HEMOSTASE

PREMIERE ANNEE
Professeur RAKOTO ALSON Olivat
2012

1
 1. Définition
Hémostase :
ensemble de phénomènes physiologiques
qui concourent à :
- l’arrêt d’un saignement
-la prévention d’une hémorragie
- l’intégrité vasculaire

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• Limiter les pertes sanguines liées à la
rupture de la continuité vasculaire

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 2. Trois étapes

• 1. Hémostase primaire :
– Formation du clou plaquettaire
• 2. Hémostase secondaire :
– Formation du caillot de fibrine
• 3. Fibrinolyse :
– Destruction de la fibrine

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 3. Bases
• Les mécanismes mis en jeu dépendent de
l’importance de la lésion
– Hémostase primaire suffit pour les petits
vaisseaux
– Pour les vaisseaux de plus gros calibre : clou
plaquettaire renforcé par caillot de fibrine

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 Acteurs
– Le vaisseau
– Les plaquettes
– Les protéines de la coagulation

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 Phénomène localisé
– Rapide (auto-amplification locale)
– Régulé négativement
• pour ne pas obstruer tout le vaisseau
trop longtemps

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 4. Equilibre
• Balance équilibrée

– entre les facteurs de l' hémostase

et leurs inhibiteurs

– entre l’activation de la coagulation

et de la fibrinolyse
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1. HEMOSTASE PRIMAIRE

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 1. Définition

Hémostase primaire :
-première étape de l’hémostase
- temps vasculo-plaquettaire
aboutissant à la formation
d’un thrombus blanc
ou clou plaquettaire

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 2. Les intervenants
• A)Le vaisseau
– La monocouche de cellules
endothéliales au contact du sang est
non thrombogène
• Empêche activation des plaquettes
• Régule négativement la coagulation
• Synthétise des protéines du système
fibrinolytique

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 A) Le vaisseau

– Le sous endothélium est thrombogène

• Composé de macromolécules synthétisées
par la cellule endothéliale (fibronectine,
facteur Willebrand, thrombospondine)
• Provoque adhésion des plaquettes

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 2. Les intervenants
B) les plaquettes
• Le contenu des granules est secrété par
système canaliculaire ouvert
• La membrane comporte des récepteurs
pour les substances procoagulantes (ADP,
collagène, thrombine, fibrinogène, vWF…)

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 2. Les intervenants
C) Le facteur Willebrand et le fibrinogène
Dans le plasma
Dans les granules alpha
vWF : adhésion des plaquettes au sous
endothélium par la glycoprotéine IbIX
Fibrinogène : agrégation des plaquettes
entre elles par la glycoprotéine IIbIIIa

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 3. Déroulement

• Deux étapes
– Le temps vasculaire
– Le temps plaquettaire

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 3.1. Temps vasculaire
• Vasoconstriction réflexe

– élément de défense important mais très court

– efficace pour les vaisseaux de petit calibre

diminution du calibre 40 % de sa taille initiale

(donc diminution du débit de sang)

 facilite orientation et adhésion des plaquettes

Nécessite un vaisseau intègre et normal

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 3.2.Temps plaquettaire
- 3.2.1. Adhésion
- vWF sert de colle entre vaisseau et
plaquette en se fixant sur la GP Ib

- adhésion au collagène du sous

endothélium

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 3.2.Temps plaquettaire
- 3.2.2. Activation
• changement de forme des plaquettes
– sphérique, prolongements
• libération du contenu des granules
– substances pro agrégantes
• métabolisme des prostaglandines
– acide arachidonique transformé en thromboxane
A2 (puissant agrégant)
• remaniement des phospholipides
membranaires

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 3.2.Temps plaquettaire
• 3.2.3. Recrutement des plaquettes

• Récepteurs à la surface des plaquettes

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 3.2.Temps plaquettaire
3.2.4. Agrégation : accolement des
plaquettes entre elles
• en présence de calcium
• sous l'influence des éléments sécrétés par les
plaquettes
• les plaquettes s'agrègent entre elles
• par l'intermédiaire des molécules de fibrinogène
qui se fixent sur la GPIIbllla
• L’agrégat devient rapidement irréversible /
thrombine : clou plaquettaire
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 2.2.Temps plaquettaire
Formation du clou plaquettaire
• Plaquettes agrégées meurent très rapidement,
• Leurs membranes fusionnent
• Les cellules sont lysées, libérant les éléments
du cytoplasme
• Amas formé par les plaquettes fusionnées :
clou plaquettaire ou
thrombus blanc
21
 3. Déroulement

3.3. Conséquences
Clou plaquettaire formé :

suffisant pour petits vaisseaux

devant être renforcé par caillot de fibrine

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 4. Contrôle de l’activation des
plaquettes
• Prostacycline et monoxyde d’azote
– Diffusent dans lumière vasculaire à partir
cellule endothéliale
– Inhibent adhésion, activation et agrégation des
plaquettes
• Ecto-ADP ase
– à la surface des cellules endothéliales
– dégrade ADP en AMP
– limite recrutement des plaquettes
23
 5. Applications
5.1.Exploration
• Temps de saignement (in vivo)
– Temps d’arrêt d’une plaie capillaire (méthode
de Duke, méthode d’Ivy)
– Allongement
• Anomalie vasculaire (exploration vasculaire)
• Anomalie plaquettaire (exploration plaquettaire)

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 6. Applications
5.1.Exploration
• Temps d’occlusion (sang total)
– Utilisant une membrane artificielle
– Des substances agrégantes
• Agrégation des plaquettes : courbe
d’agrégation sous l’action de substances
agrégantes (plasma riche en plaquettes
PRP)
25
• 5.1.Exploration
• Numération des plaquettes (sang total sur
EDTA)
• Etude morphologique
• Etude du facteur de von Willebrand
 5. Applications
5.2. Physiopathologie

Hémorragie
Anomalies vasculaires
Pathologies plaquettaires
thrombopénie
thrombopathie
Thrombose
agrégation anormale des plaquettes
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 Conclusion

• Étape primordiale de l’hémostase : clou

plaquettaire
• Deux temps : vasculaire et plaquettaire
• Suite : Hémostase secondaire
(renforcement du clou plaquettaire par la
fibrine)

28
2. HEMOSTASE SECONDAIRE
ou
COAGULATION
PLASMATIQUE

29
1. Définition

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• Deuxième étape de l’hémostase
– Appelée coagulation plasmatique
– Succession de réactions enzymatiques
– Formation d’un réseau de fibrine
• But : renforcer le clou plaquettaire par le
caillot de fibrine

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2. Les protéines de la
coagulation

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 a) Les facteurs de coagulation

• Désignés par des chiffres romains (I à XIII)

• Une fois activés, portent un suffixe a après

leur nom

• Plusieurs types

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 1. Zymogènes de sérine protéase

• Enzymes protéolytiques
– II :prothrombine
– VII : proconvertine
– IX : facteur anti hémophilique B
– X : facteur Stuart
– XI : facteur Rosenthal
– XII : facteur Hageman

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 2. Transglutaminase

– Enzyme qui établit des liaisons

covalentes entre deux protéines

• Facteur XIII
• ou facteur stabilisant de la fibrine

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 3. Cofacteurs

– Pas d’action enzymatique

– Rôle de cofacteur après activation par
protéolyse
• V : proaccélérine (cofacteur du X)
• VIII : facteur antihémophilique A
(cofacteur du IX)
• Kininogène de haut poids moléculaire
KHPM (cofacteur de la kallicréine)
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 4. Substrat final
Fibrinogène : facteur I
– Substrat final des réactions de
coagulation
– Protéine soluble
– Transformée en fibrine (Ia) insoluble par
la thrombine (IIa)

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b) Inhibiteurs physiologiques

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1. Inhibiteurs de sérines protéases (SERPINE)

– Forment des complexes irréversibles

avec leur(s) enzyme (s) cible(s)

• Antithrombine AT
• Cofacteur II de l’héparine
• Accessoirement : alpha1 antitrypsine,
C1 inhibiteur

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 2. Système de la protéine C

– Deux récepteurs membranaires :

thrombomoduline, EPCR
– Deux protéines plasmatiques :
• Protéine C : zymogène de sérine protéase
• Protéine S : cofacteur
– Régule la coagulation par protéolyse

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3. Tissue factor pathway inhibitor TFPI

– Se fixe aux glycosaminoglycanes

de la paroi vasculaire
– Inhibe le facteur tissulaire

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c) Facteur tissulaire (FT) ou
thromboplastine tissulaire

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– Protéine membranaire
– Synthétisée par les fibroblastes
– Forme une enveloppe
hémostatique autour du vaisseau
– Initiateur de la coagulation et
récepteur
43
3. Synthèse des protéines de la
coagulation

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 Synthèse
• Synthèse dans les hépatocytes
• Avant excrétion dans le sang
• (Sauf FT et TFPI)
• Autres lieux de synthèse
– VIII: rate, poumons
– PS : endothélium vasculaire
• FVIII lié au vWF qui le protège de la
dégradation
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 Protéines vitamine K
dépendantes
• Certaines protéines de la coagulation
nécessite de la VitK pour leur synthèse
– II, VII, IX, X, PC, PS
– Modifications post-traductionnelles
• dans hépatocyte
• Indispensables à l’acquisition de leur
fonction

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4. Différentes étapes

47
 Trois étapes

• 1. Formation du complexe prothrombinase

• 2. Formation de la thrombine
• 3. Formation de la fibrine

48
1. Formation du complexe
prothrombinase

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 Complexe prothrombinase
• Formé par
– Xa
– Va
– Phospholipides (PL)
– Ca++

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 Activation du X en Xa
• Par deux voies

– Voie endogène ou intrinsèque

– Voie exogène ou extrinsèque

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 Voie extrinsèque
• Tout commence par une plaie vasculaire
• FT sort à partir du sous endothélium et
rentre dans le plasma
• Se fixe au FVII
• Qui devient VIIa
• Le complexe FT-VIIa se forme sous
l’action du Ca++ et active le X en Xa

52
 Voie intrinsèque
• Tout commence par une plaie vasculaire
• Le vaisseau blessé met à nu le collagène
(surface négative)
• La surface négative active les facteurs de
contact : la prékallicréine en présence du
KHPM
• La kallicréine active le XII en XIIa
• Le XIIa active le XI en XIa
53
 Voie intrinsèque
• Le XIa active le IX en IXa
• Le IXa, le VIIIa, les PL et Ca++ forment le
complexe ténase qui active le X en Xa

• Le IX est aussi activé par le VIIa

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2. La thrombinoformation

55
• La prothrombine (II) est activée en
thrombine (IIa) par le complexe
prothrombinase

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3. La fibrinoformation

57
• Le fibrinogène I (substrat final) soluble
est activé en fibrine (Ia) insoluble (caillot)
• Par la thrombine IIa

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• Transformation du fibrinogène en
fibrine en 3 étapes :
– -Protéolyse partielle du fibrinogène par la
thrombine
– -Formation de la fibrine "s" (soluble )
– -Formation de la fibrine "i" (insoluble ) par
l'action stabilisante du F XIIIa

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 Thrombine (FIIa)
• Enzyme clé du processus de la
coagulation
• enzyme multifonctionnelle
• amplifie sa propre formation en activant
les facteurs V et VIII

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 Thrombine (FIIa)
• capacité de stimuler de nombreux types
cellulaires
– cellules sanguines  ( plaquettes et leucocytes )
– cellules de la paroi vasculaire
• participe aux évènements  faisant suite à une
lésion vasculaire
– Réaction inflammatoire
– Remodelage vasculaire
– Cicatrisation

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 Thrombine (FIIa)
• Au niveau de l'hémostase primaire
– Activation  plaquettaire
– Stabilisation du clou plaquettaire
– Modulation des fonctions des cellules
endothéliales

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 Thrombine (FIIa)
• Au niveau de l’hémostase secondaire
– Fibrinoformation : transformation du
fibrinogène en fibrine
– Activation du F XIII en F XIIIa (stabilisation de
la fibrine)
– Activation des  2 principaux cofacteurs de
l'hémostase : F V et F VIII
– Activation du F VII en F VIIa

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• Au niveau de la régulation
– Activation du système anticoagulant
naturel de la Protéine C
• Activation de la PC en PCa
5. Contrôle négatif de la
coagulation plasmatique

66
• Extension des réactions de
l’hémostase à distance est limitée
par
– Flux sanguin (dilution des facteurs)
– Inhibiteurs physiologiques sous le
contrôle de la cellule endothéliale

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 A) Les serpines

– Liaison AT aux héparanes sulfates de la paroi

vasculaire
– Changement de conformation AT
– Inhibition du IIa, Xa, IXa, XIa, XIIa
(irréversible)
– Le complexe AT –enzyme se détache de
l’héparane sulfate et se fixe sur un récepteur
de l’hépatocyte

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 B) PC/PS
– Activation modulée /thrombomoduline TM
– Fixation IIa à TM
– IIa perd ses activités procoagulantes et
acquiert des propriétés anticoagulantes
• Ne peut plus activer le I
• Ne peut plus activer le V, le VIII, plaquettes
• Devient capable d’activer la PC

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• EPCR : endothelial protein C receptor
– Fixe la PC
– Accélère son activation par IIa/TM
• PCa : sérine protéase
• PS favorise sa fixation sur phospholipides
– Lui permettant d’inactiver par protéolyse Va et
VIIIa
70
 C) TFPI
• Il se forme d’abord un complexe binaire
TFPI-Xa
• TFPI-Xa se lie au facteur VIIa lui-même lié
au FT
• Le complexe quaternaire TFPI-Xa-VIIa-FT
inhibe l’activation du FT

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 6. Réparation du vaisseau
• Le PDGF (platelet derived growth
factor)
– secrété par les plaquettes activées,
– facteur de croissance pour les
cellules musculaires lisses et les
fibroblastes
– à la fois chimiotactique et mitogène
72
Chimiotactique
• Attire les cellules musculaire
lisses qui migrent de la medi
vers l’intima

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Mitogène
• Favorise la multiplication
– des fibroblastes
– des cellules musculaires lisses

• qui synthétisent plus de

macromolécules du tissu conjonctif
74
• D’où cicatrisation

• qui commence très précocement

au contact du thrombus

75
76
III. FIBRINOLYSE

77
 1. Définition

•  

• 3ème étape physiologique de l’hémostase

78
 2. But

• dissoudre progressivement la fibrine

formée afin de reperméabiliser le
vaisseau

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3. Les facteurs de la fibrinolyse
• - 1. un substrat: le caillot de fibrine
• - 2. une molécule protéolytique: la
plasmine provenant du plasminogène
• - 3. des activateurs du plasminogène en
plasmine: tPA surtout , urokinase ,XIIa

• (tPA : tissue plasminogen activator)

 Les facteurs de la fibrinolyse
• - 4. des anti activateurs :
– PAI 1 (plasminogen activator inhibitor)
– PAI 2
– des antiplasmines:
• α2 antiplasmine ,
• α2 macroglobuline

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 Synthèse du tPA
• Par
– Les cellules endothéliales (utérus,
prostate, poumons, cerveau….)
– les plaquettes

• Ainsi que son inhibiteur PAI-1

(plasminogen activator inhibitor
type 1) 
82
 L’ autre inhibiteur,
• PAI2 (plasminogen activator inhibitor
2)
• synthétisé par le placenta au cours de
la grossesse

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 4. Déroulement

• Présente de nombreuses analogies avec

celui de la coagulation
• comporte des activateurs et des
inhibiteurs (régulateurs).
• dans les 2 cas
– les enzymes actives sont des sérines
protéases
– et les inhibiteurs sont des serpines
84
 4. Déroulement

• La fibrine est clivée par la plasmine

• La plasmine provient de l’activation du
plasminogène
• Cette activation est le fait de plusieurs
éléments:
– Le XIIa
– L’urokinase
– L’activateur tissulaire du plasminogène (t-PA)

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 5. Régulation
• Le t-PA est inhibé par les inhibiteurs de
l’activateur du plasminogène
• PAI 1
• PAI 2

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• Dans le plasma,
• le PAI-1 est en excès par
rapport à son enzyme cible le t-
PA
• le complexe PAI-1/t-PA est
inactif

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• Si un caillot se forme,
• t-PA se fixe
préférentiellement sur la
fibrine
• échappe à l’inhibition du
PAI-1

88
• Le plasminogène se fixe aussi su
la fibrine et le t-PA le transforme e
plasmine
•
• D’où localisation de la fibrinolyse
sur le caillot de fibrine
– là où elle est nécessaire et pas ailleurs

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• Dans la paroi vasculaire,
– un autre activateur l’urokinase
• transforme le plasminogène e
plasmine

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 6. Produits de dégradation de la
fibrine
• Production de Produits de Dégradation
de la Fibrine (PDF)
– poids moléculaires de plus en plus petits
au fur et à mesure que se déroule la
fibrinolyse
– emportés dans le courant circulatoire et
épurés au niveau du foie par les
macrophages

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 Produits de dégradation de la
fibrine
• Produits précoces
• Produits tardifs
• Monomères et dimères (en particulier les
D-Dimères)

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93
 Durée
• L’hémostase primaire dure 3 à 5 minutes,
avec formation d’un agrégat plaquettaire
• -L’hémostase secondaire, de 5 à 10 minutes,
permet la consolidation de cet agrégat par de
la fibrine
• -La fibrinolyse permet en 48 à 72 heures la
dégradation du caillot et le retour à une
circulation sanguine normale

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