Physiologie de l’hémostase primaire

QU’EST-CE QUE L’HÉMOSTASE ?

Ensemble des mécanismes physiologiques qui vont contribuer à l’arrêt du saignement et à la prévention
Définition
des évènements thrombotiques dont le principal concerné va être le vx sanguin

→ Hémostase primaire : formation thrombus

plaquettaire → limiter perte de sang

→ Coagulation : renforcement 1er caillot par ajout de

Étapes fibrine = réseau = thrombus fibrino-plaquettaire →
très solide, arrêt durable saignement

→ Fibrinolyse : destruction caillot fibrine (devenu

inutile) → retrouver perméabilisation vx sanguin

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 LES ACTEURS DE L’HÉMOSTASE PRIMAIRE

→ Endothélium (face interne) : thrombo-résistant

- Sécrétion de substances limitant l’hémostase = facteurs antithrombotiques

- Si lésion : arrêt P° facteurs antithrombotiques

→ Sous-endothélium (face externe) : pro-thrombotique

Vx sain - Microfibrilles
Vaisseau
- Collagène et facteur de Willebrand : rôle majoritaire dans hémostase I

- Facteur tissulaire : rôle dans la coagulation

Endothélium Sous-endothélium
= thrombo-résistant
= pro-thrombotique
Empêche de l’activation des plaquettes,
Contient : microfibrilles, collagène,
inhibe la coagulation, favorise la
facteur de Willebrand, facteur tissulaire
fibrinolyse
Départ cellules endothéliales → mise à nu sous-endothélium (thombogène) → favorise
Vx lésé
hémostase au contact sang/plaquettes

→ Mégacaryopoïèse : formation dans la MO à partir CSH

Plaquettes

1. Mégacaryoblaste : ≠° par endomitose

2. Mégacaryocyte : facteur de croissance = thrombopoïétine

Naissance
3. Plaquette

→ Durée de vie et de synthèse : 7 j → Production 2000 à 4000 plaquettes

→ Valeur physiologique dans le sang : 150 et 400 Giga/L

→ Ovoïde, membrane plasmique = bicouche lipidique →

Structure

asymétrie de répartition entre feuillets interne et

externe : phospholipides chargés – sur versant interne

→ Récepteur membranaire pour interaction avec

environnement :

- GP Ib IX V : R au facteur de Willebrand

- GP Ia IIa : Liaison au collagène

- GP IIb IIIa : agrégation via liaison fibrinogène

→ Granules cytoplasmiques : assurer fonctionnalités des plaquettes

- Granules 𝛼 :

▪ Facteur de Willebrand

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 ▪ Fibrinogène

▪ Facteurs IV et V

- Granules denses :

▪ ADP : essentiel pour activation plaquettes

▪ Ca2+ (cascade coagulation), ATP, sérotonine

Énorme protéine = multimère

→ Cellules endothéliales : 70%

Synthétisé
par
→ Mégacaryocytes : 30%
Facteur de
Willebrand Présence Dans les granules 𝛼, endothélium, sous-endothélium, plasma

→ Pdt hémostase I : attire plaquettes → adhésion et agrégation plaquettaire

Rôles
→ Pdt coagulation (rôle indirect) : protection et transport facteur VIII

→ Enchevêtrement de plusieurs fibrilles de ≠ protéines : A𝛼 et B𝛽 → enchevêtrement

Structure et entre elles → fibrinogène
synthèse
→ Synthèse dans le foie

Fibrinogène Présence Dans les plaquettes et le plasma (sous forme libre)

→ Agrégation plaquettes entres elles pour former thrombus plaquettaire

Rôles
→ Transformation en réseau fibrine insoluble sous action cascade coagulation →
rigidifier caillot → arrêt saignement

SCÉNARIO MISE EN PLACE HÉMOSTASE I

1. Vasoconstriction réflexe

2. Adhésion des plaquettes au niveau de la lésion

3. Activation des plaquettes

4. Agrégation des plaquettes

3
 → Mise en place très rapide

Vasoconstriction → Diminution du calibre du vaisseau : diminuer perte sanguine en

réflexe ralentissant le flux

- Favorise migration cellules au niveau brèche :

rapprochement/accrochage plaquettes au niveau brèche vasculaire

Adhésion à sous-endothélium puis liaison aux récepteurs respectifs :

Adhésion des
- Facteur Willebrand : 1ère liaison via R GP Ib IX V → pas très forte
plaquettes
- Collagène : fortification contact via R GP Ib IIa → interaction stable

Cascade de réactions :

1. Chgt forme plaquette : émission pseudopodes → favoriser contact et ancrage avec lésion vasculaire

2. Réarrangement intracytoplasmique :

- Augmentation concentration IC de Ca2+

- Libération contenu granules denses et 𝛼 : augmentation C° facteurs hémostase → favoriser mise

Activation des
en place
plaquettes
3. Activation et ouverture R GP IIb IIIa : interaction avec ligand d’intérêt

4. Synthèse thromboxane A2 : amplification activation plaquettes

5. Flip-flop : répartition inhomogène phospholipides bouleversé par flip-flop :

- Phospholipides – sur versant externe : surface cellule 🡪 maximiser contact avec facteurs de
coagulation

Liaison des plaquettes entre elles :

- Fibrinogène accroché au GP IIb IIIa de chaque plaquette activée → plaquette activée se lie au
fibrinogène = pontage des plaquettes par le fibrinogène

- In fine : thrombus plaquettaire → limite provisoirement perte de sang

Agrégation des
plaquettes

SÉMIOLOGIE ET EXPLORATION DE L’HÉMOSTASE I

Congénital Acquis

Caractéristiques Fréquence Rare Commun

du saignement Survenue Tôt dans la vie Plutôt chez adulte

Contexte ATCD familiaux Étiologie sous-jacente fréquente

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 → Qté insuffisante : thrombopénie

→ Qté suffisante mais mauvaise qualité : thrombopathie

Plaquettes - Déficit en R GP Ib : pas d‘interaction avec facteur Willebrand → pas

d’accrochage à la brèche

- Déficit en R GP IIb IIIa : peuvent s’accrocher mais pas formation thrombus

plaquettaire
Grandes
anomalies - Déficit en granule : pas d’activation correcte de la plaquette

→ Maladie de Willebrand : pas assez présent ou qualité moindre → empêche

Facteur de accrochage plaquette à brèche et formation thrombus

Willebrand - Anomalie la + fréquente de l’hémostase I : 1% population

- Si saignement lié à hémostase I : rechercher déficit en facteur de Willebrand

Fibrinogène → Concentration insuffisante : afibrinogénémie

→ Touche petits vx (peau et muqueuses) = saignement cutanéo-muqueux

→ Symptômes riches, disséminés, visibles : ecchymose, épistaxis, gingivorragies, métrorragies,

ménorragies

Signes orientant
→ Lésion spontanées (pas de choc)
vers défaut
hémostase I
→ Symptômes d’autant + importants chez patients avec thrombopénie sévère (< 50 g/L) = purpura
pétéchial ecchymotique

→ Saignements profonds rares (articulations, muscle) : sauf dans maladie de Willebrand =

hémarthroses

→ Test de dépistage : orientation ms ne confirme pas diagnostic

Examens
d’orientation
- Numération plaquettaire

- Temps de saignement : remplacé par tps d’occlusion in vitro

→ Test spécifique :

- Test d’agrégation plaquettaire

- Dosage du facteur Willebrand

→ Incluse dans NFS, réalisée sur tube EDTA

Numération
plaquettaire

→ Valeurs normales : 150-400 g/L

- Thrombopénie : < 150 g/L

- Thrombopénie sévère : < 50 g/L

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 - Thrombocytose : > 500 g/L

→ Attention aux fausses thrombopénies : thrombopénies présentes dans tube ms

pas chez patient

- Utilisation coagulant qui fait – d’agrégats plaquettaires = citrate de sodium

→ Séquestration splénique : rate = lieu stockage plaquettes. Si splénomégalie,

hypersplénisme → séquestration plaquettes

→ Consommation des plaquettes : coagulation intravasculaire disséminée = excès

Thrombopénies d’activation coagulation → consommation excessive facteurs coagulation +

périphériques acteurs hémostase I

→ Destruction excessive : mécanique, médicament, infection, pathologies auto-

immunes
Principales
causes de → Tjrs rechercher la cause médicamenteuse en 1er (la + facile à suspecter)
thrombopénies
→ Aplasie médullaire : disparition cellules productrices des ≠ cellules sanguines 🡪
associée à leucopénie et anémie

→ Métastases médullaires : envahissement moelle → plus d’hématopoïèse physio

Thrombopénies
centrales
→ Myélodysplasie : mutations acquises → anomalies quantitatives et qualitatives
lors P° cellules

→ Congénitale : la + rare → mutation

→ Anomalie d’hémostase I la + fréquente : entraine aussi anomalie coagulation

→ Transmission autosomique dominante : déficit qualitatif ou de production

→ Csq : allongement tests globaux (tps saignement et tps occlusion in vitro)

Maladie de
Willebrand → Dosage spécifique fdW + dosage facteur VIII (tps de
céphaline activé) : voir si déficit associé

- Dosage fonctionnel : évaluation activité et interaction

avec les plaquettes = activité cofacteur de la
ristocétine du fdW

→ Pers saine : au – 50% fdW en circulation

Thrombopathies Anomalies de fonction des plaquettes sanguines

→ Cause médicamenteuse
Acquises

→ Cause rénale/hépatocellulaire : accumulation déchets toxiques 🡪

empêchement fonctionnalité correcte plaquettes

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 → Circulation extracorporelle : mauvaise réaction des plaquette au contact
plastique

→ Hémopathies

→ Maladie de Bernard et Soulier : déficit en GP Ib IX V

- Transmission autosomique récessive

- Gdes plaquettes et thrombopénie : saignements dès l’enfance

potentiellement gravissimes

- Détection par NFS

Congénitales
→ Thrombasthénie ou maladie de Glanzmann : déficit en GP IIb IIIa

- Transmission autosomique récessive

- Plaquettes de taille normale et pas de thrombopénie

- Associée à forte consanguinité

- Pas de détection par NFS

Test d’agrégation
plaquettaire

Absence
GP IIb IIIa

MODE D’ACTION DES ANTIAGRÉGANTS PLAQUETTAIRES

→ Utilisation chez patient avec risque cardiovasculaire ou infarctus : empêcher survenue evt thrombotique

→ Induction thrombopathie volontaire : éviter forte activation plaquettes

→ Voie qui amplifie activation plaquette

Inhibiteurs voie → Aspirine :

synthèse TXA2
- Inhibiteur cyclo-oxygénase (COX1)

- Irréversible durée d’action : 7 j

→ Antagoniste du R à l’ADP (R à P2Y12) = 2ème voie d’amplification des plaquettes

Inhibition ADP

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 → Médicaments : Clopidogrel (association avec aspirine), Prasugrel (synthèse métabolites actifs 🡪
inhibition R P2Y12), Ticagrelor, Cangrelor

→ Glycoprotéine finale pour agrégation plaquettes

Antagoniste du
→ Plaquettes activées mais pas capables d’agréger
R GP IIb IIIa

→ Médicaments : Abciximab (empêcher glycoprotéine de fonctionner), Tirofiban (blocage GP IIb IIIa)