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CHAPITRE

17
Item 235 –
UE 8 – Palpitations
I. Définition et diagnostic
II. Diagnostic de gravité
III. Diagnostic étiologique
IV. Étiologies les plus fréquentes

Objectifs pédagogiques

Connaissances
Nationaux
Chez un sujet se plaignant de palpitations, argumenter les principales hypothèses
diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
CNEC
Connaître la définition des palpitations.
Savoir identifier les signes de gravité liés au terrain ou à des signes d'accompagnement.
Connaître la gravité immédiate liée au diagnostic de tachycardie ventriculaire.
Comprendre la notion de corrélation électroclinique, connaître les différents moyens
d'enregistrement ECG disponibles pour l'obtenir. 269
Connaître les principaux types de troubles du rythme générant des palpitations.
Connaître les étiologies extra-cardiaques des extrasystoles et de la tachycardie sinusale
et les causes psychologiques des palpitations.
Savoir que dans la majorité des cas la tachycardie sinusale est un mécanisme
adaptatif.

I. Définition et diagnostic
A. Définition
Les palpitations correspondent à :
• une perception anormale de battements cardiaques normaux ou anormaux, « cœur se
débattant » dans la poitrine ;
• la sensation que le cœur bat trop fort ou trop vite ou irrégulièrement.
Les battements peuvent être ressentis en latérocervical le long des axes carotidiens.
C'est un trouble subjectif témoignant ou non d'une anomalie cardiaque souvent anxiogène.

B. Diagnostic
Il faut faire préciser :
• la durée : secondes, minutes, heures ?
• le caractère permanent ou paroxystique ;

Médecine cardiovasculaire
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Rythmologie

• la survenue à l'effort ou au repos ;


• la fréquence ou la rareté ;
• la régularité ou l'irrégularité des sensations anormales.
On recherche d'emblée d'autres symptômes qui changeraient immédiatement la prise en
charge :
• douleur thoracique ;
• perte de connaissance ou syncope ;
• dyspnée.

Cette distinction est cruciale pour dégager le degré d'urgence mais en pratique n'est pas simple si le patient
décrit une oppression thoracique indéfinissable.

Il est souvent utile de faire mimer la perception en demandant au patient de tapoter avec son
doigt sur le bord d'une table.

II. Diagnostic de gravité


A. Anamnèse alarmante
C'est le cas si elle révèle :
270 • des antécédents personnels :
– d'infarctus ou d'autre cardiopathie,
– connus de trouble du rythme,
– d'appareillage par un stimulateur ou un défibrillateur ;
• des antécédents familiaux de mort subite, surtout chez l'enfant ou l'adolescent. Un anté-
cédent familial de mort subite du nourrisson ou avant 35 ans oriente vers des arythmies de
cause génétique (faire l'arbre généalogique).

B. Signes cliniques de gravité


Ce sont :
• un pouls > 150 bpm ;
• une hypotension artérielle, des signes d'hypoperfusion périphérique ;
• un angor (parfois fonctionnel) ;
• des signes d'insuffisance cardiaque ;
• des signes neurologiques évocateurs d'un infarctus cérébral (embolie sur fibrillation atriale) ;
• un trouble de conscience.

C. Électrocardiogramme
Il évoque une urgence absolue s'il met en évidence :
• une tachycardie régulière à QRS large, c'est-à-dire TV jusqu'à preuve du contraire  +++,
imposant de se préparer à réanimer ;
• une autre anomalie ECG grave :
Item 235 – UE 8 – Palpitations 17
– anomalie de repolarisation faisant craindre un SCA, surtout en cas de « gêne » thora-
cique, mais le tableau peut correspondre à un angor fonctionnel (surtout en cas de FC
> 200 bpm),
– tachycardie à QRS fins > 150 bpm mais avec signes cliniques de gravité.
Mais bien souvent, l'ECG initial est normal.

III. Diagnostic étiologique


A. Principes
• On identifie une cardiopathie sous-jacente ou aboutit au diagnostic de palpitations sur
cœur sain.
• On recherche une cause extracardiaque si l'état cardiovasculaire est normal.
• On effectue une corrélation électroclinique, c'est-à-dire l'obtention d'un ECG concomitant

Connaissances
des palpitations.

B. Moyens
• On procède à l'interrogatoire et à l'examen cardiovasculaire mais on recherche aussi une
cause extracardiaque :
– excitants : alcool, tabac, cocaïne, amphétamines, etc. ;
– prise de sympathomimétiques, d'hormones thyroïdiennes, etc. ;
271
– signes de grossesse ;
– hyperthyroïdie ;
– fièvre ;
– déshydratation ;
– signes en faveur d'un syndrome d'apnée du sommeil.
• Les éléments suivants aident à l'orientation :
– une crise polyurique finale évoque un trouble du rythme ;
– début brutal et fin brutale, démarrage au changement brusque de position évoquent
une tachycardie jonctionnelle.
• On recherche des signes ECG de cardiopathie sous-jacente  : hypertrophie ventriculaire
gauche, bloc de branche gauche par exemple.
• On réalise des tests biologiques de routine : ionogramme, NFS, alcoolémie, β-hCG, TSH
notamment, etc., ou selon le contexte.
• L'échocardiographie est de bonne pratique.
• Le test d'effort (ECG d'effort) présente un intérêt double en cas de doute sur un angor et
pour documenter les palpitations si elles surviennent à l'effort.
• Les autres examens sont fonction du contexte ou sur point d'appel.

C. ECG percritique
• Il est rarement obtenu aux urgences ou à la consultation.
• La méthode de Holter est intéressante si les palpitations surviennent fréquemment, cet
enregistrement peut varier de 24 à 96 heures.
• On effectue un ECG ambulatoire de longue durée (jusqu'à 21 jours) en cas de palpitations
peu fréquentes (< 1 fois/semaine).
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• Sur avis spécialisé, on peut discuter :


– de la réalisation d'une étude électrophysiologique endocavitaire qui peut s'avérer à
la fois diagnostique et thérapeutique si une arythmie accessible à une ablation par
radiofréquence est identifiée ;
– de l'installation d'un moniteur ECG implantable (MEI) en sous-cutané (jusqu'à 3 ans de
monitorage).

IV. Étiologies les plus fréquentes


Cf. chapitre 16.

A. Extrasystoles
Elles peuvent être supraventriculaires ou ventriculaires.
Elles ne constituent pas un élément pathologique en elles-mêmes, mais doivent faire recher-
cher une cardiopathie sous-jacente ou une pathologie extracardiaque.
Parmi les causes extracardiaques, on trouve :
• alcoolisation ;
• électrocution ;
• pathologies respiratoires ;
• hyperthyroïdie ;
272 • anomalie électrolytique ;
• anxiété, dépression ;
• grossesse ;
• syndrome d'apnée du sommeil.
Chez l'obèse ou le diabétique ou le patient hypertendu, il existe une association entre extra-
systoles et fibrillation atriales, il faut savoir répéter les enregistrements Holter chez ces patients
pour rechercher une FA à risque thromboembolique.

B. Tachycardie sinusale
Elle peut survenir au cours de l'insuffisance cardiaque, d'une embolie pulmonaire, d'un épan-
chement péricardique, etc. ; dans tous ces cas, elle est adaptative.
Elle peut être adaptative sur une pathologie extracardiaque :
• fièvre, sepsis ;
• anémie, hypovolémie ;
• hypoxie ;
• hyperthyroïdie ;
• grossesse ;
• alcoolisme ;
• hypotension artérielle ;
• syndrome d'apnée du sommeil ;
• sevrage brutal en β-bloquants ;
• pathologie psychiatrique, sevrage alcoolique ;
• médicaments (sympathomimétiques, vasodilatateurs, atropiniques, etc.).
Exceptionnellement, elle est isolée : on parle de tachycardie sinusale inappropriée.
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C. Troubles du rythme supraventriculaires


Les étiologies retrouvées sont les suivantes :
• fibrillation atriale (cf. chapitre 14) ;
• flutters atriaux ;
• tachycardie jonctionnelle (ou maladie de Bouveret) :
– chez un sujet jeune (adolescent, adulte jeune),
– avec cœur normal,
– dont les palpitations surviennent parfois avec des battements cervicaux,
– de début brutal, de fin brutale, pendant plusieurs minutes ou davantage,
– avec polyurie en fin d'accès,
– arrêtée par manœuvre vagale ou injection d'adénosine ou d'adénosine-5'
triphosphorique,
– avec un ECG de base soit normal, soit montrant une préexcitation ventriculaire (syn-
drome de Wolff-Parkinson-White),

Connaissances
– de diagnostic parfois porté grâce à une étude électrophysiologique endocavitaire.

D. Troubles du rythme ventriculaires


Ils sont rarement rencontrés dans la problématique des palpitations mais plutôt dans celle des
syncopes (cf. chapitre 13).
Ils concernent les TV non soutenues (< 30 secondes) ou soutenues.
Ils surviennent en général sur cardiopathie (post-infarctus dans 80 % des cas) et sont souvent 273
accompagnés de signes de gravité (angor, collapsus, état de choc ou arrêt cardiaque).
Lorsque des palpitations sont révélatrices, il peut s'agir de TV sur cœur sain, dite TV idiopathique.

E. Névrose cardiaque
C'est un diagnostic d'élimination, parfois auto-entretenu par la prise en charge ou les consul-
tations itératives, mais assez fréquent, lié à une crainte irraisonnée de mourir subitement.
Le diagnostic repose sur un ECG strictement normal au moment des palpitations, souvent
obtenu grâce au monitorage de longue durée.
Il faut savoir évoquer le diagnostic quand :
• les examens clinique et paracliniques sont tous normaux ;
• il n'y a pas de pathologie extracardiaque identifiée ;
• le patient présente des signes de dépression ou d'anxiété.
Il faut savoir stopper les investigations à visée cardiologique et rassurer le patient, ne pas tenir
un langage inadapté, ne pas parler de spasmophilie etc.
Un avis psychiatrique est souhaitable.

clés
Points

• Les palpitations sont une perception anormale des battements cardiaques.


• C'est un symptôme banal qui s'efface derrière un éventuel symptôme plus grave de type syncope, dou-
leur thoracique ou dyspnée.
• Les signes de gravité sont liés au terrain, à une mauvaise tolérance hémodynamique ou à l'enregistre-
ment immédiat d'une tachycardie ventriculaire.

Rythmologie


• Les palpitations font rechercher une cardiopathie ou une maladie extra-cardiaque.
• L'enregistrement de l'ECG au moment exact des palpitations correspond à la notion de corrélation
électroclinique.
• La corrélation électroclinique peut requérir dans l'ordre : ECG standard, Holter de 24–96 heures, moni-
torage ambulatoire de 21 jours, étude électrophysiologique endocavitaire et moniteur ECG implantable.
• Le diagnostic final peut être une tachycardie sinusale ou des extrasystoles dont il faut connaître les
causes extra-cardiaques. Parmi les causes de tachycardie sinusale, on retient la grossesse, l'hyperthyroï-
die, le syndrome d'apnée du sommeil et l'alcoolisme.
• Parmi les troubles du rythme responsables de palpitations, fibrillation et flutters atriaux sont les plus
fréquents, puis les tachycardies jonctionnelles.
• Les causes psychologiques parfois involontairement entretenues par les professionnels de santé sont un
diagnostic d'élimination.

Réflexes transversalité
• Item 108 – Troubles du sommeil de l'enfant et de l'adulte
• Item 221 – Hypertension artérielle de l'adulte
• Item 228 – Électrocardiogramme

Pour en savoir plus


Tachyarythmies. In  : Harrison  TR, Kasper  DL, Fauci  AS, Médecine Sciences Flammarion ; 2006. p. 1342–58.
274 Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, et al., editors. Harrison Chapitre 214.
Principes de Médecine Interne. 16e édition. Paris  :