Hôpital AASD de Tivaouane

Service de médecine interne

Salle 7, lit 1

Présentation de malade

I. Etat civil

Nom: Faye Adresse: Touba

Prénom: Mariame Nationalité: sénégalaise
Sexe: Feminin Ethnie: sérère
Âge: 30 ans Religion: musulmane
S. matrimoniale: mariée Profession: menagere
Num. tél: 776825653 Latéralité: droitière

Date d’entrée: 19 juin 2022

II. Motifs d’hospitalisation

- Céphalées
- Vertiges
- Impotence fonctionnelle des membres inférieurs

III. Histoire de la maladie

Le début de la symptomatologie remontait à près de 8 mois, marquée par des

céphalées diffusées en casque, de survenue brutale,d'intensité modérée, sans
horaire ni périodicité, sans facteurs déclenchants ni facteurs aggravants,
calmées par la prise d’antalgiques non spécifiés, sans notion de photophobie ou
de phonophobie, sans notion de nausées ou de vomissements associées; des
vertiges rotatoires,sans horaire, sans facteurs déclenchants ni facteurs
calmants, sans notion d'acouphènes associée; des paresthésies à type de
brûlure, insomniante, siégeant le long des membres inférieurs et calmées par le
massage. 💬
Elle se serait alors rendu à l'hôpital de Touba Ndamatou, deux semaines après
l’apparition de ces symptômes et aurait bénéficié d’un traitement non documenté
et d’une hospitalisation de 15 jours. 💬
Suite à l'exacerbation de sa symptomatologie avec l'apparition progressive d’une
impotence fonctionnelle absolue des membres inférieurs il y a 3 mois, le tout
évoluant dans un contexte d'altération de l'état général à type d'asthénie
physique, d’anorexie non sélective, et d’amaigrissement non chiffré, elle se
serait fait conduire à l'hôpital de Mboro et aurait été reférée à l'hôpital Abdou
Aziz Sy Dabakh de Tivaouane pour une meilleure prise en charge.💬

IV. Antécédents

Personnel:
Terrain: HTA connue mal suivi avec rupture thérapeutique
pas de diabète
pas de drépanocytose
pas d’asthme…
Médicaux: pas d'antécédents particuliers
Chirurgicaux: pas d'antécédents particuliers

Familiaux:
Ascendants: père et mère décédés de cause inconnue
Collateraux: 1 frère vivant bien portant
Descendants: 1 garçon de 7 ans vivant bien portant

Gyneco-obstetricaux:
Ménarche non spécifiée
Date des dernières non spécifiée avec aménorrhée depuis plusieurs mois
1 geste 1 pare
Accouchement par voie basse

Habitus et mode de vie:

Non éthylique, non tabagique
sans notion de contage tuberculeux
Avec une notion de phytothérapie à type de décoction
Sans notion de comportement sexuel à risque

V. Examen physique
A J2 d'hospitalisation
1. Examen general:

❖ Etat General:
Patiente consciente et coopérante, glasgow à 15/15
muqueuses conjonctivales pâles
anictérique
pas d’exophtalmie
pas d'hippocratisme digital
présence de plis de déshydratation et de plis de dénutrition
mollets souples
OMI bilatéraux et plus marqués à gauche💬 mous et indolores, s'étendant du
pied aux plis de l’aine
pas de cyanose 💬

❖ Constantes:
TA: 77/46 (mmHg) T°: 36.4℃ FR: 💬
Π: 93 💬bpm SO2: 97% Diurèse: 💬

2. Examen des appareils:

A. Système nerveux:

a. Fonctions supérieures
➔ Conscience: patiente vigilante avec un glasgow à 15/15
➔ f.cognitives:
- pas de troubles du langage a type d’aphasie, de dysarthrie…
- pas de troubles de la gnosie visuelle ou tactile
- pas de trouble de la praxie
b. Motricité
➔ Mouvements volontaires:
- Marche et station debout impossible
- Mouvements de flexion, extension, adduction, abduction possibles des
segments des membres supérieurs 💬
➔ Forces segmentaires
- les signes de Mingazzini, de Barre, du serment, de la main creuse de
Garcin , du Tabouret non effectués
- MS coté à 3/5
- MI coté à 0/5
➔ Mouvements involontaires
- pas de mouvements anormaux à type de fasciculations, de chorée, d'
hémiballisme, de myoclonie, d'astérixis, d'athétose…

c. Tonicité
- pas d’hypertonie ni d’hypotonie aux membres supérieurs
- membres inférieurs atoniques

d. Tétanie
- pas de rigidité de décérébration
- pas de rigidité de décortication

e. Réflexes
- RIM abolis aux MI et présents aux MS
- ROT rotuliens et achilléens abolis aux MI
- ROT bicipital, tricipital, stylo radial, présents et normaux
- Signe de Babinski positif à gauche et indifférent à droite
- Signe de Schaeffer négatif à gauche et à droite
- RCA abolis
- R. nasopalpébral présent
- R. vélo palatin non effectué 💬
- R. cornéen non effectué 💬
f. Sensibilité
➔ Sensibilité superficielle
- Anesthésie tactile, douloureuse et thermique aux MI
- Sensibilité tactile , douloureuse et thermique bien conservées
➔ Sensibilité profonde
- Pallesthésie abolie aux MI et conservée aux MS
- Topoesthésie abolie MI et conservée aux MS
- Baresthésie 💬
- KInesthésie abolie aux MI et conservée aux MS
- Stéréognosie conservée

g. Coordination
- Station debout et marche impossible
- Signe de Romberg non recherche
- Mouvements volontaires alternatifs aux MS (épreuve doigt-nez) mal
exécutés 💬

h. Trophicité
- Amyotrophie globale
- Tibia droit avec un aspect de lame de sabre 💬
- pas de mal perforant plantaire

i. Nerfs crâniens
- (I) pas de trouble de l’olfaction a type d’anosmie, d’hyposmie ou de
parosmie
- (II) champ visuel non évalué
Aucune anomalie de l'acuité visuelle notée 💬
- (III) supraduction, infraduction et abduction du globe oculaire possible
réflexe photomoteur ? 💬
- (IV) mouvements du globe vers le haut et en dehors possible
- (VI) adduction du globe oculaire possible
sans notion de diplopie 💬
- (V) sensibilité faciale conservée
 mastication possible
- (VII) pas d'asymétrie faciale
signe de Charles Bell négatif
présence des sillons nasogéniens
- (VIII) voix haute et voix chuchotée bien perçues
fonction vestibulaire non évaluée 💬
Nystagmus 💬
- (IX) réflexe nauséeux? 💬
signe du rideau? 💬
- (X) pas de troubles de la voix 💬
pas de trouble de la déglutition 💬
luette non déviée
- (XI) 💬
- (XII) pas de déviation de la langue lors de sa traction

j. Meninges
- pas de raideur de la nuque
- signe de Brudzinski et signe de kernig non recherchés

B. Appareil cardiovasculaire:
Coeur:
INSPECTION:
- Pas de déformation thoracique
- Pas de cicatrices
- Choc de pointe visible au 4eme espace intercostal gauche en dehors de la
ligne médioclaviculaire
PALPATION:
- Choc de pointe palpe au 4eme espace intercostal gauche en dehors de la
ligne médioclaviculaire 💬
- Pas de frémissement
- Signe de Harzer négatif
PERCUSSION:
- Aire de matité cardiaque? 💬
- Signe de Rotch, Signe de Gendrin
AUSCULTATION:
- Bruits du coeur bien perçus aux 4 foyers
- Sans bruits surajoutés
- Tachycardie auscultatoire 💬
Vaisseaux:
ARTÈRES:
- pouls périphériques carotidiens, huméraux et radiaux bien perçus et
symétriques 💬
- pouls périphériques fémoraux, poplités et pédieux? 💬
- Signe de Musset positif et bilatéral des artères carotides
VEINES:
- turgescence bilatérale des veines jugulaires
- pas de circulation veineuse collatérale
- pas de varices
LYMPHATIQUES:
- pas de traînées de lymphangite

C. Appareil respiratoire:
Voies aériennes supérieures:
- fosses nasales libres
- tympan d’allure normal💬
- pression des parois antérieures des sinus de la face indolore 💬
Examen pleuro-pulmonaire:
INSPECTION
- ampliation thoracique? 💬
- pas de déformation thoracique
- pas de cicatrices
- pas de tirage intercostal, sus sternal, …
PALPATION
- transmission des vibrations vocales non recherchée
PERCUSSION
- bonne sonorité aux deux champs pulmonaires
AUSCULTATION
- murmure vésiculaire bien perçu aux deux champs pulmonaires sans bruits
surajoutés

D. Appareil digestif:
Bouche:
- etat bucco dentaire? 💬
- haleine fétide
- langue chargée de dépôts blanchâtres
- muqueuse? 💬
- pas de caries 💬
- pas de dents manquantes
Abdomen:
INSPECTION
- l’abdomen respire bien
- pas de cicatrices
- pas de voussures
- pas de circulation veineuse collatérale
- pas de vergetures
- orifices herniaires libres
PALPATION SUPERFICIELLE
- abdomen moins souple
- pas de défense ni de contracture
PALPATION PROFONDE
- sensibilité épigastrique
- pas de masse palpable
- palpation du point de Mcburney indolore 💬
- signe de Murphy négatif
PERCUSSION
- bonne sonorité abdominale
AUSCULTATION
- bruits hydro-aériques bien perçus et normaux
- pas de souffle
Foie:
- pas de voussure à l'hypochondre droit
- bord inférieur du foie non palpable
- pas de souffle? 💬
- flèche hépatique estimée à ? 💬
Examen ano-périnéal:
- marge anale? 💬
- sphincter anal? 💬
- ampoule rectale? 💬
- doigtier? 💬

E. Appareil locomoteur:
Os:
-
Muscles:
- amyotrophie globale
Rachis:
-
Articulations:
-

F. Appareil urogénital:
Urologique:
- patiente sous sonde urinaire ramenant des urines de couleur jaune claire,
non moussueuse, 💬
- pas de voussure lombaire
- points urétraux non palpables
- absence de globe vésical
OGE:
- présents de type feminin bien différenciés? 💬
- 💬
 G. Système spléno ganglionnaire:
Rate:
- non palpable
- non percutable 💬
Ganglions:
- aires ganglionnaires périphériques libres

H. Système cutanéo phanérienne:

Peau:
- xérose cutanée généralisée
- desquamation au niveau abdominale 💬
- prurigo dorsal, sous claviculaire et occipital 💬
- mélanodermie palmo-plantaire
- pas de vergetures
- …💬
Phanères:
- trichopathie soyeuse
- onychodystrophie au niveau des orteils 💬

VI. Résumé syndromique

Il s’agit d’une patiente de 30 ans, non éthylique, non tabagique, hypertendue
connu mal suivie, sans antécédents pathologiques particuliers, avec une notion de
phytothérapie à type de décoction, reçu le 19 juin 2022 pour céphalées, vertiges
et impotence fonctionnelle absolue des MI et chez qui l’examen a montré:
-