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Revues générales
À
la fin du XIXe siècle, les autop- Avec l’introduction de biomarqueurs
sies ont démontré une relation cardiaques plus sensibles, la Société
possible entre l’occlusion throm- européenne de cardiologie et l’Ameri-
botique d’une artère coronaire et l’IDM. can College of Cardiology ont collaboré
Cependant, ce n’est pas avant le début pour redéfinir l’IDM par une approche
du XXe siècle que les premières descrip- biochimique et clinique et ont décidé
tions cliniques ont été faites, décrivant qu’une lésion myocardique détectée
une connexion entre la formation d’un par des biomarqueurs anormaux dans le
thrombus dans une artère coronaire et contexte d’une ischémie myocardique
les caractéristiques cliniques qui lui sont aiguë devait être appelée IDM. Ce prin-
associées. Au fil du temps, différentes cipe a été affiné plus tard, conduisant au
définitions de l’IDM ont été utilisées, document de consensus sur la défini-
entraînant de la confusion. Une défini- tion universelle de l’IDM en 2007, dans
F. DELAHAYE tion générale et mondiale de l’IDM était lequel un système nouveau de classifica-
Service de Cardiologie,
Hôpital Louis Pradel, BRON. par conséquent nécessaire. tion des IDM avec 5 sous-catégories a été
introduit (encadré I).
Cela est survenu pour la première fois
dans les années 1950-1970, lorsque des Ce document, endossé par l’ESC, l’ACC,
groupes de travail de l’Organisation l’AHA et la WHF, a été adopté par l’OMS.
mondiale de la santé (OMS) ont établi Cependant, l’apparition de dosages
une définition basée surtout sur l’ECG, encore plus sensibles des marqueurs de
dans un but d’utilisation épidémiolo- lésion myocardique a rendu nécessaire
gique. La description originale, avec des une révision de ce document, qui est
modifications mineures, est toujours uti- apparue dans la 3e définition universelle
lisée dans les études épidémiologiques. en 2012 (fig. 1).
Abréviations
ECG : électrocardiogramme
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réalités Cardiologiques
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Ce terme doit être utilisé lorsqu’il y a la preuve d’une troponinémie cardiaque élevée avec au moins une détermination au-dessus du
99e percentile de la limite de référence supérieure. La lésion myocardique est considérée comme aiguë s’il y a une montée ou une baisse de
la troponinémie.
La démonstration post-mortem d’une athérothrombose aiguë dans l’artère vascularisant le myocarde infarci a les critères d’IDM de type 1.
La preuve d’un déséquilibre entre la fourniture et la demande myocardiques en oxygène non liée à une athérothrombose aiguë a les critères
d’IDM de type 2.
Un décès cardiaque, avant que la valeur de la troponinémie soit disponible ou anormale, chez un patient qui a des symptômes suggérant une
ischémie myocardique et des modifications ECG ischémiques présumées nouvelles, a les critères d’IDM de type 3.
Un IDM moins de 48 heures après l’intervention coronaire index est arbitrairement défini par une élévation de la troponinémie cardiaque
> 5 fois le 99e percentile pour l’IDM de type 4a et > 10 fois pour l’IDM de type 5 chez les patients qui ont des valeurs de base normales. Les
patients qui ont une troponinémie élevée avant l’intervention, chez lesquels la troponinémie avant l’intervention est stable (variation ≤ 20 %)
ou en baisse, doivent avoir les critères d’une augmentation de 5 ou 10 fois et avoir une modification à partir de la valeur de base > 20 %, avec
en plus au moins un des éléments suivants :
– modifications ECG ischémiques nouvelles (ce critère n’est lié qu’à l’IDM de type 4a) ;
– apparition d’ondes Q pathologiques ;
– preuve à l’imagerie d’une perte présumée nouvelle de myocarde viable et dans un contexte cohérent avec une cause ischémique ;
– données angiographiques cohérentes avec une complication limitant le flux pendant l’intervention telle qu’une dissection coronaire,
l’occlusion d’une artère épicardique majeure ou d’un pontage, l’occlusion-thrombus d’une branche, l’interruption du flux collatéral ou
l’embolisation distale.
L’apparition isolée de nouvelles ondes Q pathologiques lors d’une intervention de revascularisation a les critères d’IDM de type 4a ou de
type 5 si la troponinémie est augmentée et en hausse mais moins que les seuils préspécifiés pour l’ICP et le pontage coronaire.
Les autres types d’IDM de type 4 sont le type 4b – thrombose de stent – et le type 4c – resténose – qui tous les deux ont les critères d’IDM de
type 1.
La démonstration post-mortem d’un thrombus lié à l’intervention a les critères d’IDM de type 4b.
Tous les critères suivants sont diagnostiques d’un IDM antécédent ou silencieux/non reconnu :
– ondes Q anormales, avec ou sans symptôme, en l’absence d’une cause non ischémique ;
– preuve à l’imagerie d’une perte de myocarde viable dans un contexte cohérent avec une cause ischémique ;
– données patho-anatomiques d’un IDM antécédent.
Encadré I.
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réalités Cardiologiques
Redéfinition 3e définition
de l’ESC et universelle
Définition de Définition de l’AHA de l’IDM
l’International de l’OMS
1re 5e Society and et de MONICA
définition définition Federation (MONItoring
de l’OMS de l’OMS of Cardiology of trends and Définition 4e définition
et de l’OMS determinants universelle universelle
in CArdiovascular de l’IDM de l’IDM
Disease)
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réalités Cardiologiques
Revues générales
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réalités Cardiologiques
Tableau I : Raisons d’une élévation de la troponinémie cardiaque du fait d’une lésion myocardique.
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réalités Cardiologiques
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réalités Cardiologiques
Spasme coronaire
IDM de type 2 Dysfonction coronaire microvasculaire
Embolie coronaire
Bradyarythmie sévère
Insuffisance respiratoire
a
Le seuil ischémique varie substantiellement Anémie sévère
selon l’ampleur du facteur de stress et l’étendue
de la cardiopathie sous-jacente.
Hypotension/choc
Fig. 5 : Contexte clinique et mécanismes physiopathologiques attribuables à une ischémie myocardique aiguë dans l’infarctus du myocarde de type 2.
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réalités Cardiologiques
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Déséquilibre entre
Athérosclérose
l’offre et la demande
+ thrombose
myocardiques
en oxygène
a
Stable : variation de la troponinémie ≤ 20 % dans le contexte clinique approprié
b
Ischémie : signes et/ou symptômes d’ischémie myocardique clinique
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réalités Cardiologiques
Infarctus du myocarde de type 3 patients qui ont une troponinémie de ninémie après l’intervention doit aug-
base normale. Chez les patients qui ont menter de plus de 20 %. Cependant, la
Critères d’infarctus du myocarde de une troponinémie élevée avant l’inter- valeur absolue après l’intervention doit
type 3 vention, chez lesquels la troponinémie être à au moins 10 fois le 99e percentile.
est stable (variation ≤ 20 %) ou en baisse, De plus, un des éléments suivants est
Décès de cause cardiaque, avec des la troponinémie après l’intervention doit requis :
symptômes suggérant une ischémie augmenter de plus de 20 %. Cependant, – apparition d’ondes Q pathologiquesc ;
myocardique accompagnés de modifica- la valeur absolue après l’intervention – documentation angiographique de
tions ECG ischémiques présumées nou- doit être à au moins 5 fois le 99e percen- l’occlusion nouvelle d’une artère coro-
velles ou de fibrillation ventriculaire, tile. De plus, un des éléments suivants naire native ou d’un pontage ;
mais avant qu’un prélèvement sanguin est requis : – preuve à l’imagerie d’une perte pré-
pour dosage de marqueurs ait pu être fait, – modifications ECG ischémiques nou- sumée nouvelle de myocarde viable ou
ou avant qu’une augmentation des mar- velles ; d’une anomalie nouvelle de cinétique
queurs cardiaques ait pu être identifiée, – apparition d’ondes Q pathologiquesa ; régionale dans un contexte cohérent
ou IDM diagnostiqué à l’autopsie. – preuve à l’imagerie d’une perte pré- avec une cause ischémique.
sumée nouvelle de myocarde viable ou
d’une anomalie nouvelle de cinétique
Critères de lésion myocardique régionale dans un contexte cohérent
lors d’une intervention avec une cause ischémique ;
coronaire (angioplastie ou – données angiographiques cohérentes
pontage) avec une complication limitant le flux
pendant l’intervention telle qu’une
Une lésion myocardique durant une dissection coronaire, l’occlusion d’une
intervention coronaire est arbitrairement artère épicardique majeure ou d’un
définie par une augmentation de la tropo- pontage, l’occlusion – thrombus d’une
ninémie cardiaque > 99e percentile chez branche, l’interruption du flux collatéral
des patients qui ont une troponinémie de ou l’embolisation distaleb.
base normale (≤ 99e percentile) ou par
une augmentation de la troponinémie
cardiaque > 20 % de la valeur de base Critères d’infarctus du
quand elle est au-dessus du 99e percen- myocarde lié à une
tile mais est stable ou en baisse. intervention de pontage
coronaire moins de 48 h après
l’intervention index (infarctus
Critères d’infarctus du myocarde de type 5)
du myocarde lié à une
intervention coronaire Un IDM lié à une intervention de pontage
percutanée moins de 48 h coronaire est arbitrairement défini par
après l’intervention index l’élévation de la troponinémie à plus de
(infarctus du myocarde 10 fois le 99e percentile chez des patients
de type 4a) qui ont une troponinémie de base nor-
male. Chez les patients qui ont une tro-
Un IDM lié à une ICP est arbitrairement poninémie élevée avant l’intervention,
défini par l’élévation de la troponinémie chez lesquels la troponinémie est stable
à plus de 5 fois le 99e percentile chez des (variation ≤ 20 %) ou en baisse, la tropo-
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réalités Cardiologiques
Revues générales
Approche biochimique flux sanguin et de la précocité des prélè- des événements chroniques et la capa-
pour le diagnostic de lésion vements après le début des symptômes. cité à les détecter est indiquée dans la
myocardique et d’infarctus du Donc, la capacité à considérer des modi- figure. Une troponinémie augmentée
myocarde fications petites comme diagnostiques peut souvent être détectée pendant plu-
peut être problématique. De plus, de sieurs jours après un événement aigu.
La détection d’une montée et/ou d’une nombreuses comorbidités augmentent la
baisse de la troponinémie cardiaque est troponinémie cardiaque, en particulier
essentielle et constitue un élément pré- la troponinémie cardiaque ultrasensible,
coce clé pour le diagnostic d’IDM aigu. donc des valeurs augmentées peuvent
Une vue idéalisée de la cinétique de la être présentes à l’état de base même chez
troponinémie chez les patients qui ont ceux qui ont un IDM et qui viennent tôt
BIBLIOGRAPHIE
un IDM aigu est montrée dans la figure 7. après le début des symptômes. Les modi-
fications de la troponinémie cardiaque 1. h ttps://academic.oup.com/eurheartj/
Le moment de la libération de biomar- ou les variations peuvent être utilisées advance-article/doi/10.1093/eurheartj/
queurs dans la circulation dépend du pour différencier les événements aigus ehy462/5079081
Fig. 7 : Illustration de la cinétique précoce de la troponinémie cardiaque chez les patients qui ont une lésion myocardique aiguë incluant un infarctus du myocarde aigu.
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