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réalités Cardiologiques # 300_Mars/Avril 2014

Numéro 300

Recommandations
de la Société européenne de cardiologie
sur le diabète

C
➞ F. DELAHAYE es recommandations ont été – est un contributeur important aux
Service de Cardiologie, CHU, LYON.
présentées durant le congrès de atteintes vasculaires, qui entraînent un
l’ESC à Amsterdam début sep- risque élevé de complications macro et
tembre et sont publiées dans l’European microvasculaires.
Heart Journal [1].
L’algorithme des investigations est pré-
Le diabète sucré (DS) : senté dans la figure 1 et les cibles théra-
– est un désordre métabolique caracté- peutiques dans le tableau I.
risé par une hyperglycémie chronique
résultant d’un défaut de sécrétion ou La recherche d’une ischémie myocar-
d’action de l’insuline ou d’une combi- dique silencieuse peut être envisagée
naison des deux ; chez des patients diabétiques à haut
– est dans 95 % des cas de type 2 ; risque sélectionnés (IIb, C).

Maladies cardiovasculaires (MCV) et diabète sucré (DS)

Diagnostic principal : DS ± MCV Diagnostic principal : MCV ± DS

MCV non connue MCV connue DS non connu DS connu


ECG ECG HbA1c, glycémie à jeun, Rechercher
Échocardiographie Échocardiographie si besoin HGPO, une microangiopathie
Épreuve d’effort Épreuve d’effort bilan lipidique sanguin Si le contrôle glycémique
Holter rythmique Holter rythmique En cas de syndrome coronaire est mauvais, consultation
Si des examens sont positifs, aigu, bon contrôle glycémique de diabétologie
consultation de cardiologie

Normal Anormal Normal DS ou intolérance au glucose


Suivi Consultation de cardiologie Suivi nouvellement détecté :
Traitement anti-ischémique consultation de diabétologie
Examens non invasifs ou invasifs

Fig. 1 : Principes du diagnostic et de la prise en charge des MCV chez les patients diabétiques avec un diagnostic primaire de DS ou un diagnostic primaire de
MCV. Les investigations recommandées doivent être envisagées en fonction des besoins individuels et du jugement clinique et ne sont pas des recommandations
générales à mettre en œuvre chez tous les patients.

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Numéro 300

Tension artérielle
En cas de néphropathie
< 140/85 mmHg
Tension artérielle systolique < 130 mmHg
[ Identification
Généralement : < 7,0% (< 53 mmol/mol) Le dépistage du DS de type 2 peut être
Contrôle glycémique
HbA1c
Sur une base individuelle : < 6,5-6,9 % fait en utilisant un score de risque
(< 48-52 mmol/mol) non invasif, par exemple FINDRISC
Patient à très haut risque : < 1,8 mmol/L (fig. 2), auquel on ajoute une évalua-
Cholestérolémie des LDL (< 0,7 g/L) ou réduction d’au moins 50 %
tion de la glycémie chez les sujets à
Patient à haut risque : < 2,5 mmol/L (< 1 g/L)
haut risque.
Patient avec MCV et DS : aspirine :
Traitement antiagrégant plaquettaire
75-160 mg/j
Tabagisme Arrêt
Le diagnostic de DS peut être fait
Activité physique Modérée à vigoureuse : ≥ 150 min/semaine
par la mesure de la glycémie à jeun
Poids Réduction du poids en cas de surpoids
(≥ 7,0 mmol/L), la glycémie 2 heures
Habitudes alimentaires
après charge en glucose (≥ 11,1 mmol/L)
Graisses (% du total calorique) ou le dosage de l’HbA1c (≥ 6,5 %).
Totales < 35 %
Saturées < 10 % Un taux d’HbA1c < 6,5 % n’exclut pas le
Mono-insaturées > 10 % diagnostic de DS, qui doit être recherché
Fibres alimentaires > 40 g/j (ou 20 g/1 000 kcal/j) par une hyperglycémie provoquée orale
chez les patients à haut risque de méta-
Tableau I : Résumé des cibles thérapeutiques chez les patients ayant un diabète ou une intolérance au
glucose, et une coronaropathie. bolisme glucidique perturbé.

Le dosage de la glycémie ou du taux


1. Âge 6. Avez-vous un traitement
d’HbA1c doit être répété afin de confir-
< 45 ans 0 antihypertenseur ?
45-54 ans 2
mer le diagnostic.
Non 0
55-64 ans 3 Oui 2
> 64 ans 4
2. Indice de masse corporelle 7. Vous a-t-on déjà trouvé une
glycémie élevée (lors d’un [ Prévention
< 25 kg/m2 0
examen de santé, pendant
25-30 g/m2 1 L’évolution d’une intolérance au glu-
> 30 kg/m2 3 une maladie, une grossesse) ?
Non 0 cose vers un DS peut être retardée par
3. Tour de taille, au-dessous des côtes Oui 5 des modifications du mode de vie
(habituellement au niveau de l’ombilic)
8. Des personnes de votre famille chez environ 50 % des personnes.
Hommes Femmes
< 94 cm < 80 cm 0 ont-elles un diabète L’effet de l’intervention se maintient
94-102 cm 80-88 cm 3 (de type 1 ou 2) ? après que les conseils sur le mode de
> 102 cm > 88 cm 4 vie ont cessé.
Non 0
Oui, grands-parents, oncles,
tantes, cousins au premier degré
L’évolution d’une intolérance au glucose
(mais pas vos propres parents,
frère, sœur ou enfant) 3 vers un DS peut être retardée par un trai-
Oui, père, mère, frère, sœur, tement médicamenteux (inhibiteurs de
enfant 5
l’alpha-glucosidase, metformine, glita-
zones, insuline, sartans), cela tant que
4. Avez-vous habituellement
une activité physique, au travail, le médicament est pris.
Risque total
ou durant le temps de loisirs, (somme de tous les scores) :
d’au moins 30 minutes par jour ?

[
Oui 0 Risque d’avoir un diabète de type 2 Évaluation du risque
dans les 10 ans :
Non 2
<7 bas (1/100) cardiovasculaire
5. Mangez-vous tous les jours 7-11 légèrement augmenté (1/25) individuel
12-14 modéré (1/6)
des légumes, des fruits, des baies ?
15-20 élevé (1/3)
Oui 0 > 20 très haut (1/2) >>> Facteurs de risque classiques
Non 1 (antécédents familiaux, mode de vie,
tabagisme, hypertension artérielle, dys-
Fig. 2 : FINDRISC (FINnish Diabetes RIsk SCore). lipidémie).

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>>> Statut glycémique.


[ Cibles pour la prévention des
maladies cardiovasculaires
>>> Artériopathie périphérique : une
ischémie critique d’un membre et une
>>> Maladie macrovasculaire (coro- atteinte carotide symptomatique doivent
naire, cérébrale, périphérique, insuffi- >>> TA < 140/85 mmHg. être revascularisées.
sance cardiaque).
>>> Cholestérol des LDL < 1,8 mmol/L
>>> Maladie microvasculaire (rétino-
pathie, néphropathie, neuropathie).
(< 0,7 g/L). [ Insuffisance cardiaque
>>> HbA1c < 7 % (< 53 mmol/mol). Le DS de type 2 est un facteur de risque
>>> Arythmie, en particulier FA. majeur de développement d’une insuf-
fisance cardiaque. L’association d’un DS

[ Prise en charge médicale et d’une insuffisance cardiaque entraîne

[ Prise en charge
multifactorielle du risque
cardiovasculaire
multifactorielle

Une association de médicaments anti-


hypertenseurs est souvent nécessaire
une mortalité 12 fois supérieure à celle
du DS isolé.

La prise en charge pharmacologique


>>> Éducation et responsabilisation du pour contrôler la tension artérielle ; inclut l’association d’inhibiteurs du
patient. un médicament bloqueur du système système rénine-angiotensine-aldosté-
rénine-angiotensine-aldostérone doit rone, de bêtabloquants et de diurétiques.
>>> Conseils sur le mode de vie. faire partie du traitement. L’approche non pharmacologique doit
être envisagée comme chez les patients
>>> Arrêt du tabagisme. Le contrôle lipidique est basé sur les non diabétiques.
statines.
>>> Traitement personnalisé de la ten-
sion artérielle, des lipides, du glucose et
du risque thrombotique.
Un traitement antiagrégant plaquettaire
est recommandé pour la prévention
[ Stratégies multidisciplinaires
secondaire des maladies cardiovascu- Une prise en charge complète des
laires (MCV). patients diabétiques nécessite souvent la
[ Intervention sur le mode de vie Une association de médicaments dimi-
collaboration de spécialistes en cardiolo-
gie, en diabétologie et en soins primaires,
>>> Consommation quotidienne de nuant la glycémie est souvent néces- et d’autres spécialités comme la chirur-
fruits et de légumes. saire pour contrôler la glycémie ; la gie, l’ophtalmologie, la néphrologie,
metformine doit être envisagée comme la psychiatrie. Infirmiers, diététiciens,
>>> Augmentation de la consommation traitement de première intention, podologues et kinésithérapeutes sont
de fibres alimentaires. notamment chez les sujets en surpoids des collaborateurs importants.
ou obèses.
>>> Consommation modérée de carbo-
hydrates simples. [ Zones d’incertitude
>>> Réduction de la consommation
[ Options de revascularisation Elles sont nombreuses :
totale de graisses alimentaires. >>> Syndrome coronaire aigu : coronaro- – il y a besoin de biomarqueurs et de
graphie précoce et revascularisation de stratégies diagnostiques pour la détec-
>>> Remplacement des graisses saturées la lésion coupable. tion précoce d’une coronaropathie chez
par des graisses mono- ou polyinsaturées. les sujets asymptomatiques. L’évolution
>>> Coronaropathie stable : des pon- cardiovasculaire à long terme avec la
>>> Activité physique ≥ 30 min/j ou tages coronaires sont préférables si la plupart des médicaments qui abaissent
≥ 150 min/semaine. zone myocardique à risque est étendue la glycémie n’est pas connue. Les cibles
(atteinte pluritronculaire, lésions coro- de tension artérielle optimale ne sont pas
>>> Réduction du poids ≥ 5 % si l’IMC naires complexes) ; une angioplastie connues ;
est ≥ 25 kg/m2. avec stent actif peut être faite pour le – les effets secondaires métaboliques des
contrôle des symptômes en cas d’atteinte bêtabloquants et des diurétiques sont-ils
>>> Consommation d’alcool modérée. mono ou bitronculaire. pertinents cliniquement ?

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Numéro 300

– le rôle et le niveau du contrôle glycé-


Continuum glycémique et maladies cardiovasculaires mique dans l’évolution pendant et après
une revascularisation myocardique res-
Sévérité du diabète
tent à établir ;
Intolérance au glucose Diabète franc –l’impact des médicaments abais-
Résistance à l’insuline sant la glycémie, dont la metformine,
Production hépatique les analogues de la GLP-1 (glucagon-
de glucose like-peptide-1) et des inhibiteurs de la
Insuline endogène DPP-IV (dipeptidyl-peptidase-IV) sur la
prévention de l’insuffisance cardiaque
Glycémie postprandiale
n’est pas connu ;
Glycémie à jeun – quel est le rôle de l’hypoglycémie et
d’autres prédicteurs dans la mort car-
diaque subite ?
Complications microvasculaires

Complications macrovasculaires

Années
à décennies
Temps Diagnostic de diabète

– l’efficacité et la sécurité des médica- – les effets pléiotropes des hypo-


ments qui augmentent/améliorent les cholestérolémiants sur les événements
particules de cholestérol des HDL ne cardiovasculaires ne sont pas complète-
sont pas claires ; ment connus ; Bibliographie
– le traitement antithrombotique opti- – le rôle et le niveau du contrôle glycémique 1. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes,
and cardiovascular diseases developed in
mal pour la prévention primaire des dans l’évolution des patients ayant un syn- collaboration with the EASD. Eur Heart J,
MCV reste à établir ; drome coronaire aigu restent à établir ; 2013 Aug 30.

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