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CHAPITRE

3
Item 220 – UE 8 –
Dyslipidémies
I. Diagnostic phénotypique
II. Éliminer une cause d'hyperlipidémie secondaire
III. Diagnostic des hyperlipidémies primitives
IV. Évaluation du risque cardiovasculaire global
V. Prise en charge thérapeutique

Connaissances
Objectifs pédagogiques
Nationaux
Diagnostiquer les principales dyslipidémies primitives et secondaires.
Connaître les recommandations pour la prise en charge des dyslipidémies.
CNEC
Connaître les définitions des trois grands types d'hyperlipidémies et savoir explorer
une anomalie lipidique (EAL).
Savoir identifier une hyperlipidémie secondaire.
Connaître succinctement les principaux types d'hyperlipidémies primitives. 27
Connaître la notion de risque cardiovasculaire global, comment l'estimer et comment
intégrer le phénotype lipidique à cette estimation.
Connaître les cibles thérapeutiques concernant le LDL-cholestérol en fonction du
niveau de risque.
Savoir prescrire un régime alimentaire hypolipémiant.
Connaître les règles de prescription et de surveillance des principaux médicaments
hypolipémiants et notamment les statines.

Les risques médicaux associés aux dyslipidémies sont essentiellement le risque de maladie
cardiovasculaire athéromateuse quelle que soit la localisation. Le risque est associé :
• positivement, et de façon graduelle, à la concentration de LDL-cholestérol ;
• négativement, et de façon graduelle, à la concentration de HDL-cholestérol ;
• à l'hypertriglycéridémie (HTG) de façon en grande partie « dépendante » des autres mar-
queurs ou facteurs de risque, généralement associés à l'hypertriglycéridémie. Ces facteurs
sont habituellement le surpoids, le diabète et l'HDL-cholestérol bas.
Les autres risques sont beaucoup plus rares à envisager : surtout le risque de pancréatite aiguë
en cas d'hypertriglycéridémie supérieure à 10 g/L.

I. Diagnostic phénotypique
Le bilan lipidique (phénotype) d'un sujet à un moment donné représente une situation instan-
tanée, qui peut varier notamment en fonction des facteurs environnementaux (principalement
l'alimentation et le statut pondéral). Le phénotype ne préjuge pas nécessairement du génotype
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ni du mécanisme physiopathologique sous-jacent. Un génotype donné peut parfois s'exprimer


chez un même sujet sous forme de plusieurs phénotypes en fonction des circonstances et
notamment l'alimentation.
Le bilan lipidique usuel consiste en l'exploration d'une anomalie lipidique (EAL) comportant les
dosages du cholestérol total (CT), du HDL-cholestérol et des triglycérides (TG), à partir desquels
la concentration de LDL-cholestérol est calculée par la formule de Friedewald, soit :
LDL- C = CT – HDL- C – TG / 5 ( g / L ) ouTG / 2, 2 (mmol / L )

Cette formule n'est valable que pour des TG inférieurs à 3,5 g/L.


Bien que le risque associé au LDL-C et au HDL-C soit graduel, les recommandations Afssaps
(2005) considèrent que le bilan lipidique est normal si les valeurs suivantes sont présentes
simultanément :
• LDL-C < 1,6 g/L ;
• HDL-C > 0,4 g/L ;
• TG > 1,5 g/L.
La classification ancienne de Fredrickson (types I, IIa, IIb, III, IV, V) est une classification biochi-
mique qui est de moins en moins utilisée dans la pratique clinique, au profit d'une classifica-
tion pragmatique en trois types :
• hypercholestérolémie pure (HCH) (ex-type IIa) : LDL-C > 1,60 g/L ;
• hypertriglycéridémie pure (HTG) (essentiellement type IV : TG > 1,5 g/L) ;
• hyperlipidémie mixte (HLM) : association d'une hypercholestérolémie et d'une hypertrigly-
céridémie (essentiellement type IIb ; très rarement type III).
L'hypo-HDLémie (< 0,40 g/L chez l'homme ; 0,50 g/L chez la femme) peut être associée à l'une
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ou l'autre des catégories précédentes.

Remarque
Les coefficients de conversion entre g/L et mmol/L sont :
• cholestérol : g/L × 2,58 = mmol/L ; mmol/L × 0,387 = g/L ;
• triglycérides : g/L × 1,14 = mmol/L ; mmol/L × 0,875 = g/L.

II. Éliminer une cause d'hyperlipidémie secondaire


Le tableau  3.1 résume les principales étiologies d'hyperlipidémies secondaires, l'outil diag-
nostique usuel pour les rechercher et le type d'hyperlipidémie le plus souvent associé à ces
étiologies.

Tableau 3.1 Hyperlipidémies secondaires.


HCH : hypercholestérolémie ; HLM : hyperlipidémie mixte ; HTG : hypertriglycéridémie.
Étiologies Moyen diagnostique Type d'hyperlipidémie
Hypothyroïdie TSH HCH/HLM
Cholestase Bilirubine, phosphatase alcaline HCH
Syndrome néphrotique Protéinurie, œdèmes HLM
Insuffisance rénale chronique Créatinine HTG/HLM
Alcoolisme Interrogatoire HTG
Diabète Glycémie, HbA1c HTG
Hyperlipidémie iatrogène Interrogatoire
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Œstrogènes " HTG


Corticoïdes " HLM/HTG
Rétinoïdes " HTG
Antirétroviraux " HTG
Ciclosporine " HCH/HLM
Diurétiques, bêtabloquants " HTG modérée

III. Diagnostic des hyperlipidémies primitives


Pour des raisons didactiques, on présente ici une classification génotypique des dyslipidé-
mies primitives. Dans la pratique, les modalités d'expression phénotypique (bilan lipidique)
présentent d'importantes zones de chevauchement entre divers types de dyslipidémies géné-
tiques. Aussi, le diagnostic génotypique n'est-il pas toujours facile à poser avec certitude en
dehors d'investigations génétiques (qui ne sont pas souvent nécessaires pour la prise en charge

Connaissances
thérapeutique).

A. Hypercholestérolémies familiales monogéniques


1. Par mutation du gène du LDL-récepteur (cause la plus fréquente)
Les caractéristiques comparées des formes hétérozygote et homozygote sont présentées dans
le tableau 3.2. 29

Tableau 3.2 Caractéristiques des hypercholestérolémies familiales par mutation du gène du LDL-récepteur.


Forme hétérozygote Forme homozygote
50 % des récepteurs aux LDL touchés, 50 % fonctionnels
Fréquente (1/500 dans la population), 80 % des mutations Exceptionnelle (1/1 000 000 dans la population)
retrouvées
Élévation importante du LDL-C : entre 2 et 4 g/L Élévation majeure du LDL-C : > 5 g/L
Dépôts lipidiques caractéristiques : xanthomes tendineux, arc Dépôts lipidiques xanthomateux présents dès l'enfance
cornéen prématuré
Risque cardiovasculaire élevé Complications athéromateuses (y compris rétrécissement
aortique) pouvant survenir dès la 1re décennie

2. Liée à une mutation du gène de l'apolipoprotéine B (apoB) (rare)


• Il s'agit d'une mutation de l'apoB entraînant une moindre affinité des LDL pour le
LDL-récepteur.
• L'expression de l'hypercholestérolémie est plus modérée avec LDL-C classiquement entre 2
et 3 g/L.
• Les xanthomes sont rares.

3. Liée à une mutation du gène de la protéine PCSK9 (très rare)


• Il s'agit d'une mutation « gain de fonction » entraînant une augmentation de l'affinité de
PCSK9 pour le LDL-R.
• De ce fait, le LDL-R est dégradé après internalisation des LDL, et ne peut plus être réutilisé.
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B. Hypercholestérolémies polygéniques
• Il s'agit d'hyperlipidémies très fréquentes avec LDL-C entre 1,3 et 2,5 g/L le plus souvent ;
une HTG est parfois associée.
• Il existe une prédisposition familiale polygénique.
• La physiopathologie fait probablement intervenir plusieurs mécanismes.
• Les hypercholestérolémies polygéniques sont souvent assez sensibles à l'alimentation.
• Le risque cardiovasculaire est modulé par le niveau de l'hypercholestérolémie et la présence
des autres facteurs de risque.

C. Hyperlipidémie familiale combinée


• Elle est fréquente et concerne 1 à 2 % de la population.
• Le caractère polygénique est probable.
• Elle peut s'exprimer avec des phénotypes lipidiques variables dans la famille, et parfois
chez un même individu (en fonction du poids et de l'alimentation) : hyperlipidémie mixte,
hypercholestérolémie ou hypertriglycéridémie pures.
• Dans l'expression la plus fréquente (hyperlipidémie mixte modérée), le cholestérol total varie
typiquement entre 2,5 et 3,5 g/L (LDL-C entre 1,6 à 2,5 g/L) et les triglycérides entre 1,5 et 5 g/L.
• Le risque cardiovasculaire dépend du niveau de l'hyperlipidémie et des autres facteurs de
risque associés.

D. Dysbêtalipoprotéinémie (ex-type III)
30 • Elle est rare, avec une fréquence d'environ 1/10 000 à 1/5 000.
• Deux conditions sont nécessaires pour l'expression d'une dysbêtalipoprotéinémie :
– prédisposition génétique nécessaire : isoforme E2 de l'apolipoprotéine E à l'état homo-
zygote E2/E2 ;
– + un autre facteur : surpoids, diabète, hypothyroïdie, certains traitements.
• Le taux de cholestérol est de 3–6 g/L et celui des triglycérides de 4–10 g/L ; le lipidogramme (accu-
mulation des IDL – Intermediate Density Lipoproteins) et le typage de l'apoE sont pertinents.
• Des xanthomes plans palmaires et xanthomes tubéreux jaune orangé sont caractéristiques
mais rares.
• Le risque cardiovasculaire est élevé.
• Le traitement repose sur la diététique ; les fibrates sont plus efficaces que les statines dans
cette forme.

E. Hypertriglycéridémie familiale (ex-type IV)


• Elle est rare.
• Il s'agit d'une hypertriglycéridémie pure (type IV) chez le sujet et les apparentés atteints.
• Les diagnostics différentiels sont l'hypertriglycéridémie commune polygénique (très dépen-
dante de l'alimentation) et l'hyperlipidémie familiale combinée (s'exprimant parfois sous
forme d'une HTG).
• Il existe une grande variabilité du niveau de TG, dépendant du surpoids, de l'alcool et des sucres.
• Une chylomicronémie peut être associée (type V) en cas de poussée majeure d'HTG.
• Le risque athérogène est incertain.

F. Hyperchylomicronémies primitives (ex-types I et V)


• Elles sont très rares.
• Elles sont caractérisées par une HTG majeure > 10 g/L, pouvant aller jusqu'à 100 g/L.
Item 220 – UE 8 – Dyslipidémies 3
• Il s'agit d'un type I en cas d'hyperchylomicronémie pure (enfant), d'un type V en cas d'élé-
vation associée des VLDL.
• Une mutation génétique sous-jacente en est à l'origine.
• Il existe un risque majeur de pancréatite aiguë.

IV. Évaluation du risque cardiovasculaire global


L'European Society of Cardiology (2016) recommande d'évaluer le risque cardiovasculaire en pré-
vention primaire à l'aide de l'outil SCORE (Systematic Coronary Risk Estimation). Celui-ci évalue
le risque de mortalité cardiovasculaire à 10 ans, en fonction du sexe, de l'âge (de 40 à 65 ans),
du statut tabagique, de la pression artérielle systolique et des concentrations de cholestérol total.
Cet outil n'est pas adapté pour les patients hypertendus sévères (PA ≥ 180/110 mm Hg), dia-
bétiques, insuffisants rénaux chroniques ou atteints d'hypercholestérolémie familiale.
En cas de maladie cardiovasculaire documentée, en prévention secondaire, le risque cardiovas-
culaire est d'emblée considéré très élevé.

Connaissances
Quatre catégories de risque sont ainsi définies (tableau 3.3). En fonction de la catégorie de
risque pour un patient, sont définis l'objectif cible pour le LDL-cholestérol (tableau 3.4) et les
modalités thérapeutiques proposées (tableau 3.5).

Tableau 3.3 Niveaux de risque cardiovasculaire global (ESC 2016).


Risque très élevé Maladie cardiovasculaire documentée, clinique* ou non équivoque à l'imagerie**
Diabète avec un facteur de risque majeur (tabagisme, hypercholestérolémie élevée, hypertension
sévère) ou une a einte d'organe cible (comme une protéinurie)
Insuffisance rénale chronique sévère (DFG < 30 mL/min/1,73 m2)
SCORE ≥ 10 % 31
Risque élevé Pa ents avec une éléva on marquée d'un seul facteur de risque , notamment PA ≥ 180/110 mm
LDL-C > 8 mmol/L (3,1 g/L) (dans le cadre d'une hypercholestérolémie familiale, par exemple)
La plupart des autres pa ents diabé ques***
Insuffisance rénale chronique modérée (DFG = 30–59 mL/min/1,73 m2)
5 % ≤ SCORE < 10 %
Risque modéré 1 % ≤ SCORE < 5 %
Risque faible SCORE < 1 %
* Antécédent d'IDM, de SCA, de revascularisa on coronaire ou d'une autre revascularisa on artérielle, d'AVC ou d'AIT,
d'anévrysme de l'aorte, de pathologie artérielle périphérique.
** Plaque d'athérome significa ve à la coronarographie ou à l'échodoppler caro dien (étant exclus les paramètres d'imagerie tels
que l'épaisseur in ma–média des caro des).
*** À l'excep on des diabé ques de type 1 jeunes sans facteur de risque majeur, qui pourraient être à risque faible ou modéré.
Source : European Guidelines on cardiovascular disease preven on in clinical prac ce. Eur Heart J. 2016 ; 37 : 2315–81. Table 11.
With permission of Oxford University Press (UK) © European Society of Cardiology, www.escardio.org/guidelines. Disclaimer :
Oxford University Press and the ESC are not responsible or in any way liable for the accuracy of the transla on, for any errors,
omissions or inaccuracies, or for any consequences arising therefore. Elsevier Masson SAS is solely responsible for the transla on
published in this publica on.

Tableau 3.4 Objectifs de LDL-C en fonction du risque cardiovasculaire (ESC 2016).


Objectifs LDL-C
Patients à risque très élevé < 1,8 mmol/L (0,7 g/L) Ou : diminution d’au moins 50 % si le taux basal est
entre 1,8 et 3,5 mmol/L (0,7 à 1,35 g/L)
Patients à risque élevé < 2,6 mmol/L (< 1,0 g/L) Ou : diminution d’au moins 50 % si le taux basal est
entre 2,6 et 5,2 mmol/L (1,0 à 2,0 g/L)
Patients à risque faible ou modéré < 3,0 mmol/L (< 1,15 g/L)
Source : 2016 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2016 ; 37 : 2999–3058. Table 5. With permission
of Oxford University Press (UK) © European Society of Cardiology, www.escardio.org/guidelines. Disclaimer : Oxford University Press and
the ESC are not responsible or in any way liable for the accuracy of the translation, for any errors, omissions or inaccuracies, or for any
consequences arising therefore. Elsevier Masson SAS is solely responsible for the translation published in this publication.
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Tableau 3.5 Stratégies thérapeutiques dans la prise en charge de l’hypercholestérolémie (ESC 2016).
LDL-C
< 1,8 mmol/L ≥ 1,8 mmol/L ≥ 2,6 mmol/L ≥ 4,0 mmol/L ≥ 4,9 mmol/L
< 2,6 mmol/L < 4,0 mmol/L < 4,9 mmol/L
Modifica on
du mode de vie
SCORE < 1 % Pas d'interven on Traitement
hypolipémiant en
l'absence de contrôle
Modifica on
du mode de vie
1 % ≤ SCORE < 5 % Pas d'interven on
Traitement hypolipémiant
en l'absence de contrôle
Modifica on
du mode de vie
Modification
Traitement
5 % ≤ SCORE < 10 % Pas d'interven on du mode de vie
hypolipémiant en
ou risque élevé + Traitement hypolipémiant
l'absence de
contrôle
Modifica on
du mode de vie Modification
SCORE ≥ 10 % Traitement du mode de vie
ou risque très élevé hypolipémiant + Traitement hypolipémiant
à considérer
Source : 2016 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2016 ; 37 : 2999–3058. Table 5. With
permission of Oxford University Press (UK) © European Society of Cardiology, www.escardio.org/guidelines. Disclaimer : Oxford
University Press and the ESC are not responsible or in any way liable for the accuracy of the transla on, for any errors, omissions
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V. Prise en charge thérapeutique
L’objectif cible pour le LDL-C est fonction du risque cardiovasculaire (cf. tableau  3.4). Pour
atteindre ces objectifs, l’ESC recommande (cf. tableau 3.5) :
• une modification du mode de vie seule si le LDL-C est ≥ 4,9 mmol/L lorsque le risque est
faible, ≥ 2,6 mmol/L lorsque le risque est modéré ; en 2e intention (au bout de 3 mois d'une
intervention bien suivie par le patient), un traitement hypolipémiant sera instauré ;
• lorsque le risque est élevé ou très élevé, si le LDL-C est supérieur à l’objectif (≥ 2,6 mmol/L
et ≥ 1,8 mmol/L respectivement), les modifications du mode de vie sont associées d’emblée
au traitement hypolipémiant, si besoin intensifié en 2e intention.

A. Objectifs thérapeutiques
• Le LDL-C demeure actuellement le principal objectif thérapeutique, car les preuves de
bénéfice cardiovasculaire reposent sur son abaissement. Des objectifs thérapeutiques sont
proposés pour le LDL-C pour les 4 catégories de risque (cf. tableau 3.4).
• Ces objectifs thérapeutiques ne s'appliquent pas à l'hypercholestérolémie familiale dont le
risque cardiovasculaire est élevé : cf. D. Prise en charge thérapeutique de l'hypercholesté-
rolémie familiale hétérozygote.

B. Traitement diététique
Il est indiqué en présence de toute anomalie lipidique et de tout facteur de risque.
Chez les sujets à risque faible ou modéré, il doit être initié seul pendant au moins 3 mois. En
cas de risque élevé ou très élevé, le traitement médicamenteux est instauré simultanément.
Dans tous les cas, le traitement diététique est poursuivi au long cours.
Item 220 – UE 8 – Dyslipidémies 3
Les modifications du régime alimentaire comprennent les mesures suivantes :
• limitation de l'apport en acides gras saturés (graisses d'origine animale) < 10–12 % des
calories, au profit des acides gras mono ou poly-insaturés ;
• augmentation de la consommation en acides gras poly-insaturés oméga-3 (poissons) ;
• augmentation de la consommation de fibres et de micronutriments naturellement présents
dans les fruits, légumes et produits céréaliers ;
• limitation du cholestérol alimentaire, voire utilisation d'aliments enrichis en stérols végétaux.
En outre, il est recommandé de mettre en place une diététique de type méditerranéen avec
consommation d'huile d'olive (avec un apport de l'ordre de 15 % des apports énergétiques
totaux), apport important de fruits et légumes (5 portions/j), ainsi que de fruits à coque (noix,
noisettes, amandes : 30 g/j).
À ces recommandations, s'ajoute la nécessité de limiter la consommation d'alcool, de contrô-
ler le poids et de corriger une sédentarité excessive.
Les mesures diététiques spécifiques aux hypertriglycéridémies sont les suivantes :
• pour toutes les hypertriglycéridémies modérées sans hyperchylomicronémie, les trois fac-
teurs importants à considérer sont :

Connaissances
– réduction pondérale en cas d'excès (notamment excès d'adiposité abdominale),
– réduction de l'alcool,
– réduction des sucres simples ;
• Ces mesures nutritionnelles constituent l'essentiel du traitement des hypertriglycéridémies
modérées, les traitements médicamenteux n'ayant qu'un impact marginal dans ce cadre ;
• les hypertriglycéridémies majeures (> 10 g/L) avec hyperchylomicronémie constituent des
cas particuliers :
– avis spécialisé nécessaire pour affirmer le diagnostic et les orientations thérapeutiques 33
notamment sur le plan nutritionnel,
– réduction nécessaire de l'apport lipidique << 30 g/j.

C. Traitement médicamenteux
1. Principes généraux
• En prévention primaire à risque faible ou modéré, l'introduction du traitement ne se fait
qu'après au moins 3 mois de traitement diététique bien suivi et contrôlé. Les posologies ini-
tiales sont faibles et l'adaptation posologique peut se faire progressivement pour atteindre
l'objectif thérapeutique (cf. tableau 3.3).
• En cas de risque élevé ou surtout très élevé, le traitement médicamenteux est en général
indiqué d'emblée, en association au traitement diététique ; en utilisant souvent des poso-
logies fortes dans la catégorie de risque très élevé.
• Les statines sont contre-indiquées en cas de grossesse.

2. Hypercholestérolémies pures et hyperlipidémies mixtes


• En premier choix, on utilise une statine (bénéfice cardiovasculaire le mieux démontré). Les
molécules les plus anciennes sont la simvastatine et la pravastatine, les plus récentes l'ator-
vastatine et la rosuvastatine.
• En cas d'objectif non atteint, il est recommandé d'intensifier le schéma thérapeutique (aug-
mentation jusqu'à la dose maximale tolérée, substitution par une statine plus puissante).
• Si l'objectif cible n'est pas atteint avec la dose maximale tolérée de statine, une association
d'une statine avec l'ézétimibe (Ezetrol®) est recommandée, ou en dernier lieu une associa-
tion avec la colestyramine (Questran®).
• En second choix (intolérance aux statines), on utilise l'ézétimibe, voire la colestyramine,
rarement les fibrates.
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3. Hypertriglycéridémies pures
• Si le taux de TG est compris entre 1,5 et 5 g/L, on préconise un traitement diététique seul.
• Si le taux de TG est > 5 g/L malgré une diététique bien suivie : parallèlement au traitement
diététique, un traitement médicamenteux peut être instauré par fibrate, éventuellement
associé à des AGPI (acides gras poly-insaturés) n-3 à forte posologie.

D. Prise en charge thérapeutique de l'hypercholestérolémie


familiale hétérozygote
• Le dépistage en cascade (recherche de la maladie chez les apparentés d'un patient) de l'hy-
percholestérolémie familiale est recommandé chez les apparentés du 1er degré de patients
avec hypercholestérolémie familiale diagnostiquée.
• Les objectifs thérapeutiques chez les patients jusqu'à 20  ans visent un taux de LDL-C
< 1,3 g/L (3,4 mmol/L).
• Au-delà de 20  ans, les objectifs thérapeutiques chez les patients à risque CV élevé, très
élevé ou en prévention secondaire sont identiques à ceux de l'hypercholestérolémie isolée.
• Le traitement est identique à celui de l'hypercholestérolémie isolée. En cas de résistance au
traitement, il est recommandé de solliciter un avis spécialisé.

E. Surveillance du traitement hypolipémiant


• L'efficacité est évaluée par un bilan lipidique dans un délai de 12  semaines après avoir
34 instauré la prise en charge. Par la suite, un bilan lipidique est recommandé 8 à 12 semaines
après chaque adaptation du traitement, jusqu'à obtention des valeurs cibles.
• L'effet secondaire le plus fréquent des hypolipémiants, en particulier des statines, est la
survenue de myalgies. La surveillance musculaire est essentiellement clinique. On ne réalise
pas de dosage systématique des CPK (créatine-phosphokinases) sauf dans les situations à
risque suivantes : douleurs musculaires préexistantes, insuffisance rénale modérée à sévère,
hypothyroïdie, antécédents personnels ou familiaux de maladie musculaire génétique, abus
d'alcool, âge > 70 ans. On ne prévoit pas de traitement en cas de CPK > 5 N (recontrôlées).
• La surveillance hépatique est instaurée avant le traitement, 8–12 semaines après le début
du traitement médicamenteux ou après toute augmentation de la posologie, puis tous
les ans en cas d'ALAT < 3 N. En cas d'ALAT > 3 N, on doit arrêter la statine ou réduire la
posologie, contrôler les enzymes hépatiques après 4 à 6 semaines.

F. Nouveautés thérapeutiques
Les anticorps anti-PCSK9 (proprotéine-convertase subtilisine/kexine de type 9), l'alirocumab
(Praluent®) et l'évolocumab (Repatha®) sont des immunoglobulines monoclonales humaines qui
représentent une nouvelle classe de médicaments et permettent de diminuer les taux sanguins
de LDL-cholestérol de 50 % en plus de la baisse déjà obtenue avec un traitement par statines et
de réduire les événements cardiovasculaires dans des essais randomisés contre placebo.
En raison du coût élevé des traitements, le remboursement par l'assurance maladie est limité
en France depuis 2018 aux indications suivantes :
• évolocumab : chez l'adulte et l'adolescent à partir de 12 ans présentant une hypercholesté-
rolémie héréditaire homozygote en association avec d'autres thérapies hypolipidémiantes ;
• alirocumab : en association à un traitement hypolipémiant optimisé chez les adultes pour
les patients adultes atteints des formes les plus graves d'hypercholestérolémie familiale
hétérozygote, insuffisamment contrôlée et nécessitant un traitement par LDL-aphérèse.
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clés
Points

• Le risque de maladie cardiovasculaire athéromateuse, quelle que soit la localisation, est associé positive-
ment au taux de LDL-cholestérol et négativement au taux d'HDL-cholestérol. Le risque associé à l'HTG
est en grande partie dépendant des autres marqueurs ou facteurs de risque associés.
• Il existe un risque de pancréatite aiguë en cas d'HTG > 10 g/L.
• L'EAL doit comporter les mesures du CT, du HDL-C, des TG. La formule de Friedewald est  :
LDL-C = CT – HDL-C – TG (g/L)/5.
• Le bilan lipidique est normal si les valeurs suivantes sont présentes simultanément :
LDL-C < 1,6 g/L, HDL-C > 0,4 g/L et TG < 1,5 g/L.
• Les principales causes d'hyperlipidémie secondaire sont l'hypothyroïdie, la cholestase hépatique, le syn-
drome néphrotique, l'insuffisance rénale chronique, le diabète, l'alcoolisme, les causes iatrogènes (corti-
coïdes, rétinoïdes, œstrogènes, ciclosporine, antirétroviraux, diurétiques, bêtabloquants).
• Les hypercholestérolémies familiales monogéniques (hétérozygotes surtout, exceptionnellement homo-
zygotes) sont dues à une mutation du récepteur aux LDL, plus rarement de l'apoB. Le LDL-C se situe
entre 2 et 4 g/L avant traitement.
• Les hypercholestérolémies polygéniques font intervenir plusieurs mécanismes, elles sont sensibles à l'ali-

Connaissances
mentation, le LDL-C est souvent compris entre 1,3 et 2 g/L.
• Les hyperlipidémies combinées sont fréquentes, l'expression usuelle est une hyperlipidémie mixte
modérée : CT typiquement entre 2,5 et 3,5 g/L, LDL-C entre 1,6 et 2,5 g/L, triglycérides entre 1,5 et 5 g/L.
• La dysbêtalipoprotéinémie associée à l'isoforme E2 de l'apoE, l'hypertriglycéridémie familiale et l'hy-
perchylomicronémie primitive, qui expose au risque de pancréatite, sont rares.
• Quatre catégories de risque cardiovasculaire sont définies à l'aide de l'outil SCORE (en prévention pri-
maire), et/ou de certaines caractéristiques du sujet : diabète, insuffisance rénale. La présence d'une mala-
die cardiovasculaire documentée (prévention secondaire) indique un risque très élevé.
• Les objectifs pour le LDL-C dépendent de la catégorie de risque : < 1,9 g/L pour un risque faible, < 1,3 g/L
35
pour un risque modéré, < 1 g/L pour un risque élevé, < 0,7 g/L pour un risque très élevé.
• Le traitement diététique est indiqué en présence de toute anomalie lipidique et de tout facteur de
risque. Il est initié seul pendant plus de 3 mois en cas de risque faible à modéré, associé au traitement
médicamenteux en cas de risque élevé ou très élevé.
• Les mesures diététiques générales consistent en un apport lipidique global < 35–40 % de l'apport éner-
gétique total, une réduction des graisses saturées < 12 %, un apport de graisses mono-insaturées et poly-
insaturées, en particulier oméga-3, un apport de cholestérol alimentaire < 300 mg/j, la consommation
de 5 fruits ou légumes/j, un apport sodé < 6 g/j, une réduction pondérale.
• Pour les hypertriglycéridémies, on associe une réduction pondérale, une réduction de l'alcool et des
sucres simples.
• En prévention primaire à risque faible ou modéré, après au moins 3  mois d'intervention diététique,
les posologies initiales du traitement médicamenteux sont faibles et l'adaptation posologique peut se
faire progressivement pour atteindre l'objectif thérapeutique. En cas de risque élevé ou très élevé, il est
indiqué d'emblée en association au traitement diététique.
• Pour les hypercholestérolémies pures et hyperlipidémies mixtes, le premier choix repose sur une statine,
le deuxième choix (intolérance aux statines) sur l'ézétimibe, voire la colestyramine, rarement les fibrates.
• Pour les hypertriglycéridémies pures, on prescrit un traitement diététique seul en cas de TG compris
entre 1,5 et 5 g/L, un fibrate en cas de TG > 5 g/L malgré une diététique bien suivie.
• L'efficacité du traitement hypolipémiant est jugée sur un bilan lipidique 2 à 3 mois après l'instauration,
la tolérance est évaluée sur les myalgies sous statine, les transaminases à 3 mois, un dosage des CPK
uniquement en cas de symptômes musculaires ou de situation à risque.
Athérome, facteurs de risques cardiovasculaires, maladie coronarienne, artériopathie

Notions indispensables PCZ


• Connaître les objectifs de LDL-C en fonction du risque cardiovasculaire établi par SCORE et des autres
facteurs de risque.

Réflexes transversalité
• Item 218 – Athérome : épidémiologie et physiopathologie. Le malade polyathéromateux
• Item 219 – Facteurs de risque cardiovasculaire et prévention
• Item 221 – Hypertension artérielle de l'adulte
• Item 223 – Artériopathie oblitérante de l'aorte, des artères viscérales et des membres inférieurs ; anévrismes
• Item 228 – Douleur thoracique aiguë et chronique
• Item 334 – Syndromes coronariens aigus

Pour en savoir plus


Bruckert E.. Stratégie de la prise en charge des ont été abrogées le 21 novembre 2018 par l’HAS
dyslipidémies athérogènes. In: Société fran- après une plainte déposée par une association sur de
possibles conflits d’intérêts non déclarés par certains
çaise de cardiologie. Cardiologie et maladies experts. Dans ce chapitre, nous nous fondons sur les
vasculaires. Masson; 2007. p. 287–91. recommandations, proches, de l’European Society of
Les recommandations 2017 de l’HAS «  Évaluation et Cardiology de 2016.
prise en charge du risque cardiovasculaire » et « Prin-
36
cipales dyslipidémies : stratégies de prise en charge »

Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al. ESC 2016. European Guidelines on cardiovascular disease
prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2016 ; 37 : 2315–81.
https://academic.oup.com/eurheartj/article-pdf/37/29/2315/23748850/ehw106.pdf

Catapano AL, Graham I, De Backer G, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the management of


dyslipidaemias. Eur Heart J. 2016 ; 37 : 2999–3058.
https://academic.oup.com/eurheartj/article-pdf/37/39/2999/23748955/ehw272.pdf