HEMOSTASE

 Hémostase = Σ mécanismes physiologiques => maintenir le sang à l'état fluide à l'intérieur des vaisseaux.
 Vise à : 1- prévenir et arrêter les hémorragies 2- empêcher les thromboses.
 3 temps (liés et initiés simultanément) :
- Hémostase primaire: ferme la brèche vasculaire par un "thrombus blanc" (clou plaquettaire fragile)
- Coagulation plasmatique: consolide ce premier thrombus en formant un réseau de fibrine
emprisonnant des globules rouges (thrombus rouge)
- Fibrinolyse: processus limitant, permet la destruction des caillots / la limitation de leur extension.
 Reperméabilisation du Vx
A. Hémostase Primaire (H.I) : Temps vasculo-plaquettaire
Déclenchée dès qu'il y a une brèche vasculaire (arrête du saignement pour les petits Vx).

a. Paramètres : éléments impliqués dans H.I

 2Ȼ:
 Cellules endothéliales : Support d’Hémostase
 Sous-endothélium =
- Anti-thrombotiques au repos et pro-thrombotiques si activées
très thrombogène
- Protège de l’activation des plaquettes (Agrégation plaquettaire)
LISE => Hémostase
- Régule nég la coagulation
 Média => Vaso-
- Synthétise les prots fibrinolytiques et Facteurs de l’Hémostase
Construction reflex au
Hémostase
 Plaquettes :
- Ȼ anucléées, discoïdes au repos (vie = 7jrs)
- Méga-Caryoblaste (Endomitoses) MégaCaryocyte mature  2-4K des plaquettes
- Endomitose +++ = réplication de l'ADN sans division cellulaire et nucléaire
- Membrane = bicouche phospholipidique où sont implantés les glycoprots (IIb IIIa) et Ib et qui
est riche en Récepteurs de la thrombine
- Réseau musculo-squelettique => MVT + Maintien de la forme
- Deux réseaux de canaux cytoplasmiques : +++
o Le système canaliculaire ouvert : profondes invaginations dans la membrane =>
communication rapide entre des éléments extra- Ȼ et l'intérieur des cellules
o Le système tubulaire dense : lieu de stockage du calcium.
- Granulations de trois types :
o Denses: comporte ; ATP, ADP, Sérotonine et Ca2+
o Alpha: comporte 3 Facteurs plaquettaire; β thrombo-globuline, vWF
o Lysosomiaux : hydrolases, phosphatases

 2 élmts plasmatiques :
 Facteur Von Willebrand (vWF) : Sorte de COLLE
- Synthétisé par les Ȼ endothéliales et les mégacaryocytes => synthèse non hépatique
- Dans le plasma => circule lié au facteur anti-hémophilique (F VIII)
- Rôle => - Adhésion des plaquettes au Sous-endothélium
- Transport et protection de F VIII d'une protéolyse

 Fibrinogène (FI) :
- Dimère dt chq monomère = 3 chaînes (α, β, γ) et 2 domaines D et 1 domaine E central où se
fixe les fibrino-peptides (Fp) A et B
- Synthèse hépatique
-  granules Alpha et plasma
- Rôle dans l'hémostase primaire (Agrégation plaquettaire)
 Et coagulation (transformation en fibrine non soluble)

b. Déroulement :
1. Vasoconstriction reflex localisée :
  perte sang + Ralenti le flux sang (Marginalisation des Ȼ au site de la lésion) +
Favorise les interactions Plaquettes/S-endothélium

2. Adhésion plaquettaire au sous-endothélium (exposé par la brèche):

 Produit par la glycoprotéine Ib (plaquettes) qui se colle au sous endothélium grâce au vWF
=> Couche mono Ȼ de plaquettes

3. Activation des plaquettes :

 Recrutement d'autres plaquettes circulantes
 Changement morphologiques : pseudopodes, Plaquettes sphériques + invaginations +
concentration des granules au centre (réarrangement intra Ȼ)
 Libération du contenu des granules denses et Alpha => Ca2+ => Activation de GP IIB IIIA
 Synthèse des prostaglandines Plaquettaires: Transformation des Ph-lipides membranaires
en Thromboxane A2 (puissant agrégant)
 Réarrangement des phospholipides membranaires par Flip Flop => concentration des prots
de coagulation à la surface (favorise les interactions) et Externalisation du
phosphatidylsérine (phospholipide)

4. Agrégation plaquettaire :
 1ère couche de plaquettes fixent d'autres plaquettes
 Grâce au fibrinogène => pont entre les plaquettes par l'intermédiaire des glycoprotéines IIb
IIIa
 => 1er Thrombus fragile
 1ère Agrégation est réversible Grâce à la libération des enzymes granulaires
 Puis agrégation irréversible => caillot plus solide => thrombus blanc / clou plaquettaire

c. Fonction pro-coagulante plaquettaire (FP3): Externalisation du phosphatidylsérine :

 Une fois la plaquette est activée le PS est externalisé (dehors de la membrane)
 Support et surface de catalyse aux réactions de coagulation

B. Hémostase SEC : Coagulation Plasmatique

a. Schéma global:
 coagulation = gélification du plasma
 Cascade d’activations enzymatiques qui surviennent à la surface des PL membranaires de
certaines cellules (plaquettes, cellules endothéliales, monocytes).
 Permet la transformation du fibrinogène (FI) soluble en un gel de fibrine (FIa) insoluble par
l’enzyme la thrombine (FIIa) => obture la brèche vasculaire et consolide le caillot (plus
stable).
 La thrombine agit localement et à faible dose
 Facteurs de coagulation = proenzymes inactifs circulant dans le plasma
 Fa = Facteur activé
 F VIII (anti-hémophilique a) et F V (dépourvus d’activité enzymatique) = Cofacteurs
ROLE => vitesse d'activation des autres enzymes
b. Déroulement :

1. Activation du Facteur X :
 Voie extrinsèque: déclenchée par le facteur tissulaire (FT) = Voie prépondérante
 Voie intrinsèque : déclenchée par le système de contact

La conception des 2 voies reste utile pour l'exploration (par le temps de céphaline activée
et le temps de Quick)

2. Génération de la thrombine : VOIE COMMUNE

Facteur X activé associé à son cofacteur FVa aboutit à la formation de la thrombine

3. Auto-amplification de la formation du FIIa :

 1ères Traces de la Thrombine  activer le FVII, FV et FVIII  stimulation des voies
 amplification de la Thrombine
*Or la thrombine active tt type Ȼ alors il participe ainsi étroitement à la réaction
inflammatoire.

4. Fibrino-formation :
 La thrombine scinde les liaisons fibrino-peptidiques (A+B du domaine E) et transforme
le fibrinogène en monomères de fibrine
 Polymérisation des fibrines par leurs extrémités terminales (domaines D) « liaisons
covalentes croisés »

S A-H = Système anti-Hémophilique

Le facteur VII activé peut soit activer directement FX (si le FT est en excès), soit activer le FIX qui associé à
son cofacteur FVIII active FX

 FT (GP membranaire) n’est absent qu’au niv des C endothéliales :

Contact avec sang (exprimé par lésion/activation ds C endothéliales et monocyte stimulé) => déclenche
voie extrinsèque de la coagulation

c. rôle du calcium :
 Indispensable à la coagulation
-Les tests de
 Seule l'activation du système contact peut se faire en son coagulation sont
absence réalisés sur le plasma.

d. Synthèse et métabolisme des facteurs de coagulation: -Sérum= Plasma coagulé

 Majorité synthétisé par l’Hépatocyte (l'absence ds facteurs
de coagulation FI , FV
 Désordres hémorragiques chez les personnes atteintes
et FVIII « complètement
d'une insuffisance hépatocellulaire.
consommés »)
 Facteurs Vita K dépendant = FII, FVII, FX et FIX (Complexe
PPSB)

Précurseur

Facteur fonctionnel activable

  Domaine Gla (acide Glutamique y carboxylé) => Fixation des facteurs sous forme inactive
(zymogène) aux phospholipides (PL) membranaires électronégatifs par un pont calcique
 Regroupement des enzymes, des coenzymes et des substrats sur les PL
 Accélération des cinétiques enzymatiques => (protéolyse limitée)

N° Facteur Nom Particularité Demi-vie Taux mini nécessaire

Facteur I Fibrinogène Absent du sérum 4-6 jours 0,5 à 1 g/l
Facteur II Prothrombine Vit K dépendant 3-4 jours 40 %
< 5 % dans sérum
Facteur V Proaccélérine Absent du sérum 12-36 h 10-15 %
Facteur VII Proconvertine Vit K dépendant 4-6 h 5-10 %
Facteur VIII Anti-hémoph A Absent du sérum 10-16 h 30 %
Facteur IX Anti-hémoph B Vit K dépendant 24 h 30 %
Facteur X Stuart Vit K dépendant 1-2 jours 10-20 %
Facteur XI Rosenthal 1-2 jours 30 %
Facteur XII Hageman 2-3 jours 0%?
Facteur XIII Stabilisant fibrine 3-7 jours 2%
Tableau: Les facteurs de coagulation
C. Régulation de la coagulation: le rôle des inhibiteurs
 Maintenir l’équilibre des facteurs de coagulation (FII +) => chaque F activé a son inhibiteur
 Les Fa ne circulent pas dans le plasma car ils risqueraient d'entraîner une activation diffuse de la
coagulation et un processus pathologique grave.
 Trois systèmes inhibiteurs :
 l'antithrombine :
 inhibe principalement FIIa mais aussi le FXa et FIXa et partiellement le FXIa
 l'héparine  son activité anticoagulante
 Déficits = maladies sévères responsables de thromboses à répétition (thrombose
veineuse, embolie pulmonaire)
 Mécanisme d’action :
 Lente: Si AT libre dans le sang
 Immédiate Rapide: AT se Lie aux molécules d'Héparane sulfate (HS) de la paroi
vasculaire et modifie sa conformation (*1000)
 le système Protéine C-Protéine S :
 Prot C circule sous forme inactive et elle est activée par la thrombine en présence de la
thrombomoduline
 Inhibiteur très puissant de FVa et FVIIIa. Son action est augmentée par la Protéine S
 Déficits = risque de thrombose.
 Résistance à la Protéine C activée (RPCA): une anomalie du FV qui rend le Facteur Va
insensible à l'action neutralisante de la PCa associée à une anomalie moléculaire sur le
gène du FV appelé FV Leiden (ou mutation R506 Q) = thrombose veineuse
 Mécanisme: la PCa entraine l’hydrolyse de plusieurs fragments du Cofacteur => inactifs

 Le TFPI (tissue factor pathway inhibitor): synthèse endothéliale

 Inhibe l'activation du FX par inhibition du complexe [facteur VIIa-FT]

C. La Fibrinolyse :
 La fibrinolyse tend à détruire le caillot ou à l'empêcher de se former
 Mécanisme Général:
- Sous l'influence d'activateurs, le plasminogène se transforme en plasmine qui est une enzyme
protéolytique très puissante, capable de dégrader le caillot de fibrine mais aussi de détruire le
fibrinogène, voire d'autres facteurs de coagulation.
 Voies d'activation du plasminogène:
- la voie du t-PA: (activateur tissulaire du plasminogène); substance synthétisée par la C endothéliale
qui la libère en état d'hypoxie, de stress ou lors de tout phénomène d'agression => Voie principale

- la voie de la prourokinase-urokinase: La forme circulante est la pro-urokinase synthétisée par les

cellules rénales et d'autres cellules parenchymateuses. La pro-urokinase s'active en urokinase au
contact du caillot de fibrine. le système contact (facteur XII et kallicréine) peuvent activer la pro-
urokinase.
 Régulation :
- inhibiteurs de la plasmine: alpha 2 anti-plasmine, alpha 2 macroglobuline.
- inhibiteurs des activateurs du plasminogène: le PAI-1 est l'inhibiteur surtout du t-PA et le PAI-2
présent essentiellement chez la femme enceinte inhibe l'urokinase.
 Balance coagulolytique :
Il y a un équilibre permanent entre d'un côté l'hémostase primaire et la coagulation et d'un autre côté la
fibrinolyse. Cet équilibre s'appelle balance coagulolytique
 Pathologie:
- Une hémorragie : peut être due soit à un défaut de l'hémostase primaire (thrombopénie,
thrombopathie), soit à une coagulopathie (absence d'un ou plusieurs facteurs de coagulation), soit à
un excès de fibrinolyse (excès d'activation ou défaut d'inhibiteurs) => l'ecchymose …
- Une thrombose : peut être due à une activation excessive de la coagulation favorisée par un déficit
des inhibiteurs de la coagulation. Théoriquement, les hypofibrinolyses peuvent être aussi
responsables de thrombose. Récemment les excès de facteurs de la coagulation notamment de FVIII
ont été décrits comme favorisant le risque de thrombose veineuse => Phlébite, Embolie pulmonaire …
- Causes acquises (Survenant plutôt chez l’adulte souvent une étiologie sous-jacente) >>> causes
congénitales (Déficit congénitaux: Prot S, Prot C, Anti-T) Survenant tôt dans la vie + antécédents
D. EXPLORATION DE L'HEMOSTASE:
Extrêmement importante en clinique : Les tests d'hémostase sont utilisés pour
o Diagnostiquer un syndrome hémorragique
o Essayer de prévoir un risque hémorragique avant une intervention chirurgicale
o Dét la cause des maladies invalidantes et graves dans le cadre de thromboses à répétition OR
certaines peuvent entraîner la mort par embolie pulmonaire
Y’a aucun test global d'étude de l’hémostase => tests pour chq stade
a. Tests explorant l'hémostase primaire :
Certaines caractéristiques du saignement orientent vers un défaut de l’hémostase primaire :
o Atteinte préférentielle des petits vaisseaux
o Symptomatologie hémorragique riche, disséminée, visible, cutanéo-muqueuse
o Lésions spontanées et purpura
o Hémarthroses exceptionnelles: maladie de Willebrand
I. Tests globaux: Tests systématiques
1. Temps de saignement:
 C’est le temps d'arrêt de l'hémorragie d'une plaie cutanée superficielle
 Deux méthodes IN VIVO:
 Ivy-incision: mettre un garrot au bras gonflé à une pression de 4cmHg et à faire une
incision horizontale (1cm de long & profondeur) à l'avant-bras avec un appareil spécial
jetable. Recueil du sang tt 30sec => au normal le saignement s'arrête en 4 à 8 min.
 Ivy-3 points: 3 points de piqûres à l’aide d’une microlance dans les mêmes conditions
=> Valeur normal <6mn
 Temps de saignement in Vitro:
 Prélèvement sur tube citraté (PFA100): plus sensible, consiste à mesurer temps
d’obstruction in vitro
Valeurs normales: si l’obstruction est induite par Collagène/adrénaline = 80 - 160 sec
Collagène/ADP =60-120sec
- maladies de l'hémostase primaire et prise récente de certains médicaments en particulier
l'aspirine allonge le temps de saignement
 Pathologie liés a l’augmentation du temps de saignement: (Thrombopénies < 50 Go/l,
Thrombocytoses # thrombocytémies (cancer) > 500 Go/l, Thrombopathies acquises ou
congénitales des fonctions plaquettaires, Maladie de Willebrand (PFA + sensible), Hypo et
afibrinogénémies)
2. La numération plaquettaire:
 Valeurs normales = 150 à 400 Giga/l ou 150 à 400 000/ mm3
 Fausses thrombopénies : agrégation des plaquettes dans le tube
- Présence de micro caillots
qui consomment des
plaquettes.
- En présence d'EDTA,
MO
anticoagulant utilisé dans
les tubes à hémogramme.
 Toute thrombopénie
doit donc être vérifiée
sur un prélèvement
effectué sur tube
citraté et un frottis
sanguin.
 II. Tests analytiques : uniquement au besoin = complémentaires
1. Dosage du facteur Willebrand:
 Méthode immunologique: quantifie le facteur Willebrand par son antigénicité. On parle
alors de mesure du vWF-Ag
Cette méthode ne précise pas si vWF est fonctionnel ou pas
 Méthode fonctionnelle: quantifie le facteur Willebrand par son activité cofacteur de la
Ristocétine : vWF-RCo
Consiste à mettre le plasma malade sans plaquettes et qui contient vWF à doser avec un
réactif (Plaquettes + Ristocétine) => agglutination des plaquettes = valeurs normales > 50%
 En clinique, l'étude du "complexe Willebrand" doit comporter systématiquement un dosage de
l'activité coagulante du FVIII, du vWF-RCo, du vWF-Ag
 Maladie de Willebrand : constitutionnelle de l’hémostase prim et coagulation
o Déficit en vWF => allongement du temps du saignement
o Déficit en FVIII => allongement du temps de Céphaline + activateur (TCA)
2. Tests spécialisés:
 Etude des fonctions plaquettaires par agrégométrie : étudier les courbes d'agrégation
plaquettaire en présence d'inducteurs d'agrégation : ADP, collagène, FIIa, ristocétine, acide
arachidonique… Abscence d’agrégation = Pathologie
 Etude des récepteurs membranaires des plaquettes par cytométrie en flux : une technique
permettant de compter certaines cellules après les avoir marquées avec des anticorps
spécifiques.

b. Tests explorant la coagulation:

o Atteinte préférentielle des gros vaisseaux
o Symptomatologie hémorragique Parfois latente touchant les tissus profonds
o Pas de purpura
o Lésions provoquées par traumatisme minime et geste invasif
o Saignement localisé et unique, parfois évocateur: psoas et articulations
o Hémarthroses plus fréquentes
 I. Phase pré-analytique:
 Ne pas trop serrer le garrot => Eviter une stase prolongée
 Prélever sur tube citraté
 Utiliser un matériel plastique ou verre siliconé pour minimiser l’activation des facteurs contacts
 Ponctionner de façon franche
 Ne pas recueillir le premier ml
 Respecter la proportion sang/anticoagulant
 Mélanger immédiatement le sang
 Conserver les échantillons à T° ambiante et non au réfrigérateur
 Acheminer les échantillons au laboratoire en moins de 2h
II. Tests globaux: Tests systématiques
1. Temps de céphaline + activateur : TCA
 Consiste à activer la voie intrinsèque de la coagulation par différentes substances: AU plus
souvent la silice micronisée ou l'acide ellagique. Dans ce test, la céphaline est un
phospholipide qui remplace les plaquettes. Le TCA n'est donc pas modifié en cas de
thrombopénie ou de thrombopathie.
 Chez l'adulte, la valeur normale moyenne du TCA est de 30 à 36 secs habituellement. On
considère que le TCA est anormal lorsque le temps du malade/temps du témoin est sup à
1,2
 Temps de Céphaline Activé normal = TS LS facteurs suivants soient normaux : facteur
du système contact (FXII et FXI, kininogène de haut poids moléculaire, prékallicréine),
complexe anti hémophilique (FIX, FVIII), complexe de la prothrombinase (FX, FV)
prothrombine (FII), fibrinogène (FI).

2. Temps de Quick
 Consiste à mesurer le temps que met à se former un caillot de fibrine lorsqu'on ajoute dans
le plasma un excès de thromboplastine ou facteur tissulaire. Normalement le caillot se
forme en 12 à 13 sec ce qui représente le Temps de Quick.
 Il est habituel (et regrettable) d'exprimer le Temps de Quick en %. Ceci s'appelle alors Taux
de Prothrombine (le terme est impropre).
 Le Temps de Quick est anormal si Temps de Quick du malade / Temps de Quick du témoin
est sup à 1,2.
 Temps de Quick est normal = ts les facteurs suivants sont normaux : FVII, FX, FV, FII, FI.

3. Dosage du fibrinogène :
 Cet examen est fait très fréquemment car les anomalies peuvent être responsables de
troubles graves de la coagulation (syndrome de défibrination). Certaines anomalies sont
acquises (coagulation intra-vasculaire disséminée: CIVD), d'autres sont congénitales
(afibrinogénémie congénitale). On trouve aussi des fibrinogènes anormaux = présents mais
de faible qualité fonctionnelle: dysfibrinogénémie.
 Le taux normal de fibrinogène est de 2 à 4,5 g/l.

III. Tests plus spécialisés :

1. dosages séparés des facteurs de la coagulation :
 Il est possible de doser individuellement chacun des facteurs de la coagulation:
 Dosage du facteur VIII et du facteur IX permettent le diagnostic de l'hémophilie.
 Examen fréquemment demandé est le dosage des facteurs du complexe prothrombinique:
les facteurs II, V, VII, X, les 4 facteurs vitamine K dépendant intervenant dans le Temps de
Quick => grand intérêt dans le diagnostic des insuffisances hépato-cellulaires et des
hypovitaminoses K

2. Méthode fonctionnelle & méthode antigénique :

La quasi totalité des tests utilisés en coagulation explore les propriétés fonctionnelles des
facteurs de coagulation. On mesure donc des activités. Dans certaines circonstances, notamment
 quand l'activité est diminuée, on est amené au dosage par méthode immunologique (renseigne
sur la présence et la quantité de facteur et non sur sa valeur fonctionnelle).
 On définit pour un même facteur deux valeurs différentes :
- La méthode fonctionnelle, le facteur est désigné par la lettre "c"
Exemple: facteur IX c ou facteur IX coagulant. Ce dosage peut être fait par une méthode de
coagulation: dosage chronométrique, ou à l'aide de substrat biochimique: dosage
chromogénique ou colorimétrique.
- La méthode immunologique: le facteur est désigné par les lettres "Ag"
Exemple: facteur IX Ag ou facteur IX antigène.
 Anomalie qualitative: Si un facteur est présent mais anormal = discordance entre le dosage
antigénique normal et un dosage fonctionnel perturbé.

3. Dosage des inhibiteurs de la coagulation

 De plus en plus souvent pour essayer de comprendre la raison de thromboses à répétition.
 Tous les inhibiteurs peuvent être dosés par méthode fonctionnelle ou antigénique
 On peut aussi essayer de savoir si le patient réagit normalement à la protéine C activée=
Test de Résistance à la Protéine C activée s'exprime en ratio.
4. Etude en biologie moléculaire
 Mieux comprendre certains déficits de la coagulation et parfois d'en faire le diagnostic.
 Les principales applications de la biologie moléculaire sont :
- La recherche de mutations responsables d'hémophilie A ou B. Ceci peut permettre le
diagnostic de conductrice d'hémophilie ou un diagnostic anténatal.
- La recherche de la mutation responsable de la Résistance à la Protéine C Activé (R506Q
ou facteur V Leiden).
- Le polymorphisme 20210 A sur le gène prothrombine : anomalie récemment mise en
évidence considéré comme un facteur de risque de thrombose veineuse.

c. Tests explorant la fibrinolyse :

1. Temps de lyse des euglobulines (TLE ou test de Von Kaulla) :
Cet examen de base permet de dépister les fibrinolyses excessives => test appliqué sur un caillot d'euglobuline.
Celui-ci se lyse spontanément en deux heures. Un raccourcissement important du temps de lyse (une demi-
heure voire un quart d'heure) témoigne d'une hyperfibrinolyse.
i.
ii.
o Temps normal de lyse totale du caillot d’Euglobuline est sup à 4hrs
o L’Euglobuline ne contient que les activateurs de fibrinolyse => lyse rapide < fibrinolyse in vivo 24-48h
2. Test de veinocclusion :
Permet de dépister les hypofibrinolyses.
Un premier prélèvement sanguin est effectué sans garrot, un deuxième prélèvement sanguin est effectué après
mise en place d'un garrot laissé pendant 10 minutes. Sur chacun de ces prélèvements (avant et après
veinocclusion,) on conte le temps de lyse des Euglobulines. Normalement le garrot veineux entraîne un
raccourcissement important du temps de lyse des euglobulines du fait de la libération d'activateur du
plasminogène par la cellule endothéliale. Lorsqu'il y a déficit des activateurs du plasminogène, il n'y a pas de
raccourcissement du temps de lyse des euglobulines.
 Il est possible de doser de façon spécifique les activateurs du plasminogène, le t-PA, l'u-PA et les
inhibiteurs (PAI-1, PAI-2).

3. Dosage du plasminogène sanguin :

Ce dosage n'a pas un grand intérêt. Certains déficits en plasminogène puissent être associés à des thromboses.
4. Dosage du Produit de dégradation du fibrinogène et D-Dimères :
L'action de la plasmine sur la fibrine entraîne la formation de PDF (Produit de Dégradation de la Fibrine et du
fibrinogène). Leur dosage n’est donc pas spécifique puisqu'il ne différencie pas la dégradation du fibrinogène de
celle de la fibrine => remplacé par le dosage des D-Dimères = produits de dégradation spécifique de la fibrine. Ils
sont positifs s'il y a activation de la coagulation et de la fibrinolyse.
Le dosage des D-Dimères est utilisé en pathologie, dans le diagnostic d'exclusion de thrombose veineuse
profonde. Ils ont une très bonne valeur prédictive négative: un patient pour lequel les D-Dimères sont négatifs
avec une technique sensible (ELISA) est exempte de thrombose veineuse (sensibilité >95%).

Paramètre Valeur habituelle Pathologique si

TCa 30-36 s M > 1,2 x T ( 1,3 x T chez enfant)
TQ (TP) 12-13 s (70-150%) M > 1,2 x T (1,3 x T chez enfant)
Fibrinogène 2-4 g/l Hors-normes
Facteurs coag 50-150% < 60% (NN: taux bas de F II, IX,X,
XI et XII)
F Willebrand 60-150 % Fonction du Groupe sanguin
TS (Ivy) 4 à 8 mn > mn (causes d’erreur)
TLE > 4 heures < 1h 30
ATIII, PC, PS 60-150 % Hors-normes
RPCA Ratio: 2,3 à 4 Ratio < 2,3 (mutation R506Q)
D-Dimères latex Neg Positivité, exprimée en +, ++, +++
D-Dimères Elisa < 400 ng/ml Hors normes
Complexes solubles Négatifs Positivité, exprimée en +, ++, +++

E. APPLICATIONS DES TESTS D'HEMOSTASE :

a. Dépistage du risque hémorragique :
Le dépistage du risque hémorragique ne fait pas appel directement aux tests d'hémostase.
L'examen le plus sensible pour dépister un risque hémorragique (en particulier en préopératoire))
est l'interrogatoire qui doit être particulièrement soigneux: recherche d'antécédents hémorragiques personnels
et familiaux, de signes hémorragiques même discrets : gingivorragie, ménorragie, épistaxis, ecchymose
spontanée, saignement prolongé lors des piqûres ou des coupures, saignement prolongé après petit geste
chirurgical ou des extractions dentaires...)
Certains cas l'interrogatoire n'est pas possible ou insuffisant: patient inconscient ou répondant mal aux
questions, enfants...=> deuxième étape : tests biologiques pour diagnostiquer de syndrome hémorragique.
b. Tests d'hémostase pour le diagnostic de syndrome hémorragique
Quatre examens de base sont nécessaires : numération plaquettaire, Temps de Quick, Temps de Céphaline +
Activateur, dosage du fibrinogène. Les principales orientations fournies par ces tests d'hémostase sont les
suivantes:
 Thrombopénie :
Après avoir éliminé une fausse thrombopénie, le problème est de savoir s'il s'agit d'une thrombopénie centrale
(due à une anomalie de la moelle osseuse) => ponction sternale et myélogramme, ou périphérique: (la moelle
osseuse fonctionne bien mais les plaquettes sont détruites séquestrées ou consommées
 TCA normal + Temps de Quick allongé :
Il s'agit habituellement d'un déficit en facteur VII qui peut être congénital ou acquis (insuffisances hépato-
cellulaires et les hypovitaminoses K)
  TCA allongé + Temps de Quick normal :
- Hémophilie A et B surtout
- Les autres anomalies responsables d'allongement du TCA
et du Temps de Quick ne sont habituellement pas
hémorragiques: il s'agit surtout des anomalies du système
contact (FVIII, FIX, FXI), et des anticoagulants circulants de
type lupique (Lupus anticoagulant) mis en évidence par TCA
sur mélange plasma malade et témoigne

Tableau 3 : Diagnostic d’un allongement du (TCA) et quick

normal

 TCA allongé + Temps de Quick allongé :

- Anomalie du fibrinogène: un fibrinogène très bas (< à 1g/l) allonge le Temps de Quick. La baisse du fibrinogène
peut être d'origine :
.Congénitale: afibrinogénémie, hypofibrinogénémie, dysfibrinogénémie
. Acquise: CIVD : coagulation intra-vasculaire disséminée, fibrinolyse aiguë

- Devant un allongement du TCA et du Temps de Quick, il faut demander le dosage des facteurs du complexe
prothrombinique: ceci permet de mettre en évidence les déficits isolés en facteur II, V, VII, X, des déficits
combinés présents dans les insuffisances hépato-cellulaires et les hypovitaminoses K.

- Devant un syndrome hémorragique même fruste associé

à une numération plaquettaire normale, un dosage
fibrinogène normal et un Temps de Céphaline Activé, un
temps de Quick normaux, il faut doser le facteur
Willebrand. Ce dosage doit être associé à un dosage du
facteur VIII. Dans 10 à 20 % des cas de maladie de
Willebrand modérée, le TCA est normal.
Si dans cette circonstance le facteur Willebrand est normal,
on a recours aux examens spécialisés plaquettaires pour
rechercher une anomalie fonctionnelle (test d'agrégation
plaquettaire).

Tableau 5 : exploration d’un syndrome hémorragique

C. Test d'hémostase pour bilan de thromboses veineuses récidivantes :

L’exploration doit être faite à distance du dernier épisode thrombotique et si possible en l’absence de
traitement anticoagulant.
On dose alors l'antithrombine, la Protéine C, la Protéine S et on fait une recherche de résistance à la Protéine C
activée et de lupus anticoagulant (éventuellement associée à la recherche d’anticorps antiphospholipides).
Anti prothrombinase (puissant anti-coagulant de type lupique) interfère avec la Prot Ca => TCA  Thrombose