Cours Hématologie

4
ème
année chirurgie dentaire Hémostase : physiologie et pathologie
Pr C. Guezlane (Coagulopathies)

I- Introduction
La pratique de la chirurgie bucco-maxillo-faciale comporte un risque hémorragique que l’on
doit réduire au maximum, ce qui est aisément réalisable en l’absence de notion de terrain
hémorragique. La notion d’hémorragies spontanées ou provoquées, dont les formes sont
très diverses, doit être systématiquement recherchée par un interrogatoire minutieux et
précis, complété par une étude des différents temps de l’hémostase. Il est essentiel de
connaître le déroulement physiologique de l’hémostase afin de bien localiser les éventuels
troubles qui peuvent survenir, de mettre en œuvre les différents procédés hémostatiques
locaux ou généraux.

II-Rappel physiologique
L’hémostase est un ensemble de mécanismes intriqués qui concourt à maintenir la
circulation du sang dans le système vasculaire (hémostase permanente) en empêchant
l’hémorragie et en évitant la formation d’obstacles à la circulation(hémostase réactionnelle)
Schématiquement l’hémostase est une succession de trois étapes
- Hémostase primaire: ferme la brèche vasculaire en formant un agrégat plaquettaire
" Thrombus blanc".
- Hémostase secondaire= Coagulation permet la consolidation de cet agrégat par de la
Fibrine.
- Fibrinolyse= Post-coagulation permet la lyse du caillot de fibrine et le retour à une
circulation sanguine normale.
1- Hémostase primaire
C’est l’ensemble de phénomènes qui, lors d’une brèche vasculaire, aboutissent à la
formation d’un agrégat plaquettaire (ou thrombus blanc ou clou plaquettaire ou encore le
clou hémostatique de Hayem).
Elle est suffisante pour arrêter l’hémorragie au niveau des petits vaisseaux, insuffisante mais
indispensable pour freiner l’hémorragie au niveau des plus gros vaisseaux. Le clou
plaquettaire est fragile et devra être consolidé par le réseau de fibrine au cours de
l’hémostase secondaire.
Les principaux facteurs sont les cellules endothéliales et plaquettes (éléments cellulaires)
Le facteur Von Willebrand et le fibrinogène (éléments plasmatiques). Ces deux protéines
étant présentes à l’intérieur des plaquettes.
 Endothélium et paroi vasculaire
Toutes les parois vasculaires de l’organisme sont construites sur un schéma identique :
L’intima faite d’une couche continue monocellulaire de cellules endothéliales polygonales et
allongées orientées dans le sens du flux sanguin, qui contiennent des bâtonnets de stockage
du facteur de Willebrand. L’endothélium est séparé du sous-endothélium par la membrane
basale ; la média riche en en fibroblastes et en fibres musculaires qui permettent la
vasoconstriction et l’adventice à l’extérieur fait le lien avec les autres structures tissulaires
péri-vasculaires.
 Plaquettes
Les plaquettes sont les plus petits éléments figurés du sang. Elles naissent dans la moelle
osseuse par fragmentation du cytoplasme des mégacaryocytes. Ce sont des cellules
anucléées contenant des mitochondries et dont la durée de vie moyenne est de l’ordre de
dix jours. Elles sont au nombre de 150-400.000 elts / mm3. A l’état normal, leur forme est
discoïde. En réponse à une stimulation, elles changent de forme, deviennent sphériques,
puis émettent des pseudopodes.
 Facteur de Von Willebrand (vWF)
Le facteur de Willebrand est une glycoprotéine synthétisée par les cellules endothéliales et
les mégacaryocytes. Il est présent dans le plasma, les plaquettes et le sous-endothélium.
Dans le plasma, il circule lié au facteur anti hémophilique A (facteur VIII) qu’il protège contre
la protéolyse et intervient d’une façon primordiale dans l’adhésivité des plaquettes au sous
endothélium, en réalisant le pont entre les fibres collagènes du sous endothélium et les
glycoprotéines GPIbIIa des plaquettes.
 Fibrinogène protéine soluble synthétisée par le foie, substrat final de la coagulation.
Mécanisme physiologique
 Temps vasculaire
En réponse à une brèche vasculaire, l’organisme va agir par 2 vagues successives de
vasoconstriction: réflexe qui peut diminuer le calibre du vaisseau jusqu’à 30%, puis
hormonale. Il y’a rétraction des parois des vaisseaux, ce qui amène à un ralentissement
circulatoire.
 Temps plaquettaire en 4 étapes
▪ Adhésion plaquettaire
Le traumatisme de l’endothélium rend le collagène accessible, et les plaquettes adhèrent
aux fibres de collagène en 1-3 secondes grâce au facteur de Willebrand qui permet la liaison
entre les protéines plaquettaires et le collagène des parois.
▪ Sécrétion plaquettaire (release plaquettaire)
Les plaquettes activées changent de forme et libèrent des substances telles que l’ADP (acide
adénosine di phosphorique), la sérotonine et le facteur 3 plaquettaire. Ces éléments vont
provoquer l’activation d’autres plaquettes et l’agrégation plaquettaire.
▪ Agrégation plaquettaire réversible :
Provoquée par l’ADP. Elle aboutit à la formation d’un clou plaquettaire mais celui-ci sera
encore perméable par de nombreux canalicules. Elle nécessite également la présence de 3
autres éléments: Cations bivalents (Ca2+, Mg2+), Fibrinogène (responsable de la formation
des ponts inter plaquettaires GP IIb IIIA) et le facteur de Willebrand.
▪ Agrégation plaquettaire irréversible : formation du clou plaquettaire
L’agrégation des plaquettes devient irréversible en présence de traces de thrombine.
En fusionnant, les plaquettes perdent ainsi toute individualité morphologique, les canalicules
disparaissent, le clou devient imperméable et par conséquent le saignement s’arrête.
Relation de l’hémostase primaire avec la coagulation
L’hémostase primaire et la coagulation sont dépendantes l’une de l’autre. La thrombine
renforce l’agrégation plaquettaire pour la transformer de réversible en irréversible;
l’adhésion-agrégation plaquettaire rend disponible le facteur 3 plaquettaire nécessaire à
l’activation focalisée des facteurs VIII et V. Le caillot fibrineux de la coagulation se joint
ensuite au thrombus blanc pour se transformer en caillot fibrino-plaquettaire.
2- Hémostase secondaire : coagulation
La lésion vasculaire déclenche parallèlement à la formation du clou plaquettaire, la
coagulation proprement dite. C’est un phénomène par lequel le sang fluide et circulant se
transforme en une masse insoluble et immobile. L’étape finale est la transformation d’une
protéine soluble, le fibrinogène, en une protéine insoluble, la fibrine, qui forme l’armature
du caillot. La coagulation comporte une cascade de réactions enzymatiques faisant
intervenir de nombreux facteurs tant plasmatiques que plaquettaires, c’est pourquoi il est
impossible de séparer l’hémostase primaire de la coagulation.
Facteurs de coagulation
Les facteurs de la coagulation sont classés selon une nomenclature internationale utilisant
des chiffres romains allant de I à XIII. Le chiffre VI n’existe pas.
Facteurs Dénomination
I Fibrinogène
II Prothrombine (IIa Thrombine)
III Facteur tissulaire thromboplastique
IV Calcium
V Proaccélérine
VII Proconvertine
VIII Anti-Hémophilique A
IX Anti-Hémophilique B
X Facteur Stuart
XI Facteur Rosenthal
XII Facteur Hageman
XIII Facteur stabilisant de la fibrine (FSF)

L’ensemble des facteurs II, V, VII, X est désigné sous le nom de complexe prothrombinique.
Les facteurs II, VII, IX, X sont dits facteurs vitamine K dépendants
A l’exception du facteur XIII qui intervient dans la dernière étape de la coagulation, les autres
facteurs interviennent dans l’ordre inverse de leur numérotation ; ainsi le facteur XII initie la
coagulation et le facteur I la termine.
Mécanisme physiologique
La coagulation fait suite à l’hémostase primaire et précède la fibrinolyse; elle met en jeu
deux voies l’une intrinsèque et l’autre extrinsèque aboutissant à une voie finale commune
Le facteur X est le carrefour de rencontre des deux voies. La coagulation est subdivisée en 04
étapes.

 Thrombinoplastinoformation ou formation de Prothrombinase

Elle se fait par 2 voies différentes:
La voie extrinsèque ou exogène d’origine tissulaire: libération de la thromboplastine
tissulaire provenant des tissus lésés. Cette voie est essentielle dans l’initiation de la
coagulation. Les facteurs de la réaction sont : le facteur III (facteur tissulaire), le facteur VII
(Proconvertine) et le facteur X (Stuart). Le facteur III (FT) s’associe au facteur VII pour former
un complexe FT-FVII qui active rapidement le facteur X.
La voie intrinsèque ou endogène contenue dans le plasma: elle va renforcer la voie exogène
Les facteurs de la réaction sont : le facteur XII (Hageman), le facteur XI (Rosenthal), le facteur
X (Stuart), le facteur IX (antihémophilique B) et le facteur VIII (antihémophilique A), les
phospholipides et le calcium. Le facteur XI activé par le facteur XII active le facteur IX qui
devient IXa. Ce dernier se fixe sur les phospholipides de la membrane plaquettaire par
l’intermédiaire du calcium. C’est à ce niveau que le facteur IXa vient ensuite active le facteur
X: cette activation n’étant rapide qu’en présence de facteur VIII.
 Thrombinoformation ou formation de Thrombine
Les voies exogène et endogène mènent toutes les deux à l’activation du facteur X
Les facteurs de la réaction sont: le facteur X(Stuart), le facteur V (Proaccélérine) et le facteur
II (Prothrombine). Le facteur Xa active le V et va former un complexe avec le Va en présence
du calcium et des phospholipides de la membrane plaquettaire. Ce complexe encore appelé
Prothrombinase active la prothrombine(II) en thrombine (IIa). Le V est aussi activé par la
thrombine formée ce qui amplifie le phénomène.
 Fibrinoformation ou formation de Fibrine
Les facteurs de la réaction sont : le facteur XIII( facteur stabilisant de la fibrine), le facteur IIa
(thrombine), le facteur I (Fibrinogène) et l’antithrombine(un inhibiteur de la thrombine).
Sous l’influence de la thrombine ainsi formée le fibrinogène présent dans le plasma est
transformé en fibrine. Le gel initial de la fibrine (Ia) est stabilisé sous l’action du facteur XIII
en fibrine insoluble donnant ce qu’on appelle "Thrombus rouge" ou caillot sanguin.
 Temps thrombo-dynamique ou rétraction du caillot
Elle améliore l’obturation de la brèche vasculaire en rapprochant les berges de la plaie, le
caillot devenant plus solide plus ramassé assurant une hémostase parfaite.
3- Fibrinolyse: phase de destruction
C’est un phénomène enzymatique entrainant la destruction de la fibrine et l’élimination du
caillot devenu inutile. En limitant la quantité de fibrine dans le sang elle protège l’indivudu
des risques de thrombose. Elle a donc un rôle inverse mais complémentaire à celui de la
coagulation. La fibrinolyse physiologique survient 2-3 jours après la constitution de ce caillot
Les facteurs sont : la plasmine, présente dans le sang sous forme inactive "le plasminogène"
qui une enzyme spécifique protéolytique élaborée dans le foie, les activateurs qui assurent la
transformation de plasminogène en plasmine (Urokinase, t-PA…..) et les inhibiteurs qui
permettent au système de rester en équilibre à l’état physiologique.
Sous l’action des activateurs, le plasminogène présent entre les mailles du caillot est
transformé en plasmine. Cette plasmine formée va découper le caillot de fibrine en
fragments (produits de dégradation de fibrine= PDF) qui seront éliminés dans la circulation.

III- Bilan de l’hémostase

Il existe différents tests biologiques pour explorer l’hémostase et évaluer le risque
hémorragique avant une intervention chirurgicale. L’ensemble de ces examens repose sur un
interrogatoire médical précis et un examen clinique permettant de révéler un contexte
clinique particulier. Ceci permet de mener ensuite, en cas de suspicion d’un risque majoré de
saignement, les examens sanguins nécessaires.
1- Interrogatoire médical
L’interrogatoire médical peut être considéré comme le meilleur test de dépistage du risque
hémorragique. C’est un examen très sensible. Il tentera d’être exhaustif. Il a pour objectif:
▪ De connaitre les pathologies du patient ainsi que sa médication en cours
Une intoxication éthylique chronique (+/- insuffisance hépatique), une insuffisance
rénale chronique, dénutrition, malabsorption, néoplasie ou hémopathie.
Notion de prise récente d’un traitement anticoagulant, anti-inflammatoire,
antalgique, contraceptif ou antimitotique.
▪ De rechercher des ATCD hémorragiques personnels ou familiaux (saignement spontané ou
provoqué, âge de survenue du premier accident hémorragique, sévérité fréquence et
récidive du saignement).
▪ De rechercher des ATCD d’accidents thromboemboliques.
▪ D’orienter les conduites thérapeutiques voir de les différer ou de les contre-indiquer.
2- Examen Clinique
Le but de l’examen clinique est de détecter un potentiel trouble de l’hémostase en présence
de certaines manifestations générales. La recherche de saignement aide à la recherche de
l’anomalie causant le déficit hémostatique en déterminant la nature du saignement.
Le syndrome hémorragique peut être intra-tissulaire (hématomes, hémarthroses) ou
extériorisé (écorchure, plaie). Il peut être de siège cutané (purpura : Extravasation du sang
dans le derme en dehors des vaisseaux ne s’effaçant pas à la vitro pression : ecchymose,
pétéchies ou vibices) ou de siège muqueux (épistaxis, gingivorragies ou bulles hémorragique
endo-buccale, métrorragies, hématurie) ou encore de siège viscéral (digestif, rétinien,
cérébro-meningé).
3- Exploration biologique de l’hémostase
Les examens d’hémostase ont pour but soit d’éliminer une anomalie de l’hémostase
primaire, de la coagulation ou de la fibrinolyse pouvant être responsable d’un saignement ou
favorisant un saignement lié à une cause locale; soit de rechercher une anomalie favorisant
une thrombose.
  Exploration de l’hémostase primaire
▪ Temps de saignement (TS) consiste à pratiquer une incision superficielle soit au lobe de
l’oreille (Duke) soit à l’avant-bras (Ivy) et mesurer le temps nécessaire à l’arrêt du
saignement.
Technique de Duke 2-4 mn
Technique d’Ivy : 03 points à l’avant-bras 2-4 mn/ incision à l’avant-bras 4-8 mn
Un allongement du TS: prise récente d’aspirine (< 1 semaine), thrombopénie (souvent),
maladie de willebrand ou thrombopathie acquise (rare), thrombopathie congénitale
(exceptionnel)
▪ Numération plaquettaire (NFS)
Le taux normal de plaquettes est de 150.000 à 400.000 elts/mm3
Un taux de plaquettes< 150.000 = Thrombopénie
▪ Signe du lacet (fragilité capillaire)
Consiste à applique une pression au niveau du bras pendant 5 mn à l’aide d’un garrot et de
compter le nombre de pétéchies apparues au pli du coude, sur l’avant-bras ou sur la main.
Le test est + si le nombre de pétéchies est >10.
▪ Exploration de la fonction plaquettaire
Elle permet au moyen de diverses techniques (agrégométrie photométrique, cytométrie en
flux) de mettre en évidence voire de quantifier les principaux constituants plaquettaires et
donc de détecter certaines anomalies. Ces techniques permettent alors l’exploration des
thrombopénies, des thrombopathies constitutionnelles ou acquises. Ces tests sont prescrits
en seconde intention lorsque l’on suspecte une anomalie de la fonction plaquettaire après
examen clinique et tests initiaux (numération plaquettaire, TCA, TQ).
▪ Dosage du facteur von Willebrand
Tout comme les tests explorant la fonction plaquettaire, le dosage du VWF est envisagé
après réalisation des tests de dépistage usuels chez un patient présentant des épisodes de
saignements excessifs et/ou réccurents. C’est l’anamnèse et l’histoire de la maladie qui
conduiront à la réalisation du dosage du VWF.
 Exploration de l’hémostase secondaire
▪ Temps de Quick (TQ) ou Temps de prothrombine (TP)
Exploration de la voie extrinsèque et la voie commune (facteurs VII, X, V, II et fibrinogène)
La valeur normale du TQ=11-13 secondes
La valeur normale du TP=70-100%
Un allongement du TQ (Un abaissement du TP): traitement anticoagulant, insuffisance
hépatique, déficit en facteurs de la voie exogène et commune, présence d’anticorps
anticoagulants circulants (ACC)
▪ Temps de céphaline active ou kaolin (TCA ou TCK)
Exploration de la voie intrinsèque
La valeur normale du TCK=différence de 10 secondes/ témoin
Un allongement du TCK: traitement anticoagulant, déficit en facteurs de la voie endogène,
présence d’anticorps anticoagulants circulants (ACC)

▪ International Normalized Ratio (INR)

L’INR correspond à la mesure de l’effet anticoagulant provoqué par les médicaments anti-
vitamine K (AVK). L’INR est un nombre exprimé sans unité correspondant au rapport TQ du
patient sur le TQ témoin, le tout élevé à la puissance ISI (international sensitivity index).
L’INR est régulièrement surveillé chez les patients sous AVK (en général une mesure par
mois) afin d’ajuster le dosage du traitement. La cible de l’INR est le plus souvent comprise
entre 2 et 3 pour obtenir un effet anti-thrombotique sans pour autant augmenter le risque
hémorragique du patient. Dans certains cas (prothèses valvulaires mécaniques,…), la cible
devra être comprise entre 3 et 4,5
▪ Temps de Howell
Exploration de la voie intrinsèque ainsi que les plaquettes
La valeur normale du TH=2-2mn30sec
Un allongement du TH: thrombopénie sévère, deficit en facteurs de la coagulation
▪ Dosage des facteurs de la coagulation
Le dosage des différents facteurs de la coagulation est envisagé après réalisation des tests
de dépistage usuels chez un patient présentant des épisodes de saignements excessifs et/ou
réccurents. C’est l’anamnèse et l’histoire de la maladie qui conduiront à la réalisation d ces
dosages.
 Exploration de la fibrinolyse
▪ Dosage du fibrinogène
La valeur normale du fibrinogène=2-4g/l
Un déficit en fibrinogène peut se voir en cas d’insuffisance hépatique ou
d’hypofibrinogénémie ou d’afibrinogénémie congénitale
▪ Dosage des produits de dégradation du fibrinogène (PDF)
La valeur normale des PDF=20µg/ml
Un taux anormal de PDF= CIVD, fibrinolyse primitive (exceptionnel)
▪Tests spécifiques
Le temps de lyse des euglobulines est un test global de l’activité fibrinolytique. Le dosage et
la mesure de l’activité des protéines de la fibrinolyse (alpha-2-antiplasmine)

IV- Pathologie de l’hémostase

1- Pathologie de l’hémostase primaire
Il s’agit d’hémorragies diffuses et spontanées
 Origine vasculaire: Purpura vasculaire
 Origine plaquettaire: Atteinte quantitative: purpura thrombopénique
Atteinte qualitative: thrombopathie
2- Pathologie de la coagulation :
Il s’agit d’hémorragies provoquées par des micro-traumatismes
  Coagulopathies héréditaire
- Hémophilie A ou B
Coagulopathie héréditaire gnosomique transmise par la mère au garçon selon un mode
récessif lie au sexe. La maladie est due soit à une atteinte quantitative ou qualitative du
facteur anti hémophilique VIII (Hémophilie A) ou anti hémophilique IX (Hémophilie B)
Le tableau clinique est le même dans l’hémophilie A et l’hémophilie B. Les circonstances de
découverte varient en fonction du degré de la maladie et l’âge du patient.
Vers 6 mois ce sont les ecchymoses, vers un an ce sont les hématomes avec un saignement
prolongé au niveau des plaies cutanées et muqueuses, après 2 ans ce sont les hémorragies
extériorisées et les premières hémarthroses.
Sur le plan biologique : le temps de saignement, le taux plaquettaire et le temps de Quick
sont normaux. Le temps de Céphaline Kaolin (TCK) est allongé.
Le dosage des facteurs VIII et IX de la coagulation permet de poser le diagnostic, de préciser
le type (A ou B) et le degré du déficit du facteur manquant : ≤ 1% (sévère) 2-5% (modérée)
>6% (mineure)
- Déficit congénital combiné en II V VII
- Déficit congénital isolé en VII
 Coagulopathies acquises
- Les syndromes de défibrination (CIVD, Fibrinolyse aigue)
- Insuffisance hepato-cellulaire (Cirrhose hépatique)
- Déficit en Vitamine K [Déficit en facteurs VitamineK-dépendant (II VII IX X)]
- Anticoagulants circulants