Identité:

Madame EL HAFNAOUI Najat, agée de 57 ans, mariée sans enfant, habitant a Kenitra,
mutualiste de la CNOPS.
Motif de consultation
Douleur abdominal au niveau de l’hypochondre droit irradiant vers l’épaule
droit
Antécédents :
• Personnels
Médicaux:
• Suivie pour Sarcoïdose sous Cortancyl depuis 2014
Diabète de type 2 sous insuline depuis 2014
Pas d’HTA
Pas de dyslipidémie
Pas de cardiopathie
Pas d’allergie
Pas de notion de l’asthme
Pas d’antécédent de tuberculose ni de contage tuberculeux
Pas de contexte néoplasique
Pas d’antécédents pulmonaires
PAS d’antécédents de maladies infectieuses
Chirurgicaux : RAS
Gynéco obstétricaux: GIPO (notion de fausse couche)
• Familiaux : Pas de HTA ni de diabète chez les parents
sœurs/frères, pas de néoplasie ni de maladies cardio-vasculaires connues
dans la famille et pas de notion de consanguinité
Histoire de la maladie :
La symptomatologie remonte à 15 jours de son admission par l'apparition
brutale des
douleurs de type biliaire, accompagnées de vomissements initialement
alimentaires, puis biliaires, sans trouble de transit associé. Le tout évoluant
dans un contexte d'altération de l'état général, fait d'amaigrissement chiffré à
04 kg en deux semaines, avec anorexie, asthénie et fièvre non chiffrée
Devant ce tableau clinique, elle consulte, en urgence, dans une clinique à
Kenitra où un certain nombre d'explorations sera réalisé, avant d'être adressée
vers notre structure pour prise en charge chirurgicale.

Examen clinique à l'admission :

Examen général:
• Patiente obèse, consciente, en assez bon état général, bien orientée
dans le temps et dans l'espace, eupnéique en air ambiant et stable sur plan
hémodynamique
• Apyrétique et ne se plaignant ni de douleurs abdominales, ni ailleurs
• FC 79
• PA 140/70
• Pas d'ictère cutanéomuqueux
• Conjonctives normalement colorées
Examen abdomino-pelvien :
INSPECTION
• Abdomen respire normalement et symetriquement
• Obésité abdominale
• Absence de cicatrice abdominale
• Pas de voussure ni de tuméfaction
• Pas de distension de l’abdomen
• Pas de circulation veineuse collatérale
• Ombilic bien plissé
PALPATION
• Abdomen souple, dépressible
• Pas de masse palpable
• Signe de Murphy négatif
• Pas de defense
• Pas d’hepatomegalie ou de splenomegalie
PERCUSSION
Pas de matité declive
Sonorité normale de l’abdomen
AUSCULTATION
Bruits hydro aériques audible et normaux
Pas de souffle vasculaire
TR n’a pas été réalisé

• Examen des orifices herniaires : Orifices herniaires libres

•
• Examen cardio-vasculaire
INSPECTION
- Thorax d’aspect normal symétrique
- Pas de cyanose, ni de circulation veineuse collatérale Pas de tuméfaction
- Pas de turgescence de la veine jugulaire
- Absence d’œdèmes des MI
- PALPATION:
- Choc de pointe en place
- Pas de reflux hépato – jugulaire
- Pouls périphériques bien perçus, bilatéraux et symétriques
- AUSCULTATION :
- B1 et B2 bien perçus dans tous les foyers, pas de souffles ni bruits
surajoutés Pas
- de souffles sur les grands axes vasculaires.
• EXAMEN PLEUROPULMONAIRE :
- Inspection :
- Thorax symétrique
- Pas de déformation thoracique
- Pas de signe de lutte respiratoire
- PALPATION :
- Bonne Transmission des vibrations vocales
- Pas de douleur à la palpation
- PERCUSSIONS :
- Sonorité pulmonaire normale
- AUSCULTATION :
- Murmure vésiculaire bien perçus
- Bruit bronchique et glottique bien perçu
- Pas de râles
• EXAMEN NEUROLOGIQUE
+Patiente consciente avec un score de Glasgow de 15/15
Réponse oculaire 4/4
Réponse motrice 6/6
Réponse verbale 5/5
+Examen de la marche et de la station debout :
Station debout : normale
Signe Romberg négatif
Marche normale
+Force musculaire :
Force musculaire globale :
Épreuve de Mingazzini : tient le Mingazzini
Épreuve de Barret : tient le barret
Force musculaire segmentaire est de :5/5
Conservé au niveau des différents segments
La nuque est souple : Pas de raideur méningée
Tonus musculaire normale
†Réflexes :
Réflexe ostéotendineux :
Membres supérieurs :
Réflexe bicipital présent et bilatéral
Réflexe tricipital Présent et, bilatéral
Réflexe cubito-pronateur, présent et bilatéral
Réflexe stylo-radial présent et bilatéral
Membres inférieurs :
Réflexe rotulien présent et, bilatéral
Réflexe achilléen présent et bilatéral
Réflexe cutanéo-muqueux :
Réflexe cutané abdominal : présent
Réflexe cutané-plantaire (Babinski) : négatif
+Sensibilité :
Superficiel :
Pas de trouble sensitif tactile
Pas de Trouble sensitif thermo algique
Profonde :
Trouble arthrokinétique n'a pas été réalisé car il Ya pas de diapason
+Coordination :
Pas de Trouble de la coordination
Le mouvement doigt nez est réalisé normalement
Le mouvement talon-genoux est réalisé normalement
+Nerfs crâniens :
Nerf olfactif : olfaction conservée
Nerf optique : champs visuels conservés dans l'œil droite et gauche
Les nerfs oculomoteurs (3, 4, 6) : oculomotricités conservées.
Nerf trijumeau (V1, V2, V3) : Sensibilité normale au niveau des 3 branches
Nerf facial : pas de paralysie faciale
Nerf cochléo-vestibulaire : Pas de trouble d'audition.
Le nerf glossopharygien : Pas de troubles de la déglutition
Le nerf spinal : Pas de déficit du trapèze
Le nerf grand hypoglosse : Pas de paralysie de la langue
+Fonctions supérieures :
Pas Apraxie
+Langage : pas de séquelles d'aphasie
+La mémoire:
En situation quotidienne normale
Autobiographique normale
Fonctions cognitives : normale
• EXAMEN AIRES GANGLIONAIRES
Inspection
Pas de rougeur
Pas d'ulcération
Pas de tuméfaction visible
Palpation
Aire Cervicale normal
Aire occipital normal
Aires jugulo carotidiennes normal
Aires sous mentales normal
Aires sous-claviculaire normal
Aire axillaire normal
Aire épitrochléennes normal
Aire inguinale normal

CONCLUSION CLINIQUE

Il s'agit de madame EL HAFNAOUI Najat, agée de 57 ans, mariée sans enfant,

habitant a Kenitra, mutualiste de la CNOPS , présentant comme antécédent Suivie
pour Sarcoïdose sous cortancyl depuis 2014 et Diabète de type 2 sous insuline
depuis 2014. Hospitalisée pour des coliques hepatiques fébriles avec un signe de
murphy negatif Le tout évoluant dans un contexte d'altération de l'état général, fait
d'amaigrissement chiffré à 04 kg en deux semaines, avec anorexie, asthénie et
fièvre non chiffrée.

Diagnostic a évoquer

Vesicule lithiasique non compliqué

Cholécystite
douleur ulcéreuse
occlusion grêlique
appendicite sous-hépatique
pyélonéphrite
pancréatite

Examen complementaire

Echographie abdominale
 vésicule biliaire lithiasique, non distendue, à paroi fine
• Absence de dilatations des voies biliaires intra et extra hépatiques
• Foie de stéatose, de taille normale et contours réguliers, d'échostructure
homogène et hyperéchogène, sans lésion focale
• Ovaires non vus
 • Le reste de l'exploration ne retrouve pas d'anomalie

Bilan biologique :
NFS : Hb= 15,53g/di ; PLQ-291000/mm3; GB= 7120/mm3
Glycémie - 1,13 ; Urée= 0,14g/1; Créatinine - 8, 41mg/1
CRP: 14,6 mg/
TP-100%, TCA= 0,95

Conclusion paraclinique :

Il s’agit de madame EL HAFNAOUI Najat, agée de 57 ans, qui consulte pour des
coliques hépatiques fébriles chez qui les examens complémentaires ont confirméle
diagnostic d’une lithiase vésiculaire