de la dose injectée, après
24 heures), élimination biliaire (20 % de la dose totale passent ainsi
dans les selles) et 60 % ont un devenir inconnu.
Toxicité
Elle est nulle par voie orale mais importante par voie intraveineuse,
très fréquente en cas de perfusion, surtout les premiers jours de
traitement, avec fièvre, frissons, céphalées, malaise général, baisse
tensionnelle et troubles digestifs. On peut observer,
exceptionnellement, lors de la première perfusion, un collapsus
cardiovasculaire, voire un arrêt cardiorespiratoire, ce qui justifie le
respect de la dose-test en début de traitement. Après 2 à 3 semaines
de traitement, on note souvent une amélioration de la tolérance. La
toxicité rénale est importante, potentialisée par d’autres
médicaments : ciclosporine, diurétiques, aminosides, aciclovir et
certains médicaments générateurs d’hypokaliémie (carbénicilline,
ticarcilline).
On note une hypokaliémie dans 25 % des cas, parfois une
hypomagnésémie. Après arrêt du traitement, la fonction rénale
Dermatologie Traitements antifongiques en dermatologie
redevient normale. La toxicité hépatique est rare. La toxicité
hématologique se traduit par une anémie normochrome
normocytaire, due à une action suppressive sur les cellules souches
médullaires, une leucopénie plus rare et des thrombopénies
exceptionnelles. La toxicité pulmonaire n’est pas constante. On note
une irritation locale pour les veines perfusées, plus graves lorsqu’il
s’agit d’arachnoïdites à la suite d’injections intrarachidiennes.
L’amphotéricine B peut être injectée par voie intrathécale, intra-
articulaire, intrapleurale, intracavitaire (aspergillome).
Formes galéniques
• Fungizonet
– Poudre pour usage parentéral (1961) : poudre de 50 mg
d’amphotéricine B, la dose injectée étant de 1 mg/kg.
– Suspension buvable (1967) à 100 mg/mL : les doses sont de
50 mg/kg/j pour les nourrissons et les enfants (une cuillerée à café
pour 10 kg/24 heures).
– Lotion aqueuse à 3 % (1969) pour le traitement des candidoses
cutanéomuqueuses.
– Gélules à 250 mg (1977) : six à huit gélules par jour pour les
adultes (1,5 à 2 g/24 heures) pendant 15 à 20 jours.
• Formulations lipidiques
Trois formulations lipidiques ont été faites, afin d’obtenir une
diminution de la toxicité du médicament, tout en conservant son
activité dans les mycoses profondes : l’Ambisomet où
l’amphotéricine B est incorporée dans des liposomes ; l’Albelcett ou
Amphotericin B lipid complex (ABLC), rubans de lipides ; la troisième
forme a une structure discoïde, dans laquelle l’amphotéricine B est
incorporée, et s’appelle Amphocilt ou Amphotect [57, 65]. Elle a aussi
été introduite dans des émulsions lipidiques à 20 %. Ces molécules
sont employées pour le traitement des mycoses profondes
(aspergilloses, cryptoccocose, candidose).
• Amphocyclinet
C’est une association d’amphotéricine B (50 mg) et de tétracycline
(250 mg) dans le même comprimé.
¶ Nystatine (1949)
La nystatine (Mycostatinet) a un mode d’action et des propriétés
antifongiques comparables à l’amphotéricine B. Son indication est
limitée aux candidoses digestives, du fait de son absence
d’absorption digestive et de sa toxicité en cas d’injection
intramusculaire ou intraveineuse.
La posologie est de 4 à 6 millions d’unités chez l’adulte, 1 à
4 millions d’unités chez l’enfant.
Les formes galéniques de la Mycostatinet sont :
– comprimés enrobés à 500 000 UI pour les candidoses buccales et
intestinales ; de 8 à 12 comprimés par jour pour les adultes, de 6 à
8 pour les enfants ;
– poudre pour suspension buvable à 100 000 UI par dose, à raison
de cinq à 30 doses par jour pour les nourrissons, dix à 40 pour les
enfants ;
– comprimés vaginaux dosés à 100 000 UI ; 1 ou 2 par jour pendant
20 jours.
La nystatine (Mycostatinet) est présente dans de nombreux
produits : Auricularumt (poudre auriculaire), Myco-Ultralant et
Mycologt qui sont des pommades contenant des antibiotiques, un
corticoïde et de la nystatine. Ces préparations sont peu utiles en
pratique, car le corticoïde potentialise la mycose. Des ovules en
contiennent (Polygynaxt, Tergynant).
FLUCYTOSINE (1967)
L’action antifongique de cette molécule s’exerce sur le noyau, par
conversion de 5-FC en 5-fluoro-uracile (5-FU). C’est un des seuls
antifongiques à avoir des mutants résistants. Ses indications sont
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limitées. On l’associe à d’autres antifongiques, surtout à
l’amphotéricine B avec laquelle elle est synergique. Il s’agit d’un
médicament plutôt réservé à un usage hospitalier. L’Ancotilt est
employé dans les mycoses systémiques sévères à germes sensibles :
candidoses profondes, cryptococcoses, chromomycoses, certaines
aspergilloses.
DÉRIVÉS AZOLÉS
Ce nom générique définit des composés obtenus par synthèse
chimique et qui ont un noyau imidazole. De nombreux composés
sont utilisés soit en topique, soit par voie générale. De nouvelles
molécules ont un noyau « triazolé », ce qui leur donne des propriétés
particulières [64].
Le spectre antifongique est large, comprenant les agents des mycoses
superficielles (levures, dermatophytes, Malassezia furfur), des
champignons dimorphiques (Histoplasma sp., Blastomyces
dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis et à un moindre degré
Sporothrix schenckii, Coccidioides immitis). Les agents des
phycomycoses sont très sensibles (basidioboloses et
rhinophtoromycoses). Les agents des chromomycoses et des
mycétomes sont plutôt résistants.
À fortes concentrations, telles qu’on les obtient en application locale,
les dérivés imidazolés ont une action anti-cocci Gram positif.
Les résistances au traitement sont exceptionnelles et dues à des
mutations.
¶ Miconazole
Le miconazole ou Daktarint fut le premier imidazolé utilisable par
voie intraveineuse. Actuellement, il est surtout prescrit en topique
cutané ou en topique au niveau du tube digestif. Il est contre-
indiqué en cas de prise d’antivitamines K, de sulfamides
hypoglycémiants, d’astémizole, de cisapride. En cas de prise de
phénytoïne, il faut vérifier le taux plasmatique de ce médicament
qui peut alors atteindre des doses toxiques. Ce médicament est aussi
déconseillé en cas de grossesse et d’allaitement, compte tenu de
l’absence de données en clinique humaine.
Les effets indésirables sont des troubles digestifs (diarrhées avec
nausées), des troubles psychiques à type d’hallucination cédant à
l’arrêt du traitement et rarement des rashs cutanés avec prurit sévère
et prolongé. On a observé des atteintes hépatiques toxiques, des cas
d’hypercholestérolémie ou d’hyponatrémie.
Le spectre antifongique du miconazole est le même que celui des
autres imidazolés.
Pour la candidose digestive, il existe des comprimés à 125 mg. La
dose quotidienne est de 1 à 2 g chez l’adulte, 20 à 25 mg/kg chez
l’enfant, répartis en trois ou quatre prises. Pour la stérilisation d’un
foyer digestif, on donne 6 comprimés par jour.
Il existe un gel buccal Daktarint à 2 %, à garder un peu dans la
bouche au moment du traitement, ce qui permet un contact avec la
muqueuse buccale en cas de muguet, augmentant son efficacité.
Les formes galéniques à usage local sont le Daktarint en gel à 2 %,
en lotion à 2 % pour le traitement des zones pileuses, en poudre à
2 %, en gel vaginal à 2 %.
Il existe des ovules de Gyno-Daktarint à 100 et 400 mg.
¶ Kétoconazole (1979)
Spectre d’activité
Ce fut le premier dérivé imidazolé actif par voie orale et l’étendue
de son spectre d’action antifongique a révolutionné le traitement des
mycoses dans les années 1980. Les champignons sensibles sont les
levures (Candida, Torulopsis, Cryptococcus, Malassezia), les
dermatophytes (Epidermophyton floccosum), certains champignons
dimorphes (Blastomyces, Histoplasma, Coccidioides, Paracoccidioides),
Scytalidium dimidiatum et Fonsecae pedrosoi. D’autres sont
inconstamment sensibles (Aspergillus sp., Trichophyton sp.,
Microsporum sp., Actinomadura sp., Streptomyces sp., Exophiala sp.).
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98-906-A-10 Traitements antifongiques en dermatologie
Pharmacocinétique
L’absorption de 200 mg de kétoconazole chez l’adulte (un comprimé
de Nizoralt) est suivie d’un pic sérique après 2 à 4 heures, avec de
grandes variations individuelles (0,5 à 10 µg/mL). La prise du
kétoconazole au cours d’un repas augmente l’absorption du
médicament du fait de la lipophilie de la molécule. À l’inverse,
l’absorption est diminuée en cas de prise d’antiacides ou de
médicaments qui modifient la sécrétion ou la vidange gastrique
(cimétidine, pansements gastriques, anticholinergiques) dans les
2 heures précédant la prise de kétoconazole, du fait de
l’augmentation du pH gastrique.
Les contrôles des taux sériques sont donc utiles en cas d’inefficacité
clinique. La diffusion tissulaire est bonne, excepté pour les méninges
et les urines, avec des concentrations élevées dans la sueur, faibles
dans la salive ou les sécrétions vaginales. La diminution des taux
sériques est biphasique, avec une phase rapide d’élimination,
correspondant à une demi-vie de 1,7 heure, et une phase lente avec
une demi-vie d’environ 8 heures. L’élimination est surtout biliaire
sous forme de dérivés inactifs et 20 % du médicament sont retrouvés
inchangés dans les selles. L’élimination urinaire est faible.
Toxicité
Les effets secondaires sont rares, mais une surveillance est nécessaire
à cause des hépatites idiosyncrasiques mortelles rapportées. Ce
médicament est interdit en cas d’insuffisance hépatique et il faut
surveiller les enzymes hépatiques avant et pendant le traitement
(tous les 15 jours). Les hépatites surviennent le plus souvent après
15 jours de traitement et dans les 6 premières semaines, mais on en
a décrit jusqu’à 24 semaines. Les risques hépatiques varient, selon
les auteurs, de 1/2 000 à 1/15 000 patients, avec une augmentation
du risque chez les femmes, les alcooliques, les patients ayant des
antécédents d’atteinte hépatique ou ayant reçu de la griséofulvine.
D’autres effets secondaires ont été signalés : troubles digestifs
(nausées, vomissements, diarrhées), troubles neurologiques
(céphalées, vertiges, insomnies), signes cutanés exceptionnels à type
de prurit, urticaires, rashs prurigineux. Chez certains sujets, la prise
de 400 mg de kétoconazole a entraîné une chute transitoire des taux
sériques de testostérone. Ce phénomène dose-dépendant s’efface en
24 heures. Ceci peut expliquer certains effets secondaires survenus
chez les hommes : diminution de la libido, oligospermie, chute des
cheveux, gynécomasties, réversibles à l’arrêt du traitement. Chez les
femmes, il peut exister une chute des cheveux sous kétoconazole.
Cette interférence hormonale a conduit à des essais de traitement
par kétoconazole dans des cancers prostatiques et dans des
hirsutismes féminins.
Le kétoconazole peut aussi entraîner une baisse du cortisol sérique
sans répercussion clinique, si ce n’est une asthénie, parfois signalée.
Il est contre-indiqué pendant la grossesse (effet tératogène prouvé
chez l’animal) et nécessite une contraception certaine chez la femme
en période d’activité génitale.
Interactions médicamenteuses
Elles sont nombreuses.
Les associations contre-indiquées sont les antihistaminiques H1 non
sédatifs (astémizole, terfénadine), le cisapride (Prepulsidt), le
triazolam (Halciont).
Les associations déconseillées sont l’alcool (effet Antabuset), le
midazolam (Hypnovelt).
Les associations nécessitant des précautions d’emploi sont : les
anticoagulants, la ciclosporine, le didanosine (Vidext), l’isoniazide
qui diminue les taux plasmatiques de kétoconazole (espacer de
12 heures la prise des deux médicaments), la méthylprednisolone, la
rifampicine (espacer de 12 heures la prise des deux médicaments).
Les topiques gastro-intestinaux sont à prendre à plus de 2 heures
d’intervalle avec la prise de kétoconazole. La griséofulvine ou les
médicaments hépatotoxiques sont contre-indiqués.
4
Dermatologie
Indications. Formes galéniques
On emploie le kétoconazole lors de mycoses systémiques ou
viscérales à germes sensibles, mais aussi dans les infections
cutanéomuqueuses très étendues qui résistent aux traitements
locaux ou qui ne peuvent être traitées localement, en cas d’allergie à
la griséofulvine, ou pour prévenir les mycoses en cas
d’immunodépression congénitale ou acquise.
La posologie pour les adultes est de 1 comprimé à 200 mg de
Nizoralt (1982) par jour en fin de repas. La dose est de deux
comprimés par jour (400 mg) en cas de mycose profonde. Dans les
onychomycoses, la dose de 400 mg/j pendant 6 à 9 mois a entraîné
50 % de guérison environ [14].
Les autres formes galéniques sont :
– Nizoralt suspension buvable (1983), contenant 1 mg de
kétoconazole par goutte (200 mg = 200 gouttes = 2 cuillerées à café) ;
pour les enfants, les doses sont de 4 à 7 mg/kg/j, soit quatre à sept
gouttes/kg/j ;
– Kétodermt, crème à 2 % (1985), indiquée dans les mycoses
cutanées à raison d’une application par jour pendant 2 à 6 semaines ;
– Kétodermt, gel moussant à 2 % en sachets, indiqué dans la
dermite séborrhéique (DS) ;
– Kétodermt, gel moussant à 2 % tube monodose, utilisé dans le
traitement du pityriasis versicolor.
¶ Itraconazole
C’est un dérivé dioxolane triazolé. Il s’agit d’une molécule lipophile,
pratiquement insoluble dans l’eau, qui a une spécificité plus grande
pour l’enzyme cytochrome P450 fongique que pour le cytochrome
P450 humain.
Le spectre d’activité de l’itraconazole, in vitro, est large et comprend
les levures (Candida surtout, Cryptococcus neoformans), les
dermatophytes (pas d’autorisation de mise sur le marché [AMM]),
les champignons dimorphiques et certains contaminants (Aspergillus,
Penicillium, Alternaria, Scepedonium, Pseudallescheria, Chrysosporium,
Paecilomyces, Curvularia, Scytalidium, etc). Un cas de basidiobolose a
été traité avec succès en 1996 [74]. La sensibilité est faible pour
Fusarium, Acremonium, Scytalidium dimidiatum et les mucorales [114].
Pharmacocinétique
L’itraconazole est bien résorbé par voie orale avec un pic
plasmatique maximal obtenu en 3 à 4 heures après administration
d’une dose unique. La biodisponibilité du médicament augmente
s’il est pris au cours d’un repas et diminue de 60 % si la prise se fait
à jeun. La biodisponibilité diminue si on diminue l’acidité gastrique
(cimétidine). La liaison aux protéines plasmatiques est de 99,8 %
environ [54]. Sa concentration est faible dans les liquides pauvres en
protéines tels que la salive, l’urine, le LCR. Son affinité tissulaire est
grande et il est retrouvé à fortes concentrations dans les poumons,
les muscles, les os, la peau (plus de quatre fois le taux plasmatique)
et le vagin. Il est aussi retrouvé dans le sébum (cinq fois le taux
plasmatique) et à des taux moindres dans la sueur [118].
Chez l’homme, l’élimination de l’itraconazole à partir de certains
tissus est plus lente que celle du plasma. Dans la peau, l’élimination
est dépendante de la régénération de l’épiderme : des taux
thérapeutiques persistent de 2 à 4 semaines après l’arrêt d’un
traitement chronique. Dans le vagin, des taux thérapeutiques
persistent 48 heures après l’arrêt d’un traitement de 3 jours à
200 mg/j et 72 heures après un traitement de 400 mg en deux prises
(1 seul jour). Une persistance encore plus longue est observée dans
l’ongle. Détectable à la partie distale de la tablette unguéale après
7 jours de traitement, on a pu le doser dans l’ongle 6 mois, voire
1 an, après arrêt d’un traitement long d’au moins 3 mois [118].
Toxicité
Pour les traitements courts, de moins de 1 mois, 1 % des patients a
présenté des effets indésirables, à type de nausées, douleurs
Dermatologie Traitements antifongiques en dermatologie
abdominales, céphalées, dyspepsies. Pour les traitements de longue
durée, 18 % des patients ont présenté des troubles : nausées,
épigastralgies, mais aussi hypokaliémie (6 % des cas), hypocalcémie
et élévation des enzymes hépatiques. Dans une étude multicentrique
portant sur 264 patients atteints d’onychomycose et traités pendant
5 à 6 mois à la dose de 100 mg par jour, on a noté des effets
secondaires dans 11 % des cas. Il s’agissait de troubles digestifs,
d’asthénie. Un cas de cholestase sévère a été décrit dans le traitement
d’une onychomycose [108] et aussi quelques modifications réversibles
des tests hépatiques [118]. Pour les traitements longs (plus de 1 mois),
une surveillance des transaminases et des phosphatases alcalines est
recommandée, tous les mois. Les mêmes effets secondaires sont
observés en cas de traitements séquentiels. Il n’y a pas d’effet sur les
hormones sexuelles rapporté, ni sur la synthèse des hormones
glucocorticoïdes. L’itraconazole est dépourvu d’effet sur le système
immunitaire et n’influence pas les taux de cholestérol. C’est un
médicament tératogène à doses élevées chez le rat et la souris. Chez
la femme, il faut mesurer le rapport bénéfice/risque, lorsqu’il s’agit
de mycoses systémiques à traiter. Ce médicament est déconseillé
chez les enfants et les sujets âgés [54].
Interactions médicamenteuses
Les associations contre-indiquées avec l’itraconazole sont les
antihistaminiques H1 (terfénadine et astémizole) : le cisapride, le
triazolam. Le midazolam est déconseillé. Certaines associations
nécessitent des précautions : les antagonistes du calcium de la
famille des dihydropyridines (risque majoré d’œdèmes).
L’itraconazole est à prendre 2 heures avant ou 6 heures après les
antiacides ou la didanosine. L’association avec les anticoagulants
oraux (warfarine) (risque hémorragique), la ciclosporine, la digoxine,
les inducteurs enzymatiques, les anticonvulsivants (sauf la
Dépakinet), les quinidiniques, la rifampicine nécessite aussi des
précautions.
Indications de l’itraconazole
– Mycoses systémiques ou viscérales : la cryptococcose et
l’aspergillose, l’histoplasmose, la blastomycose, la paracocci-
dioïdomycose.
– Certaines mycoses tropicales : chromomycose, sporothrichose,
basidiobolose. Il est aussi efficace dans les infections à Penicillium
[24, 68, 114]
. nombreux : les anticoagulants oraux (warfarine), les sulfamides
– Les mycoses superficielles : c’est un excellent traitement pour
Malassezia furfur et pour les dermatophytes du fait de sa lipophilie.
De nombreuses études font état de son efficacité dans le traitement
des onychomycoses [20, 44, 49, 54, 83, 114] et le traitement des teignes [103].
– Cet antifongique a été le premier à être prescrit en traitement
minute à 400 mg dans les candidoses vaginales. Il a fait l’objet de
nombreuses études dans le traitement des mycoses vaginales
récidivantes [37, 77].
À noter l’absence d’AMM dans les deux dernières indications.
Posologie
L’itraconazole ou Sporanoxt (1992 révisé 1996) se présente sous
forme de gélules dosées à 100 mg. La dose journalière est de deux à
quatre gélules par jour, à absorber après un repas, dans les mycoses
systémiques ou viscérales. En France, il est disponible dans les
pharmacies centrales des hôpitaux uniquement, alors que dans de
nombreux pays il est utilisé plus facilement.
¶ Fluconazole (1988)
Il s’agit aussi d’un bistriazolé, soluble dans l’eau, qui agit sur
l’inhibition de la synthèse des stérols fongiques plus que sur celle
des stérols des mammifères, avec une action très spécifique sur le
cytochrome P450 fongique.
L’activité in vivo est plus importante que ne le laissent prévoir les
tests in vitro. Ce médicament a d’abord été étudié dans les mycoses
profondes (histoplasmose, coccidioïdomycose, cryptoccocose) et les
98-906-A-10
candidoses des muqueuses. Il est indiqué dans les candidoses des
sujets immunodéprimés, chez qui on a trouvé des souches
résistantes d’emblée [66].
Les espèces fongiques habituellement sensibles in vitro sont les
levures (Candida albicans surtout, Cryptococcus neoformans), les
dermatophytes et à fortes doses sur les moisissures in vitro. Les
espèces habituellement résistantes sont : Candida krusei, Aspergillus
sp.
Pharmacocinétique
Après administration orale, le fluconazole est bien absorbé, avec un
pic de concentration plasmatique obtenu en 1 à 2 heures. Sa
biodisponibilité absolue est de 90 %. Il est soluble dans l’eau, ce qui
permet de l’utiliser par voie intraveineuse. Les concentrations
salivaires sont voisines des concentrations plasmatiques, qui sont
elles-mêmes proportionnelles à la dose administrée. La liaison aux
protéines est faible (environ 12 %). La demi-vie d’élimination est
d’environ 30 heures. L’élimination est surtout rénale et 80 % de la
dose administrée se retrouvent dans les urines sous forme
inchangée, d’où un effet bénéfique dans les candidoses rénales. Il
passe la barrière méningée, avec des taux dans le LCR de 80 % par
rapport au taux plasmatique (utilisation dans les cryptoccocoses
méningées et l’histoplasmose, même chez les sujets atteints du
syndrome de l’immunodéficience acquise).
Le fluconazole est hydrophile mais on le détecte 48 heures après le
début du traitement, en cas de traitement long [118], dans la peau et
les ongles.
Précautions d’emploi
La prescription de fluconazole est contre-indiquée chez la femme
enceinte, les études animales n’excluant pas un risque tératogène. Il
n’existe pas de données précises en clinique humaine. En cas de
mycose grave, le traitement peut être poursuivi lors d’une grossesse,
en calculant le rapport bénéfice/risque. Pour la femme en âge de
procréer, il faut une contraception efficace lors du traitement. Les
taux de fluconazole dans le lait étant similaires à ceux du plasma, le
fluconazole est contre-indiqué lors de l’allaitement.
Interactions médicamenteuses
Les médicaments nécessitant des précautions d’emploi sont
hypoglycémiants, la rifampicine, la phénitoïne, la ciclosporine, la
théophylline. Les médicaments dont l’association est à prendre en
compte sont surtout les bases xanthiques et l’isoniazide qui
nécessitent une surveillance clinique et biologique. Avec les
diurétiques, on peut observer une augmentation du taux
plasmatique du fluconazole (hydrochlorothiazide). À 50 mg par jour,
aucune modification de la cinétique des œstroprogestatifs n’est notée
chez la femme. Il n’apparaît pas de modification des hormones
stéroïdiennes, même à 200 mg/j chez l’homme sain.
Les effets indésirables sont les mêmes que ceux que l’on observe
avec l’itraconazole. Ils sont habituellement modérés et surviennent
chez moins de 10 % des patients : manifestations gastro-intestinales
(nausées, douleurs abdominales, diarrhées) ; chez 1 % des patients,
on note une toux sèche et une agueusie, des manifestations
neuropsychiques modérées mais fréquentes (céphalées surtout). Des
cas de toxidermies bulleuses graves ont été décrits (syndrome de
Stevens-Johnson). Quelques cas d’hépatites induites ont été décrits.
Le plus souvent, il s’agissait d’anomalies du bilan hépatique, chez
des sujets qui prenaient en même temps d’autres médicaments
hépatotoxiques. Cela justifie néanmoins une surveillance des
enzymes hépatiques tous les mois lors d’un traitement long.
Posologie et indications
Le Triflucant existe en gélules dosées à 50 mg, 100 mg et à 200 mg
(utilisées dans les cryptoccocoses neuroméningées). Il existe aussi
une solution injectable pour perfusion.
Indiqué dans le traitement de la candidose oropharyngée de l’adulte,
la dose journalière est de 50 mg/j pendant 7 à 14 jours, traitement à
5
98-906-A-10 Traitements antifongiques en dermatologie Dermatologie

Tableau I. – Antifongiques locaux les plus fréquents.

Miconazole (1973) Daktarint gel, lotion, poudre, gel buccal, ovules levures, PV, dermatophytes, érythrasma

Econazole (1976) Pevarylt 1 % crème, poudre, émultion fluide, lotion, ovules levures, PV, dermatophytes, érythrasma

Isoconazole (1978) Fazolt 2 % crème, poudre, émulsion fluide, ovules levures, PV, dermatophytes, Gram positif

Tioconazole (1983) Trosydt 1 % crème levures, PV, dermatophytes, érythrasma

Sulconazole (1987) Mykt 1 % crème, poudre, solution levures, PV, dermatophytes, érythrasma

Butoconazole (1987) Gynomykt ovules levures

Bifonazole (1984) Amycort 1 %, crème, poudre, solution, préparation à urée levures, PV, dermatophytes, érythrasma, Gram positif
Amycor Onychosett

Kétoconazole (1985) Kétodermt 2 % crème, sachets, tube monododose levures, dermatophytes

Omoconazole (1990) Fongamilt 1 % crème, poudre, solution levures, PV, dermatophytes

Fongarext (ovule)

Oxiconazole (1991) Fonxt crème, poudre, solution levures, PV, dermatophytes

Nystatine (1956) Mycostatinet comprimés vaginaux levures

Tolnaftate (1965) Sporilinet lotions, crème dermatophytes, PV

Amphotéricine B (1969) Fungizonet lotion levures

Ciclopiroxolamine (1982-1991) Mycostert 1 % crème, solution levures, PV, dermatophytes, Gram positif, Gram négatif
Mycostert 8 % solution filmogène à 8 %

Terbinafine (1994) Lamisilt 1 % crème levures, PV, dermatophytes

Amorolfine (1992) Locérylt 5 % solution filmogène levures, dermatophytes

PV : pityriasis versicolor.

prolonger en cas d’immunodépression sévère. Chez le sujet âgé, il
faut ajuster la posologie à la clairance de la créatinine ; il en est de
même chez l’insuffisant rénal.
Dans les candidoses vaginales aiguës, une dose de 150 mg est
suffisante [112]. Le fluconazole est actif dans le traitement de la
cryptococcose. Il est efficace dans les dermatophyties (teignes,
onychomycoses).
¶ Saperconazole
Il s’agit d’un dérivé triazolé fluoré dont le spectre d’action est le
même que celui de l’itraconazole, avec une action renforcée sur
Aspergillus. Il existe sous forme de capsules à 100 mg et pourrait
être injecté par voie intraveineuse, car il est trois fois plus soluble
que l’itraconazole.
¶ Autres molécules imidazolées
Le sertaconazole, agit sur les moisissures, sur Scopulariopsis
brevicaulis, sur Candida albicans, y compris les souches résistant aux
autres imidazolés [50]. In vitro, il semble actif surtout sur
Epidermophyton floccosum, mais avec des CMI plus faible que le
bifonazole [13]. Chez le cobaye, il semble actif sur Trichophyton
mentagrophytes, avec une action plus importante que celle du
bifonazole [86].
Le terconazole est un triazolé disponible uniquement en traitement
externe des vulvovaginites, sous forme de crème et d’ovules dosés à
80 mg (un ovule trois soirs de suite). Il est normalement très actif et
bien supporté ; on a néanmoins décrit des irritations vulvaires et
une fièvre inexpliquée.
Le flutrimazole (UR-4059) a été essayé in vitro sur différents
champignons.
D’autres dérivés imidazolés actifs par voie orale sont à l’étude : le
vibunazole, l’alteconazole et l’ICI 195, 739.
Le voriconazole (Vefendt) est un triazolé étudié pour ses propriétés
antifongiques sur les champignons opportunistes (moisissures) [65].
Il dérive du fluconazole et il est 10 à 500 fois plus efficace. Sa
biodisponibilité est de 80 % avec une concentration plasmatique
maximale acquise en 1 à 2 heures. Plusieurs médicaments diminuent
ce taux (rifampicine, rifadine, phénitoïne, barbituriques), d’autres
l’augmentent (ciclosporine, warfarine, benzodiazépine). Chez
l’animal, on note une diffusion dans le système nerveux central et le
LCR.
Il est utilisé en Europe et aux États-Unis pour le traitement de
candidoses, aspergilloses, infections à Scepedonium, Paecylomyces. Il
a théoriquement une action antifongique sur Cryptococcus
neoformans, Fusarium sp., Penicillium marneferii, les champignons
dimorphiques mais aussi Candida glabrata, Candida guillermondi et
Candida krusei.
La dose utile est de 6 mg/kg/ deux fois par jour.
Les effets secondaires sont : photophobie et troubles visuels
réversibles et transitoires (23 %) ; augmentation des enzymes
hépatiques (10 à 15 % des cas) ; rashs cutanés (6 % des cas).
Le ravuconazole (BMS 207-147 ou ER 30346) est proche du
voriconazole. Il est actif sur Aspergillus, Candida sp., Cryptoccocus
sp., Fusarium sp., sur les dermatophytes, Sporothrix schenckii et des
Dématiés [103].
De nombreuses molécules imidazolées dont la toxicité est
importante par voie générale sont utilisées uniquement en topiques
(tableau I).
Le bifonazole (Amycort) existe depuis 1984 sous forme de crème à
1 %, depuis 1989 sous forme de solution à 1 % et, depuis 1992, sous
forme de poudre à 1 %. Il a une action fongicide due probablement
à une inhibition de l’hydroxy-3-méthyl glutaryl coenzyme A (HMG-
CoA) actif sur les dermatophytes, les levures, certaines moisissures,
divers champignons dimorphes et sur Corynebacterium minu-
tissimum, agent de l’érythrasma. Depuis 1995, nous avons à notre
disposition une forme galénique intéressante, l’Amycor Onychosett
qui contient 40 % d’urée. Il s’agit d’une crème destinée à la
destruction des ongles malades, mais dont l’application doit être
suivie d’un traitement local de l’ongle malade (Amycort crème
à 1 %), vernis antifongique (Locérylt, Mycostert).
GRISÉOFULVINE (1964)
Isolée de Penicillium griseofulvum et d’autres Penicillium, elle a été le
premier antifongique utile en clinique humaine actif sur les
dermatophytes (1958). À doses fongicides in vitro, elle inhibe la
synthèse des acides nucléiques. In vivo, elle possède une action
uniquement fongistatique. Son spectre d’action est très étroit,
comprenant les dermatophytes et les genres Alternaria et Aspergillus.
Certains agents de mycétomes peuvent être sensibles, mais les
levures, y compris Malassezia furfur, les bactéries et les agents des
mycoses profondes sont résistants.

6
Dermatologie Traitements antifongiques en dermatologie
Pharmacocinétique
Après absorption de 1 g de griséofulvine per os, le pic plasmatique
est atteint en 2 à 4 heures. La résorption intestinale est améliorée si
le médicament est pris au cours d’un repas riche en graisse. La
griséofulvine se fixe électivement sur la kératine (cheveux, poils et
ongles) et elle rend les cellules kératinisées résistantes à l’invasion
des dermatophytes, permettant le remplacement des cellules
atteintes par des cellules saines. La durée du traitement est longue.
Contre-indications : les porphyries, une allergie à la griséofulvine, les
œstroprogestatifs anticonceptionnels, dont l’action serait diminuée,
la grossesse et l’allaitement. L’alcool est déconseillé, du fait d’un effet
Antabuset, de même que les médicaments contenant de l’alcool. Les
associations médicamenteuses nécessitant des précautions d’emploi
sont les suivantes : les anticoagulants, l’isoniazide, la ciclosporine.
Effets secondaires
Les effets secondaires rencontrés sont les suivants : troubles gastro-
intestinaux (anorexie, nausées, perturbation du goût, sensation de
soif), manifestations neurologiques (céphalées, vertiges, insomnie ou
somnolence, signes qui sont majorés par la prise d’alcool). On a
décrit des cas de cholestase hépatique et exceptionnellement des
hépatites. Des réactions allergiques cutanées ont été signalées : rahs,
photosensibilisation exceptionnelle, rares cas d’érythème
polymorphe ou de toxidermie bulleuse. Des cas de leucopénies,
d’anémies hypochromes, ont été signalés. Il est conseillé de
surveiller la numération formule sanguine (NFS) et le taux des
enzymes hépatiques si le traitements est long.
Posologie et mode d’administration
La Griséfulinet (1964) se présente sous forme de comprimés sécables
de 250 et 500 mg, la posologie étant de 1 g par jour en deux prises,
pendant les repas, pour les adultes. Pour les enfants, elle est de 15 à
20 mg/kg/j.
La Fulcinet (1971) se présente sous forme de comprimés sécables à
500 mg.
Indications
Ce sont toutes les dermatophyties de la peau glabre et des phanères.
C’est actuellement le seul antifongique qui possède l’AMM dans le
traitement des teignes du cuir chevelu, où il reste très actif sur les
Microsporum [22]. Bien que d’une efficacité inférieure aux dérivés
imidazolés, il reste utile, car il est souvent bien supporté et d’un
coût réduit.
ALLYLAMINES
Les allylamines agissent sur la synthèse de l’ergostérol de la
membrane fongique au stade de l’époxydation du squalène et
l’accumulation de squalène entraîne la mort du champignon. Il s’agit
d’antifongiques fongicides qui interviennent au niveau du
cytochrome P450 (la terbinafine est un inhibiteur du CYP2D6) [115].
¶ Terbinafine
Spectre et mode d’action
La terbinafine a une action fongicide nette pour les dermatophytes
(CMI superposable à la CMF). Les CMI montrent une action
antifongique pour la forme filamenteuse de Candida albicans et pour
Malassezia furfur, mais la terbinafine prise par voie orale n’est pas
retrouvée dans la sueur (inactive sur le pityriasis versicolor) [33]. La
terbinafine est active sur certains champignons dimorphes. On note
une bonne action sur Aspergillus sp. Les leishmanioses cutanées sont
traitées à la dose de 250 à 500 mg/j pendant 4 semaines.
Pharmacocinétique
Chez l’homme, la terbinafine est absorbée à plus de 70 % au niveau
du tube digestif. La concentration plasmatique maximale est atteinte
98-906-A-10
en 2 heures. Elle est fortement liée aux protéines plasmatiques de
façon non spécifique. Métabolisée largement dans le foie (sept
enzymes du cytochrome P450 [CYPS] sont impliqués) [115], elle
diffuse ensuite rapidement vers le derme et se concentre dans le
stratum corneum et dans les régions riches en sébum, atteignant des
concentrations élevées dans les follicules pileux, les cheveux, les
ongles et le tissu graisseux. Cette distribution reflète bien le caractère
lipophile et kératinophile de la molécule. Dans l’ongle, la
pénétration se fait par la matrice et par le lit de l’ongle, avec des
concentrations efficaces dès la quatrième semaine de traitement. Il
faut 3 mois de traitement pour obtenir une diffusion du produit sur
la totalité de la tablette unguéale. La rémanence du produit dans la
peau, les ongles, les cheveux, explique une amélioration prolongée
des signes cliniques après arrêt du traitement. L’élimination du
produit se fait sous forme de métabolites inactifs, dans les urines
(70 % de la dose administrée).
Précautions d’emploi
La terbinafine a la même efficacité chez le sujet jeune et chez le sujet
âgé, elle n’est ni mutagène ni embryotoxique pour l’animal, mais
son emploi est contre-indiqué en cas de grossesse et doit
s’accompagner d’une contraception efficace chez la femme en âge
de procréer. Le médicament, excrété dans le lait maternel, est
déconseillé pendant l’allaitement. La terbinafine est contre-indiquée
en cas d’hypersensibilité à la terbinafine, d’insuffisance hépatique
ou rénale sévères. En cas de traitement par rifampicine, on peut
noter une diminution des taux plasmatiques de terbinafine. Il existe
une interaction avec la warfarine qui se traduit par l’apparition
d’hémorragies [117].
Toxicité
Les effets indésirables décrits dans la littérature sont des troubles
digestifs (nausées, douleurs abdominales, diarrhées, anorexie), des
troubles du goût (agueusie ou dysgueusie) réversibles après arrêt
du traitement en 1 à 2 mois le plus souvent [6], des éruptions
cutanées transitoires (urticaires ou rashs non spécifiques, érythèmes
polymorphes), un exanthème pustuleux généralisé [52]. Des réactions
cutanées sévères ont été décrites, de façon exceptionnelle, à type de
syndrome de Stevens-Johnson, de syndrome de Lyell [97], qui sont
apparues dans les 2 premiers mois de traitement. Des troubles
neurologiques (céphalées, vertiges) ont été décrits, ainsi que des
troubles hépatiques (hépatites de type mixte, à prédominance
cholestatique [ 4 6 ] , avec un risque de 2,5/100 000 [ 4 2 ] . Une
augmentation des transaminases peut se produire, en cas de
traitement, dans un cas sur 10 000. Des modifications de la formule
sanguine (neutropénie, thrombopénie, agranulocytose), réversibles
à l’arrêt du traitement, ont été notées [84, 102]. Des cas de lupus
érythémateux sont apparus ou ont été exacerbés par la terbinafine
[59, 78]
et on a noté l’apparition de psoriasis pustuleux sur terrain
psoriasique [87].
Les atteintes hépatiques, qui sont rares et imprévisibles, justifient
pour nous une surveillance sanguine tous les mois en cas de
traitement long. Nous demandons une NFS et le dosage des
enzymes hépatiques.
Indications et posologie
La terbinafine est efficace pour traiter les dermatophyties cutanées
et phanériennes [99, 120] :
– comprimés de Lamisilt (1992) : la dose est de 1 comprimé à
250 mg par jour chez l’adulte ; pour l’enfant, bien qu’il n’y ait pas
d’AMM, les posologies sont de 250 mg/j pour les enfants de plus de
40 kg, 125 mg/j pour les enfants de 20 à 40 kg [63, 79], 67,5 mg/j pour
ceux qui pèsent de 10 à 20 kg [63, 79] ; la durée du traitement est de
15 jours pour les mycoses étendues de la peau glabre, de 6 semaines
à 3 mois pour les onyxis à dermatophytes des mains, 3 à 6 mois
pour les onyxis dermatophytiques des orteils ;
– Lamisilt crème à 1 % (1995) : traitement local des dermatophyties
de la peau glabre [58] en 1 à 2 semaines à raison d’une application
7
98-906-A-10 Traitements antifongiques en dermatologie
par jour, du pityriasis versicolor en 2 semaines [12], des intertrigos à
dermatophytes en 2 à 4 semaines (une fois par jour ou deux
applications par jour pendant une semaine) ; certains auteurs
donnent de bons résultats dans 80 à 90 % des cas de mycoses de la
peau glabre, 75 à 85 % des cas d’intertrigos ; la guérison est clinique
et mycologique [63, 100].
¶ Autres allylamines
La naftifine (crème à 1 %) est commercialisée dans plusieurs pays.
Des études comparant la naftifine avec des dérivés imidazolés
(clotrimazole, éconazole) dans les dermatophyties des plantes et de
la peau glabre ont montré des résultats identiques [22]. L’activité anti-
inflammatoire de la naftifine reste inexpliquée.
D’autres allylamines comme la buténafine sont à l’étude.
MORPHOLINES
L’amorolfine est un dérivé de la morpholine, fongistatique et
fongicide. Sa fongicidie vient d’une double action sur la synthèse de
l’ergostérol : inhibition de deux enzymes, la delta-4 réductase et la
delta-7-8 isomérase.
Réservée à un usage local, du fait de sa toxicité, l’amorolfine est
utilisée sous forme de solution filmogène à 5 %, depuis 1992, pour
le traitement des onychomycoses, sous le nom de Locérylt [120].
L’amorolfine a un large spectre antifongique. Elle est fongicide pour
les dermatophytes (CMI = CMF in vitro comme la terbinafine).
Microsporum canis offre une certaine résistance [22]. L’amorolfine agit
sur certains agents des mycoses unguéales : les levures, les Dématiés
(Scytalidium dimidiatum) et sur certaines moisissures (Scopulariopsis
brevicaulis). Les espèces peu sensibles sont : Aspergillus spp.,
Fusarium spp., Mucor spp. Son efficacité clinique a été étudiée sur
les onychomycoses [120].
Il existe chez l’animal un effet embryotoxique de l’amorolfine, ce
qui contre-indique son emploi chez la femme enceinte ou qui allaite.
La rémanence du produit permet un traitement efficace à raison
d’une application par semaine. La prévention de l’atteinte unguéale
à l’aide d’un vernis antifongique est une interrogation sans réponse.
L’amorolfine seule peut être utile pour les onychomycoses sans
atteinte matricielle. Zaug obtient 52,1 % de guérison mycologique
au niveau des ongles des mains et 64,3 % pour les ongles des
pieds [120]. En cas d’atteinte matricielle, un traitement général est
associé (griséofulvine ou terbinafine).
CICLOPIROXOLAMINE
Il s’agit d’un antifongique de la famille des pyridones, réservé à un
usage local. Il a une action fongistatique en inhibant l’entrée d’ions
métalliques, de phosphates et de potassium dans la cellule fongique.
Il a une action fongicide en perturbant l’activité des chaînes
respiratoires du champignon.
Son spectre d’activité in vitro est large : dermatophytes, levures,
moisissures (Scopulariopsis et Aspergillus). L’activité antifongique est
inconstante sur Scytalidium dimidiatum. Les germes à Gram positif
et négatif rencontrés en dermatologie sont sensibles. Cette molécule
possède aussi une action anti-inflammatoire importante, intéressante
sur les lésions des plis.
La crème Mycostert 1 % (1982) est indiquée dans le traitement de
toutes les mycoses cutanées (dermatophyties, candidoses et
pityriasis versicolor).
La solution Mycostert 1 % (1982) est utile pour le traitement des
zones pileuses.
La solution filmogène à 8 % (1991) est utile au traitement local des
mycoses unguéales. Les applications sont journalières. La
concentration utile à la saturation de la tablette unguéale est obtenue
après 14 à 30 jours sur les ongles des mains, 30 à 45 jours pour ceux
des orteils. La rémanence du produit est de 8 jours pour les ongles
des mains, 15 jours pour les ongles des pieds.
8
Dermatologie
AUTRES FAMILLES D’ANTIFONGIQUES À L’ÉTUDE
– Les sordarines ont été isolées du milieu de culture de Graphium
putredinis. Elles sont actives sur Pneumocystis carinii, sur les Candida,
Cryptococcus neoformans, certains dimorphes, mais pas sur les
dermatophytes.
– La cilofungine, analogue de l’echinocandine B [65], agit en inhibant
la synthèse de B-glucan de la paroi cellulaire fongique. Il s’agit d’un
antifongique fongicide à l’étude dans les candidoses, aspergilloses,
mais aussi dans les pneumocystoses [1, 65].
– La dermaseptine, peptide de la peau des amphibiens, a des
propriétés antifongiques sur les Candida et les Aspergillus.
– La Nikkomycin Z qui inhibe la synthèse de la chitine fongique est
active sur les champignons dimorphiques [65].
– Les pradimicins sont fongicides sur les Candida et les
Aspergillus [65].
– Des souches de Bacillus licheniformis FSJ-2 sont antifongiques pour
les dermatophytes in vitro [37].
– Des facteurs de croissance (granulocyte-colony stimulating factor,
granulocyte macrophage-colony stimulating factor) sont utilisés chez les
patients immunodéprimés atteints de mycoses profondes.
– Les cytokines ont été essayées (interleukine 12 et interféron
gamma) dans le traitement d’infections fongiques graves chez les
animaux. Leur utilisation en pathologie humaine est hypothétique.
– Certaines molécules soufrées auraient une activité antifongique,
surtout sur les dermatophytes. Il s’agit d’études in vitro.
ANTIFONGIQUES LOCAUX
Ils restent le plus souvent recommandés dans les mycoses
superficielles. On constate souvent une amélioration rapide des
lésions avec ces traitements locaux seuls, mais le taux de guérison
clinique est voisin de 90 % dans les meilleurs cas et la guérison
mycologique n’excède pas 85 % des cas. Aux pieds ou dans les plis,
le dermatophyte peut rester à l’état latent après un traitement
insuffisant (espaces interdigitoplantaires surtout), et il attend des
conditions favorables de chaleur et d’humidité pour se développer
(saison chaude, voyage sous les tropiques, port de chaussures
fermées).
Les antifongiques locaux sont parfois responsables de dermites
irritatives (1 à 5 % des cas), d’eczémas de contact par sensibilisation
à un constituant du véhicule ou à la molécule antifongique [73]. Il
existe des allergies croisées entre dérivés imidazolés. Si le
kétoconazole local est contre-indiqué pendant la grossesse, d’autres
antifongiques locaux ont montré leur innocuité lors d’applications
de crèmes ou d’ovules (le miconazole ou Daktarint, l’éconazole ou
Pevarylt, la nystatine ou Mycostatinet, le clotrimazole ou
Trimystent, le ciclopiroxolamine ou Mycostert).
Traitements d’appoint
Le décapage des lésions cutanées squameuses, des teignes et des
onychomycoses est nécessaire avant de traiter par un antifongique
local, afin de mettre en contact champignon et antifongique. La
désinfection des lésions contaminées par un germe associé au
champignon peut être utile, mais l’utilisation d’un antifongique à
large spectre est souvent suffisante.
L’association avec des corticoïdes, préconisée par certains auteurs
en cas de lésions inflammatoires, est à éviter. L’application de
corticoïdes locaux sur une mycose a toujours augmenté les signes
cliniques de la mycose (extension d’une candidose vulvaire aux plis,
apparition de granulomes sur une dermatophytie cutanée qui
traduit la pénétration dermique du champignon, extension d’une
teigne du cuir chevelu traitée comme une dermite séborrhéique).
L’association d’un antifongique et d’un corticoïde dans la même
préparation est inutile.
Dermatologie Traitements antifongiques en dermatologie 98-906-A-10

Schémas thérapeutiques (tableaux II, III)
AFFIRMATION DE LA MYCOSE
Le traitement doit être adapté à la lésion clinique et à l’agent
pathogène, même si nous disposons de médicaments polyvalents.
Pour affirmer une mycose, la clinique ne suffit pas. L’histologie
évoque une mycose en montrant les filaments de champignon ou
les formes levures (colorations de Gomori-Grocott, acide périodique
de Schiff). Seul l’examen mycologique pratiqué dans de bonnes
conditions permet de confirmer le diagnostic. Il doit être pratiqué à
distance de tout traitement antifongique local ou per os, ce qui
nécessite :
– un arrêt de 1 mois en cas de traitement local par une crème
antifongique ou par un imidazolé oral ;
– un arrêt de 2 mois en cas de prise de médicaments tels que la
terbinafine, l’itraconazole ou de vernis antifongiques sur les ongles,
du fait de la rémanence de ces produits.
Si on ne respecte pas ces temps de latence, les résultats
mycologiques risquent d’être ininterprétables.
En cas de dermatophytie, il faut toujours pratiquer une enquête
épidémiologique. Devant un dermatophyte « zoophile », on
recherche l’animal contaminant à traiter et on essaie de traiter tous
les sujets atteints. S’il s’agit d’un dermatophyte « géophile », on
traite uniquement le patient, sauf si un animal a servi d’hôte
intermédiaire. Quant aux champignons « anthropophiles », l’enquête
à la recherche des sujets contaminés à traiter doit conduire à
examiner les membres de la famille du sujet princeps et tous les
sujets qu’il côtoie au quotidien [116]. Il faut aussi tenir compte de l’état
immunitaire du sujet.
DERMATOPHYTIES
Les dermatophytes sont des organismes étrangers à l’homme, donc
toujours pathogènes sur la peau. On les classe en trois genres :
Trichophyton, Microsporum et Epidermophyton. Ils sont responsables
des lésions cutanées circinées, d’intertrigos des grands et des petits
plis, de teignes et d’onychomycoses.
¶ Traitement des lésions de la peau glabre :
herpès circiné
En cas de lésion croûteuse, on emploie un produit kératolytique
local.
Un traitement antifongique local est souvent suffisant : crème ou
pommade imidazolée pendant 3 à 4 semaines, une ou deux fois par
jour selon le produit, crème Mycostert, deux fois par jour pendant
21 jours ou crème Lamisilt, une fois par jour pendant 7 à 15 jours [82].
Un traitement par voie générale doit être prescrit en cas d’extension
importante des lésions, en cas de résistance au traitement local seul,
en cas de lésions dues à un dermatophyte très résistant à nos
traitements comme Trichophyton rubrum, en cas de lésions très
inflammatoires ou infiltrées, ou chez un patient immunodéprimé.
Nous disposons alors des traitements suivants :
– griséofulvine (Griséfulinet, Fulcinet) : 1 g/j pendant 2 à
4 semaines pour les lésions cutanées, 4 à 8 semaines pour les plis et
les lésions cutanées des pieds ;
– kétoderm (Nizoralt) : 200 mg/j en cas d’intolérance à la
griséofulvine ;
– terbinafine (Lamisilt) : 250 mg/j pendant 2 à 6 semaines pour les
adultes (70 % de guérison des lésions de « pied d’athlète » en
1 semaine de traitement et 100 % dans la forme hyperkératosique
plantaire « mocassin » en 6 semaines) ; sur de telles lésions, on
obtient 55 % de guérison après 6 semaines de griséofulvine [94] ; pour
Sayag, la durée de traitement est de 3 semaines et les lésions les
plus récentes guérissent mieux (95 % contre 89 % si les lésions sont
anciennes) [99] ;
– itraconazole (Sporanoxt) : un traitement de 15 jours à 100 mg
permet d’obtenir 90 % de guérison clinique et 80 % de guérison
mycologique ; la durée du traitement des lésions cutanées peut être
réduite à 7 jours avec une dose de 200 mg [89] ; pour les lésions
palmoplantaires, le traitement est de 100 mg/j pendant 1 mois ou
400 mg/j pendant 7 jours. Des études ont montré la même efficacité
de l’itraconazole à 100 mg/j pendant 1 mois, que 250 mg/j de
terbinafine ou 50 mg/j de fluconazole.
L’itraconazole et le fluconazole, bien qu’efficaces, n’ont pas d’AMM pour
cette indication.

Tableau II. – Schéma du spectre d’action clinique des antifongiques oraux (d’après Wenig) [118].
Mycose Griséofulvine Kétoconazole Itraconazole Fluconazole Terbinafine
Dermatophytes ++ ++ ++ + ++

Levures - ++ ++ ++ ±

Moisissures - + ++ ++ ±

PV - ++ ++ ++ + (local)

PV : pityriasis versicolor.
++ : efficace ; + peu efficace ; - : inefficace.

Tableau III. – Antifongiques actifs par voie orale.

Nystatine (Mycostatinet) 1949 comprimé 250 mg levures TD

Amphotéricine B (Fungizonet) 1955 suspension buvable IV (hospitalier) levures, Aspergillus, Penicillium, mycoses profondes

Griséofulvine (Griséfulinet, Fulcinet) 1958 comprimé 500 mg, comprimé 250 mg dermatophytes

5-Fluorocytosine (Ancotilt) 1967 comprimé 500 mg, préparation injectable levures

Miconazole (Daktarint) 1969 comprimé 125 mg, gel buccal levures TD

Kétoconazole (Nizoralt) 1979 comprimé 200 mg levures, dermatophytes, moisissures, Gram positif,
quelques mycoses profondes

Fluconazole (Triflucant) 1988 comprimé 100 mg spectre idem kétoconazole AMM = levures VIH+ et cryptococcoses

Itraconazole (Sporanoxt) 1993 comprimé 50 mg large spectre, aspergilloses, mycoses rares (hospitalier)
suspension buvable 20 mg/mL

Terbinafine (Lamisilt) 1994 comprimé 250 mg dermatophytes, levures (±), moisissures (±), mycoses tropicales

AMM : autorisation de mise sur le marché ; IV : voie intraveineuse ; TD : tube digestif ; VIH : virus de l’immunodéficience humaine.

9
98-906-A-10 Traitements antifongiques en dermatologie
¶ Traitement des mycoses des plis
(plis inguinaux, plis interorteils)
Antifongiques locaux
– Imidazolés ou cyclopiroxolamine pendant 3 à 8 semaines.
– Terbinafine crème 1 % pendant 2 à 4 semaines.
Prévention des récidives
– Lutte contre l’humidité.
– Désinfection des foyers de réensemencement (salle de bain, bords
des piscines, salles de sport).
Antifongiques systémiques
En cas d’atteinte récidivante ou étendue :
– griséofulvine ou terbinafine (si dermatophyte) ;
– kétoconazole, en cas d’intolérance aux autres médicaments ;
– terbinafine : 250 mg/j pendant 1 à 2 semaines [55, 71] ;
– itraconazole ; efficace à 100 mg/j pendant 2 semaines ou 200 mg/j
pendant 7 jours mais sans AMM actuellement ;
– fluconazole : 50 à 100 mg/j ou 150 mg/semaine pendant 2 à
3 semaines [71].
¶ Traitement des onychomycoses à dermatophytes [80]
Atteinte distale de moins de 50 % de l’ongle
Un traitement local est suffisant s’il associe :
– la destruction de l’ongle malade : par meulage mécanique,
avulsion chimique (Amycor-Onychosett) ou avulsion chirurgicale
(risque de dystrophie secondaire par atteinte de la matrice) ;
– un traitement local ensuite : imidazolés locaux sous occlusion ou
solution filmogène (Locérylt 5 %, une fois par semaine sur les ongles
malades ou Mycostert 8 % tous les jours sur tous les ongles).
Atteinte matricielle
Un traitement oral est indispensable, associé au traitement local :
– Griséfulinet (0,5 à 1g/j de griséofulvine micronisée) ; pour les
ongles des orteils, le traitement dure de 12 à 18 mois et on obtient
moins de 40 % de guérison [118] ; dans les cas difficiles, on a parfois
donné 2 g/j ; les taux de guérison obtenus pour les ongles des mains
sont de 57 à 59,6 % après 6 à 9 mois de traitement [34] ;
– Nizoralt (400 mg/j de kétoconazole) pendant 6 à 9 mois, avec un
taux de guérison de 40,8 à 50 % [14] ;
– Lamisilt (250 mg/j de terbinafine) ; il faut 6 mois pour traiter un
onyxis à dermatophyte des mains avec 95 % de guérison, 12 mois
pour obtenir 80 % de guérison au niveau des ongles des orteils [118] ;
pour d’autres, il faut 4 à 8 mois pour obtenir 86 % de guérison [18] ;
pour certains auteurs, les taux de guérison sont d’environ 80 à 90 %
sans rechutes à 1 an, mais le degré de l’atteinte unguéale n’est pas
précisé [14] ; des essais de traitements courts, de 3 mois, ont eu lieu
pour les onychomycoses, la guérison clinique apparaissant après
arrêt du traitement comme pour l’itraconazole du fait de la
rémanence du produit ; la guérison mycologique est plus rapide.
Les traitements locaux et généraux sont associés pour obtenir une
meilleure efficacité [43] . Une étude clinique multicentrique et
randomisée a étudié la synergie d’action de deux antifongiques
fongicides, terbinafine et amorolfine [38] : une étude de phase II
montre une meilleure efficacité de l’association sur 3 mois de
traitement que l’utilisation de la terbinafine seule (68 % de guérison
clinique contre 42 %).
Récemment, une étude de traitement court a montré que 6 semaines
de traitement peuvent suffire au niveau des ongles des mains, mais
pas aux ongles des pieds. L’ampleur de l’atteinte de départ
(matricielle ou distale) importe peu dans cette étude [109].
10
Dermatologie
Les récidives sont peu fréquentes à l’arrêt du traitement, avec un
taux de 6 % pour les mains, 12 % pour les pieds à 1 an, 20 % à
3 ans [111]. S’agit-il de récidives ou de réinfestations ?
Médicaments d’avenir n’ayant pas d’AMM
– L’itraconazole : des traitements continus de 5 à 6 mois à 100 mg/j
ont été effectués, avec un taux de guérison de 45 % des ongles des
orteils. Le taux de succès est de 51 % après 8 à 9 mois, il monte à
79 % à 6 mois à la dose de 200 mg/j, sans rechute dans l’année qui
suit le traitement. Cette notion est importante car elle traduit
certainement une stérilisation de tous les foyers mycosiques du
patient. On donne en fait 200 mg/j d’itraconazole pendant 3 mois
pour les ongles des orteils et pendant 6 à 8 semaines pour les ongles
des mains (67 % de guérison après 12 semaines) [21].
L’itraconazole est employé aussi en pulse-therapy, à la dose de
400 mg/j pendant 1 semaine par mois pendant 4 mois pour les
ongles des orteils, 2 à 3 mois pour les ongles des mains [23, 48]. On
obtient 77 % de guérison après 3 ou 4 pulses [83, 118]. Des traitements
intermittents de 100, 200 ou 300 mg/semaine ont permis une
guérison en 6 mois environ [4].
Des études comparant des traitements continus par terbinafine
(250 mg/j) avec des traitements séquentiels de terbinafine (500 mg/j
pendant 1 semaine par mois) et d’itraconazole (400 mg/j pendant
1 semaine par mois) pendant 4 mois ont trouvé de meilleurs
résultats avec les traitements continus de terbinafine (94,1 % de
succès), suivis par la terbinafine en traitement séquentiel (80 % de
succès) et enfin l’itraconazole (75 %). Les différences ne sont pas
statistiquement significatives [32, 111]. L’itraconazole persiste dans
l’ongle au moins 5 à 6 mois après l’arrêt du traitement, il faut savoir
attendre la guérison clinique.
– Le fluconazole : à la dose de 150 mg une fois par semaine ou
100 mg deux fois par semaine pendant 20 semaines pour les ongles
des mains, 24 à 40 semaines pour les ongles des pieds, il donne des
résultats intéressants en 6 mois [4, 19, 22, 105, 118].
Des traitements séquentiels à raison de 200 ou 300 mg/semaine
[4, 35, 76]
ont été essayés. La durée moyenne de traitement est de
6 mois ; le taux de guérison est de 64 %, voisin de celui obtenu avec
l’itraconazole, moins bon que pour la terbinafine (71 %). Par rapport
au mauvais score de la griséofulvine (40 %), on peut considérer que
ces triazolés sont efficaces.
Traitement des foyers associés et prévention des récidives
Ceci comprend un traitement local associé des lésions des pieds
(espaces interdigitoplantaires, plantes) ou d’une autre atteinte du
tégument (plis de l’aine).
¶ Traitement des teignes du cuir chevelu
Le traitement local est indispensable et doit s’accompagner d’un
traitement par voie générale dès que la teigne est confirmée par un
examen mycologique positif. Si on se trouve en présence d’un sujet
asymptomatique mais porteur de dermatophyte à l’examen
mycologique, c’est-à-dire « porteur sain », le traitement local seul
suffit.
Traitement local
Il comprend trois mesures à associer :
– décapage des lésions croûteuses (Kélual émulsiont, Kératosanet
gel) ; il faut aussi couper les cheveux au voisinage des plaques
d’alopécie ;
– traitement local avec une lotion antifongique : ciclopiroxolamine
ou différents dérivés imidazolés ;
– shampooing avec un imidazole : Kétodermt 2 % sachets, Pevaryl
lotion 1 %t.
Dermatologie Traitements antifongiques en dermatologie
Traitement par voie orale
– La griséofulvine (15 à 20 mg/kg chez l’enfant, 1 g/j chez l’adulte)
pendant 6 à 8 semaines, avec un examen mycologique tous les mois
pour vérifier la guérison. C’est le seul traitement des teignes ayant
l’AMM.
Trichophyton tonsurans nécessite des doses de 20 à 25 mg/kg/j [104].
Ce dermatophyte est à l’origine de nombreux cas de teignes aux
États-Unis et en Angleterre [27, 47].
Plusieurs études ont noté une moindre efficacité du kétoconazole
dans le traitement des teignes par rapport à la griséofulvine.
– La terbinafine : 250 mg/j chez l’adulte, 125 mg/j chez l’enfant de
20 à 40 kg, 62,5 mg/j pour moins de 20 kg pendant 4 semaines
[29, 63, 104]
. Les teignes à Trichophyton tonsurans à Mexico ont été
soignées en 4 à 8 semaines [85], 12 semaines pour d’autres.
Bien que n’ayant pas l’AMM pour cette indication, le Lamisilt
semble un très bon traitement [91]. Il est utilisé dans d’autres pays
avec succès sur Trichophyton tonsurans surtout mais aussi sur
Trichophyton violaceum, Microsporum canis [11, 63, 79, 85]. Pour certains, il
suffit de 2 semaines de traitement [53, 67]. Ses résultats semblent
meilleurs que ceux de l’itraconazole [40]. Il n’y a pas d’AMM en
France pour ce produit.
Autres mesures
– Rechercher et traiter tous les sujets atteints dans l’entourage (la
famille, l’école, la crèche ou toute autre communauté) en cas de
teigne anthropophile. Les adultes peuvent être atteints de teigne ou
« porteurs sains » [116].
– Rechercher et traiter l’animal parasité en cas de teigne zoophile.
– L’éviction scolaire, toujours en vigueur (Journal Officiel du 31 mai
1989), est une mesure sans intérêt si l’on considère que le sujet
atteint a déjà eu le temps de contaminer ses proches lorsqu’on
débute le traitement, et, une fois traité il devient beaucoup moins
contagieux. Différentes enquêtes scolaires ont trouvé une
contamination familiale et non scolaire. L’important est surtout, en
cas de teigne, de traiter tous les sujets contacts atteints [30, 116].
Médicaments d’avenir
– L’itraconazole (Sporanoxt) est un excellent antifongique pour
traiter les teignes à Microsporum canis et à Trichophyton tonsurans, à
la dose de 100 mg/j pendant 30 jours. Dans le traitement des teignes,
il est mieux toléré que la griséofulvine [11]. Pour les enfants, les doses
sont de 5 mg/kg/j pendant 4 semaines à 6 semaines, avec 89 % de
guérison [107]. Des traitements discontinus par pulses de 5 mg/kg/j
pendant 1 semaine, avec des périodes de repos de 3 semaines ont
été institués et trois pulses suffisent au traitement [45, 47] . Ce
médicament est réservé à un usage hospitalier. Il est disponible dans
les pharmacies centrales des hôpitaux.
– Le fluconazole (Triflucant) a servi au traitement d’un kérion dû à
Trichophyton mentagrophytes en 20 jours à raison de 50 mg/j. Il a été
employé avec succès pour le traitement de teignes à Trichophyton
tonsurans, Microsporum canis et Microsporum audouinii à la dose de
100 mg/j pendant 8 semaines chez des enfants de 6 à 11 ans [44]. Un
autre schéma thérapeutique consiste à le donner à la dose de
6 mg/kg/j pendant 20 jours ou pendant 15 jours avec une
surveillance après 4 semaines. Les teignes microsporiques
nécessitent un traitement prolongé [47].
CANDIDOSES
Il s’agit d’affections dues à des champignons saprophytes habituels
du tube digestif de l’homme, qui deviennent pathogènes grâce à
des facteurs favorisants tels que la grossesse, la prise de
médicaments (antibiotiques antibactériens, chimiothérapie
antiparasitaire [métronidazole], contraceptifs oraux, corticoïdes,
immunosuppresseurs) ou l’existence d’un terrain immunodéprimé
favorisant la maladie (diabète, maladie endocrinienne, déficits
immunitaires congénitaux ou acquis).
98-906-A-10
Sur la peau, Candida albicans peut être considéré comme pathogène,
car il n’existe pas à l’état saprophyte comme sur les muqueuses.
Pour les autres levures, il faut des précautions pour affirmer leur
pathogénicité.
¶ Candidoses cutanées
Candidoses des plis
Qu’il s’agisse d’une atteinte des grands plis (plis de l’aine, pli
interfessier, pli sous-mammaire) ou des petits plis
(interdigitoplantaires), il faut traiter les facteurs de macération et
appliquer un antifongique local : dérivé imidazolé ou
ciclopiraxolamine, sous forme de crème, une à deux fois par jour.
L’association d’un traitement par voie orale se fait en cas de lésions
très étendues ou en cas de déficit immunitaire associé : kétoconazole
(200 mg/j), itraconazole (100 mg/j) ou fluconazole (50 mg/j)
pendant 15 jours.
Onychomycoses à « Candida »
Localisées sur les ongles des mains, elles s’accompagnent souvent
d’un périonyxis à traiter en même temps que l’ongle : dérivés
imidazolés ou Mycostert en crème sur le périonyxis et la matrice
associé à une solution filmogène antifongique sur l’ongle (Mycostert
ou Locérylt).
L’association d’un traitement par voie orale se fait en cas de lésions
très étendues, ou en cas de déficit immunitaire associé : kétoconazole
(200 mg/j), l’itraconazole (100 mg/j) ou fluconazole (50 mg/j)
pendant 15 jours [103].
Folliculite candidosique
Elle survient par petites épidémies, chez les héroïnomanes, sous
forme de folliculite des zones pileuses (barbe, cheveux, thorax,
pubis) et touche plusieurs personnes ayant consommé une héroïne
de la même provenance préparée dans du citron. L’agent pathogène
est Candida albicans. Il s’agit d’une urgence thérapeutique, car il peut
apparaître, en absence de traitement, une atteinte oculaire grave,
cause de cécité. Plus tardivement, on peut noter une atteinte osseuse.
Le traitement fait appel aux dérivés imidazolés par voie générale
(kétoconazole, itraconazole, fluconazole).
¶ Candidoses des muqueuses
Candidoses buccales
• Muguet de la cavité buccale
Il est confirmé par la présence de Candida albicans en grande
quantité au prélèvement et traité par voie topique avec des gels
buccaux contenant un imidazolé (Daktarint) ou par un polyène
(nystatine ou amphotéricine B). Le produit reste dans la bouche
quelques instants avant d’être avalé afin de nettoyer le tube digestif.
Les imidazolés par voie orale ont été essayés : le kétoconazole à
200 mg/j est actif en 10 jours, l’itraconazole à 100 mg/j en 14 jours
et le fluconazole à 50 mg/j en 7 à 14 jours est actif chez les sujets
immunocompétents.
• Candidoses oropharyngées des sujets positifs pour le virus
de l’immunodéficience humaine
Elles sont souvent la manifestation infectieuse inaugurale de la
maladie ou un marqueur de mauvais pronostic. Elles nécessitent
toujours un traitement par voie orale, à prolonger du fait de la faible
réponse immunitaire du patient. Avec le fluconazole, il existe des
risques de résistance aux traitements et des risques de sélection de
Candida non albicans (Candida tropicalis, Candida glabrata) qui
résistent aux imidazolés et aux triazolés. Pour ces sujets, les examens
mycologiques avec antifongigrammes sont nécessaires.
Candidoses vaginales
• Candidoses vulvovaginales aiguës
Elles apparaissent chez les femmes ayant pris un antibiotique à large
spectre ou lors de la prise d’un traitement hormonal. L’application
11
98-906-A-10 Traitements antifongiques en dermatologie
de topiques inadaptés (corticoïdes, désinfectants) créent,
entretiennent ou étendent des lésions cutanées de voisinage au
niveau des plis inguinaux. Ces lésions sont souvent sensibles aux
traitements locaux : ovule et crème antifongique suffisent souvent.
En cas de lésion anale associée, il faut traiter le tube digestif avec
des suspensions buvables qui n’ont qu’un effet local (Fungizonet,
Daktarint) ou, si les lésions sont importantes, des imidazolés par
voie orale : kétoconazole, itraconazole (200 mg/j pendant 2 jours ou
400 mg en dose unique).
Fluconazole : en juin 1994, la Food and Drug Administration a
approuvé le traitement des mycoses vaginales par 150 mg de
fluconazole en dose unique [112] . On obtient le même taux de
guérison (90 %) qu’avec 400 mg/j d’itraconazole pendant 1 ou
2 jours ou 400 mg/j de kétoconazole pendant 5 jours. Il est actif sur
Candida albicans, Candida glabrata, Candida parapsilosis et Candida
tropicalis [36].
• Candidoses vulvovaginales chroniques
Il faut vérifier l’authenticité de la mycose par un prélèvement afin
d’éliminer d’autres causes de vaginite infectieuse ou une vulvite non
infectieuse mais prurigineuse (psoriasis, lichen).
Ensuite, il faut instituer un traitement au moment des poussées si
elles sont prévisibles : soit elles viennent à intervalles réguliers
(menstruelles) et le traitement local peut se programmer, soit elles
sont imprévisibles et la patiente peut garder le médicament en
réserve dans sa pharmacie. En cas de récidives très fréquentes et
imprévisibles, le clotrimazole local (non commercialisé en France) à
raison d’un ovule à 200 mg deux fois par semaine pendant 6 mois
prévient 100 % des récidives [77] ou un traitement par voie générale
peut être proposé :
– kétoconazole à 200 mg, deux fois par jour pendant 3 à 5 jours ou
une fois par jour pendant 6 jours ;
– itraconazole à la dose de 200 mg le premier jour des règles ou
tous les 15 jours pendant 6 cycles [54] ;
– fluconazole : il existe des résistances en cas de candidose vaginale
chronique ; une dose de 150 mg de fluconazole en une fois, chaque
mois au début des règles, permet de traiter ces lésions [25, 36] ; ce
traitement est plus efficace que les traitements antifongiques locaux
par ovules (clotrimazole), avec un moindre coût [25] ; il peut
apparaître des résistances lors de traitements prolongés par le
fluconazole [69].
Les candidoses vaginales récidivantes dues à Candida glabrata
peuvent poser des problèmes, du fait de la résistance de cette levure
aux traitements antifongiques habituels. On a proposé comme
traitement l’itraconazole à 200 mg/j pendant 2 mois, associé à la
nystatine per os et locale. Pour d’autres, il faut utiliser un ovule
d’acide borique (600 mg dilués dans de la gélatine) par jour pendant
10 à 14 jours en traitement d’attaque, puis un ovule 1 jour sur 2 en
entretien, puis un ovule deux fois par semaine. L’efficacité et
l’innocuité de ce traitement ne sont pas démontrées [77] . Des
badigeons de violet de gentiane à 1 % ou un traitement progestatif
ont aussi été proposés.
¶ Candidoses cutanéomuqueuses chroniques
Elles associent dès l’enfance des lésions cutanées (ongles souvent
atteints), des lésions muqueuses chroniques et récidivantes et une
immunodéficience de nature variée, avec souvent une ou plusieurs
endocrinopathies. Le traitement fait appel aux imidazolés ou aux
triazolés (itraconazole et fluconazole) sur des durées très longues,
avec des risques de récidive. Les patients traités avec un
antifongique systémique associé à un facteur de transfert ont des
rémissions de plus de 10 ans [103].
MALASSEZIA FURFUR
Il s’agit d’une levure lipophile qui se développe sur les zones
séborrhéiques de la peau. On a décrit de très rares cas de septicémies
à Malassezia furfur. Elle est impliquée dans les affections suivantes.
12
Dermatologie
¶ Pityriasis versicolor [98]
Cette affection fréquente, bénigne mais récidivante, nécessite, lors
d’une première poussée, un traitement local avec les imidazolés
(crèmes, laits ou lotions pendant 15 jours, à raison d’une ou deux
applications/j) : le Kétodermt gel moussant à dose unique est
efficace et permet de faire un traitement du cuir chevelu et de tout
le corps en même temps. Il est prudent de répéter ce traitement
après un délai de 8 jours. Le Lamisilt crème est efficace sur
Malassezia furfur.
Pour traiter les récidives : certains préconisent un traitement
d’entretien, avec une ou deux applications par semaine à continuer
plusieurs mois. Pour d’autres, il faut un traitement préventif qui
consiste à reprendre le traitement local avant ou au début de la
saison chaude ; il existe des pains ou savons à base de pyrithione-
zinc ou de piroctone olamine pour la toilette qui servent d’adjuvant
lors du traitement d’attaque ou servent à prévenir les récidives.
En cas de lésions très profuses ou de récidives nombreuses, on peut faire
un traitement par voie orale avec : le Nizoralt (kétoconazole)
pendant 5 à 10 jours (avec 90 à 100 % de guérison), le Sporanoxt
(itraconazole) à 200 mg pendant 7 jours ou 500 mg en dose unique
(85 % de guérison [107]) ; le Triflucant (fluconazole) à 400 mg en dose
unique est aussi efficace que l’itraconazole [71] ;
Les folliculites à Malassezia furfur surviennent sur le front des
nouveau-nés [95, 96] et guérissent avec un traitement imidazolé local.
Chez les adultes jeunes, elles se manifestent surtout au niveau du
dos. ll faut corriger les facteurs favorisants : locaux (transpiration,
macération, hyperséborrhée, hyperkératose de l’infundibulum
folliculaire), thérapeutiques (corticothérapie locale ou générale,
antibiothérapie), et les problèmes de terrain (diabète,
immunodépression) ; le traitement se fait comme pour les autres
lésions dues à Malassezia furfur.
¶ Dermite séborrhéique
Malassezia furfur se trouve en grandes quantités sur le visage en cas
de DS. Mais son rôle pathogène est controversé [9]. Le traitement de
cette affection fait appel à des antifongiques qui ont un rôle anti-
inflammatoire (interférence avec la production de leucotriènes), rôle
plus important ici que l’action antifongique. À noter, pour cet
antifongique, une action sur l’acide rétinoïque de la peau [22]. Les
corticoïdes sont efficaces dans la DS grâce à leur action anti-
inflammatoire. Le fluconazole local a permis de traiter des DS du
visage [93].
Le Kétodermt gel moussant est efficace sur les lésions du cuir
chevelu et sur celles du visage. Sur le cuir chevelu, les lésions sont
squameuses, fluorescentes en jaune verdâtre et doivent être
distinguées des lésions de teigne microsporique. Les cheveux ne sont
pas atteins dans la DS.
MOISISSURES
Il s’agit de champignons filamenteux, non dermatophytes,
fréquemment retrouvés dans l’environnement et qui peuvent
contaminer les lésions cutanées diverses en temps que saprophytes
non pathogènes. Pour affirmer leur rôle pathogène, il faut isoler la
levure seule, sans champignon pathogène (dermatophyte ou levure),
à plusieurs reprises, sur tous les sites de prélèvement.
– Scopulariopsis brevicaulis est une moisissure fréquemment isolée
en culture (ongles surtout) et il est difficile d’être sûr de son rôle
pathogène. On le trouve souvent associé à un dermatophyte
(Trichophyton rubrum surtout), qu’il peut masquer en culture.
– D’autres moisissures se retrouvent fréquemment sur les ongles, et
peuvent être pathogènes (Penicillium sp., Aspergillus sp., Acremonium
sp., Fusarium sp.) [26]. Les lésions cliniques sont particulières, à type
de leuconychies superficielles souvent, sans atteinte cutanée
associée. Ces lésions apparaissent fréquemment après traumatisme
de l’ongle. Récemment, une nouvelle moisissure, Onychocola
canadensis, a été décrite. Elle est aussi responsable
d’onychomycoses [16].
Dermatologie Traitements antifongiques en dermatologie
– Scytalidium dimidiatum et Scytalidium hyalinum sont appelés
« pseudodermatophytes » car ils sont responsables de lésions
cutanées et unguéales des pieds et des mains semblables à celles
que l’on rencontre avec Trychophyton rubrum. Les patients atteints
de telles lésions sont originaires des régions tropicales ou
subtropicales du globe. Le problème restant la possible association
des deux champignons et la difficulté à traiter le Scytalidium [28, 72].
– Alternaria sp. a été isolée dans de rares cas de lésions cutanées
chez des sujets immunodéprimés.
Le traitement des moisissures est difficile et fait appel à des
antifongiques locaux, bien souvent après décapage des lésions.
L’itraconazole a fait preuve de son efficacité [20, 110]. Il n’existe pas
d’antifongique spécifique des moisissures comme il en existe pour
les levures ou pour les dermatophytes. De plus, on note une très
grande différence entre les résultats obtenus in vivo et les résultats
attendus au vu des CMI (in vitro).
Le traitement local peut être plus efficace que le traitement per os
pour les onychomycoses à moisissures [103, 110].
MYCOSES RAREMENT RENCONTRÉES
Certaines mycoses tropicales atteignent la peau et sont vues en
consultation de dermatologie.
¶ Mycétomes
Il s’agit d’infections granulomateuses sous-cutanées dues à des
champignons ou à des actinomycètes (bactéries filamenteuses).
L’agent pathogène forme des grains compacts qui sont éliminés par
des lésions purulentes, souvent fistulisées. Les lésions non traitées
deviennent chroniques et peuvent envahir les tissus mous et l’os.
Les agents pathogènes fongiques sont des champignons des régions
tropicales, mais différentes moisissures peuvent donner les mêmes
lésions (Madurella sp., Phialophora sp., Fusarium sp., Actinomadura
sp. etc). Le diagnostic se fait sur l’histologie et la mise en évidence
du champignon en culture [61].
Les dérivés imidazolés ont été essayés avec plus ou moins de succès
(kétoconazole, itraconazole seul ou associé à la terbinafine). La
terbinafine seule à 1 g/j pendant 24 semaines a donné des
améliorations dès le premier mois de traitement.
¶ Chromomycose ou chromoblastomycose
C’est une mycose chronique de la peau et des tissus sous-cutanés,
des zones tropicales et subtropicales, due à des Dématiés
(Phialophora verrucosa, Cladosporium carronii, Fonsecae pedrosoi).
En cas de lésion limitée, le traitement fait appel à la chirurgie ou la
cryothérapie.
Dans les cas de lésions disséminées, le traitement fait appel au
fluconazole associé à l’amphotéricine B en intraveineuse, au
kétoconazole ou à l’itraconazole à 200 mg/j. Mais le traitement est
difficile et les rechutes fréquentes [41]. Le saperconazole a été essayé
avec succès [7]. La guérison d’un cas de chromomycose due à
Fonsecae pedrosoi a été obtenue en 3 mois avec un traitement
associant flucytosine 150 mg/j et itraconazole 200 mg/j [70]. Le
traitement dure environ 8 mois. Le fluconazole a été efficace dans
un cas [51].
La terbinafine à posologie élevée (500 mg/j) et pendant une durée
importante (de 6 à 12 mois) est efficace [7]. Les patients atteints par
Fonsecae pedrosoi sont guéris en 4, 8 et 12 mois. Ceux qui sont
porteurs de Cladosporium carrionii sont guéris plus rapidement (4
mois).
¶ Tinea nigra
Il s’agit d’une affection mycologique bénigne atteignant souvent les
paumes ou les plantes, qui se manifeste par des taches chamois puis
brunes, d’extension lente, très discrètement en relief sur la peau. Le
diagnostic différentiel le plus fréquent est le nævus, voire le
mélanome. L’examen mycologique permet le diagnostic en mettant
98-906-A-10
en évidence des filaments mycéliens irréguliers à l’examen direct et
Exophiala werneckii à la culture. Le prélèvement est le début du
traitement car le grattage enlève une partie de la lésion. Un
antifongique imidazolé local suffit ensuite pour obtenir une guérison
complète. Les patients atteints reviennent d’un séjour récent en
Afrique noire ou aux Antilles.
¶ Sporothricose
C’est une affection cosmopolite et endémique en Amérique
(Mexique surtout). Le champignon (Sporothrix schenckii) pénètre la
peau après un traumatisme. Les lésions cutanées sont à type
d’impétigo de la face ou des mains, ou à type de lésions nodulaires
disséminées le long d’un trajet lymphatique d’un membre. Il peut
exister une adénite, voire une atteinte osseuse sous-jacente. Après
isolement du champignon en culture, le traitement comprend
l’itraconazole, l’amphotéricine B par voie intraveineuse ou l’iodure
de potassium. Certains auteurs rapportent 90 à 100 % de guérison
avec l’itraconazole à 200 à 400 mg/jour pendant 3 à 6 mois en cas
de lésions cutanées. En cas de lésion osseuse, la durée du traitement
est de 1 an, voire plus. L’itraconazole à 100 mg/j pendant 11 se-
maines a permis une amélioration ou une guérison dans 88 % des
cas [81]. Le fluconazole (200 à 400 mg/j) et le kétoconazole (400 à
800 mg/j) semblent moins efficaces que l’itraconazole [103].
La terbinafine à la dose de 500 mg à 1g par jour pendant 6 mois, ou
jusqu’à 1 mois après la fin des lésions, a guéri 83 % des patients.
¶ Lobomycose
L’affection cutanée se traduit par un aspect de chéloïdes, de nodules
et de plaques. Cette affection d’Amérique Centrale et d’Amérique
du Sud est due à un micro-organisme suspecté d’être un
champignon, Paracoccidioides loboi, dont l’isolement en culture n’a
pas été fait. Difficile à distinguer cliniquement de la chromomycose,
le diagnostic se fait à l’histologie.
Le traitement consiste à enlever les lésions accessibles à la chirurgie
avec une surveillance clinique pendant plusieurs années. Le
traitement médicamenteux est essayé en cas de lésions étendues et
fait appel à la clofazimine (anti-inflammatoire), aux dérivés azolés
qui ont entraîné une amélioration (miconazole et kétoconazole
surtout) [41].
CAS PARTICULIERS
¶ Immunodépression
Les sujets immunodéprimés ont souvent des mycoses cutanées
particulières par leur extension, leur durée d’évolution, leur
mauvaise réponse aux traitements antifongiques et la gravité de
certaines lésions ordinairement peu importantes (moisissures
souvent pathogènes).
¶ Infection par le virus de l’immunodéficience humaine
– Dans les DS récidivantes et tenaces sur lesquelles on isole de
nombreuses colonies de Malassezia furfur [90, 101], le traitement fait
appel au kétoconazole local (crème, gel moussant) et aux corticoïdes
locaux en cas de lésions inflammatoires [60]. La terbinafine crème et
d’autres antifongiques locaux sont actifs sur les poussées.
L’importance et le nombre des récidives conduisent à un traitement
per os, par un dérivé azolé. Le risque de résistance fait rejeter le
fluconazole dans le traitement des récidives de DS.
– Les dermatophyties sont plus fréquentes que dans la population
générale pour certains [60] et les lésions peuvent avoir un aspect
trompeur et une vitesse d’évolution rapide, comme les ongles qui
sont envahis en 6 mois alors que, chez un sujet immunocompétent,
il faut des années pour avoir la même atteinte [2, 60]. On note souvent
un biparasitisme [39].
Des atteintes disséminées peuvent survenir en cas de baisse du taux
de lymphocytes T CD4 (dermatophytie chronique généralisée ou
13
98-906-A-10 Traitements antifongiques en dermatologie
granulome dermatophytique) [113]. On voit aussi des lésions du cuir
chevelu à type de DS profuses de psoriasis ou de teigne.
– Les antifongiques dont nous disposons sont efficaces à condition
de prolonger les traitements, d’employer des traitements par voie
générale, même pour des lésions localisées [39]. Il est fait appel à la
griséofulvine (1 g/j), à la terbinafine (250 mg/j) ou à l’itraconazole
(100 à 200 mg/j) [106]. Le traitement peut être délicat, du fait des
divers médicaments pris par ces patients, d’interférences
médicamenteuses possibles (rifampicine, anti-acides), de la
mauvaise compliance de certains ou d’une posologie insuffisante.
– Les candidoses sont fréquentes, au niveau des muqueuses (buccale,
digestive, vaginale), au niveau de la peau (anus, plis de l’aine,
gland). Là encore, le traitement fait appel aux antifongiques locaux
et/ou généraux (kétoconazole, itraconazole, fluconazole).
¶ Diabète
Les diabétiques ont des défenses immunitaires altérées
proportionnellement à l’élévation du taux de glycémie [10] et ils font
plus de mycoses cutanées que le reste de la population, surtout au
niveau des pieds, où des levures sont souvent isolées ; mais, pour
certains auteurs, on trouve la même fréquence d’infections fongiques
que dans le reste de la population, avec un risque de résistance au
traitement [10]. Il faut instituer un traitement précoce chez ces sujets
afin d’éviter une augmentation des lésions et une surinfection
bactérienne. Les sujets atteints de neuropathie périphérique
diabétique négligent leurs pieds (pas de sensation de gêne liée à la
surinfection) [92]. Le traitement consiste à éliminer les germes dans
un premier temps (l’érythrasma est traité par érythromycine locale
ou per os, les germes à Gram positif sont traités avec la levure ou le
dermatophyte par un antifongique local à large spectre). Il faut aussi
guérir les ulcérations existantes, éviter les traumatismes, lutter
contre l’humidité. Un traitement par voie générale est nécessaire en
cas de lésions étendues, chroniques, récidivantes, ou en cas
d’atteinte des ongles. La durée du traitement est longue du fait de
la résistance des germes, de la mauvaise immunité des patients, de
l’existence de récidives. Il faut faire attention aux interactions
médicamenteuses entre les dérivés azotés (itraconazole, fluconazole)
et les hypoglycémiants.
¶ Troubles héréditaires de la kératinisation
Les patients souffrent de dermatophyties, à Trichophyton rubrum
surtout. Le polyparasitisme existant indique une vulnérabilité de ces
sujets aux dermatophytes ; l’hyperorthokératose favoriserait la
mycose, ainsi que le déficit de l’immunité cellulaire.
La maladie dermatophytique est une maladie rare, chronique et qui
résiste aux traitements. Elle survient surtout au Maghreb, chez des
sujets issus de mariages consanguins. Au début, il existe une
dermatophytie chronique et étendue qui réagit bien aux
antifongiques par voie générale, mais récidive à l’arrêt du
traitement. Puis, on peut voir un envahissement des tissus sous-
cutanés et des ganglions, plus rarement des viscères, par le
dermatophyte. Le pronostic est grave, car les patients sont souvent
simplement améliorés par les différents antifongiques, que ce soit la
griséofulvine, le kétoconazole, la terbinafine ou l’itraconazole [8]. La
mort survient à la suite d’un envahissement de différents organes
par le champignon (cerveau).
¶ En pédiatrie
Les mycoses le plus fréquemment rencontrées sont les candidoses
digestives bénignes qui guérissent rapidement sous antifongique
14
Dermatologie
buccal. Il existe deux formes particulières de candidoses des
nourrissons :
– la candidose congénitale, qui se caractérise par l’apparition à la
naissance d’une éruption érythématopapuleuse, puis pustuleuse,
sans atteinte muqueuse, qui évolue spontanément vers la guérison
en 8 à 10 jours ;
– la candidose néonatale, qui survient une semaine après la naissance
et qui est due à une contamination pendant l’accouchement ; le
traitement comprend des antifongiques locaux pour traiter les
lésions cutanées (siège) et un antifongique par voie buccale
(Fungizonet) pour traiter les lésions muqueuses (muguet et atteinte
du tube digestif).
Les dermatophyties les plus fréquentes chez les enfants sont les
teignes [12].
Les dermatophyties de la peau glabre des enfants sont dues à
Microsporum canis souvent, ou à d’autres agents des teignes. Les
onyxis sont rares [56] et accompagnés d’intertrigos au niveau des
pieds. Devant ces lésions, un examen attentif des pieds des autres
membres de la famille permet de retrouver des lésions chez les
parents et/ou chez les autres enfants. Il est important de traiter toute
la famille pour éviter les récidives. Le traitement fait appel à la
griséofulvine, mais des traitements par terbinafine ou des dérivés
azolés (fluconazole ou itraconazole) ont été essayés avec succès chez
les enfants [27, 107].
Chez les jeunes enfants, Malassezia furfur donne rarement des lésions
de pityriasis versicolor, mais un tableau de pustulose néonatale et
des folliculites cicatricielles chez des nourrissons [3]. Toutes ces
lésions disparaissent sous traitement antifongique local.
Conclusion
Le traitement des mycoses cutanées bénéficie actuellement de nombreux
antifongiques actifs et adaptés aux sites à traiter grâce à des formes
galéniques spécifiques (lotions pour le cuir chevelu, ovules pour les
mycoses vaginales, vernis pour les ongles, crèmes ou lotions pour la
peau). Le nombre des traitements par voie orale ne cesse d’augmenter et
les médicaments ont une efficacité sans cesse grandissante. Certains
sont actifs sur tous les champignons (dérivés azolés), d’autres restent
spécifiques d’un genre particulier (terbinafine active sur les
dermatophytes surtout, griséofulvine inactive sur les levures).
Les traitements actuels se font sur des durées courtes, ce qui permet une
bonne observance des sujets atteints. Pour qu’un traitement soit
efficace, il faut qu’il soit appliqué sur une mycose. Il doit être précédé
d’un examen mycologique positif confirmant la mycose. En effet, les
lésions dermatologiques peuvent simuler une dermatophytie ou une
candidose, que ce soit aux ongles (psoriasis, lichen, traumatisme), sur la
peau (eczématides circinées, pytiriasis rosé de Gibert, psoriasis) ou sur
le cuir chevelu (pelade, fausse teigne amiantacée).
Le problème des récidives n’est pas résolu et on sait qu’il n’y a pas
d’immunité vis-à-vis des champignons, mais plutôt un terrain
favorable aux mycoses. Ce problème des mycoses à répétition a été
soulevé et il semble plus s’agir d’une absence d’éradication du germe
que d’une réinfestation [17]. Notre expérience nous a permis de trouver
des dermatophyties familiales chez de nombreux patients (non publié) et
la persistance du dermatophyte dans la salle de bain due à des
traitements souvent incomplets explique l’existence de ces mycoses à
répétition. Par ailleurs, les déficits immunitaires congénitaux ou
acquis, qui atteignent l’immunité à médiation cellulaire, favorisent le
développement des mycoses ou plutôt sont un obstacle à leur
traitement.
Dermatologie
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